Hemorragia digestiva baja

HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
Captulo 47
Diego Muoz Lpez, Francisco Javier Navajas Len, Alejandro Repiso Ortega

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Histricamente se ha definido la hemorragia digestiva baja (HDB) como aquella que tena
lugar en localizacin distal al ngulo de Treitz, pero tras la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas que nos permiten explorar el intestino delgado (cpsula endoscpica y enteroscopia
de doble baln) este trmino queda circunscrito a la que tiene su origen en colon, siendo denominada hemorragia digestiva media (HDM) aquella que tiene su origen en intestino delgado. Sin embargo, a efectos prcticos, en el presente captulo, y de cara al manejo en
Urgencias de esta patologa, utilizaremos la definicin de HDB clsica. sta puede tener diversas formas de presentacin (rectorragia, hematoquecia o melenas).
Epidemiologa: tradicionalmente, la HDB ha supuesto en torno al 25% de los episodios globales de hemorragia digestiva. Este hecho est cambiando en los ltimos aos por varios motivos: el envejecimiento poblacional, la disminucin de la incidencia de HDA y el aumento del
uso de AINEs, antiagregantes y anticoagulantes lo que har probablemente que, en el futuro,
la HDB acabe siendo la principal causa de hemorragia digestiva. Afecta principalmente a personas mayores de 65 aos con mltiples comorbilidades. Entre un 80 y un 90% de las HDB
se autolimitan, confiriendo a esta entidad una mortalidad baja (2-4%), estando sta ms en
relacin con descompensaciones de la patologa de base de los pacientes.

ETIOLOGA
Aproximadamente un 80% de las HDB tienen origen en el colon. La causa principal de HDB
en todas las edades es la patologa anorrectal (hemorroides y fisura anal). Excluyendo estas
causas, en adultos y pacientes de edad avanzada, los divertculos, la colitis isqumica y las
angiodisplasias son las causas ms comunes (Tabla 47.1). En adolescentes y adultos jvenes
debemos pensar en otras etiologas de HDB como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
o el divertculo de Meckel.
Tabla 47.1. Principales causas de hemorragia digestiva baja excluida la patologa anorrectal

Divertculos

5-40%

Colitis isqumica

4-20%

Angiodisplasias

5-15%

Otras causas (EII, cncer, Meckel, colitis infecciosa, postpolipectoma, colitis rdica, etc).

6-30%

Captulo 47

463

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Debemos conocer adems que hasta en un 10-15% de los casos la hemorragia es de origen
alto y en un 5-10% se trata de una HDM.

ATENCIN AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA

EN URGENCIAS
1. Estabilizacin hemodinmica
Lo primero que debemos hacer es valorar el estado hemodinmico del paciente para clasificarlo
segn la gravedad del cuadro. Las medidas de estabilizacin y resucitacin se llevarn a cabo sin
demora. Una vez estabilizado, se realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica. La gravedad
del sangrado se estima con las constantes y el estado general del enfermo (palidez, diaforesis).
La hemorragia grave se define como aquella con rectorragia activa que cursa con PA sistlica
< de 100 mmHg y/o FC > 100-120 lpm, anemia severa (Hb < 9 gr/dL) o sncope como sntoma
de presentacin. Todo ello se produce cuando se pierde al menos un 25-35% de la volemia.
Ante una hemorragia digestiva grave debemos actuar de la siguiente manera: canalizar dos
vas perifricas de grueso calibre, una para reposicin de volumen y otra para transfusin en
caso de ser necesario, valorar colocar va central si se quiere hacer un control de balances;
monitorizacin de PA, FC, FR, perfusin y diuresis (sonda vesical y O2); extraccin de sangre
para pruebas cruzadas y analtica: (hemograma, coagulacin, glucosa, urea, iones, funcin
renal y heptica); reservar concentrados de hemates, al menos 2 bolsas; reponer volumen
preferiblemente con cristaloides (bolo inicial de 1.000 SSF 0,9%) si hay signos de hipovolemia;
y reposicin de factores de la coagulacin.

