Fisiopatologa de la enfermedad diverticular

El divertculo se produce en la zona donde ingresa la arteria a la pared colnica,

regin donde no habra capa muscular, slo mucosa, producindose entonces el
divertculo. Esta situacin explicara el mayor riesgo de perforacin, microabscesos
y hemorragia en presencia de pequeos roces en el cuello del divertculo. En la
imagen histolgica de la Fig. 3 se ve la mucosa colnica, en donde se produce una
invaginacin que corresponde a un divertculo.

Figura 3. Fisiopatologa de la enfermedad diverticular

El rol patognico del bajo consumo de fibra en la dieta se conoce desde hace
tiempo; actualmente se sabe que existe, adems, una alteracin en la estructura de
la pared del colon y un trastorno de la motilidad intestinal, dado por una
disminucin de las clulas de Cajal, que son las clulas marcapaso del tubo
digestivo permitiendo la contraccin progresiva y sincronizada de ste. Por otra
parte, existira una inflamacin crnica de la pared intestinal relacionada con las
bacterias endoluminales, lo que justificara el uso de probiticos como estrategia
teraputica. Por ltimo, existiran factores genticos, que en conjunto con todas
estas alteraciones aumentan el riesgo de que se desarrolle esta enfermedad. As,
sta se desarrolla en un paciente de cierta edad, que tiene una pared colnica
mucho ms dbil y consume poca fibra en su dieta, lo que ocasiona una
segmentacin del colon, con el consecuente aumento en la presin intraluminal y
posterior desarrollo de enfermedad diverticular.

Estos pacientes tienen una pared mucho ms delgada en la zona donde llega la
arteria a la mucosa (Fig. 4) y el divertculo se forma donde existen cambios
estructurales, con alteracin de la capa muscular circular y longitudinal; se
observan alteraciones del colgeno con mayor depsito de elastina, que favorece el
colgeno tipo III, que es un colgeno normal, pero que favorece la presencia de
complicaciones de los divertculos (Fig 5). En diversos estudios en que se ha
evaluado la cantidad de colgeno total en la pared colnica, se ha observado una
alteracin de la cantidad del colgeno en los pacientes con enfermedad diverticular
sintomtica, en comparacin con pacientes no sintomticos o controlados. Lo

mismo se traduce en la histologa, que en los pacientes sintomticos revela mayor

depsito de elastina.

Figura 4. Fisiopatologa de la enfermedad diverticular: Alteraciones en la motilidad.

Segmentacin del colon por contracciones que producen pequeas vejigas

Figura 5. Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la

capa muscular circular y longitudinal, con depsito de elastina y cambios en el
colgeno (colgeno tipo III)

En resumen, existe una alteracin en la pared colnica que es favorecida por el

dficit de consumo de fibra en la dieta, lo que aumenta la presin de la pared del
colon y, al mismo tiempo, provoca un cambio en la microflora intestinal, con
disminucin de la respuesta inmune intestinal. A esto se agrega un factor que
gatillara la inflamacin peridiverticular, lo que explica porqu en pacientes con
enfermedad diverticular sintomtica son tiles los antibiticos, la mesolamina, un
medicamento que se utiliza en enfermedad inflamatoria intestinal y los probiticos y
prebiticos, que disminuyen o controlan los episodios de complicaciones, como la
diverticulitis.

Cada vez est ms claro que en la evolucin patolgica de la enfermedad se

produce un sobrecrecimiento bacteriano intestinal a nivel colnico, que da origen a
una inflamacin de bajo grado de la mucosa, la que mantendra una activacin
anormal de neuronas aferentes primarias intrnsecas y extrnsecas; sta, a su vez,
provoca una disfuncin neural y muscular que ocasiona la sintomatologa
abdominal. Por lo tanto, la etiologa de la enfermedad diverticular va ms all de
una alteracin en la ingesta de fibra o de la calidad de sta.

Cuadro clnico
Si se agrupa a todos los pacientes con enfermedad diverticular, la primera entidad
es la diverticulosis, que es asintomtica en 75% de los casos y sintomtica en 25%
de ellos; de las sintomticas, 75% se presenta como diverticulitis, que es la
presentacin ms frecuente y 25% como hemorragia, de las cuales slo un tercio
son masivas. De los pacientes que cursan con diverticulitis, slo 25% presenta
alguna complicacin y el 75% restante no sufre complicaciones en el primer
episodio; de stos, un tercio son asintomticos, un tercio presentan sntomas no
especficos y un tercio tienen diverticulitis recurrente o complicada. Por lo tanto, un
porcentaje menor de estos pacientes evoluciona con complicaciones o recurrencia.

