Gestión calidad hospital Santa Rosa

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
Ao de la Unin Nacional Frente a la Crisis Externa
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD
AO 2009
JDV
Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009
INDICE
CAPITULO I.
FINALIDAD DEL MANUAL
OBJETIVO Y ALCANCES DEL MANUAL 4
CAPITULO II.
BASE LEGAL .5
CAPITULO III.
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS.8
CAPITULO IV.
PROCEDIMIENTOS:
AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD .9
GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS ..15
INFORME DE INDICADORES DE GESTIN HOSPITALARIOS .19
NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS 23
Oficina de Gestin de la Calidad del HSR
INTRODUCCIN
El Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad tiene como

organizar el trabajo que realiza segn las normas vigentes, emitiendo los pasos a
seguir en cada actividad a fin de que se cumplan sin errores y que sean factibles
de monitoreo. La bsqueda de la eficacia expresada como la capacidad de los
directivos y servidores para alcanzar las metas y resultados planificados, se
expresa en las funciones se han distribuido adecuadamente, asegurando el
cumplimiento de los objetivos funcionales, aprovechando al mximo los recursos
disponibles y estableciendo funciones que aseguren la evaluacin de los
resultados.
La eficiencia, es decir, producir el mximo resultado con el mnimo
de recursos, energa y tiempo ser un atributo que indirectamente ser
promovido con la organizacin de nuestras tareas. . Se busca la mayor eficiencia
en la utilizacin de los recursos, por lo tanto no existe duplicidad o superposicin
de funciones y atribuciones entre los funcionarios y servidores.
Las
responsabilidades son claramente definidas, y no existe el riesgo de ser evadida
o excedida por algn funcionario o servidor.
.
CAPITULO I
OBJETIVO Y ALCANCE DEL MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
En el Hospital Santa Rosa, la Oficina de Gestin de la Calidad es un

rgano de asesora que depende directamente de la Direccin Ejecutiva que nace
con su establecimiento a travs del Reglamento de Organizacin y Funciones
emitido y aprobado por Resolucin Ministerial establecida en el Manual de
Organizacin y Funciones de la Oficina de Gestin de Calidad del Hospital Santa Rosa,
aprobado con RD N 0070-2007-SA-DS-HSR-OPE/DE del 16 de Febrero de 2007.
1. OBJETIVOS.
El manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad tiene
como objetivos:
a) Establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecucin de
los procesos organizacionales de la Oficina de Gestin de la Calidad del
Hospital Santa Rosa.
b) Servir de instrumento tcnico normativo base para la sistematizacin de los
flujos de informacin y documento base para el desarrollo del Plan
Estratgico de la Oficina de Gestin de Calidad.
c) Servir como instrumento facilitador de comunicacin y establecer las bases
para mantener un efectivo sistema de coordinacin y orientacin
permanente al personal integrante de la Oficina de Gestin de la Calidad y
de la Institucin.
d) Establecer mejores niveles de eficiencia en el trabajo a desarrollarse en la
Oficina de Gestin de Calidad.
e) Contribuir a lograr el cumplimiento de los objetivos funcionales aprobados
en el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Institucin.
2. ALCANCES
La aplicacin de este manual, se circunscribe a la Oficina de Gestin de la
Calidad del Hospital Santa Rosa, en sus diferentes componentes
funcionales; su conocimiento y aplicacin es de carcter obligatorio por
parte del personal nombrado, contratado o destacado a esta Oficina, en
concordancia con los dispositivos vigentes.
CAPITULO II
BASE LEGAL
La creacin de la Oficina de Gestin de la Calidad y su ubicacin en la estructura
del Hospital Santa Rosa, se basa en los siguientes trminos legales:
-
Ley N 26842 Ley General de Salud.
Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud (Ley y Reglamento).
Decreto Supremo N 014-2002-SA Reglamento de Organizacin y Funciones

del Ministerio de Salud.
Decreto legislativo N 276 Ley de Bases de la Carrera Administrativa y de

Remuneraciones del Sector Pblico (24-03-84).
Decreto Supremo N 005-90-PCM Reglamento de la Ley de la Carrera

Administrativa (17-01-90).
Resolucin Ministerial N 616-2003 SA/DM, del 30 de Mayo de 2003.

Aprueban el Modelo de Reglamento de Organizacin y Funciones de los
Hospitales.
Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, del 30 de Mayo del 2006,Aprueba

el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de la Calidad en Salud
Resolucin Ministerial N 1022-2007/MINSA (11.12.07), Aprueban Reglamento

de Organizacin y Funciones del Hospital Santa Rosa.
Resolucin Ministerial N 603-2006-SA/DM. Aprueba la Directiva N 007MINSA / OGPE-V.02: Directiva para la Formulacin de Documentos Tcnicos
Normativos de Gestin Institucional y su modificatoria con la Resolucin
Ministerial N 317-2009/MINSA (14.05.09).
Resolucin Ministerial N 1263-2004/MINSA (30.12.04). Aprueba la Directiva

N 047-2004-DGSP/MINSA-V.01: Lineamientos Para La Organizacin y
Funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de
Salud.
Resolucin Ministerial N 474-2005/MINSA. (29.06.05). que aprueba la NT N

