Hemorragia digestiva alta

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Captulo 46
Junior Alexander Jordn Castro, Tomas Artaza Varasa, Alejandro Repiso Ortega

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La hemorragia digestiva (HD) es toda prdida de sangre que proceda del tubo digestivo. Constituye una enfermedad muy frecuente en los servicios de Urgencias, con una tasa de mortalidad entre 5-10%, dependiendo de la comorbilidad, edad, cuanta del sangrado y etiologa.
Segn su localizacin puede ser: alta (HDA), con origen mximo hasta ngulo de Treitz,
media hasta la vlvula ileocecal, o baja (HDB) al colon y recto. Aunque tiende a simplificarse
inicialmente diferenciando en alta o baja en relacin al ngulo de Treitz.
Formas de presentacin:
Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratndose de
sangre deglutida.
Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como petrleo. Sugiere HDA o HDB con trnsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber
permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla,
calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tien las heces.
Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con trnsito rpido, en este
caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar prdida importante de sangre
de ms de 1 litro en menos de 1 hora.
Rectorragia: sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon, sin descartar
que pueda provenir de tramos ms proximales si el sangrado es intenso y el trnsito muy rpido.

ETIOLOGA
Entre las causas ms frecuentes de HDA se encuentran: ulcus gastroduodenal (30-70%),
tumores gstricos/esofgicos, varices esofgicas (12-30%), lesiones agudas de la mucosa gstrica (10-15%), sndrome de Mallory Weiss (5-8%), esofagitis pptica (4%), causas vasculares:
Dieulafoy (0,6%), Rendu Osler (0,9%), coagulopatas.

ATENCIN EN URGENCIAS DE LA HDA

1. Valoracin del estado hemodinmico.
2. Comprobar sangrado digestivo, localizacin, etiologa probable.
3. Tratamiento de urgencia y valoracin de ingreso.
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1. Valoracin del estado hemodinmico

Lo primero (previo a la anamnesis) y fundamental es valorar los signos vitales: presin arterial,
frecuencias cardiaca y respiratoria, T, saturacin de O2 y signos de perfusin perifrica, hidratacin y coloracin mucocutnea. Coger una o dos vas venosas perifricas para reponer
volumen si fuera necesario. Vigilar peridicamente la situacin hemodinmica durante
su estancia en Urgencias, para reponer lquidos si necesario y ajustar tratamiento.
Debe mantenerse vigilancia estrecha, dado que cualquier hemorragia de la que se desconoce la causa puede evolucionar a shock hipovolmico en cualquier momento, por lo que no
debe pasar a observacin en situacin de inestabilidad.

Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de grueso calibre. Si el paciente es cardipata,
nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir
la presin venosa central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado 5%, suero
glucosalino). Si PAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidn al 6% a
chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo
de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no
son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. El objetivo es mantener la
PAS > 100 mmHg y presin venosa central (PVC) > 5.
3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado).
Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo, o excepcionalmente O, slo si se trata de una
hemorragia masiva.
No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables hemodinmicamente si Hb (Hemoglobina) < 7 g/dL o Hto (Hematocrito) < 21%.
S Hb 7-10 mg/dL o Hto 21-30%, estables: transfundir solo considerando otros factores
como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica,
insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral, etc) y las posibilidades de resangrado.
S Hb > 10 mg/dL o Hto > 30%: no suelen requerir transfusin (valorar individualmente).
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la coagulacin (1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hemates), o hay
trombopenia importante (< 50.000 plaquetas), respectivamente. En los pacientes con
tratamiento anticoagulante oral, el manejo depender de la cuanta de la hemorragia: si
es leve se debe suspender o disminuir la dosis (valorando el riesgo trombtico); si es moderada se debe administrar vitamina K oral o intravenosa (Konakion ampollas de 10 mg
cada 24 h); en hemorragias graves o sangrado activo se debe administrar PFC (15-30 ml
por kg de peso) y vitamina K intravenosa (10 mg) a pasar en 20 min. En pacientes portadores de vlvula cardiaca metlica se debe evitar el uso de vitamina K ya que parece elevar
el riesgo trombtico. En pacientes anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular,
se debe suspender su administracin. En aquellos anticoagulados con heparina no fraccionada, en caso de hemorragia moderada o grave se debe antagonizar el efecto de la
heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20 mg en infusin lenta hasta el
cese de la hemorragia o la correccin del tiempo de cefalina o TTPa).
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin (aunque su uso es cada vez ms debatido).
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6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXGENO, ste mejor a travs de gafas

nasales porque la mascarilla podra facilitar la aspiracin pulmonar si existe hematemesis. Intubacin si el paciente tiene bajo nivel de consciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos)
para evitar aspiraciones.

2. Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa

2.1. Historia clnica
Antecedentes personales:
Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, insuficiencia renal crnica (mayor riesgo de esofagitis,
duodenitis, angiodisplasias), estenosis artica (mayor riesgo de angiodisplasias), ciruga abdominal previa o HDA previa (hasta el 60% resangrarn de la misma lesin).
Etilismo, cirrosis, hbitos txicos.
Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Sndrome constitucional, neoplasias.
Historia actual:
Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs,
etc.) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, sndrome
constitucional o sntomas de hipovolemia).
Es importante saber si existe ingesta de AINEs, corticoides, alcohol, custicos u otros
gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas
melenas.
Exploracin:
Debemos prestar atencin a las cifras de PA, FC, FR, T, Sat O2, nivel de consciencia, signos
de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica.
Buscaremos estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema
palmar, ginecomastia, etc. Asimismo nos fijaremos en posibles manchas melnicas, prpuras palpables, etc. Un dolor abdominal agudo con datos de irritacin peritoneal (vientre
en tabla) debe hacer sospechar perforacin. Descartaremos masas y visceromegalias. Los
ruidos hidroareos suelen estar aumentados.
Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides
y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente.
Sonda nasogstrica: lavados con suero salino fisiolgico y aspirar. No emplear lavados
con suero fro, puesto que no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el
shock.
1. Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado:
Sanguinolento: confirma HDA activa.
Posos de caf: confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado
activo en puntos ms bajos.
Limpio: descarta hemorragia activa en esfago y estmago, pero no en duodeno (barrera
mecnica del ploro o edema pilrico por lcera bulbar).
2. Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado.
3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior.
4. Evitamos el riesgo de broncoaspiracin.
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Qu hacemos con la SNG?

Segn cmo sea el aspirado:
Limpio: retirarla.
Posos de caf y no se va a realizar endoscopia urgente: lavados y retirar.
Sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la endoscopia urgente: mantenerla realizando lavados y con aspiracin continua hasta la realizacin de la endoscopia.
La presencia de varices esfago-gstricas no constituye una contraindicacin para la colocacin de una SNG.

2.2. Pruebas complementarias

Sistemtico de sangre: la Hb y el Hto orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden
ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h.). El Hto comienza a descender y alcanza los
niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM
bajo indica prdidas crnicas.
Puede existir leucocitosis por estrs. Pediremos control analtico para las siguientes horas
o para el da siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA.
Estudio de coagulacin: para descartar coagulopatas.
Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
Urea: aumenta 2-3 veces en la HDA por 2 factores: hipovolemia y la absorcin intestinal
de los productos nitrogenados procedentes de la digestin de la sangre. Normal en HDB.
Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse con el
cese del sangrado (48-72 horas). Cociente urea/creatinina > 100.
ECG y CPK: para descartar cardiopata isqumica.
Radiografa de trax y abdomen: para descartar perforacin (neumoperitoneo).
ENDOSCOPIA ORAL: se realizar de forma urgente si hay inestabilidad hemodinmica o
signos de sangrado activo, en las primeras 6 horas si el origen sospechado est relacionado
con la hipertensin portal (HTP) y en las primeras 24 h en los casos restantes.
Contraindicaciones para la endoscopia oral:
Absolutas: negativa de paciente, shock inadecuadamente resucitado, subluxacin atloaxoidea, aneurisma disecante de aorta.
Relativas: deterioro grave del estado de consciencia, disfagia alta sin radiologa previa,
insuficiencia cardiorrespiratoria grave, IAM en los ltimos 7 das, ciruga toracoabdominal
reciente, ciruga en la regin cervical, falta de colaboracin del paciente.
Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de realizar la endoscopia.
El paciente debe firmar el consentimiento informado (un familiar directo si no pudiese
firmar el mismo).
La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si coma o insuficiencia respiratoria: intubacin y realizacin en quirfano.
La endoscopia es diagnstica, pronstica y teraputica. Permite identificar el punto de
sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan
hacia el riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasificacin de Forrest (Tabla 46.1).
Gammagrafa con hemates marcados con tecnecio 99 (Tc 99): detecta sangrados de escasa
cuanta (0,1 ml/min) y es ms sensible que la arteriografa a la hora de localizar sangrados
activos. Sin embargo, no permite realizar maniobras teraputicas.
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Tabla 46.1. Clasificacin de Forrest

