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II

Approche
psychodynamique
(psychanalytique)

Expertise collective

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Prsentation de lapproche

Lapproche psychodynamique regroupe des pratiques qui vont de la psychanalyse


traditionnelle aux psychothrapies psychanalytiques longues ou brves. La thorie gnrale
sous-jacente ces pratiques psychothrapiques est commune mais diffrentes variantes se
sont progressivement distingues. Elles se rfrent plus spcifiquement diffrents sousmodles, et sappliquent des troubles impliquant des niveaux divers les vnements
actuels, lhistoire individuelle et familiale, et les conditions du dveloppement.

volution de la thorie et des pratiques psychanalytiques


La contribution de la psychanalyse aux soins en psychiatrie a maintenant un sicle dhistoire.
Son activit sest dveloppe considrablement aprs la Seconde Guerre mondiale. Plusieurs
modles et variantes cliniques associs divers aspects nosologiques et aux diffrentes
tapes de la psychothrapie se sont progressivement construits.
e

La naissance de la psychanalyse se situe la fin du 19 sicle avec les publications successives


des ouvrages suivants : tudes sur lhystrie (Freud et Breuer, 1895), Linterprtation
des rves (Freud, 1900), Psychopathologie de la vie quotidienne (Freud, 1901) et
Fragments dune analyse dhystrie (Freud, 1905a ; Bonaparte et coll., 1956). Ces textes
soulignent limportance du conflit psychique entre exigences internes contraires et de la
censure, ainsi que celle de leurs liens avec lhistoire infantile, dans lorigine de langoisse et
des symptmes. Freud apporte cette notion dj prsente dans les uvres philosophiques
e
e
et littraires, notamment celles des 17 et 18 sicles, une mthode dobservation et
dinvestigation sur laquelle se fonde le traitement. La psychanalyse sinscrit ainsi ds son
origine comme une description et une approche de la ralit psychique et des conditions
dans lesquelles certaines de ses particularits peuvent tre lorigine dun processus
pathologique.
Lapproche gnrale de Freud peut tre considre comme biologique, au sens large du
terme, et dynamique mme si elle ne vise pas situer les bases structurelles et
physiologiques crbrales des phnomnes psychiques (Freud, 1895). Cette approche postule
que le sujet et ses fonctions psychiques, soumis des demandes externes et internes (Freud,
1915a), recherchent des solutions bien au-del de la conscience (Freud, 1900) et des tendances
spontanes de lorganisme (linterruption du dplaisir) (Freud, 1895 et 1920) et les
organisations mentales et mme neuronales sont susceptibles de se reconfigurer au cours de
ce processus. Ces demandes peuvent tre conflictuelles et laboutissement peut tre la
rsolution ou lchec, sous la forme de lexpression dun symptme. Lapproche
thrapeutique dcoule directement des lments prcdents qui relvent de lobservation
commune. Elle consiste apporter une aide psychologique externe et organiser un cadre
particulier dans lequel la pense va pouvoir se dployer et ses principaux traits pourront tre
dcrits grce lemploi dun petit nombre de formules psychologiques (Freud et Breuer,
tudes sur lhystrie , cas dEvR, 1895). Cette dmarche narrative, interactionnelle avec le
psychanalyste qui complte et interprte co-pense avec lanalysant (Widlcher, 2001),

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ouvre une prise de conscience (linsight) dlments pr-psychiques (au sens des sciences
cognitives actuelles). Cette prise de conscience saccompagne dune r-exprience
thrapeutique (le transfert) de certaines modalits de relation soi et aux autres.
Lintervention du psychanalyste dans ce processus est loin dtre passive. Sa co-pense
est en permanence adapte au matriel qui lui est livr. Elle lui permet de considrer
comment les mcanismes de dfense (Freud, 1894, 1895 et 1896 ; Freud et Breuer, 1895), les
fantasmes (Freud, 1900 et 1915b), les comportements et les symptmes se sont constitus
jusqu produire de vritables organisations pathologiques, elles-mmes sources de
vulnrabilits et de difficults secondaires et tertiaires. Surtout, elle lui permet dvaluer sur
quel mode la relation que le patient entretient avec lui (et souvent paralllement avec son
entourage) est engage (le transfert) et dy rpondre au bon niveau.
La thorie du conflit psychique et les pratiques psychanalytiques qui en dcoulent (portant
en particulier sur lactivit associative) sont issues de la cure des nvroses. Cette thorie sest
complte dun second axe majeur : celui des diffrentes tapes du dveloppement
psychologique, de ses conditions et de ses avatars potentiels (sous la forme de fixations
une tape particulire, ou dun vritable dficit dveloppemental). La conceptualisation de ce
second axe et ses applications dans la pratique clinique se sont faites au fur et mesures que
se posait la question de nouvelles indications : troubles du dveloppement, narcissiques et
borderline, psychoses, affections psychosomatiques. On trouve une premire typologie du
dveloppement conu dans une perspective psychodynamique dans les Trois essais sur la
sexualit (Freud, 1905b). Elle sera progressivement enrichie par de nombreux travaux,
manant notamment de psychanalystes denfants confronts des troubles graves
concernant laccs la symbolisation (Klein, 1932), la dpression anaclitique et la
construction de lindividualit (Spitz, 1965), limportance des espaces transitionnels dans la
construction du rapport la ralit (Winnicott, 1977), celle des premires relations
interindividuelles et leurs consquences dans llaboration du sentiment de scurit et des
liens avec autrui (Bowlby, 1969), plus rcemment le rle de laccordage affectif dans
llaboration du sentiment de soi (Stern, 1985) et celle du fantasme intergnrationnel dans
les relations familiales (Lebovici et Mazet, 1989). Il faut citer galement ici lapport de
psychologue comme Wallon (1949) et de psychanalystes dadultes comme Bion (1962)
soulignant le rle du psychanalyste comme contenant des identifications projectives du
patient, Lacan soulignant le rle du stade du miroir et des relations affectives qui
laccompagnent dans la formation du Je (1949), ainsi que la distinction de trois registres
(symbolique, imaginaire, rel) dapprhension de la ralit, Kohut (1978) et Kernberg (1984)
prcisant la place des dficits de lindividualisation du self et du moi dans la comprhension
des tats limites. Les relations psychosomatiques ont t explores par Alexander (1950) sur
la base dun modle bio-psycho-environnemental, impliquant la dimension du conflit entre
tendances rgressives et actives, par lcole de Paris (Marty, Fain, Kreisler) qui a dcrit les
conduites dmentalises et leurs consquences vitales et par lcole de psychosomatique
(Thurin, 1997) qui prolonge les hypothses prcdentes en soulignant les consquences du
traumatisme et de la ngligence sur la construction du soi et du rapport au monde.
Il existe ainsi trois modles principaux dans lapproche psychodynamique : le concept
conflit-dfense-symptme, le concept de dficience de lindividuation et de structuration du
moi, et le concept dinteraction des reprsentations de soi et de lobjet (Bachmann et coll.,
2003). La comprhension de lorigine des troubles, la focalisation de lvaluation
diagnostique et la dfinition des objectifs thrapeutiques dcoulent de ces trois modles.
Les circonstances et les vnements de lhistoire individuelle (sexuelle au sens large du
terme, cest--dire concernant les investissements et dsinvestissements psychiques, quils
soient narcissiques, de personnes ou concernant diffrentes fonctions corporelles notamment
gnitales), dterminent la valeur affective des reprsentations. Lorganisation psychique qui
en rsulte prsente des traits saillants, mais galement dficitaires, qui conditionnent la
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lecture du monde (la ralit psychique). Cette ralit individuelle se trouve particulirement
mobilise quand les facteurs actuels (vnement du jour, incident dordre sexuel, surmenage,
confrontation interindividuelle) ou certaines situations vitales (deuil, sparation, exclusion)
rappellent des vnements traumatiques, voquent des fantasmes ou se heurtent des
carences fonctionnelles. Des symptmes, voire des dcompensations (rupture de
lefficacit de lensemble des stratgies psychiques et comportementales mises en place
jusqu cet vnement pour viter la souffrance), s'
expriment alors et rvlent la prcarit de
lquilibre antrieur longtemps maintenu avec peine.
La psychanalyse apprhende ainsi les troubles psychiques comme la manifestation, plus ou
moins durable et masque, dune difficult du sujet dans son rapport lui-mme et au
monde. Cette difficult peut sexprimer de multiples faons, du plus simple au plus
dissimul, sous une forme active ou au contraire dficitaire. Cette expression est susceptible,
chez un mme sujet, dvoluer dans le temps. Lapparition dun trouble peut galement
avoir plusieurs origines. Initialement, par exemple, langoisse a une valeur de signal
indiquant au sujet une situation quil ne peut matriser en raison de la charge motive quelle
provoque. Ultrieurement, ce symptme indiquera une situation qui nest plus seulement
relle, mais qui constitue un rappel symbolique dune situation de dtresse (la sparation,
par exemple, et la crainte dabandon et de mort qui laccompagne). Par ailleurs, des
mcanismes de substitution et de dfense peuvent progressivement se mettre en place et
contribuer lorganisation de la personnalit et des modes de relation la ralit.
Cest dire la complexit de lvaluation psychodynamique, notamment dans les cas dpists
tardivement, un moment o une vritable organisation pathologique sest constitue. Cette
valuation vise la comprhension dune structure fonctionnelle saisie en tant que telle
(Perron, 1998) et sappuie sur une analyse prcise des fonctionnements psychiques pour en
situer les traits principaux (notamment dans leur expression relationnelle), leur possible
origine, leurs interactions et la faon de les aborder. Lidentification prcoce de difficults
chez lenfant et dans les priodes de crise chez ladulte offre la possibilit dun abord plus
simple et direct. Une autre implication de ce caractre volutif des organisations
pathologiques est quil est exceptionnel (sauf un stade encore trs prcoce ou dans une
situation particulire comme le deuil) que les troubles soient isols. Dans la majorit des cas,
ils sont associs et lon parle alors de comorbidits.
Cette comprhension de la dynamique psychopathologique organise la pratique. Non
seulement la verbalisation peut permettre une rduction de la souffrance et des symptmes,
par la prise de conscience, la distance et la possibilit daction quapporte le passage du vcu
et du reprsent spontan une approche rflexive structure, mais elle constitue galement
la base dun vritable ramnagement, voire dune (re)construction de dimensions qui
conditionnent ltre au monde (comme lindividuation).
La dimension associative et historique est particulirement sollicite dans le traitement des
nvroses. Elle est accompagne dune perspective dveloppementale dans celui des troubles
psychotiques et de la personnalit (narcissique ou borderline, notamment). Dans ces cas, la
prise de conscience est ncessairement associe une vritable reconstruction des modes de
reprsentation de soi et de lautre, et de leurs rapports. La relation thrapeutique est alors
conue pour constituer un cadre dinteraction o peut se drouler une exprience non
pathologique des principales tendances de la personne, ouvrant lintgration au moi de
nouvelles reprsentations.
De faon trs rsume, la thorie et la pratique ont toujours t indissociables dans
lapproche psychanalytique. La thorie a t influence par de multiples champs de la
connaissance, mais la clinique est reste le cadre dans lequel elle pouvait se confronter et
progresser. Il est noter que les donnes actuelles issues des neurosciences ne contredisent
pas ses bases, mais les confortent, ce qui ouvre la possibilit dun dialogue entre cliniciens et

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chercheurs dans lequel lanalyse des trajectoires et des processus aura une place majeure
(Kandel, 2002).
Actuellement, en France, les psychanalystes se rfrent plusieurs de ces cadres thoriques
(freudien, adlerien, jungien, kleinien, lacanien). Pour une part, ces praticiens se regroupent
en deux associations qui font partie de lAssociation psychanalytique internationale : socit
psychanalytique de Paris et lAssociation psychanalytique de France. Par ailleurs, les
lacaniens se regroupent dans diffrentes associations dont une association internationale
regroupant environ 1 000 personnes (PSN, 1-1 2003 signification ?). Cette diversit se
retrouve au niveau de certaines modalits spcifiques de formation et de pratique dans un
cadre gnral qui est commun. Ce rapide tour dhorizon peut tre complt par la visite des
1
sites Internet des diffrentes coles .

Formation
La psychothrapie psychanalytique recouvre un champ de pratiques trs tendu, allant
de certaines pratiques que beaucoup dauteurs identifient comme des variantes de la cure
psychanalytique elle-mme jusqu des formes empreintes de directivit. Cette diversit des
techniques , avec la flexibilit quelle implique, sont au cur de la formation (Widlcher,
2001).
Objectifs de la formation
Le terme de formation se rfre ici beaucoup plus la transmission dune pratique qu la
communication dun savoir. Il existe un certain nombre de capacits essentielles que le
praticien, quil soriente vers la conduite de psychanalyses ou de psychothrapies
psychanalytiques, doit acqurir :

lcoute associative, qui doit laider sadapter la flexibilit technique, est lobjectif
principal de cette formation ;

la conception dun cadre le plus propice au dveloppement dun travail


psychodynamique pour lequel la dfinition de critres techniques doit se rfrer aux
processus psychiques attendus ;

lindication (pratique du diagnostic et dcision thrapeutique) qui se rapporte la fois


lvaluation de la structure psychique et la capacit du thrapeute de concevoir ce qui
pourra se jouer dans la relation transfrentielle et son habilet y rpondre. Ces deux
derniers points impliquent dans les faits un enseignement thorique et une srieuse
exprience clinique initialement supervise.

Moyens de la formation
La formation des psychanalystes repose sur un trpied classique : analyse personnelle,
supervisions de cas traits par le candidat, enseignement thorique au sein dinstituts de
formation. Ces instituts sont plus ou moins lis aux socits de psychanalyse qui assurent
lanimation de la vie scientifique.
LAssociation psychanalytique internationale, cre en 1910, avait au dpart pour objectif de
dfinir une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue
Association psychanalytique internationale : www.ipa.org.uk ; Socit psychanalytique de Paris :
www.spp.asso.fr
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plus dcentralise des rgles de formation au sein de lassociation ont introduit une certaine
variabilit dans lapplication de ces principes.
Analyse personnelle
Elle demeure une condition rigoureusement ncessaire, bien que sa finalit et sa pratique
prsentent de notables diffrences dune institution lautre. Ces diffrences portent en
particulier sur sa nature, thrapeutique ou strictement didactique ou destine favoriser
lexprience psychanalytique. Elle est troitement lie la pratique gnrale de la
psychanalyse telle quelle est exerce dans le groupe qui assure la formation. Ces carts entre
les groupes ont pris avec le temps une telle ampleur que les diffrentes institutions ne se
reconnaissent plus ncessairement dans une commune formation.
Supervisions
Elles ont pour but de familiariser le candidat la pratique de la psychanalyse. Lobjectif nest
ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothrapie, mais de permettre au
candidat de transposer dans sa pratique danalyste lexprience quil a acquise comme
analysant.
Enseignement thorique
Si, en France, la rgle gnrale est de scarter de tout cadre acadmique libre choix des
enseignements, sminaires de recherche et dtude de textes, absence de validation des
connaissances , lenseignement est, dans dautres pays, souvent inspir troitement des
mthodes universitaires, voire intgr dans un enseignement universitaire.
valuation
Lvaluation avant le dbut de lanalyse personnelle nest plus gure de mise, en particulier
en France. Les valuations avant la pratique des cures supervises, au dcours de chacune
des cures et la fin du cursus conduisent habituellement ladmission du candidat au sein
de la formation (de lassociation ?). Toutefois, cest dans ce domaine que les diffrences les
plus notables sobservent dun groupe lautre.
Lensemble de la formation, en tenant compte de lanalyse personnelle, stale sur cinq huit
ans. Il assure une qualification des personnes qui ont dj une formation universitaire et
clinique.