029-MINSA/DGSP-V.01 de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud
Resolucin Ministerial N 601-2007/MINSA. (25.07.07). Aprueba el Documento

Tcnico: Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, 2007-2009
Manual de Indicadores Hospitalarios PER/MINSA/OGE01/004 & Serie de

Herramientas Metodolgicas Epidemiologa y Salud Pblica.2001
Resolucin Ministerial N 889-2007/MINSA. (23.10.07). Aprueba la Directiva N

123-MINSA/DGSP-V.01: Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoria
de caso de la Calidad de la Atencin en Salud
Resolucin Ministerial N 1216-2003-SA/DM. (04.12.03). Aprueba la Directiva

N 027-MINSA-V.01: Normas que regulan el Procedimiento de atencin y
Trmite de las quejas, sugerencias, consultas e interposiciones de buenos
oficios en la oficina de transparencia y defensora de la salud.
Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA. (24.07.06). Aprueba el Documento

Tcnico: Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008
Resolucin Ministerial N 143-2006/MINSA. (10.02.06). Conformar el Comit

Tcnico para la Seguridad del Paciente.
RD N 198-2009-SA-DS-HSR-OEPE/DG, que aprueba el Plan de Seguridad

del Paciente en el Hospital Santa Rosa.
Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA. (14.07.06). Aprobar el Manual

para la Mejora Continua de la Calidad
Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA. (20.07.07). Aprueba el Plan

Nacional de Gestin de la Calidad en Salud
RD N 0070-2007-SA-DS-HSR-OPE/DE del 16 de febrero del 2007 que

aprueba el Manual de Organizacin y Funciones de la Unidad de Gestin de la
Calidad del Hospital Santa Rosa.
REVISIN Y APROBACIN:
Elaboracin: Julio del 2009
Luego de aprobado por la Direccin Hospitalaria, tendr una vigencia de 02 aos,
despus de los cuales ser revisado y actualizado.
CAPITULO III
HOSPITAL
SANTA ROSA
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS
FICHA N
ANEXO - A3
PROCESO Y SUBPROCESO
GESTIN DE CALIDAD
1) OFICINA/ DIRECCIN
2) OFICINA /DIRECCIN
N
CODIGO DEL
ORDEN
PROCED.
PROCEDIMIENTO Y/O DOCUMENTO DE ORIGEN
DENOMINACIN DEL PROCEDIMIENTO
RESULTADO /
PRODUCTO
USUARIO
BASE
LEGAL
NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD
AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD
REPORTE DE AUDITORA
EN SERVICIOS
int
ND
DIRECTIVA DE MECANISMOS DE GESTIN DE QUEJAS Y

SUGERENCIAS
GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS
QUEJA RESUELTA
int
ND
DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD
INFORME DE INDICADORES DE GESTIN

HOSPITALARIOS
REGISTRO DE
INDICADORES
int
ND
NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS Y
RECOMENDACIONES
int
ND
ASISTENCIA TCNICA EN SERVICIOS
ASISTENCIA TCNICA
REALIZADA
int
ND
PROYECTO DE MEJORA CONTINUA
PROYECTO DE MEJORA
ELABORADO
int
ND
ASESORA EN COMITS HOSPITALARIOS
INFORME DE TRABAJO
CON PARTICIPACIN DE
LA UGC
int
ND
REUNIONES TCNICAS E INFORMATIVAS
REUNIONES REALIZADAS
int
ND
REALIZACION DE ENCUESTAS DE SATISFACCIN
REPORTE DE
RESULTADOS DE
ENCUESTAS
int/ext
ND
10
DIRECTIVA PARA LA FORMULACIN DE DOCUMENTOS TCNICOS

NORMATIVOS DE GESTIN INSTITUCIONAL
FORMULACIN DE DOCUMENTOS DE GESTIN
DOCUMENTOS DE
GESTIN ELABORADOS
int
NG
11
INFORME DE
CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO PARA LA CALIDAD CAPACITACIONES
REALIZADAS
int
ND
12
ROF HSR, MOF OGC
TRMITES DOCUMENTARIOS
int/ext
ND
DOCUMENTOS
DESPACHADOS Y
RESPONDIDOS
Nota: De ser Necesario utilice hojas adicionales

Fecha:
NG : Norma General (tcnica)
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR
PROCEDIMIENTO DE AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE
INFORMACIN PRELIMINAR DEL PROCEDIMIENTO
(1) Oficina/Direccin
(2 nivel organizacional)
(2 ) Oficina/ Direccin
(de 3 nivel Organizacional)
Denominacin del
Procedimiento
(segn Inventario)
Fecha
Julio del 2009
PROCESOS DE AUDITORA DE HISTORIAS CLNICAS
(4) Objetivo del Procedimiento
(5) Tiempo estimado efectivo

de duracin del procedimiento
(horas,das, meses)
Mejorar la Calidad de Atencin en servicios asistenciales
Permanente
( 6 ) SECUENCIA DEL PROCEDIMIENTO

N
1
Elaboracin del Plan Anual de Auditora

Auditoras de Registro:
a) Elaboracin de plan anual de auditoria y programacin de auditora de registro
b) El comit de auditora planifica las auditoras,
c)los comits de auditora de cada servicio elaboran las auditoras de registro
c) El comit de auditora elabora el consolidado de los reportes provenientes de los
servicios y elabora la solicitud de acciones correctivas y preventivas
d) Se eleva informe final a oficina de Gestin de la Calidad, se registra y se elaboran
planes de mejora en base a las auditoras realizadas
e) La OGC eleva informe a Direccin General
Auditoras de Caso:
a) Direccin general recepciona la queja o sugerencia
b) Direccin General solicita Auditora de caso al Comit de Auditora
c) Direccin evala la queja o sugerencia recibida y la deriva ala OGCpara su evaluacin
d) La OGC realiza el anlisis de la queja y determina la solicitud de Auditora de Caso
al Comit de auditora
e) El Comit de auditora recepciona la solicitud de auditora de caso y procede a
ejecutar la auditora correspondiente y elabora informe final, elevandolo a la OGC
f) La OGC evala la calidad del contenido del informe de auditora y se eleva a
Direccin General
g) La Direccin General evala la calidad del informe y dispone la implementacin de las
recomendaciones al rea auditada notificando a OGC
h) El rea auditada recibe e implementa las recomendaciones, elaborando un informe
de las implementaciones
i) OGC realiza seguimiento de implementaciones
j) Direccin General recibe informe y lo eleva a su inmediato superior.
a su inmediato superior.
TAREA
Recepcin de indicadores
UNIDAD ORGNICA
Servicios y/o departamentos
Auditora de Registro
Comit de Auditora
Auditora de Caso
Comit de Auditora
( 7 ) ESTADSTICA O INFORMACIN DEL N DE VECES QUE SE HA EJECUTADO EL PROCEDIMIENTO EN CADA MES DURANTE LOS LTIMOS MESES
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
1
1
1
1
1
1
1
1
RM N 474-2005/MINSA, Aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, Norma tcnica de
Auditora de la Calidad de Atencin en Salud"
RM N 889-2007/MINSA, Directiva N 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa
para el proceso de Auditora de Caso de la Calidad de la Atencin en Salud
REFERENCIA
____________________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
MES 9
1
MES 10
1
MES 11
1
MES 12
1
`23/10/2007
Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificacin seriada o muestral de la calidad de

los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clnica en relacin a un
determinado servicio asistencial
FECHA DE PUBLICACIN
BREVE DESCRIPCIN DEL ASUNTO
`29/06/2005
FECHA
10
HOSPITAL
SANTA ROSA
FICHA DE DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTO

ANEXO 09
Proceso ( 01): AUDITORA MDICA
Nombre del
Procedimiento ( 02 ):
AUDITORIA DE REGISTRO DE HISTORIA Fecha ( 03):

CLNICA
Cdigo ( 04 ) :
Julio del 2009
Procesos para Mejora de calidad de atencin en los servicios asistenciales del HSR
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de Calidad del HSR, Comit de Auditoria Mdica del HSR
Marco Legal (07) :
RM.474-2005/MINSA aprueba NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de atencin en Salud;

RM N 601-2007/MINSA Aprueba el Documento Tecnico:" Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditora de la Calidad
de Atencin en Salud NT N 029-MINSA/DGSP-V.01,2007-2009"
NDICES DE PERFORMANCE (08)

Indicador (08 a)
Unidad de Medida (08 b)
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
Reporte mensual
Reporte
Historia clnica
Comit de auditora en servicios
NORMAS ( 09 )
RM N 474-2005/MINSA, Aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, Norma tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud"
RM N 889-2007/MINSA, Directiva N 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el proceso de Auditora de Caso de la Calidad de la
Atencin en Salud"
DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS (10)

1.- Elaboracin de plan anual de auditora y programacin de auditora de registro .
2.- El comit de auditora planifica las auditoras,
3- los comits de auditora de cada servicio realizan las auditoras de registro
4- Los comites de auditoria envian reporte mensual de Auditoria de Registro al comit de auditora
5.- El comit de auditora elabora el consolidado de los reportes provenientes de los servicios y elabora la solicitud
6- El comit de auditora elabora la solicitud de de acciones correctivas y preventivas
7.- Se eleva informe final a oficina de Gestin de la Calidad, se registra y se elaboran planes de mejora en base a las auditoras realizadas
8.- En la OGC se registra y se elabora propuestas de actividades de mejora
9- La Direccin General toma conocimiento de resultados de auditoras
ENTRADAS (11)
Frecuencia (11c)
Auditoras de registro
Fuente (11b)
Servicios Asistenciales
Nombre (12a)
Fuente (12b)
Frecuencia (12c)
Tipo (12d)
1(mensual)
manual
Nombre (11a)
1(mes)
Tipo (11d)
manual
SALIDA (12)
Consolidado de
Auditoria de Registro de Oficina de Gestin de la
Calidad
Historias Clnicas del
HSR
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
:
:
Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.- Verificacin seriada o muestral de la

calidad de los registros mdicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clnica en
relacin a un determinado servicio asistencial
Formato de Auditora de registro
Mapa Global de Procesos de Auditoras de registro
11
HOSPITAL
SANTA ROSA
MAPA GLOBAL DE PROCESOS DE AUDITORA DE REGISTRO DE HISTORIAS CLNICAS

Nombre del Proceso:
Nombre del Subproceso
Nombre del Procedimiento
Auditora de la Calidad en Salud

Auditora de Registros de Historia Clnica
Auditora de Registro de Historias Clnicas
Servicio
OFICINA DE GESTIN DE LA
CALIDAD
DIRECCIN GENERAL
Usuario
COMIT DE AUDITORA
REA AUDITADA
INICIO
Oficina de Gestion de la
Calidad, Comit de Auditora
Mdica
Plan Anual de
Auditora
Realiza la
Planificacin de la
Auditoria de Registro
de HC
Comit de Auditoria
Auditor responsable en
Servicio
Informe de Auditoria
de HC
Comit de
Auditora
Auditoria de
Registro de HC
Elaboracin de
Consolidado de
de HC
El Presidente del Comit

elabora la solicitud de
acciones correctivas y
preventivas
Presidente del Comit de

Auditoria
Se elaboran propuestas de
mejora continua
estableciendo plazos de
implementacin
Jefe de la OGC
Se eleva el Informe final al

la OGC
Se registra y se elabora
propuestas de actividades
de mejora continua
Director General
PRODUCTO
Hecho por:
La Direccin General
toma conocimiento de
resultados de
auditoras
Se archiva
FIN
Informe
Actividades de Mejora Continua

Revisado por:
Informe de Consolidado de
Socializacin de resultados y
coordinacin de mejoras
Aprobado por:
12
HOSPITAL
SANTA ROSA

ANEXO 09
Proceso ( 01): AUDITORA MDICA
Nombre del
INFORME DE AUDITORA MDICA:

AUDITORA DE CASO
Fecha ( 03):
Julio del 2009
Cdigo ( 04 ) :
Procesos para Mejora de calidad de atencin en los servicios asistenciales del HSR
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de Calidad del HSR, Comit de Auditoria Mdica del HSR, Servicios Asistenciales
Marco Legal (07) :
RM.474-2005/MINSA aprueba NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de atencin en

Salud; RM N 601-2007/MINSA Aprueba el Documento Tecnico:" Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditora
de la Calidad de Atencin en Salud NT N 029-MINSA/DGSP-V.01,2007-2009"

Indicador (08 a)
Unidad De Medida (08 b)
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
N de Informes de Aidtora
de caso atendidas
Informe
Historia clnica
Comit de auditora
NORMAS ( 09 )
RM N 474-2005/MINSA, Aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, Norma tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud"
RM N 889-2007/MINSA, Directiva N 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el proceso de Auditora de Caso de la Calidad
de la Atencin en Salud"

1.- Direccin general recepciona la queja o sugerencia
2.- Direccin General solicita auditora de Caso al comit de auditora
3.- Direccin evala la queja o sugerencia recibida y la deriva a la OGC para su evaluacin
4.- La OGC realiza el anlisis de la queja y determina la solicitud de auditora de caso al Comit de auditora
5.- El Comit de auditora recepciona la solicitud de auditora de caso y procede a planificar la auditora correspondiente
6- El Comit de Auditoria ejecuta la auditora
7- El Comit de Auditoria elabora informe final, elevndolo a la OGC
6.- La OGC evala la calidad del contenido del informe de auditora y se eleva a Direccin General
7.- La Direccin General evala la calidad del informe y dispone la implementacin de las recomendaciones al rea auditada
notificando a OGC
8.- El rea auditada recibe e implementa las recomendaciones, elaborando un informe de las implementaciones
9.- OGC realiza seguimiento de implementaciones
10.- Direccin General recibe informe de implementacion de recomendaciones y lo eleva a la entidad superior solicitante.
ENTRADAS (11)
Nombre (11a)
Auditora de caso
Fuente (11b)
Queja, Instancia Superior
externa,Servicios
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
A demanda
manual
Fuente (12b)
Oficina de Gestin de la
Calidad
Frecuencia (12c)
Tipo (12d)
A demanda
manual
SALIDA (12)
Nombre (12a)
Informe de Auditora de
Caso
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
Auditora de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su carcter legal, en
mrito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que
obliga a la participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo
-administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los integrantes en este tipo de auditora se
fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica
Formato de auditorias de caso

Mapa Global de Procesos de Auditora de caso
13
HOSPITAL
SANTA ROSA
MAPA GLOBAL DE PROCESO DE AUDITORA DE CASO

Nombre del Proceso:
Auditora de la Calidad en Salud

Auditora de Caso
Auditora de Caso
Servicio
CALIDAD
DIRECCIN GENERAL
Usuario
COMIT DE AUDITORA
REA AUDITADA
INICIO
Director General
Recepcin de queja o
sugerencia
Solicitud de Auditora
de caso al Comit de
Auditora
Se recibe solicitud de
auditora de caso
Anlisis de queja
OGC
Plan Anual de
auditora
Coordinador de Comit
Solicita auditora de
Caso al Comit de
Auditora
Auditora
Comit de Auditora
Planeamiento de la
auditora
Ejecucin de la
auditora
Elaboracin de informe
final y se eleva a la
OGC
Anlisis de la calidad del
contenido del informe y
se eleva a Direccin
OGC
Director General
Anlisis del informe de

Auditoria
Dispone la
implementacin de
recomendaciones en
area auditada
notificando a la OGC
Se reciben
recomendaciones
Solicita informe de
implementacin de
recomendaciones
Coordinador de Comit
de Auditora
informe de
implementacin de
recomendaciones
Se implementa
recomendaciones
Envo de informe a
inmediato superior
Direccin
FIN
PRODUCTO
Hecho por:
Informe de Auditora remitido

Informe de implementacin de
recomendaciones
Informe Final
Revisado por:
Informe de Auditora
Informe de implementacin de
Recomendaciones
Aprobado por:
14
PROCEDIMIENTO DE GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS
15
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE INFORMACIN PRELIMINAR DEL PROCEDIMIENTO
Denominacin del Procedimiento

(segn Inventario)
Julio del 2009
Fecha
INFORME DE INDICADORES DE GESTIN DE QUEJAS DE TIPO 1
(4) Objetivo del Procedimiento

de duracion del procedimiento
(horas,das, meses)
Permanente

TAREA
UNIDAD ORGNICA
Queja en formato
OGC
N
1
Recepcin de la queja en forma personal o derivada de Direccin

General
Se brinda atencin de acuerdo al caso, se coordinar con Servicios de

ser necesario para la resolucin de la queja
El usuario llena formato de queja
Recoleccin de formato de queja
OGC
Resolucin de la queja
OGC
La Oficina de Gestin de la Calidad registrar la solucin de la queja y

emite respuesta al usuario
Respuesta a usuario
OGC
El formulario de queja es ingresado a la matriz mensual de quejas para

la clasificacin del tipo de queja, servicio correspondiente.
Matriz mensual de queja
OGC
Elaboracin de informe de gestin de quejas por parte de mdico

responsable del rea
Informe
OGC
Se enva la notificacin de la queja presentada al Jefe de Servicio

involucrado para generar proceso de mejora.
Informe
OGC
Se elabora informe final y se eleva a Direccin.
Informe
OGC
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
MES 9
MES 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MES 11
1
MES 12
1
( 8 ) Indicar las Normas legales que regulan el procedimiento y adjuntar copias

RM N 519- 2006/MINSA, aprueba el DT:"Sistema de Gestin de la Calidad en Salud" ;
RM N 1216-2003-SA/DM. aprueba la Directiva N 027-MINSA - V.01 Normas que regulan
el Procedimiento de Atencin y Trmite de las quejas, sugerencias, consultas e
interposiciones de buenos oficios en la Oficina de Transparencia y Defensora de la salud.
REFERENCIA
_______________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
`30/05/2006
`04/12/2003
FECHA DE PUBLICACIN
Queja.- Reclamo ante el acto del sector salud que involucre posibles casos
de ejercicio ilegtimo, defectuoso,irregular, moroso, abusivo o excesivo,
arbitrario o negligente de sus funciones.
FECHA
16
HOSPITAL
SANTA ROSA

ANEXO 09
Proceso ( 01): INFORMACIN PARA LA CALIDAD
Nombre del
GESTIN DE QUEJAS TIPO 1
Fecha ( 03):
Julio del 2009
Cdigo ( 04 ) :
Propsito ( 05) :
Mejorar la percepcin de calidad de atencin en los usuarios
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de la Calidad del HSR, usuarios internos y externos del HSR
Marco Legal (07) :

RM N 1216-2003-SA/DM. aprueba la Directiva N 027-MINSA - V.01 Normas que regulan el Procedimiento de
Atencin y Trmite de las quejas, sugerencias, consultas e interposiciones de buenos oficios en la Oficina de
Transparencia y Defensora de la salud.

Indicador (08 a)
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
Reporte mensual
Reporte
Informe mensual
Jefe de Unidad o Servicio
NORMAS ( 09 )
RM N 1216-2003-SA/DM. aprueba la Directiva N 027-MINSA - V.01 Normas que regulan el Procedimiento de
Atencin y Trmite de las quejas, sugerencias, consultas e interposiciones de buenos oficios en la Oficina de
Transparencia y Defensora de la salud.
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS (10)

1.- Recepcin de la queja en forma personal o derivada de Direccin General
2.- Se brinda atencin de acuerdo al caso, se coordinar con Servicios de ser necesario para la resolucin de la
queja
3.- El usuario llena formato de queja
4- Usuario firnara conformidad si estima queja atendida
5- Confeccin de la matriz del mes correspondiente
6,.Confecciona los indicadores,con graficos y el sistema inteligente de clasificacion por tipo y servicios.
7- El medico encargado del area da el V.B
8.- Elaboracin de informe de gestin de quejas por parte de mdico responsable del rea y VB del Director de la
OGC
9.- Se enva la notificacin de la queja presentada al Jefe de Servicio involucrado para generar proceso de mejora.
10.- Se elabora informe final y se eleva a Direccin.
ENTRADAS (11)
Fuente (11b)
Frecuencia (11c)
Nombre (11a)
A demanda
Queja Tipo I
Calidad
Tipo (11d)
manual
SALIDA (12)
Fuente (12b)
Informe de Gestin de Oficina de Gestin de la
Calidad
Quejas
Nombre (12a)
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
Frecuencia (12c)
Tipo (12d)
1(mes)
manual
Queja.- Reclamo ante el acto del sector salud que involucre posibles casos de ejercicio
ilegtimo, defectuoso,irregular, moroso, abusivo o excesivo, arbitrario o negligente de sus
funciones.
Formato de Queja Informe de Gestin de Quejas
:
Mapa Global de Procesos
17
HOSPITAL
SANTA ROSA
MAPA GLOBAL DE PROCESOS DE GESTIN DE QUEJAS