Hemorragia

Tipo

Visin endoscpica

Posibilidad de resangrado

Activa

Ia
Ib

Sangrado a chorro
Sangrado babeante

55-90%
60-80%

Reciente

IIa
IIb
IIc

Vaso visible no sangrante

Cogulo rojo adherido
Fondo ulceroso pigmentado

35-55%
15-30%
5-10%

Inactiva

III

Lesin limpia sin estigmas

< 5%

Arteriografa: localiza con mayor seguridad que la gammagrafa el punto de sangrado,

pero requiere sangrados activos de mayor cuanta (mayores de 0,5-1 ml/min). Permite maniobras teraputicas (inyeccin intraarterial de vasopresina o embolizacin de las arterias
sangrantes). Sus principales indicaciones son la hemorragia activa persistente en la que no
se ha podido demostrar el origen del sangrado en endoscopia, el resangrado grave y el segundo resangrado tras tratamiento endoscpico en pacientes con elevado riesgo quirrgico.
Tomografa axial computarizada (TAC): muy til en la sospecha de fstula aortoentrica.
Laparotoma: se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue
la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La imposibilidad de practicar endoscopia
no debe retrasar la intervencin.

3. Tratamiento de urgencia
3.1. Tratamiento mdico urgente:
HDA NO VARICOSA (LAMG, lcera pptica, sndrome Mallory-Weiss,
esofagitis, lceras de estrs):
Reposo absoluto.
Dieta absoluta salvo medicacin hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia.
Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina.
SNG. Slo en aspiracin continua cuando el endoscopista lo recomiende (por inestabilidad
hemosttica), o si el paciente est estuporoso.
Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente
(2.500-3.000 ml), alternando suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico al 0,9% con un
promedio en suplementos de 60 mEq totales de ClK, si los niveles de potasio son normales.
Procinticos: eritromicina 125 mg iv 30 min antes de la endoscopia. Debe consultarse con
el endoscopista su administracin.
Anticidos: la recomendacin actual para los pacientes con lcera pptica sangrante, al
menos para los que han precisado teraputica endoscpica, es la administracin de un IBP
(omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) a dosis altas (un bolo inicial de 80 mg seguido de
una perfusin de 8 mg/hora durante 72 horas). En nuestro hospital se tiende a emplear
pantoprazol, 5 ampollas en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba de perfusin).
Papel de H. pylori: su prevalencia en la HD es > 95% en lcera duodenal y > 85% en la
gstrica. Se ha demostrado que su erradicacin previene la recidiva ulcerosa y hemorrgica
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a largo plazo, por lo que resulta recomendable su diagnstico y tratamiento erradicador

una vez superado el episodio hemorrgico.

3.2. Tratamiento endoscpico urgente. Indicaciones:

En todas las HDA clasificadas como Forrest I (a y b), IIa y IIb.

3.3. Tratamiento quirrgico urgente. Indicaciones:

Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de 2.500 ml de sangre
en 24 horas.
Hemorragia persistente (cuando en las primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento
no se consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia).
Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscpicos.
Existencia de perforacin u obstruccin.
HDA secundaria a neoplasia.

3.4. Angiografa teraputica

Consiste en la embolizacin selectiva mediante angiografa en los casos de tratamiento endoscpico ineficaz y/o riesgo quirrgico alto. Las complicaciones principales son: isquemia
mesentrica, estenosis duodenal y el infarto gstrico, heptico y esplnico.

HDA EN EL CIRRTICO (PARTICULARIDADES)

HDA secundaria a varices esfago-gstricas (VEG)
Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad heptica.
En pacientes cirrticos diagnosticados de VEG sta es la causa de la hemorragia en el 7090% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede espontneamente,
aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (15-20%). La mayor parte de las muertes se producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes
entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.

Tratamiento hemosttico inicial:

1. MEDIDAS DE SOSTN como para cualquier HDA grave, pero teniendo en cuenta:
Dificultades en canalizar va central por coagulopata.
Si encefalopata III-IV, sedacin, hemorragia masiva: intubacin.
Transfusin: reservar 2-4 concentrados de hemates.
Hay que tener cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y
favorecer la recidiva hemorrgica! (se trata de mantener el Hto alrededor del 21-25%, la
Hb en torno a 7-8 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o mayor).
Correccin de la coagulopata:
Vitamina K (1 amp = 10 mg), siendo ms frecuente encontrarlo en paciente con: colestasis crnica, malnutricin o alcoholismo (1 ampolla iv a pasar en 20 min).
Plasma fresco congelado (vida media limitada) si alteracin grave de la coagulacin (T. Protrombina < 50%): 15-30 ml/kg (una bolsa contiene 250 ml) hasta que cese la hemorragia.
Si no pudiese administrarse plasma fresco (ICC descompensada, mala tolerancia, etc), se ad460

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ministrar una dosis de complejo protrombnico iv (20-40 UI/Kg de peso), donde la dosis depende del INR inicial y del INR que se quiere conseguir. En nuestro hospital contamos con el
octaplex Vial 20 ml 500 UI.
Correccin de trombopenia (previa consulta con hematologa): siendo el objetivo mantener
un recuento superior a 50.000/mm3 mientras la hemorragia esta activa.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
SOMATOSTATINA (viales de 0,25 y 3 mg): produce vasoconstriccin esplcnica selectiva,
disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal. Su efecto es ms
evidente con las inyecciones en bolo. No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva)
ni con suero glucosado (precipita).
Bolos: 0,25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y
ante una recidiva hemorrgica.
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500 mcg/h)
durante 2-5 das, disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 horas sin hemorragia.
Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales importantes. El
tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
El otro frmaco vasoactivo comnmente empleado es la terlipresina, en bolos de 2 mg/4
horas hasta lograr un periodo de 24 horas libres de sangrado y despus 1 mg/4 horas hasta
completar 5 das de tratamiento. Debe emplearse con precaucin en pacientes con enfermedad isqumica o cardiovascular.
3. TRATAMIENTO ENDOSCPICO (ligadura endoscpica, escleroterapia):
La ligadura con bandas es la terapia endoscpica de eleccin en pacientes con hemorragia
variceal aguda, reservando la inyeccin de esclerosante para los casos en los que aquella no
sea tcnicamente posible.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VEG, sino secundarias a gastropata
de la hipertensin portal (HTP), lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss.
4. TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tratamiento
de rescate):
Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas.
Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de
aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el taponamiento en el 50%.
HDA SECUNDARIA A VARICES GSTRICAS: menos frecuentes, pero de peor pronstico
cuando sangran.
5. DERIVACIN PORTOSISTMICA PERCUTNEA INTRAHEPTICA (DPPI o TIPS):
Est indicada ante el fracaso de un segundo tratamiento endoscpico o en la recidiva grave.

PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES

Peritonitis bacteriana espontnea y otras infecciones bacterianas:
La prevencin de la infeccin bacteriana es esencial, dado que la presencia de infeccin se
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asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un peor control de la hemorragia (cercano al 50%).
Iniciar antibioterapia en Urgencias (antes incluso de la endoscopia).
Norfloxacino: 400 mg/12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o VO), sigue siendo
el frmaco de eleccin en la profilaxis de las cirrosis no descompensadas.
Ceftriaxona (1 gr iv/24 horas) es preferible en los pacientes con cirrosis gravemente descompensada, en los que no toleren la va oral, y en aquellos que se encuentren en profilaxis
con quinolonas.
Encefalopata heptica: (Captulo 52).
Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinmica. Si ascitis a
tensin, evitar paracentesis evacuadora de gran volumen (pueden evacuarse 2-3 litros).
Alcoholismo activo: tiamina (Benerva) vo o im (100-300 mg/da) y tiapride (tiaprizal) 3001.200 mg iv.

BIBLIOGRAFA
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