i

MC LC
T VN ........................................................................................................................1
Chng 1.TNG QUAN TI LIU .....................................................................................4
1.1. MT S C IM CA BNH NG MCH VNH......................................4
1.2. IU TR BNH NG MCH VNH................................................................11
1.2.1. Cc phng php iu tr bnh ng mch vnh ...............................................11
1.2.2. Can thip ng mch vnh bng phng php t stent....................................12
1.2.3. C s ca vic tip tc iu tr ni khoa sau can thip mch vnh....................13
1.2.4. Tm tt cc iu tr bng thuc sau can thip mch vnh: ................................19
1.2.5. Cc bin php iu tr khng dng thuc...........................................................22
1.3. TUN TH IU TR.............................................................................................23
1.3.1. Khi nim v tun th iu tr............................................................................23
1.3.2. Cc phng php o lng s tun th iu tr ca bnh nhn bnh mn tnh .24
1.3.3. Cc yu t nh hng s tun th iu tr ca bnh nhn bnh mn tnh..........27
1.3.4. Nhng phng php gip tng tun th iu tr ................................................28
1.4. CC NGHIN CU V TUN TH IU TR BNH NHN BNH MCH
VNH V SAU CAN THIP MCH VNH ..............................................................29
1.4.1. Cc nghin cu nc ngoi ...............................................................................29
1.4.2. Cc nghin cu trong nc ...............................................................................45
Chng 2. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU........................................47
2.1. THIT K NGHIN CU .......................................................................................47
2.2. I TNG NGHIN CU...................................................................................47
2.3. PHNG PHP NGHIN CU.............................................................................49
Chng 3. KT QU NGHIN CU ................................................................................59
3.1. C IM CA I TNG NGHIN CU ....................................................60
3.2. C IM IU TR BNH NG MCH VNH ...........................................66
3.3. TUN TH IU TR BNG THUC .................................................................71
3.3.1. Aspirin................................................................................................................71
3.3.2. Clopidogrel.........................................................................................................72
3.3.3. c ch beta.........................................................................................................74

ii
3.3.4. c ch men chuyn ............................................................................................75
3.3.5. Thuc iu tr ri lon lipid mu........................................................................76
3.3.6. Tun th dng nhiu loi thuc..........................................................................78
3.4. L DO KHNG TUN TH IU TR THUC V CC YU T LIN
QUAN ..............................................................................................................................82
3.4.1. L do bnh nhn khng tun th iu tr bng thuc.........................................82
3.4.2. Cc yu t lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc.............................84
3.5. TUN TH CC BIN PHP IU TR KHNG DNG THUC ...................91
3.6. T L BNH NHN T MC TIU IU TR V LIPID, LIPOPROTEIN
MU V HUYT P ....................................................................................................94
Chng 4. BN LUN .......................................................................................................99
4.1. C IM CA I TNG NGHIN CU ....................................................99
4.2. C IM IU TR ...........................................................................................103
4.3. TUN TH IU TR BNG THUC ...............................................................111
4.3.1. T l bnh nhn hin cn dng cc loi thuc iu tr bnh ng mch vnh 111
4.3.2. T l tun th iu tr bng thuc bnh nhn can thip mch vnh .........112
4.4. L DO BNH NHN KHNG TUN TH IU TR THUC V CC YU
T LIN QUAN............................................................................................................123
4.4.1. L do khng tun th iu tr bng thuc .......................................................123
4.4.2. Cc yu t lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc...........................126
4.5. TUN TH MT S BIN PHP IU TR KHNG DNG THUC ..........135
4.6. T L BNH NHN T MC TIU IU TR V LIPID, LIPOPROTEIN
MU V HUYT P ..................................................................................................137
4.7. U IM V HN CH CA TI...............................................................142
KT LUN ........................................................................................................................144
DANH MC CC CNG TRNH NGHIN CU CA TC GI
TI LIU THAM KHO
PH LC

iii

DANH MC CH VIT TT

BHYT

bo him y t

BN

bnh nhn

CTNO

cn au tht ngc n nh

CTMV

can thip mch vnh

MV

ng mch vnh

GDSK

gio dc sc khe

HCMVC

hi chng ng mch vnh cp

NC

nghin cu

NMCT

nhi mu c tim

RLLM

ri lon lipid mu

TPHCM

Thnh ph H Ch Minh

TT

tun th

TTT

tun th iu tr

UCMC

c ch men chuyn

iv

DANH MC BNG
Bng 1. 1. Tm tt cc nghin cu can thip ..................................................42
Bng 2. 2. Qui c v tun th iu tr bng thuc.........................................55
Bng 3. 3. Phn b theo trnh hc vn .......................................................61
Bng 3 .4. Phn b theo ni ti khm .............................................................62
Bng 3. 5. Phn b theo s nhnh MV tn thng trn mt bnh nhn ......63
Bng 3. 6. Phn b theo loi bnh mn tnh km...........................................63
Bng 3. 7. Phn b theo tr s lipid v lipoprotein mu lc nhp vin ...........65
Bng 3. 8. Phn b theo s loi thuc trong toa xut vin ............................68
Bng 3. 9. Phn b theo t l cc kh khn trong iu tr...............................70
Bng 3. 10. Phn b t l bnh nhn cn dng aspirin so toa xut vin .........71
Bng 3. 11. Phn b t l bnh nhn cn dng clopidogrel so toa xut vin..72
Bng 3. 12. Phn b t l bnh nhn cn dng c ch beta so toa xut vin..74
Bng 3. 13. Phn b t l bnh nhn cn dng c ch men chuyn so toa xut
vin ..................................................................................................................75
Bng 3. 14. Phn b t l BN cn dng thuc iu tr RLLM so toa xut vin
.........................................................................................................................76
Bng 3. 15. Phn b t l tun th iu tr aspirin v clopidogrel .................78
Bng 3. 16. Phn b t l tun th iu tr aspirin v clopidogrel theo loi
stent .................................................................................................................79
Bng 3. 17. Phn b t l tun th iu tr 5 thuc chnh theo loi stent.......80
Bng 3.18. Lin quan gia khng tun th iu tr vi cc c im dn s x
hi hc .............................................................................................................84
Bng 3.19. Lin quan gia khng tun th iu tr vi bnh cnh lm sng ..86
Bng 3.20. Lin quan gia khng tun th iu tr vi cc yu t khc .........87

Bng 3.21. Cc yu t c lin quan vi khng tun th iu tr bng phn tch

a bin .............................................................................................................90
Bng 3. 22. Phn b theo t l tun th ngng ht thuc l............................91
Bng 3. 23. Phn b theo nhn thc phi ngng ht thuc l.........................91
Bng 3. 24. Phn b theo loi hot ng th lc c ch ch ........................93
Bng 3. 25. T l t mc tiu iu tr v huyt p bnh nhn tun th hoc
khng tun th iu tr ....................................................................................95
Bng 3. 26. Lipid v lipoprotein mu lc xut vin v lc kho st ...............96
Bng 3. 27. Lipid v lipoprotein mu bnh nhn tun th hoc khng tun
th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu ..................................................97
Bng 3. 28. T l bnh nhn tun th iu tr t mc tiu iu tr v lipid v
lipoprotein mu ...............................................................................................98
Bng 4. 29. T l cc loi thuc c ghi toa khi xut vin bnh nhn bnh
ng mch vnh ............................................................................................105
Bng 4. 30. T l tun th iu tr Aspirin cc nghin cu .......................113
Bng 4. 31. T l tun th iu tr c ch beta cc nghin cu ................116

vi

DANH MC BIU
Biu 3.1. Phn b theo gii ........................................................................60
Biu 3. 2. Phn b theo din bo him y t ................................................61
Biu 3. 3. Phn b theo biu hin lm sng ...............................................62
Biu 3. 4. Phn b t l tng huyt p theo nhm tui...............................64
Biu 3. 5. Phn b theo loi stent ...............................................................66
Biu 3. 6. Phn b theo s stent c t 1 bnh nhn...........................67
Biu 3. 7. Phn b theo t l cc loi thuc c ghi toa khi xut vin ....67
Biu 3. 8. Phn b theo t l nhn thc ca bnh nhn..............................69
Biu 3. 9. Phn b theo t l cch bnh nhn x l khi gp kh khn.......70
Biu 3. 10. Phn b t l tun th iu tr aspirin ......................................72
Biu 3. 11. Phn b t l tun th iu tr clopidogrel...............................73
Biu 3. 12. Phn b t l tun th iu tr clopidogrel theo loi stent .......73
Biu 3. 13. Phn b t l tun th iu tr c ch beta...............................74
Biu 3. 14. Phn b t l tun th iu tr c ch men chuyn ..................76
Biu 3. 15. Phn b t l tun th thuc iu tr ri lon lipid mu .........77
Biu 3. 16. Phn b t l tun th iu tr aspirin v clopidogrel ..............78
Biu 3. 17. Phn b theo t l tun th iu tr 5 loi thuc .................79
Biu 3. 18. Phn b theo t l tun th iu tr cc loi thuc ...................81
Biu 3. 19. Phn b theo t l s loi thuc ngng....................................81
Biu 3. 20. Phn b theo l do khng tun th iu tr thuc ....................82
Biu 3. 21. Phn b t l tun th ngng ht thuc l theo nhm tui ......92
Biu 3. 22. Phn b theo mc hot ng th lc c ch ch ...............93
Biu 3. 23. Phn b hot ng th lc c ch ch theo nhm tui...........94
Biu 3. 24. Phn b theo t l t mc tiu iu tr v huyt p................95

T VN
Trong my thp nin qua, Vit Nam c tc pht trin kinh t v cc
mt i sng x hi rt kh quan, tui th ngy cng tng. Vic thay i li
sng v ko di tui th ko theo s tng ln ca cc bnh tt mn tnh, bnh
lin quan ch dinh dng v cc bnh gn lin vi qu trnh lo ho. M
hnh bnh tt c nhiu thay i, bnh nhim trng c khng ch tt hn,
bnh khng ly nhim ngy cng tng nhanh, trong bnh mch vnh l mt
trong nhng bnh ng quan tm.
Theo thng bo ca T chc Y t th gii, bnh tim mch l nguyn
nhn gy t vong hng u, chim 29% t vong chung trn ton th gii
(WHO, 2004, Geneva). Trong , thng gp l bnh ng mch vnh, vi
con s t vong hng nm l hn 7 triu trng hp trn ton th gii, 515.000
trng hp ti Hoa K v 600.000 trng hp ti cc nc Chu u [10]. Ti
Vit Nam, theo s liu ca B Y t bnh ng mch vnh l 1 trong 6 nguyn
nhn t vong thng gp [142]. Theo pht trin kinh t v li sng ca
cng ng th d bo con s ny s cn tng nhanh hn, do cn sm c
nhng gii php tch cc trong pht hin v iu tr d phng bnh ng
mch vnh.
Trong hn 3 thp nin qua vic iu tr can thip mch vnh qua da
bnh nhn bnh ng mch vnh c ph bin rng ri, gp phn mang
li nhng ci thin vt bc trong iu tr bnh ng mch vnh. Tuy nhin,
bn cht ca bnh l ng mch vnh l ngoi vic iu tr giai on cp hoc
can thip ti ch sang thng, bnh nhn cn cn s iu tr lu di nhm tip
tc iu chnh cc yu t nguy c v ngn chn tin trnh bnh l x va ng
mch vnh. Ring nhm bnh nhn c can thip mch vnh qua da

bng phng php t stent th li c thm nguy c thuyn tc stent nn cng

cn iu tr cht ch hn phng nga bin chng nguy him ny.
mang li hiu qu iu tr tht s th bn cnh vic ghi toa ca bc
s, phi c s tun th iu tr ca bnh nhn. Tuy nhin, nhiu nghin cu
mt s quc gia cho thy t l tun th iu tr ca BN BMV cn rt thp, ch
c 40% bnh nhn bnh ng mch vnh cn tun th iu tr b ba thuc
aspirin, c ch beta v thuc iu tr ri lon lipid mu [34], trong s 7 bnh
nhn nhi mu c tim c t stent ph thuc th trung bnh c 1 bnh nhn
ngng clopidogrel trong vng 30 ngy sau t stent [122].
Khng tun th iu tr ni chung s lm tng nhp vin, tng ti pht
bnh tt, tng t l t vong, gim cht lng cuc sng, tn tht v kinh t,
33- 69% nhng bnh nhn nhp vin c lin quan n thuc l do khng tun
th dng thuc, c on thit hi gn 100 t USD mi nm ti M [74],
[97], [109]. Trong khi s tun th iu tr ring bnh nhn bnh ng
mch vnh i km vi gim thuyn tc trong stent, gim t l t vong v nhi
mu c tim ti pht [58], [61], gim 42% i vi tun th iu tr aspirin,
gim 37% i vi tun th iu tr c ch beta, gim 48% i vi tun th
iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu [100].
Do vn tun th iu tr lu di bnh nhn bnh ng mch
vnh l mt trong nhng vn cn thit v vn ny li cng quan trng
i vi bnh nhn t stent [72]. Nu bnh nhn khng tun th iu tr th
d y hc c tin b cng khng th no gii quyt trit gnh nng ca bnh
tt mn tnh.
Vy thc t Vit Nam tnh hnh tun th iu tr bnh nhn c
can thip bng t stent ng mch vnh nh th no? L do no lm cho mt
s bnh nhn ny khng tun th iu tr?

Ti Vit Nam, trong nhng nm gn y nhiu phng php iu tr

mi, hin i c p dng, trong t stent ng mch vnh l
phng php iu tr ngy cng ph bin rng ri. Tuy s lng bnh nhn
c t stent ng mch vnh khng ngng tng nhng cho n nay vn
cha c nghin cu no nh gi y s tun th iu tr ca nhm bnh
nhn ny.
Nhm nh gi thc trng s tun th iu tr bnh nhn c t
stent ng mch vnh, tm ra cc yu t lin quan n s khng tun th iu
tr, t xut cc gii php can thip, gp phn lm gim t l bnh tt, t
vong v nng cao cht lng sc khe ca ngi bnh MV, chng ti thc
hin ti Nghin cu s tun th iu tr ca bnh nhn bnh ng
mch vnh c can thip.
Trin khai ti nghin cu ny vi cc mc tiu nghin cu sau:
MC TIU TNG QUT
Xc nh t l tun th iu tr ca bnh nhn bnh ng mch vnh
c can thip v cc yu t lin quan.
MC TIU C TH
1. Xc nh t l tun th iu tr bng thuc v cc yu t lin quan
n s khng tun th ca bnh nhn bnh ng mch vnh c can
thip.
2. Xc nh t l tun th iu tr mt s bin php khng dng thuc
ca bnh nhn bnh ng mch vnh c can thip.
3. Xc nh t l t mc tiu iu tr v lipid, lipoprotein mu v huyt
p bnh nhn tun th iu tr v khng tun th iu tr bng thuc.

Chng 1
TNG QUAN TI LIU
1.1. MT S C IM CA BNH NG MCH VNH
1.1.1. Tm quan trng ca bnh ng mch vnh
cc nc pht trin, bnh ng mch vnh l nguyn nhn hng u
gy bnh tt v t vong. Trn th gii mi nm bnh ng mch vnh gy t
vong 7,2 triu ngi. Ti Hoa K, bnh ng mch vnh l nguyn nhn gy
t vong hng u ngi trng thnh; c on ti y mi nm c hn
700.000 trng hp nhi mu c tim (NMCT) mi, 450.000 trng hp
NMCT ti pht; v khong 515.000 trng hp t vong do bnh ng mch
vnh. T l mc trn 100.000 dn v t l mi mc ln lt l: Php (2124 v
3,57%), c (3219 v 3,91%), Anh (2175 v 3,69%), (2352 v 4,12%)
[10].
Mc d nhiu quc gia pht trin c nhng k hoch phng chng
rt tch cc v bnh MV c kim ch ng k t hn 30 nm qua, tuy
vy do s tch ly tui, dn s v t l mi mc nn t l mc bnh v t l t
vong do bnh MV vn l mt trong cc bnh l chim v tr hng u trong
m hnh bnh tt.
i vi cc nc ang pht trin trong c Vit Nam, bnh ng mch
vnh ang c xu hng gia tng nhanh chng v gy nhiu thay i trong m
hnh bnh tt chung. Thc t ny d bo nu cc nc ang pht trin khng
tng cng cng tc d phng, iu tr th bnh ny s gy t vong ngy cng
nhiu, s tc hi khng nh n sc khe ngi dn v nh hng ln s pht
trin kinh t x hi.

1.1.2. Gii phu ng mch vnh

ng mch vnh bao gm ng mch vnh phi (Right coronay artery:
RCA) v ng mch vnh tri (Left coronay artery: LCA) xut pht t xoang
Valsava ti gc ng mch ch.
- ng mch vnh tri
Thn chung ng mch vnh tri: xut pht t xoang vnh tri ca
ng mch ch v thng chia thnh nhnh lin tht trc hoc xung trc
tri v nhnh m. Trong mt s t trng hp, thn chung s chia thnh 3
nhnh bao gm nhnh trung gian gia hai nhnh lin tht trc v nhnh
m.
ng mch lin tht trc: chy trong rnh lin tht trc hng v
mm tim. ng mch lin tht trc cho ra cc nhnh gn vung gc vi n
i xuyn vo vch lin tht cp mu cho phn ln c vng vch lin tht nh
cc nhnh vch v cho cc nhnh cho i v pha trc bn nui phn c
trc bn tht tri. Khong 90% trng hp ng mch lin tht trc cho ra
t 1-3 nhnh cho, cn nhnh vch thay i s lng v kch thc ty mi
c th.
ng mch m: Chy trong rnh nh tht tri v cho mt s nhnh b
nui thnh bn tht tri. mt s bnh nhn m nhnh m chim u th n s
tip tc vng ra rnh nh tht sau v cho nhnh xung sau.
- ng mch vnh phi
ng mch vnh phi xut pht t xoang vnh phi ca ng mch ch
v chy dc theo rnh nh tht cho ra cc nhnh nh nui nh phi v cc
nhnh b nui tht phi. Nhnh u tin xut pht t MV phi nui bung
thot tht phi. MV phi cho nhnh nui cc nt xoang trong 60% trng

hp (40% cc trng hp cn li nhnh xoang xut pht t nhnh nh ca

ng mch m). Trong trng hp MV phi chim u th, n s phn ra
nhnh xung sau on xa. MV phi tn cng bng nhnh xung sau cn
MV m s cho nhnh sau nui thnh sau tht tri. Nhnh xung sau chy
trong rnh lin tht sau, cho ra nhng nhnh vch nui phn vch lin tht.
Sau khi cho ra nhnh xung sau, MV phi tip tc chy trong rnh nh tht
v c tn gi l on sau bn, cho ra mt s nhnh sau tht tri. T on sau
bn ny MV phi s cho ra nhnh nh tht nui nt nh tht trong 90% cc
trng hp.
1.1.3. Sinh bnh hc
Co nhieu nguyen nhan gay ra bnh ng mch vnh, trong o
90% la do x va ng mch (XVM), 10% con lai la do mot so
benh ly hiem gap khong gay x va ng mch. X va ng mch
tao ra chng ngai lam bt hep long MV.
- Mi lin quan gia ri lon lipid mu v x va ng mch ng
mch vnh, vai tr ca LDL-C [1], [55], [88].
Tng cholesterol mu, c bit l LDL-C c vai tr rt quan trng trong
bnh sinh x va ng mch. Cc phn t LDL-C c th gy c trc tip ln
lp t bo ni m lm thay i tnh cht b mt ca lp t bo ni m, bc l
nhng phn t bm dnh trn b mt, tng kh nng bm dnh ca cc bch
cu n nhn ln b mt t bo ni m. Cc phn t LDL-C trong huyt
tng c th b oxy ha bi cc gc t do to thnh cc phn t LDL-C oxy
ha. LDL-C oxy ha c th c vn chuyn ngang qua lp t bo ni m v
i vo di lp t bo ni m vi s lng ln. Cc phn t LDL-C oxy ha
c nhn bit bi cc th th c bit trn b mt cc i thc bo v b bt
gi. Cc i thc bo cha y lipid to thnh cc t bo bt v pht trin
thnh cc tn thng vt m. Cc vt m khng li vo trong lng mch v v

vy chng khng gy ra triu chng giai on rt sm ny. Sau cc vt

m s tin trin thnh cc sang thng ln hn li vo lng mch v gy triu
chng. Cc sang thng x va ng mch vnh s gy hp lng ng
mch vnh v gy ra cc dng bnh l thiu mu c tim.
Hau qua tai cho khi co mot mang x va ng mch: mng x
va ng mch chiem the tch lm hep long ng mch; Co the v ra
va loet gy kt tp tiu cu trong thanh ng mch dn n bt hep long
ng mch hoac gay boc tach ng mch; Mang x va cng co the
bong ra, troi theo dong mau en cho ng mch co long hep hn
gay tac hoc gay co that ng mch dn n hep long ng mch [1].
y cng l c s cho vic iu tr ri lon lipid mu nhm phng
chng v lm thoi trin mng x va, trong mc tiu u tin trong iu
tr l gim LDL-C.
- Qu trnh gy v mng x va ng mch v hnh thnh huyt khi
trong lng ng mch vnh [1]
Cc mng x va d b tn thng thng c nguy c gy v. B mt
mng x va b v thng l ch bao nang mng nht, thm nhim cc i
thc bo nhiu nht v c th l ch yu nht. Hu qu ng s nht ca v
mng x va ng mch vnh l gy huyt khi lm tc nghn ng mch
vnh cp. a s hi chng mch vnh cp lin quan n s v mng x va.
Khi v mng x va ng mch vnh, s tc nghn dng mu ban u
thng l do s kt tp tiu cu, nhng fibrin l quan trng cho vic lm n
nh huyt khi-tiu cu giai on sm v d v. V th c tiu cu v fibrin
nh hng n s tin trin huyt khi ng mch vnh.
S to thnh huyt khi trong lng mch c th gy tc nghn dng mu
mt cch t ngt v gy ra hi chng mch vnh cp. Mt huyt khi khng

gy tc nghn hoc ch gy tc nghn thong qua l nguyn nhn thng nht

ca cn au tht ngc khng n nh v nhi mu c tim khng c ST chnh
ln, trong khi huyt khi gy tc nghn v c tnh n nh l nguyn nhn ca
nhi mu c tim c ST chnh ln.
y cng l c s cho vic iu tr chng kt tp tiu cu bnh nhn
bnh ng mch vnh.
1.1.4. Cc yu t nguy c ca bnh MV
- Cc yu t nguy c c th sa cha c gm: ri lon lipid mu,
tng huyt p, ht thuc l, i tho ng, bo ph, thi quen t hot ng
thn th [1], [22], [93].
- Cc yu t nguy c khng th sa cha c gm: tui cao, tin cn
gia nh c ngi b bnh MV sm, gii nam [1], [93].
Ngoi ra cn mt s yu t nguy c khc nh: tng homocystein, cc
yu t v ng cm mu, vim nhim [93]
Vai tro cua cac yeu to nguy c [1], [22], [93]:
- i tho ng (T): La yu t nguy c chnh v c lp cua
bnh MV, n lm tng nguy c mc bnh MV ln 3 - 7 ln n, v 2 - 3
ln nam. Nguy c tng oi cho t vong do benh mach vanh la 1,5
lan nam b T va 3,3 lan n b T so vi ngi khong b
T. Cc d liu mi y cho thy rng sang thng ng mch vnh bnh
nhn T lan ta hn v c phn xa ca ng mch hn. T thc y cc
bin c tc mch do huyt khi. T cng i km vi tng hot ng tiu cu
v tng fibrinogen trong mu, tng mc c ch hot ng ca
plasminogen, ri lon chc nng ni mc cng hay gp ngi T hn.
- Tng huyt p: C mi tng quan rt r gia tng huyt p v bnh
ng mch vnh. Bnh nhn tui t 40-70, huyt p tm thu t 115-185
mmHg, c tng mi 20mmHg huyt p tm thu th nguy c mc bnh ng

mch vnh tng gp i. Tng huyt p dn n tn thng mch mu, tng

tin trin x va ng mch, tng nhu cu oxy c tim v lm nng thm tnh
trng thiu mu cc b c tim bnh nhn mc bnh ng mch vnh. Do
kim sot tt huyt p l rt cn thit bnh nhn bnh ng mch vnh
vi mc huyt p mc tiu l <140/90mmHg, ring bnh nhn i tho
ng hay bnh thn mn th cn t mc <130/80mmHg.
- Hut thuoc la: Ht thuc l l mt yu t nguy c chnh ca bnh
MV v hip ng vi cc yu t nguy c khc lm tng nguy c mc bnh
MV. Ht thuc l nh hng ln s dn mch ph thuc vo ni mc. S
nh hng ny ty thuc vo mc ht thuc l v tc dng ny c th phc
hi nu ngng ht thuc l. Ht thuc l cng gp phn lm co tht MV.
Nhiu nghin cu cho thy ht thuc l c th lm tng kh nng to huyt
khi trong lng ng mch vnh. C s hip ng rt mnh gia tng
cholesterol mu v ht thuc l trong c ch sinh bnh nhi mu c tim.
Benh mach vanh ngi hut thuoc la nhiu gp hn 2,14 lan so vi
ngi khong hut thuoc la. T le bnh MV tang t le thuan vi
so ieu thuc l. Ngi ngng hut thuoc co t le benh MV thap
hn ngi tiep tuc hut. Ngng ht thuc l l bin php hiu qu nht v
t tn km nht ngn nga tin trin x va ng mch ti cc mch mu
t nhin v mch mu ghp.
- Roi loan lipid mau: Tng cholesterol ton phn, tng LDL-C, v
gim HDL-C l cc yu t nguy c chnh ca bnh MV. Cc quan st dch
t hc, cc nghin cu v chp MV, cc nghin cu v vic lm gim lipid
mu cng nh cc nghin cu thc nghim khng nh tm quan trng ca
LDL-C nh l mt nguyn nhn gy x va ng mch MV. Mc
cholesterol ton phn v LDL-C cng cao th nguy c b bin c gy x va
ng mch cng cao. HDL-C thp cng l mt yu t tin on mnh ca

10

bnh MV. Tng triglycerid mu do cc VLDL-C c kch thc nh s c

th gy x va, cc s liu mi y xc nh tng triglycerid mu l mt
yu t nguy c ca bnh MV [1], [55].
- Beo ph: ngi beo ph thng hay co cac yu t nguy c
khac i kem nh tng huyt p, roi loan lipid mau Trong lng c
the t le thun vi cholesterol trong mau, t le nghch vi HDL-C.
- Cac yeu to khac :
Tuoi: tuoi cang cao cang tang cac tai bien do x va ng mch,
cang co them cac yeu to nguy c khac i kem. Tui l mt yu t
nguy c mnh m ca bnh MV. S tn cng ca bnh mch vnh n th
tr hn nam t 10-15 nm, do tui c xem l yu t nguy c ca bnh
mch vnh n l 55, cn nam l 45. Nhiu nghin cu cho thy a s
nhng bnh nhn bnh mch vnh mi pht hin v a s t vong do bnh
mch vnh l nhm nam hn 65 tui v n hn 75 tui [55]. Nhng ngi
ln tui s b x va ng mch nhiu hn theo qu trnh tch tui.
Phai: Nam b benh ng mach vanh sm hn n 10-15 nm, di
45 tuoi nam b NMCT 10 lan nhieu hn n. Nam gii tui 35-65 c
nguy c bnh mch vnh tng dn theo qu trnh tch tui. Trong s bnh
nhn bnh mch vnh mi pht hin c n 1/3 l nam gii tui trn, v
trong s t vong do bnh mch vnh c n 1/4 l nam gii tui trn.
Nhng yu t nguy c chnh ca bnh mch vnh i tng ny l ri lon
lipid mu, tng huyt p, ht thuc l. Nam gii hay b bo vng bng, iu
lm cho h d mc hi chng chuyn ha. Kt qu l nhng yu t nguy
c chuyn ha nh tng cholesterol v triglycerides, HDL-C thp, v tng
huyt p s xut hin sm hn nam gii khi so snh vi n. iu tr nhm
bnh nhn ny tng t nh cc nhm khc lu t l cao mc hi chng
chuyn

11

ha, cn c khuyn co thay i li sng mnh m. Trn 75 tui t l bnh

mch vnh n ging nh nam [55].
Thieu van ong: Khi ieu nay tr thanh mot nep song th o
la mot yeu to nguy c. Neu chong c yeu to nguy c nay th co
the cai thien them cac yeu to nguy c khac nh: cai thien s
giam HDL-C, tng kim sot huyt p v i tho ng, gim tnh trng
qu cn. Hot ng th lc thng xuyn gip ci thin bn khi gng sc,
gim cn, gim nguy c tim mch v gim huyt p.
1.1.5. Th bnh lm sng
Cc th bnh lm sng bao gm:
- Hi chng MV cp: nhi mu c tim cp c ST chnh ln, nhi mu
c tim cp khng ST chnh ln, cn au tht ngc khng n nh.
- Bnh MV mn: Bnh MV mn thng c biu hin cn au tht
ngc n nh; cc dng bnh MV mn tnh khc nh: cn au tht ngc
bin thi Prinzmetal, thiu mu c tim yn lng, bnh c tim thiu mu cc
b.
1.2. IU TR BNH NG MCH VNH
1.2.1. Cc phng php iu tr bnh ng mch vnh
Mc ch iu tr bnh ng mch vnh l nhm gim thiu cc triu
chng do thiu mu c tim gy ra v ci thin thi gian sng ca bnh nhn.
Hin nay vi hai mc ch iu tr trn, bn cnh cc phng php iu tr
khng dng thuc, c cc bin php iu tr sau c chp nhn rng ri:
1. iu tr ni khoa: s dng thuc gim thiu cn au tht ngc
v phng nga cc bin c cp tnh, gim thiu t l t vong do bnh ng
mch vnh.

12

2. iu tr phu thut bc cu ng mch vnh (CABG): dng cc

on mch mu khc bc cu qua ch hp lm gim hu qu do hp lng
ng mch vnh gy ra.
3. iu tr can thip ng mch vnh (PCI = Percutaneous coronary
intervention): dng bng nong rng ch b hp, dng thit b ct mng x
va, dng khung gi (stent) ng mch vnh.
1.2.2. Can thip ng mch vnh bng phng php t stent
Vo nm 1977, Gruntzig ngh ra v pht trin vic nong ng mch
vnh qua da iu tr cn au tht ngc, Sigwart v Puel t stent ng
mch vnh u tin 1986 [3]. Vo nm 1994, FDA (C quan qun l thc
phm v thuc Hoa k) cng nhn vic dng stent iu tr cc sang
thng mi ng mch vnh. ng thi dng cc thuc chng tiu cu
(aspirine, clopidogrel, ticlopidine) h thp t l tc nghn trong stent do
huyt khi. Vi kt qu ny, ch trong vng 1 nm, s bnh nhn bnh ng
mch vnh c t stent tng ln rt nhanh. Ngy nay, stent c s dng
n hn 80% cc trng hp can thip ng mch vnh. Vic ci tin cc
loi stent v cc bin php iu tr h tr cho vic t stent lm cho stent
tr thnh bc ngot ln trong iu tr can thip bnh ng mch vnh.
Trong thc hnh lm sng ngi ta chia stent thnh hai loi chnh: stent
thng v stent ph thuc. Stent thng ra i vo nm 1986, v nhanh
chng c ng dng vo thc t, tuy nhin sau 1 thi gian s dng th 2030% c hin tng ti hp trong stent. Nm 2001 stent thuc ra i, u tin
l stent ph sirolimus (Cypher), sau l stent ph paclitaxel (Taxus nm
2004), k l stent ph everolimus (Xience V nm 2008). Cc nghin cu
cho thy s dng stent tm thuc gip chng ti hp trong stent (SIRIUS,
TAXUS III, TAXUS IV, TAXUS V).