Nombre del Proceso:
Gestin de la Informacin para Calidad

Gestion de Quejas y Sugerencias
Gestion de Queja Tipo I
Servicio
DIRECCIN
GENERAL
OFICINA DE GESTIN CALIDAD

Usuario
SERVICIOS
ASISTENCIALES O
ADMINISTRATIVOS
INICIO
Secretaria
Tec. Encargado del

rea de Atencin al
usuario
Se brinda atencin de
acuerdo al caso
El usuario llena
formato de queja
Tecnico adm
encargado de la
Unidad de Quejas
Tec. Encargado del

rea
Direccin deriva caso
Recepcin de
Usuario
Se realizan
coordinaciones en
servicios de ser
necesario
Usuario firnara
conformidad si
estima queja
atendida
Confeccin de la
matriz del mes
correspondiente
Confecciona los indicadores,con

grficos y el sistema inteligente de
clasificacin por tipo y servicios.
El medico encargado da
el V.B
Mdico encargado
del rea
Director de la OGC
Informe de Gestin
de Quejas
Notifica al Jefe de servicio

involucrado
Unidad asistencial
o administrativa
Secretaria OGC
Impresin de
Informe final
Se genera proceso
de mejora
Unidad asistencial
o administrativa
Se eleva el informe
a la Direccin
General
Direccin
Informe final
FIN
PRODUCTO
Registro de Consolidado Anual acumulativo

de Indicadores Formato de queja con firma
de conformidad
Hecho por:
Revisado por:
Informe
Doc. Informacin
Aprobado por:
18
PROCEDIMIENTO DE INFORME DE INDICADORES DE GESTIN

HOSPITALARIOS
19
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE INFORMACIN PRELIMINAR DEL PROCEDIMIENTO
Denominacin del
Procedimiento
(segn Inventario)
Fecha
Julio del 2009
INFORME DE INDICADORES DE GESTIN HOSPITALARIOS
(4) Objetivo del

Procedimiento

de duracin del procedimiento
(horas,das, meses)
Fortalecer el uso de Indicadores para la toma de desiciones
Permanente

TAREA
UNIDAD ORGNICA
1.- La Oficina deEstadstica, los servicios Asistenciales y Administrativos

hacen envo de sus indicadores a la Oficina
Recepcin de indicadores
El Tecnico administrativo de la OGC verifica los datos existentes en los

Diferentes indicadores de la Oficina de estadstica,
Evaluacin de datos
OGC
El Tcnico Adminitrativo y responsable del area confecciona tablas en excel

con sus respectivos grficos
Elaboracin de estadstica
OGC
El Tcnico administrativo confecciona el reporte
Elaboracin de estadstica
OGC
5
6
7
Responsable del rea revisa y se imprime.

El responsable de la OGC revisa y da el VB
Se enva el Informe a la Direccin General, Asistencial y Administrativa.
Informe
Informe
Envo de informe
OGC
OGC
OGC
( 7 ) ESTADSTICA O INFORMACION DEL N DE VECES QUE SE HA EJECUTADO EL PROCEDIMIENTO EN CADA MES DURANTE LOS LTIMOS MESES
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
MES 9
MES 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MES 11
1
MES 12
1

RM.519-2006/ MINSA que aprueba Sistema de Gestin de la Calidad en Salud,
RM N 1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del
`30/05/2006
`11/12/2007
REFERENCIA
FECHA DE PUBLICACIN
_________________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
Instrumento que permite medir los procesos y por lo tanto evaluar su calidad. , se
expresa en forma numrica o de cualidad
FECHA
20
HOSPITAL
SANTA ROSA

ANEXO 09
Proceso ( 01): INDICADORES DE GESTIN HOSPITALARIA
Nombre del
INFORME DE INDICADORES DE GESTIN Fecha ( 03):

HOSPITALARIOS
Cdigo ( 04 ) :
Julio del 2009
Fortalecer el uso de Indicadores para la toma de desiciones
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de la Calidad del HSR, usuarios internos del HSR
Marco Legal (07) :

RM N 1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Santa
Rosa.
Indicador (08 a)
Reporte mensual
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
Reporte
Oficina de Estadstica e
Informtca y Servicios
Director de la OGC
NORMAS ( 09 )
RM 519-2006/MINSA que aprueba el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
Manual de Indicadores Hospitalarios PER/MINSA/OGE01/004 &Serie de Herramientas Metodolgicas en Epidemiologa y
Salud Pblica.2001

1.- La Oficina de Estadstica, los servicios Asistenciales y Administrativos hacen envo de sus indicadores a la Oficina
de Gestin de la Calidad
2.- El Tecnico administrativo de la OGC verifica los datos existentes en los Diferentes indicadores de la Oficina estadstica,
Epidemiologa, Centro Quirrgico, Departamento de diagnstico por Imgenes y Oficina de Seguros.
3.- El Tcnico Adminitrativo y responsable del area confecciona tablas en excel con sus respectivos grficos
4- El Tcnico administrativo confecciona el reporte
5.- Responsable del rea revisa y se imprime.
6- El responsable de la OGC revisa y da el VB
7- Se enva el Informe a la Direccin General, Asistencial y Administrativa.
ENTRADAS (11)
Nombre (11a)
Indicadores
Hospitalarios
Fuente (11b)
Oficina de Estadstica e
Informtica, Oficinas y
Servicios
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
Mensual
manual
Fuente (11b)
Calidad
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
Mensual
manual
SALIDA (12)
Nombre (11a)
Reporte
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
:
:
Instrumento que permite medir los procesos y por lo tanto evaluar su calidad. , se expresa en forma
numrica o de cualidad
Reporte de Indicadores
Mapa Global de procesos
21
HOSPITAL
SANTA ROSA
Mapa Global de Procesos de Reporte de Indicadores Hospitalarios

Nombre del Proceso:
Servicio
Gestin de la Informacin para Calidad

Reporte de indicadores de Gestin de la Calidad
Reporte de indicadores de Gestin Hospitalaria
ESTADSTICA
OFICINA DE GESTIN
DE LA CALIDAD
Usuario
SERVICIOS
ASISTENCIALES
Y OFICINAS
DIRECCIN
GENERAL
INICIO
Envian sus
indicadores
Jefatura de
Estadstica
Envio de
Indicadores
Verifica datos
e indicadores
de IIH
Registro en
sistema.
Tec. Operador
Confeccin
de reporte
Medico responsable
del rea
VB de Mdico
responsable del rea
Medico responsable
de la OGC
VB Jefe de
la OGC
Se imprime
y se enva
Secretaria OGC
Recepciona
Informe
DIRECCIN
GENERAL
Toma de
desiciones
Se entrega una
copia para su
difusin
SECRETARIA DE
SERVICIOS
PRODUCTO
Documento Fuente
Hecho por:
Registro de Consolidado
Anual acumulativo de
Indicadores
Revisado por:
Reporte de
indicadores
FIN
Informe
Aprobado por:
22
PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
23
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE
INFORMACIN PRELIMINAR DEL PROCEDIMIENTO
Denominacin del
Procedimiento
(segn Inventario)
(4) Objetivo del

Procedimiento
Fecha
Julio del 2009

de duracion del procedimiento
(horas,das, meses)
Permanente

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
UNIDAD ORGNICA
TAREA
Reporte del evento
Llenado de formato
Ocurrencia del evento adverso

Notificacin del evento adverso
Recepcin de los formatos en OGC y evaluacin de indicacin de
auditora
Si es auditable ser llevado al comit de Auditora
Comit Auditor audita emitindo recomendaciones,
Si no es auditable, se recopilan las fichas y se emite reporte
Procesamiento de datos y anlisis de Eventos adversos
Se emiten recomendaciones y actividades de mejora
Recepcin de recomendaciones de auditora y/o los del comit auditor
del servicio.
Se implementan las recomendaciones
Recepcin de formato
OGC
Auditora
Auditora
Recopilacin de Eventos Adversos
Procesamiento de datos
Recomendaciones
Comit de auditora
Comit de auditora
OGC
OGC
OGC
Reporte
OGC
Informe
OGC
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
MES 9
MES 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MES 11
1
MES 12
1

RM N 1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del
RM N 676-2006/MINSA aprueba el DT:"Plan Nacional para la Seguridad del Paciente
2006-2008"
REFERENCIA
_________________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
`30/05/2006
`11/12/2007
Instrumento que permite medir los procesos y por lo tanto evaluar su calidad. , se
expresa en forma numrica o de cualidad
`24/07/06
FECHA DE PUBLICACIN
FECHA
24
HOSPITAL
SANTA ROSA

ANEXO 09
Proceso ( 01): PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Nombre del
Notificacin de Eventos Adversos
Fecha ( 03):
Julio del 2009
Cdigo ( 04 ) :
Contar con Sitema de Notificacin, reporte y reduccin de Eventos Adversos

en el HSR
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de la Calidad del HSR, Usuarios internos del HSR
Marco Legal (07) :

RM N 1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital
Santa Rosa.
RM N 676-2006/MINSA aprueba el DT:"Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008"
Indicador (08 a)
Unidad De Medida (08 b)
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
N de Eventos Adversos
reportados por servicios
Notificacin
Formato de Notific. de EA
Jefe de Unidad o Servicio
NORMAS ( 09 )
RM 519-2006/MINSA que aprueba el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud
RM N 143-2006/MINSA conformar el Comit Tcnico para la Seguridad del Paciente
RD N 198-2009-SA-DS-HSR-OEPE/DG que aprueba el Plan de Seguridad del Paciente en el Hospital Santa Rosa