Entre los cambios en el concepto de enfermedad diverticular est el hecho de que

existe un tipo clsico, o caucsico y un nuevo tipo de diverticulosis o tipo asitico.
En el grupo clsico: las diverticulosis se ubican en el coln izquierdo; existen
anormalidades musculares; la presin intraluminal est anormalmente aumentada;
el tejido conectivo es normal; a menudo presentan complicaciones inflamatorias y el
sangrado es raro. En el tipo asitico: se observan divertculos a lo largo de todo el
colon, en forma bilateral; no hay anomalas musculares; la presin intraluminal es
normal; en cambio, el tejido conectivo es anormal; las complicaciones inflamatorias
(diverticulitis) son poco frecuentes y la complicaciones hemorrgicas son mucho
ms comunes, debido a que los divertculos del lado derecho sangran con mayor
frecuencia. As, en un paciente que presenta hemorragia se debe realizar una
colonoscopa completa, buscando divertculos en el colon derecho.

Entre las complicaciones de la diverticulosis se cuentan: inflamacin (diverticulitis);

sangrado de la mucosa o secundario a erosin del cuello del divertculo, donde el
vaso penetra en la pared; peridiverticulitis; absceso peridiverticular; perforacin;
formacin de adherencias o masas inflamatorias, que obligan a hacer el diagnstico
diferencial con cncer colorrectal; fstulas; estenosis y obstruccin.

El cuadro clnico de la enfermedad diverticular est dado principalmente por

sntomas inespecficos que se originan en las complicaciones: dolor en la fosa ilaca
izquierda en pacientes occidentales, mientras que en los pacientes de origen o
asitico o con sigmoides redundante se puede observar dolor en la fosa ilaca
derecha; alteracin en el hbito intestinal, con constipacin en 43 a 60% de los
casos, por lo tanto no siempre hay que esperar diarrea como sntoma; anorexia;
nuseas y vmitos; sntomas urinarios, por irritacin de la pared vesical; fiebre;
dolor abdominal a la palpacin y signos peritoneales, en pacientes ms

complicados. Frente a estos sntomas se debe tener un alto ndice de sospecha,

para poder realizar el diagnstico.

Segn la clasificacin de Hinchey de la contaminacin peritoneal en la diverticulitis,

el manejo depender del estadio. En los estadios I y II se pueden hacer una manejo
mdico o con radiologa intervencionista, mientras que en los estadios III y IV se
requerir manejo quirrgico. La diverticulitis simple corresponde a 75% de los casos
y cerca de 40% de los pacientes requerirn finalmente ciruga, pero en ningn caso
diverticulitis es sinnimo de intervencin quirrgica. Entre 65 y 86% de las
diverticulitis responden a manejo conservador, que incluye dieta y antibiticos. La
mortalidad general es de 1,3 a 5,7% y aumenta a 12-18% entre los pacientes que
requieren manejo quirrgico. 8% de los pacientes que presentan diverticulitis tienen
antecedente de una crisis previa y existe un 2% de recurrencia anual, pero despus
de una segunda crisis de diverticulitis el riesgo de recurrencia aumenta a 90%, lo
que obliga a efectuar ciruga entre 4 y 6 semanas despus, que idealmente se
realiza en un solo tiempo operatorio (reseccin y anastomatosis). Sin embargo, el
hecho de que el paciente se opere no quiere decir que no vaya a tener otro
episodio, lo que se debe explicar al paciente y a sus familiares; hasta 15% de los
pacientes requerirn una nueva ciruga, debido a que la mayora de las veces lo que
se reseca es el rea comprometida y en ningn caso se hace una colectoma.

El diagnstico diferencial depende de la ubicacin de la diverticulitis y la edad del

paciente.En la diverticulitis del colon izquierdo, se debe pensar en:

Carcinoma colorrectal.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
Colitis isqumica.
Colitis pseudomembranosa.
Colitis infecciosa.
Pancreatitis.
Pielonefritis.
Embarazo ectpico.
Enfermedad inflamatoria plvica.

Torsin quiste ovrico.

En la diverticulitis de colon derecho, el diagnstico diferencial incluye:

Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Enfermedad de Crohn
Carcinoma cecal
Colecistitis
Ulcera pptica perforada
Pancreatitis
Omentitis
Tiflitis autoinmune
Diverticulitis de Meckel
Pielonefritis
Embarazo ectpico
Enfermedad inflamatoria plvica
Torsin quiste ovrico.
Complicaciones
La principal complicacin es la hemorragia diverticular, que tiene su origen en los
divertculos del colon derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas
bajas y los pacientes de mayor edad son el grupo de mayor riesgo. Slo en un tercio
de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros autolimitados, con
rectorragia y slo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa,
por lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnstico. Solamente
7% de los pacientes requerirn ciruga de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El
porcentaje de recurrencia es de 9% al ao y 25% a los 4 aos. Despus de dos
episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a
sangrar; en ese caso requerir un manejo ms agresivo, con ciruga.

La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad

diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son
colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera
causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor
riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan
histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.

Imagenologa
El estudio de imgenes es muy importante para evaluar el diagnstico, extensin y
gravedad del cuadro. El primer examen es la radiografa abdominal simple, que por
su bajo costo est al alcance de todos los servicios de urgencia y es til para el
diagnstico diferencial, aunque su rol es mnimo en el diagnstico de diverticulitis y
de complicaciones de la enfermedad diverticular. El enema baritado se debe realizar
despus del perodo agudo de la diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar
extensin y severidad de la enfermedad diverticular (Fig. 6).

Figura 6. El enema baritado permite evaluar extensin y severidad de la

enfermedad diverticular

La tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis es til en el caso de

diverticulitis aguda o sospecha de perforacin y tiene una alta sensibilidad (85 a
97%); en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronstico, con base en la siguiente clasificacin (Fig. 7):

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.

Estadio 1: absceso o flegmn menor de 3 cm de dimetro.
Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de dimetro.
Estadio 3: absceso confinado a pelvis.
Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%

En un paciente con diverticulitis complicada el compromiso de colon puede ser

extenso, con formacin de abscesos y estenosis grave del lumen.

Figura 7. Tomografa axial computada en enfermedad diverticular

La colonoscopa siempre se debe realizar en caso de hemorragia diverticular, por el

riesgo de una lesin concomitante, ya que cerca de 10% de los pacientes tiene
cncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se debe
plantear la realizacin de la colonoscopa virtual (Fig. 8).

Figura 8. A: Colonoscopa. B: Colonoscopa virtual

Un grupo especial que hay que tener en consideracin son los pacientes jvenes,
menores de 45 aos, que tambin tienen riesgo de hacer una enfermedad
diverticular; en un estudio publicado en el ao 2006 en World J Gastroenterol, se
compar la diverticulitis en pacientes menores de 45 aos y pacientes de mayor
edad y se concluy que los primeros no tendran mayor riesgo de complicaciones
como abscesos, perforacin o muerte, pero s hubo una diferencia significativa en el
porcentaje de pacientes que requieren intervencin quirrgica, situacin que no se
explica por una evolucin ms trpida, sino porque los mdicos no piensan en la
posibilidad de una enfermedad diverticular en pacientes menores de 45 aos y
catalogan a muchos de ellos como dolor abdominal funcional antes de llegar al
diagnstico.

Tambin se debe recordar que, adems de la diverticulitis, la mucosa

peridiverticular puede aumentar el proceso inflamatorio y dar origen a lo que se
conoce como colitis asociada a enfermedad diverticular, en la que se observa un

aumento difuso de clulas inflamatorias mononucleares a nivel de la lmina propia,

con linfoplasmocitocis, metaplasma de clulas de Paneth y distorsin de la
arquitectura de las criptas, situacin que recuerda a la enfermedad de Crohn y
colitis ulcerosa, por lo que se debe hacer el diagnstico diferencial con la
enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento
Para el tratamiento se dispone de antibiticos, que idealmente deben ser de efecto
local, como rifaximin, que se asocia a una disminucin significativa de los sntomas,
sin los riesgos sistmicos secundarios a la absorcin del medicamento;
lamentablemente, slo est disponible en Europa. Otro elemento es la dieta rica en
fibra, aunque los estudios al respecto son controvertidos, pero en aquellos que
muestran resultados no significativos es probable que se deba a que las muestras
no son comparables o a que el tipo o cantidad de fibra es insuficiente; aun as, es la
terapia ms rpida, de bajo costo y fcil de iniciar, principalmente en el paciente no
sintomtico. La ciruga se indica slo en 1% de los casos, en presencia de:
peritonitis fecal o purulenta, sepsis no controlada, fstula, obstruccin o
imposibilidad de excluir un cncer de colon. La mesalazina, frmaco que se usa en
la enfermedad inflamatoria intestinal, tendra una respuesta bastante significativa
cuando se utiliza por periodos cortos. Finalmente estn los probiticos, que
actuaran en la flora bacteriana colnica reponiendo la flora microbiota normal, sea
con Escherichia coli o con levaduras, permitiendo mejoras significativas.

