PROCES VERBAL DE CERCETARE AL EVENIMENTULUI

a. Data incheierii procesului verbal:

Procesul verbal de cercetare a evenimentului s-a incheiat la data de ..
b. Numele persoanelor si in ce calitate efectueaza cercetarea evenimentului:
Cercetarea evenimentului suferit de .........................., angajat al ..............................
a fost efectuata de catre comisia formata din .........................................................................,
in baza art. 29 (1) lit. b din Legea securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006 conform
deciziei nr .. (anexa 2)
c. Perioada de timp si locul in care s-a efectuat cercetarea:
Cercetarea evenimentului a avut loc in perioada- ... si s-a efectuat la
locul producerii evenimentului, la sediul societatii...., ....
d . Obiectul cercetarii:
Obiectul cercetarii evenimentului, in conformitate cu art. 114 din Hotararea
Guvernului nr. 1425/2006 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
prevederilor Legii Securitatii si Sanatatii in Munca nr. 319/2006, il constituie stabilirea
mprejurarilor si a cauzelor care au condus la producerea evenimentului a carui victima a
fost ..........................................................., a reglementarilor legale ncalcate, a
raspunderilor si a masurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri
similare si, respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului.
e) Data si ora producerii evenimentului:
Evenimentul a avut loc in data de ............., in jurul orei ............
f) Locul producerii evenimentului:
Evenimentul a avut loc ................................................................................................
g) Datele de identificare a angajatorului la care sunt/au fost angajate
victimele, numele reprezentantului legal:
Denumirea societatii
Sediul societatii
Telefon
Obiectul de activitate
Cod CAEN
Cod unic de inregistrare
Numar de ordine in registrul comertului
Administrator
Nr. Salariati
Autorizatie de functionare

conf CI (anexa 3)

conf CC(anexa 4)

h)Datele de identificare ale accidentatului/accidentatilor:

Nume si prenume
Data nasterii
Locul nasterii
Varsta
Numrul de copii minori
Domiciliul
Cetatenia
1

Starea civila
Vechimea la locul de munca
Vechimea in munca
Vechime in meserie
Profesia de baza
Loc de Munca
Contract de munca nr./data
C.N.P.
Data ultimului instructaj in domeniul SSM
Data ultimei verificari medicale

(anexa 5)
(anexa 6)
(anexa 7)
(anexa 8)

i) Descrierea detaliata a locului, echipamentul de munca a imprejurarilor si modului

in care s-a produs evenimentul:
a) Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului:
Conform notei de constatare la fata locului (anexa 1), evenimentul a avut loc in

b) Descrierea detaliata a echipamentului de munca:

In momentul producerii evenimentului, conform declaratiilor victimei (anexa 10), a
martorilor (anexa 11), si notei de constatare la fata locului (anexa 1) victima utiliza

c) Descrierea detaliata a imprejurarilor in care s-a produs evenimentul:

Din declaratiile c.f.l. (anexa
12), rezulta ca in data de ..
victima ................................. urma sa

d) Descrierea detaliata a modului in care s-a produs evenimentul:

Conform declaratiilor victimei (anexa 10), a martorilor (anexa 11) in data de
in jurul orei . in timp ce

j) Urmarile evenimentului si/sau urmarile suferite de persoanele accidentate:

Urmarile suferite de persoanele accidentate:
1. .. a suferit ,
conform biletului de iesire din spital eliberat de Spitatul judetean de Urgenta Dr.
Constantin Opris din Baia Mare, sectia ortopedie (anexa 13). Victima a fost transportata
2

de urgenta la Spitatul judetean de Urgenta Dr. Constantin Opris din Baia Mare, unde
acesta a ramas internat pana la data de , in continuare beneficiaza de concediu
medical (anexa 14) pana la data de .
k) Cauza producerii evenimentului:
Cauza reala a producerii evenimentului suferit de ... este
dependenta de

l) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului:

Cu ocazia cercetarii evenimentului nu au fost stabilite alte cauze care care sa
concure la producerea evenimentului.

m) Alte constatari facute cu ocazia cercetarii evenimentului

n) Persoane responsabile de incalcarea reglementarilor legale, din capitolele de

la lit. k) l) si m) :
Pentru abaterile aratate la cap. . se face raspunzator .
..

o) Propuneri de sanctiuni disciplinare:

Se propune sanctionarea disciplinara a . conform ROI
cu..
p) Propuneri pentru cercetare penala:
Nu se fac propuneri de cercetare penala.
q) Caracterul accidentului:
Evenimentul a carui victima a fost lucratorul ......................................, angajat al
S.C. .. intruneste conditiile prevazute de art. 5 lit. g din Legea 319/2006 si
se defineste ca accident de munca cu incapacitate temporara de munca.
r) Angajatorul care inregistreaza accidentul de munca sau incidentul
periculos:
Accidentul suferit de catre ..........................................., se inregistreaza ca accident
de munca de catre S.C.., conform prevederilor art. 135 din H.G.
1425/2006.
3

s) Masuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare si persoanele

responsabile pentru realizarea acestora:
1.

Prelucrarea prezentului proces verbal cu intreg personalul.

Raspunde: conducerea S.C. ...
Termen : 5 zile de la primirea procesului verbal de cercetare.
2.
Se va revizui evaluarea riscurilor de accidentare si imbolnavire profesionala,
in conformitate cu prevederile art. 15 al. 3 lit. b) din H.G. 1425/2006..
Raspunde: conducerea S.C. ..
Termen : 30 zile de la primirea procesului verbal de cercetare
3.
Planul de prevenire si protectie si instructiunile proprii de securitate se va
completa corespunzator revizuirii evaluarii riscurilor.
Raspunde: conducerea S.C..
Termen : 30 zile de la primirea procesului verbal de cercetare.

t) Termenul de raportare la inspectoratul teritorial de munca privind

realizarea masurilor prevazute la lit. r):
Inspectoratul Teritorial de Munca Maramures va fi informat asupra modului de
realizare a masurilor dispuse in termen de 30 zile de la primirea prezentului proces verbal
de catre conducerea S.C.
u) Numarul de exemplare in care s-a incheiat procesul verbal de cercetare si
repartizarea acestora:
Prezentul proces verbal s-a incheiat in 4 exemplare, repartizat dupa cum urmeaza :
-1 exemplar la Inspectoratul Teritorial de Munca Maramures;
-1 exemplar la Casa Judeteana de Pensii Maramures;
-1 exemplar la S.C. ..............................
-1 exemplar la victima
v) Numele si semnatura persoanei / persoanelor care a /au efectuat cercetarea:
COMISIA

W) Viza angajatorului