1.Ocurrencia del evento adverso
2.Jefatura de Servicio realiza la Notificacin del evento adverso y evalua si es pertinente auditoria de HC
3. Recepcin de los formatos en OGC y evaluacin de indicacin de auditora
4. Si es auditable ser llevado al comit de Auditora
5. Comit auditor audita y emite recomendaciones
6. Si no es auditable, se recopilan las fichas y se emite reporte
7. Procesamiento de datos y anlisis de Eventos adversos
8. Se generan recomendaciones y actividades de mejora
9. Recepcin de recomendaciones de auditora y recomendaciones del comit de auditoria en servico
10.Se implementan las recomendaciones
ENTRADAS (11)
Nombre (11a)
Fuente (11b)
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
Notificacin de Eventos
adversos
Servicio Asistencial
a demanda
manual
SALIDA (12)
Nombre (11a)
Reporte
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
Fuente (11b)
Calidad
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
a demanda
manual
: Evento Adverso: Dao causado al paciente como resultado de la atencin de salud prestada en la
institucin
:
Formato de Notificacin de Eventos Adversos
Mapa Global de Procesos de Reduccin de Evento Adversos
25
HOSPITAL
SANTA ROSA
MAPA GLOBAL DE PROCESOS DE EVENTOS ADVERSOS

Nombre del Proceso:

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
MAPA GLOBAL DE PROCESOS DE NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS
USUARIOS
CALIDAD
SERVICIOS
COMIT DE AUDITORIA HSR
INICIO
TAP ASISTENCIAL
Ocurrencia del
Evento Adverso
Notificacin del
Evento Adverso
JEFATURA DE SERVICIO
no
Recepciona fichas
de notificacin de
Eventos Adversos
Auditora
de HC
RESPONSABLE EN OGC
si
no
requiere
auditora
si
COMIT AUDITOR SERVICIO
Comit auditor de
servicio audita HC y
emite
recomendaciones
Solicita auditora
al
CAM
COMIT AUDITORIA HSR
Comit auditor audita y emite

recomendaciones
Recopila fichas de
notificacin de
Eventos Adversos
Genera reporte de
Eventos adversos
MEDICO RESPONSABLE OGC
Procesamiento de
datos y anlisis de
Eventos adversos
Se generan
sugerencias y
recomendaciones
de actividades de
mejora
JEFE OGC
SEVICIO
Se implementan las
recomendaciones
FIN
PRODUCTOS
FICHA DE NOTIFICACIN
DE EVENTO ADVERSO
REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

DOC DE RECOMENDACIONES
REPORTE DE DATOS PROCESADOS
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES
FICHA DE AUDITORA
HECHO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
26

Gestión calidad hospital Santa Rosa

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Gestión calidad hospital Santa Rosa

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

Ao de la Unin Nacional Frente a la Crisis Externa

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

El Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad tiene como

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

En el Hospital Santa Rosa, la Oficina de Gestin de la Calidad es un

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

Ley N 26842 Ley General de Salud.

Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud (Ley y Reglamento).

Decreto Supremo N 014-2002-SA Reglamento de Organizacin y Funciones

Decreto legislativo N 276 Ley de Bases de la Carrera Administrativa y de

Decreto Supremo N 005-90-PCM Reglamento de la Ley de la Carrera

Resolucin Ministerial N 616-2003 SA/DM, del 30 de Mayo de 2003.

Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, del 30 de Mayo del 2006,Aprueba

Resolucin Ministerial N 1022-2007/MINSA (11.12.07), Aprueban Reglamento

Resolucin Ministerial N 1263-2004/MINSA (30.12.04). Aprueba la Directiva

Resolucin Ministerial N 474-2005/MINSA. (29.06.05). que aprueba la NT N

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

Resolucin Ministerial N 601-2007/MINSA. (25.07.07). Aprueba el Documento

Manual de Indicadores Hospitalarios PER/MINSA/OGE01/004 & Serie de

Resolucin Ministerial N 889-2007/MINSA. (23.10.07). Aprueba la Directiva N

Resolucin Ministerial N 1216-2003-SA/DM. (04.12.03). Aprueba la Directiva

Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA. (24.07.06). Aprueba el Documento

Resolucin Ministerial N 143-2006/MINSA. (10.02.06). Conformar el Comit

RD N 198-2009-SA-DS-HSR-OEPE/DG, que aprueba el Plan de Seguridad

Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA. (14.07.06). Aprobar el Manual

Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA. (20.07.07). Aprueba el Plan

RD N 0070-2007-SA-DS-HSR-OPE/DE del 16 de febrero del 2007 que

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

Oficina de Gestin de la Calidad del HSR

Manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad 2009

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

PROCEDIMIENTO Y/O DOCUMENTO DE ORIGEN

DENOMINACIN DEL PROCEDIMIENTO

NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD

AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD

DIRECTIVA DE MECANISMOS DE GESTIN DE QUEJAS Y

GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

INFORME DE INDICADORES DE GESTIN

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

ASISTENCIA TCNICA EN SERVICIOS

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

PROYECTO DE MEJORA CONTINUA

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

ASESORA EN COMITS HOSPITALARIOS

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

REUNIONES TCNICAS E INFORMATIVAS

DOC. TCNICO DE SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

REALIZACION DE ENCUESTAS DE SATISFACCIN

DIRECTIVA PARA LA FORMULACIN DE DOCUMENTOS TCNICOS