En un estudio prospectivo publicado en 2006, en el que se incluyeron 90 pacientes

y quedaron finalmente 85, porque 5 se excluyeron de la evaluacin final, se
conformaron tres grupos: el primero recibi mesalazina, el segundo, probiticos
(lactobacilus) y al tercer grupo se le administr tratamiento asociado y se encontr
que la mejor respuesta se obtuvo en este ltimo, con 96% de ausencia de sntomas;
sin embargo, este estudio est en etapa de validacin.

El tratamiento de la diverticulitis depender del cuadro clnico; si es leve, el manejo

ser con rgimen lquido y tratamiento antibitico por 7 a 10 das, aunque la
evidencia con respecto a esto es escasa. En el caso de la diverticulitis moderada y
grave se deber hospitalizar al paciente y se utilizar antibiticos por 10 a 14 das;
adems se recomienda utilizar antiespasmdicos para el dolor y sonda nasogstrica
en caso de existir leo. Se debe evitar la morfina, dado que aumenta la presin
intraluminal. Se debe evaluar la mejora entre 48 y 72 horas de iniciado el
tratamiento y no hay que olvidar que se debe hacer una evaluacin con
colonoscopa o enema baritado, idealmente 4 a 6 semanas despus de la resolucin

de los sntomas, por la posibilidad de que exista otra patologa agregada. La

radiologa intervencional, que es un medio de evitar la ciruga, se realiza en 1% de
las diverticulitis.

En cuanto a la hemorragia diverticular, se debe recordar que slo en 5% de los

casos sta es masiva; que en 70 a 80% de ellos cede espontneamente y que 10 a
15% de las hematoquecias tienen su origen sobre el ngulo de Treitz, de modo que
es importante realizar endoscopia digestiva alta. Adems se debe descartar otra
patologa como cncer o isquemia mediante la colonoscopa, que permitir observar
el lugar de la hemorragia y manejarla con inyectoterapia directa en el divertculo sin
riesgo de mayores complicaciones, evitando, de esta forma, la intervencin
quirrgica (Fig. 9). En caso de que la hemorragia sea masiva se deber efectuar
ciruga, pero previo a esto se puede intentar una arteriografa con embolizacin,
que tiene como requisito la presencia de sangrado activo, a una velocidad de 0,5 a
1 ml/min.

Figura 9. Manejo de la hemorragia diverticular

Resumen
La escasa ingesta de fibra en la dieta tiene un rol en la patogenia de la enfermedad
diverticular, sobre todo en los menores de 40 aos, lo que explica porqu estos
pacientes tienen mayor riesgo a largo plazo.
Las diverticulitis del lado izquierdo, que son las ms frecuentes, son propias de la
cultura occidental, mientras que las del lado derecho son propias de culturas
asiticas y africanas.
La enfermedad diverticular es una condicin principalmente del paciente de mayor
edad.
El paciente inmunosuprimido tiene mayor riesgo de complicaciones y requiere
manejo ms agresivo.
Slo un tercio de las hemorragias diverticulares son masivas, por tanto la mayora
son de manejo mdico.

Slo un tercio de las diverticulitis evoluciona con recurrencias y requerir manejo

quirrgico.
El enema baritado es la forma ms ptima de evaluar la gravedad y extensin de la
enfermedad diverticular.
El TAC es preferible a la ultrasonografia cuando se sospecha complicacin
diverticular, ya que permite determinar el segmento a resecar.
Ante una diverticulitis aguda se debe realizar colonoscopa en forma diferida, ya
que en el perodo agudo es un procedimiento riesgoso.
En caso de hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, existe la posibilidad
de realizar un procedimiento endoscpico de urgencia con inyectoterapia y as
evitar la reseccin quirrgica, que tiene una mayor morbimortalidad.
La recomendacin de sigmoidectoma en pacientes menores de 40 aos con
episodio nico de diverticulitis es motivo de controversia.
El riesgo de perforacin aumenta con el uso de AINES.
La mayora de los pacientes no requiere ciruga.
El manejo debe ser multidisciplinario