2. Descartar el origen alto de la hemorragia

Como hemos reseado en el apartado anterior, un 10-15% de las HDB son de origen alto. Se
debe descartar dicho origen siempre que exista inestabilidad hemodinmica, urea elevada con
creatinina normal en la analtica, antecedentes de lcera, toma de AINE, ciruga gstrica o HDA
previas y ante pacientes hepatpatas o con estigmas de hepatopata. Siempre que exista una
sospecha fundada de origen alto del sangrado debera realizarse una gastroscopia, pues es el
nico procedimiento que excluye totalmente un origen alto del sangrado (Figura 47.1).

3. Anamnesis y exploracin fsica tras la estabilizacin

Tras una adecuada resucitacin hemodinmica si es necesaria, se debe realizar una cuidadosa
anamnesis y exploracin fsica. En cuanto a la anamnesis, se debe investigar:
Forma de presentacin, color y las caractersticas del sangrado. De utilidad para clarificar
la zona de origen. La edad del paciente puede orientarnos hacia la causa ms probable.
Comorbilidades de inters (hepatopata, EIIC, insuficiencia renal, cardiopata isqumica, cirugas intestinales o vasculares previas y antecedentes familiares de cncer colorrectal).
Antecedentes de tratamiento endoscpico (polipectoma).
Tratamientos farmacolgicos, con especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y AINEs.
Sntomas acompaantes: la hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasias o hemorroides; la presencia de dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica, divertculos o EII. La
asociacin de diarrea debe hacernos pensar en EII o causa infecciosa. Los cambios en el ritmo
intestinal junto a un sndrome constitucional orientan la posibilidad de neoplasia colnica.
La exploracin fsica debe ser completa desde el punto de vista cardiopulmonar, abdominal y
debe incluir siempre una cuidadosa inspeccin anal y un tacto rectal: buscar la presencia de
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Captulo 47

Hemorragia digestiva baja

Evaluacin hemodinmica y resucitacin

SOSPECHA DE HDA O INESTABILIDAD
HEMODINMICA?

NO
Colonoscopia

S
()

Diagnstica

Gastroscopia

(+)

No diagnstica

Tratamiento especfico

No posible por la gravedad

del sangrado

Tto. apropiado

S
Estudio de
intestino delgado
(cpsula
endoscpica o
enteroscopia de
doble baln)

Ha cedido el
sangrado?
NO

Estabilidad
hemodinmica?

NO

Arteriografa valoracin
quirrgica

Figura 47.1. Algoritmo diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva baja.

masas o visceromegalias, signos de peritonismo (orienta a patologa vascular isqumica), asimetras, cicatrices de intervenciones previas, as como estigmas de hepatopata crnica (spiders, eritema palmar). Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, abscesos, hemorroides
externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal. Tacto rectal: valorar sangrado activo, presencia de masas y tono del esfnter.

4. Manejo transfusional
Debemos conocer que un concentrado de hemates aumenta el hematocrito aproximadamente un 3% y la hemoglobina 1 g/dL. Los pacientes jvenes sin comorbilidades ni sintomatologa asociada a la anemia probablemente no necesiten transfusin hasta que la
hemoglobina no descienda por debajo de 7g/dL. Aquellos pacientes mayores, con comorbilidades importantes (cardiopata) o sintomatologa (dolor torcico, insuficiencia cardiaca, hipotensin ortosttica) deberan mantener una hemoglobina superior a 8-9 g/dL.

5. Manejo de antiagregantes y anticoagulantes

Si existe sangrado activo y compromiso vital se deben revertir las alteraciones de la coagulacin de forma inmediata.
Dicumarnicos: se podr realizar con plasma fresco congelado (PFC) 15-30 ml/kg (una bolsa
contiene 250 ml) siempre asociado a Vitamina K. En caso de necesitar una rpida reversin
se puede utilizar concentrado de factores de protrombina (CCP) (Beriplex, Octaplex y
Captulo 47