Dfinitions de la psychanalyse et des psychothrapies psychanalytiques


Les diffrentes dfinitions voques ci-dessous sont conues dans une perspective pratique
qui permet au lecteur de situer le cadre de la psychothrapie, les aspects thoriques
particuliers laquelle elle se rfre et les objectifs plus prcisment viss. Durant la premire
priode de la recherche valuative, les particularits techniques et thoriques taient
rarement prcises. Cela a conduit prsenter les rsultats de la psychanalyse dans des
troubles aussi divers que les psychonvroses, les troubles sexuels, les troubles
psychosomatiques et les psychoses (Fenichel, 1930), sans que l'
on puisse avoir finalement
une ide prcise de ce que recouvrait la technique associe ce terme. Ds lors, les
diffrences observes dans les rsultats refltaient-elles les caractristiques des troubles ou le
fait que la technique tait adapte certains dentre eux et pas aux autres ? Les objectifs et la
technique en jeu dans le traitement d'
une hystrie ne sont pas les mmes que pour un patient
borderline ou schizophrne. Vouloir aborder la question de l'
efficacit de la psychanalyse et

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de ses variantes implique donc, au-del de la rfrence au cadre thorique gnral, de dfinir
ses principaux aspects dans des applications particulires.
La recherche sur les indications (indissociable de celle sur les rsultats) pose concrtement le
problme des conditions dusage de concepts communs (Widlcher, 1986) (par exemple, le
cadre thrapeutique, linterprtation ou le transfert) dans des situations cliniques
particulires, ainsi que celui de lattitude gnrale du psychothrapeute (par exemple,
soutenant, actif ou neutre). Il sagit donc dun travail sur les modalits techniques mises en
uvre dans les diffrents troubles, pour une dfinition prcise des interventions les mieux
adaptes un patient donn, et au cours des diffrentes phases de sa psychothrapie. Ainsi,
des tudes concernant la dfinition et lusage de linterprtation ainsi que ladhsion aux
diffrents protocoles ont t ralises. Par ailleurs, le dbat sur la dure de la thrapie rvle
toute la complexit du travail psychanalytique et la ncessit de mieux dfinir lindication de
psychothrapies longues ou brves selon la probabilit d'
obtenir un rsultat favorable.
Dfinition de la psychanalyse
La psychanalyse peut tre dfinie comme :

une mthode d'


investigation consistant dans la mise en vidence de la signification
inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rves, fantasmes,
dlires) d'
un sujet ;

une mthode psychothrapique fonde sur cette investigation et spcifie par


linterprtation contrle de la rsistance, du transfert et du dsir ;

un ensemble de thories psychologiques et psychopathologiques o sont systmatises


les donnes apportes par la mthode psychanalytique dinvestigation et de traitement
(Laplanche et Pontalis, 1973).

Suivant les normes formelles franaises, une psychanalyse ncessite un nombre de sances
au moins gal trois par semaine, dune dure denviron 45 minutes, le patient tant allong.
Une cure psychanalytique stale sur plusieurs annes (Widlcher et Abel Prot, 1996). Les
caractristiques utilises par le groupe Cochrane sont sensiblement les mmes : un ensemble
de sances rgulires avec un psychanalyste entran, dune dure dau moins 30 minutes, 3
5 fois par semaine. La psychanalyse doit avoir t planifie pour durer au moins un an
(Malmberg et Fenton, 2002). Du point de vue de ses objectifs, la psychanalyse stricto sensu est
oriente vers les fantasmes inconscients, alors que les psychothrapies psychanalytiques
travaillent aussi sur la subjectivit, mais sont galement tournes vers le monde. Le transfert
na pas la mme fonction sil se situe par rapport soi-mme ou par rapport au monde.
Dfinition des psychothrapies dinspiration psychanalytique
Les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont des variantes de la cure type qui se
sont constitues partir des besoins spcifiques de patients prsentant des formes de
pathologies graves ou circonscrites. Elles comprennent les psychothrapies long terme
(long-term psychodynamic psychotherapy), les psychothrapies brves (short-term psychodynamic
psychotherapy), ainsi que les psychothrapies psychanalytiques denfants. L'
analyse des
tudes montre que cette distinction par la dure est aussi associe une distinction des
populations traites.
Ces psychothrapies se dfinissent selon un certain nombre de critres :

la thorie sous-jacente de l'


approche est psychodynamique ou psychanalytique ;

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l'
objectif tabli du traitement est l'
acquisition d'
une prise de conscience (insight) et/ou
l'
obtention d'
un changement de personnalit ;

les techniques spcifiques appliques mettent l'


accent sur le travail d'
interprtation et
d'
analyse du transfert (Svartberg et Stiles, 1991). C'
est ainsi que les conflits, les dfenses,
lanxit et les impulsions sont activement abords, clarifis et interprts. La
psychothrapie se concentre sur la confrontation du comportement dfensif et de laffect
qui se manifeste dans un contexte interpersonnel, de telle faon que les souvenirs
rprims et les ides qui les accompagnent puissent tre pleinement vcus dans un cadre
de travail intgr affectif et cognitif.

Selon le groupe Cochrane, la psychothrapie psychodynamique se dfinit comme un


ensemble de sances rgulires de psychothrapie avec un psychothrapeute entran ou
sous supervision. Les sances de psychothrapie sont dfinies suivant un modle
psychodynamique ou psychanalytique. Les sances peuvent sappuyer sur un ensemble de
stratgies, parmi lesquelles lexploration avec prise de conscience, lactivit de soutien ou de
direction, une flexibilit applique. Cependant, les psychothrapeutes peuvent utiliser une
technique moins stricte que la psychanalyse. Pour tre considr comme une psychothrapie
psychodynamique bien dfinie, le travail doit inclure celui du transfert.
Psychothrapies long terme
Elles concernent des pathologies complexes, telles que par exemple les troubles graves de la
personnalit, en particulier les patients borderline (Adler, 1989 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999),
les nvroses chroniques et les troubles psychotiques. Dans le premier cas, la psychothrapie
portera une attention particulire aux dficits qui ont marqu les phases initiales du
dveloppement (sparation, individuation, intgration des qualits et dfauts de l'
objet). Ces
dficits se traduisent par des troubles de l'
identit et de la relation, qui se rptent dans les
situations courantes de la vie et dans la psychothrapie. Celle-ci a ds lors clairement une
orientation dveloppementale constructrice. La technique est expressive , analytique
modifie , exploratoire . Elle fait intervenir l'
expression chez le patient et diffrentes
modalits techniques du thrapeute : contenir, confronter, interprter et soutenir quand cest
ncessaire. Un consensus existe sur l'
importance de la stabilit du cadre thrapeutique qui
conditionne la possibilit du traitement, ainsi que sur celle des manifestations intenses de
transfert et de contre-transfert, que le thrapeute doit tre capable de supporter et de manier.
Le degr de soutien ou de prise en main que ces patients requirent, ainsi que l'
usage
de la confrontation et de linterprtation, sont trs soigneusement discuts partir de
principes gnraux (une psychothrapie psychodynamique ne se limite pas au soutien) ou
thoriques (l'
intervention sera centre sur le clivage Kernberg, 1984 , la relation
d'
attachement Horowitz et coll., 1993 , le narcissisme Lazarus, 1982 ) ou pratiques,
selon le type de pathologie et le moment de la thrapie. Ainsi, pour Kernberg (1984), le
soutien est rserv des patients qui ont de svres problmes antisociaux, qui sont
srieusement dsorganiss par les circonstances de lexistence, qui ont une pauvret des
relations interpersonnelles dans leur vie relle ou une fragilit du moi vidente (cela
correspond un manque de capacits tolrer lanxit ou contrler les impulsions).
L'
interprtation peut tre contre-indique initialement (vcu perscutif, sorties du
traitement) et efficace ultrieurement. Des limites doivent tre poses par le
psychothrapeute par rapport au passage l'
acte externe. Les actes internes la thrapie
doivent tre souligns et le processus de leur dclenchement soigneusement analys.
Les nvroses chroniques reprsentent une part importante des cas traits en psychothrapie
analytique. Elles sexpriment souvent par des conduites dchec, des manifestations
anxieuses et dpressives et galement par des nvroses de caractre que lon retrouve sous le
titre de troubles de la personnalit obsessionnelle-compulsive ou histrionique dans le DSM.

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Structurellement, les patients nvrotiques ont un moi constitu et ont accd la relation
dobjet, mais lorganisation des relations sociales et la gestion de la sexualit restent
immatures, sources de conflits et de symptmes (difficults didentification et culpabilit
sexuelle, fantasmes incestueux, angoisse de castration, ambivalence pulsionnelle dans les
relations objectales). Les objectifs principaux de leur traitement ont t formuls au cours
du congrs international de Marienbad (Knight, 1941) : disparition des symptmes ; relle
amlioration du fonctionnement mental ; meilleure adaptation du patient dans sa vie
affective et sociale, partir de relations personnelles plus consistantes et loyales avec des
personnes choisies, meilleure utilisation de ses comptences, des capacits de sublimation
dans les loisirs et la dfense de causes.
Les nvroses traumatiques et les tats de stress post-traumatiques sont des troubles
complexes o lvnement actuel, lhistoire personnelle et familiale, les vulnrabilits
particulires quils ont produites ainsi que le champ pulsionnel contribuent non seulement
renforcer limpact du stress, mais galement produire des conduites dfensives trs
pathologiques. La dimension traumatique est une caractristique trs frquente des patients
traits en psychanalyse, comme en tmoigne ltude de Doidge et coll. (1994). Parmi les
580 patients traits par 117 psychanalystes, 23 % avaient souffert de sparation traumatique
durant lenfance, 23 % avaient t victimes dagression sexuelle, 22 % dagression physique
et 21 % avaient vcu la mort dun de leurs parents ou frres et surs. Ltat de stress posttraumatique na pas t systmatiquement recherch. En revanche, ils prsentaient au dbut
de leur traitement une moyenne de plus de 3 troubles de laxe I au DSM-III-R, les troubles de
lhumeur tant les plus frquemment retrouvs, et pratiquement tous avaient un trouble de
la personnalit. Lapproche thrapeutique de ces cas complexes est multimodale. Elle
concerne non seulement la dpression et lanxit, mais un niveau plus profond une
restauration des capacits de mentalisation et souvent dtablissement de liens avec les
autres et le monde. Dans ce dernier cas, elle prsente de nombreuses similitudes avec celle
des troubles graves de la personnalit.
Les psychothrapies long terme sont galement utilises dans les troubles psychotiques.
Leur approche thorique sappuie sur le principe gnral dune perturbation primaire de la
relation libidinale la ralit et de ltablissement des liens objectaux. De nombreux courants
de pense ont contribu prciser la thorie et les questions techniques concernant
lapproche de psychoses (Kapsambelis, 1996). Dun point de vue pratique, les cliniciens
saccordent sur le fait quelles ncessitent une adaptation des mthodes
psychothrapeutiques individuelles, suivant dix principes qui ont t rsums partir de la
littrature de la faon suivante (Thurin, 1994) : assurer un cadre thrapeutique stable et
durable ; tablir une relation de confiance avec le patient schizophrne et une
communication conduisant linstauration dun vritable dialogue ; tre particulirement
attentif aux lments cliniques verbaux et non verbaux, et leurs variations ; prendre en
compte et comprendre la ralit actuelle, o sexpriment de multiples difficults avec le
monde extrieur et les autres lorigine dune grande souffrance et de peurs extrmes ;
tayer, aider la mise en contexte et la distanciation des vnements ; soutenir lassise
narcissique et lintgration des mouvements affectifs ; relativiser la nature idale (bonne ou
mauvaise) des introjections et des relations ; utiliser la psychothrapie comme un espace
dacquisition en interface avec la ralit externe ; nutiliser linterprtation quavec prudence,
et dans une perspective de clarification et de mise en relation, jamais comme des assertions
dfinitives ; respecter la famille et lui proposer une aide si ncessaire. Czermak (2000) insiste
galement sur lattention du psychothrapeute la souffrance du patient et louverture au
dialogue quelle permet. Lapproche est donc phnomnologique, comprhensive et
structurante. Roux (2001) et Letarte (2001) soulignent les spcificits de la psychothrapie
dans le cadre dune quipe hospitalire et de soins institutionnels. Bachmann et coll. (2003)
prcisent que la frquence des sances ne doit pas excder une trois sances par semaine,