13

1.2.3. C s ca vic tip tc iu tr ni khoa sau can thip t stent

ng mch vnh
nhng bnh nhn bnh MV d c t stent vn phi tip tc iu
tr ni khoa lu di bng cc loi thuc c bn c chng minh nhm tip
tc iu chnh cc yu t nguy c v ngn chn tin trnh bnh l x va ng
mch vnh, tc ng vo cc tn thng cha c can thip v ton b h
thng MV ni chung.
Thuc c ch beta trong iu tr bnh nhn sau can thip t stent
ng mch vnh:
Bnh nhn c can thip t stent ng mch vnh l nhng bnh
nhn bnh ng mch vnh tng b nhi mu c tim hoc cc th bnh
ng mch vnh khc. Sau can thip mch vnh c th mt s bnh nhn vn
cn triu chng thiu mu c tim cc b do th thut can thip mch vnh
khng ti u hay can thip khng ht tn thng. Thuc c ch beta c
chng minh lm gim c tnh trng thiu mu c tim (ci thin cht lng
sng ca bnh nhn) v cng l thuc c chng minh l lm gim c t
vong cho bnh nhn bnh ng mch vnh, c bit l cho bnh nhn tng
b nhi mu c tim. Nhiu cng trnh nghin cu cho thy li ch ca thuc c
ch beta cho bnh nhn sau nhi mu c tim. Nm 1999, nghin cu phn tch
gp ca Freemantle cho thy vic s dng thuc c ch beta cho bnh nhn
nhn sau nhi mu c tim lm gim c t l t vong 23%. Mt nghin cu
quan st khc cng cho kt lun l thuc c ch beta lm gim 35 - 40% t l
t vong sau nhi mu c tim, c bit l cho bnh nhn c nguy c cao [59].
Tm li, thuc c ch beta l mt thnh phn rt cn thit trong iu tr
cho bnh nhn sau can thip t stent ng mch vnh.
Thuc c ch men chuyn cho bnh nhn sau can thip t stent ng
mch vnh:

14

C 3 cng trnh nghin cu quan trng v thuc c ch men chuyn

trong iu tr phng nga th pht bnh mch vnh [18].
- Nghin cu HOPE: L mt nghin cu phn nhm ngu nhin a
trung tm, thc hin trn 9.297 bnh nhn bnh mch vnh hoc i tho
ng. Hai nhm bnh nhn c phn ngu nhin: Mt nhm s dng
Ramipril v mt cho dng gi dc. Bnh nhn c theo di 5 nm vi
nhng tiu ch nh gi l: Nhi mu c tim, t qu, t vong do bnh l tim
mch. Kt qu nghin cu cho thy rng nhm c s dng Ramipril
gim c 22% nguy c xy ra cc bnh l trn so vi nhm dng gi dc
[143].
Nghin cu EUROPA L mt nghin cu phn nhm ngu nhin a
trung tm, thc hin trn 12.218 bnh nhn bnh mch vnh. Mt nhm bnh
nhn c dng Perindopril v mt nhm bnh nhn c dng gi dc. Tt
c bnh nhn theo di 5 nm. Kt qu nghin cu Perindopril lm gim c
20% nguy c xy ra cc bin c tim mch so vi nhm dng gi dc [58].
Nghin cu PEACE thc hin trn 8.290 bnh nhn c bnh ng
mch vnh n nh. Bnh nhn cng c phn thnh 2 nhm ngu nhin.
Mt nhm cho dng Trandolapril v mt nhm dng gi dc. Sau thi gian
theo di trung bnh 4,8 nm, khng c s khc bit v tn sut xy ra cc bin
c tim mch chnh gia 2 nhm. Tuy nhin, vi tiu ch ph l t vong hoc
phi nhp vin v suy tim th nhm dng Trandolapril thp hn mt cch c
ngha thng k [38].
Qua 3 cng trnh nghin cu trn cho thy thuc c ch men chuyn
gip ngn nga hiu qu cc bin c tim mch xy ra cho bnh nhn ng
mch vnh, trong k c bnh nhn c can thip mch vnh.
Thuc iu tr ri lon lipid mu cho bnh nhn sau can thip t stent
ng mch vnh[18]:

15

T thp nin 1990, c nhiu nghin cu v statins trong phng nga

th pht cc bin c mch vnh. Nhng cng trnh nghin cu ny u cho
thy statins gip gim nguy c bin c bnh ng mch vnh t 25-35%:
nghin cu 4S [113], CARE [62].
Nghin cu PROVE-IT: nghin cu ngu nhin m i, thc hin trn
4.162 ngi b hi chng ng mch vnh cp. Nhng bnh nhn ny c
chia thnh 2 nhm: Mt nhm dng atorvastatin 80mg/ngy v mt nhm
dng pravastatin 40 mg/ngy. Sau 2 nm theo di th thy rng nhm c
iu tr ri lon lipid mu tch cc c mc LDL-C thp hn nhiu so vi
nhm iu tr thng thng v quan trng nht l gim c 16% nguy c
xy ra cc bin c trong tiu ch chnh nhm iu tr tch cc so vi nhm
iu tr thng thng [42].
Nghin cu REVERSAL: nm 2004 nghin cu REVERSAL cng b
kt qu. y l nghin cu v s thay i th tch mng x va ng mch
vnh bng bin php siu m ni ng mch vnh. i tng nghin cu l
nhng bnh nhn bnh ng mch vnh xc nh bng chp ng mch vnh
cn quang. Nhng bnh nhn ny c phn ngu nhin thnh 2 nhm. Mt
nhm dng atorvastatin 80mg/ngy v mt nhm dng pravastatin 40
mg/ngy. Sau 18 thng iu tr, siu m ni ng mch vnh ln th 2
nh gi s thay i th tch mng x va ca 2 nhm iu tr. Th tch mng
x va ca nhm iu tr bng atorvastatin c gim i so vi ban u, th tch
mng x va ca nhm dng pravastatin th tng ln nhiu so vi nhm dng
atorvastatin (p=0,02) [102].
Nghin cu TNT: y l mt nghin cu ngu nhin m i trn
10.003 bnh nhn bnh ng mch vnh n nh, phn thnh 2 nhm ngu
nhin: nhm dng atorvastatin 10mmg/ngy v nhm dng 80 mg/ngy. Sau
thi gian theo di 4,9 nm cho thy nguy c xy ra cc bin c tim mch ca

16

nhm dng atorvastatin liu cao gim 22% so vi nhm dng liu thng
thng [140].
Nghin cu ASTEROID: Thc hin 507 bnh nhn c sang thng
x va gy hp lng ng mch vnh c nh gi kch thc mng x va
bng k thut siu m ni ng mch vnh. Tt c bnh nhn s c dng
rosuvastatin 40mg/ngy. Sau 24 thng theo di, tt c bnh nhn c siu
m ni ng mch vnh ln 2 nh gi li th tch mng x va. Kt qu
cho thy c 78% bnh nhn c thoi trin mng x va v th tch mng x
va gim trung bnh 9,1% so vi ban u. Nh vy, dng rosuvastatin liu
cao, h LDL-C n di 70 mg% s c th lm thoi trin mng x va ng
mch vnh [103].
.

Tm li, statins l thuc phi c trong ch iu tr bnh nhn sau can

thip t stent ng mch vnh vi mc ch phng nga th pht cc bin c

bnh ng mch vnh v hy vng lm thoi trin cc mng x va khc hin
c trn ton b thnh ca ng mch vnh.
Thuc chng kt tp tiu cu sau t stent ng mch vnh:
Ngy nay can thip MV qua da l mt iu tr hiu qu i vi bnh
MV. Ph bin nht l t stent chim 80 - 85% nhng trng hp can thip
mch vnh qua da. Tuy nhin, bin chng ng s nht sau t stent l thuyn
tc stent cp tnh dn n nhi mu c tim c t l t vong rt cao.
Stent l mt vt l i vi c th, v c th p ng li bng nhiu cch
khc nhau. i thc bo t tp xung quanh stent, nhng t bo c vn gn
cng tng sinh. Sau t stent thng th trong vng t 2-4 tun lp ni mc
mch mu s pht trin v ph ln b mt stent v trnh c hin tng tip
xc trc tip gia stent (vt l) vi tiu cu tri trong dng mu lu thng
ngang qua stent, t lm gim nguy c to cc mu ng [32]. Tuy nhin
nhng thay i sinh l ny i vi stent thng gy ra hin tng ti hp cao,

17

iu ny c khc phc bi stent phng thch thuc, nhng nhng loi thuc
ny li ngn cn qu trnh ti to ni mc, v chnh v vy li ko di giai
on tip xc trc tip gia stent vi tiu cu tri trong dng mu lu thng
ngang qua stent, t lm tng nguy c to cc mu ng gy thuyn tc
trong stent mun i vi stent ph thuc [32]. Nh vy, mc d stent ph
thuc c xem l mt tin b y hc ln gip gim t l ti hp trong stent rt
nhiu, nhng nhiu bng chng cho thy l nguy c hnh thnh cc mu
ng cao lm tc nghn stent.
Thuyn tc trong stent thng xy ra 2-4 tun u sau t stent v s
gy ra nhi mu c tim. Trong nghin cu CUTLIP, a s thuyn tc trong
stent thng xy ra trong vng 48 gi u tin sau can thip [50]. Mt s tc
gi cho thy i vi stent thng c th xy ra thuyn tc rt sm (<24 gi),
hoc bn cp (1-14 ngy, nh im l ngy th su) [33]. i vi stent thuc
thuyn tc trong stent xy ra rt tr. Cho v d trong nghin cu Lacovou,
52% thuyn tc trong stent thuc xy ra thi im trn 30 ngy sau can
thip [52]. Nghin cu ca Jensen: 12.395 bnh nhn cho thy t l thuyn tc
mun v nhi mu c tim ti pht (12-15 thng sau) xy ra nhm bnh nhn
stent thuc cao hn [75].
Do c im chng kt tp tiu cu ni chung v kt tp tiu cu trong
stent nn cc loi thuc chng tiu cu c xem l c hiu qu trong vic
ngn nga bin chng nguy him ny. Hai loi thuc c nhiu nghin
cu chng minh hiu qu nht v hin ang dng l aspirin v clopidogrel
(nghin cu CREDO, PCI-CURE ) [53], [94], [123].
Gn y Michael Ho v cng s thc hin mt kho st trn 1.521
bnh nhn xut vin sau NMCT, trong 184 ngi ngng hon ton c 3
nhm thuc chnh l chng kt tp tiu cu, statins v chn bta thi im 1
thng sau xut vin [69]. Theo bo co ca cc tc gi, nhng bnh nhn

18

ngng hon ton c nhm thuc chnh c t l sng st sau 1 nm l 88,5%,

thp hn c ngha so vi t l sng st sau 1 nm ca nhng bnh nhn cn
li (97,7%, p < 0,001). Nhng BN t stent ph thuc ngng thuc
Clopidogrel sm cho thy t l t vong trong giai on t 30 ngy n 1 nm
cao hn mt cch c ngha [68].
T c s cc nghin cu v thuc chng kt tp tiu cu nhiu khuyn
co c a ra nh sau:
- Theo Hi Tim Chu u (ESC: European Society of Cardiology - nm
2005, cp nht nm 2010): Dng liu np 300mg clopidogrel t nht 6 gi
trc khi can thip mch vnh bnh nhn c cn au tht ngc n nh (ch
nh nhm IC) v ngay khi c th bnh nhn hi chng mch vnh cp (ch
nh nhm IB). Tip theo s dng aspirin v clopidogrel 1 thng sau t stent
thng (ch nh nhm IA); i vi stent ph thuc dng lin tc aspirin v
clopidogrel ko di 6-12 thng sau (ch nh nhm IC); bnh nhn c hi
chng mch vnh cp dng lin tc aspirin v clopidogrel ko di 12 thng
sau (ch nh nhm IB) [127], [133].
- Theo khuyn co ca Hi Tim mch v Trng mn Tim mch
Hoa K (ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart
Association) nm 2007 [135], [136]: bn cnh dng aspirin lu di, dng
clopidogrel 75mg mi ngy t nht 1 thng sau t stent thng (ti thiu l 2
tun bnh nhn c nguy c xut huyt cao) [136] v dng ko di 12 thng
sau khi t stent ph sirolimus v stent ph paclitaxel v l tng cho tt c
cc bnh nhn sau can thip mch vnh qua da m khng c nguy c chy
mu cao. Trong nhng trng hp khn cp khng th dng clopidogrel ko
di n mt nm, C quan qun l thc phm v thuc Hoa k (FDA) khuyn
co dng 3 thng i vi stent ph sirolimus v 6 thng vi stent ph

19

paclitaxel. Thi im ny cc chuyn gia cho rng vic dng clopidogrel hn

mt nm cha c khuyn co mt cch r rng v s ph thuc vo s cn
nhc ca bc s trn tng bnh nhn gia li ch mang n so vi nhng nguy
c do dng thuc ko di. Bnh nhn s c t vn v s cn thit v nguy
c ca vic dng 2 thuc chng kt tp tiu cu trc khi t stent, c bit l
stent ph thuc v nhng iu tr thay th nu bnh nhn khng c kh nng
theo ui vic dng 2 loi thuc chng kt tp tiu cu [131], [135].
Theo khuyn co ca ACC/AHA/SCAI (2009) (Hi Tim mch,
Trng mn Tim mch v Hi Tim mch can thip Hoa K: American
College of Cardiology/ American

Heart Association/ Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions): i vi bnh nhn b hi

chng ng mch vnh cp c can thip mch vnh vi stent thng hoc
stent ph thuc, Clopidogrel 75mg/ngy hoc prasugrel 10mg/ngy t nht
trong 1 nm (da trn c s nghin cu TRITON - TIMI 38) (I (B)). C th
tip tc dng clopidogrel hoc prasugrel sau 15 thng bnh nhn t stent
ph thuc (IIb (C)) [132].
1.2.4. Tm tt cc iu tr bng thuc sau can thip t stent ng mch
vnh:
Theo khuyn co ca Hi Tim mch Vit Nam, Hi Tim mch Hoa K
v mt s khuyn co khc th vic iu tr phng nga th pht sau can thip
t stent ng mch vnh c th nh sau [8], [10], [11], [12], [13], [15], [22],
[24], [29], [55], [63], [65], [77], [81] [130], [132], [134], [136], [137].
- Thuc chng kt tp tiu cu
1. Aspirin: Theo khuyn co ACC/AHA/SCAI (2007): i vi BN t
stent thng, dng Aspirin 162 - 325 mg/ngy t nht trong 1 thng, sau s
cho 75 - 162 mg/ngy, dng lu di. i vi BN c t stent ph thuc, dng
aspirin 162 - 325 mg/ngy trong t nht 3 thng i vi stent ph sirolimus; t

20

nht 6 thng i vi stent ph paclitaxel, sau s cho 75 - 162 mg/ngy,

dng lu di. (I (B)). nhng BN c nguy c chy mu, c th cho liu
aspirin thp hn 75 - 162mg ngay sau khi can thip mch vnh (IIa (C)).
Theo cc khuyn co gn y (ESC/EACTS 2010 v ACCF/AHA/SCAI
2011) cho rng sau t stent ni chung s dng aspirin 75 - 100 mg/ngy l
hp l (IIa (B)), dng lu di nu khng c chng ch nh (IA) [127], [137].
2. Clopidogrel: Theo khuyn co ACC/AHA/SCAI (2007): i vi BN
t stent thng, Clopidogrel 75mg/ngy t nht trong 1 thng, l tng l
dng ko di trong 1 nm. i vi bnh nhn t stent ph thuc, Clopidogrel
75mg/ngy trong t nht 1 nm (I (B)). C th tip tc dng clopidogrel sau 1
nm bnh nhn t stent ph thuc (IIb (C)) [126], [135].
Theo khuyn co ca ACC/AHA/SCAI (2009): i vi bnh nhn b hi
chng ng mch vnh cp c can thip mch vnh vi stent thng hoc
stent ph thuc, Clopidogrel 75mg/ngy hoc prasugrel 10mg/ngy t nht
trong 1 nm. C th tip tc dng clopidogrel sau 15 thng bnh nhn t
stent ph thuc [132].
Theo khuyn co ca ACCF/AHA/SCAI (2011): i vi bnh nhn b
hi chng ng mch vnh cp c can thip mch vnh vi stent thng hoc
stent ph thuc, Clopidogrel 75mg/ngy hoc prasugrel 10mg/ngy hoc
Ticagrelor t nht trong 1 nm (IB). i vi bnh nhn t stent ph thuc
khng phi hi chng ng mch vnh cp dng clopidogrel 75mg/ ngy t
nht 1 nm bnh nhn khng c nguy c chy mu cao (IB). Bnh nhn t
stent thng khng phi hi chng ng mch vnh cp dng clopidogrel
75mg/ngy ti thiu 1 thng v l tng 1 nm (IB). Dng clopidogrel ko
di hn 12 thng hp l bnh nhn dng stent ph thuc (IIbC) [137].
Theo khuyn co ca ESC (Hi Tim Chu u - 2005, cp nht 2010):
dng aspirin v clopidogrel 1 thng sau t stent thng (ch nh nhm IA);

21

i vi stent ph thuc dng lin tc aspirin v clopidogrel ko di 6-12

thng (ch nh nhm IC); bnh nhn c hi chng mch vnh cp dng lin
tc aspirin v clopidogrel ko di 12 thng (ch nh nhm IB) [127], [133].
- Thuc c ch th th beta
1. c ch nh cho tt c bnh nhn cn au tht ngc khng n nh hoc
nhi mu c tim nu khng c chng ch nh v s c dng lin tc lu di
(I(A)).
2. Hp l khi dng lin tc lu di cho tt c bnh nhn bnh ng mch vnh
(IIa (C)) [136].
- Thuc c ch men chuyn hoc c ch th th angiotensin II
1. Dng thuc c ch men chuyn (UCMC) lu di i vi cc bnh nhn c
suy tim, ri lon chc nng tht tri, tng huyt p, i tho ng, hoc bnh
thn mn tnh (I (A)).
Hp l khi dng thuc c ch men chuyn lu di nhm bnh nhn
bnh ng mch vnh khng km cc tnh trng bnh l trn (I (B) hoc IIa
(B)).
2. Dng thuc c ch th th angiotensin II nu bnh nhn khng dung np
UCMC.
- Nitroglycerin: c khuyn co dng tr triu chng thiu mu c tim.
- Thuc chn th th canxi
1. Thuc chn th th canxi khuyn co cho tr triu chng thiu mu c tim
khi c ch beta khng hiu qu (mc B).
2. Thuc chn th th canxi khuyn co cho tr triu chng thiu mu c tim
khi c ch beta b chng ch nh hoc gy ra tc dng ph (mc C).
3. Khng dng c ch canxi nhm dihydropyridin tc dng ngn.
- iu tr ri lon lipid mu

22

1. Trc tin phi iu tr h LDL-C bng statins n thun hoc phi hp

vi ezetimibe, statins s c cho tt c bnh nhn bnh ng mch vnh,
bao gm c cc bnh nhn c can thip, bt k mc LDL-C, tr khi c
chng ch nh.( I(A) hoc IIa(B) ty theo mc LDL-C trn hoc di
100mg%)
2. Fibrates v omega 3 cho km statins hoc cho thay th khi bnh nhn
khng dung np statins [127].
3. V mc tiu iu tr: khuyn co ca Hip hi tim mch v trng mn tim
mch Hoa K 2007 cho rng cn t mc tiu LDL-C < 100mg% (I(A)), l
tng < 70mg% (IIa(A)), khuyn co ca ESC/EAS 2011 cho rng cn phi
h LDL-C xung di mc 70mg% v/ hoc lm gim c t nht 50% mc
LDL-C ban u [128].
4. Nu triglycerides t 200 - 499mg%, cn iu tr t non-HDL-C< 130mg%
(I(B), v tip tc a non-HDL-C < 100mg% (IIa(B)).
5. Nu triglycerides > 500mg%, cn dng nhm fibrates hoc niacin h
triglycerides trc khi iu tr h LDL-C (I(C)).
1.2.5. Cc bin php iu tr khng dng thuc
Nhiu nghin cu chng minh vic iu tr bng cc bin php khng
dng thuc nhm ct gim yu t nguy c s gp phn gim t l ti pht v
t vong bnh nhn bnh MV. Theo cc khuyn co th bnh nhn bnh
MV cn thc hin tch cc nhng vic sau [8], [10], [15], [29], [136]:
- Ngng hut thuoc la ( bnh nhn c ht thuc l) v trnh nhim
khi thuc l th ng. .
- Gi cn nng l tng bnh nhn qu cn hoc bo ph bng cch
c ch n ung hp l v tng cng hot ng th lc [30].
- Thng xuyn vn ng thn th: Theo nhiu khuyn co cho rng
tt c bnh nhn c bnh MV cn thng xuyn vn ng thn th. Ty

23

theo mc th lc v giai on bnh tt cng nh cc bnh phi hp m

ngi bnh s chn mt loi hnh hot ng thn th ph hp. Tt nht l nn
hot ng th lc t nht 30 pht/ ngy, ti thiu 5 ngy/ tun, nh i b hoc
thc hin cc hot ng hng ngy (nh lm vn, cng vic ni tr)
- Ch n ung hp l: khng lm dng ru bia, hn ch thc n c
nhiu cht bo ng vt, n gim mn bnh nhn c km tng huyt p,
king n ngt bnh nhn c km i tho ng, ch n gim nng
lng bnh nhn qu cn, nn n nhiu rau, tri cy ti.
Tm li, bnh nhn bnh MV d c t stent vn phi tip tc
iu tr ni khoa bng cc loi thuc c bn nu v thc hin cc bin php
iu tr khng dng thuc.
1.3. TUN TH IU TR
Bnh ng mch vnh l 1 bnh mn tnh, iu tr sau can thip mch
vnh l iu tr lu di. Tun th iu tr sau can thip mch vnh c nhng
nt tng ng nh tun th iu tr bnh mn tnh chung. Do trc khi
xem xt tun th iu tr sau can thip mch vnh, s tm lc mt s vn d
c bn v tun th iu tr bnh mn tnh.
1.3.1. Khi nim v tun th iu tr
Theo nh ngha ca T chc Y t th gii: Tun th iu tr l t
ch hnh vi ca bnh nhn trong vic thc hin hng dn iu tr ca thy
thuc nh s dng thuc, n king, hoc thay i li sng [141]. Trong ,
cc t "compliance" hoc "adherence" thng dng ch tun th iu tr
chung; ngoi ra cn t "persistence" ch s bn b tun th iu tr ca
bnh nhn, thng dng trong cc nghin cu s tun th iu tr cc bnh
mn tnh [49], [105].

24

Tun th iu tr
(Compliance)

Bt u dng thuc

hoc quan st

% liu ung theo toa

Bt u dng thuc

hoc quan st

Tng s ngy c dng thuc

Ngng thuc hoc

kt thc quan st

Ngng thuc hoc

kt thc quan st

Tun th iu tr
(Persistence)

S : Cch xc nh s tun th iu tr trong cc nghin cu

1.3.2. Cc phng php o lng s tun th iu tr ca bnh nhn
bnh mn tnh

25

1.3.2.1. Cc phng php o lng s tun th iu tr ca bnh nhn bao

gm: [27], [39], [56], [64], [70], [84], [86], [89], [95], [96], [99], [105].
- Cc phng php o lng trc tip: nh lng nng thuc trong
mu v nc tiu, dng cht nh du thuc, quan st bnh nhn trc tip
dng thuc. Nhng phng php ny c chnh xc cao nhng rt kh p
dng trong thc t nht l i vi nhng nghin cu s lng ln bnh nhn
trong mt thi gian di.
- Cc phng php o lng gin tip: m vin thuc, dng dng c
theo di vic m l thuc in t nh MEMS (Medication Events Monitoring
System), bnh nhn t tng thut, kim tra toa thuc. Cng nh nhng
phng php o lng trc tip, cc phng php nh m vin thuc hoc
dng dng c in t theo di s kh thc hin trong cc nghin cu s lng
ln bnh nhn v thi gian di, trong trng hp ny th phng php phng
vn bnh nhn l kh thi v c gi tr thc hnh nht [89], tuy nhin phng
php ny c th cho kt qu v s tun th cao hn thc t.
- Hin ti a s cc nghin cu nh gi s tun th da vo s t
tng thut ca bnh nhn qua hi trc tip bnh nhn hoc qua in thoi,
phi hp vi kim tra thc t thuc bnh nhn ang dng.
1.3.2.2. Cc phng php o lng s tun th iu tr thng c p dng:
- Phng php phng vn bnh nhn bng b cu hi:
nh gi s tun th iu tr da vo thang im Morisky (1986):
(MAQ- medication adherence questionaire - hoc Morisky 4), y l thang
im c s dng ph bin nht trong 20 nm qua nh gi s tun th
iu tr ca bnh nhn qua phng vn bnh nhn, vi nhy l 0,81,
chuyn l 0,44 v tin cy bn trong = 0,61 [86]. Bn cu hi: C qun
ung thuc khng? Ung thuc c ng gi khng? Khi khe hn c khi no
ngng thuc khng? Khi cm thy bnh nng hn th c ngng thuc khng?.

26

Cho n nay c hn 500 bi bo ng ti cc nghin cu lin quan tun th

iu tr trch dn, ng dng b cu hi ny [95], [99]. B cu hi ny
thng c gi tr trong nh gi s tun th iu tr bnh nhn tng huyt
p, ri lon lipid mu, suy tim, bnh ng mch vnh v 1 s bnh mn tnh
khc [86].
Ngoi ra cn cc thang im khc cng c ng dng trong cc
nghin cu tun th iu tr [86]: SEAMS (self-efficacy for appropriate
medication use scale) dng cho cc nghin cu tun th iu tr cc bnh mn
tnh nh tng huyt p, ri lon lipid mu, i tho ng, bnh ng mch
vnh; BMQ (Brief medication questionnaire) dng cho cc nghin cu tun
th iu tr cc bnh mn tnh nh i tho ng, trm cm; MARS
(mediaction adherence rating scale) dng cho bnh nhn ri lon tm thn.
- Phi hp nhiu phng php:
Codina v cng s nghin cu s tun th iu tr trong khong thi
gian 12 thng bnh nhn nhim HIV, tc gi s dng nhiu phng php
nh gi nh phng php m vin thuc bnh nhn s dng, phng
php ghi nhn vic bnh nhn n nhn thuc ca nh thuc ty, v phng
php phng vn bnh nhn qua b cu hi (tun th iu tr c tnh da
trn tng s ngy dng thuc trong thng cui) [36].
Garcia de Olalla v cng s nghin cu s tun th iu tr trong
khong thi gian 12 thng bnh nhn nhim HIV, tc gi cng s dng
nhiu phng php nh gi nh phng php ghi nhn vic bnh nhn n
nhn thuc ca nh thuc ty, v phng php phng vn bnh nhn qua b
cu hi (khng tun th iu tr c tnh da trn tng liu thuc khng
dng trong thng cui 10%) [36].
Cc nghin cu v s tun th iu tr ca bnh nhn bnh ng mch
vnh s dng cc phng php nh gi s tun th iu tr nh sau:

27

a s cc nghin cu ny o lng s tun th iu tr qua phng vn

bnh nhn (phng vn trc tip hoc qua in thoi), mt s nghin cu phi
hp xem h s bnh n, xem toa thuc. Cch nh gi tun th iu tr ca
cc nghin cu cng c khc nhau.
Nghin cu ca Kulkarni v cng s, kho st s tun th 4 loi thuc
aspirin, c ch beta, statins v c ch men chuyn trong giai on t 19982001 bng cch so snh toa thuc lc xut vin vi vic s dng thuc thi
im 12 thng sau do bnh nhn t tng thut. Nhng bnh nhn no hin
cn dng thuc sau 1 nm xem nh tun th iu tr [83].
Nghin cu ca Kramer (2006) nhm tm hiu s tun th iu tr c
ch beta ca 17.035 bnh nhn trong vng 1 nm sau nhi mu c tim, gi l
c tun th iu tr khi dng thuc c t nht 75% ca 360 ngy nghin cu
[79].
1.3.3. Cc yu t nh hng s tun th iu tr
Nhiu yu t nh hng lm gim s tun th iu tr ca bnh nhn
[9], [21], [23], [27], [70], [101]:
1. Nhng yu t lin quan n bnh tt: nh bnh khng triu chng
lm bnh nhn ch quan; bnh ko di mn tnh hoc phi hp nhiu bnh;
hoc bnh i hi thay i nhng hnh vi hng ngy trong thi gian di cng
lm bnh nhn km tun th iu tr.
2. Toa thuc: nhng yu t sau lm bnh nhn km tun th iu tr
hn nh: Gi thuc cao, toa phi dng nhiu ln trong ngy, toa thuc qu
phc tp, hoc nhng toa m bnh nhn khng thy r hiu qu ca thuc,
hoc l toa c tc dng ph.
3. Nhng tc nhn thuc v t chc b my y t: thiu cn b y t v
ngun lc ni chung hoc thiu nhng hot ng phng nga bnh tt lm

28

cng tc t vn nhc nh bnh nhn khng c hoc khng y cng gp

phn lm km tun th iu tr ca bnh nhn.
4. Nhng yu t lin quan bnh nhn: nhng bnh nhn sau km tun
th iu tr hn: gim tr nh, thiu lng tin, thiu kin thc v bnh tt v li
ch ca iu tr.
5. Mi lin h gia thy thuc v bnh nhn: khng thi gian t vn;
hng dn khng r rng.
Trong cc yu t thng gp l: toa thuc cho ung nhiu ln trong
ngy, bnh nhn thiu hiu bit trong vic iu tr lu di, tc dng ph ca
thuc, gi c ca thuc qu cao c bit nhng ngi khng c bo him y
t, nhng ngi ln tui gim tr nh.
1.3.4. Nhng phng php gip tng tun th iu tr
C nhiu phng php gip tng tun th iu tr bnh nhn bnh
mn tnh [23], [121]:
- am bao hieu qu ieu tr khi dung thuoc: Nu c thy thuc
chuyn khoa khm v chn phc iu tr ph hp lm tng hiu qu iu
tr s gip tng tun th iu tr.
- Giam tac dung phu cua thuoc: nn chon thuoc t tac dung phu
nhat, tham do lieu co tac dung nho nhat, phoi hp thuoc e
giam tac dung ph, chu y cac chong ch nh hoac tang oc tnh
cua thuoc khi phoi hp ieu tr.
- n gian cach uong thuoc: nn dung t loai thuoc, nen uong
cung mot thi iem (neu co the), uong thuoc vao nhng thi
iem de nh nhat nh vo ba an, khi i ng, v thuoc nen ghi
ngay trong tuan, dung cc loi thuoc phoi hp san.
- Giai thch can ke ve benh tat va cach dung thuoc cho bnh
nhn: y l khu rt quan trng, cc vn cn quan tm t vn cho bnh

29

nhn nh: benh cua benh nhan can uong thuoc g, thi gian s
dung thuoc keo dai trong bao lau, uong thuoc vao thi iem nao,
khi nao th phai ngng thuoc hoac thay oi thuoc, cach ngng thuoc
va dung lai thuoc, khi c tc dng ph ca thuc th x l nh th no.
- Chu y en gia ca va hiu qua tr lieu: trong nhng trng hp
bnh nhn c kh khn v kinh t, Thy thuc cn ch nu c nn chon
thuoc co tac dung tng t nhng gia re nhat.
1.4. CC NGHIN CU V TUN TH IU TR BNH NHN
BNH MCH VNH V SAU CAN THIP MCH VNH
1.4.1. Cc nghin cu nc ngoi
1.4.1.1. Cc nghin cu v tnh hnh tun th iu tr
Campbell v cng s (1998) [41] tin hnh mt nghin cu ct
ngang, mu ngu nhin phn tng, nhm xc nh tnh hnh s dng thuc v
cc bin php khng dng thuc ca bnh nhn bnh ng mch vnh. C
mu: 1.921 bnh nhn bnh MV di 80 tui. Loi thuc s dng, tr s
huyt p v kt qu lipid mu c thu thp t h s bnh n, nhng d liu
v li sng ca bnh nhn c thu thp qua b cu hi phng vn gi qua
ng bu in; c 71% bnh nhn tr li. Kt qu c th nh- sau: T l
bnh nhn bnh MV cn dng aspirin trung bnh ch c 63%. c ch beta
c s dng 31% bnh nhn bnh MV chung, v 32% bnh nhn c tin
cn nhi mu c tim trong vng 5 nm trc . c ch men chuyn c s
dng 10% bnh nhn, trong s bnh nhn suy tim c 40% bnh nhn c
dng c ch men chuyn. Ch c 17% bnh nhn ang c iu tr h lipid
mu, 18% cn ht thuc l, 64% bnh nhn qu cn, 51% bnh nhn tp th
dc rt t hoc khng tp, 52% bnh nhn n m nhiu hn cc khuyn co,
ch c 47% n t nht 6 phn tri cy mi tun, 33% n t nht 6 phn rau ci

30

mi tun. Kt lun: Hn phn na bnh nhn bnh MV cha kim sot

c cc yu t nguy c v cng cha c dng thuc mc ti u nh cc
khuyn co.
Nghin cu EUROASPIRE II(2001) [54] kho st v s tun th iu
tr ngn nga th pht bnh MV 15 nc Chu u. C mu 8.181 bnh
nhn di 70 tui c bnh MV gm m bc cu ng mch vnh, can thip
ng mch vnh qua da, nhi mu c tim cp v thiu mu c tim. Thu thp
d liu da trn hi cu h s bnh n v phng vn (nghin cu 8.181 h s
bnh n, phng vn 5.556 bnh nhn). Kt qu c th nh- sau:
thi im phng vn (trung bnh 1,4 nm sau xut vin) c 21% bnh
nhn cn ht thuc l, 31% bnh nhn bo ph, 50% bnh nhn c huyt p
cha kim sot c, 58% bnh nhn c cholesterol tng, 72% bnh nhn i
tho ng c ng huyt cha t mc tiu.
Vic s dng thuc: T l ghi toa cc loi thuc khi xut vin v t l
bnh nhn cn dng thuc ti thi im phng vn ln lt nh sau: aspirin
(90%, 86%); c ch beta (66%, 63%); UCMC (38%, 38%); h lipid mu
(43%, 61%).
Kt lun: Nghin cu ny cho thy rng vn cn nhiu bnh nhn
bnh MV c li sng cha ph hp bnh tt, cn nhiu yu t nguy c cha
kim sot c v s dng thuc cn cha y t cc mc tiu iu tr.
Nghin cu ca Reiner (2008) [111] tin hnh trn 8.966 bnh
nhn bnh MV di 80 tui t mu i din ca nghin cu EUROASPIRE
III. Kt qu: c 51,1% bnh nhn tng cholesterol, 54,5% bnh nhn tng
LDL-C; 36,7% bnh nhn c HDL-C thp; 34,7% bnh nhn tng triglycerid.
S dng thuc h lipid mu 79,8%, nhng t l ny khc nhau rt nhiu
gia 22 quc gia chu u (t 41,6% Lithuania n 95,4% Phn Lan).
Phn na bnh nhn dng thuc h lipid mu trong kho st th 3 vn cha

31

t mc tiu cholesterol ton phn v LDL-C. Nh vy, mc d bng chng

v li ch ca h lipid mu bnh nhn bnh MV l rt r rng, nhng kho
st cho thy nhiu bnh nhn bnh MV cha c iu tr h lipid mu y
, v mt t l cao bnh nhn bnh MV cha t mc tiu iu tr.
Nghin cu ca Kulkarni v cng s (2006) [83] 1.326 bnh nhn
bnh MV, kho st s tun th iu tr 4 loi thuc aspirin, c ch beta,
statins v c ch men chuyn trong giai on t 1998 - 2001, bng cch so
snh toa thuc lc xut vin vi vic s dng thuc thi im 12 thng sau,
do bnh nhn t tng thut. Nhng bnh nhn no hin cn dng thuc sau 1
nm xem nh tun th iu tr. Thu thp d liu nn do 2 phng vn vin thc
hin ti phng thng tim. Thu thp d liu 1 nm sau bng cch phng vn
qua in thoi theo b cu hi v xem thuc bnh nhn ang ung.
Kt qu: Tui trung bnh l 66 tui, n chim 36%. S lng thuc
trung bnh cho lc xut vin l 6 loi. Lc xut vin toa thuc c aspirin l
95%, c ch beta l 86%, c ch men chuyn 65%, statins 55%. T l bnh
nhn c bc s cho thm thuc trong nm l 4% (aspirin) n 16% (statins).
Sau 1 nm t l tun th iu tr cc thuc nh sau: 82% bnh nhn i vi
Aspirin, 78% i vi c ch beta, 72% i vi c ch men chuyn, 72% i
vi thuc iu tr ri lon lipid mu. T l tun th iu tr ch cn 54% i
vi tt c cc loi thuc lc xut vin. Nhng bnh nhn khng tun th iu
tr l nhng ngi ln tui, ph n nhiu hn nam, nhng ngi c thn, hc
vn km.
Kt lun: Bnh nhn bnh MV thng ngng thuc 1 nm sau,
tnh ra sau 1 nm, trung bnh c 4 bnh nhn th c 1 bnh nhn b thuc.
Nghin cu ca Gehi (2007) [61] tin hnh trn 1.015 bnh nhn bnh
MV (2000 - 2002), nh gi s tun th iu tr bng phng vn bnh nhn
qua cu hi: "s ngy dng thuc theo toa bc s trong thng qua?". Qui c

32

khng tun th khi bnh nhn khng ung thuc 25% thi gian thng va
qua. Bin c tim mch c nhn ra bng cch phng vn bnh nhn v xem
h s bnh n. Kt qu nghin cu cho thy: c 83 bnh nhn (8,2%) khng
tun th iu tr. thi im trung bnh 3,9 nm sau xut vin ghi nhn 146
bnh nhn (14,4%) c bin c tim mch. nhm bnh nhn khng tun th
iu tr b cc bin c tim mch tng gp 2 ln so vi nhm tun th iu tr
(22,9% v 13,8%).
Hn ch ca nghin cu ny: th nht l o lng s tun th iu tr
chung, khng nh gi c s tun th iu tr cc thuc chuyn bit, th
hai l do t l khng tun th iu tr trong nghin cu l thp do nh gi
mi lin quan vi cc bin c tim mch s hn ch, th ba l phn ln bnh
nhn trong nghin cu ny l nam nn kt qu nghin cu khng i din cho
c gii n.
Nghin cu ca McLeod v cng s (2004) [92] hi cu ti Anh nhm
nh gi tin trnh iu tr ngn nga th pht bnh nhn bnh MV t
1997-2001, mi bnh nhn c thu thp 2 ln: d liu ban u v 1 nm sau.
Kt qu: C 945 bnh nhn tham gia nghin cu lc u, sau 3 thng
cn 740 (78%) bnh nhn, sau 1 nm ch cn 619 (72%) bnh nhn tham gia
nghin cu.
Kt qu nghin cu cho thy aspirin v statins c ghi toa ngy cng
nhiu. Cholesterol c kim sot tt hn, t l bnh nhn c cholesterol<
5mmol/l ngy cng tng (38% nm 2000, 70% nm 2001), t l ht thuc l
gim nhiu.
Kt lun: S ghi toa cc loi thuc tr bnh MV c ci thin, cc yu
t nguy c cng c kim sot tt hn, nhng vn cha t nh mong mun.
Nghin cu CRUSADE (2007) [37], [139] c tin hnh trn gn
500 bnh vin Hoa K vi hn 165.000 bnh nhn hi chng ng mch

33

vnh cp. y l 1 nghin cu tin cu tp trung vo vic ci thin cng tc

chn on nh gi bnh nhn giai on cp v nh gi vic iu tr theo cc
khuyn co ca Hip hi tim mch v trng mn tim mch Hoa K c
ban hnh trong thi gian ny. Kt qu nghin cu cho thy: vic ghi toa khi
xut vin ca bc s cng khc nhau gia cc bnh vin, i vi cc bnh vin
dn u vic ghi toa gn vi khuyn co ca Hip hi tim mch v trng
mn tim mch Hoa K hn. Xt vic tun th iu tr ca bnh nhn th sau
thi gian 1 nm ch cn 21% bnh nhn bnh ng mch vnh cn tun th
vi b ba thuc (aspirin, statins v thuc c ch beta). Khi xt v vic t
c cc mc tiu kim sot cc yu t nguy c, nghin cu CRUSADE cho
thy c di 50% bnh nhn c LDL-C < 100mg%.
Nghin cu COURAGE (2007) [78], [104] l mt nghin cu p
dng iu tr ni khoa tch cc bnh nhn c cn au tht ngc n nh c t
nht 1 mch vnh b hp hn 50%. T l tun th iu tr thuc kh cao cc
thi im 1, 3, 5 nm sau xut vin. C th 3 thi im ny t l tun th
iu tr thuc nh sau: apirin l 95%, 95% v 94%; statins l 95%, 92% v
93%; thuc c ch beta l 89%, 86% v 86%. Nghin cu cng cho thy c
70% bnh nhn c LDL-C < 85mg%, 65% bnh nhn c huyt p tm thu
<130mmHg, 94% bnh nhn c huyt p tm trng < 85mmHg, 45% bnh
nhn i tho ng c HbA1c < 7%. bnh nhn tun th iu tr c t l
t vong thp hn nhm khng tun th iu tr.
Nghin cu ca Newby v cng s (2006) [100] 31.750 bnh nhn
bnh MV, kho st s tun th 4 loi thuc aspirin, c ch beta, statins v
c ch men chuyn trong giai on t 1995 - 2002, qua s t tng thut ca
bnh nhn. Kt qu nghin cu cho thy t l bnh nhn dng thuc thng
xuyn nh sau: 71% i vi aspirin, 46% i vi c ch beta, 44% i vi
thuc h lipid mu, 36% i vi c hai aspirin v c ch beta, 21% bnh nhn

34

l cn tun th dng nhiu thuc phi hp (aspirin, c ch beta, statins).

bnh nhn tun th iu tr lun i km vi gim t l t vong, so vi nhng
ngi khng tun th iu tr th s tun th gip gim t l t vong 42%
i vi aspirin, 37% i vi c ch beta, 48% i vi thuc h lipid mu. Kt
lun: Mc d c nhiu ci thin toa thuc c ghi lc xut vin theo cc
hng dn chung nhng vn cn cha nh mong mun; t l dng thuc
thng xuyn ca bnh nhn cn thp. Tc gi ngh cn quan tm nng cao
hiu bit ca bnh nhn dng thuc thng xuyn v lu di trong iu tr
bnh MV.
Phn hn ch ca nghin cu cng c nu ra: nghin cu ny
khng kho st c l do bnh nhn khng dng thuc lin tc l do bc s
khng k toa, cng khng nh gi c nh hng ca s thay i yu t
nguy c theo thi gian, hoc nh hng ca tin thuc trn s tun th iu tr
ca bnh nhn.
Nghin cu ca Kramer (2006) [79] nhm tm hiu s tun th iu
tr vi c ch beta trong vng 1 nm sau nhi mu c tim. Nghin cu tin
hnh trn 17.035 bnh nhn b nhi mu c tim nm 2001, cn sng sau t
nht 1 nm, c bo him y t. Bnh nhn gi l c tun th iu tr khi dng
thuc c t nht 75% ca 360 ngy nghin cu. Kt qu nghin cu cho
thy s tun th iu tr gim nhanh trong khong t 30 n 90 ngy sau xut
vin; sau 1 nm ch cn 45% bnh nhn cn dng c ch beta. Kt lun:
bnh nhn d c bo him y t nhng s tun th iu tr c ch beta trong
vng 1 nm u sau xut vin vn rt km. Tc gi cho rng ngoi vn gi
c ca thuc cn nhng yu t khc nh hng s tun th iu tr ca bnh
nhn nhi mu c tim.
Nghin cu ca Setakis (2009) [65, 116] bo co nm 2009 nhm tm
s tun th iu tr vi c ch beta bnh nhn c bnh MV nc Anh.

35

Nghin cu tin hnh trn 12.493 bnh nhn b nhi mu c tim, cn au tht
ngc hoc suy tim. iu tr c xem l lin tc nu 1 toa mi c cho
trong vng 3 thng ni tip toa ang s dng cui cng.
Kt qu: sau 1 nm, c n 27% bnh nhn ngng s dng c ch beta,
39% thi im 2 nm v 50% thi im 3 nm. nam gii, t l duy tr
thuc c ch beta cao hn n (t l ngng thuc tng ng l 1 nm: 25%
v 31%; 2 nm:37% v 44%; 3 nm: 47% v 57%). Nghin cu cng cho
thy t l duy tr thuc c ch beta cao hn bnh nhn c cn au tht ngc
hoc suy tim (t l ngng thuc tng ng l 1 nm: 21%, 32% v 29%; 2
nm l 32%, 44% v 45%; 3 nm l 43%, 55% v 56%).
Nghin cu ca Choudhry (2009) [47] nhm tm s tun th iu tr
trong vng 1 nm sau nhi mu c tim. Nghin cu hi cu tin hnh trn
33.646 bnh nhn nhi mu c tim c thu nhp thp, c bo him y t, trong
khong thi gian t 1 thng 1 nm 1995 n 31 thng 12 nm 2003. Bnh
nhn c ghi toa statins, c ch beta, c ch men chuyn hoc c ch th th
angiotensin II. Bnh nhn c nh gi s tun th iu tr cn c vo thi
gian dng thuc trong vng 1 nm lin k sau xut vin.
Kt qu nghin cu cho thy s tun th iu tr i vi statins v c
ch beta c ci thin trong nhng nm v sau. T l tun th i vi statins l
38,6% nm 1995 v 56,2% nm 2003, i vi c 3 loi thuc trn l 29,1%
nm 1995 v 46,4% nm 2003.
Kt lun: bnh nhn nhi mu c tim t l tun th i vi statins v
c ch beta c ci thin trong nhng nm gn y. Tuy nhin t l khng tun
th cn rt cao. Tc gi ngh cn phi c cch u tin ci thin s tun th
iu tr ny.

36

Nghin cu ca Filippi (2009) [57] nhm kho st s ghi toa i vi

bnh nhn sau nhi mu c tim. Tc gi chn nhng bnh nhn nhi mu c
tim trong khong t 2001 - 2005. C mu: 4.764 bnh nhn, tui trung bnh
67; 35% l n. Kho st s ghi toa cc loi thuc sau: thuc c ch kt tp
tiu cu, statins, c ch beta, c ch men chuyn hoc c ch th th
angiotensin II. Kt qu nghin cu cho thy t l ghi toa cc loi thuc khng
cao. C th t l ghi toa c ch c ch beta l 35,1%, aspirin hoc warfarin l
75%, c ch men chuyn hoc c ch th th angiotensin II l 61,6%, statins
l 52,8%. Cc t l c tng dn trong nhng nm sau nhng vn cn rt
thp so vi yu cu. Kt lun: bnh nhn nhi mu c tim t l ghi toa i
vi cc loi thuc theo khuyn co chung l cn rt thp, d theo thi gian
nhng nm sau c ci thin dn. S iu tr lin tc sau cng cha t yu
cu.
Nghin cu ca Akicigil (2008) [31]: nghin cu hi cu M, nhm
kho st s tun th iu tr c ch beta v c ch men chuyn trong 24 thng
u sau nhi mu c tim. Kt qu: T l khng tun th iu tr i vi 2 loi
thuc ny cao. i vi c ch men chuyn th sau 1 thng c 7% bnh nhn
ngng thuc, 6 thng l 22%, 1 nm sau l 32%, 2 nm l 50%. i vi c
ch beta cng tng t nh vy. Ngng thuc c ch beta hay gp nam,
nhng ngi thu nhp thp. Kt lun: S tun th iu tr bnh nhn sau
nhi mu c tim cn km. Cn c nhng bin php can thip ci thin s tun
tr, nn quan tm h tr nhng ngi thu nhp thp trong vic dng thuc sau
nhi mu c tim.
Nghin cu ca Mansur (2001) [90] c tin hnh t thng 3 n
thng 6 nm 1998 Vin Tim v trng i hc Y khoa So Paulo, nhm
tm s tun th iu tr statins bnh nhn bnh mch vnh c cholesterol
mu cao. Nghin cu 207 bnh nhn c bnh ng mch vnh v tng

37

cholesterol mu (cholesterol mu > 200mg%, v LDL-C > 130mg%). Tui

ca bnh nhn t 28-83, trung bnh l 61,7 10; 46,6 % l n.
Khng tun th iu tr c phn thnh 3 nhm: do s thiu hiu bit
ca bnh nhn (ch dng statins 1 thng, dng thuc cch ngy, ngng thuc
khi xt nghim cholesterol tr v bnh thng); do tc dng ph ca thuc;
khng chu dng thuc d bc s k toa.
Xt nghim lipid mu tt c bnh nhn vo thi im trc v sau
mt thi gian iu tr, thi gian nghin cu trung bnh 6,1 1,4 thng. Kt
qu: statins (Simvastatin 72%, atorvastatin 21%, pravastatin 7%) c ghi toa
67% bnh nhn, 33% bnh nhn c ch nh statins nhng cha c ghi
toa. Ch c 41% bnh nhn ung thuc y , 59% khng ung hoc ung
khng u. Trong nhng bnh nhn s dng thuc khng u gi thuc cao l
nguyn nhn chnh cho s khng tun th iu tr lu di, 31% do thiu s
hng dn ca thy thuc, 2% l do tc dng ph ca thuc (au c). Kt
lun: T l bnh nhn c ghi toa statins l tng i cao, nhng t l bnh
nhn tun th iu tr statins cn thp ch yu do gi thuc cao, mc
cholesterol v LDL-C cha t mc tiu iu tr theo cc khuyn co.
Nghin cu ca Jackevicius (2002) [73] Canada trn hn 140.000
bnh nhn ln tui, c thc hin trn 3 nhm bnh nhn: nhm hi chng
mch vnh cp (22.379 bnh nhn), nhm bnh MV mn (36.106 bnh
nhn), nhm khng c bnh MV (85.020), nhm theo di s tun th iu
tr statins sau 2 nm. Kt qu cho thy t l bnh nhn cn dng thuc ko di
n 2 nm l 40% bnh nhn c hi chng mch vnh cp, 36% bnh
MV mn tnh; 25% nhng ngi khng phi bnh MV.
Nghin cu ca Sud (2005) [124] nhm tm hiu s tun th iu tr
bnh nhn b hi chng MV cp i vi 4 loi thuc chnh. Bnh nhn c
phng vn qua in thoi thi im 10 thng sau xut vin. Kt qu: 208 bnh

38

nhn tui trung bnh 64,9; 60% l nam; 57,3% c mc hc vn cao ng tr

ln; 87,9% bnh nhn sng cng gia nh. T l dng thuc lin tc l 87,6%
i vi Aspirin v 66% i vi UCMC. L do ngng thuc l do bc s khng
ghi trong toa hoc do c tc dng ph ca thuc. Kt lun: T l tun th iu
tr ca bnh nhn bnh ng mch vnh cn thp; vic hng dn cn k to
s hiu bit v nim tin bnh nhn s gp phn tng tun th iu tr.
Nghin cu ca Butler (2002) [40] nhm xc nh s tun th iu tr
c ch beta sau nhi mu c tim cp. Chn 846 bnh nhn nhi mu c tim
cp cn sng st. Kt qu: trong s nhng bnh nhn c ghi toa c ch beta
sau xut vin th t l cn dng sau 30 ngy l 85%, sau 180 ngy l 63%, sau
365 ngy l 61%.
Nghin cu ca Shah (2006) [118] tin hnh trn 292 bnh nhn nhi
mu c tim, theo di s tun th iu tr trong 3 nm. Kt qu nghin cu cho
thy t l tun th iu tr i vi statins, c ch beta v UCMC/c ch th
th angiotensin II ln lt l 44%, 48% v 43%.
Tm li, t cc nghin cu trn cho thy s tun th iu tr thuc
bnh nhn bnh ng mch vnh l cha cao, nhiu yu t nh hng s tun
th iu tr ca bnh nhn nh bc s khng ghi toa, bnh nhn thiu hiu bit
trong vic iu tr lu di, tc dng ph ca thuc, gi c ca thuc qu cao...,
vic kim sot cc yu t nguy c bnh nhn bnh ng mch vnh cng
cha t nh mong mun.
Cc NC v mi lin quan gia khng tun th iu tr vi cc bin c
tim mch:
Nghin cu ca Rasmussen [109] (2007), nhm tm mi lin h gia
tun th iu tr thuc vi t l t vong bnh nhn sng cn sau NMCT cp.
Nghin cu c thc hin trn 31.455 bnh nhn trong khong thi gian t
1999 - 2003. Tt c bnh nhn c cho statins, c ch beta, hoc c ch

39

canxi. S tun th phn thnh 3 nhm: nhm tun th tt (c thi gian trung
bnh dng thuc > 80%), nhm tun th trung bnh (40 - 79%), nhm tun th
thp (< 40%). Thi gian theo di trung bnh 2,4 nm.
Kt qu nghin cu cho thy trong s nhng ngi tun th thuc tt
th t l t vong (16%) thp hn so vi nhm tun th thp (24%) (thy r
nhng bnh nhn dng c ch beta, statins).
Nghin cu ca Horwitz (2003) [70] tin hnh trn 2.175 bnh nhn,
nhm xc nh mi lin h gia tun th iu tr vi t vong sau nhi mu c
tim. Kt qu nghin cu cho thy bnh nhn khng tun th iu tr (s
dng < 75% thuc c cho) c t l t vong cao hn 2,6 ln nhm tun th
iu tr tt.
Tm li, cc nghin cu ny cho thy nhm bnh nhn khng tun
th iu tr c t l t vong cao hn.
Cc nghin cu v tun th iu tr ca BN sau can thip mch vnh
Nghin cu ca Pallares, (2009) [106] nhm xc nh s tun th iu
tr clopidogrel sau t stent ph thuc. Chn 257 bnh nhn c t stent ph
thuc trong khong thi gian t 1/3/2004 - 31/8/2005. in thoi phng vn
thng th 6. Kt qu: ti thi im 6 thng sau t stent c 20% bnh nhn
khng tun th iu tr clopidogrel. L do khng tun th bao gm: tc dng
ph ca thuc (ni ban) v gi thuc cao. Ro cn ti chnh c ghi nhn
42% bnh nhn khng tun th iu tr v 36% bnh nhn tun th iu tr.
Nghin cu ca Wissam A. Jaber (2005) [72] l nghin cu on h.
Nghin cu c thc hin 7.745 bnh nhn bnh ng mch vnh c
thc hin can thip ng mch vnh qua da t thng 1/1998 n 12/2004. Cc
thuc c cho lc xut vin l thuc chng kt tp tiu cu, thuc h lipid
mu, thuc c ch beta, c ch men chuyn. Theo di trung bnh 36 thng. o
lng t l t vong, nhi mu c tim v t l phi can thip mch vnh li.

40

Kt qu: Kt thc nghin cu c 667 bnh nhn t vong, tnh c t

vong v nhi mu c tim l 1.045, tnh gp bnh nhn t vong, nhi mu c
tim, CABG l 1.824. V vic dng thuc c 26 bnh nhn khng dng thuc,
507 bnh nhn cn dng 1 loi thuc, 1.739 bnh nhn dng 2 loi thuc,
3.321 bnh nhn dng 3 loi, 2.178 cn dng 4 loi thuc. nhm bnh nhn
dng t 3 n 4 loi thuc th nguy c t vong thp hn nhm ch dng 1 loi
thuc hoc khng dng loi no (cc t l l 8,9%; 7,5%; 13%; p= 0,014). Kt
lun: tun th iu tr thuc ph hp sau can thip ng mch vnh qua da s
gp phn ci thin c t l t vong v nhi mu c tim ti pht.
Nghin cu PREMIER (2006) [122]: nghin cu tin cu thc hin
nm 2003 - 2004, 19 trung tm trn 500 bnh nhn t stent ph thuc,
nhm tm t l ngng clopidogrel trong 30 ngy u sau xut vin. Kt qu
nghin cu cho thy c 13,6% bnh nhn ngng clopidogrel trong 30 ngy
u. Quan st trong 11 thng tip theo thy rng nhm bnh nhn ngng
clopidogrel sm c t l t vong cao hn (7,5% so vi 0,7%) v ti nhp vin
cng cao hn (23% so vi 14%). Kt lun: Trong s 7 bnh nhn nhi mu c
tim c t stent ph thuc th trung bnh c 1 bnh nhn ngng clopidogrel
trc 30 ngy sau xut vin; ngng clopidogrel sm i km vi tng t l
nhp vin v t vong nhm bnh nhn ny.
Nghin cu MATRIX (2008) [138] trn 1.510 bnh nhn t stent ph
thuc nm 2004, bnh nhn c cho aspirin lu di km vi clopidogrel
trong 1 nm, kt qu nghin cu cho thy thi im 6 thng c 90% bnh
nhn cn s dng clopidogrel, ti thi im 1 nm gim cn 82,4%, v ti
thi im 2 nm cn 65,5% bnh nhn dng clopidogrel. L do khng tun
th iu tr clopidogrel ti thi im 1 nm nh sau: 9,9% l do bc s khng
cho trong toa, 5,2% do chy mu, 2,1% do phi thc hin gii phu nn bc s

41

cho ngng clopidogrel, 1,7% do d ng hoc ni ban da; 0,4% lin quan gi
c; c 39,5% khng r l do.
1.4.1.2. Cc nghin cu can thip
Trong thc hnh thng p dng nhng phng php can thip sau
nhm lm tng s tun th iu tr bnh nhn bnh ng mch vnh:
- Cung cp thng tin cho bnh nhn: nu mc tiu cn t trong iu tr
bnh ng mch vnh v nhng vn u tin, t vn v nhng li ch ca
nhng loi thuc trong toa, hng dn s dng thuc r rng.
- Theo di, nhc nh: Theo di v nhc nh mi ln ti khm, nhc nh
qua in thoi hoc gi th cho nhng bnh nhn khng ti khm ng hn,
cam kt tun th ca bnh nhn.
- Nhng vn lin quan ghi toa: n gin toa thuc, ghi toa y lc
xut vin.
Thc t nhiu nghin cu ra nhng gii php tng s tun th
iu tr bnh nhn mc cc bnh mn tnh: Cn s phi hp cht ch gia
bnh nhn, gia nh, nh thuc, bc s iu tr, iu dng ca h, v nhng
dch v chm sc sc khe khc, c bit nhng dch v chm sc sc khe
ban u.
- Tm tt 12 nghin cu can thip trn 9.803 bnh nhn bnh mch
vnh [91]. Trong a s cc nghin cu ny vic can thip c iu dng
thc hin bng cch nh k nhc nh qua in thoi v ung thuc, ch n
ung, t vn cc vn lin quan iu tr. Thi gian theo di trung bnh l 12
thng.
Kt qu: Nhng chng trnh qun l bnh nhn nh trn c tc
ng tt hn n vic chm sc sc khe, gim nhp vin, tng cng cht
lng cuc sng cho bnh nhn bnh mch vnh. Vic ci thin t l sng

42

cn, gim NMCT ti pht, hiu qu kinh t v cc vn khc cha chc

chn.
Bng 1. 1. Tm tt cc nghin cu can thip
Nghin
cu

C
mu

nghin cu

Vermeulen

98

Nam 40-55,

1983

Dn s

sau NMCT
H Lan

WHO

1735

1983

Nam <75t,
sau NMCT
Chu u

SCRIP

300

1994

<75t
Bnh MV
Hoa K

DeBusk
1994

585

Cupples
1994

688

Jones

2328

M-HART

1376

NMCT<70t

Phng php can thip

Thi
gian

Gim st h tr bnh nhn

v cc hot ng th lc,
tm l v x hi.

1,5-2

Gio dc sc khe, t vn
36
v cc chng trnh hot
thng
ng th lc cho bnh nhn
Gio dc sc khe, thng
xuyn in thoi v thm
hi nhc nh bnh nhn

Hoa K

Gio dc sc khe, thng

xuyn in thoi

<75t, au ngc
> 6 thng, Anh

Gio dc sc khe v t
vn

NMCT xut
vin trong 28
ngy, Anh.

iu dng v nh tm l
nh k gp g bnh nhn
gio dc t vn v hng
dn cch gim cng thng.

NMCT cp
Canada

nm

48
thng

12
thng
24
thng
1,75
nm

GDSK, hng dn iu tr
12
v sng lc cc bnh nhn thng
c vn v tm l bng
cch in thoi hng thng.

43

Campbell
1998

1343

Bnh MV
<80t
Anh

SHIP

597

Bnh MV

1999
Naylor
1994

Anh
276

Bnh MV
>70t
Hoa K

Qun l bnh nhn qua h

12
thng cc c s chm sc thng
ca iu dng nhm thc
y vic dng thuc v thay
i li sng
Kt hp s chm sc lc
xut vin, bc s gia nh
v bnh nhn
Chng trnh chm sc ton
din ca iu dng sau
xut vin vi GDSK v
chm sc.

12
thng
0,5
nm

- Nghin cu ca Murchie (nm 2003) [98]. y l 1 nghin cu bnh

chng ti 19 trung tm y khoa pha ng Bc Scotland, theo di trong 4
nm. Nhm nh gi nh hng ca cc hot ng can thip ca cc trung
tm iu dng trn iu tr ngn nga th pht bnh MV, trn t vong v
cc bin c mch vnh .
1.343 bnh nhn c chia vo 2 nhm, nhm chng v nhm can
thip. Nhng bnh nhn trong nhm can thip s c xem xt v t vn,
nhc nh nh k 2 - 6 thng v vic dng thuc v thay i li sng. Nhng
bnh nhn nhm chng s nhn s chm sc thng thng.
Thi gian trung bnh theo di l 4,7 nm. Trong s 1.343 bnh nhn c
228 cht v 16 bnh nhn ri Scotland, 1 bnh nhn t chi nghin cu, cn
li 1.098 bnh nhn, sau loi tip 1 s bnh nhn do khng p ng phng
vn bng b cu hi qua in thoi (do sa st tr tu, hoc bnh ton thn
nng). B cu hi c hon tt 961 bnh nhn (91%). Chia thnh 2
nhm tng ng v tui, gii v cc c im khc.
.

Kt qu: Vic iu tr ci thin r nt nhm can thip sau 1 nm theo

di (ngoi tr ht thuc l), v kt qu ny cn duy tr sau 4 nm theo di

44

(ngoi tr tp th dc). Kt thc nghin cu c 100 bnh nhn nhm can thip
(14,5%) v 128 bnh nhn nhm chng (18,9%) t vong (p= 0,038).
Kt lun: Nghin cu cho thy cc hot ng can thip ca cc trung
tm iu dng ci thin r nt vic s dng thuc v thay i li sng
ca bnh nhn bnh mch vnh, t lm gim t vong v cc bin c tim
mch chung. Nghin cu xut cn sm thnh lp cc trung tm y khoa c
chc nng ngn nga th pht bnh mch vnh.
- Nghin cu ca Krantz v cng s (nm 2007) [80]. Nghin cu
c tin hnh M nhm nh gi s tun th iu tr thuc ca bnh nhn
bnh mch vnh vi chng trnh can thip t 1998 - 2002. C mu 499 bnh
nhn bnh mch vnh, p dng chng trnh qun l v gio dc sc khe
cht ch, kt hp t vn v hng dn nhc nh bnh nhn hng thng qua
in thoi. ng thi nh hng v theo di s ghi toa ca bc s cho bnh
nhn bnh MV khi xut vin, tp trung vo 4 nhm thuc chnh: aspirin, c
ch beta, c ch men chuyn v nhm statins. Kt qu toa thuc khi xut vin
c ci thin rt nhiu, t l toa c ghi 4 loi thuc tng t 18% nm
1998 ln 72% nm 2002; tng 6% i vi aspirin (87% ln 93%), tng 17%
i vi c ch beta (73% ln 90%), tng 35% i vi statins (51% ln 86%),
tng 42% i vi UCMC (49% ln 91%). Thm vo , bnh nhn bnh
MV c s ci thin r nt trong vic ngng ht thuc l, li sng, ch n
ung. Kt lun: Vic qun l nhc nh iu tr sau xut vin bnh nhn
bnh MV lm ci thin r nt s ghi toa v s tun th iu tr bnh
nhn bnh MV .
- Nghin cu ca Smith (nm 2008) [120], c tin hnh M trn
bnh nhn sau NMCT. y l nghin cu can thip nhm nghin cu s ci
thin tun th dng thuc c ch beta sau NMCT. Thi gian thc hin t
thng 6/2004 n thng 3/2005. C mu l 836 bnh nhn, chia thnh 2

45

nhm: 426 nhm can thip, 410 nhm chng. Bin php can thip: gi 2 th
cho mi bnh nhn. Th th nht lc khi u, th th hai cch 2 thng sau.
Ni dung: nu tm quan trng ca vic dng c ch beta sau NMCT, tc hi
nu khng dng c ch beta v tc dng ph ca thuc. nh gi s tun th
iu tr c ch beta sau 9 thng gi th u tin. Kt qu nghin cu cho thy:
nhm can thip ci thin s tun th r so vi chng. C th nhm can
thip tng 4,3% ngy c c ch beta mi thng; sau 9 thng t l bnh nhn
tun th iu tr c ch beta tng 17% . V c trung bnh 16 bnh nhn c
can thip c thm 1 ngi tun th iu tr c ch beta. Kt lun: y l bin
php can thip tuy n gin nhng kh thi v gp phn tng tun th iu tr
c ch beta sau NMCT.
1.4.2. Cc nghin cu trong nc
Trong mt hi ngh ca Hi Tim mch Vit Nam nm 2007 v vn
tun th iu tr ca bnh nhn tim mch v i tho ng ti Vit Nam
bc u cho thy tnh hnh tun th iu tr cc bnh l ny nc ta cn
km [23].
Tc gi Chu Ngc Hoa kho st 1.660 bnh nhn n tham gia
chng trnh t vn bnh tim mch (trong c hn 75% bnh nhn bnh tim
mch) ti bnh vin i hc Y Dc thnh ph H Ch Minh v bnh vin
Nhn Dn Gia nh nm 2005, thy c n 44% bnh nhn bnh tim mch
khng tun th iu tr. Trong cc l do khng tun th iu tr thuc th l do
kinh t chim khong 1/3, cn 2/3 l xut pht t s t hiu bit v bnh tt
nh s tc dng ph ca thuc, thy khe th ngng thuc, hoc ang iu tr
mt bnh khc [9].
Mt nghin cu nm 2006 [21] trn 211 bnh nhn i tho ng, tng
huyt p, ri lon lipid mu ang c tr ti Thnh ph H Ch Minh v H

46

Ni, nhm tm hiu cc yu t m ngi bnh quan tm trong qu trnh iu

tr bnh mn tnh. Kt qu cho thy gn 40% bnh nhn ang iu tr gp kh
khn v ti chnh. Chi ph iu tr hin ti l gnh nng ca khng t gia nh.
Gn 30% trong s trn chn gii php t ngng thuc hoc t ng gim liu
khi gp kh khn trong iu tr. Nghin cu cng nu ln khuyn co: mc
tiu di hn l tm gii php gip bnh nhn c kh nng theo ui vic iu
tr lu di, qua gip h ci thin cht lng cuc sng.
Tm li, cc nghin cu Vit Nam bc u cho thy tnh hnh tun
th iu tr cc bnh mn tnh cn rt thp, c bit khi gi thuc ngy cng
tng v nhng kh khn trong cuc sng cn nhiu mt nc c nn kinh t
pht trin cha cao nh nc ta th vn tun th iu tr lu di i vi
nhng bnh mn tnh, trong c bnh MV s l mt thch thc ln.
Trong nhng nm gn y nhiu phng php iu tr mi, hin i
c p dng ti Vit Nam, trong t stent ng mch vnh l phng
php iu tr ngy cng ph bin rng ri. Tuy s lng bnh nhn c t
stent ng mch vnh khng ngng tng nhng cho n nay vn cha c
nghin cu no nh gi y s tun th iu tr ca nhm bnh nhn ny.
Thc t Vit Nam tnh hnh tun th iu tr bnh nhn c can
thip mch vnh nh th no? L do no lm cho mt s bnh nhn ny
khng tun th iu tr? y l nhng vn m ti nghin cu ny xin
c lm r.

47

Chng 2
I TNG V PHNG PHP NGHIN CU
2.1. THIT K NGHIN CU
p dng 2 loi thit k nghin cu [20], [51], [125]:
- Thit k nghin cu on h c s dng theo di vic tun th
iu tr. on h trong nghin cu l tt c bnh nhn tha tiu ch chn bnh
v khng c tiu ch loi tr. Dng phng php ct ngang tng thi im
xc nh t l tun th iu tr.
- xc nh nhng yu t lin quan n khng tun th iu tr, thit
k nghin cu c s dng l bnh-chng, vi nhng trng hp bnh v
chng u c chn t on h c cp bn trn. Nhm bnh l
nhng trng hp khng tun th iu tr c xc nh t khi bnh nhn
c a vo on h, v nhm chng l phn cn li ca on h bao gm
tt c nhng bnh nhn tun th iu tr trong sut thi gian theo di.
2.2. I TNG NGHIN CU
2.2.1. Dn s mc tiu
Tt c bnh nhn bnh ng mch vnh c can thip ng mch
vnh qua da thnh cng bng t stent ng mch vnh.
2.2.2. Dn s nghin cu
Tt c nhng bnh nhn thuc dn s mc tiu tha tiu ch chn v khng
c tiu ch loi tr.
2.2.3. Tiu ch chn mu
2.2.3.1. Cho nghin cu on h

48

Tiu ch a vo
Cc bnh nhn c chn vo nghin cu theo cc tiu ch sau:
- Tt c bnh nhn bnh ng mch vnh c can thip ng mch
vnh qua da thnh cng bng t stent ng mch vnh ti khoa tim mch can
thip bnh vin Ch Ry v bnh vin i hc Y Dc Thnh ph H Ch
Minh t 01/01/2007 n 31/12/2008 .
- ang c tr ti: Thnh ph H Ch Minh v 8 tnh ln cn (Long An,
Bnh Dng, Bnh Phc, ng Nai, Ty Ninh, ng Thp, Bn Tre, Tin
Giang).
- ng tham gia nghin cu.
Tiu ch loi ra
Khng th tr li phng vn c (nh l ri lon tri gic, tm thn,
khng ni c).
2.2.3.2. Cho nghin cu bnh-chng
Nhm bnh
Nhm bnh gm tt c nhng bnh nhn t on h xc nh mc
2.2.3.1., v c xc nh l khng tun th iu tr sau khi qua ht thi gian
theo di. Khng tun th iu tr c nh ngha l khi bnh nhn khng t
y cc tiu ch sau: ang dng thuc ti 2 thi im kho st (lc nhn
vo v lc kt thc kho st) v tng s ngy ngng thuc trong thng cui:
10% thi gian.
Nhm chng
Nhm chng bao gm tt c nhng bnh nhn trong cng on h vi
nhm bnh, l nhng bnh nhn tun th iu tr, theo nh ngha l bnh
nhn c ang dng thuc ti 2 thi im kho st (lc nhn vo v lc kt
thc kho st) v tng s ngy ngng thuc trong thng cui: 10% thi
gian.

49

Vi c hai trng hp bnh v chng, i tng s b loi khi trong qu

trnh theo di khng lin lc c bnh nhn.
2.3. PHNG PHP NGHIN CU
2.3.1. Thi gian v a im nghin cu
Nghin cu c thc hin trong thi gian t thng 4 nm 2008 n
thng 12 nm 2009 ti bnh vin Ch Ry v bnh vin i hc Y Dc
TPHCM.
2.3.2. C mu
2.3.2.1. Nhm xc nh t l tun th iu tr bnh nhn bnh ng mch
vnh c t stent, chng ti chn cng thc tnh c mu sau [20]:
n = [Z2 (1-z/2) . p . (1-p)] : d2
Z (1-z/2) = 1,96; p= 0,50; d = 0,05.
Vi p l t l tun th iu tr c c t cc nghin cu khc, y
chn p = 0,56 [9].
Vi cng thc trn chng ti tnh c c mu:
n = 378,6
2.3.2.2. Kim nh mt t s chnh trong nghin cu bnh-chng
Cc nghin cu khc cho thy bnh nhn khng c bo him y t
tun th iu tr thp hn [45], [46], [51]; bnh nhn c trnh hc vn thp
cng tun th iu tr thp hn [61], [83], bnh cnh lm sng khng phi
nhi mu c tim tun th iu tr thp hn nhm nhi mu c tim [61].
Trong nghin cu ny, nhm kim nh mi lin quan gia tun th
iu tr vi cc yu t nu trn bnh nhn c t stent ng mch vnh

50

(bo him y t, trnh hc vn, bnh cnh lm sng), chng ti chn cng
thc tnh c mu sau [20]:
n=

[ Z (1 / 2 ) 2 P2 (1 P2 ) Z (1 )

P1 (1 P1 ) P2 (1 P2 ) ] 2

( P1 P2 ) 2

Vi P1: xc sut phi nhim (c cc yu t nh hng nh: khng c

bo him y t, trnh hc vn thp, khng nhi mu c tim ) trong nhm
khng tun th iu tr.
V P2: xc sut phi nhim (c cc yu t nh hng nh: khng c
bo him y t, trnh hc vn thp, khng nhi mu c tim) trong nhm
tun th iu tr.
P1

OR.P2
OR.P2 (1 P2 )

= 0,05
1- =0,80

Z 0,975 =1,96
Z 0,80 = 0,84

OR = 2,75 (gi nh rng 1 bnh nhn khi c 1 yu t nguy c, th d,

khng c bo him y t, s khng tun th iu tr gp 2,75 ln 1 bnh nhn
khng c yu t nguy c tng ng, th d, c bo him y t).
- Yu t khng c bo him y t:
P2 = 0,55 (t l khng c bo him y t trong nhm tun th iu tr),
y do cha tm c s liu tham kho c th t cc nghin cu khc, nn
xin chn gi tr P2 = 0,55 (l t l khng c bo him y t trong dn s Vit
Nam nm 2008) [28].
Suy ra: n1 = 76 bnh nhn cho mi nhm.

51

- Yu t trnh hc vn thp:
P'2 = 0,15 (t l hc vn di cp 3 trong nhm tun th iu tr) [61].
Suy ra: n1' = 71 bnh nhn cho mi nhm.
- Yu t khng nhi mu c tim:
P''2 = 0,46 (t l khng nhi mu c tim trong nhm tun th iu tr)
[61]. Suy ra: n1'' = 66 bnh nhn cho mi nhm.
Mt s nghin cu cho thy t l tun th iu tr ca bnh nhn bnh
ng mch vnh trong khong t 72 - 90% [83], nn chng ti chn t s
"chng:bnh" l "5:1". Nu chn nhm khng tun th iu tr l 76 bnh
nhn (chn gi tr ln nht trong 3 gi tr n1 tnh ton bn trn) th suy ra
c mu ti thiu cho nhm tun th iu tr l 380 bnh nhn. Vy tng mu
l 456.
T cc s liu tnh c mu ny, chng ti chn c mu ln nht l 456
bnh nhn t stent ng mch vnh. phng nga mt mu chng ti
chn thm 10% c mu tnh ton ban u. Suy ra c mu chn l 502 bnh
nhn. Trong thc t c 514 bnh nhn c chn vo on h.
2.3.3. Phng php chn mu
Mu ca nghin cu on h c chn thun tin trong sut thi gian
nghin cu. Vi nghin cu bnh-chng, tt c bnh nhn khng tun th
iu tr c chn vo nhm bnh, v tt c nhng bnh nhn cn li, l
nhng bnh nhn tun th, c a vo nhm chng.
2.3.4. Cc bc tin hnh nghin cu
Mi bnh nhn c thu thp d liu 2 ln, ln 1 thu thp d liu
nn v ln th hai sau ln u 11 - 12 thng.
Thu thp d liu t bnh nhn

52

- Phng vn trc tip bnh nhn theo b cu hi gm cc phn chnh

sau: cc c im v dn s - x hi hc, tin cn bnh tt ca bn thn, cc
yu t nguy c bnh tim mch, cc loi thuc s dng, cc kh khn trong
qu trnh iu tr ...
- Thm khm lm sng: cn, o chiu cao, o vng eo v vng mng,
o huyt p.
- Xem thuc ang dng, cc toa thuc v xt nghim (bnh nhn c
hng dn mang tt c h s sc khe v cc loi thuc ang s dng cho
phng vn vin ghi nhn li).
Thu thp d liu t h s bnh n ca bnh vin Ch Ry v bnh vin
i Hc Y Dc TPHCM
Ghi nhn chn on lm sng, kt qu chp mch vnh, xt nghim
mu, cc bin php can thip mch vnh v cc loi thuc c s dng khi
xut vin, cc toa thuc c cho sau xut vin.
2.3.5. Cc bin s nghin cu
M t nhng c im dn s x hi hc, bnh i km v yu t nguy
c, nhng qui c v tun th iu tr v cc vn lin quan nh sau:
2.3.5.1. Nhm bin s c lp:
Cc bin s v c im dn s x hi hc:
- Tui: gm 5 nhm tui: <50 tui, 50 - 59 tui, 60 - 69 tui, 70 - 79
tui v t 80 tui tr ln.
- Gii: bin nh tnh gm 2 gi tr nam v n.
- Trnh hc vn: gm 5 gi tr, khng bit ch (khng bit c
v/hoc vit), cp 1 (t lp 1 n lp 5), cp 2 (t lp 6 n lp 9), cp 3 (t
lp 10 n lp 12, trung hc chuyn nghip), i hc v sau i hc.
- Bo him y t: c 2 gi tr, c v khng c bo him y t.

53

- C kh khn trong qu trnh iu tr: gm 2 gi tr c v khng, gi l

c kh khn trong qu trnh iu tr khi bnh nhn t nh gi v tr li c t
nht 1 trong nhng vn sau: kh khn v chi ph iu tr, kh khn v vic
i ti bnh vin ti khm, hoc cc kh khn khc (khng c thi gian ch
i ti bnh vin)
Cc bin s v li sng, bnh l:
- Ht thuc l: Gm 2 gi tr c ht v khng ht. Gi l c ht thuc l
khi c ht thuc l mi ngy t 1 thng tr ln.
- Hot ng th lc c ch ch l khi bnh nhn c tp th dc hoc
chi th thao. Bin hot ng th lc c ch ch gm 3 gi tr: thng xuyn
(C tp th dc hoc chi th thao 30 pht mi ngy v t nht 5 ngy trong
tun), khng thng xuyn (c tp th dc hoc chi th thao nhng khng
t tiu chun trn), khng tp th dc hoc chi th thao (tham kho qui c
hot ng th lc ca Hip hi tim mch v trng mn tim mch Hoa K
[66], [136]).
- Bnh i km: ghi nhn c th ti thi im nhn vo nghin cu, cc
bnh l mn tnh sau: Tng huyt p, i tho ng, ri lon lipid mu, bnh
thn mn tnh v bnh khc (phn ny ghi nhn theo h s bnh n ca bnh
vin Ch Ry v bnh vin i hc Y Dc TPHCM)
- i tho ng: Gi l c i tho ng khi ng huyt lc i
126mg% (qua t nht 2 ln xt nghim), hoc bnh nhn ang iu tr i tho
ng (ghi nhn theo h s bnh n ca bnh vin Ch Ry v bnh vin i
hc Y Dc TPHCM).
- Tng huyt p: Gi l c tng huyt p khi bnh nhn c huyt p tm
thu 140 mmHg v/hoc huyt p tm trng 90mmHg, hoc bnh nhn
ang dng thuc h huyt p [14], [76].

54

- Ri lon lipid mu: Gi l c ri lon lipid mu khi c t nht 1 trong

4 du hiu sau: Cholesterol ton phn 240mg%, LDL-C 160mg%, HDL-C
<40mg%, Triglycerid 200mg% (theo ATP III), ring LDL-C xt theo mc
cho bnh nhn t stent ng mch vnh [55], [128].
- Bnh thn mn tnh: gm 2 gi tr c v khng. Gi l c bnh thn
mn tnh khi creatinin mu >1,5mg% nam hoc >1,3mg% n, khng xt
tiu ch m niu 24 gi do khng iu kin thc hin [76].
- Th bnh lm sng ca bnh MV: gm hi chng ng mch vnh
cp (nhi mu c tim c ST chnh ln, nhi mu c tim khng ST chnh ln,
cn au tht ngc khng n nh), bnh ng mch vnh mn (phn ny s
cn c vo chn on lc xut vin ghi nhn trong h s bnh n ca bnh
vin Ch Ry v bnh vin i hc Y Dc TPHCM).
Cc bin s v iu tr:
Trong nghin cu s kho st 5 loi thuc c bn trong iu tr bnh
ng mch vnh: aspirin, clopidogrel, c ch beta, c ch men chuyn hoc
c ch th th angiotensin II (qui c gi chung l c ch men chuyn), thuc
iu tr ri lon lipid mu (statins hoc fibrates).
- Cc loi thuc c ghi toa khi xut vin: nu BN t stent MV
nhiu ln th cn c toa thuc ln t stent gn thi im nhn vo NC. Xt
tng loi thuc cn kho st, mi loi thuc gm 2 gi tr c v khng.
- Cc loi thuc c ghi toa trong qu trnh iu tr sau khi xut vin:
xt cc toa thuc c cho ti thi im kho st, nu khng c toa ti thi
im ny (bnh nhn s dng toa c hoc bnh nhn t ngng thuc) th s
cn c vo toa gn thi im kho st nht. Xt tng loi thuc cn kho st.
Mi loi thuc gm 2 gi tr c v khng.
- Tc dng ph ca thuc: gm 2 bin c v khng, ghi nhn qua nh
gi ca BN. Gi l c tc dng ph ca thuc khi BN c kh chu khi dng

55

thuc (bin ny ch nhm tm l do t ngng thuc ca BN, khng nhm nh

gi tc dng ph ca thuc theo cc nh gi khch quan ca thy thuc).
2.3.5.2. Nhm bin s ph thuc:
- Tun th iu tr thuc ca bnh nhn (persistence): gm 2 gi tr
c v khng. Vic tun th iu tr c xem cho tng loi thuc v cho tt c
loi thuc cn nghin cu.
Do bn cht bnh MV l bnh mn tnh, vic iu tr d phng th
pht l lu di, nn trong nghin cu ny khi xt s tun th iu tr s cn c
vo di thi gian bnh nhn cn dng thuc, khng xem xt liu lng
thuc dng, s ln dng v khong cch liu dng tng ngy [87]. hn ch
sai lch hi tng, phn phng vn di thi gian dng thuc ca bnh
nhn chng ti ch cn c vo thng lin k trc thi im phng vn cui.
Gi l c tun th iu tr thuc khi BN cn iu tr t khi t stent at
2 tiu chun: c ang dng thuc ti 2 thi im kho st (lc nhn vo v lc
kt thc kho st) v tng s ngy ngng thuc trong thng cui: 10% thi
gian ( 3 ngy). C th nh sau:
Bng 2. 2. Qui c v tun th iu tr bng thuc
Dng thuc lc

Dng thuc lc

S ngy ngng trong

Qui c

nhn vo NC

kt thc NC

thng cui

Khng

Khng /C

Mi gi tr

Khng tun th

Khng

Mi gi tr

Khng tun th

> 3 ngy

Khng tun th

3 ngy

Tun th

56

Qui c ny tham kho qui c tun th iu tr thuc ca Morisky

[86] v cc nghin cu khc: Newby [100], Gehi [61], Kulkarni [83], Codina
[36], [48], Garca de Olalla [36].
- Tun th thc hin ngng ht thuc l: xt nhng bnh nhn c ht
thuc l ti thi im t stent ng mch vnh. Gm 2 gi tr: c v khng.
Gi l c tun th thc hin ngng ht thuc l khi nhng bnh nhn ny
ngng hn thuc l (t thi im xut vin cho n lc kho st), khng tun
th khi bnh nhn vn tip tc ht hoc ht li sau xut vin.
- Tun th thc hin hot ng th lc c ch ch nh tp th dc hoc
chi th thao. Gm 2 gi tr: c v khng. Gi l c tun th thc hin hot
ng th lc c ch ch khi bnh nhn c tp th dc hoc chi th thao
trong t nht 1 thng lin k trc thi im phng vn cui (qui c nh
nh ngha trong phn bin s li sng). Do c im ca bnh l bnh ng
mch vnh, sau giai on bnh cp tnh, vic tp luyn th lc s c thc
hin tng bc tng dn, do y chng ti qui c s xem xt vic thc
hin giai on 1 thng cui kho st.
- Gi l t mc tiu iu tr v lipid v lipoprotein mu bnh nhn
t stent ng mch vnh khi LDL-C < 70 mg%, nonHDL-C < 130 mg%,
HDL-C 40mg% [55], [89].
- Gi l t mc tiu iu tr v huyt p bnh nhn bnh ng mch
vnh c tng huyt p: khi iu tr huyt p tm thu t mc <140mmHg v
huyt p tm trng <90 mmHg, ring bnh nhn i tho ng hoc bnh
thn mn tnh th huyt p cn t < 130/80 mmHg [14], [76].
2.3.6. Cc sai s v cch hn ch sai s
2.3.6.1. Sai s do chn mu v b cuc trong qu trnh theo di
y l bnh mn tnh ko di, bnh nhn nhiu ni (TPHCM v
cc tnh), nn c kh nng bnh nhn khm ti bnh vin a phng, bnh

57

vin khc ti TPHCM hoc khm t, khng n ti khm ti cc bnh vin

Ch Ry v bnh vin i hc Y Dc TPHCM. T vic thu thp s liu
s b st nhiu bnh nhn nu ch ly s liu ti 2 bnh vin trn. hn ch
sai s ny, th i vi nhng bnh nhn khng ti khm nh k ti 2 bnh
vin nghin cu, chng ti s mi bnh nhn tr li ti khm, hoc ly s
liu ti nh v phng vn thm qua in thoi.
2.3.6.2. Sai s do thu thp s liu v tun th iu tr
Do khng th trc tip thy c bnh nhn ang ung thuc hoc
kim tra c nng thuc trong mu, v mt s bnh nhn khng bit tn
thuc nn s liu thu thp c v t l tun th iu tr bng cc phng
php gin tip c th cao hn thc t. hn ch sai s ny, chng ti
thit k b cu hi chi tit thn trng v th nghim b cu hi trc khi a
vo nghin cu chnh thc; phng vn bnh nhn v ngi trc tip chm
sc bnh nhn i vi nhng bnh nhn ln tui, xem thuc ang dng v
cc toa thuc ti khm nh k.
B cu hi c thit k c s tham kho b cu hi v tun th iu
tr cc bnh tim mch c nhiu nghin cu p dng ca Morisky [96],
cch nh gi tun th iu tr t cc nghin cu khc [36], bng kim dng
cho cc nghin cu kho st s tun th iu tr thuc ca Hoa K 2007, v
tnh hnh thc t ca nc ta.
2.3.7. X l s liu
Cc s liu thu thp c x l nh sau:
- Nhp liu bng phn mm Epi Data, v phn tch theo phn mm
STATA 10.0 [7].
- M t cc t l v c im dn s x hi hc, cc c im v bnh
l, t l tun th iu tr.

58

- Dng php kim t - test v Chi bnh phng kim nh s khc bit
gia cc trung bnh, cc t l hai nhm bnh v chng.
- Mc lin quan gia cc yu t phi nhim vi tun th iu tr
c c lng vi OR v khong tin cy 95% tng ng. Phn tch a bin
vi hi qui logistic c thc hin xc nh cc yu t c lin quan c lp
vi khng tun th iu tr.

59

Chng 3
KT QU NGHIN CU

T danh sch bnh nhn n chp mch vnh v t stent ng mch

vnh ti Bnh vin Ch Ry v Bnh vin i Hc Y Dc thnh ph H Ch
Minh trong 2 nm 2007 - 2008, chng ti chn cc bnh nhn theo tiu ch
chn mu nu trn, sau tin hnh lin lc vi bnh nhn qua s in
thoi lu li trong h s bnh n ca bnh vin.
C 540 bnh nhn c chn vo nghin cu. Vi b cu hi thit k
sn, chng ti tin hnh phng vn 540 bnh nhn (phng vn c thc hin
ti 2 bnh vin trn, phi hp hnh thc n nh ca bnh nhn i vi bnh
nhn khng ti khm), ng thi thu thp cc d kin lin quan t 540 h s
bnh n ni tr v cc h s iu tr ngoi tr. Cui qu trnh thu thp d kin
c 26 bnh nhn b loi, do khng lin lc c ln 2 hoc do thiu cc d
kin u ra. Kt thc nghin cu cn 514 bnh nhn.
Qua kho st 514 bnh nhn c can thip mch vnh qua da bng
k thut t stent ti Bnh vin Ch Ry v Bnh vin i hc Y Dc thnh
ph H Ch Minh, hin c tr ti thnh ph H Ch Minh v 8 tnh ln cn,
chng ti ghi nhn kt qu nh sau:

60

3.1. C IM CA I TNG NGHIN CU

3.1.1. c im dn s, x hi hc
3.1.1.1. Phn b theo gii

N
28.2%(145)

Nam
71.8%(369)

Biu 3.1. Phn b theo gii

Trong 514 bnh nhn t stent ng mch vnh th nam chim a s,
v nam nhiu hn n gp 2,5 ln.
3.1.1.2. Phn b theo tui
Tui trung bnh ca nhm nghin cu l 62,0 11,7 (nh nht l 20
tui v ln nht l 92 tui); trong tui trung bnh nam l 59,7 (nh nht
l 20 tui v ln nht l 92 tui); tui trung bnh n l 67,8 (nh nht l 48
tui v ln nht l 86 tui). Bnh tp trung cc nhm tui t 50 tr ln (440
bnh nhn, chim 85,6%). cc nhm tui nam lun nhiu hn n, c bit
nhm < 50 tui, t l n rt t so vi nam (1 so vi 73).

61

3.1.1.3. Phn b theo trnh hc vn

Bng 3. 3. Phn b theo trnh hc vn
Trnh hc vn

S bnh nhn

T l (%)

Khng bit ch

23

4,5

Cp 1

153

29,8

Cp 2

119

23,1

Cp 3

130

25,3

i hc

80

15,6

Sau i hc

1,7

Tng

514

100

Kt qu c trnh by cho thy bnh nhn c trnh hc vn thp

chim t l kh cao, trong bnh nhn c trnh hc vn t cp 1 tr
xung chim 34,3%, t cp 2 tr xung chim 57,4%.
3.1.1.4. Phn b theo din bo him y t

Khng BHYT
34.6%(178)

BHYT
65.4%(336)

Biu 3. 2. Phn b theo din bo him y t

62

a s bnh nhn trong nhm nghin cu c bo him y t (65,4%), tuy

nhin cng cn 178 bnh nhn (chim 34,6%) khng c bo him y t.
3.1.1.5. Phn b theo ni ang ti khm
Xem xt ni bnh nhn ti khm ln sau cng so vi thi im kho st
cui, chng ti thu c kt qu nh sau:
Bng 3 .4. Phn b theo ni ti khm
Ni ti khm

S bnh nhn

T l (%)

BV Ch Ry v BV HYD

329

68,1

BV khc ti TPHCM

59

12,2

BV tnh, huyn

27

5,6

Y t t

68

14,1

Tng s

483

100

Phn ln bnh nhn ang ti khm ti 2 bnh vin Ch Ry v bnh

vin i hc Y Dc TPHCM. C 31 bnh nhn khng khm u c.
3.1.2. c im bnh l ca i tng nghin cu
3.1.2.1. c im bnh ng mch vnh

Bnh MV khc
1.2%

CTNO
24.7%

CTNKO
17.1%

NMCT
54.3%
NMCTKST
2.7%

Biu 3. 3. Phn b theo biu hin lm sng

63

a s bnh nhn trong nghin cu ca chng ti l hi chng ng

mch vnh cp chim 74,1% (gm nhi mu c tim ST chnh ln (NMCT),
nhi mu c tim khng ST chnh ln (NMCTKST) v cn au tht ngc
khng n nh (CTNKO)), ring nhi mu c tim chim 57,0%.
Bng 3. 5. Phn b theo s nhnh MV tn thng trn mt bnh nhn
S nhnh MV tn thng

S bnh nhn

T l (%)

Mt nhnh MV

182

35,4

Hai nhnh MV

168

32,7

Ba nhnh MV

164

31,9

a s bnh nhn c tn thng t hai nhnh ng mch vnh tr ln,

trong c 31,9 % bnh nhn c tn thng c ba nhnh ng mch vnh (s
nhnh ng mch vnh b tn thng c hiu theo ngha s nhnh ng
mch vnh c tn thng gy hp lng ng mch vnh 50%).
3.1.2.2. Phn b theo bnh mn tnh km:
Bng 3. 6. Phn b theo loi bnh mn tnh km
Bnh km

S bnh nhn

T l (%)

Tai bin mch mu no

36

7,0

Tng huyt p

370

72,0

i tho ng

136

26,5

Ri lon lipid mu (n = 377)

361

96,0

Bnh thn mn

15

2,9

Bnh khc

106

20,6

64

Kt qu trn cho thy a s bnh nhn trong nghin cu ca chng ti

c km bnh mn tnh khc, trong ri lon lipid mu v tng huyt p l
cc bnh km thng gp nht. Bnh khc bao gm bnh l d dy (36 bnh
nhn), bnh l ng h hp v mt s bnh l khc.
T l %
100

96.6
81.1
77.1

80

66.0
55.0

60

40

28.6

20

0
<40

40-49

50-59

60-69

70-79

80 Tui

Biu 3. 4. Phn b t l tng huyt p theo nhm tui

bnh nhn t stent ng mch vnh cng ln tui c t l mc
tng huyt p cng cao. nhm bnh nhn t 60 tui tr ln c n hn
77,1% l c km tng huyt p, t l ny l 96,6% nhm t 80 tui tr ln.

65

Bng 3. 7. Phn b theo tr s lipid v lipoprotein mu lc nhp vin

Tr s lipid v lipoprotein mu (mg%)

S bnh nhn

T l (%)

CHOLESTEROL (n=377), tr s trung bnh: 19546,25

Cholesterol <200

211

56,0

Cholesterol 200 - 239

104

27,6

Cholesterol 240 *

62

16,4

LDL-C (n=352), tr s trung bnh: 105,8738,26

LDL-C <70

65

18,5

LDL-C 70 *

287

81,5

TRIGLYCERID (n=377), tr s trung bnh: 245,52140,38

Triglycerid <150

91

24,1

Triglycerid 150 - 199

83

22,0

Triglycerid 200 *

203

53,9

HDL-C (n = 376), tr s trung bnh: 41,9510,64

HDL-C < 40 *

164

43,6

HDL-C 40

212

56,4

361

96,0

Ri lon lipid mu
C t nht 1 trong 4 loi (*) trn, (n=377)

Trn 377 bnh nhn t stent ng mch vnh c kt qu xt nghim

lipid v lipoprotein mu trong h s bnh n nhp vin, chng ti thy c n
96,0% bnh nhn c ri lon lipid mu (theo phn loi ATP III, ESC/EAS
dnh cho bnh nhn bnh ng mch vnh). Trong thng gp l tng
LDL-C, tng triglycerid v gim HDL-C.

66

Xt trn nhm bnh nhn chng ti ang nghin cu l bnh nhn bnh
ng mch vnh t stent, thuc nhm nguy c cao v rt cao, theo phn
loi ESC/EAS [128] th s lng bnh nhn xem nh c ri lon lipid mu
cn iu tr tch cc s cao hn nhiu, trong c 81,5% bnh nhn c LDLC 70mg%.
3.2. C IM IU TR BNH NG MCH VNH
3.2.1. Can thip mch vnh
3.2.1.1. Phn b theo loi stent

Stent thng
22.8%

Stent ph thuc
77.2%

Biu 3. 5. Phn b theo loi stent

Kt qu c trnh by cho thy stent ph thuc chim a s nhng
trng hp t stent, c th trong 710 stent c t cho 514 bnh nhn, c
548 stent ph thuc (77,2%) v 162 stent thng (22,8%).

67

3.2.1.2. Phn b theo s stent c t 1 bnh nhn

T l %
61.7

70
60
50
40

24.5

30

13.8

20
10
0
1 stent

2 stent

3 stent

S stent

Biu 3. 6. Phn b theo s stent c t 1 bnh nhn

a s bnh nhn c t 1 stent (317 bnh nhn, chim 61,7%).
3.2.2. Ghi toa khi xut vin bnh nhn t stent ng mch vnh
3.2.2.1. Cc loi thuc c ghi toa khi xut vin
T l %
105
100

99.8

100.0

97.9
95.7

94.2

95

90.9

90

85.2
85
80

ati
n
St

MC
UC

Cl
op
i do
gr
el

As
pi r
i

75

Biu 3. 7. Phn b theo t l cc loi thuc c ghi toa khi xut vin

68

Ghi ch: Sta (statin), Fib (fibrate)

Xt 5 nhm thuc c bn iu tr bnh ng mch vnh, th tng nhm
thuc c ghi toa khi xut vin t 90% tr ln, trong thuc chng kt
tp tiu cu c ghi toa vi t l cao nht, statins v c ch beta c ghi
toa thp hn.
T l toa c ghi 5 loi thuc ny l 85,2% (aspirin, clopidogrel, c
ch beta, c ch men chuyn v thuc iu tr ri lon lipid mu nh statins
hoc fibrates).
3.2.2.2. S loi thuc c ghi toa khi xut vin
Bng 3. 8. Phn b theo s loi thuc trong toa xut vin
S loi thuc trong toa

S toa

T l
(%)

<6 loi

24

4,7

6 loi

84

16,3

7 loi

181

35,2

8 loi

115

22,4

9 loi

76

14,8

10 loi

34

6,6

Tng

514

100,0

Kt qu ny cho thy 79,0% toa thuc lc xut vin c t 7 loi thuc

tr ln, trong 21,4% c t 9 loi thuc tr ln.
Kt qu nghin cu cng cho thy trung bnh mi toa c 7,5 1,3 loi
thuc (t nht 4 loi v nhiu nht l 12 loi).

69

3.2.3. c im v nhn thc ca bnh nhn, cch x l khi gp kh

khn trong iu tr
3.2.3.1. Phn b t l nhn thc ca bnh nhn v thi gian dng thuc
iu tr bnh ng mch vnh
T l %

56.2

60
50
40

26.3

30

17.5

20
10
0
Khng bit

Dng lu di

Ngng khi ht triu

chng

Thi gian dng thuc

Biu 3. 8. Phn b theo t l nhn thc ca bnh nhn

v thi gian dng thuc iu tr bnh ng mch vnh
Kt qu ny cho thy ch c 135 bnh nhn (26,3%) cho rng cn ung
thuc iu tr bnh ng mch vnh lu di, cn li 90 bnh nhn (17,5%) th
cho rng ch cn ung thuc mt thi gian hoc khi ht triu chng th ngng,
289 bnh nhn (56,2%) tr li khng bit thi gian dng thuc iu tr bnh
mch vnh trong bao lu.

70

3.2.3.2. Phn b t l cc kh khn trong iu tr

Bng 3. 9. Phn b theo t l cc kh khn trong iu tr
Loi kh khn

S lng

T l %

Kh khn v chi ph iu tr

113

22,0%

Kh khn i li

25

4,9%

Kh khn khc

22

4,3%

C t nht 1 kh khn

150

29,2%

Kt qu ny cho thy c gn 1/3 bnh nhn c kh khn trong qu trnh

iu tr bnh ng mch vnh.
3.2.3.3. Phn b theo cch bnh nhn x l khi gp kh khn

C gng tm cch
57.0%

Ngng thuc
25.5%

Gim thuc
5.4%

Bo Bc s
12.1%

Biu 3. 9. Phn b theo t l cch bnh nhn x l khi gp kh khn

71

Kt qu ny cho thy nhng bnh nhn c kh khn trong qu trnh

iu tr sau can thip t stent ng mch vnh, c ti 46 bnh nhn (30,9%)
t ngng hoc gim liu thuc.
3.3. TUN TH IU TR BNG THUC
3.3.1. Aspirin
3.3.1.1. T l bnh nhn cn dng aspirin so vi toa xut vin
Bng 3. 10. Phn b t l bnh nhn cn dng aspirin so toa xut vin
Loi thuc bnh nhn

S bnh nhn

T l (%)

C aspirin

456

88,9

Khng c aspirin

57

11,1

Tng s

513

100

ang s dng

Bng cch phng vn bnh nhn v xem thuc bnh nhn ang dng ti
thi im cui kho st, so snh vi toa xut vin c ghi aspirin (513 bnh
nhn), chng ti thy c 456 bnh nhn (88,9%) cn dng thuc ny.
3.3.1.2. T l bnh nhn tun th iu tr aspirin
Xt trn 492 bnh nhn bc s c ghi toa aspirin ti 2 thi im kho st
hoc tng ng, chng ti thy c 436 bnh nhn p ng c tiu ch
tun th iu tr aspirin (c dng aspirin ti 2 thi im kho st ny v thi
gian ngng thuc trong thng cui 10%)

72

Khng tun th
11.4%(56BN)

Tun th
88.6%(436BN)
Biu 3. 10. Phn b t l tun th iu tr aspirin

3.3.2. Clopidogrel
3.3.2.1. T l bnh nhn cn dng clopidogrel so vi toa xut vin
Bng 3. 11. Phn b t l bnh nhn cn dng clopidogrel so toa xut vin
Loi thuc bnh nhn

S bnh nhn

T l (%)

C clopidogrel

418

81,3

Khng clopidogrel

96

18,7

Tng s

514

100

ang s dng

Bng cch phng vn bnh nhn v xem thuc bnh nhn ang dng ti
thi im cui kho st, so snh vi toa xut vin c ghi clopidogrel (514
bnh nhn), chng ti thy c 418 bnh nhn (81,3%) cn dng thuc ny.

73

3.3.2.2. T l bnh nhn tun th iu tr clopidogrel

Khng tun th
13.6%( 62BN)

Tun th
86.4%(395BN)

Biu 3. 11. Phn b t l tun th iu tr clopidogrel

Xt trn 457 bnh nhn bc s c ghi toa clopidogrel ti 2 thi im
kho st hoc tng ng, chng ti thy c 395 bnh nhn p ng c
tiu ch tun th iu tr clopidogrel (c dng clopidogrel ti 2 thi im kho
st v thi gian ngng clopidogrel trong thng cui 10%)
3.3.2.3 T l tun th iu tr clopidogrel theo loi stent
T l %

88.2

92
88
77

84
80
76
72
68

stent ph thuc

stent thng
Loi stent

Biu 3. 12. Phn b t l tun th iu tr clopidogrel theo loi stent

74

3.3.3. c ch beta
3.3.3.1. T l bnh nhn cn dng c ch beta so vi toa xut vin
Bng 3. 12. Phn b t l bnh nhn cn dng c ch beta so toa xut vin
Loi thuc bnh nhn

S bnh nhn

T l (%)

C c ch beta

413

88,4

Khng c c ch beta

54

11,6

Tng s

467

100

ang s dng

Bng cch phng vn bnh nhn v xem thuc bnh nhn ang dng ti
thi im cui kho st, so snh vi toa xut vin c ghi c ch beta (467
bnh nhn), chng ti thy c 413 bnh nhn (88,4%) cn dng thuc ny.
3.3.3.2. T l bnh nhn tun th iu tr c ch beta

Khng tun th
12,6%(56BN)

Tun th
87,4%(389BN)

Biu 3. 13. Phn b t l tun th iu tr c ch beta

75

Xt trn 445 bnh nhn bc s c ghi toa c ch beta ti 2 thi im

kho st hoc tng ng, chng ti thy c 389 bnh nhn p ng c
tiu ch tun th iu tr c ch beta (c dng c ch beta ti 2 thi im kho
st ny v thi gian ngng thuc trong thng cui 10%).
3.3.4. c ch men chuyn
3.3.4.1. T l bnh nhn cn dng c ch men chuyn so vi toa xut vin
Bng 3. 13. Phn b t l bnh nhn cn dng c ch men chuyn so
toa xut vin
Loi thuc bnh nhn

S bnh nhn

T l (%)

C c ch men chuyn

432

87,8

Khng c c ch men chuyn

60

12,2

Tng s

492

100

ang s dng

Bng cch phng vn bnh nhn v xem thuc bnh nhn ang dng ti
thi im cui kho st, so snh vi toa xut vin c ghi c ch men chuyn
(492 bnh nhn), chng ti thy c 432 bnh nhn (87,8%) cn dng thuc
ny.

76

3.3.4.2. T l bnh nhn tun th iu tr c ch men chuyn

Khng tun th
12,6%(61BN)

Tun th
87,4%(424BN)

Biu 3. 14. Phn b t l tun th iu tr c ch men chuyn

Trn 485 bnh nhn bc s c ghi toa c ch men chuyn ti 2 thi
im kho st hoc tng ng, chng ti thy c 424 bnh nhn p ng
tiu ch tun th iu tr c ch men chuyn (c dng c ch men chuyn ti 2
thi im kho st v thi gian ngng thuc trong thng cui 10%).
3.3.5. Thuc iu tr ri lon lipid mu (RLLM)
3.3.5.1. T l BN cn dng thuc iu tr RLLM so toa xut vin
Bng 3. 14. Phn b t l BN cn dng thuc iu tr RLLM so toa xut vin
Loi thuc BN ang s dng

S bnh nhn

T l (%)

C thuc iu tr ri lon lipid mu

391

77,7

Khng thuc iu tr ri lon lipid

mu

112

22,3

Tng s

503

100

77

Bng cch phng vn bnh nhn v xem thuc bnh nhn ang dng ti
thi im cui kho st, so snh vi toa xut vin c ghi thuc iu tr ri
lon lipid mu (503 bnh nhn), chng ti thy c 391 bnh nhn (77,7%) cn
dng thuc ny.
3.3.5.2. T l bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr RLLM

Khng tun th
13.2%(58BN)

Tun th
86.8%(380BN)

Biu 3. 15. Phn b t l tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu

Xt trn 438 bnh nhn bc s c ghi toa thuc iu tr ri lon lipid
mu ti 2 thi im kho st hoc tng ng, chng ti thy c 380 bnh
nhn p ng c tiu ch tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu
(c dng thuc iu tr ri lon lipid mu ti 2 thi im kho st ny v thi
gian ngng thuc trong thng cui 10%).

3.3.6. Tun th dng nhiu loi thuc

78

3.3.6.1. Thuc chng kt tp tiu cu

Xem xt vic bnh nhn tun th iu tr cng lc 2 loi aspirin v
clopidogrel
Bng 3. 15. Phn b t l tun th iu tr aspirin v clopidogrel
Tun th iu tr aspirin v
clopidogrel

S bnh nhn

T l (%)

C tun th iu tr

378

85,1

Khng tun th iu tr

66

14,9

Tng s

444

100

Xt trn 444 bnh nhn bc s c ghi toa aspirin v clopidogrel ti 2

thi im kho st hoc tng ng, chng ti thy c 378 bnh nhn
(85,1%) p ng c tiu ch tun th iu tr (c dng aspirin v
clopidogrel ti 2 thi im kho st ny v thi gian ngng thuc trong thng
cui 10%)
T l %

88.6

89
88
86.4
87
85.1

86
85
84
83

Aspirin

Clopidogrel

C hai

Loi thuc

Biu 3. 16. Phn b t l tun th iu tr aspirin v clopidogrel

T l tun th iu tr aspirin v clopidogrel theo loi stent

79

Bng 3. 16. Phn b t l tun th iu tr aspirin v clopidogrel theo

loi stent
Loi stent

C tun th
iu tr

Khng tun th
iu tr

Tng

Stent ph thuc

278

34

312

(89,1%)

(10,9%)

(100%)

100

32

132

(75,8%)

(24,2%)

(100%)

Stent thng

Bnh nhn t stent ph thuc tun th iu tr 2 thuc chng kt tp

tiu cu cao hn bnh nhn t stent thng (p<0,001).
3.3.6.2. Tun th iu tr 5 loi thuc chnh:

Khng tun th
20.6% (74BN)

Tun th
79.4% (286BN)

Biu 3. 17. Phn b theo t l tun th iu tr 5 loi thuc

80

Xt trn 360 bnh nhn bc s c ghi toa 5 loi thuc chnh ti 2 thi
im kho st hoc tng ng, chng ti thy c 286 bnh nhn p ng
c tiu ch tun th iu tr (c dng 5 loi thuc ny ti 2 thi im
kho st v thi gian ngng thuc trong thng cui 10%).
Nh vy cn li 74 bnh nhn chim 20,6% bnh nhn khng tun th
iu tr 5 loi thuc ny.
T l tun th iu tr 5 loi thuc chnh theo loi stent
Bng 3. 17. Phn b t l tun th iu tr 5 thuc chnh theo loi stent
Loi stent

C tun th
iu tr

Khng tun
th iu tr

Tng

Gi tr p

Stent ph thuc

209

40

249

0,02

(83,9%)

(16,1%)

(100%)

77

34

111

(69,4%)

(30,6%)

(100%)

Stent thng

Bnh nhn t stent ph thuc tun th iu tr 5 thuc chnh cao hn

bnh nhn t stent thng (p = 0,02).
Khi tng hp v so snh t l tun th iu tr ca tng loi thuc vi
nhau, qua nghin cu thy rng t l tun th iu tr cc thuc gn nh
nhau, v nm trong khong t 86,4% n 88,6%.

81
T l %
90
88
86
84
82
80

88.6

87.4

87.4

86.4

86.8

78

79.4

76
74
Aspirin

c ch
beta

UCMC

Lipid

Clopidogrel

5 loi

Loi thuc

Biu 3. 18. Phn b theo t l tun th iu tr cc loi thuc

- Phn b theo s loi thuc bnh nhn ngng ung:

64.9
70
60
50
T l %

40

24.3

30

10.8

20
10
0

Ngng 5 loi

Ngng t 2-4 loi

Ngng 1 loi

S loi thuc ngng

Biu 3. 19. Phn b theo t l s loi thuc ngng

Trong 74 bnh nhn khng tun th iu trn, c 48 bnh nhn ngng
tt c (64,9%), 8 bnh nhn (10,8%) ch ngng 1 loi trong 5 loi. Trong 5

82

trng hp ngng clopidogrel, 1 trng hp ngng aspirin, 1 trng hp

ngng c ch men chuyn v 1 trng hp ngng c ch beta.
3.4. L DO KHNG TUN TH IU TR THUC V CC YU T
LIN QUAN
3.4.1. L do bnh nhn khng tun th iu tr bng thuc
Trong 74 bnh nhn khng tun th iu tr thuc, c 99 lt l do
c bnh nhn nu ra, t l cc l do nh sau:
Qun

L do

Khc

10.1

Tr bnh khc

17.2

Tc dng ph

17.2
22.2

Chi ph

25.3

Nhn thc
0

10

15

20

25

30

T l %

Biu 3. 20. Phn b theo l do khng tun th iu tr thuc

Kt qu c trnh by cho thy cc l do thng gp ca vic khng
tun th iu tr cc loi thuc ng mch vnh ni chung l do nhn thc ca
bnh nhn, do c kh khn kinh t, do c tc dng ph v do ang tr bnh
khc.
3.4.1.1. Bnh nhn ngng thuc do nhn thc khng ng
C 25 bnh nhn (25,3%) ngng thuc do nhn thc khng ng,
trong c 6 bnh nhn khng bit hoc bit khng ng v thi gian iu
tr sau t stent v cho rng ung thi gian, 19 bnh nhn ngng thuc
do thy ht triu chng.

83

3.4.1.2. Bnh nhn ngng thuc do vn chi ph iu tr

C 22 bnh nhn (22,2%) ngng thuc do vn chi ph iu tr, nh
bnh nhn cho rng ung thuc tn km nn ngng thuc, do thuc t tin
nn ngng ung, do bnh nhn khng c tin mua thuc.
3.4.1.3. Bnh nhn ngng thuc do tr bnh khc
C 17 bnh nhn (17,2%) ngng thuc do tr bnh khc, cc bnh c
nu nh i tho ng, bnh phong, cm cm, phu thut tr, iu tr gy
xng, suy tim, ung th i trng, bnh l v mt.
3.4.1.4. Bnh nhn ngng thuc do tc dng ph
C 17 bnh nhn (17,2%) t ngng thuc do thy kh chu khi dng
thuc, bao gm au bng (8 bnh nhn), kh ng (3 bnh nhn), chng mt (2
bnh nhn), ni mn nga (2 bnh nhn), tai (1 bnh nhn), ho khan ko di
(1 bnh nhn).
3.4.1.5. L do khc
Cc l do ngng thuc khc nh: ch lu (2 bnh nhn), khng ti
khm kp (4 bnh nhn), thy thuc khng hiu qu (2 bnh nhn), ung
nhiu khng tt (2 bnh nhn).

84

3.4.2. Cc yu t lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc

3.4.2.1. Cc yu t lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc qua
phn tch n bin
- Cc c im dn s x hi hc
Bng 3.18. Lin quan gia khng tun th iu tr vi cc c im dn
s x hi hc
Yu t

Khng
tun th
iu tr

Tun th
iu tr

OR
(KTC 95%)

Gi
tr p

0,35

(n = 286)

(n = 74)

Gii

Tui

Nam

58

209

1,34

(n = 267)

(73,4)

(73,1)

(0,72 - 2,47)

16

77

1 (chun)

(n = 93)

(21,6)

(26,9)

70

25

79

0,94

(n = 104)

(33,8)

(27,6)

(0,44-2,06)

60 - 69

15

79

0,57

(n = 94)

(20,2)

(27,6)

(0,24 - 1,32)

50 - 59

21

89

0,71

(n =110)

(28,4)

(31,1)

(0,32 - 1,56)

50

13

39

1 (chun)

(n = 52)

(17,6)

(13,7)

0,90

0,19

0,39

85

Hc
vn

BHYT

Kh
khn
trong
iu tr

M ch, Cp 1
(n = 111)

30

81

3,70

(40,5)

(28,3)

(1,41 - 9,70)

Cp 2

21

67

3,13

(n = 88)

(28,4)

(23,4)

(1,16 - 8,47)

Cp 3

17

78

2,18

(n = 95)

(23,0)

(27,3)

(0,80 - 5,93)

H v sau H
(n = 66)

6 (8,1)

60 (21,0)

1 (chun)

Khng

43

67

4,53

(n = 110)

(58,1)

(23,4)

(2,58 - 7,97)

31

219

1 (chun)

(n = 250)

(41,9)

(76,6)

47

65

5,92

(n = 273)

(63,5)

(22,7)

(3,29 - 10,65)

Khng

27

221

1 (chun)

(n = 87)

(36,5)

(77,3)

0,004

0,02

0,12

0,000

0,000

Kt qu cho thy:
- So vi nhm bnh nhn c trnh hc vn i hc v sau i hc th
nhm c trnh hc vn thp hn c t l khng tun th iu tr cao hn,
tuy nhin s khc bit t l khng tun th iu tr ch c ngha thng k
cc nhm c trnh hc vn t cp 2 tr xung.
- So vi nhm bnh nhn c bo him y t th nhm khng c bo
him y t c t l khng tun th iu tr cao hn.

86

- So vi nhm bnh nhn khng c kh khn trong qu trnh iu tr th

nhm c kh khn trong qu trnh iu tr c t l khng tun th iu tr cao
hn.
Chng ti cha thy s khc bit v t l khng tun th iu tr bng
thuc gia cc nhm tui v gii tnh.
- Lin quan gia khng tun th iu tr vi cc bnh cnh lm sng
Bng 3.19. Lin quan gia khng tun th iu tr vi bnh cnh lm sng
Yu t

Nhi
mu c
tim

Cn
au
tht
ngc

Khng
tun th
iu tr

Tun
th iu
tr

Khng

25

(n = 168)

(33,8)

143
(50,0)

49

(n = 192)

(66,2)

Khng

37

(n = 196)

(50,0)

Khng thng
xuyn

30
(40,5)

OR
(KTC 95%)

Gi tr
p

0,51

0,013

(0,30 - 0,88)

143
(50,0)

1 (chun)

159
(55,6)

1,06

95
(33,2)

(0,43 - 2,60)

1,44
(0,58 - 3,62)

(n = 125)
Thng xuyn

(n = 39)

(9,5)

32
(11,2)

0,89

1 (chun)

0,43

87

Trong phn tch n bin bc u cho thy so vi nhm bnh nhn

nhi mu c tim th nhm khng nhi mu c tim c t l khng tun th iu
tr thp hn (p < 0,05).
- Lin quan gia khng tun th iu tr vi cc yu t khc
Bng 3.20. Lin quan gia khng tun th iu tr vi cc yu t khc
Yu t

Stent

S
stent

S
nhnh
hp

Nhn

Khng
tun th
iu tr

Tun th
iu tr

OR

Stent thng

34

77

2,31

(n = 111)

(45,9)

(26,9)

(1,35 - 3,94)

Stent ph thuc

40

209

1 (chun)

(n = 249)

(54,1)

(73,1)

1 stent

52

150

3,18

(n = 202)

(70,3)

(52,5)

(1,27 - 7,92)

2 stent

16

81

1,81

(n = 97)

(21,6)

(28,3)

(0,66 - 4,95)

3stent

55

(n = 61)

(8,1)

(19,2)

1 (chun)

1 nhnh

34

77

2,99

(n = 111)

(45,9)

(26,9)

(1,53 - 5,82)

2 nhnh

23

94

1,66

(n = 117)

(31,1)

(32,9)

(0,83 - 3,29)

3 nhnh

17

115

1 (chun)

(n = 132)

(23,0)

(40,2)

Khng ng

65

205

(KTC 95%)

2,85

Gi tr
p
0,002

0,008

0,24

0,000

0,15

0,004

88

thc

Thi
gian
sau
xut
vin

C tr
ti TP
HCM

hoc khng bit

(n = 270)

(87,8)

(71,7)

(1,34 - 6,06)

ng

81 (28,3)

1 (chun)

(n = 90)

(12,2)

>24 thng

17

62

0,81

( n = 79)

(23,0)

(21,7)

(0,41 - 1,60)

19 - 24 thng (
n = 91)

23

68

0,75

(31,1)

(23,8)

(0,28 - 2,00)

16 - 18 thng (
n = 41)

34

1,23

(9,4)

(11,9)

(0,60 - 2,53)

<15 thng

27

1 (chun)

(n = 149)

(36,5)

122
(42,6)

Khng

22

90

0,92

(n = 112)

(29,7)

(31,5)

(0,53-1,61)

52

1 (chun)

(n = 248)

(70,3)

196
(68,5)

0,54

0,57

0,57

0,77

Kt qu c trnh by cho thy:

- So vi nhm c t stent ph thuc th nhm bnh nhn c t
stent thng c t l khng tun th iu tr cao hn c ngha thng k.
- So vi nhm c t t 3 stent tr ln th nhm bnh nhn c t
1 stent, hoc 2 stent c t l khng tun th iu tr cao hn, tuy nhin s
khc bit t l khng tun th iu tr ch c ngha thng k nhm 1 stent
so vi nhm 3 stent.

89

- So vi nhm c t 3 nhnh ng mch vnh b hp 50% tr ln th

nhm bnh nhn c tn thng 1 nhnh, hoc 2 nhnh c t l khng tun th
iu tr cao hn, tuy nhin s khc bit t l khng tun th iu tr ch c
ngha thng k nhm 1 nhnh so vi nhm 3 nhnh.
- So vi nhm bnh nhn c nhn thc ng v "dng thuc iu tr
bnh ng mch vnh trong bao lu" th nhm bnh nhn c nhn thc
khng ng hoc khng bit c t l khng tun th iu tr cao hn c
ngha thng k.
Cha tm thy s khc bit v t l khng tun th iu tr gia nhm
bnh nhn c tr ti TPHCM v cc tnh cn li, gia cc nhm c thi gian
sau xut vin khc nhau cng khng khc bit v t l khng tun th iu tr.
Tm li, qua phn tch n bin thy cc yu t sau c lin quan n t
l khng tun th iu tr bnh nhn sau t stent ng mch vnh: hc vn,
nhn thc ca bnh nhn, c bo him y t hoc khng, c kh khn trong
qu trnh iu tr, loi stent, s nhnh ng mch vnh b hp 50%, c nhi
mu c tim hoc khng.
3.4.2.2. Cc yu t lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc qua
phn tch a bin
Do tun th iu tr c th b tc ng bi nhiu yu t khc nhau nn
vic tm mi lin quan qua phn tch n bin s khng hon ton hp l.
Chng ti dng phng php phn tch a bin nhm xc nh cc yu
t c lin quan c lp vi s khng tun th iu tr ca bnh nhn bnh
ng mch vnh.

90

Bng 3.21. Cc yu t c lin quan vi khng tun th iu tr bng phn tch

a bin
Yu t

T s chnh (OR)

Khong tin cy

Gi tr p

Stent thng

2,24

1,22 - 4,12

0,009

Khng bo him y t

3,99

2,20 - 7,24

< 0,001

BN c kh khn
trong iu tr

5,57

3,07 - 10,11

< 0,001

Tn thng 1 nhnh
ng mch vnh

2,95

1,41 - 6,15

0,004

Nhn xt:
- Qua phn tch a bin cho thy c s lin quan c ngha thng k
gia khng tun th iu tr vi 4 yu t sau:
1. Bnh nhn t stent thng khng tun th iu tr cao gp 2,24 ln
bnh nhn t stent ph thuc (p = 0,009).
2. Bnh nhn khng c bo him y t khng tun th iu tr cao gp 3,99
ln bnh nhn c bo him y t (p < 0,001).
3. Bnh nhn c kh khn trong qu trnh iu tr khng tun th iu tr
cao gp 5,57 ln bnh nhn khng kh khn (p < 0,001).
4. Bnh nhn c tn thng 1 nhnh ng mch vnh khng tun th iu
tr cao gp 2,95 ln bnh nhn c tn thng t 3 nhnh ng mch
vnh tr ln (p = 0,004).
- Qua phn tch a bin, cha thy c s lin quan c ngha thng k
gia khng tun th iu tr vi 3 yu t cn li m phn tch n bin cho
thy c mi lin quan:
nhi mu c tim,

91

trnh hc vn,
nhn thc ca bnh nhn v thi gian dng thuc iu tr bnh
ng mch vnh.
3.5. TUN TH CC BIN PHP IU TR KHNG DNG THUC
3.5.1. Ngng ht thuc l
Qua phng vn bnh nhn, c 223 bnh nhn c ht thuc l ti thi
im b bnh ng mch vnh (chim t l 43,4%).
Bng 3. 22. Phn b theo t l tun th ngng ht thuc l
Tun th ngng ht thuc l

S bnh nhn

T l (%)

114

51,1

Khng

109

48,9

Tng

223

100

Nh vy t l tun th ngng ht thuc l l 51,1%, trong qu trnh

iu tr sau xut vin c thm 33 bnh nhn ngng ht thuc l, do tnh ti
thi im kt thc kho st vn cn 76 bnh nhn ht thuc l (chim 14,8%
bnh nhn t stent ng mch vnh).
Bng 3. 23. Phn b theo nhn thc phi ngng ht thuc l
Bit phi ngng ht thuc l

S bnh nhn

T l (%)

74

98,7

Khng

1,3

Tng

75

100

92

Khi hi bnh nhn v l do khng ngng ht thuc, trong 75 bnh nhn

tr li, th 98,7% bnh nhn tr li c c bit phi ngng ht thuc l (t
bc s, t cc ngun thng tin khc), nhng hu ht bnh nhn (92,0%) khng
th ngng c v nghin, mt s t (6,7%) tr li do cng vic vn ht.
Trong s nhng ngi ang ht, th s iu thuc ht mi ngy nh
sau: c 45,8% ht t 5 iu tr xung, 40,3% ht t 6 -10 iu v ch c
13,9% bnh nhn ht trn 10 iu mi ngy.

T l %
70
60
50
40

62.5
54.7

50
44.3

30
20
10
0
<50t

50-59t

60-69t

70t

Nhm tui

Biu 3. 21. Phn b t l tun th ngng ht thuc l theo nhm tui

Nhm tui t 70 tui tr ln c t l tun th ngng ht thuc l cao
hn cc nhm tui khc, tuy nhin s khc bit khng c ngha thng k (
p= 0,26)

3.5.2. Hot ng th lc c ch ch

93

T l %

34.8

35
34.5
33.1

34
33.5
32.1

33
32.5
32
31.5
31
30.5

Thng xuyn

Khng thng xuyn

Khng

Mc hot ng th lc c ch ch

Biu 3. 22. Phn b theo mc hot ng th lc c ch ch

Xt v cc hot ng th lc c ch ch nh tp th dc hoc chi th
thao, c 66,9% bnh nhn c tp th dc hoc chi th thao.
Bng 3. 24. Phn b theo loi hot ng th lc c ch ch
Loi hot ng th lc c
ch ch

S bnh nhn

T l (%)

i b

234

68,0

Tp cc bi th dc

28

8,1

Chi cc mn th thao

13

3,8

Khc (khng c nh)

69

20,1

(n = 344)

Kt qu c trnh by cho thy: a s bnh nhn thc hin loi hnh

th dc i b.

94

100%

T l %

80%
60%

25.7

25.5

26
50

33.8

29

34.6

40%
20%

31.4
40.5

45

39.9

18.6
0%
<50t

50-59t

60-69t

70t

Nhm tui
Thng xuyn

Khng thng xuyn

Khng

Biu 3. 23. Phn b hot ng th lc c ch ch theo nhm tui

Nhm bnh nhn t 70 tui tr ln, t l c hot ng th lc c ch
ch thng xuyn thp hn cc nhm tui khc ( p<0,001)
3.6. T L BNH NHN T MC TIU IU TR V LIPID,
LIPOPROTEIN MU V HUYT P
3.6.1. T l bnh nhn t mc tiu iu tr v huyt p
Xt theo qui c gi l t mc tiu iu tr v huyt p l khi iu tr
huyt p t mc < 140/90 mmHg, ring bnh nhn i tho ng hoc
bnh thn mn tnh th huyt p cn t < 130/80 mmHg, so vi qui c ny
th t l bnh nhn t mc tiu iu tr v huyt p trong nghin cu ca
chng ti nh sau:

95
T l %
100
36.8

80

53.9
87

60

63.2
46.1

40
20
13
0
Bnh thn,
T

Khng bnh
thn, T
t MT

Chung

Nhm bnh

Khng t MT

Biu 3. 24. Phn b theo t l t mc tiu iu tr v huyt p

Trong 242 bnh nhn tng huyt p khng km i tho ng hoc
bnh thn mn tnh, c 63,2% bnh nhn c huyt p <140/90 mmHg; trong
131 bnh nhn tng huyt p c km i tho ng hoc bnh thn mn tnh
c 13,0% t huyt p <130/80 mmHg.
Bng 3. 25. T l t mc tiu iu tr v huyt p bnh nhn tun th
hoc khng tun th iu tr
t mc tiu

Khng tun th

Tun th

Gi tr p

Khng t mc tiu

31 (66,0%)

101 (48,1%)

0,03

t mc tiu

16 (34,0%)

109 (51,9%)

Tng

47 (100%)

210 (100%)

nhm bnh nhn tng huyt p c tun th iu tr th t l t mc

tiu iu tr v huyt p cao hn nhm khng tun th iu tr.

96

3.6.2. T l bnh nhn t mc tiu iu tr v lipid v lipoprotein mu

Trong thi gian kho st, chng ti ch thu thp c kt qu xt
nghim lipid v lipoprotein mu ca 189 bnh nhn. S liu ny khng cho
ton nhm nghin cu, do a s cc bnh nhn khng tun th iu tr
khng lm xt nghim theo di sau khi xut vin, v mt s bnh nhn iu
tr t khng lu kt qu xt nghim.
Bng 3. 26. Lipid v lipoprotein mu lc xut vin v lc kho st
Yu t

Lc xut vin

Lc kho st

Khc tr

Gi tr

(1)

(2)

s TB

(1 - 2)
Nhm khng tun th iu tr
Cholesterol

199,8 39,0

Triglycerid

207,1 57,9

- 7,3

0,6

273,9 201,3 241,1 203,2

32,8

0,5

LDL-C

104,9 23,7

113,2 49,3

-8,3

0,7

HDL-C

42,5 8,1

37,9 11,3

4,6

0,3

NonHDL-C

152,9 35,6

152,9 48,7

1,0

Nhm tun th iu tr
Cholesterol

193,4 43,2

182,1 39,8

11,3

0,02

Triglycerid

258,2 144,1

204,5 91,3

53,7

0,0001

LDL-C

102,6 38,9

99,6 34,5

0,5

HDL-C

41,4 10,4

42,1 11,5

-0,7

0,6

NonHDL-C

152,0 42,3

140,0 38,0

12

0,007

(ct 1 v 2: tr s trung bnh (TB) mg% lch chun)

nhm bnh nhn khng tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid
mu th tr s lipid v lipoprotein mu khng khc bit so vi lc xut vin;

97

nhm bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu th

tr s lipid v lipoprotein mu lc kho st tt hn lc xut vin, s khc bit
c ngha thng k i vi triglycerid, cholesterol, nonHDL-C.
Bng 3. 27. Lipid v lipoprotein mu bnh nhn tun th hoc khng
tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu
Yu t

Khng tun th

Tun th

Gi tr p

Cholesterol

209,6 54,5

183,4 39,9

0,02

Triglycerid

240,4 187,1

217,9 115,9

0,66

LDL-C

114 46,9

98,6 34,6

0,16

HDL-C

38,3 10,8

42,7 11,4

0,19

NonHDL-C

153,9 46,6

140,9 38,7

0,27

(S liu nu trn l tr s trung bnh (mg%) lch chun)

thi im kho st, nhm bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr
ri lon lipid mu c tr s trung bnh v lipid v lipoprotein mu theo hng
tt hn nhm khng tun th iu tr; tuy nhin ch c cholesterol l khc bit
c ngha thng k.
T l bnh nhn t mc tiu iu tr v lipid, lipoprotein mu
Do s lng bnh nhn khng tun th iu tr xt nghim lipid mu
sau khi xut vin rt t (ch thu thp c kt qu ca 12 bnh nhn), nn
y ch xt t l t mc tiu iu tr ca nhm bnh nhn tun th iu tr
vi thuc iu tr ri lon lipid mu.

98

Bng 3. 28. T l bnh nhn tun th iu tr t mc tiu iu tr v

lipid v lipoprotein mu
Tr s lipid v lipoprotein mu
(mg%)

S bnh nhn

T l %

LDL-C < 100 (n = 139) (*)

77

55,4

LDL-C < 70

30

21,6

Non HDL < 130 (n = 140) (*)

62

44,3

Non HDL < 100

16

11,4

HDL-C 40 (n = 141) (*)

78

55,3

t c 3 mc tiu (*)

28

20,0

Kt qu c trnh by cho thy t l bnh nhn t stent ng mch

vnh c tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu t mc tiu iu tr
lipid v lipoprotein mu khng cao.

99

Chng 4
BN LUN

4.1. C IM CA I TNG NGHIN CU

4.1.1. c im dn s x hi hc
- Phn b theo gii tnh
Trong 514 bnh nhn c t stent ng mch vnh c 369 bnh
nhn nam chim 71,8 % v 145 bnh nhn n chim 28,2%. Nam nhiu hn
n gp 2,5 ln (biu 3.1).
iu ny tng t vi c im gii tnh nhm nghin cu ca Hunh
Trung Cang (nm 2008) ti khoa Tim Mch Hc Can Thip Bnh vin Ch
Ry trn bnh nhn can thip t stent ng mch vnh, nghin cu ny cho
thy t l nam l 75,7%, n l 24,3% [4]. Trong nghin cu ca Nguyn
Thng Ngha (nm 2000) ti Bnh vin Ch Ry cng cho thy bnh nhn
hp ng mch vnh t l nam l 82%, cao hn trong nghin cu ca chng
ti [19].
- Phn b theo tui
Bnh tp trung cc nhm tui t 50 tui tr ln (85,6%). Tui trung
bnh 62,0 (nh nht l 20 tui v ln nht 92 tui); Kt qu nghin cu ny
tng t nghin cu ca Hunh Trung Cang [4] v ca Nguyn Thng
Ngha a s bnh nhn t stent ng mch vnh tp trung nhm tui t 50
tui tr ln [19].

100

Trong nghin cu chng ti thy xt tng nhm tui bnh nhn

c t stent ng mch vnh nam lun nhiu hn n, c bit di 50 tui
t l n rt t so vi nam (1 so vi 73).
- Phn b theo trnh hc vn
Kt qu nghin cu (bng 3.3) cho thy trnh hc vn t cp 1 tr
xung chim t l cao nht (34,3%); trnh hc vn t cp 2 tr xung
chim ti 57,4%. iu ny c l do a s bnh nhn trong nghin cu ca
chng ti sinh ra trong khong thi gian t 1920 - 1960, giai on ny t
nc chng ta cn chin tranh, i sng kh khn v a s c hc vn khng
cao. Kt qu nghin cu ny tng t nghin cu ca Trng Hong Anh
Th nm 2006, trong nghin cu ca Trng Hong Anh Th cho kt qu v
trnh hc vn ca bnh nhn nhi mu c tim tng t, trong cp 1
chim 30,7% v m ch 15,1% [26].
Trnh hc vn thp c th nh hng n s tun th iu tr lu di,
do nhng ngi c trnh hc vn thp c th hiu bit v tm quan trng
ca bnh tt km hn, ng thi kh nng tip thu v lm theo li dn ca
thy thuc cng c th b hn ch.
- Phn b theo din bo him y t
T biu 3.2 cho thy a s bnh nhn trong nghin cu c bo him
y t (336 bnh nhn, chim 65,4%), nhng bnh nhn ny s c hng s
h tr kinh ph t stent ng mch vnh v c cp thuc hng thng theo
danh mc thuc ca B Y t (theo Ngh nh 63 ca Chnh ph nm 2005 [5]
v sau theo Lut Bo him y t nm 2009 [6]). Tuy nhin, vn cn 34,6%
bnh nhn (178 bnh nhn) khng c bo him y t, nhng bnh nhn ny c
kh nng s gp kh khn trong iu tr lu di sau t stent ng mch vnh.

101

Tm li, v phn c im dn s x hi hc ca i tng nghin cu

trong nghin cu ca chng ti c mt s im chnh nh sau: phn ln l
bnh nhn t 50 tui tr ln (85,6%), bnh nhn nam chim 71,8%, 57,4%
bnh nhn c trnh hc vn t cp 2 tr xung, 34,6% bnh nhn khng c
bo him y t.
- Phn b theo ni ang ti khm
Bng 3.4 cho thy a s bnh nhn (68,1%) ang ti khm ti bnh
vin Ch Ry v bnh vin i Hc Y Dc TPHCM; c n 80,3% bnh
nhn ti khm ti cc bnh vin ti TPHCM. iu ny mt phn c th do
mu nghin cu ca chng ti c n 69,8% bnh nhn ang c tr ti
TPHCM v mt phn do s tin tng ca bnh nhn vi c s t stent
cho h.
4.1.2. c im bnh ng mch vnh
Kt qu biu 3.3 cho thy a s bnh nhn n bnh vin trong
tnh trng bnh nng. Trong , hi chng ng mch vnh cp chim 74,1%,
ring nhi mu c tim chim 57,0%.
Bng 3.5 cho thy a s bnh nhn c nhiu nhnh ng mch vnh b
tn thng (64,6% bnh nhn c tn thng t 2 nhnh tr ln, c bit c
31,9% bnh nhn c tn thng c 3 nhnh ng mch vnh). Kt qu ny
tng t kt qu nghin cu ca tc gi Trng Quang Bnh [2], tc gi
Nguyn Thng Ngha [19], tc gi Thn H Ngc Th [25].
Nh vy, phn ln bnh nhn trong nghin cu ca chng ti vo vin
trong tnh trng bnh nng v c nhiu nhnh ng mch vnh b tn thng.
T nhng c im ny cho thy bn cnh vic iu tr tch cc trong giai
on cp, th vic iu tr d phng th pht sau xut vin v tun th iu tr
lu di nhm nguy c rt cao ny cng ht sc cn thit.

102

4.1.3. Phn b theo bnh mn tnh km

- Tng huyt p: T bng 3.6 cho thy c n 72,0% bnh nhn c

t stent ng mch vnh c tng huyt p. Cng ln tui t l ny cng tng

(biu 3.4), ring nhm bnh nhn c t stent ng mch vnh t
80 tui tr ln c t l tng huyt p l 96,6%.
Kt qu ny trong nghin cu ca chng ti tng t mt s tc gi
khc (Krantz MJ [80]; Gehi [61]; Hunh Trung Cang [4]) .
- Ri lon lipid mu: kt qu bng 3.6 v bng 3.7 cho thy c n
96,0% bnh nhn c t stent ng mch vnh c ri lon lipid mu.
Tuy nhin, cc tr s lipid mu ny chng ti thu thp c t h s bnh n
nhp vin c th c iu tr trc , do thc t t l bnh nhn c ri
lon lipid mu c th cn cao hn.
Dng ri lon lipid mu thng gp trong nghin cu ca chng ti l
tng LDL-C (gp 81,5% bnh nhn), tng triglycerid (gp 53,9% bnh
nhn) v gim HDL-C (gp 43,6% bnh nhn).
So vi cc nghin cu khc v dng ri lon lipid mu: Reiner (nm
2008) kho st trn 8.966 bnh nhn bnh ng mch vnh di 80 tui, thy
rng cc dng ri lon lipid mu thng gp l tng cholesterol ton phn v
tng LDL-C (51,1% bnh nhn tng cholesterol, 54,5% bnh nhn tng LDLC; 36,7% bnh nhn c HDL-C thp; 34,7% bnh nhn tng triglycerid)
[111].
- Tai bin mch mu no: Trong nghin cu ca chng ti (bng 3.6) t l
bnh nhn c t stent ng mch vnh c km tai bin mch mu no l
7,0% (36 bnh nhn), tng t nghin cu ca Krantz MJ (6-13%) [80].
- i tho ng: Kt qu nghin cu trnh by bng 3.6 cng cho
thy t l i tho ng bnh nhn c t stent ng mch vnh
trong nghin cu ca chng ti l 26,5% (136 bnh nhn c t stent

103

ng mch vnh). Tng t nghin cu ca tc gi Krantz MJ (t l i tho

ng l 28-43%) [80], Hunh Trung Cang (t l i tho ng l 22,1%)
[26].
Nhn chung a s bnh nhn c t stent ng mch vnh trong
nghin cu ca chng ti c t nht 1 bnh mn tnh i km (bng 3.6), a s
cc bnh km ny u cn iu tr cng vi bnh MV, t s lm cho
bnh nhn tng s loi thuc phi ung hng ngy v cng tng gnh nng v
chi ph iu tr cho bnh nhn. Hn na chnh bnh i km ny cng l yu t
nguy c ca bnh ng mch vnh (nh tng huyt p, i tho ng, ri
lon lipid mu) v nh vy vic iu tr v tun th iu tr cc bnh ny gn
nh phi thc hin song hnh vi liu trnh iu tr bnh ng mch vnh
chung.
4.2. C IM IU TR
4.2.1. t stent ng mch vnh
T biu 3.5 cho thy, trong 514 bnh nhn c t stent ng
mch vnh, a s l c t stent ph thuc (77,2%).
Kt qu ny tng t kt qu nghin cu ca tc gi khc. Trong bo
co ca tc gi Phm Mnh Hng v xu hng s dng stent trong can thip
ng mch vnh ti Vin Tim mch Vit Nam t nm 2000 n 2010, thy
rng trong 9.192 stent c s dng ti y, t l stent ph thuc tng dn
theo thi gian (1,9% nm 2003, 50% nm 2006 v 77% nm 2010) [16].
Theo tc gi Hunh Trung Cang, t l s dng stent ph thuc l 62,2%
(Bnh vin Ch Ry, 2008) [4]. iu ny cng ph hp, v t nm 2000 khi
stent ph thuc ra i, nhiu nghin cu chng minh li im ca stent
ph thuc trong chng ti hp so vi stent thng, t n nay stent ph
thuc c s dng ngy cng rng ri. Tuy nhin, khi s dng stent ph

104

thuc th nhiu nghin cu cng cho thy t l thuyn tc mun trong stent
cao hn stent thng, i hi bnh nhn phi tun th iu tr cht ch thuc
chng kt tp tiu cu.
Xem xt v s stent c t 1 bnh nhn, trong nghin cu thy a
s bnh nhn c t 1 stent (61,7%), ch c 38,3% c t t 2 stent tr
ln (biu 3.6). Trong khi phn c im bnh ng mch vnh ca nhm
nghin cu cho thy c n 64,6% c tn thng t 2 nhnh ng mch vnh
tr ln (bng 3.5). Nh vy cn li nhiu bnh nhn trong nghin cu ca
chng ti c cc tn thng ng mch vnh cha c can thip hoc s
phi can thip trong tng lai, do vic tip tc iu tr ni khoa tch cc
ngn nga s tin trin ca bnh ng mch vnh v s tun th iu tr
nhm bnh nhn ny l ht sc cn thit.
4.2.2. T l ghi toa tng loi thuc khi xut vin
Toa thuc ca bc s ph hp s l nn tng quan trng cho s tun th
iu tr ca bnh nhn bnh ng mch vnh theo cc phc ti u. Do
trc khi xem xt s tun th iu tr ca bnh nhn, chng ti xem li tnh
hnh ghi toa ca bc s khi xut vin.
T biu 3.7 cho thy t l cc loi thuc chnh trong iu tr bnh
ng mch vnh c ghi toa khi xut vin ln lt l: aspirin (99,8%),
clopidogrel (100,0%), thuc iu tr ri lon lipid mu (97,9%), c ch men
chuyn (95,7%), c ch beta (90,9%); Toa c ghi 5 loi thuc trn l
85,2%.
So vi cc tc gi khc chng ti c bng tng hp so snh nh sau:

105

Bng 4. 29. T l cc loi thuc c ghi toa khi xut vin bnh nhn bnh
ng mch vnh
Cc NC, tc gi

Aspirin UCbeta UCMC Statins

EUROASPIRE [54]
2001, 8.181 bnh
MV

90

66

38

Kulkarni, 2001, 1.326

bnh MV [83]

95

86

65

55

McLeod, 2001, 945

bnh MV [92]

97

46

66

Newby, 2002, 31.750

bnh MV [100]

83

CRUSADE, 20012006, 165.498 BMV

[139]
- BV dn u
- BV pha sau
Filippi 2005, [57]

Lipid
43

61

63

94

91

70

83

80

71

49

62

75

35,1

61,6

52,8

Krantz 499 bnh

MV [80] 1998

87

73

49

51

2002

93

90

91

86

99,8

90,9

95,7

94,2

4.764 NMCT

Chng ti, 2009

514 BN CTMV

( S liu trong bng tnh theo t l %)

97,9

106

Trong bng tng hp ny cho thy t l toa thuc xut vin c ghi cc
loi thuc iu tr bnh ng mch vnh khc nhau gia cc nghin cu.
Trong , t l ghi toa cc loi thuc trong nghin cu ca chng ti cao hn
cc nghin cu khc. S khc bit ny c l do nghin cu ca chng ti tin
hnh trong thi gian gn y - thun li l thi im c thm nhiu nghin
cu v lnh vc ny, cc khuyn co v iu tr bnh ng mch vnh cng
c ph bin kp thi v rng ri, bnh nhn trong nghin cu ca chng ti
l va c t stent ng mch vnh, v cc toa xut vin ny l do chnh
bc s khoa tim mch can thip hoc khoa tim mch ca 2 bnh vin Ch ry
v Bnh vin i hc Y Dc ghi.
- T l ghi toa aspirin khi xut vin
Qua nhn xt toa xut vin, chng ti thy rng t l toa c ghi aspirin
l 99,8%. Ngoi ra, chng ti cng thy rng d c 36 bnh nhn c t
stent ng mch vnh c km bnh l d dy cc mc khc nhau ( nu
trong phn c im ca nhm nghin cu), nhng do s cn thit phi cho
aspirin, nn bc s vn ghi toa aspirin km thuc iu tr bnh l d dy, t
t l ghi toa aspirin trong nghin cu ca chng ti cao (biu 3.7). iu
ny ph hp vi cc khuyn co hin hnh ca Hi Tim mch Vit Nam, v
cc Hip Hi Tim mch Hoa K, Chu u [13], [129], [133], [135].
So snh vi cc nghin cu khc t l ghi toa aspirin trong nghin cu
ca chng ti tng t cc nghin cu ca tc gi Kulkarni (2001), McLeod
(2001) v nghin cu CRUSADE, nhng cao hn cc nghin cu
EUROASPIRE II (2001), Newby (2002), Krantz (1998) v Filippi (bng
4.30).

107

- T l ghi toa clopidogrel khi xut vin

Trong nghin cu ca chng ti, t l toa c ghi clopidogrel khi xut
vin bnh nhn t stent ng mch vnh l 100,0% (biu 3.7). iu ny
ph hp cc khuyn co ca Hi Tim mch Vit Nam, Hip hi tim mch v
trng mn tim mch Hoa K, Hi Tim Chu u [13], [135], [133].
- T l ghi toa c ch beta khi xut vin
Trong nghin cu ca chng ti, t l toa xut vin c ghi c ch beta
l 90,9% (biu 3.7). Kt qu ny tng t kt qu nghin cu ca cc tc
gi Kulkarni, Krantz v nghin cu CRUSADE.
T bng 4.29 cho thy t l ny cng khc nhau gia cc nghin cu.
Trong nghin cu ca Kulkarni (nm 2001) trn 1.326 bnh nhn bnh ng
mch vnh, t l ghi toa c ch beta khi xut vin l 86% [83]. Trong nghin
cu ca Krantz trn 499 bnh nhn bnh ng mch vnh (nm 2002) t l
ghi toa c c ch beta ci thin dn qua cc nm (1998: 73%; 2002: 90%)
[80]. Trong nghin cu EUROASPIRE II (nm 2001) c i tng nghin
cu t 15 quc gia Chu u, ch c 66% bnh nhn bnh mch vnh c ghi
toa c ch beta [54]. Kt qu c khc nhau gia cc nghin cu c th do tin
hnh cc thi im khc nhau, cng c th mt phn do c im nhm
nghin cu khc nhau nh t l bnh nhn c chng ch nh vi c ch beta
nhiu hoc t. Thuc c ch beta c th trng vo nhng nm 1970, nhiu
th nghim trong nhng nm sau cho thy c ch beta c li cho bnh
nhn bnh ng mch vnh, trong c bnh nhn sau can thip mch vnh
(nghin cu ca Gottlieb 1998, Freemantle 1999), nm 2004 Lopez Sendom
a ra nhng khuyn co mnh m v vic s dng c ch beta trong iu tr

108

bnh ng mch vnh [18]. Trong nhng khuyn co gn y cho thy, c

ch beta l 1 trong 5 loi thuc c bn phi dng lin tc lu di bnh nhn
bnh ng mch vnh hoc sau can thip mch vnh, tr khi c chng ch
nh.
- T l ghi toa c ch men chuyn hoc c ch th th angiotensin
II khi xut vin
Trong nghin cu ca chng ti, t l toa xut vin c ghi c ch men
chuyn hoc c ch th th angiotensin II (gi chung l c ch men chuyn)
khi xut vin l 95,7% (biu 3.7).
So snh vi cc nghin cu khc th t l ghi toa c ch men chuyn
trong nghin cu ca chng ti cao hn (bng 4.29). Trong cc nghin cu
khc, t l ghi toa c ch men chuyn cng khc nhau ty nghin cu, t 38%
(nghin cu EUROASPIRE 2001) [54], 46% (nghin cu ca McLeod 2001)
[92], 61,6% (nghin cu ca Filippi 2005) [57], n 65% (nghin cu ca
Kulkarni 2001) [83]. c bit trong nghin cu ca Krantz, t l ghi toa c
ch men chuyn tng mnh t 49% nm 1998 ln 91% nm 2002, do sau
c tc ng vo cng on ghi toa ca bc s [80].
S d c s khc bit v t l ghi toa c ch men chuyn khi xut vin
gia cc nghin cu trn c th l do cng ngy cng c nhiu nghin cu
chng minh li ch ca thuc c ch men chuyn bnh nhn bnh ng
mch vnh, hn na s khc bit ny cng c th lin quan s lng bnh
nhn km cc bnh khc nh tng huyt p, i tho ng, suy tim cng
l yu t gp phn lm cho t l ghi toa c ch men chuyn cao hn cc
nghin cu khc.
- T l ghi toa thuc iu tr ri lon lipid mu khi xut vin

109

Trong nghin cu ca chng ti: 97,9% toa thuc lc xut vin c ghi
thuc iu tr ri lon lipid mu nh statins hoc fibrates hoc c hai, trong
statins c ghi trong 94,2% toa xut vin (biu 3.7).
So snh vi cc nghin cu khc th trong nghin cu ca chng ti c
t l toa c ghi thuc iu tr ri lon lipid mu cao hn cc nghin cu khc
(bng 4.29). C l lin quan n c im ca nhm nghin cu ca chng ti
c nhiu bnh nhn c ri lon lipid mu (96,0%) v cng c th do thi im
nghin cu khc nhau. Trong nghin cu ca Newby (2002), t l toa xut
vin c ghi thuc iu tr ri lon lipid mu l 63%. Trong nghin cu ca
Krantz (2002) t l toa xut vin c statins l 51%, v sau can thip t l ny
tng ln 86% [80]. T l ny trong cc nghin cu khc nh Filippi (nm
2005) l 52,8% [57], Kulkarni (nm 2001) l 55% [83], v McLeod (nm
2001) l 66% [92]. Nghin cu ca Mansur (nm 1998) [90] cho thy statins
c ghi toa 67% bnh nhn, 33% bnh nhn c ch nh statins nhng
cha c ghi toa.
Nh vy, so vi cc khuyn co ca Hi Tim Mch Vit Nam,
NCEP/ATP III, Hip hi tim mch v trng mn tim mch Hoa K th vic
iu tr ri lon lipid mu trong nghin cu ca chng ti v cc nghin cu
trn phi tng cng hn na nhm t mc tiu iu tr [15], [71], [63], [55].
- S loi thuc trong toa xut vin
Nghin cu cng cho thy s loi thuc trong toa xut vin trung bnh
l 7,5 loi thuc, t nht l 4 loi v nhiu nht l 12 loi (bng 3.8). iu ny
cng ph hp v a s bnh nhn trong nghin cu ca chng ti c km cc
bnh mn tnh khc (79% bnh nhn c km t nht 1 bnh, 72,0% km tng
huyt p) (bng 3.6). Kt qu ny tng t tc gi Kulkarni, trong nghin cu
ca Kulkarni, s lng thuc trung bnh toa xut vin l 6 loi (khc vi
nghin cu ca chng ti 1 loi do tc gi Kulkarni khng kho st

110

clopidogrel) [83]. Khi c nhiu thuc trong toa c th nh hng n vic

tun th iu tr lu di.
Nhn chung, a s bnh nhn trong nghin cu ca chng ti c t
stent ph thuc, t l cc loi thuc chnh trong iu tr bnh ng mch vnh
c ghi toa khi xut vin l kh cao, ph hp vi cc khuyn co hin hnh
trong iu tr sau t stent ng mch vnh. iu ny cng ph hp v hu ht
cc toa thuc trn l do cc bc s chuyn khoa tim mch ti hai trong s cc
bnh vin ln ca Thnh ph H Ch Minh l bnh vin Ch Ry v bnh
vin i hc Y Dc ghi.
4.2.3. c im v nhn thc ca bnh nhn, cch x l khi gp kh
khn trong iu tr
- Nhn thc (biu 3.8): Kt qu nghin cu cho thy ch c 135 bnh
nhn (26,3%) cho rng cn ung thuc iu tr bnh ng mch vnh lu di,
cn li 90 bnh nhn (17,5%) th cho rng ch cn ung thuc mt thi gian
hoc khi ht triu chng th ngng, 289 bnh nhn (56,2%) tr li khng bit
thi gian dng thuc iu tr bnh mch vnh trong bao lu. Nh vy, c ti
gn 3/4 bnh nhn sau can thip mch vnh khng bit l cn phi dng
thuc iu tr lu di sau can thip mch vnh, trong c bit l nhm bnh
nhn cho rng khi ht triu chng bnh th ngng thuc l nhm c th lin
quan nhiu n vic khng tun th iu tr do l do nhn thc khng ng.
- Kh khn trong iu tr (bng 3.9): Kt qu nghin cu cho thy c
29,2% bnh nhn c kh khn trong qu trnh iu tr bnh ng mch vnh,
trong ch yu l kh khn v chi ph iu tr gp 113 bnh nhn (22,0%)
. C 4,9% (25 bnh nhn) cho l c kh khn trong vic i n ti khm cc
bnh vin do ng xa hoc do sc khe km khng th i xa c. Nhm
bnh nhn ny cn c pht hin sm c bin php thch hp gip h
tip tc iu tr sau t stent.

111

Kt qu ny tng t 1 kho st nm 2006 nc ta, trn bnh nhn

i tho ng, tng huyt p v ri lon lipid mu, nghin cu ny cho thy
c 38% bnh nhn tng gp kh khn trong qu trnh iu tr, ch yu l kh
khn v chi ph iu tr [21].
- Cch x l ca bnh nhn khi gp kh khn trong qu trnh iu tr
sau can thip mch vnh (biu 3.9): kt qu nghin cu cho thy nhm
bnh nhn c kh khn trong qu trnh iu tr th 57,0 % c cch x l tch
cc nh tm cch khc phc tip tc iu tr, 12,1% bo bc s v tnh trng
kh khn ca mnh, tuy nhin c n 30,9% (46 bnh nhn) c cch x l
khng ph hp nh t ngng thuc hoc gim liu thuc.
Mt kho st nm 2006 nc ta, trn bnh nhn i tho ng, tng
huyt p v ri lon lipid mu, cho thy khi bnh nhn gp kh khn v chi
ph iu tr th 46% bnh nhn bo bc s, 21% bnh nhn vay mn mua
thuc, 27% bnh nhn t gim liu hoc ngng thuc [21].
Nh vy, nhn chung khi gp kh khn trong qu trnh iu tr th c
69,1% bnh nhn tm cch khc phc c th tip tc tun th iu tr, cn
li 30,9% s bnh nhn ny khng tun th iu tr.
4.3. TUN TH IU TR BNG THUC
4.3.1. T l bnh nhn hin cn dng cc loi thuc iu tr bnh ng
mch vnh
Kho st thc t tnh hnh bnh nhn c t stent ng mch vnh
hin cn dng cc loi thuc nu, chng ti tin hnh phng vn bnh
nhn, xem toa thuc v xem thuc ang s dng. Trong nghin cu ca chng
ti, ti thi im kt thc kho st, so snh vi toa xut vin th t l bnh
nhn cn dng cc loi thuc ln lt l aspirin 88,9%, c ch beta 88,4%, c

112

ch men chuyn 87,8%, clopidogrel 81,3% v thuc iu tr ri lon lipid

mu 77,7% (bng 3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14).
So snh vi nghin cu EUROASPIRE II th t l bnh nhn cn dng
cc thuc sau xut vin trong nghin cu ca chng ti cao hn. Nghin cu
EUROASPIRE II (nm 2001) [54] kho st v s tun th iu tr ca bnh
nhn bnh ng mch vnh 15 nc Chu u. C mu 8.181 bnh nhn
di 70 tui, gm m bc cu ng mch vnh, can thip ng mch vnh
qua da, nhi mu c tim cp v thiu mu c tim. Thu thp d kin da trn
hi cu h s bnh n (8.181 h s) v phng vn (5.556 bnh nhn). Kt qu
nghin cu: trung bnh 16,8 thng sau xut vin th t l bnh nhn cn dng
cc loi thuc ln lt l aspirin 86%, c ch beta 63%, c ch men chuyn
38%, iu tr ri lon lipid mu 61%.
Nghin cu ca Jaber (nm 2005) [72]: Nghin cu c thc hin
7.745 bnh nhn bnh ng mch vnh c thc hin can thip mch vnh
qua da t thng 1/1998 n 31/12/2004. Cc thuc c cho lc xut vin l
thuc chng kt tp tiu cu, thuc iu tr lipid mu, thuc c ch beta v c
ch men chuyn. Trung bnh 36 thng sau xut vin c 26 bnh nhn khng
dng thuc, 507 bnh nhn cn dng 1 hoc 0 loi thuc, 1.739 bnh nhn
dng 2 loi thuc, 3.321 bnh nhn dng 3 loi, 2.178 cn dng 4 loi thuc.
4.3.2. T l tun th iu tr bng thuc bnh nhn can thip t
stent ng mch vnh
4.3.2.1 T l tun th iu tr aspirin
T biu 3.10 cho thy ti thi im kt thc kho st c 88,6% bnh
nhn (436 bnh nhn) cn tun th iu tr aspirin v 11,4% bnh nhn (56
bnh nhn) t ngng aspirin.

113

So snh vi cc nghin cu khc cho thy t l bnh nhn tun th iu

tr aspirin trong nghin cu ca chng ti thp hn nghin cu COURAGE,
gn tng t kt qu nghin cu ca Sud v Kulkarni, nhng cao hn Newby
v nghin cu CRUSADE .
Bng 4. 30. T l tun th iu tr Aspirin cc nghin cu
Tc gi
Nm
Kulkarni [83]
2001

Newby [92]
2002

i tng
nghin cu

Cc qui c tun th
iu tr

1326 BMV Phng vn qua in thoi

thuc bnh nhn cn
dng 1 nm sau v so toa
xut vin
31.750 BMV Phng vn bnh nhn 2
ln qua mail hoc in
thoi

CRUSADE [37]

165.000

2007

HCMVC

Khng trnh by

COURAGE,
[104]

CTNO

Khng trnh by

T l tun th iu
tr Aspirin (%)
82

71

71

95

2007
Sud [124]
2005
Chng ti
2009

208

Phng vn qua in thoi

HCMVC v thuc ang s dng so
snh toa xut vin
514

2 ln kho st: xem thuc

ang dng

t stent
ng mch v phng vn bnh nhn
vnh
qua gp trc tip v s
ngy ngng thuc trong
thng cui

87,6

88,6

114

S khc bit ny c th lin quan n i tng nghin cu cc quc

gia khc nhau, cc khong thi gian khc nhau, hn na cch chn bnh v
cch nh gi s tun th iu tr cng c mt phn khc nhau gia cc
nghin cu, vic c hoc khng can thip vo qu trnh iu tr.
Nghin cu COURAGE (2007) [78], [104] (The Clinical outcomes
Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation): l mt nghin
cu p dng iu tr ni khoa tch cc bnh nhn c cn au tht ngc n
nh c t nht 1 mch vnh b hp hn 50%. T vic tch cc iu tr, qun l
cht ch, thng xuyn nhc nh bnh nhn lm cho t l tun th iu tr cc
loi thuc cao cc thi im 1, 3, 5 nm sau.
Nghin cu CRUSADE (2001 - 2006), l 1 nghin cu tin cu, vi s
tham gia ca gn 500 bnh vin ti Hoa K (c nhm bnh vin dn u
(leading hospital) v nhm bnh vin pha sau (lagging hospital)), khng can
thip vo qu trnh tun th iu tr ca bnh nhn. Nghin cu ca Newby
cng trn s lng ln bnh nhn bnh ng mch vnh, thu thp v nh gi
vic tun th iu tr qua giai on nhiu nm (1995 - 2002), khng can thip
vo qu trnh tun th iu tr ca bnh nhn.
Trong nghin cu ca chng ti, i tng nghin cu l bnh nhn c
t stent ng mch vnh, vic tn km kinh ph t stent c th tc ng n
bnh nhn nhiu hn, lm bnh nhn quan tm hn v vic tun th iu tr;
hn na ti 2 bnh vin ang nghin cu c chng trnh gio dc sc
khe v vic dng thuc iu tr cho hu ht bnh nhn t stent trc khi
xut vin. Bn cnh , phn ln bnh nhn trong nghin cu ca chng ti
c bo him y t c h tr chi ph thuc lu di, v vic nh k ti khm
hng thng (cho bnh nhn bo him y t v khng bo him y t) cng l yu
t tch cc nhc nh bnh nhn dng thuc. Chnh nhng yu t ny c th

115

gip t l tun th iu tr bnh nhn sau can thip t stent ng mch

vnh trong nghin cu ca chng ti cao hn mt s nghin cu khc.
4.3.2.2. T l tun th iu tr clopidogrel
T biu 3.11 cho thy ti thi im kt thc kho st c 86,4% (395
bnh nhn) c t stent ng mch vnh c tun th iu tr clopidogrel.
C 13,6% (62 bnh nhn) t ngng clopidogrel. Xt nhm bnh nhn t
stent chng ti thy rng bnh nhn t stent ph thuc tun th iu tr
clopidogrel tt hn bnh nhn t stent thng (88,2% so vi 77,0%,
p= 0,002).
So snh vi cc nghin cu khc th t l tun th iu tr clopidogrel
trong nghin cu ca chng ti tng t nghin cu MATRIX, PREMIER,
nghin cu ca Pallares (nu khng xt v yu t thi gian l bao lu sau t
stent kho st s tun th iu tr). im thun li cho bnh nhn trong
nghin cu ca chng ti l a s bnh nhn c bo him y t, trong
clopidogrel - mt trong nhng loi thuc t tin trong toa iu tr sau t
stent - c bo him y t chi tr.
Nghin cu MATRIX (2008) trn 1.510 bnh nhn t stent ph thuc
nm 2004, bnh nhn c cho aspirin lu di km vi clopidogrel trong 1
nm, kt qu nghin cu cho thy thi im 6 thng c 90% bnh nhn cn
s dng clopidogrel, ti thi im 1 nm gim cn 82,4% [138].
Nghin cu ca Pallares [106] nhm xc nh s tun th iu tr
clopidogrel sau t stent ph thuc. Chn 257 bnh nhn c t stent ph
thuc trong khong thi gian t 1/3/2004 - 31/8/2005. in thoi phng vn
thng th 6. Kt qu: T l khng tun th clopidogrel l 20%. L do khng
tun th bao gm: tc dng ph ca thuc (ni ban) v gi thuc cao. Ro cn

116

ti chnh c ghi nhn 42% bnh nhn khng tun th v 36% bnh nhn
tun th iu tr.
Nghin cu PREMIER (2006) trn 500 bnh nhn nhi mu c tim t
stent ph thuc, nhm kho st t l ngng clopidogrel trong vng 30 ngy
sau t stent ph thuc t 2003 - 2004. Trn 500 bnh nhn c cho
clopidogrel lc xut vin, c 68 bnh nhn (13,6%) ngng clopidogrel trong
vng 30 ngy u, ngng thuc hay gp bnh nhn ln tui, hc vn thp,
c thn[122].
Nhn chung, mc d c nhiu nghin cu chng minh ch li ca
vic dng clopidogrel bnh nhn c t stent ng mch vnh, gip
gim t l ti pht bnh tt v t vong bnh nhn c t stent ng
mch vnh ni chung, v nht l phng nga thuyn tc sau t stent [33],
[35], [44], [65], [94], [107], [110], [112], [114] nhng trong thc t nhiu
bnh nhn khng tun th iu tr clopidogrel sau xut vin. Hu qu ca
vic khng tun th iu tr clopidogrel bnh nhn t stent l khng nh,
nn c nhng nghin cu tip tc v lnh vc ny.
4.3.2.3. T l tun th iu tr c ch beta
Trong nghin cu ca chng ti cho thy ti thi im kt thc nghin
cu c 87,4% bnh nhn c t stent ng mch vnh cn tun th iu
tr c ch beta (biu 3.13).
Bng 4. 31. T l tun th iu tr c ch beta cc nghin cu
Tc gi
Nm

i tng
nghin cu

Cc qui c tun
th iu tr

T l tun th
iu tr c ch
beta (%)

COURAGE, [104]

CTNO

Khng trnh by

95

2007

117

Setakis [116]
2009

Kramer [79]

12.493 NMCT, Khng trnh by

CTN, suy
tim
17. 035 NMCT

2001
Butler [40]

846 NMCT

Tun th iu tr:
dng thuc 75%
thi gian
Khng trnh by

73

45

61

2002
Chng ti
2009

514

2 ln kho st:
t stent ng xem thuc ang
mch vnh
dng

88,6

v phng vn
bnh nhn qua gp
trc tip v s
ngy ngng thuc
trong thng cui
So snh vi cc nghin cu khc th t l tun th iu tr thuc c ch
beta trong nghin cu ca chng ti thp hn nghin cu COURAGE v cao
hn mt s nghin cu khc (bng 4.31).
S khc bit ny c th lin quan n i tng nghin cu cc quc
gia khc nhau, cc khong thi gian khc nhau, hn na cch chn bnh v
cch nh gi s tun th iu tr cng c mt phn khc nhau gia cc
nghin cu, vic c hoc khng can thip vo qu trnh iu tr (nh trnh by
ti phn 4.3.2.1)
Trong nghin cu ca Setakis [116] bo co nm 2009 nhm tm s
tun th iu tr vi c ch beta bnh nhn bnh MV nc Anh. Nghin
cu tin hnh trn 12.493 bnh nhn b nhi mu c tim, cn au tht ngc
hoc suy tim. iu tr c xem l lin tc nu 1 toa mi c cho trong

118

vng 3 thng ni tip toa ang s dng cui cng. Kt qu: sau 1 nm, cn
73% bnh nhn s dng c ch beta, 61% thi im 2 nm v 50% thi
im 3 nm.
Trong nghin cu ca Kramer (nm 2006) [79] nhm tm s tun th
iu tr vi c ch beta trong vng 1 nm sau nhi mu c tim. Nghin cu
tin hnh trn 17.035 bnh nhn b nhi mu c tim c bo him y t nm
2001. Bnh nhn gi l c tun th iu tr khi dng thuc c t nht 75%
thi gian ca 360 ngy nghin cu. Kt qu nghin cu cho thy s khng
tun th tng nhanh trong khong t 30 n 90 ngy sau xut vin; sau 1 nm
ch cn 45% bnh nhn nhi mu c tim dng c ch beta.
Nghin cu ca Butler (nm 2002) [40] cng nhm xc nh s tun
th iu tr c ch beta sau nhi mu c tim cp. Nghin cu trn 846 bnh
nhn nhi mu c tim cp cn sng st. Kt qu cho thy trong s nhng bnh
nhn c ghi toa c ch beta sau xut vin th t l cn dng c ch beta trong
30 ngy u l 85%, sau 6 thng u l 63%, trong 1 nm u l 61%.
Theo cc y vn, thuc c ch beta c mt t nhng nm 1970, nhiu
nghin cu chng minh c ch beta l thuc tc dng c li bnh nhn
c t stent ng mch vnh, nht l sau nhi mu c tim, c ch beta
gip gim ti pht bnh tt v gim t l t vong bnh nhn bnh ng
mch vnh. y l 1 trong cc loi thuc c bn cn c ghi toa v tun th
iu tr lu di ca bnh nhn bnh ng mch vnh, tr khi c chng ch
nh. Tuy nhin trong thc t, mt s bnh nhn t ng ngng thuc nh
cc nghin cu trn nu.
4.3.2.4. T l tun th iu tr c ch men chuyn

119

T biu 3.14 cho thy ti thi im kt thc nghin cu c 87,4%

(424 bnh nhn) c t stent ng mch vnh cn tun th iu tr c
ch men chuyn.
So snh vi cc nghin cu Kulkarni v Akicigil th t l tun th iu
tr c ch men chuyn trong nghin cu ca chng ti cao hn.
Theo tc gi Kulkarni (2001) th t l tun th iu tr c ch men
chuyn bnh nhn bnh ng mch vnh l 72% [83]; Akicigil v cng s
(nm 2008) thc hin 1 nghin cu hi cu M, nhm kho st s tun th
iu tr c ch beta v c ch men chuyn trong 24 thng u sau nhi mu
c tim. Kt qu t l tun th iu tr i vi thuc c ch men chuyn nh
sau: 1 thng l 93%, 6 thng l 78%, 1 nm sau l 68%, 2 nm l 50%. Ngng
thuc hay gp nam, nhng ngi thu nhp thp.
4.3.2.5. T l tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu
T biu 3.15 cho thy ti thi im kt thc nghin cu c 86,8%
(380 bnh nhn) c t stent ng mch vnh cn tun th thuc iu tr
ri lon lipid mu. Nu so snh vi toa xut vin th ti thi im kho st cn
77,7% bnh nhn cn s dng thuc iu tr ri lon lipid mu (bng 3.14).
So snh vi cc nghin cu khc th t l tun th iu tr thuc iu tr
ri lon lipid mu trong nghin cu ca chng ti thp hn nghin cu
COURAGE (tun th iu tr statins l 95%), tng t Kulkarni v cao hn
cc tc gi Mansur, Jackevicius, Choudhry v nghin cu CRUSADE.
S khc bit ny c th lin quan n i tng nghin cu cc quc
gia khc nhau, cc khong thi gian khc nhau, hn na cch chn bnh v
cch nh gi s tun th iu tr cng c mt phn khc nhau gia cc
nghin cu, vic c hoc khng can thip vo qu trnh iu tr (nh trnh
by trong phn 4.3.2.1).

120

Nghin cu ca Kulkarni v cng s (nm 2001) [83] thy rng sau 1

nm t l tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu cn 72% (so toa
xut vin). Trong nghin cu CRUSADE cho thy ti thi im 1 nm sau
xut vin t l bnh nhn cn tun th iu tr nhm thuc ny l 43% [37].
Nghin cu ca Mansur [90] tin hnh t thng 3 n thng 6 nm
1998 Vin tim v trng i hc Y khoa So Paulo, nhm tm s tun th
iu tr statins bnh nhn bnh mch vnh c cholesterol mu cao. Nghin
cu 207 bnh nhn c bnh MV v tng cholesterol mu (cholesterol mu
> 200mg%, v LDL-C > 130mg%). Khng tun th c chia thnh 3 nhm:
do s thiu hiu bit ca bnh nhn (ch dng statins 1 thng, dng thuc cch
ngy, ngng thuc khi xt nghim cholesterol tr v bnh thng); do tc
dng ph ca thuc; khng chu dng thuc d bc s k toa. Thi gian
nghin cu trung bnh 6,1 1,4 thng. Kt qu: statins (Simvastatin 72%,
atorvastatin 21%, pravastatin 7%) c ghi toa 67% bnh nhn, 33% bnh
nhn c ch nh statins nhng cha c ghi toa. Ch c 41% bnh nhn
ung thuc y , 59% khng ung hoc ung khng u. Trong nhng
bnh nhn s dng thuc khng u, gi thuc cao l nguyn nhn chnh cho
s khng tun th iu tr lu di, 31% do thiu s hng dn ca thy thuc,
2% l do tc dng ph ca thuc (au c).
Nghin cu ca Jackevicius (nm 2002) Canada trn hn 140.000
bnh nhn ln tui, c thc hin trn 3 nhm bnh nhn: nhm hi chng
mch vnh cp (22.379 bnh nhn), nhm bnh MV mn (36.106 bnh
nhn), nhm khng c bnh MV (85.020 bnh nhn), nhm theo di s tun
th iu tr statins sau 2 nm. Kt qu cho thy t l bnh nhn tun th iu
tr statins n 2 nm l 40% bnh nhn c hi chng mch vnh cp, 36%
bnh nhn bnh MV mn tnh [73].

121

Trong nghin cu ca Choudhry [47] nhm tm s tun th iu tr

trong vng 1 nm sau NMCT. Nghin cu hi cu tin hnh trn 33.646 bnh
nhn b nhi mu c tim, c thu nhp thp, c bo him y t, trong khong
thi gian t 1 thng 1 nm 1995 n 31 thng 12 nm 2003. Bnh nhn c
ghi toa statins, c ch beta, UCMC hoc c ch th th angiotensin II. Bnh
nhn c nh gi s tun th iu tr cn c vo thi gian dng thuc trong
vng 1 nm lin k sau xut vin. Kt qu nghin cu cho thy s tun th
iu tr i vi statins v c ch beta c ci thin trong nhng nm v sau. T
l tun th i vi statins l 38,6% nm 1995 v 56,2% nm 2003, i vi c
3 loi thuc trn l 29,1% nm 1995 v 46,4% nm 2003.
4.3.2.6. Tun th iu tr cng lc nhiu loi thuc
- Tun th iu tr hai thuc chng kt tp tiu cu
T bng 3.15 v biu 3.16 cho thy t l bnh nhn tun th iu tr
c aspirin v clopidogrel t 85,1%. C 66 bnh nhn t stent (14,9%) t
ngng 1 trong hai loi ny hoc c 2 loi sau xut vin. Nghin cu cng cho
thy bnh nhn c t stent ph thuc tun th iu tr thuc chng kt tp
tiu cu tt hn bnh nhn t stent thng (bng 3.16). Nhiu nghin cu
cho thy hiu qu ca 2 loi thuc ny trong phng nga thuyn tc trong
stent sm v mun, lm gim t l bnh tt v t vong, ngng thuc chng
kt tp tiu cu sm c chng minh l yu t nguy c quan trng ca
thuyn tc trong stent (nghin cu CREDO [123], PCI-CURE [94])
- Tun th iu tr 5 loi thuc chnh
Xt s tun th iu tr cng lc nhiu loi thuc, trong nghin cu ca
chng ti thy rng t l tun th iu tr 5 loi thuc chnh l 79,4%
(aspirin, clopidogrel, c ch beta, c ch men chuyn v thuc iu tr ri
lon lipid mu) (biu 3.17); 20,6% khng tun th iu tr. Bnh nhn t

122

stent ph thuc tun th iu tr 5 thuc chnh cao hn bnh nhn t stent

thng (p = 0,02) (bng 3.17)
So snh vi cc nghin cu khc th kt qu trong nghin cu ca
chng ti cao hn.
Trong nghin cu ca Kulkarni (2001) [83], t l tun th iu tr 4 loi
thuc (aspirin, c ch beta, c ch men chuyn v thuc iu tr ri lon lipid
mu) l 54%. Trong nghin cu CRUSADE (2001 - 2006) [37] t l tun th
iu tr l 21% i vi 3 loi thuc (aspirin, c ch beta, thuc iu tr ri
lon lipid mu). Trong nghin cu ca Choudhry [47] t l tun th iu tr l
29,1% nm 1995 v 46,4% nm 2003 i vi 3 loi thuc (statins, c ch
beta, UCMC hoc c ch th th angiotensin II).
S khc bit ny c l do c s khc bit v thi gian nghin cu, c
im ca i tng nghin cu, vic c tc ng vo bnh nhn hay khng v
cch nh gi s tun th iu tr gia cc nghin cu. Nghin cu ca chng
ti tin hnh trn bnh nhn t stent ng mch vnh phi ti khm nh
k hng thng ti cc bnh vin t stent cho h v vic ti khm nh k
ny c th l nhng yu t lm cho bnh nhn tun th iu tr cao hn, hn
na trong nghin cu ca chng ti c t l kh cao bnh nhn c bo him
y t chi tr chi ph iu tr, nghin cu c tin hnh trong thi gian gn y
hn khi Vit Nam cc khuyn co v iu tr bnh ng mch vnh c s
ng thun mnh m.
Xt v cch nh gi s tun th iu tr ca cc nghin cu, chng ti
thy cng c khc nhau. Trong nghin cu ca chng ti gi l c tun th
iu tr thuc khi bnh nhn c ang dng thuc ti 2 thi im kho st (lc
nhn vo v lc kt thc kho st) v tng s ngy ngng thuc trong thng
cui: 10% thi gian ( 3 ngy).

123

Do bnh nhn trong nghin cu ca chng ti l sau t stent ng

mch vnh nn vic tun th iu tr, nht l thuc chng kt tp tiu cu, i
hi phi ht sc cht ch, nn chng ti xy dng qui c tun th iu tr
thuc c tham kho thi gian tc dng ca clopidogrel, l loi thuc chng kt
tp tiu cu chnh sau t stent ng mch vnh. Trong c th ngi,
clopidogrel c thi gian bt u c ch tiu cu tng i chm, Clopidogrel
bt u c tc dng 2 gi sau khi ung, Vi liu ung hng ngy 75mg, s c
ch mt phn tiu cu xy ra t ngy th hai v t mc c ch n nh sau 47 ngy. Thng tc dng mt i 4-8 ngy sau khi ngng thuc, lin quan n
i sng ca tiu cu v tc dng c ch tiu cu khng hi phc ca
clopidogrel.
Qui c tun th iu tr trong nghin cu ca chng ti c tham kho
qui c tun th iu tr thuc t cc nghin cu khc: Newby [100], Gehi
[61], Kulkarni [83], Codina [36], [48], Garca de Olalla [36]. Tc gi Gehi
nh gi s tun th iu tr qua phng vn vic dng thuc ca bnh nhn
cn au tht ngc n nh trong thng lin k trc kho st v ch nh gi 1
ln, khng tun th iu tr khi khng dng thuc t 25% thi gian 1 thng
(c hn 7 ngy khng dng thuc trong thng trc). Tc gi Kulkarni th qui
c s tun th iu tr thuc khi bnh nhn bnh ng mch vnh hin cn
dng thuc so vi toa xut vin. Tc gi Codina th nh gi s tun th iu
tr da vo tng s ngy ung thuc trong thng cui. Garca de Olalla th
nh gi c tun th iu tr khi s ngy ngng thuc 10% thng cui. Tc
gi Newby qui c v vic dng thuc lin tc ca bnh nhn nh sau: bnh
nhn c dng thuc t nht 2 ln kho st lin tip v dng lin tc n cui
gian on kho st.
Nhn chung, qua biu tng hp t l tun th iu tr cc loi thuc
iu tr bnh ng mch vnh (biu 3.18) cho thy t l tun th iu tr

124

cc thuc gn nh nhau, v nm trong khong t 86,4% n 88,6%. Ch c 1

t l nh (10,8% nhng bnh nhn khng tun th iu tr) ngng 1 loi
thuc, cn li a s bnh nhn (64,9%) khi khng tun th iu tr l ngng
tt c thuc (biu 3.19).
4.4. L DO BNH NHN KHNG TUN TH IU TR THUC V
CC YU T LIN QUAN
4.4.1. L do khng tun th iu tr bng thuc
Trong nghin cu ca chng ti ghi nhn nhiu l do lm bnh nhn
ngng thuc (biu 3.20). Trong cc l do thng gp l do bnh nhn
khng c nhn thc ng v iu tr bnh ng mch vnh (25,3%), do bnh
nhn c vn v chi ph iu tr (22,2%), do bnh nhn c tc dng ph khi
dng thuc (17,2%), do ngng thuc tr bnh ng mch vnh tr bnh
khc (17,2%), qun dng thuc > 3 ngy trong thng cng gp 8,0% bnh
nhn khng tun th iu tr.
V l do bnh nhn khng c nhn thc ng v thi gian iu tr bnh
ng mch vnh thng gp nh khng bit phi ung thuc tip tc d ht
triu chng (19,2%), khng bit phi ung thuc lin tc mi ngy hoc
khng bit phi ung thuc lu di (6,1%). y l l do c th khc phc
c qua truyn thng gio dc sc khe.
c bit c 22,2% bnh nhn ngng thuc do vn chi ph iu tr,
nh bnh nhn cho rng ung thuc tn km nn ngng thuc, do thuc t
tin nn ngng ung, do bnh nhn khng c tin mua thucy l nhm
bnh nhn cn c nhn din sm gip kp thi nh gii thch li ch
ca vic dng thuc, chn la thuc r tin hn hoc ch dng nhng loi
thuc thit yu nht cho bnh nhn nu bnh nhn c kh khn v chi ph iu
tr.

125

C 17,2% bnh nhn khng tun th iu tr do c kh chu khi dng

thuc v bnh nhn t ng ngng thuc. Trong 17 bnh nhn, bao gm au
bng (8 bnh nhn), kh ng (3 bnh nhn), chng mt (2 bnh nhn), ni
mn nga (2 bnh nhn), tai (1 bnh nhn), ho khan ko di (1 bnh nhn).
Nh vy cc kh chu thng gp l kh chu ng tiu ha. Nhng
kh chu ny nhn chung nu bnh nhn bo bc s iu tr th c th khc
phc c tip tc ung thuc. Do vn truyn thng gio dc sc
khe v tc dng ph ca thuc v hng dn cch x l khi c tc dng ph
l rt cn. Vic nh k ti khm hng thng hoc vic thng xuyn lin h
nhc nh t vn cho bnh nhn s gp phn khng nh cho vic gip bnh
nhn x l ng khi c kh chu do thuc.
C 17 bnh nhn (17,2%) ngng thuc do tr bnh khc, cc bnh c
nu nh i tho ng, bnh phong, cm cm, phu thut tr, iu tr gy
xng, suy tim, ung th i trng, bnh l v mt. Trong , tr trng hp
phu thut tr l phi ngng thuc chng kt tp tiu cu trong thi gian ngn,
cn li d tr cc bnh khc u phi tip tc dng thuc tr bnh ng mch
vnh. hn ch tnh trng ny thit ngh bn cnh vic gio dc sc khe
cho bnh nhn, cn cn s phi hp iu tr gia bc s chuyn khoa tim
mch v cc bc s chuyn khoa khc.
C 8 bnh nhn (8,0%) qun ung thuc hn 3 ngy trong thng, ngoi
ra cn 94 bnh nhn khc cng tr li c qun t 1-3 ngy trong thng, y
l 1 trong nhng l do ngng thuc thng gp. Vn ny c th khc phc
c bng s nhc nh ung thuc ca ngi nh hoc dng thit b h tr
(hp phn liu, ng h hoc in thoi ci t ch bo gi ung thuc).
Chng ti cng nhn thy c 10,1% bnh nhn ngng thuc do cc
nguyn nhn khc nh: ch lu (2 bnh nhn), khng ti khm kp (4 bnh

126

nhn), thy thuc khng hiu qu (2 bnh nhn), ung thuc nhiu khng tt
(2 bnh nhn).
So snh nghin cu khc:
Nghin cu ca Sud (nm 2005): nhm tm hiu s tun th iu tr
208 bnh nhn b hi chng MV cp i vi 4 loi thuc chnh, l do ngng
thuc l do c tc dng ph ca thuc [124].
Nghin cu ca Mansur v tun th thuc iu tr ri lon lipid mu
cho thy gi thuc cao l nguyn nhn chnh cho s khng tun th iu tr
lu di, 31% do thiu s hng dn ca thy thuc, 2% l do tc dng ph
ca thuc (au c) [90]. Cn trong nghin cu ca Garavalia (2009), cc l do
khng tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu l do tc dng ph,
thng gp l au c [60].
Nghin cu ca Pallares, (nm 2009) trn 257 bnh nhn t stent ph
thuc. L do khng tun th bao gm tc dng ph ca thuc (ni ban) v gi
thuc cao. Ro cn ti chnh c ghi nhn 42% bnh nhn khng tun th
v 36% tun th [106]. Trong nghin cu ca Garavalia (nm 2009) cc l do
khng tun th iu tr clopidogrel l do c tc dng ph v gi thuc cao
[60]. Trong nghin cu MATRIX (2004), l do khng tun th iu tr
clopidogrel ti thi im 1 nm nh sau: 9,9% l do bc s khng cho, 5,2%
do chy mu, 2,1% do phi thc hin gii phu nn bc s cho ngng
clopidogrel, 1,7% do d ng hoc ni ban da; 0,4% lin quan chi ph; c
39,5% khng r l do[138]. Trong nghin cu ca Quadros (nm 2008)
cc l do khng tun th iu tr clopidogrel l: 62% do gi thuc, 17% l do
nhn thc km, 15% l do bc s chuyn khoa khc khuyn co ngng
clopidogrel [108].
Tm li, qua kho st chng ti thy rng cc l do khng tun th iu
tr thuc thng gp l do nhn thc ca bnh nhn v iu tr bnh ng

127

mch vnh khng ng, do bnh nhn c kh khn v chi ph iu tr, do c

tc dng ph khi dng thuc hoc do tr bnh khc nn ngng thuc.
4.4.2. Cc yu t lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc
4.4.2.1. Cc yu t c lin quan vi khng tun th iu tr bng thuc
- Mi lin quan gia khng tun th iu tr vi vic khng c bo him y t
T kt qu phn tch n bin (bng 3.18), sau l phn tch a bin
(bng 3.21) cho thy nhm bnh nhn khng c bo him y t khng tun th
iu tr cao gp 3,99 ln bnh nhn c bo him y t (p < 0,001).
Chng ti thy rng vic gp phn chia s gnh nng ti chnh gia
ngi bnh v ngi khng bnh l im u vit ca bo him y t, c bit
qua nghin cu ny cho thy bo him y t gp phn tng tun th iu tr
bnh nhn c t stent ng mch vnh. Hn na, nhm bnh nhn
bo him y t c qui nh ca bo him y t v thi gian cho thuc khng qu
1 thng, lm cho nhm bnh nhn ny ti khm thng xuyn hn, t gp
phn cho vic tun th iu tr tt hn.
Kt qu ny tng t nghin cu ca Choudhry nm 2003 [45], [46] v
Doshi nm 2004 [51], Quadros 2008 [108].
Nghin cu ca Doshi trn 5.604 bnh nhn, thy rng khi tng mc
ng chi tr bnh nhn bo him y t s i km vi gim tun th iu tr
vi statins.
Theo nh gi 3 nm ca Choudhry nu bnh nhn nhi mu c tim
c bo him y t chi tr tt c chi ph iu tr (khng ng chi tr) th s
gp phn lm cho t l tun th iu tr tng v gim t l ti pht nhi mu
c tim v t vong, gip gim 5.974 la chi ph iu tr trn mi bnh nhn.
T phn tch v kha cnh li ch sc khe v kinh t ny tc gi ngh nn

128

xem xt iu tr theo hng bo him y t khng ng chi tr cho tt c bnh

nhn nhi mu c tim trong qu trnh iu tr d phng th pht [46].
Nghin cu ca Quadros (2008) trn 400 bnh nhn t stent ph thuc
cho thy, bnh nhn khng c bo him y t th km tun th iu tr
clopidogrel hn khi so vi nhm c bo him y t (OR = 4,68, p=0,04) [108].
- Mi lin quan gia khng tun th iu tr vi s nhnh ng mch vnh b
hp
T kt qu phn tch n bin (bng 3.20), sau l phn tch a bin
(bng 3.21), cho thy nhm bnh nhn c hp 1 nhnh ng mch vnh khng
tun th iu tr cao gp 2,95 ln bnh nhn c hp t 3 nhnh ng mch
vnh tr ln (p = 0,004) (hp t 50% khu knh lng ng mch vnh tr ln).
Kt qu ny c th lin quan n thc phi tun th iu tr khi bit b
bnh nng hn.
Kt qu ny tng t nghin cu ca Newby [100]. Newby nghin cu
31.750 bnh nhn bnh MV, kho st s tun th 4 loi thuc aspirin, c
ch beta, statins v c ch men chuyn trong giai on t 1995 - 2002, qua s
t tng thut ca bnh nhn. Kt qu nghin cu cho thy t l bnh nhn
tun th iu tr nh sau: 71% i vi aspirin, 46% i vi c ch beta, 44%
i vi thuc h lipid mu. S nhnh ng mch vnh b tn thng c lin
quan vi tun th iu tr, c th khi so snh vi nhm bnh nhn c tn
thng 1 nhnh ng mch vnh th bnh nhn c tn thng 2 nhnh ng
mch vnh c t l tun th iu tr cao gp 1,17 ln (1,06 - 1,28), bnh nhn
c tn thng 3 nhnh ng mch vnh c t l tun th iu tr cao gp 1,29
ln (1,14 - 1,46).
- Mi lin quan gia khng tun th iu tr vi loi stent c t

129

T kt qu phn tch (bng 3.20) v (bng 3.21) cho thy nhm bnh
nhn t stent thng khng tun th iu tr cao gp 2,24 ln bnh nhn t
stent ph thuc (p = 0,009).
Trong thc t stent ph thuc t gn gp i stent thng, d bnh
nhn c bo him y t khi t 1 stent thuc cng phi ng thm 1 khon kinh
ph khng nh v vt qu mc chi tr ca bo him y t. S khc bit chi ph
iu tr m bnh nhn phi ng c th lm cho bnh nhn thc hn vic
phi tun th iu tr lu di, hn na nu bnh nhn c kh nng chi tr stent
ph thuc th a s hon cnh kinh t khng kh khn.
- Mi lin quan gia khng tun th iu tr vi nhm bnh nhn c kh khn
trong qu trnh iu tr
T bng 3.21 cho thy nhm bnh nhn c kh khn trong qu trnh
iu tr c t l khng tun th iu tr cao gp 5,57 ln bnh nhn khng gp
kh khn (p < 0,001). Nh vy yu t gp kh khn trong qu trnh iu tr
nh hng r rt ln vic tun th iu tr. Cc kh khn c cp nh kh
khn v i li (nh xa hoc b cc bnh l khc lm i li kh khn), kh khn
v chi ph iu tr, khng c thi gian ch i khm ti bnh vin . trong
kh khn v chi ph iu tr l thng gp nht. Kt qu ny tng t mt s
nghin cu khc.
Nghin cu ca Akincigil (2008) [31] l 1 nghin cu hi cu M,
nhm kho st s tun th iu tr c ch beta v c ch men chuyn trong 24
thng u sau nhi mu c tim. Kt qu nghin cu cho thy khng tun th
iu tr hay gp nam, nhng ngi thu nhp thp, kh khn kinh t.
Nghin cu ca Pallares [106] nhm xc nh s tun th iu tr
clopidogrel trn 257 bnh nhn c t stent ph thuc trong khong thi gian
t 1/3/2004 - 31/8/2005. Kt qu nghin cu cho thy 1 trong cc l do khng
tun th iu tr thng gp l gi c ca thuc.

130

Vic nh gi c kh khn hay khng l do bnh nhn tr li theo cu

hi ca Thy thuc, gi tr thu c ca bin s ny s c phn gii hn. Tuy
nhin do vic thu thp thng tin v thu nhp hng thng ca tng bnh nhn
khng y (do a s bnh nhn trong nghin cu l ln tui, hu tr hoc
ngh mt sc, vic chi ph iu tr ph thuc vo gia nh, v bnh nhn
thng khng tr li hoc tr li khng chnh xc thu nhp hng thng). Cng
khng th cn c vo din h ngho (c c cp s h ngho ca Nh nc),
v trong nghin cu ca chng ti khng c bnh nhn no thuc din h
ngho. V li, trong giai on ny, Nh nc thc hin chnh sch h tr
cho h ngho chi ph chm sc sc khe bng cch cp th bo him y t cho
tt c h ngho trong c nc. T nhng kh khn trong qu trnh thu thp s
liu ny, chng ti ch cn c c vo phn t nh gi ca bnh nhn v
nhng kh khn tng gp trong qu trnh iu tr (t khi can thip mch vnh
cho n lc c phng vn). Kt qu thng k v nhng kh khn ca bnh
nhn (bng 3.9), cch x l ca bnh nhn khi gp kh khn (biu 3.9), v
mi lin quan mnh vi khng tun th iu tr sau can thip t stent ng
mch vnh vi OR= 5,57 (3,07 - 10,11) (bng 3.22) cho thy vic tm hiu
nhng kh khn ca bnh nhn trong qu trnh iu tr l rt cn thit. Thit
ngh cn c thm nghin cu v vn ny vi nhng o lng chuyn bit
cc mc kh khn t c gii php thch hp trong vic thc y tng
tun th iu tr.
4.4.2.2. Cc yu t khng lin quan vi khng tun th iu tr bng
thuc
- Trnh hc vn
Qua kt qu phn tch n bin (bng 3.18) so vi nhm bnh nhn c
trnh hc vn i hc v sau i hc th cc nhm c trnh hc vn thp

131

hn c t l khng tun th iu tr cao hn, tuy nhin s khc bit t l

khng tun th iu tr ch c ngha thng k cc nhm c trnh hc
vn t cp 2 tr xung.
a vo m hnh phn tch a bin, kh cc yu t c th gy nhiu,
chng ti thy rng trnh hc vn khng c lin quan c lp vi vic
khng tun th iu tr ca bnh nhn sau can thip mch vnh.
Nghin cu ca Kulkarni trn 1.326 bnh nhn bnh ng mch vnh
(1998 - 2001) cho thy nhng bnh nhn c trnh hc vn thp s c t l
khng tun th iu tr cao hn [83].
S khc bit ny c th do trong nhng nm gn y, nhiu chng
trnh truyn thng gio dc sc khe c ph bin rng ri trn cc
phng tin thng tin i chng, lm tng dn nhn thc ca mi ngi v
sc khe v bnh tt. Hn na ti 2 bnh vin Ch Ry v Bnh vin i hc
Y Dc TPHCM cng c chng trnh gio dc sc khe, t vn cho bnh
nhn t stent ng mch vnh trc xut vin, nhng yu t ny c th gp
phn lm gim i s khc bit t l khng tun th iu tr gia cc nhm c
trnh hc vn khc nhau trong nghin cu ca chng ti.
- Nhn thc ca bnh nhn v thi gian iu tr bnh ng mch vnh
Qua kt qu phn tch n bin (bng 3.20) cho thy so vi nhm bnh
nhn c nhn thc ng v thi gian dng thuc iu tr bnh ng mch
vnh th nhm bnh nhn c nhn thc khng ng (ht triu chng th ngng
thuc hoc ch dng 1 thi gian ngn) hoc khng bit c t l khng tun th
iu tr cao hn.
a vo m hnh phn tch a bin, kh cc yu t c th gy nhiu,
chng ti thy rng nhm c nhn thc khng ng hoc khng bit v thi
gian iu tr bnh ng mch vnh c t l khng tun th iu tr cao hn

132

nhm c nhn thc ng, tuy nhin s khc bit ny cha t ngha thng
k. Cn c nhng nghin cu vi c mu ln hn, v cc lng gi v nhn
thc ca bnh nhn chuyn bit hn kim nh mi lin quan gia khng
tun th iu tr vi yu t ny.
Trong thc t khi phn tch l do ngng thuc nhm bnh nhn
khng tun th iu tr thy nhn thc khng ng chim 25,3 % cc l do
ngng thuc (biu 3.20). y l nhm bnh nhn nu c truyn thng
gio dc sc khe tt th t l tun th iu tr c th s cao hn.
- Bnh cnh lm sng
Trong phn tch n bin (bng 3.19) bc u cho thy so vi nhm
bnh nhn nhi mu c tim th nhm khng nhi mu c tim c t l khng
tun th iu tr thp hn (p < 0,05). Tuy nhin khi a vo m hnh phn tch
a bin cho thy bnh cnh lm sng nhi mu c tim khng c lin quan vi
vic khng tun th iu tr.
Trong phn tch n bin v a bin u khng thy c mi lin quan
gia khng tun th iu tr vi tnh trng c cn au tht ngc sau t stent
ng mch vnh.
Kt qu nghin cu ca chng ti tng t tc gi Gehi [61], c khc
bit so vi kt qu nghin cu ca tc gi Newby [100].
Nghin cu ca Anil K. Gehi [61] tin hnh trn 1.015 bnh nhn bnh
MV (2000 - 2002), nh gi s tun th iu tr bng phng vn bnh nhn
qua cu hi: "s ngy dng thuc theo toa bc s trong thng qua?". Qui c
khng tun th khi bnh nhn khng ung thuc 25% thi gian thng va
qua. Kt qu nghin cu cho thy t l khng tun th iu tr khng khc
bit c ngha thng k gia nhm c v khng c nhi mu c tim, t l ny

133

cng khng khc bit gia 2 nhm bnh nhn c v khng c cn au tht
ngc hng tun.
Nghin cu ca Newby cho thy bnh nhn c tin cn nhi mu c
tim hoc nhi mu c tim mi xy ra trong thi gian kho st u c t l
tun th iu tr cao hn nhm khng nhi mu c tim.
S khc bit ny gia cc nghin cu c l lin quan n s khc nhau
v c im ca i tng nghin cu. i tng nghin cu ca chng ti l
bnh nhn c can thip t stent ng mch vnh, v yu t can thip
mch vnh l 1 k thut c th nh hng mnh m n tm l lo lng v
nhn thc ca bnh nhn v vic phi tun th iu tr sau t vt l vo
ngi (stent) t c th lm gim i s khc bit ca bnh cnh lm sng
trc .
- Gii tnh
Xt mi lin quan gia tun th iu tr vi gii tnh, qua phn tch n
bin v a bin, chng ti cha thy s khc bit v t l tun th iu tr gia
2 gii nam v n (bng 3.18).
Trong mt s nghin cu khc c kt qu cng khc nhau, nh trong
nghin cu ca Kulkarni [83] th thy rng gii n c t l tun th iu tr
thp hn gii nam; cn trong nghin cu ca Akincigil th cho rng nam gii
t tun th iu tr hn n gii [31]. S d c s khc bit ny c th lin quan
n s khc nhau v c im ca i tng nghin cu.
- Tui

Xt mi lin quan gia tun th iu tr vi tui chng ti cng cha

thy s khc bit v t l tun th iu tr gia cc nhm tui (bng 3.18).
Kt qu ny tng t cc nghin cu ca cc tc gi Akicigil [31], Sud
[124], Pallares [106]. Cc tc gi ny thy rng tui khng lin quan ti vic

134

khng tun th iu tr. Tuy nhin, nghin cu ca Kulkarni th thy ngi

ln tui t tun th iu tr hn [83]. C l do vic tun th iu tr b nh
hng bi nhiu yu t, do cn c thm nghin cu vi c mu ln v
tng ng gia cc nhm s so snh chnh xc hn.
- S stent ng mch vnh c t
Qua phn tch n bin, so vi nhm bnh nhn c t t 3 stent tr
ln th nhm bnh nhn c t 1 stent, hoc 2 stent c t l khng tun th
iu tr cao hn, tuy nhin s khc bit t l khng tun th iu tr ch c
ngha thng k nhm 1 stent so vi nhm 3 stent (bng 3.20).
Khi a vo phn tch a bin kh nhiu cho thy s stent ng mch
vnh c t khng lin quan vi t l khng tun th iu tr.
- Ni c tr
Qua phn tch (bng 3.20) cho thy khng c s khc bit v t l
khng tun th iu tr gia cc nhm bnh nhn c tr TPHCM v nhm
bnh nhn c tr cc tnh. Thc t nghin cu cho thy, nhm bnh nhn
TPHCM cng bao gm nhiu bnh nhn ngoi thnh vi mc sng khng
cao v nhm bnh nhn tuy cc tnh, nhng c th l nhng bnh nhn c
iu kin tun th iu tr. Do , cn c thm nghin cu su hn v t l
tun th iu tr theo c im vng min gn lin vi s pht trin kinh t x
hi.
Tm li, qua phn tch a bin cho thy cc yu t sau c lin quan vi
khng tun th iu tr bnh nhn sau t stent ng mch vnh: khng c
bo him y t, bnh nhn c kh khn trong qu trnh iu tr, c t nhnh
ng mch vnh b hp, t stent thng.
4.5. TUN TH MT S BIN PHP IU TR KHNG DNG
THUC

135

4.5.1. Ngng ht thuc l

T kt qu nghin cu cho thy s bnh nhn cn ang ht thuc l ti
thi im b bnh ng mch vnh l 223 bnh nhn (chim t l 43,4% bnh
nhn c t stent ng mch vnh).
Ch c 51,1% (114 bnh nhn) c ht thuc l tun th ngng ht
ngay khi nm vin. C 33 bnh nhn phi mt mt thi gian sau mi
ngng c thuc l (bng 3.22).
Nh vy, ti thi im kt thc kho st, c 147 bnh nhn ngng
thuc l, 76 bnh nhn vn cn ht thuc l (chim t l 34,1% bnh nhn t
stent ng mch vnh c ht thuc l v chim 14,8% bnh nhn c t
stent ng mch vnh). Trong s bnh nhn khng b thuc l, chng ti ghi
nhn nguyn nhn ch yu l do nghin (bng 3.23), d h u bit rng cn
b thuc l. Do gii quyt vn ny cn c quyt tm ca bnh nhn
v phi c nhng hng dn cht ch hn v cch cai nghin thuc l.
So snh vi cc nghin cu khc th t l cn ht thuc l trong nghin
cu ca chng ti thp hn.
Nghin cu ca Campbell v cng s (nm 1998) [41]: Nghin cu ct
ngang, mu ngu nhin phn tng, nhm xc nh tnh hnh iu tr ngn nga
th pht bnh ng mch vnh. C mu 1.921 bnh nhn c t stent
ng mch vnh di 80 tui. Loi thuc s dng, tr s huyt p v kt qu
lipid mu c thu thp t h s bnh n, nhng d kin v li sng ca bnh
nhn c thu thp qua b cu hi phng vn gi qua ng bu in. Kt
qu c 71% bnh nhn tr li, trong t l cn ht thuc l l 18%.
Nghin cu EUROASPIRE II (nm 2001) [54]: Nghin cu kho st v
s tun th iu tr ngn nga th pht bnh MV 15 nc Chu u. C
mu 8.181 bnh nhn di 70 tui c bnh MV gm m bc cu, can thip

136

MV qua da, NMCT cp v thiu mu c tim. Thu thp d kin da trn hi

cu h s bnh n v phng vn. (nghin cu 8.181 h s bnh n, phng vn
5.556 bnh nhn). Kt qu: thi im phng vn (trung bnh 1,4 nm sau
xut vin) c 21% bnh nhn cn ht thuc l.
4.5.2. Hot ng th lc c ch ch
Xt v cc hot ng th lc c ch ch nh tp th dc hoc chi th
thao ch c 34,8% bnh nhn c tp th dc thng xuyn (t nht 30 pht
mi ngy v t nht 5 ngy trong tun); 32,1% khng thng xuyn v 33,1%
l khng tp th dc (biu 3.22). Nh vy t l bnh nhn t hot ng th
lc hoc khng tp th dc l kh cao, c l lin quan n c im ca nhm
nghin cu a s l bnh nhn ln tui, nhiu bnh i km lm kh nng gng
sc gim, v mt phn l do thi quen khng tp th dc mt s bnh nhn.
Qua nghin cu cng cho thy, hnh thc tp th dc ch yu ca bnh nhn
c t stent ng mch vnh l i b (bng 3.24).
Trong nghin cu ca Campbell v cng s nghin cu trn 1.921 bnh
nhn bnh MV di 80 tui, nhng d kin v li sng ca bnh nhn c
thu thp qua b cu hi phng vn gi qua ng bu in, kt qu ghi nhn
c 49% bnh nhn bnh ng mch vnh c tp th dc [41].
4.6. T L BNH NHN T MC TIU IU TR V LIPID,
LIPOPROTEIN MU V HUYT P
4.6.1. T l t mc tiu iu tr v huyt p bnh nhn t stent
ng mch vnh
Trong nghin cu ca chng ti (bng 3.6) cho thy c 72,0% (370)
bnh nhn bnh ng mch vnh c tng huyt p. y l mt trong nhng
bnh km thng gp nht, v bnh nhn cng ln tui, t l bnh nhn
c t stent ng mch vnh km tng huyt p cng cao, nh l biu

137

3.4 cho thy ngi 80 tui th hu nh lun i km tng huyt p (96,6%).

Vic tp trung iu tr kim sot tng huyt p nhm bnh nhn ny s gp
phn khng nh cho iu tr phng nga th pht bnh ng mch vnh.
Xt theo qui c gi l t mc tiu iu tr v huyt p khi iu tr
huyt p t mc < 140/90 mmHg, ring bnh nhn i tho ng hoc
bnh thn mn tnh th huyt p cn t < 130/80 mmHg, so vi qui c ny
th t l bnh nhn t mc tiu iu tr v huyt p trong nghin cu ca
chng ti ch 46,1% (biu 3.24).
Kt qu nghin cu cho thy khi xut vin t l toa c thuc c ch
men chuyn, c ch beta l kh cao. Tuy nhin, trong qu trnh iu tr sau
xut vin, th t l ghi toa cc loi thuc ny ca bc s v tun th iu tr ca
bnh nhn gim i. C th t lm cho t l t mc tiu iu tr tng
huyt p bnh nhn c t stent ng mch vnh khng cao.
Kt qu ca chng ti tng t cc nghin cu khc. Nghin cu
EUROASPIRE II (2001) [54] kho st v s tun th iu tr 8.181 bnh
nhn di 70 tui c bnh MV gm m bc cu ng mch vnh, can thip
ng mch vnh qua da, nhi mu c tim cp v thiu mu c tim. thi
im trung bnh 1,4 nm sau xut vin c 50% bnh nhn c huyt p cha
kim sot c.
Kt qu nghin cu t bng 3.25 cng cho thy nhm bnh nhn t
stent ng mch vnh tng huyt p c tun th iu tr th t l t mc tiu
iu tr v huyt p cao hn nhm khng tun th iu tr (51,9% so vi
34,0%, p = 0,03).
Nghin cu COURAGE (2007) cho thy vi t l tun th iu tr
thuc ca bnh nhn rt cao (>95%), i km vi t l bnh nhn t cc mc
tiu iu tr v huyt p cng tt hn, c th c 65% bnh nhn c huyt p
tm thu < 130mmHg, 94% bnh nhn c huyt p tm trng < 85 mmHg.

138

Nh cp phn trn, nghin cu COURAGE c c kt qu tt lin

quan n qu trnh qun l v iu tr cht ch bnh nhn sau xut vin [78],
[104]
Nh vy vic tun th iu tr thuc ca bnh nhn mang li li ch r
rt, trc mt l gip bnh nhn t mc tiu iu tr v huyt p tt hn.
4.6.2. T l t mc tiu iu tr v lipid v lipoprotein mu bnh nhn
t stent ng mch vnh
Nhiu nghin cu chng minh vic iu tr ri lon lipid mu tch
cc s gip gim t l bnh tt v t vong bnh nhn c t stent ng
mch vnh [43], [82], [85], [113], [115], [117]. Ngay c bnh nhn c
t stent ng mch vnh ln tui th vic tip tc iu tr ri lon lipid mu
cng s mang li ch li r rt [119].
Theo cc khuyn co hin ti (khuyn co ca Hi Tim Mch Vit
Nam, khuyn co ca Hip hi tim mch v trng mn tim mch Hoa K,
khuyn co ca NCEP/ATP III) i vi bnh nhn c t stent ng
mch vnh ni chung th h LDL-C l mc tiu hng u trong iu tr ri
lon lipid mu, v mc tiu l a LDL-C xung < 100mg%; i vi nhm
nguy c rt cao (nh hi chng ng mch vnh cp) th cn a LDL-C
xung < 70 mg%. Ti u l tt c bnh nhn c t stent ng mch
vnh t mc LDL-C < 70mg%. Trong nhng nghin cu gn y cho thy
khi tip tc h LDL-C xung < 70mg% s mang li li ch nhiu hn cho
nhm bnh nhn bnh ng mch vnh. Nh kt qu ca HPS (Heart
Protection Study) [67], nghin cu TNT (Treating to New Targets (TNT)
Study) [140] l h tip LDL-C s gim nguy c ti pht cc bin c bnh
mch vnh. Khi LDL-C t mc tiu, nu triglycerid 200 - 499 mg% th

139

phi iu tr t non-HDL < 130mg% (mc chng c B), l tng l

non-HDL < 100mg%.
Thc t qua nghin cu chng ti thy rng:
nhm bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu c
tr s trung bnh v lipid v lipoprotein mu lc kho st theo hng tt hn
khi xut vin, s khc bit r i vi triglycerid, cholesterol, nonHDL-C
(bng 3.26).
So vi nhm khng tun th iu tr, th nhm tun th iu tr thuc
iu tr ri lon lipid mu c tr s trung bnh v lipid v lipoprotein mu lc
kho st theo hng tt hn nhm khng tun th iu tr (bng 3.28); cc tr
s v cholesterol, triglycerid, LDL-C, nonHDL-C ca nhm bnh nhn tun
th iu tr u thp hn nhm bnh nhn khng tun th iu tr, HDL-C
nhm tun th iu tr cao hn nhm khng tun th iu tr (bng 3.27). Tuy
nhin ch c cholesterol l khc bit c ngha thng k (p = 0,02), v LDLC, HDL-C, non HDL-C c s khc bit nhng cha t ngha thng k,
iu ny c l do c mu c xt nghim lipid mu nhm bnh nhn khng
tun th iu tr cha .
ng ch hn l trong s nhng bnh nhn tun th dng thuc iu
tr ri lon lipid mu th t l t mc tiu iu tr cng khng cao (bng
3.28).
- Ch c 55,4% bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid
mu c LDL-C < 100mg%, 21,6% bnh nhn c LDL-C < 70mg%.
- Ch c 44,3% bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid
mu c non-HDL-C < 130mg%, 11,4% bnh nhn c
100mg%.

non-HDL-C <

140

- 55,3% bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu c

HDL-C 40mg%.
- Ch c 20% bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid
mu t c 3 mc tiu iu tr LDL-C<100mg%, nonHDL-C <130mg% v
HDL-C 40mg%.
Ch 5% bnh nhn tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu t
c 3 mc tiu iu tr LDL-C<70mg%, nonHDL-C <100mg% v HDL-C
40mg%.
T l t mc tiu iu tr v lipid, lipoprotein mu nu tnh cho c
nhm nghin cu s thp hn nhiu, v y cha tnh kt qu xt nghim
ca nhm bnh nhn khng tun th iu tr. Nh vy, nhn chung bnh
nhn c t stent ng mch vnh d tun th iu tr thuc iu tr
ri lon lipid mu theo toa bc s nhng ch c xp x phn na t mc tiu
iu tr lipid v lipoprotein mu, v t c mc lipid mu l tng nh
cc khuyn co s cng kh khn hn. iu c ngha l bn cnh vic tun
th iu tr thuc, bnh nhn phi phi hp vi cc bin php iu tr khng
dng thuc nh ch n ung, tng cng hot ng th lc. ng thi vic
xt nghim lipid mu nh k theo di p ng iu tr v iu chnh loi
thuc, liu lng thuc chc chn s gp phn khng nh cho vic t mc
tiu iu tr ri lon lipid mu tng bnh nhn.
Kt qu trong nghin cu ca chng ti tng t vi cc nghin cu
khc. Trong nghin cu CRUSADE (2001 - 2006) cho thy c t hn 50%
bnh nhn c LDL-C < 100mg% [37]. Nghin cu EUROASPIRE II (2001):
1,4 nm sau xut vin c 58% bnh nhn bnh ng mch vnh c cholesterol
cn cao [54].

141

Trong nghin cu ca Reiner (2008) cho thy gn 50% bnh nhn

dng thuc iu tr ri lon lipid mu cha t mc tiu cholesterol ton
phn v LDL-C [111].
Nghin cu ca McLeod v cng s (2004) [92] hi cu ti Anh nhm
nh gi tin trnh iu tr ngn nga th pht bnh nhn bnh MV t
1997-2001. Kt qu nghin cu cho thy cholesterol c kim sot tt hn,
t l bnh nhn c cholesterol< 5mmol/l ngy cng tng (38% nm 2000,
70% nm 2001),
Trong kho st tnh hnh iu tr tng lipid mu trong thc hnh lm
sng ti Vit Nam ca Hi Tim mch Vit Nam (NIS-VN) bo co nm 2008,
trn 2.429 bnh nhn ang s dng thuc iu tr ri lon lipid mu t nht 3
thng, cho thy ch c 41% bnh nhn t mc tiu iu tr LDL-C, trong
ch c 16% nhm nguy c rt cao v 29% nhm nguy c cao t mc tiu
iu tr v LDL-C [17].
T kt qu ca cc nghin cu trn cho thy t l bnh nhn t mc
tiu iu tr v lipid v lipoprotein mu khng cao, ngay c nhm bnh nhn
tun th iu tr thuc theo toa bc s. Do , thit ngh vic iu tr ri lon
lipid mu cn phi tch cc hn na, phi hp iu tr thuc v cc phng
php iu tr khng dng thuc, v phi sm hng n chin lc iu tr
t mc tiu.
Tm li, vic tun th iu tr thuc ca bnh nhn mang li li ch r
rt l gip bnh nhn t mc tiu iu tr v huyt p v lipid mu tt hn.
Tuy nhin, ngay c nhm bnh nhn tun th iu tr thuc theo toa bc s
th t l bnh nhn t mc tiu iu tr v huyt p, lipid v lipoprotein mu
cng khng cao.
4.7. U IM V HN CH CA TI

142

4.7.1. u im ca ti
Bn cnh vic ly s liu cc bnh nhn n ti khm ti 2 bnh vin
nghin cu, chng ti cng tin hnh thu thp s liu t cc bnh nhn
khng n ti khm nh l khm cc bnh vin khc, phng khm t nhn,
v cc bnh nhn khng khm u bng cch n nh bnh nhn hoc mi
bnh nhn n ti khm ti bnh vin (nhm ny chim gn hn 30%). Qua
nghin cu chng ti thy rng chnh cc bnh nhn khng n ti khm l
nhng bnh nhn nhiu kh nng b thuc hoc iu tr khng theo toa.
Trong nghin cu ca chng ti thc hin nghin cu dc, bn cnh
kho st vic dng thuc ca bnh nhn, chng ti c kho st cc toa thuc
c cho sau khi bnh nhn xut vin, t nh gi vic tun th iu tr
ca bnh nhn theo toa bc s chnh xc hn, khc phc c hn ch m mt
s nghin cu khc gp.
4.7.2. Hn ch ca ti
Hn ch trong vic nh gi vic tun th iu tr: Hin ti c nhiu
phng php nh gi vic tun th iu tr thuc. Phng php nh lng
nng thuc trong c th bnh nhn hoc dng dng c in t (MEMS) o
lng vic s dng thuc ca bnh nhn c cho l c chnh xc cao.
Nhng phng php ny khng th thc hin vi s lng bnh nhn ln,
thc hin trong cng ng v kho st trong thi gian di. Do , hu ht cc
nghin cu v vn tun th iu tr gn y chn phng php phng
vn bnh nhn, tuy nhin phng php ny c th cho kt qu v s tun th
cao hn thc t v c th b nh hng bi mc chnh xc trong tr li ca
bnh nhn. Trong nghin cu ca chng ti, cng mc phi im hn ch ny.
hn ch sai s trong nh gi mc tun th iu tr nh nu, ngoi
vic dng b cu hi phng vn, chng ti phi hp thu thp d kin t

143

cc ngun khch quan khc nh: xem h s bnh n lc nm vin, xem toa
xut vin, xem cc toa ti khm v xem thuc ang dng.
Do chn mu ch TPHCM v 8 tnh ln cn, trong qu trnh theo di
1 nm cng c mt mu, nn tnh cht i din cho dn s can thip t stent
ng mch vnh cng c mt phn gii hn.
Do tnh cht nghin cu l quan st v khng can thip vo qu trnh
iu tr, nn c 1 s d kin chng ti khng ch ng thc hin c, nht l
trn bnh nhn iu tr ti cc bnh vin khc cc tnh, huyn hoc phng
mch t, hoc b tr. T chng ti khng c kt qu xt nghim
lipid, lipoprotein v ng mu ln 2 trn ton mu nghin cu, khng th
chp mch vnh kho st tinh trng ti hp.

144

KT LUN
Qua nghin cu 514 bnh nhn t stent ng mch vnh ti bnh
vin Ch Ry v bnh vin i Hc Y Dc TPHCM trong khong thi gian
2007 - 2008, chng ti rt ra mt s kt lun nh sau:
1. T l bnh nhn t stent ng mch vnh tun th dng
thuc:
T l bnh nhn t stent ng mch vnh tun th dng thuc theo
toa bc s ln lt nh sau: aspirin 88,6%; clopidogrel 86,4%; c ch beta
87,4%; c ch men chuyn 87,4%; thuc iu tr ri lon lipid mu 86,8%,
tun th iu tr 5 loi thuc ny l 79,4%.
L do v cc yu t lin quan n s khng tun th dng thuc:
Cc l do bnh nhn khng tun th dng thuc theo toa bc s: do
nhn thc cha ng (25,3%), do vn chi ph iu tr (22,2%), do tc dng
ph (17,2%), do tr bnh khc (17,2%) v cc l do khc (18,1%).
C 4 yu t lin quan vi vic khng tun th iu tr thuc ca bnh
nhn t stent ng mch vnh, trong bnh nhn khng c bo him y
t khng tun th iu tr cao gp 3,99 ln bnh nhn c bo him y t, bnh
nhn c kh khn trong qu trnh iu tr khng tun th iu tr cao gp 5,57
ln bnh nhn khng kh khn, bnh nhn c tn thng 1 nhnh ng mch
vnh khng tun th iu tr cao gp 2,95 ln bnh nhn c tn thng t 3
nhnh ng mch vnh tr ln, bnh nhn t stent thng khng tun th
iu tr cao gp 2,24 ln bnh nhn t stent ph thuc.

145

2. T l bnh nhn t stent ng mch vnh tun th thc hin

mt s bin php khng dng thuc:
Ngng ht thuc l: 51,1% bnh nhn c ht thuc l tun th
ngng ht.
Hot ng th lc c ch ch: 66,9% bnh nhn t stent ng mch
vnh c thc hin tp th dc hoc chi th thao.
3. T l bnh nhn t mc tiu iu tr v lipid, lipoprotein mu
v huyt p:
Ch c 46,1% bnh nhn t stent ng mch vnh km tng huyt
p t mc tiu iu tr v huyt p, nhm bnh nhn tun th iu tr c t l
t mc tiu iu tr v huyt p cao hn nhm khng tun th iu tr (51,9%
so vi 34,0%).
T l t cc mc tiu iu tr v lipid v lipoprotein mu bnh nhn
tun th iu tr thuc iu tr ri lon lipid mu: 55,4% c LDL-C <
100mg%; 44,3% c nonHDL-C < 130mg%; 55,3% c HDL-C 40mg% v
ch 20% t c 3 mc tiu ny; i vi LDL-C < 70mg% ch c 21,6% .

146

KIN NGH
1. Cn tn dng cc knh truyn thng nhm tng cng gio dc sc
khe cho bnh nhn v ngi nh bit c s cn thit ca vic iu tr sau
t stent ng mch vnh, thi gian iu tr, ch li ca s tun th iu tr,
trc tip cho bnh nhn v nhc li qua cc ln ti khm. Ti khoa tim mch
v phng khm bnh tim mch ca cc bnh vin cn c b phn t vn,
truyn thng v bnh ng mch vnh, trong iu kin nc ta, trc mt c
th phi hp vi phng t vn tng huyt p c a s bnh vin t tuyn
huyn tr ln.
2. Xem xt thc hin m hnh qun l ngoi vin t nht l trong vng 1
nm i vi bnh nhn t stent ng mch vnh, nh l nh k in thoi,
gi th cho bnh nhn hoc ghi li cho bnh nhn a ch lin h khi cn thit,
lu nhng bnh nhn c nguy c khng tun th iu tr, nhm nhc nh
tun th iu tr v kp thi gip bnh nhn x l ng khi c tc dng ph,
khi mc bnh khc hoc khi c kh khn trong qu trnh iu tr, t gip
hn ch vic bnh nhn t ngng thuc nh phn l do ngng thuc trnh
by.
3. Tng cng t vn cho bnh nhn thc hin c hiu qu cc bin
php iu tr khng dng thuc nh ngng ht thuc l, thng xuyn tp th
dc. Mc d t c v duy tr s thay i li sng l kh khn mt s
bnh nhn, nhng cn quyt tm, phi hp gio dc, gip v theo di ca
bc s trc tip iu tr v ngi nh bnh nhn.
4. iu tr ct gim cc yu t nguy c nh tng huyt p, ri lon lipid
mu cn tch cc hn na, quan tm xt nghim lipid mu nh k v iu
chnh tng liu thuc hoc thay i loi thuc nu cn, phi hp iu tr thuc
v cc phng php iu tr khng dng thuc, nhm hng n chin lc
iu tr t mc tiu, v t l bnh nhn t mc tiu iu tr v lipid,

147

lipoprotein mu v huyt p khng cao, ngay c nhm bnh nhn tun th

iu tr thuc theo toa bc s.
5. Bo him y t c li cho bnh nhn bnh ng mch vnh, gp phn
tng tun th iu tr bnh nhn sau can thip t stent ng mch vnh ni
ring cng nh cc bnh mn tnh khc, do ngh c gii php tch cc
thc hin kp tin l trnh bo him y t ton dn vo nm 2014 nh
ph duyt v cng c danh mc thuc bo him y t v lnh vc tim mch
cc tuyn.