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Prothromplex). La dosis de administracin es de 20-40 U/kg iv. En casos de estabilidad

hemodinmica e INR suprateraputico, utilizar la Vitamina K (tiempo de accin de 4 horas)
para corregir los valores de INR a dosis de 10 mg iv a pasar en 20 minutos. Siempre se
debe hacer una valoracin individual del riesgo-beneficio de revertir la anticoagulacin en
pacientes con alto riesgo de trombosis.
Nuevos anticoagulantes: (rivaroxabn dabigatrn, apixabn) puede ser til el carbn activado si ingesta reciente (menos de 2 horas). Si el TTPA es normal en un paciente tomando
dabigatrn es razonable concluir que el efecto anticoagulante es escaso. Lo mismo se
puede concluir en cuanto al tiempo de protrombina en un paciente tomando ribaroxabn
o apixabn. El efecto de estos frmacos dura unas 12 horas por lo que sera beneficioso
demorar este tiempo la exploracin endoscpica si es posible de cara a realizar teraputica.
Si esto no es posible y el paciente se encuentra inestable, habra que valorar revertir el
efecto anticoagulante de estos frmacos con CCP, cido tranexmico y/o factor VII activado,
aunque los estudios existentes son limitados. En pacientes con insuficiencia renal crnica
en tratamiento con dabigatrn se podra valorar dilisis.

6. Pruebas diagnsticas
La colonoscopia es la exploracin inicial de eleccin para el diagnstico de HDB, por su sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico (hemostasia). La colonoscopia precoz (< 24 h)
no ha demostrado ser superior a la colonoscopia electiva (< 72 h) dado que hasta el 80% de
las HDB ceden espontneamente en las primeras horas y en menos del 20% de los casos se localizan lesiones subsidiarias de teraputica endoscpica. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables previa preparacin con solucin evacuante antergrada para una correcta
visualizacin. No se recomienda la preparacin con enemas de limpieza dado que movilizan la
sangre hacia tramos proximales e interfieren en la correcta localizacin del sangrado de cara a
una posible ciruga posterior. En pacientes seleccionados con sangrado activo en los que no se
puede demorar excesivamente la exploracin, sta se podra realizar sin preparacin, aunque
el rendimiento de sta es inferior y el riesgo de complicaciones (perforacin) es mayor.
La TAC helicoidal de abdomen con administracin intravenosa de contraste puede identificar
sangrado activo y lesiones potencialmente sangrantes como tumores, plipos, divertculos o
angiodisplasias. Adems, la positividad de la misma sirve para seleccionar pacientes susceptibles de beneficiarse de una arteriografa. Se debe realizar en pacientes con hemorragia grave
activa que no cede con medidas habituales.
La arteriografa mesentrica selectiva permite, adems del diagnstico, la realizacin de teraputica. nicamente es positiva con dbitos hemticos significativos (superiores a 0,5-1
ml/min) y no est exenta de complicaciones potencialmente graves (20% de los casos).
La laparotoma urgente con endoscopia intraoperatoria, si fuera necesaria, estara indicada
en aquellos casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente en la que no se consigue
filiar y/o controlar el sangrado tras la colonoscopia o arteriografa.

BIBLIOGRAFA
Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:637-46.
Guardiola J, Garca P, Rodrguez-Moranta F, Brullet E, Sal J, Alba E, et al, Manejo de la hemorragia digestiva
baja aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia; Gastroenterol hepatol. 2013;36(8):535-45.
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Captulo 47

Pancreatitis aguda

PANCREATITIS AGUDA

Captulo 48
Carlos Andrs Vargas Gonzlez, Alejandro Repiso Ortega

INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo que afecta al pncreas.
Esta inflamacin es debida a una gran variedad de causas que pueden producir la activacin
de sistemas inflamatorios a nivel local y sistmico as como originar un fallo orgnico, con la
consecuente morbimortalidad asociada a esta patologa.

ETIOLOGA
La litiasis biliar es la causa ms frecuente en nuestro medio (50%) de pancreatitis aguda, seguido por el alcohol (15-20%). Un 10% son debidas a mltiples causas (Tabla 48.1), y en
otro 10-15% de los casos no se logra identificar la causa.
Tabla 48.1. Causas de pancreatitis aguda

Obstruccin
Coledocolitiasis
Tumores ampulares o pancreticos
Cuerpos extraos en la papila
Pncreas divisum
Coledococele
Divertculo duodenal periampular
Hipertensin del esfnter de Oddi
Txicos o frmacos
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno de
escorpin, organofosforados
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina,
valproato, metronidazol, pentamidina,
nitrofurantona, furosemida, metildopa,
cimetidina, ranitidina, actaminofen,
eritromicina, salicilatos, etc.
Infeccin
Parsitos: scaris, clonorchis
Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C,
coxackie B, echo virus, adenovirus, CMV, VIH,
varicela, VEB
Bacterias: Mycoplasma, Campylobarcter, M.
tuberculosis, M. avium complex, Legionella,
leptospirosis

Metablicas
Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
Vascular
Isquemia: hipoperfusin
mbolo: ateriosclerosis
Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna
Traumatismo
Accidental: trauma abdominal
Yatrognica: postoperatoria, CPRE,
esfinterotoma endoscpica, manometra del
esfnter de Oddi
Hereditaria
Miscelnea
lcera pptica penetrada
Enfermedad de Crohn
Sndrome de Reye
Hipotermia
Idioptica

Captulo 48

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Clnica
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, localizado en hemiabdomen superior de predominio en epigastrio, de inicio sbito, que se irradia a hipocondrios y espalda (en cinturn). El dolor
suele aumentar con la ingesta de alimentos y el decbito, y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente con el vmito. An as, puede haber presentaciones de dolor atpico,
especialmente en pacientes mayores diabticos, en pancreatitis postquirrgicas o isqumicas. Las
nuseas y los vmitos son muy frecuentes en las primeras horas del cuadro clnico.

Exploracin fsica
Se deben buscar signos de etilismo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema
palmar, etc) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con
una posible obstruccin de la va biliar.
Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los
escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. Es frecuente la distensin abdominal.
Los signos de Cullen y Grey-Turner (equimosis en el rea periumbilical o en flancos, respectivamente) son excepcionales y orientan hacia mal pronstico. Es frecuente el dolor a la palpacin en epigastrio, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y
resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. En la auscultacin se puede encontrar disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.

Diagnstico
Para el diagnstico de pancreatitis aguda se requieren dos de tres de los siguientes criterios:
Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda.
Enzimas pancreticas (amilasa y lipasa) aumentadas ms de 3 veces el lmite superior de la
normalidad.
Imagen en TAC con contraste IV compatible con pancreatitis aguda.
Pruebas de laboratorio:
Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando
su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal
(10%, casos graves), como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada
por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existen otros procesos distintos a la
pancreatitis aguda donde puede estar elevada (Tabla 48.2).
Lipasa srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico
de pancreatitis aguda. La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor
diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin
srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das).
Sistemtico de sangre: es importante valorar si existe hemoconcentracin (hematocrito 44%) como consecuencia de la prdida de plasma al tercer espacio. Puede existir
leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada).
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Captulo 48

Pancreatitis aguda

Tabla 48.2. Causas de hiperamilasemia

Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas

Patologa gastrointestinal: lcus pptico, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago o
intestinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis,
etc.
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis,
cirrosis, etc.
Cncer de mama y prstata
Patologa ovrica y de la trompa de Falopio
Acidosis metablica
Distrs respiratorio
Administracin de opiceos
Adenitis salivar, parotiditis
Neumona y tumores pulmonares
Insuficiencia renal
Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.

Glucosa: puede hallarse hiperglucemia como consecuencia de la menor produccin de insulina, al aumento de la liberacin de glucagn, glucocorticoides y catecolaminas.
Iones: puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmitos
y al tercer espacio. En ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con
los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio. En caso de aparecer
deber corregirse con rapidez, evitando as los trastornos cardiacos.
Enzimas hepticas: elevacin de la GPT (ALT), el cociente GPT/GOT > 1 y aumento de los
niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la pancreatitis aguda. Puede
existir hiperbilirrubinemia debido al edema de la cabeza del pncreas o coledocolitiasis.
Gasometra arterial: la hipoxemia tiene un efecto semejante a la hipovolemia en el tejido
pancretico e intestinal; debe realizarse en caso de SatO2 < 95%. La gasometra tambin
aportar informacin sobre las alteraciones del equilibrio cido-base.
Estudio de coagulacin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
Electrocardiograma: es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que
pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T, y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la pancreatitis aguda.
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles complicaciones
respiratorias, derrame pleural y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico).
Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la pancreatitis aguda y deber
ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal utilidad
detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin en Urgencias ante la sospecha
de otra patologa asociada que se beneficie de un pronto inicio de tratamiento, como es
el caso de la colecistitis entre otras.
TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de pancreatitis aguda y slo estar indicada
en Urgencias en situaciones de duda diagnstica.
Captulo 48

469

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

CLASIFICACIN Y PREDICTORES DE GRAVEDAD

En la ltima revisin de los criterios de Atlanta de 2012, se clasifica la pancreatitis aguda
segn la gravedad en: leve, moderadamente grave y grave.
Pancreatitis aguda leve: no presenta fallo orgnico (Tabla 48.3) ni complicaciones locales o
sistmicas. Suele tener buena evolucin y pronstico.
Pancreatitis aguda moderadamente grave: presenta fallo orgnico transitorio (< 48 horas),
y/o complicaciones locales o sistmicas sin fallo orgnico persistente. Tiene un pronstico intermedio entre leve y grave.
Pancreatitis aguda grave: se define como aquella con fallo orgnico persistente (> 48 h). Se
asocia a aumento de mortalidad (hasta 50% de los casos).
Tabla 48.3. Escala de Marshall modificada para fallo orgnico

Sistema orgnico

Puntuacin
0

Respiratorio:
PaO2/FiO2

> 400

301-400

201-300

101-200

< 101

Renal:
Creatinina

< 1,4

1,4-1,8

1,9-3,6

3,7-4,9

> 4,9

Cardiovascular:
PAS (mmHg)

> 90

< 90 con
respuesta a
expansin
de volumen

< 90 sin
respuesta a
expansin
de volumen

< 90,
pH < 7,3

< 90,
pH < 7,2

Una puntuacin de 2 o ms en alguno de los sistemas, define fallo orgnico.

PaO2: Presin arterial de oxgeno. FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. PAS: Pensin arterial sistlica.

Predictores de gravedad
Se han realizado escalas predictoras de gravedad para pancreatitis aguda desde el ingreso, es as
como el BISAP es una buena herramienta para poder ser realizada desde urgencias (Tabla 48.4).
Diferentes estudios han demostrado que el hematocrito (> 44%) y/o el BUN > 20 (o urea > 43
mg/dl) al ingreso, pueden ser ms indicativos de pancreatitis grave cuando estn presentes.
Los criterios predictores de gravedad clsicos presentan la limitacin de necesitar 48 horas de
evolucin para la evaluacin final, como es el caso de los criterios de Ranson (Tabla 48.5), al
igual que otros predictores que se evalan a las 72 horas como PCR (> 150 mg/L).
Tabla 48.4. BISAP

Puntuacin
BUN > 25 mg/dl (Urea > 53 mg/dl)

Alteracin del nivel de consciencia

SRIS

Edad > 60

Derrame pleural

0-2: PA leve. 3 pancreatitis grave.

SIRS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: dos o ms criterios: 1) FC > 90 lpm, 2) T > 38 < 36C, 3) FR > 20
rpm o PaCO2 < 32 mmHg, 4) Leucocitos > 12.000 o < 4.000 o > 10% de blastos.

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Captulo 48

Pancreatitis aguda

Tabla 48.5. Criterios de Ranson

PA no biliar

PA Biliar

Al ingreso
Edad

> 55 aos

> 70 aos

Leucocitos

> 16.000/mm

> 18.000/mm3

Glucosa

> 200 mg/dl

> 220 mg/dl

LDH

> 350 UI/L

> 400 UI/L

GOT (AST)

> 250 U/L

> 250 U/L

Descenso del Htco.

> 10%

> 10%

Aumento de la urea

> 10 mg/dl

> 5 mg/dl

Calcemia

< 8 mg/dl

< 8 mg/dl

PaO2

< 60 mmHg

< 60 mmHg

Dficit de bases

> 4 mEq/L

> 5 mEq/L

Secuestro lquido

>6L

>4L

A las 48 horas

PA: pancreatitis aguda; Si 0-2 criterios: PA leve; Si 3 criterios: PA grave.

TRATAMIENTO
Se deben monitorizar los signos vitales (PA, FC, FR, T), SatO2 y diuresis desde el ingreso a urgencias.
El tratamiento actual de la PA se basa principalmente en la hidratacin intravenosa agresiva en las primeras 12 a 24 horas, las cuales son cruciales para el pronstico posterior.

Qu solucin utilizar?
Cristaloides: son los de eleccin. Parece ser que el Ringer Lactato es ms beneficioso que
el salino 0,9% en manejo inicial; sin embargo, son necesarios ms estudios que confirmen
estos datos. Esto parece ser por su pH ms balanceado, que disminuye la activacin del
tripsingeno y el dao celular. El Ringer Lactato, al contener calcio, debe ser evitado en
paciente con hipercalcemia.
Coloides: no han demostrado ser ms beneficiosos que los cristaloides.
La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb sea < 7 g/dl.

Cmo utilizarlos?
Hay que evaluar el estado hemodinmico del paciente; si presenta signos de deshidratacin o
hemoconcentracin (BUN > 20 urea > 43 mg/dly/o Hto > 44%), hay que iniciar reposicin con
bolo de cristaloides en la primera hora de 20 ml/Kg, seguido de una perfusin de 3 ml/Kg/h.
Hay que reevaluar a las 6 horas, con nuevos parmetros analticos; si persistieran los signos de
deshidratacin (persistencia o deterioro de BUN o hematocrito), se pueden repetir los bolos,
continuando con perfusin a las dosis previas. Si presenta mejora de la clnica y analtica, o al
ingreso no presenta datos de deshidratacin, se contina a perfusin de 1,5 ml/Kg/h.
Captulo 48

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

Estas recomendaciones hay que individualizarlas con modificaciones de acuerdo con la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata, etc), y vigilando el estado hemodinmico
para evitar la sobrecarga hdrica.
Dieta absoluta: en Urgencias la recomendacin es mantener una dieta absoluta. La sonda
nasogstrica en aspiracin continua suave estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos que no ceden
con el tratamiento mdico habitual.
Oxigenacin: se debe mantener una SatO2 mayor de 95%. La hipoxemia en la pancreatitis
aguda est asociada a un peor pronstico. Si no es posible mantener monitorizada al SatO2
se deber administrar oxgeno suplementario.
Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 g cada 6 horas iv. Si no
cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al
5% iv cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina, a dosis de 50-100 mg iv o SC cada 46 horas.
Correccin de alteraciones metablicas: es frecuente la aparicin de alteraciones hidroelectrolticas, en parte por los vmitos, el poco aporte hdrico desde el inicio de los sntomas
y por el tercer espacio. Estas debern ser corregidas al momento de ser detectadas.
Tratamiento antibitico: actualmente no se recomienda el tratamiento antibitico profilctico en la pancreatitis aguda.
Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica cuando existe sospecha
de infeccin de la necrosis pancretica en la pancreatitis aguda evolucionada, o ante la
sospecha de otra infeccin asociada como absceso pancretico, colangitis o de sepsis biliar.
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 2 hemocultivos.
Antiemticos: en caso de vmitos o sensacin nauseosa se puede pautar metoclopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento con IBP: slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva.
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la pancreatitis aguda, por la posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico.

La pancreatitis aguda es una enfermedad que siempre requiere ingreso

hospitalario. Si la pancreatitis aguda presenta criterios pronsticos de
gravedad y/o evidencia de insuficiencia orgnica se valorar su ingreso
directo en UCI.

BIBLIOGRAFA
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Wu B.U. Banks P.A. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. Gastroenterology
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Captulo 48