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avec une dure totale minimum de deux ans et que les thrapeutes ont besoin dun haut
niveau de tolrance la frustration et dindpendance vis--vis de satisfactions narcissiques.
Psychothrapies brves
Les psychothrapies brves sont peu utilises en France. Il est ncessaire nanmoins de les
dfinir brivement car une grande partie des tudes dvaluation des rsultats des
psychothrapies psychanalytiques se rfrent prcisment leur pratique. Par ailleurs, le
lecteur trouvera dans leur prsentation la transposition clinique de diffrents aspects
thoriques qui interviennent dans le droulement dune psychothrapie dynamique. Leurs
indications (et contre-indications) trs prcisment dfinies et leurs objectifs volontairement
limits correspondent presque des cas dcole. On pourrait mme se demander (Gillieron,
1996) si chaque thrapeute na pas cr sa propre mthode en fonction de son conomie
personnelle, en choisissant les patients correspondants. Elles varient des formes les plus
directives et centres sur l'
vnement (Bellak et Small, 1965 ; Horowitz et coll., 1984), jusqu'

celles qui sont plus typiquement interprtatives et centres sur la personnalit (Davanloo,
1978 ; Sifneos, 1981). Ursano et Hales (1986) distinguent ainsi cinq catgories de
psychothrapies psychodynamiques brves, auxquelles il faut ajouter celles de Strupp et
Binder (1984) et les psychothrapies interpersonnelles psychodynamiques, ainsi que
linvestigation psychodynamique brve de Gillieron (1996).
Concernant la psychothrapie focale de David Malan, lve de Balint (Tavistock Group ;
Malan, 1980), et dont lindication est un conflit interne prsent depuis lenfance, le dbut du
traitement est prcd d'
une phase d'
valuation trs importante. Celle-ci concerne
notamment la congruence entre le conflit actuel et le noyau ou le conflit de lenfance.
Lidentification des facteurs prcipitants, des expriences traumatiques prcoces ou de
patterns rptitifs conduit la dfinition du conflit interne qui doit tre le point focal du
traitement. Plus grande est la probabilit que l'
aire de conflit se manifeste au cours du
transfert, plus le rsultat sera positif. Le triangle du transfert (le transfert, la relation
actuelle et la relation passe) conduit la restauration de la sant du patient. Les critres
d'
exclusion concernent diffrents troubles : tentative de suicide, toxicomanie, hospitalisation
long terme, plus dune srie dlectro-convulsivo-thrapie (ECT), alcoolisme chronique,
symptmes obsessionnels svres chroniques avec incapacit, symptmes phobiques
svres, importants passages lacte dautodestruction ou de violence. Les patients sont
galement exclus de la psychothrapie focale si le thrapeute anticipe certaines aires de
problmes telles que : impossibilit de contact avec le patient ; ncessit de travail prolong
pour gnrer la motivation du patient ; ncessit de travail prolong pour pntrer des
dfenses rigides ; invitable implication dans des questions complexes ou situes
profondment ; dpendance svre ou autre forme de transfert intense non favorable
(tentative permanente de dtruire le cadre thrapeutique, par exemple) ; intensification
anticipe de troubles dpressifs ou psychotiques. Le nombre de sances recommand est
gnralement de 30, et mme de 20 pour les patients avec un rsultat favorable. Dans
quelques cas publis, la thrapie a t tendue un an.
La psychothrapie brve par provocation danxit de Sifneos au Massachusetts general
hospital de Boston (Sifneos, 1966), se concentre exclusivement sur le conflit dipien. Durant
la phase initiale du traitement, le thrapeute doit tablir un bon rapport avec le patient afin
de crer une bonne alliance thrapeutique. Le thrapeute utilise des confrontations
provoquant lanxit pour clarifier les questions qui concernent le patient propos de la
situation de sa vie prcoce et du conflit actuel. Lutilisation de confrontations dans une
perspective dattaque directe des dfenses du patient distingue cette catgorie de
psychothrapie des autres psychothrapies court terme. Le patient doit avoir une
intelligence au dessus de la moyenne et avoir eu au moins une relation significative avec une
autre personne durant sa vie. Ce critre tend exclure les patients prsentant des troubles

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narcissiques. De plus, le patient doit tre trs motiv pour changer et non seulement pour
obtenir une rduction des symptmes et exprimer une plainte principale spcifique. Durant
lvaluation, il doit se montrer capable dinteragir avec le psychiatre qui lvalue, dexprimer
ses sentiments et de montrer une certaine flexibilit. La motivation est dfinie comme la
capacit du patient reconnatre la nature psychologique de ses symptmes, une tendance
lintrospection et une honntet par rapport aux difficults motionnelles, ainsi quune
volont de participer la situation de traitement. En plus, la motivation inclut la curiosit,
une volont de changer, une volont de faire des sacrifices raisonnables et une attente
raliste des rsultats de la psychothrapie. Les traitements par provocation danxit
comportent gnralement de 12 16 sances, et ne vont jamais au del de 20 sances. Les
sances durent 45 minutes.
La psychothrapie en temps limit de Mann et Golman (1982) est gnralement prcde de
2 4 sances dvaluation avant de commencer vritablement. Ces sances sont consacres
formuler au patient sa problmatique centrale, et spcifier le contrat thrapeutique et le but
de la thrapie. Mann et Golman utilisent les techniques classiques de psychothrapie
psychanalytique : analyse des dfenses, interprtation du transfert et reconstruction
gntique (dveloppementale). Les critres dexclusion sont la dpression grave, la psychose
aigu, une organisation de la personnalit borderline et l'
incapacit didentifier une question
centrale. Ultrieurement, Mann et Golman ont ajout ces critres la force du moi . Les
patients qui ont de la difficult sengager et se dsengager rapidement du traitement sont
exclus. Cela concerne les patients schizodes, certains patients obsessionnels, certains patients
narcissiques et certains patients dpressifs qui ne sont pas capables de former une alliance
thrapeutique rapide, ainsi que des patients avec des troubles psychosomatiques qui ne
tolrent pas facilement la perte. La psychothrapie est limite un total de 12 heures de
traitement, distribues selon les besoins du patient. Elle peut se drouler sous la forme de
sances hebdomadaires dune demi-heure pendant 24 semaines ou de sances dune heure
deux fois par semaine pendant 6 semaines.
La psychothrapie dynamique court terme et large focus de Davanloo (1978) s'
adresse
aux patients avec un point central dipien, de perte ou multiple. En particulier, elle
sadresse aux patients souffrant de nvroses obsessionnelles et autres nvroses. Ses donnes
indiquent que 30 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques
peut bnficier de ce mode de traitement. Le premier entretien est consacr la formulation
dune valuation diagnostique clinique, dynamique et gntique, ainsi que des possibilits
thrapeutiques. Le traitement comprend entre 5 et 40 sances, selon laire de conflit du
patient (dipienne versus focus multiple). En gnral, les traitements durent de 15
25 sances. Il n'
est pas recommand de situer une date de terminaison spcifique, mais plutt
de dire clairement au patient que le traitement sera court. Des priodes de temps plus
courtes (5 15 sances) sont choisies pour des patients avec un conflit essentiellement
dipien, des dures plus longues (de 20 40 sances) pour des patients plus srieusement
atteints.
La psychothrapie adaptative brve est une thrapie plus cognitive qui se concentre sur
lidentification du pattern le plus inadapt et son lucidation dans les relations passes et
actuelles, et tout particulirement dans la relation entre le patient et le thrapeute. Lobjectif
est de rendre le patient capable de dvelopper une prise de conscience sur les origines et les
dterminants de ce pattern, de faon produire des relations interpersonnelles mieux
adaptes.
La psychothrapie de Strupp et Binder (1984) porte sur les transactions interpersonnelles et
se focalise sur une analyse linguistique du rcit de leurs relations en distinguant quatre
catgories dactions : les actions propres, la raction des autres attendue, la raction des
autres relle, les actions propres retournes contre soi.

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Les psychothrapies interpersonnelles issues de lcole interpersonnelle de psychiatrie qui


sest constitue avec Meyer et Stack Sullivan se concentrent sur les vnements
interpersonnels plutt que sur les vnements intrapsychiques ou cognitifs. De ce fait, elles
occupent une place un peu particulire, avec une approche thorique qui peut tre plutt
dynamique ou cognitive. Dans son approche psychodynamique, la psychothrapie
interpersonnelle est troitement relie la perspective des relations dobjet : la
comprhension des objets internes sappuie sur lanalyse des relations interpersonnelles
actuelles du patient, incluant la relation avec le praticien. De plus, cette psychothrapie est
particulirement attentive au retrait et au dtachement, aires qui sont rapportes des
dfenses dans le modle psychodynamique. Cependant, le travail est centr sur les dficits
interpersonnels plutt que sur le conflit intrapsychique.
Dans la technique de Gillieron (1996), linvestigation psychodynamique brve est centre sur
les premiers entretiens de psychothrapie. Elle a pour objectif de mettre en vidence, avec le
patient, la nature du changement psychique recherch et les meilleurs moyens pour y
parvenir. Ses premires consquences sont de permettre au patient dlaborer une demande
de soins adapte aux origines du conflit, de renforcer lalliance thrapeutique et quelquefois
de rsoudre la crise qui a amen le patient consulter (Lescourgues et coll., 2000).
Traitements psychodynamiques de lenfant
Le dveloppement de la psychanalyse a t trs diffrent dans ses applications chez ladulte
et chez lenfant.
La premire analyse denfant a t celle du petit Hans entreprise par Freud en 1909 et les
premiers dveloppements de la psychanalyse des enfants sont dus aux travaux dAnna
Freud (1895-1982), de Mlanie Klein (1882-1960), de Spitz (1887-1974) et de Winnicott (18961971).
e

Avant la fin du 19 sicle, les troubles mentaux de lenfant sont toujours rfrencs ceux de
ladulte ; il ne leur est pas reconnu de vraie spcificit. Ce nest quaprs 1860 que des
services sont rservs aux enfants et que des mesures pdagogiques sont mises place grce
aux initiatives de certains psychiatres.
En France, on peut dater le dbut de la psychiatrie infantile 1925 avec la cration de la
clinique annexe de neuropsychiatrie (rue de Vaugirard Paris). Georges Heuyer, qui en a la
charge, devient le rassembleur de tous ceux qui, venus de disciplines diverses, ont en
commun le souci de lenfance inadapte. Il est le premier introduire la psychanalyse dans
un service de pdopsychiatrie partir de 1926 tout en prenant en compte laspect
psychosocial des troubles de lenfant. douard Richet (1890-1940) a galement jou un rle
essentiel en introduisant la psychanalyse dans le domaine de la psychiatrie infantile, se
refusant sparer la psychanalyse de la mdecine, de la psychologie et de la psychiatrie.
Ainsi, une discipline nouvelle prend forme dans son manuel dtude, Le dveloppement
psychiatrique de lenfant et de ladolescent quil nomme Psychopdeutique laquelle
collaborent mdecins, pdagogues et psychologues. Il sy rfre la psychanalyse avec
laquelle il prend nanmoins quelques distances. Georges Heuyer organise en 1937 la
premire confrence internationale de psychiatrie de lenfant Paris dans le cadre de la
Confrence internationale de lhygine mentale.
En 1946 est cr le premier centre mdico-psycho-pdagogique (CMPP) au sein du lyce
Claude Bernard. Il est construit sur le modle des centres de guidance infantile se
dveloppant depuis les annes 1920 aux tats-Unis. Ce CMPP sappuie sur les prceptes
dAnna Freud sur lducation psychanalytique avec un fonctionnement associant mdecins,
psychologues et membres de lducation nationale. Le second est cr en 1949 par Henri
Sauguet : cest lInstitut Claparde (prototype des CMPP actuels) fonctionnant avec une

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quipe multidisciplinaire (psychiatres, psychologues, assistantes sociales, rducateurs). Ces


centres pratiquent le diagnostic et le traitement des enfants inadapts mentaux. Leur
existence sera officiellement reconnue en 1956.
Les coles psychanalytiques ont largement discut la possibilit de raliser des
psychanalyses infantiles. Anna Freud estime que lanalyse des enfants doit tre utilise
uniquement dans les cas o les chances de gurison spontane sont faibles. Pour Mlanie
Klein, les indications de la psychanalyse chez lenfant sont moins prcises et sopposent aux
conceptions dAnna Freud. Elle signale quon ne doit pas hsiter pratiquer des cures
psychanalytiques prcoces (avant lge de 3 ans). Mlanie Klein considre les jeux de
lenfant comme la traduction extrieure de ses fantasmes. Dans la situation psychanalytique,
ils permettent une interprtation de son agressivit primordiale et de la culpabilit quelle
dclenche.
La distinction entre la psychanalyse authentique et les nombreuses psychothrapies qui sen
inspirent est difficile tablir lorsquon traite lenfant. Par ailleurs, on ne peut sparer pour
lenfant les techniques psychothrapiques des conceptions psychanalytiques. Beaucoup de
psychanalystes mettent en uvre des psychothrapies courtes dont les principes et la
technique sloignent des cures qui mritent le nom de psychanalyse. Cependant, dans leurs
travaux les auteurs ne distinguent pas ncessairement la psychanalyse proprement dite et les
psychothrapies psychanalytiques.
Procdures techniques : mthodes de la psychanalyse infantile
Les conditions de prise de contact avec lenfant sont souvent dlicates car ce dernier peut se
voir imposer par ses parents un traitement dont il ignore le but alors quil ne souffre pas de
son propre comportement. Auprs de lenfant, le psychanalyste doit rechercher les moyens
de crer le transfert. La mthode fondamentale que reprsente la rgle des associations libres
chez ladulte ne peut sappliquer lenfant. Cest ainsi que la valeur symbolique du jeu de
lenfant a t prise en considration. De mme, les diverses phases du jeu peuvent tre
rapproches des diffrentes ides exprimes par ladulte au cours des associations libres.
Ainsi le jeu devient linstrument de prdilection en psychothrapie, incluant les dessins, les
jouets reprsentant tres humains, animaux, voitures, maisons Le jeu est galement un
moyen pour lenfant de se dfendre contre les affects quil prouve dans la situation
thrapeutique. Un des phnomnes les plus frquents observ en psychanalyse denfant est
ce quon appelle lidentification narcissique . La comprhension du transfert et son
expression mme sont le fruit de llaboration thrapeutique. On peut distinguer trois
niveaux dintervention :

le thrapeute, par sa prsence mme, contribue la structuration des lments du


transfert ;

par ses remarques et interventions, il fait ressortir auprs de lenfant les caractristiques
de la situation de transfert ;

enfin, il peut interprter le transfert, cest--dire remonter de la situation actuelle, vcue


avec lui, la situation passe, revcue en fonction des phnomnes rptitifs. Ces
interprtations de transfert nont quune valeur laborative.

Une tude approfondie de la situation de dpart est ncessaire et il convient dapprcier dans
quelle mesure agressivit et angoisse, dterminant des rgressions, sous-tendent les
symptmes pour lesquels lenfant est amen consulter.
Quel que soit lge de lenfant et mme dans les analyses les plus prcoces (depuis lge de
2 ans et demi), lenfant vit ses relations avec ses parents en donnant chacun deux un rle.
La premire sance a souvent un rle capital. Il convient de montrer lenfant quil sagit l

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dun traitement et de lui en faire sentir la ncessit, non pas en fonction de ses symptmes
mais en fonction des difficults quil a dans ses relations avec son entourage. Ce premier
entretien permet, la plupart du temps, de dcider du type de matriel employer. Pendant
tout le droulement du traitement, lattitude de lanalyste est la neutralit.
Lanalyste peut intervenir de plusieurs faons :

il sollicite des associations, soit sur le plan du jeu, soit sur le plan du langage ;

par des interventions verbales discrtes, il peut souligner auprs de lenfant tel aspect du
matriel et lui en rvler ainsi les points importants ;

il peut rapprocher certains points dune mme sance ou de sances diffrentes, ou


encore un dtail particulier dune sance dun vnement vcu par lenfant.

Linterprtation vraie consiste en une lucidation dune position conflictuelle qui a t


revcue dans le transfert en lexplicitant en fonction du pass vcu du sujet. Dautres
analystes denfants ne donnent pas seulement des interprtations du transfert, mais
expliquent des situations extra-transfrentielles par des vnements passs du caractre
conflictuel et de tendance rptitive.
Les sances doivent tre en principe frquentes. Dans les pays anglo-saxons ou dAmrique
latine, il est habituel de prendre un enfant 5 6 fois par semaine. En France, beaucoup
considrent que 3 ou 4 sances hebdomadaires seraient indispensables, mais il est souvent
impossible de conserver longtemps un tel rythme. Il est courant de voir des analyses
denfants menes bien raison de 2 sances par semaine.
La terminaison de lanalyse dtermine des phnomnes groups sous le nom de sevrage .
Cette priode de sevrage est un vritable raccourci de lanalyse et doit permettre de montrer
lenfant toutes les projections fantasmatiques et illusoires quil avait faites sur la personne
de son analyste (Lebovici et coll., 1967).
Les psychanalystes peuvent utiliser des mthodes psychothrapiques plus simples mais qui
sont toutes inspires par la psychanalyse. On peut distinguer parmi les techniques
psychothrapiques drives de la psychanalyse, tout en rappelant quelles sont toutes
incluses dans la cure classique, les mthodes suivantes :

la psychothrapie dexpression, qui fait essentiellement appel au jeu de lenfant. Le jeu


men en prsence dun adulte a une fonction rgressive quil ne faut pas ngliger ;

la psychothrapie relationnelle, qui joue un rle essentiel avec tous les enfants ;

les interprtations psychanalytiques, qui se placent dans le cadre des diffrentes


interventions psychothrapiques qui ont toujours en vue la verbalisation des affects.

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Aspects mthodologiques spcifiques

Lvaluation des psychothrapies psychodynamiques, commence la fin des annes 1910


(Coriat, 1917), sest systmatise ds 1930 ; les 592 analyses menes de 1920 1930 lInstitut
psychanalytique (Fenichel, 1930) en sont lillustration. Le travail des quipes amricaines,
puis europennes a conduit la ralisation dtudes empiriques scientifiques concernant
lapproche psychanalytique.
Lanalyse ralise dans le cadre de cette expertise porte sur les donnes objectives recueillies
en situation clinique. Cette recherche empirique ou naturaliste sapplique en tout
premier lieu la dimension du soin o elle concerne en particulier les critres dindication,
les effets thrapeutiques et les modes daction. Elle peut inclure dans ses paramtres
certaines variables individuelles, interindividuelles et techniques.
Il existe dautres conceptions de la recherche en psychanalyse (Leuzinger-Bohleber, 2002 ;
Widlcher, 2003) non exclusives les unes des autres et qui ont bnfici dinvestissements
divers de la part des cliniciens : la recherche qui concerne les processus mentaux, leurs
enchanements dans le processus de la cure, tourne vers le progrs de cette dernire, elle
sadresse galement un tiers, rel ou symbolique, personne ou institution, qui il est
possible de rendre compte de cette exprience ; la recherche sur les volutions techniques et
conceptuelles au sein de la psychanalyse (origines et effets des diffrences), il sagit dune
recherche planifie avec des objectifs limits, prcis et bien dfinis lavance.
La ralit psychique et le transfert tant au premier plan pour le psychanalyste, il est difficile
pour lui de se situer dans une position dobservateur externe ou admettre la prsence dun
observateur (fut-ce un enregistrement). La pratique psychanalytique reposant sur un
ensemble de modles, de techniques et de grilles de lecture, le psychanalyste peut avoir le
sentiment quil est impossible de mesurer les volutions quelle vise. Cette pratique
individuelle et adapte chaque patient, comment concevoir quelle puisse porter sur des
groupes semblables ? La recherche scientifique implique de pouvoir rexaminer les
conclusions dune tude (par exemple, lusage et leffet de linterprtation chez certaines
catgories de patients) et donc de disposer dinstruments valids dans des dimensions trs
qualitatives. La prsentation des rsultats des psychothrapies psychanalytiques est donc
particulirement difficile surtout si lon veut sinscrire dans une dmarche comparative avec
dautres approches psychothrapeutiques dont les objectifs ne sont pas identiques.
La psychanalyse vise des changements profonds de la personne qui sexpriment diffrents
niveaux. La gurison des symptmes nen constitue quun des aspects. Sa finalit gnrale
(Glover et coll., 1937) rejoint la dfinition de la sant mentale de lOMS (OMS, 2001) : La
sant mentale ne consiste pas seulement en une absence de troubles mentaux. Il s'
agit d'
un
tat de bien-tre dans lequel la personne peut se raliser, surmonter les tensions normales de
la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer la vie de sa communaut.
Les critres de jugement sur lesquels porte lvaluation de lefficacit des psychothrapies
psychodynamiques vont donc naturellement inclure dautres dimensions que celles de
lexistence ou de la disparition de traits pathologiques. Elles concernent le fonctionnement
psychique de la personne et ses acquisitions (par exemple, lidentification, la capacit
dinsight et de distanciation, lorganisation de sa personnalit, son autonomie psychique,
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lutilisation de ses capacits, la qualit de ses relations interpersonnelles, la possibilit et la


nature de ses investissements). Les classifications actuelles (CIM et DSM) se prtent
difficilement la description des comorbidits qui caractrisent les patients en
psychothrapie dynamique et encore moins bien leur description dveloppementale et
fonctionnelle. Ces classifications privilgient une approche statique o les volutions et les
transformations des pathologies peuvent ne pas apparatre.
Trois types de difficults valuer les rsultats de psychothrapies psychodynamiques
peuvent tre souligns : des difficults lies aux modalits propres de la pratique qui
privilgient la singularit, lattention sur le monde interne du patient et ses expressions dans
la cure ; des difficults pour la mise en place dune mthodologie qualitativement bonne qui
permette dapprhender des changements diffrencis plusieurs niveaux et les facteurs qui
les influencent, notamment dans les psychothrapies longues ; des difficults dinterface avec
dautres types de recherche dont les protocoles sont tablis partir de modles diffrents
(administration dun traitement strictement dtermin sur un sujet globalement passif et
valuation du rsultat sur un symptme cible ou une pathologie bien dlimite) et valorisant
les tudes de populations.
Ces difficults pourraient conduire se poser les questions suivantes : 1) lvaluation des
rsultats de la psychanalyse et de ses variantes (les psychothrapies psychodynamiques) estelle vraiment utile et ncessaire ? 2) Est-elle possible : cest--dire, les principales difficults
mthodologiques voques ci-dessus peuvent-elles tre rsolues ? 3) Existe-t-il une
possibilit de comparaison avec dautres stratgies psychothrapiques ?

Utilit et ncessit de lvaluation des psychothrapies psychodynamiques ?


Ds les annes 1940, Knight (1941) prcise que si la psychanalyse veut atteindre pleinement
sa place de thrapie de valeur parmi les thrapeutiques mdicales, ses chefs de file doivent
reconnatre la ncessit dexpliciter la technique utilise et les rsultats obtenus. Dans les
annes 1990, plusieurs auteurs (Bachrach et coll., 1991 ; Barber et Lane, 1995) rappellent le
dveloppement de nombreux traitements psychothrapeutiques (bass sur des modles
comportementaux, biologiques, cognitifs, psychodynamiques, systmiques et sociaux) dans
les dernires dcades et donc la ncessit de positionner lindication de la mthode
psychanalytique dans un contexte o la psychothrapie est considre comme un traitement
mdical. Cela implique que les symptmes soient le premier indicateur diffrentiel du
traitement. Mais le dbat subsiste et pour dautres auteurs, la psychothrapie nest pas une
simple application de technique pratique de faon prescrite pour arriver une fin
particulire. En outre, les rsultats se situent souvent ailleurs que l o ils sont attendus.
Enfin, plus rcemment, des auteurs (Fonagy, 1999 ; Sandell et coll., 2001 ; LeuzingerBohleber, 2002 ; Botella, 2003) ont soulign lintrt de la recherche empirique ou clinique de
dmonstration (diffrente de la recherche fondamentale dinvestigation du psychisme par la
psychanalyse), susceptible : dtudier lefficacit thrapeutique de la psychanalyse et de
montrer sa pertinence scientifique ; de vrifier la validit dune hypothse, dun concept ou
dune notion controverse parmi les analystes ; de construire des interfaces de dialogue avec
des disciplines proches (psychiatrie, psychologie, sciences cognitives, linguistique, sociologie
et neurosciences).

Lvaluation des psychothrapies psychodynamiques est-elle possible et sur


quelles bases ?

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La question de savoir si une valuation des rsultats des psychothrapies psychanalytiques


est possible a t aborde depuis que ces psychothrapies existent (Freud, 1916 ; Knight,
1941 ; Edelson, 1984 ; Shulman, 1990 ; Bachrach et coll., 1991 ; Krawitz, 1997 ; Waldron, 1997 ;
Vaughan et coll., 2000). La difficult mthodologique de cette valuation est vidente. Les
principaux lments de cette difficult souligns par les pionniers sont rcapituls dans le
tableau 5.I.
Tableau 5.I : Rflexions mthodologiques des pionniers concernant lvaluation des
psychothrapies psychodynamiques
Freud, 1916

Difficult de lvaluation statistique cause de la disparit des cas, de lintervalle


trop rduit entre lvaluation et la fin de la thrapie pour affirmer quil sagit de
gurisons durables, de lidentification potentielle des cas publis, de lirrationalit
qui accompagne ce qui concerne la thrapeutique.

Coriat, 1917

Il est essentiel de considrer le type de cas qui correspond le mieux la


psychanalyse, de dfinir des critres permettant de dfinir la gurison dans ces
diffrents types de cas, la dure du traitement et comment les rsultats sont
analyss.

Jones, 1936

Sur quels critres mener lvaluation ?

Alexander, 1937

Il existe de nombreuses difficults pour lvaluation :


- la dure longue des traitements psychanalytiques
- la difficult denregistrer des centaines de donnes et des centaines dheures
passes avec des patients varis
- le caractre moins tangible des symptmes en psychopathologie, leur importance
secondaire par rapport des dsordres encore moins tangibles de la personnalit
- la disparition de symptmes manifestes et bien dfinis ne peut tre utilise comme
un signe de rsultat que dans un nombre limit de cas
- les critres pour juger les rsultats thrapeutiques sont ncessairement vagues et
abstraits et requirent un jugement subtil et expert
- les critres standard dun tel jugement manquent
- les cas traits par la psychanalyse sont trs complexes et diversifis, et incluent
souvent un grand nombre dentits diagnostiques
- les cas dans une catgorie diagnostique peuvent prsenter diffrents niveaux de
svrit

Knight, 1941

La psychanalyse peut-tre (et est) utilise par des analystes avec diffrents degrs
dexprience et de comptence. Elle reste une procdure thrapeutique relativement
non standardise.
Tout rapport des rsultats thrapeutiques est ainsi issu de diffrents individus
psychanalystes ayant des degrs dexprience et dhabilet technique diffrents avec
des cas de svrit diffrente.
Concernant la nosologie, comment situer les cas mixtes ?

La qualit mthodologique des travaux raliss, loin dtre homogne, na cess de


samliorer, tout particulirement depuis une vingtaine dannes. Barber et Lane (1995)
distinguent quatre grandes tapes dans cette progression : des dtudes peu labores issues
de cas uniques ; des revues quantitatives gnrales partir des rsultats dtudes de cas ; des
tudes de recherche defficacit par rapport labsence de thrapie, dans un contexte de
remise en question globale de lefficacit de la psychanalyse ; des tudes de recherche sur
lefficacit beaucoup plus sophistiques.
En rsum, les tudes ralises ont apport une rponse positive la possibilit de mesurer
les effets dun traitement psychothrapique dorientation psychanalytique, non seulement de
faon gnrale, mais en prcisant certains aspects spcifiques. Ce processus est cependant
loin dtre achev et quatre points mritent dtre particulirement discuts : les dimensions
values et les relations entre classifications ; les variables impliques dans les rsultats
(spcifiques et non spcifiques) ; la possibilit de raliser des tudes defficacit dans le cadre
des psychothrapies longues ; les critres actuels dune recherche qualitativement bonne.

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Dimensions values et relations entre classifications


Pour le psychodynamicien, les troubles constituent le degr extrme de lexpression dun
dysfonctionnement global du psychisme. Ce dysfonctionnement relve de diffrentes causes
qui interagissent. Schmatiquement, elles sont de trois ordres : dveloppemental,
traumatique et conflictuel (intrapsychique). Ainsi, interviennent des degrs divers dans le
dclenchement dun trouble les vnements psychologiques de la premire enfance (et mme
quelquefois antrieurs) dans leur cadre dinteraction sociale, leur ractivation par une
situation actuelle (perue suivant une ralit psychique dont les traits dominants sont
propres chaque individu), et les conflits intrapsychiques issus de relations avec le monde
externe et avec les pulsions internes (en particulier sexuelles). Cette perspective acquiert
toute sa valeur que si lon prend galement en compte les consquences en cascade lies
chacune des causes.
Ainsi, les conditions particulires qui perturbent et marquent le dveloppement de la
personne peuvent sexprimer trs prcocement par une altration de la reprsentation et de
la diffrenciation de soi, et de la possibilit dtablir des relations dobjet de qualit. Dans les
cas les plus graves, ce dfaut nuit linsertion sociale et produit de nouveaux dsordres
psychologiques, malgr la mise en place de mcanismes de dfense et de tentatives
dadaptation plus ou moins pathologiques, comme le retrait et lvitement des relations
affectives chez les patients borderline (Paris et coll., 1987 ; Stone et coll., 1987 rf
manquantes).
Dans les cas habituels, la difficult de la personne rsoudre les tches prsentes par le
monde interne et par le monde externe peut sexprimer dans une nvrose de caractre qui
peut se dfinir comme une constellation typique de traits qui caractrisent une personne
particulire. Ces traits peuvent tre exacerbs dans certaines situations difficiles jusqu
constituer une organisation pathologique de lensemble de la personnalit. Quand ils ne
permettent plus la personne de prendre en main les exigences auxquelles elle est soumise,
des symptmes peuvent apparatre (Wilczek, 1998 rf manquante : est-ce W et coll 1997 ?).
Dans la psychothrapie dynamique, on considre lamlioration comme le rsultat de la
rsolution dun conflit psychique et/ou dun dficit dveloppemental. Dans ce cas, il sagit
dun vritable changement de la structure psychique.
Place et limites de lvaluation symptomatique dans les tudes defficacit
Les symptmes dappel et le syndrome clinique qui les runit ne constituent quun des
aspects ( la partie visible de liceberg ) du diagnostic qutablit le psychothrapeute
psychodynamicien quand il rencontre un patient pour envisager avec lui une
psychothrapie. Son valuation concerne galement la structuration du moi, les mcanismes
de dfense, la conscience de la ralit psychique, la relation laffect, lestime de soi, la
qualit des relations interpersonnelles
Pour ces diffrentes raisons, il nest pas vident que ce soit lamlioration symptomatique qui
soit la mesure la plus pertinente prendre en compte lorsque lon veut valuer les rsultats
dune psychothrapie psychodynamique.
Cest cependant un aspect qui ne peut tre nglig : dune part, la psychothrapie
psychanalytique est incluse dans le champ des traitements mdicaux (qui se rfrent la
notion de symptmes et de maladie) ; dautre part, lattente des patients est aussi dobtenir
un soulagement de leur souffrance et de leurs symptmes, sans quils ignorent pour autant
que ces aspects ne constituent quune partie de leurs problmes. Par ailleurs, il faut bien
reconnatre que la mesure des symptmes est beaucoup plus simple que celle des
fonctionnements mentaux humains et de leur organisation temporaire.

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Ce caractre ncessaire des mesures symptomatiques et nosographiques ne doit pas faire


mconnatre pour autant leurs limites. Elles ont souvent t critiques comme tant trop
globales, mais galement trop centres sur une symptomatologie particulire. Cette approche
limine de fait laspect constructif et maturatif de la psychothrapie (Goin et coll., 1995) et
limite linformation sur la composition complexe des changements qui peuvent sy produire
(Hoglend et coll., 2000). Rappelons les cinq buts de la thrapie psychanalytique tels quils ont
t rsums par Knight (1941) partir des conclusions du congrs international de
Marienbad (1936) :

gurison symptomatique, cest--dire libert relative avec ou diminution significative des


peurs, dtresses, inhibitions et dysfonctionnements handicapants ;

mais galement,

production accrue, avec une capacit amliore dutiliser ses nergies agressives dans le
travail ;

amlioration de lentente et du plaisir dans sa vie sexuelle ;

amlioration des relations interpersonnelles, moins ambivalentes, plus consistantes et


loyales ;

acquisition dune conscience suffisante pour prendre en main les conflits psychologiques
ordinaires et les stress raisonnables de la ralit.

Concordance entre les diffrentes approches diagnostiques


La concordance entre traits psychopathologiques, fonctionnement psychodynamique et
symptmes psychiatriques est une question complexe. Dabord, elle est susceptible dvoluer
au cours dune psychothrapie (Jones, in Knight, 1941). Ensuite, la normalit ne sidentifie
pas labsence de symptmes : il est par exemple dobservation commune que certains
patients obtiennent une rduction symptomatique en rduisant certaines activits
essentielles de leur vie. Enfin, le degr de sant ou de maladie psychologique ne correspond
pas troitement aux catgories diagnostiques ; chacun des principaux diagnostics prsente
un large ventail de svrit psychiatrique. Mme un diagnostic de psychose recouvre des
niveaux de sant-maladie psychologique trs diffrents (Luborsky et coll., 1993).
Une autre difficult se situe au niveau de la dfinition nosologique. Dans la pratique
clinique, celle-ci se heurte constamment avec le problme de savoir o situer les cas
mixtes . Comment classer par exemple une personne prsentant un caractre
obsessionnel rigide avec de fortes tendances paranodes et un tat danxit pour lequel elle
consulte, et aussi quelques symptmes psychognes quelle attribue une fivre tropicale
survenue quelques annes plus tt ? (Knight, 1941).
Il existe galement un problme de convergence entre les rsultats issus de diffrents
niveaux et modes dvaluation diagnostique. Plusieurs tudes ont port sur cette question.
Wilczek et coll. (1997) ont compar le diagnostic DSM et le diagnostic
psychodynamique dans une population de 55 patients ayant sollicit un traitement et pour
lesquels une indication de psychothrapie avait t pose. Ces patients ont t valus dune
part laide du DSM-III-R (axes I : troubles nosologiques, II : troubles de la personnalit et
V : fonctionnement global), et dautre part laide de deux chelles, lune de caractre
psychodynamique (Karolinska psychodynamic profile, KAPP) et lautre de personnalit
(Karolinska scales of personality, KSP), considre plutt sous une rfrence biologique. Les
patients avec diagnostic DSM (n = 30) souffraient pour la plupart de dpression. Les traits
psychologiques les plus vidents apparaissant avec la KAPP concernaient la relation avec les
affects agressifs (inhibition), la dpendance et la sparation, la tolrance la frustration et le
contrle de limpulsivit. Un autre aspect concernait les troubles des relations

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interpersonnelles (difficult des relations intimes et rciproques ; capacit de vivre le conflit


et lambivalence), galement corrls aux troubles DSM et au fonctionnement gnral (global
assessment of functioning scale, GAF). Un dernier aspect concernait les sous-chelles
Dpendance et sparation , Conceptions de lapparence corporelle , et leur signification
pour lestime de soi, qui tait corrle des scores levs au DSM et bas au GAF. Ce rsultat
peut tre interprt comme une raction dpressive et un fonctionnement global perturb
conscutifs un deuil narcissique. Cette tude fait apparatre que des approches
diagnostiques trs diffrentes peuvent non seulement savrer complmentaires, mais
introduire des donnes nouvelles par les corrlations quelles rvlent.
Certains auteurs (Goin et coll., 1995) indiquent que certains instruments peuvent tre plus
sensibles que dautres : lentretien semi-structur de McGlashan (MSI) met en vidence des
dimensions (volution des capacits mtalinguistiques et de distanciation par rapport ltat
affectif) qui ne sont pas dtectables par la SCL-90 (dtresse symptomatique) mme si les
changements rvls vont dans la mme direction. Dautre part, si globalement lensemble
des patients est amlior dans cette tude, de fortes diffrences interindividuelles,
apparaissent dans le droulement de lvolution. Ltude de Hoglend et coll. (2000) utilise un
instrument regroupant cinq sous-chelles cotes de 1 100 et portant sur : (1) la qualit des
relations amicales et familiales ; (2) les relations sentimentales et sexuelles ; (3) la tolrance
affective ; (4) linsight et (5) la rsolution des problmes et la capacit adaptative. Cette tude
concerne 50 patients dont les diagnostics laxe I du DSM-IV taient pour la plupart des
troubles de ladaptation, des troubles anxieux et dpressifs ; environ la moiti dentre eux
prsentaient un ou plusieurs troubles de laxe II. Leur fonctionnement global a t valu
partir du GAF et ils ont galement rempli la SCL-90 ainsi que de nombreux autres
autoquestionnaires. Un an aprs le dbut de la psychothrapie, les changements observs
chez la plupart des patients se sont situs dans les dimensions de linsight et de la tolrance
affective. Les chelles se sont rvles discriminatives par rapport aux mesures de
changement issues de mesures gnrales de symptmes, et suffisamment fines pour mesurer
des changements statistiquement significatifs au cours dune psychothrapie brve.
partir du concept de sant-maladie psychologique, Luborsky (1975) a mis au point lchelle
de sant-maladie (HSRS) et ses drivs (GAS ou GAF). tablie partir de 24 cas classs selon
leur gravit avec un score de 1 100, cette chelle permet au clinicien de situer ses patients
par rapport ces cas types en cotant les capacits dautonomie, la gravit des symptmes, le
degr de dtresse subjective, les consquences de ltat du patient sur son entourage,
lutilisation de ses capacits personnelles, la qualit de ses relations personnelles, lampleur
et la profondeur de ses intrts. Une revue portant sur plus de 80 tudes (1993) fait
apparatre que la sant-maladie psychologique nest que modrment corrle aux
diagnostics psychiatriques et que le niveau initial de sant-maladie psychologique est un
facteur prdictif du rsultat obtenu avec des psychothrapies dynamiques et dautres types
de psychothrapie.
Autres instruments dvaluation des changements psychodynamiques
Pour complter les mesures symptomatiques et nosologiques, diffrents chercheurs
(Kernberg, 1973 ; Malan, 1973 ; Luborsky, 1975 ; Horowitz et coll., 1986) ont conu des
mesures susceptibles dapprhender les fonctionnements psychiques et leur volution au
cours dun traitement psychothrapique. Les premiers projets reposaient sur des recueils de
donnes et des instruments non standardiss ; des instruments mieux adapts ont ensuite t
labors. Ainsi, diffrentes tudes ont associ des dimensions gnrales (variables
dmographiques et sanitaires) lvaluation des symptmes (recherchs dans une pathologie
spcifique ou systmatiquement), lvaluation du fonctionnement personnel (en particulier
concernant les relations sociales et les passages lacte), et des mesures sur les dimensions de
croissance telles que la construction du soi, la maturation, la conscience et la prise en compte

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des conflits de la ralit, la qualit des relations dobjet, les capacits affectives, la ralisation
dans le travail, ou laccs aux affects et leur intgration dans la personnalit (Monsen et coll.,
1995). Des mcanismes de dfense, situs linterface entre sant et maladie (selon qu'
ils sont
employs en association ou non avec d'
autres), peuvent constituer un lment diagnostic
important (Lingiardi et coll., 1999).
Des chelles, comme lchelle des capacits psychologiques (DeWitt et coll., 1991 ; Sundin et
coll., 1994), recherchent les capacits de vie et leurs qualits ainsi que des aspects de
fonctionnement dfensif (dfenses tant comprises dans un sens large).
Concernant les problmes interpersonnels qui constituent un des axes symptomatiques
majeurs des patients qui commencent une psychothrapie, Horowitz et coll. ont dvelopp
un autoquestionnaire dusage simple, lInventaire des problmes interpersonnels (Inventory
of interpersonal problems (IIP ; Horowitz et coll., 1988). Les auteurs dmontrent la corrlation
entre certains types de problmes interpersonnels et certains styles dattachement et sa
valeur prdictive pour le rsultat dune psychothrapie brve (Horowitz et coll., 1993).
partir dun corpus de 150 rves recueillis sur une priode de 5 ans chez une patiente
atteinte de troubles graves de la personnalit avec par moments des ides de perscution et
des rveils paniques, Thurin et coll. (1996) ont examin les fonctions potentielles des rves,
leurs relations au conflit central du patient et leur volution. L'
objectivation fine et polyaxiale
du rve permet une valuation des changements du rveur par rapport ses problmatiques
centrales et de sa capacit de les laborer au niveau cognitif.
En rsum, des critres dvaluation autres que symptomatiques ou nosologiques peuvent
tre pris en compte dans lvaluation des rsultats des thrapies psychodynamique et des
instruments dvaluation des changements psychodynamiques ont t dvelopps. Ces
instruments prsentent une plus grande sensibilit pour valuer les changements de la sant
psychologique que ceux mesurant lvolution des symptmes. De nombreux auteurs
soulignent la ncessit dassocier mesures de rsultats et de processus dans lvaluation du
traitement. Cependant, des mesures rptes afin de dtecter des effets spcifiques du
traitement ont t peu utilises jusqu prsent. Une tude (Jones et coll., 1993) illustre
propos dun cas de dpression comment le droulement du processus psychothrapique
volue en fonction des interactions et des tats du thrapeute et du patient.
Les principaux instruments dvaluation spcifique lapproche psychodynamique sont
rcapituls dans le tableau 5.II. Leurs caractristiques essentielles sont dcrites dans le
tableau 5.III.
Tableau 5.II : Instruments dvaluation de lapproche psychodynamique
Instruments dvaluation des changements psychodynamiques
Dimensions et aires psychologiques multiples
- McGlashan semistructured interview (MSI ; Goin et coll., 1995)
chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques (Hoglend et coll., 2000)
- Karolinska psychodynamic profile (KAPP ; Weinryb et Rssel, 1991)
- Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI)
Relations interpersonnelles
- Inventory of interpersonal problems circumflex version (IIP) (Horowitz et coll., 1988 et 1993)
- Core conflictual relationship theme (CCRT ; Luborsky, 1977)
- Adult attachment interview (AAI ; Main et coll., 1985)
Tolrance affective (Monsen et coll., 1995)
Mcanismes de dfense et capacits psychologiques
- Defense mechanism rating scale (DMRS ; Perry, 1991)
- Scales of psychological capacities (SPC ; DeWitt et coll., 1991)
Instruments dvaluation dutilisation des techniques et dadhsion la mthode thrapeutique

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Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE)


Interpretive and supportive technique scale (ISTS) utilisable pour lensemble des psychothrapies psychodynamiques
(Ogrodniczuk et Piper, 1999)
Specific therapeutic technique (STT) (Bogwald et coll., 1999)
Mesure des interprtations de transfert (Bogwald et coll., 1999)

Tableau 5.III : Caractristiques des instruments dvaluation


Instruments dvaluation du fonctionnement global et de la dtresse symptomatique
HSRS

chelle sant-maladie (Health-sickness rating scales [HSRS]) (Luborsky, 1962 ; Luborsky et


Bachrach, 1974). Aprs avoir dtermin le niveau gnral de la sant de lindividu ( partir de
notes), un manuel contenant 24 illustrations de cas gradues sur une chelle 100 points est
consult, et la cotation est ralise en dcidant si la personne en question est plus ou moins en
bonne sant quune illustration de cas donne.

GAS ou GAF

chelle dvaluation globale ou de fonctionnement global (Global assessment scale [GAS], Endicott
et coll., 1976, et Global assessment of functioning scale [GAF]). Adaptation allge de lHSRS.
Incorpore laxe V du DSM-III-R. Comprend dix niveaux descriptifs et des poins dchelle allant
de 1 100.

SAS

Lchelle dajustement social (Social adjustment scale [SAS]) (Weissman, 1975) permet dvaluer le
fonctionnement social et lactivit dans un large ventail de domaines incluant le travail
lextrieur et la maison, les relations avec les partenaires, la famille et les amis. Cette chelle a
une consistance particulire pour mesurer le rapport cot-efficacit dune psychothrapie
(Krupnick et Pincus, 1992)

SCL-90-R

La SCL-90-R (Symptom check list-90-revised, Derogatis, 1983) est un questionnaire 90 items de


type Likert auto-administr. Derogatis a rapport une consistance interne allant de 0,77 0,90 et
une fidlit test-retest entre 0,80 et 0,90 sur un intervalle dune semaine. La SCL-90 est conue
pour mesurer 9 aires majeures de dtresse symptomatique : somatisation, sensibilit
interpersonnelle, anxit, anxit phobique, trouble obsessionnel compulsif, dpression, hostilitcolre, idation paranode, et psychoticisme. LIndex de svrit globale de la SCL-90-R (GSI)
peut tre utilis comme une mesure gnrale de ladaptation du patient.
Instruments dvaluation des changements psychodynamiques

MSI

McGlashan semistructured interview (Goin et coll.,1995). Le MSI identifie 32 aires psychologiques


regroupes en huit dimensions dont lamlioration peut tre considre comme un but appropri
de la psychothrapie psychodynamique. Ces aires incluent des catgories telles que la scurit de
base, la capacit de sparation/individuation et la cohrence du sens de soi.

ECPD

chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques (Hoglend et coll., 2000). Entretien
semi-structur explorant cinq dimensions : relations interpersonnelles amicales et familiales,
relations sentimentales et sexuelles, tolrance aux affects, insight, capacits dadaptation et de
rsolution de problmes. Cotation de 1 100.

KAPP

Karolinska Psychodynamic Profile (Weinryb et Rssel, 1991 ; in Wilczek, 1998). Le KAPP est un
instrument dvaluation bas sur la thorie psychanalytique qui value les modes relativement
stables de fonctionnement mental et les traits de caractre, tels quils apparaissent dans la
perception de soi et les relations interpersonnelles. Il est constitu de 18 sous-chelles sinscrivant
dans sept dimensions. Dix-sept des sous-chelles sont un bas niveau dabstraction et pourraient
tre considres comme reprsentant les traits de caractre ; la dernire sous-chelle se rfre au
caractre comme organisation. Chaque sous-chelle est fournie avec une dfinition et trois
niveaux dfinis. Deux niveaux additionnels intermdiaires peuvent tre utiliss, aboutissant
une chelle en 5 points (1, 1,5, 2, 2,5 et 3). Sur toutes les sous-chelles, le niveau 1 reprsente le
niveau le plus normal et le niveau 3 le moins normal. Le KAPP sest avr discriminer les patients
avec ou sans diagnostic DSM. Il a un pouvoir prdictif par rapport la faon de ragir un
vnement (opration chirurgicale)

CCRT

Core conflictual relationship theme (Luborsky, 1976). Le CCRT tente de mesurer les conflits
relationnels et les patterns sur la base de trois composants : les souhaits envers les autres, les
rponses des autres et les rponses du moi.
Instruments dvaluation dutilisation des techniques et dadhsion la mthode thrapeutique

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PACS-SE

Penn adherence-competence scale for supportive-expressive therapy

ISTS

Interpretive and supportive technique scale utilisable pour lensemble des psychothrapies
psychodynamiques (Ogrodniczuk et Piper, 1999)

TIRS

Therapist intervention rating system (Piper et coll., 1987). Chaque formulation de chaque thrapeute
au cours de chaque sance est associe lune des neuf catgories qui vont du simple ( mmhmm ) des interprtations complexes. Les cinq catgories les plus basse incluent de brves
expressions, rflexions, clarifications, questions et directives qui ne font pas rfrence aux
composantes dynamiques du patient telles que des souhaits, de lanxit ou des dfenses. Ainsi,
elles sont dfinies comme des interventions, mais pas comme des interprtations. Les quatre
catgories suprieures font rfrence aux composantes dynamiques du patient et sont dfinies
comme des interprtations. Cette mthode ncessite 5 6 heures pour une sance de 50 min.

PTS

Perception of technique scale (Ogrodniczuk et Piper, 1999). Cette chelle est base sur la structure de
lISTS ; ses 8 items refltent les traits principaux des formes interprtatives et de soutien de la
psychothrapie. Deux sous-chelles, reprsentant chaque forme de traitement, et une chelle
complte inscrite dans la direction interprtative sont drives de la PTS. Aprs chaque sance, le
thrapeute et le patient cotent indpendamment chacun des huit items suivant le degr avec
lequel le thrapeute est parvenu produire ces traits cls. Les valuations sont faites sur une
chelle de type Likert 5 points allant de 0 = pas daccent 4 = accent majeur.

GIS

General interpersonnal skill (8 items). Outil dvaluation de la comptence qui mesure lhabilet
gnrale du thrapeute dans une sance donne sur une chelle allant de 0 ( pas du tout ) 4
( trs importante ). Les items tentent de mesurer les facteurs de qualit que les adhrents la
majeure partie des modalits de psychothrapie agreraient, telles que Le thrapeute rpond au
patient dune faon acceptable et comprhensible et les interventions du thrapeute paraissent
significatives et bien situes dans le temps .

STT

Specific therapeutic technique (Bogwald et coll., 1999). La STT est conue pour mesurer lusage
spcifique de la focalisation sur le transfert et son interprtation. Elle prsente une bonne fidlit
interjuges, mme au niveau de chaque item. Elle permet de distinguer deux groupes de
traitement et possde donc une validit discriminative. Son utilisation ne concerne pas la mesure
dautres interventions (par exemple de soutien ou dexploration).
Instrument dvaluation de lalliance thrapeutique

CALPAS

La CALPAS est un autoquestionnaire 24 items qui mesure la force de lalliance thrapeutique


patient-thrapeute. Suivant Gaston (1990), lalliance est une construction multidimensionnelle de
quatre lments saisis par quatre sous-chelles de la CALPAS : la capacit du patient de travailler
dlibrment dans la thrapie ; le lien affectif du patient avec le thrapeute ; la comprhension et
limplication empathique du thrapeute ; laccord que partagent le patient et le thrapeute
concernant les buts du traitement. Chaque item est cot sur une chelle Likert 6 points.

Implication des variables spcifiques et non spcifiques dans les rsultats


La contribution relative de variables spcifiques (les outils techniques du psychothrapeute)
et de variables non spcifiques (les qualits inhrentes toute bonne relation humaine) dans
le rsultat dune psychothrapie brve peut tre voque travers ltude contrle de
Strupp et Hadley (1979). Une population relativement homogne de 49 tudiants de 17
24 ans dprims ou psychasthniques au MMPI, recrute par affiche et parmi les consultants
du service de soin est confie dune part des psychothrapeutes professionnels
dorientation psychanalytique et, dautre part, des enseignants slectionns sur la base de
leur rputation pour leur empathie et la confiance quils inspirent chez les tudiants. Le
groupe contrle est constitu dtudiants sur liste dattente. La thrapie est limite
25 heures sur une priode de 3 4 mois, un rythme de 2 sances par semaine. Les rsultats
montrent que les patients ayant une psychothrapie avec les professeurs prsentent, en
moyenne, une amlioration significativement aussi importante que les patients traits par
des thrapeutes professionnels expriments. Cette amlioration sest produite durant la
priode de traitement et se maintient au moment de l'
valuation de suivi ralise environ

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une anne aprs l'


inclusion. Le groupe contrle manifeste galement une amlioration, mais
elle tend tre moins importante que celle constate dans les groupes traits.
Les auteurs constatent quil existe toutes sortes de combinaisons entre les variables du
patient et celles du thrapeute, que celles-ci donnent naissance une relation particulire et
un rsultat thrapeutique particulier. Il savre que les psychothrapeutes les plus
professionnels ont eu une attitude finalement trs proche de celle des professeurs au niveau
de lcoute et de linterprtation et ils obtenaient les meilleurs rsultats avec les patients les
plus motivs. Il faut ajouter que les professeurs ont effectu leur travail thrapeutique sous la
supervision dun groupe de professionnels qui taient disponibles pour consultation et
conseil en cas durgence. Les limites de cette tude (Waldron, 1997) rsident dans le fait quil
ny a pas eu de rpartition au hasard des tudiants (les thrapeutes ont trait les tudiants
cherchant de l'
aide ; les professeurs ont trait les tudiants ayant rpondu par annonce). Ces
limites concernent galement : le faible nombre dtudiants par groupe, rduisant la valeur
statistique des rsultats ; une slection sur des scores levs aux chelles MMPI de
dpression, de psychasthnie et dintroversion sociale ; le choix de professeurs bien perus
sur le campus ; une dure rduite du traitement qui ne permettait pas d'
appliquer l'
ensemble
d'
une technique.
tudes concernant le rle des facteurs spcifiques et non spcifiques dans le rsultat des
psychothrapies psychodynamiques
Les tudes sur le rle de facteurs spcifiques et non spcifiques mettent en lumire la
complexit des interactions entre diffrents lments : variables lies aux patients
(notamment leurs reprsentations et leur pathologie), aux thrapeutes (notamment leur
formation et leur exprience), linteraction patient-thrapeute, aux modalits des
psychothrapies utilises. Nous en donnons quelques exemples.
Savoir si les hommes et les femmes rpondent de faon similaire des formes diffrentes de
psychothrapie est une question relativement absente de la littrature. Ogrodniczuk et coll.
(2001) ont tudi leffet de deux formes de psychothrapie individuelle brve (interprtative
et de soutien), dans une population de patients dont 67 % avaient reu un diagnostic de
laxe I (dpression majeure 64 %, troubles de ladaptation 8%, dysthymie 7 % et trouble
panique 7 %) et 60 % un diagnostic de laxe II (trouble de la personnalit vitante 18 %,
obsessionnel-compulsif 16 %, paranode 14 %, dpendant 11 % et borderline 10 %). Durant la
priode de traitement, les patients, quils soient de sexe masculin ou fminin, se sont
amliors. Cependant, les patients hommes se sont amliors davantage avec la thrapie
interprtative quavec la thrapie de soutien, alors que la situation inverse a t observe
avec les patientes femmes. Au suivi, celles qui avaient suivi une psychothrapie
interprtative navaient pas le mme rsultat quavec la psychothrapie de soutien, mme
aprs 12 mois. Les auteurs suggrent que les patientes sont plus sensibles l'
aspect
collaboratif et personnel de leur relation avec le thrapeute, quil est important pour elles de
pouvoir exposer leurs problmes et de recueillir des rponses qui soulignent linfluence des
circonstances extrieures sur leurs difficults actuelles (critres de la psychothrapie de
soutien). l'
oppos, les patients de sexe masculin prfrent une relation plus neutre avec le
thrapeute et bnficient davantage dinterventions qui encouragent lintrospection et
lexamen dmotions inconfortables (critres de la psychothrapie interprtative).
Dans ltude de Piper et coll. (1990), la qualit des relations dobjet (QRO), dfinie comme
une tendance de la personne tablir, sa vie durant, certaines sortes de relation avec les
autres, a t explore en rfrence des critres caractrisant cinq niveaux de relation :
gnitale, dipienne, obsessionnelle, dpressive et narcissique/borderline. Ces critres se
rfraient aux manifestations comportementales, la rgulation de laffect, la rgulation de
lestime de soi et aux antcdents. Les objectifs de ltude taient de rechercher le rle que

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pouvait avoir la qualit des relations dobjet, comme variable primaire indpendante, sur le
rsultat dune psychothrapie brve (20 sances de 50 min, raison dune par semaine)
portant sur les conflits internes lis aux personnes importantes de la vie du patient. Les
patients (144) ont fait lobjet de deux valuations initiales indpendantes : lune concernait
leur diagnostic nosologique, lautre la QRO (haute ou basse). Concernant le diagnostic, ils
souffraient essentiellement de troubles dpressifs, de ladaptation, et anxieux auxquels
taient associs chez 35 % dentre eux des troubles de la personnalit. Les patients ont t
ensuite rpartis entre un groupe psychothrapie et une liste dattente. Lexistence dun
effet indpendant li la qualit des relations d'
objet sur le rsultat de la psychothrapie na
fait quapprocher la signification statistique. Quand les deux facteurs (psychothrapie
dynamique brve et haute qualit des relations dobjet) taient combins, environ trois
quarts des patients se dplaaient du niveau pathologique au niveau normal pour les trois
mesures normatives (symptmes, dpression, anxit). Labsence de lun des facteurs tait
associe avec des pourcentages plus faibles, et labsence des deux facteurs tait associe aux
rsultats les plus faibles. Les auteurs ont demble envisag que cette variable (la qualit des
relations dobjet) puisse tre implique dans lalliance thrapeutique, la capacit du
psychothrapeute de maintenir un objectif et la capacit du patient de travailler avec les
interprtations.
Concernant les attentes du patient, la qualit des relations dobjet et lalliance thrapeutique,
les objectifs de Joyce et Piper (1998) taient dvaluer : (1) les relations simples entre les
reprsentations du patient et du thrapeute propos de la sance typique et lalliance
thrapeutique ; (2) les relations entre ces reprsentations et le rsultat du traitement ; (3)
lvolution des reprsentations au cours du traitement et sa valeur prdictive ; (4) les
relations simples entre la reprsentation et lalliance ou le rsultat, face la prdiction
produite par deux autres variables (le niveau de dveloppement des relations
interpersonnelles et le niveau initial des symptmes dpressifs du patient). Cette tude a
port sur 105 patients souffrant de troubles de laxe I pour 72 % (affectifs 27 %, anxieux 6,3 %,
impulsivit 7,8 %) et de laxe II pour 27% pour lesquels une indication de psychothrapie
avait t pose par un service psychiatrique ambulatoire dun hpital universitaire. Les
rsultats ont montr que les reprsentations du patient concernant lexprience de la thrapie
taient fortement et directement relies la qualit de lalliance thrapeutique, et que les
relations entre les reprsentations et le rsultat taient moins fortes mais restaient
substantielles. Quant la qualit des relations dobjet et la dtresse lie la dpression,
elles nintervenaient respectivement que peu ou pas du tout dans le rsultat. Ainsi, soutenue
et encourage par le thrapeute, une alliance forte peut tre le fondement dun traitement
russi quant ses rsultats.
Concernant, les problmes interpersonnels et leur relation avec les styles dattachement,
Horowitz et coll. (1993) ont tudis 36 patients traits dans une unit de soins ambulatoires
par psychothrapie dynamique brve (20 sances). Les patients et les thrapeutes ont t
invits aprs la dixime et la vingtime sance considrer de faon indpendante quels
problmes avaient t abords et lesquels staient le plus amliors, en utilisant lInventaire
des problmes interpersonnels (Horowitz, 1988). Cette tude montre que le type de
problmes interpersonnels ou personnels constitue une variable prdictive du rsultat. Ainsi,
les problmes de soumission amicale ( il est difficile pour moi de dire non une autre
personne ) semblent plus faciles traiter avec la psychothrapie dynamique brve que les
problmes de dominance hostile ( il est difficile pour moi de mengager long terme avec
quelquun ou il mest difficile de faire confiance quelquun ). De mme, la
prdominance de problmes personnels (par rapport aux problmes interpersonnels) est un
indice de difficult, et sans doute galement un indice diagnostique dans la dpression
(anaclitique ou introjective). Les rsultats suggrent galement des relations entre le type de
problmes interpersonnels dune personne et son style dattachement principal (scure,

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proccup, craintif, abandonnant). La difficult de certains patients dcrire clairement leur


entourage serait galement un indice prdictif du rsultat de la psychothrapie.
De nombreux travaux ont suggr que les facteurs thrapeutes pourraient jouer un rle
important par rapport lissue de la thrapie, mais les tudes apportent des rsultats qui
sont loin dtre homognes. Ltude de Strupp et Hadley (1979), prcdemment voque,
faisait apparatre que des pdagogues chaleureux pouvaient avoir des rsultats comparables
ceux de psychanalystes chevronns, du moins dans une population qui ne leur tait pas
trangre et dont la gravit de la pathologie tait modre.
Bien quune riche littrature avance le rle de lempathie dans le rsultat de la
psychothrapie, ce rle a t peu test objectivement. Dfinie pour la premire fois par Freud
en 1905, lempathie daprs Shafer (1959) est lexprience intrieure de partage et de
comprhension de ltat psychologique momentan dune autre personne . Dans ltude de
Free et coll. (1985), 59 sujets venus pour un traitement dans le centre ambulatoire du
dpartement de psychiatrie de Cincinnati ont t adresss de faon randomise lun des
treize thrapeutes rsidents (suivis par des superviseurs) pour une psychothrapie
dynamique brve focale de 12 sances hebdomadaires. Une valuation de lempathie du
thrapeute (dans le sens de la qualit de son attention, de sa comprhension et de ses
interventions) a t effectue par les patients, les thrapeutes et les superviseurs (sans accord
de cotation). La seule mesure dempathie corrle significativement avec les mesures de
rsultats (SCL-90-R, symptmes cibles et chelle sant-maladie) tait celle des patients, et
seulement pour deux de ses variables (hostilit et qualit des relations interpersonnelles). Les
auteurs considrent que les superviseurs taient plus sensibles lapproche gnrale des
thrapeutes quaux processus intellectuels qui guidaient leurs interventions, alors que les
patients y taient sans doute beaucoup plus sensibles. Ils recommandent lusage
denregistrements audio ou vido en plus des prsentations traditionnelles bases sur des
notes prises durant les sances.
Diffrentes tudes ont montr un taux plus rduit de sorties prmatures de la
psychothrapie avec des thrapeutes mieux forms. Ltude de Lastrico et coll. (1995) a
compar un groupe de 59 psychothrapies analytiques menes par des psychothrapeutes en
formation un groupe de 19 psychothrapies menes par des psychothrapeutes forms. Ces
psychothrapies taient destines des patients prsentant pour 68,7 % dentre eux des
troubles de laxe I (dpression majeure, troubles anxieux) et pour 30 % de laxe II
(borderline). Un an aprs lentre dans ltude, le taux dinterruption prcoce de la
psychothrapie par les patients tait de 40,1 % dans le groupe suivi par des
psychothrapeutes en formation et de 16,7 % dans le groupe suivi par des psychothrapeutes
forms. Les traitements ont majoritairement eu une volution favorable ; cependant, le
nombre de succs thrapeutiques a t nettement suprieur dans le groupe de patients
confis des psychothrapeutes forms. Cette discrimination stablit nettement aprs la
sixime sance ; un des facteurs y contribuant pourrait tre la relative svrit clinique des
patients traits.
L'
tude d'
Aapro et coll. (1994) mene partir du mme centre et portant sur 291 sujets
prsentant des troubles semblables ceux prcdemment dcrits montrait galement que les
psychothrapies interrompues avaient t effectues par des thrapeutes ayant moins
dexprience (2,7 ans versus 6,7 ans de formation), alors que la gravit de lanxit et de la
dpression nentrait pas en compte dans le rsultat. Les conduites addictives, antisociales ou
alcooliques, les attitudes manipulatrices, limpulsivit constituaient des facteurs prdictifs
dabandon prmatur, alors quen revanche lautodprciation, la motivation pour la
psychothrapie et les capacits dintrospection constituaient des facteurs favorables.
Lalliance aidante de type II (AA2 nous travaillons ensemble, mon thrapeute et moi )
tait clairement corrle lvolution favorable, ainsi que lauthenticit du thrapeute (au
sens rogrien du terme).
Expertise collective

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Concernant les variables techniques, Barber et coll. (1996) ont voulu tester si ladhsion et la
comptence pour une technique spcifique de psychothrapie brve la psychothrapie de
soutien-expression (et interprtation) taient associes des changements au-del des
variables du patient. Ltude a port sur 29 patients ayant reu un diagnostic de dpression
(Research diagnostic criteria) deux reprises dans un intervalle dune semaine. Les
enregistrements de la troisime sance ont t valus partir de la Penn adherence-competence
scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE). Il sagit dune chelle 45 items qui mesure
jusqu quel point les recommandations pour les interventions thrapeutiques ont t suivies
durant une sance. Trois autres instruments ont t utiliss : lautoquestionnaire de lalliance
aidante, le Beck depression inventory (BDI) et lchelle sant-maladie (HSRS). Lapplication
simple (quantitative) des techniques de soutien et dexpression na eu aucun effet. En
revanche, lapplication relativement comptente des techniques dexpression-interprtation
prdisait une rduction consquente de la dpression, ce qui ntait pas le cas pour les
techniques de soutien. Le rle de lalliance sest rvl faible (diffrence avec l'
adhsion).
Dans ltude de Ogrodniczuk et Piper (1999), utilisant un instrument (Interpretive and
supportive technique scale ISTS ) destin tre bref, fiable et aisment applicable aux
diffrentes formes de psychothrapie, les associations ont t recherches entre ladhsion (et
son niveau) un protocole thrapeutique, le dveloppement de lalliance thrapeutique et les
rsultats de deux formes de psychothrapie psychodynamique brve (soutenante et
interprtative, 20 sances de 50 min). Elle a port sur 144 patients ayant reu un diagnostic
DSM-III-R de laxe I pour 63 % (61 % avaient des troubles de lhumeur, dont 80 % une
dpression majeure, 7 % un trouble de ladaptation) et/ou de laxe II pour 60 % (29 % de
personnalit vitante, 24 % de trouble obsessionnel-compulsif, 22 %de borderline et 22 % de
paranode). Ladhsion la technique thrapeutique (interprtative ou de soutien) apparat
significativement associe avec lalliance thrapeutique dans la psychothrapie dynamique
brve mais na, en revanche quune relation minimale avec le rsultat de la thrapie. Les
auteurs envisagent plusieurs explications pour ce rsultat : limportance des facteurs non
spcifiques (relation daide, explication convaincante et feed-back) ; ladhsion trop rigide la
technique, qui peut tre contre-productive ; la possibilit que seules certaines interventions
techniques comme linterprtation ou la rsolution de problmes aient un effet favorable,
interventions noyes ici parmi dautres beaucoup plus accessoires ; enfin, les limites du
manuel.
L'
tude de Crits-Christoph et coll. (1988) porte sur un aspect encore plus prcis de la
comptence technique, savoir la pertinence des interprtations dans le cadre de la
psychothrapie dynamique de 43 patients ayant pour la plupart reu un diagnostic de
trouble dysthymique, anxit gnralise ou de troubles de la personnalit. La notion de
pertinence recouvrait ici le degr de congruence entre le contenu des thmes conflictuels
centraux du patient (tablis partir de la mthode du Core conflictual relationship theme
CCRT ) (Luborsky, 1977 et 1986) et les interventions du thrapeute, transcrites et cotes par
deux juges. Une relation statistiquement significative et modrment forte a t trouve entre
linterprtation pertinente (formulation du souhait inconscient du patient, du conflit dans les
relations interpersonnelles types et de son effet rapport des expriences de vie
similaires) et le rsultat du traitement. Il na pas t mis en vidence de relation entre la
pertinence des interprtations et la qualit de lalliance thrapeutique, rsultat surprenant
tant donn quune alliance solide est souvent ncessaire pour que les patients tolrent et
utilisent les interprtations.
Ltude de McCullough et coll. (1991) a pris en compte leffet que linterprtation du
psychothrapeute produisait chez le patient. Ce qui tait prdictif du rsultat tait bien
davantage la frquence et le type des rponses affectives quapportait le patient dans les trois
minutes qui suivaient l'
intervention du psychothrapeute que la nature de linterprtation. Si
cette rponse tait une raction essentiellement dfensive, le rsultat serait ngatif, sil

Expertise collective

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sagissait dun mouvement affectif positif, il serait positif. Cet effet de linterprtation,
partir du mouvement affectif quelle produit, suggre quun thrapeute devrait modifier son
approche quand un patient montre une trop grande tendance des rponses dfensives ses
interventions. Inversement, quand les interprtations patient-thrapeute sont suivies dun
affect positif, le thrapeute devrait logiquement considrer quil est sur la bonne voie.
Concernant lalliance thrapeutique et lamlioration prcoce, Alexander et French (1946) ont
suggr que lexprience motionnelle corrective produite par un thrapeute chaleureux,
attentif, comprhensif et dvou tait favorable la cure thrapeutique. Luborsky (1984) a
galement propos que lalliance thrapeutique soit un des trois facteurs curatifs de la
psychothrapie. Mais comment se construit cette alliance thrapeutique ? Nous avons vu
quelle pouvait dpendre des reprsentations du patient et de facteurs lis au thrapeute. En
revanche, laction de facteurs plus techniques na pas reu de vritable confirmation. Barber
et coll. (2000) ont voulu examiner le rle de lamlioration symptomatique prcoce dans la
mise en place de lalliance thrapeutique, et secondairement le rsultat. Leur tude a port
sur le traitement par psychothrapie dynamique de soutien-expression dun groupe de
86 patients prsentant des troubles anxieux gnraliss, une dpression chronique ou un
trouble de la personnalit vitant ou obsessionnel-compulsif. Les rsultats suggrent que
bien que lalliance prcoce puisse tre influence par une amlioration symptomatique
antrieure, elle reste dabord un lment prdictif significatif dune amlioration ultrieure,
mme quand le changement antrieur dans la dpression est partiellement absent. Du fait de
la nature complexe des relations entre amlioration symptomatique et alliance dans le
processus psychothrapique, il est probable que ces deux facteurs peuvent se renforcer
mutuellement trs rapidement.
En rsum, diffrentes tudes font apparatre linteraction de diffrentes variables dans les
rsultats, plutt que leur action spcifique. Il existe cependant des variables qui ont une
valeur pronostique sur les rsultats du traitement dans la mesure o elles conditionnent sa
mise en uvre et conduisent frquemment son interruption si elles ne sont pas prises en
compte. Il sagit de la prparation au traitement, de la qualit initiale des relations dobjet et
de la formation des psychothrapeutes. Ladaptation qualitative des interventions techniques
est importante et le patient en est, consciemment et inconsciemment (par ses ractions
affectives), un bon tmoin.
Possibilit de raliser des tudes dvaluation de lefficacit des psychothrapies longues
Bien quayant fait lobjet dun investissement considrable en recherche, les traitements
psychodynamiques longs nont donn lieu que trs rcemment des tudes de population
mthodologiquement rigoureuses (Vaughan et coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001 ;
Leuzinger-Bohleber, 2002).
Les valuations ralises (revues dans Knight, 1941 ; Bachrach et coll., 1991 ; Barber et Lane,
1995) ont port tout dabord sur des tudes de cas, puis progressivement des tudes plus
systmatiques ont t ralises sur des populations. Mene de 1954 1972, ltude
Menninger tait une tentative ambitieuse (et la premire prospective) pour valuer
lefficacit de la psychothrapie psychodynamique et de la psychanalyse. Elle a valu les
effets long terme de la psychothrapie chez 42 patients borderline, prsentant des
psychoses latentes ou des troubles graves du caractre (Wallerstein, 1986). Quatre domaines
principaux ont t examins : les caractristiques des patients, les thrapeutes, les modalits
du traitement et les facteurs denvironnement. Lvaluation initiale consistait en 10 entretiens
psychiatriques, des entretiens avec les membres de la famille, une batterie complte de tests
psychologiques ancrs sur la thorie psychanalytique de la psychologie du moi, et tait
suivie denregistrements rguliers concernant le traitement en cours (impressions cliniques,
rapports des superviseurs). Une nouvelle valuation tait conduite la fin du traitement par
Expertise collective

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des cliniciens seniors, puis de nouveau en priode de suivi 2 ou 3 ans aprs, jusqu des
priodes de temps approchant 30 ans. Parmi lensemble des cas, 22 analyses et
22 psychothrapies furent slectionnes de faon alatoire. Ces patients taient trs
gravement atteints, puisque prs de la moiti dentre eux avaient un score infrieur ou gal
40 (80 % 60) lHSRS (chelle sant-maladie de Luborsky).
Linformation issue des enregistrements des thrapeutes tait rsume dans un format
standard saccordant avec les principes psychodynamiques et les rsultats ont port sur trois
mesures : amlioration globale, rsolution du transfert et changement dans la constitution du
moi. Plusieurs conclusions mergent de lensemble des rsultats (prsents dans
60 publications et 5 ouvrages) :

la relation relle avec lanalyste joue un rle important et les vnements survenant
pendant la situation analytique/thrapeutique sont souvent le pivot dune volution vers
une amlioration ou une dgradation ;

les patients svrement malades traits par des psychanalystes inexpriments nont pas
obtenu de bons rsultats et de faon plus gnrale les thrapeutes hautement qualifis
ont eu plus de succs que les thrapeutes moins expriments ;

les patients parvenant un changement substantiel montraient souvent des signes de


changement structural, mais seuls certains dentre eux ont fait la preuve dune prise de
conscience par rapport leurs conflits centraux ;

toutes les psychothrapies ont impliqu des lments de soutien ;

le rsultat de la thrapie est hautement dpendant de la force du moi et du niveau


danxit initiaux du patient (Kernberg, 1973).

Les faiblesses de cette tude peuvent tre rsumes ainsi : les indications habituelles de la
psychanalyse stricto sensu ont t largement dpasses, les niveaux de formation et
dexprience des analystes taient trs htrognes, lchantillon tait de taille relativement
faible. De plus, le mode de recueil des donnes a vari diffrentes priodes, les chercheurs
connaissaient les diagnostics et les impressions des cliniciens concernant les patients sur
lesquels ils faisaient leurs mesures. Par ailleurs, les valuateurs taient familiers avec la
thrapie et prenaient en compte les variations du style thrapeutique quand ils valuaient les
rsultats. Enfin, labsence de groupes de comparaison a rendu les rsultats dautant plus
difficiles interprter que ces psychothrapies taient longues et que de nombreux facteurs
pouvaient les avoir influencs.
De nombreuses universits amricaines et instituts psychanalytiques ont particip la
recherche sur lefficacit de psychanalyses et psychothrapies longues en se centrant sur un
aspect particulier. Ces travaux sont rsums dans le tableau 5.IV.
Tableau 5.IV : Recherches spcifiques menes par les universits et instituts de psychanalyse
amricains
Influence de la dure du traitement sur le bnfice

Universit de Columbia, Institut psychanalytique de


New York

Dveloppement des capacits dauto-analyse

Institut psychanalytique de Boston

Caractristiques du patient et variables du traitement

Universit dAlberta

Mthodologie, dfinition de concepts et dveloppement Universit de Pennsylvanie


de mesures oprationnelles
Facteurs spcifiques et non spcifiques

Universits de Vanderbildt, de Michigan et de


Pennsylvanie

tudes de processus, interactions patient-thrapeute

Universit de Chicago

Facteurs de sant

Universit John Hopkins

Expertise collective

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Comparaison entre psychothrapies

Universit de Temple

En rsum, beaucoup dobstacles mthodologiques, lis la complexit des lments


impliqus et labsence de dfinitions oprationnelles de concepts usuels, ont ponctu la
recherche sur lefficacit des psychothrapies psychanalytiques longues. Il en rsulte en
premire approche beaucoup de travail pour peu de rsultats , du moins en termes de
preuve de lefficacit des traitements mens. L'
incertitude ne porte pas sur la valeur des
donnes, mais pour une bonne part sur le fait que les valuateurs utilisaient souvent des
chelles d'
valuation faites maison , de validit et fiabilit inconnues. Fisher et Greenberg
(1996) ont rsum en six points les rserves mthodologiques grevant les diffrentes tudes
qui viennent dtre brivement prsentes : confiance totale sur des cas traits par un seul
praticien ; manque de dmonstration qu'
un traitement standard fiable (psychanalyse) a t
rellement mis en place ; absence d'
un groupe contrle sans traitement ou trait autrement ;
participation l'
tude de psychothrapeutes sans exprience ; pas de randomisation ;
efficacit du traitement dduite dun taux de russite attribu par les thrapeutes ou issu de
leurs notes.
Le dveloppement de psychothrapies brves, focalises sur des problmes et des
populations trs spcifiques, a indiscutablement aid lvolution des modles dvaluation
des psychothrapies longues sans que pour autant leurs conclusions dans ce cadre prcis
puissent leur tre gnralises. La conjonction de lanalyse seconde des tudes menes sur les
psychothrapies long terme et des mthodes dveloppes pour les psychothrapies brves
(qui se sont progressivement affines) permet denvisager comme possible (et ncessaire)
lvaluation des psychanalyses et des psychothrapies psychanalytiques longues. Nous en
donnons trois exemples.
Leuzinger-Bohleber (2002) a coordonn en 1997 une recherche naturaliste mene linitiative
de lAssociation psychanalytique allemande (DPV). Son objectif principal tait dtudier les
apprciations rtrospectives des patients sur leur psychanalyse ou leur thrapie
psychanalytique et leurs effets, 4 ans au moins aprs la terminaison (ces psychothrapies
devaient stre produites durant une priode de 4 7 ans avant le dbut de ltude). Deux
sortes de donnes ont t recherches : (1) extra-analytiques portant sur les symptmes,
les changements dans la capacit de se confronter aux vnements de vie, lestime de soi,
lhumeur, la satisfaction vis--vis de la vie, ainsi que sur lvaluation globale de leur thrapie,
les volutions concernant leur travail et lutilisation des services de sant ; (2) analytiques
valuant en particulier les ractions de transfert et de contre-transfert, les associations libres,
et procdant des analyses de contenu orientes vers la thorie. Compte tenu du nombre
important de patients concerns, deux mthodes de recueil des donnes ont t utilises :
lentretien enregistr (129) et le questionnaire dtaill (159) ou semi-dtaill (401). Les
entretiens (deux pour chaque ancien patient auxquels sajoutait un troisime avec lancien
analyste) taient enregistrs et discuts par un groupe de recherche. Sur la base des
informations disponibles, deux valuateurs estimaient le niveau de trouble au dbut du
traitement et au moment o ltude de suivi stait mise en place partir de divers
instruments. Un diagnostic tait tabli partir de la CIM-10 et confront celui pos par
lancien analyste. Plus de 50 % des patients prsentaient des troubles nvrotiques, 6 % des
troubles psychotiques. Les diagnostics multiples taient frquents, mettant en vidence des
troubles psychosomatiques et psychopathologiques multiples. Lvolution la plus
remarquable est que 84,3 % des anciens patients taient en ascension sociale. Par ailleurs, ils
avaient internalis leur attitude analytique, se rendant par l capables de poursuivre le
processus analytique aprs la fin de leur cure. Dun point de vue qualitatif, il est apparu que
les analystes avaient appliqu leur concepts thoriques au matriel clinique de manire
prudente, souple et adapte. Les psychanalyses qui ont bien fonctionn sont celles o les
analystes ont russi montrer de lempathie et sadapter de faon flexible, ouverte et

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professionnelle aux besoins de leurs patients, plutt que dutiliser une technique oriente
vers leurs propres convictions ou croyances. De nombreux analystes ont soulign quils
considraient le diagnostic et le degr de perturbation comme moins dterminants que
lobservation des potentiels du patient, par exemple de bonnes relations dobjet malgr
dimportants traumatismes, des capacits de rflexion sur soi partielles ou des signes de
raction positive aux interprtations. Les tats limites, dont la mise en acte tait trs
destructive, ont t traits avec un assez bon rsultat lorsque lanalyste lui-mme avait eu
suffisamment de soutien personnel (sous la forme, par exemple, dune supervision). Dans le
traitement des psychotiques, les analystes ont coopr avec une institution psychiatrique et
ont utilis une technique modifie (face--face, basse frquence). Cette recherche a dabord
impliqu dobtenir laccord des psychanalystes, qui se sont prononcs 89 % en faveur de
cette tude. La seconde tape a t de dterminer un chantillon reprsentatif de tous les
patients en traitement psychanalytique de longue dure durant cette priode et na pas pos
non plus de problme de recrutement (n = 401).
Blomberg et coll. (2001) rapportent les rsultats dune tude mene en Sude de 1990 1998
sur lefficacit de la psychanalyse et de la psychothrapie analytique portant sur 418 patients
(74 en psychanalyse, 331 en psychothrapie analytique dune dure de deux annes ou plus,
et 13 en psychothrapies varies faible dose) et comporte deux groupes contrles, en
bonne sant et normal (650 personnes). Les modalits du traitement, psychanalyse ou
psychothrapie de longue dure, ont t choisies librement par les patients eux-mmes. Les
mesures portaient sur trois types de variables : dpendance conomique (utilisation des
services de sant, travail) ; sant (symptmes, relations sociales, vision gnrale de la vie)
partir de la SCL-90, de la SAS et de lchelle du sens de cohrence (Sence of coherence scale,
SOCS) ; changements structurels internes et prise de conscience. Ces mesures taient
compltes par un autoquestionnaire concernant lidentit thrapeutique des praticiens
(cursus, exprience et orientation thrapeutique, reprsentations des facteurs de changement,
style thrapeutique).
Les rsultats font apparatre une rduction importante des symptmes la SCL-90.
Cependant, alors que le groupe de psychothrapie n'
a atteint qu'
un niveau lgrement
infrieur la ligne de signification clinique, le groupe d'
analyse a approch de prs la valeur
moyenne du groupe normal. Concernant la SAS, le dveloppement de l'
ajustement social
(relativement faible) tait pratiquement le mme qu'
un patient fut en psychothrapie ou en
psychanalyse. Il ntait pas homogne, l'
chelle concernant le travail s'
amliorant beaucoup,
alors que les chelles portant sur les relations avec les proches (parents, proches parents,
famille tendue) nvoluaient pratiquement pas. Concernant le facteur thrapeute , il est
apparu que les thrapeutes plus gs obtenaient de meilleurs rsultats avec leurs patients,
indpendamment du sexe du thrapeute ou du patient, et indpendamment du fait qu'
il
s'
agisse d'
une psychanalyse ou d'
une psychothrapie. propos de leur style, l'
attitude
classique psychanalytique (importance majeure accorde la neutralit technique et
l'
insight) n'
est pas optimale, au moins du point de vue des rsultats sur les symptmes, pour
les patients en psychothrapie.
Vaughan et coll. (2000) ont ralis une tude de faisabilit destine : rechercher si les
patients en traitement psychodynamique, incluant la psychanalyse, pouvaient tre recruts
et retenus comme sujets pour des tudes ; dterminer la compliance du patient et du
thrapeute participer aux mesures dvaluation, partir de questionnaires, dentretiens
structurs et de sances enregistres ; obtenir des donnes pilotes sur les changements dans
ces mesures aprs un an de traitement.
Cette tude a enrl 9 patients dans une psychanalyse et 15 patients dans une
psychothrapie psychodynamique 2 sances par semaine. Les mesures ont associ les
instruments classiques de diagnostic et dvaluation de la dpression, de lanxit, de
ladaptation sociale, des troubles de la personnalit, et des instruments permettant dvaluer
Expertise collective

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6/03/05

des domaines considrs comme relevant particulirement de la psychanalyse et de la


psychothrapie psychodynamique : la mentalisation psychologique, le contrle du
comportement, le comportement social, les problmes interpersonnels et lalliance
thrapeutique (tableau 5.V).
Les mesures de diagnostic ont objectiv des troubles de l'
axe I (essentiellement des troubles
de lhumeur et anxieux) chez plus de 60 % des patients ; les troubles de l'
axe II, prsents chez
57 % des patients, taient rares en l'
absence de troubles de l'
axe I. Tous les patients qui sont
rests (15) en traitement se sont amliors. Les rsultats ont montr une rduction des
symptmes, un meilleur fonctionnement mental, une amlioration significative des
problmes interpersonnels aprs un an de traitement, pas de modification significative des
mesures de personnalit, une amlioration significative de la capacit de rflexion, mais pas
de vritable volution du contrle du comportement. Les mesures de lalliance thrapeutique
nont pas rvl de modification de la cotation des patients ; en revanche, il existait une
amlioration de celle des thrapeutes.
Concernant la faisabilit dune tude defficacit chez des patients en psychothrapie longue
ou en psychanalyse, on peut constater que tous les patients ayant maintenu leur traitement
sont rests dans le protocole de l'
tude. La difficult du recrutement des patients appartenant
au groupe psychanalyse (27 %) par rapport au groupe psychothrapie (83 %) semble
relever essentiellement des cliniciens. Il existerait encore une forte rsistance ce type
d'
tude parmi les psychanalystes cliniciens, rsistance quils communiquent leurs patients.
La situation pourrait changer si la recherche sur l'
valuation devenait une mission centrale
des instituts psychanalytiques.
Tableau 5.V. Instruments utiliss dans ltude de Vaughan et coll. (2000)
A. Autoquestionnaires
1.

Variables dmographiques

2.

Liste de contrle 90 (SCL-90) de symptmes

3.

Inventaire de dpression (BDI)

4.

Inventaire de traits d'


tat d'
anxit de Spielberger (STAI)

5.

Inventaire de satisfaction sexuelle de Golombok (GRISS)

6.

Neuroticisme, extraversion, franchise. Modle de personnalit cinq facteurs (NEO)

7.

Rflexion psychologique (PM)

8.

Contrle du comportement (LCB)

9.

valuation structure du comportement social (SASB)

10. Inventaire des problmes interpersonnels (IIP)


B. Mesures values par des cotateurs
1.

Entretien clinique structur pour le DSM-III-R Axe I (SCID-I)

2.

Entretien clinique structur pour le DSM-III-R Axe II (SCID-II)

3.

chelle d'
adaptation sociale

C. Enregistrement audio des cinq premires sances de traitement pour les mesures de cotation
1.

Patterns relatifs au Thme conflictuel relationnel central (CCRT)

2.

chelle d'
valuation des mcanismes de dfense (DMRS)

3.

chelle d'
alliance psychothrapique de Californie - version valuateur (CALPAS-R)

D. partir de lenregistrement de la 5e sance : mesures par le patient


1.

chelle d'
alliance psychothrapique de Californie version autoquestionnaire (CALPAS-P)

2.

valuation par lchelle d'


impact de la recherche version patient (AIRS-P)

Expertise collective

- 35 -

6/03/05

E . partir de lenregistrement de la 5 sance : mesures par le thrapeute


1.

chelle d'
alliance psychothrapique de Californie version thrapeute (CALPAS-T)

2.

valuation par lchelle d'


impact de la recherche version thrapeute (AIRS-T)

6 mois : rptition de C E ; 1 an : rptition de A E

Critres pour une bonne recherche valuative des effets dune psychothrapie
psychodynamique
Bachrach et coll. (1991) ont procd une analyse systmatique des tudes defficacit de la
psychanalyse (incluant les psychothrapies psychanalytiques) depuis ses dbuts (Coriat,
1917) jusquaux annes 1990. Ils remarquent que ds lorigine, les psychanalystes
investigateurs ont t conscients de limportance de lobjectivit, de la fiabilit et de
lindpendance de lobservation. Cependant, lexception de ltude Menninger (Kernberg,
1973) et de toutes les tudes bases sur la mthodologie de Pfeffer (Pfeffer, 1959), la plupart
des tudes nont pas ralis une exploration soigneuse de la nature individuelle du
changement. Cest ainsi que de nombreuses tudes ont t construites sur des modles
statistiques multivaris plus adapts la dtermination de tendances gnrales. La plupart
des tudes ne fournissent aucune indication sur la nature de la contribution de lanalyste au
processus du traitement dans des cas individuels, facteur qui concerne beaucoup plus
directement les analystes. Alors que les tudes rvlent une relation substantielle entre le
dveloppement dun processus analytique et le bnfice thrapeutique, les caractristiques
initiales du patient ne permettent pas vraiment, sauf dans des cas extrmes, de prdire la
nature du rsultat.
Bachrach et coll. (1991) proposent cinq critres pour une recherche valuative : il faut
montrer que le traitement valu a rellement t mis en place ; le traitement doit tre
conduit par des praticiens suffisamment forms et expriments suivant des principes de
pratique classiquement accepts ; il doit tre valu en relation avec les conditions cliniques
dans lesquelles il est applicable ; les patients doivent correspondre aux pr-requis du
traitement ; les variables pertinentes doivent tre spcifies, oprationnalises et tudies
systmatiquement. Si les caractristiques des patients ont t plutt bien spcifies et
tudies, celles du processus ( lexception peut-tre des conditions de sa mise en place et de
linteraction analyste-analysant) lont t beaucoup moins. Quant celles concernant
lanalyste, elles nont t tudies que de faon rudimentaire. Il reste obtenir des dfinitions
oprationnelles claires et consensuelles de termes tels que lamlioration, le bnfice
thrapeutique, le processus analytique et mme les conditions de terminaison.
Poursuivant le travail engag par Bachrach, Waldron (1997) a ralis une revue synthtique
de diffrents moyens permettant dtudier les rsultats de la psychanalyse. Il en tire un
certain nombre denseignements et de recommandations. Deux niveaux doivent tre pris en
compte pour accomplir des tudes valuatives :

les principales dimensions cliniques du processus psychanalytique doivent tre values


de faon fiable par des observateurs extrieurs aussi bien que par lanalyste traitant ;

les scores issus des cotateurs doivent diffrencier un traitement dun autre dune faon
cliniquement significative. En dautres termes, les valuateurs doivent tre capables de
distinguer les caractristiques du traitement celles du patient, du thrapeute, ou de
linteraction thrapeute-patient qui ont des proprits prdictives importantes.

La psychanalyse est fondamentalement un processus complexe. Les variables observes


doivent tre multiples. Une intervention technique (comme linterprtation) ne doit pas tre
apprhende seulement en termes quantitatifs, mais galement qualitatifs. