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Empresa

FORMATO A.1

DECLARACIN JURADA DE LA EXPERIENCIA DEL PROPONENTE

Yo, (nombres y apellidos completos) ------------------------------, Cdula de Identidad N--------------expedida en --------, de nacionalidad --------------------- , domiciliado en (direccin completa, Ciudad,
Provincia, Departamento/Estado) ----------------, actuando en representacin legal, de la empresa
(indicar datos completos de la empresa Proponente: Registro de Comercio) debidamente facultado
mediante testimonio de poder N(-------), protocolizado por ante la Notaria de Fe Publica N(--------)
a cargo del Dr.(a) ----------------, en Fecha ---------, por el presente documento declaro bajo Fe de
Juramento y sujeto a lo establecido en el Pliego de Condiciones del Proceso Nro. ____/201..xxxx (Objeto del Proceso de Contratacin), que la empresa a la cual represento ha ejecutado
Contratos con trabajos similares dentro o fuera de la empresa.
A continuacin se indica la lista de los servicios realizados:

ENTE
CONTRATAN
TE

DIRECCIN
DEL ENTE
CONTRATAN
TE

CANTIDAD
DE
PROYECT
OS O
POZOS

DURACI
N DEL
SERVICI
O

NOMBRE
DE POZO
O
PROYECT
O AL QUE
PRESTO
EL
SERVICIO

MONTO
DEL
CONTRAT
O EN $US

DESCRIPCI
N DE LA
ACTIVIDAD
EJECUTADA
O EN
EJECUCIN
EN
RELACIN
AL
SERVICIO

PERSONA DE CONTACTO

NOMBR
E

TELFON
O

E-MAIL
(OPCIONA
L)

Autorizo de manera expresa e irrevocable a YPFB - PETROANDINA S.A.M, para que esta
informacin sea investigada y verificada en cualquier momento del proceso de contratacin.
Nota: Presentar copia de Cartas de referencia emitidas por la empresa a la cual se le prest el
servicio.
La Empresa, se reserva el derecho de validar la informacin.
Es dado en la ciudad de ------------- a los------------ das ----- del mes de -------------------- de ---------.
Nombre del Representante Legal : .. C.I.:
Nombre de la Empresa Proponente: ...

..
Sello de la Empresa

...
Firma Representante Legal

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FORMATO A.2
DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL TECNICO
Yo, (nombres y apellidos completos) ------------------------------, Cdula de Identidad N--------------expedida en --------, de nacionalidad --------------------- , domiciliado en (direccin completa, Ciudad,
Provincia, Departamento/Estado) ----------------, actuando en representacin legal, de la empresa
(indicar datos completos de la empresa Proponente: Registro de Comercio) debidamente facultado
mediante testimonio de poder N(-------), protocolizado por ante la Notaria de Fe Publica N(--------)
a cargo del Dr.(a) ----------------, en Fecha ---------, por el presente documento Juro la Exactitud de la
presente declaracin y las establecidas en el Pliego de Condiciones del Proceso Nro. ____/201..xxxx (Objeto del Proceso de Contratacin), que la empresa a la cual represento cuenta con
el personal clave que trabajar en la ejecucin del servicio y que posee experiencia comprobable
en trabajos similares. A continuacin se lista el personal:
NOMBRE Y
APELLIDO

CARGO

CDULA DE
IDENTIDAD

EXPERIENCIA
GENERAL
(AOS)

EXPERIENCIA
ESPECIFICA
(AOS)

FIRMA

Gerente de Proyecto
Especialista en
Hidrologa, Hidrulica
y Drenaje
Especialista en
Geotecnia, Suelos,
Materiales y Geologa
Ingeniero Especialista
en Diseo Geomtrico
Ingeniero Especialista
en Estructuras

Nota: Este formato debe incluir:

Resumen curricular del personal listado.
Referencias personales de trabajos anteriores.
Copia de las certificaciones, en caso de tener.
Autorizo de manera expresa e irrevocable a YPFB - PETROANDINA S.A.M, para que esta
informacin sea investigada y verificada en cualquier momento del proceso de contratacin.
Es dado en la ciudad de ------------- a los------------ das ----- del mes de -------------------- de ---------.
Nombre del Representante Legal : ..

C.I.:

Nombre de la Empresa Proponente: ...

..
Sello de la Empresa

...
Firma Representante Legal

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Empresa

FORMATO A.3

DECLARACIN JURADA DEL ALCANCE DEL TRABAJO

Yo, (nombres y apellidos completos) ------------------------------, Cdula de Identidad N--------------expedida en --------, de nacionalidad --------------------- , domiciliado en (direccin completa, Ciudad,
Provincia, Departamento/Estado) ----------------, actuando en este acto en representacin legal, de la
empresa (indicar datos completos de la empresa Proponente: Registro de Comercio) debidamente
facultado mediante testimonio de poder N(-------), protocolizado por ante la Notaria de Fe Publica
N(--------) a cargo del Dr.(a) ----------------, en Fecha ---------, por el presente documento Juro la
Exactitud de la presente declaracin y las establecidas en el Pliego de Condiciones del
Proceso Nro. ____/201..-xxxx (Objeto del Proceso de Contratacin), que el Alcance de
trabajo de mi empresa es el siguiente:

Nota: Alcance de trabajo en no ms de 5 hojas, detallando las actividades que pretende

desarrollar, indicando como mnimo la asignacin de personal y medios para cada actividad.
El Alcance de trabajo deber guardar coherencia y lgica con la propuesta econmica, el
cronograma, la movilizacin del personal, y la entrega de los productos.
Es dado en la ciudad de ------------- a los------------ das ----- del mes de -------------------- de ---------.
Nombre del Representante Legal : C.I.:
Nombre de la Empresa Proponente: ...

..
Sello de la Empresa

...
Firma Representante Legal

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Empresa

FORMATO A.4
DECLARACIN JURADA DEL CRONOGRAMA DEL SERVICIO
Yo, (nombres y apellidos completos) ------------------------------, cdula de identidad N--------------expedida en --------, de nacionalidad --------------------- , domiciliado en (direccin completa, Ciudad,
Provincia, Departamento/Estado) ----------------, actuando en este acto en representacin legal, de
la empresa (indicar datos completos de la empresa Proponente: Registro de Comercio)
debidamente facultado mediante testimonio de poder N(-------), protocolizado por ante la Notaria
de Fe Publica N(--------) a cargo del Dr.(a) ----------------, en Fecha ---------, por el presente
documento declaro bajo Fe de Juramento y sujeto a lo establecido en el Pliego de Condiciones del
Proceso Nro. ____/201..-XXXX, (Objeto del Proceso de Contratacin), que la empresa
realizar el trabajo segn el siguiente cronograma.
N

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

DURACION
DIAS

DIAGRAMA DE BARRAS (DAS,

SEMANAS, MESES)

1
2
3
..
..
n
PLAZO DE EJECUCIN DEL SERVICIO

* El cronograma deber ser elaborado utilizando MS Project o similar, sealando la ruta crtica
Autorizo de manera expresa e irrevocable a YPFB - PETROANDINA S.A.M, para que esta
informacin sea investigada y verificada en cualquier momento del proceso de contratacin.
Es dado en la ciudad de ------------- a los------------ das ----- del mes de -------------------- de ---------.
Nombre del Representante Legal : ..

C.I.:

Nombre de la Empresa Proponente: ...

..
Sello de la Empresa

...
Firma Representante Legal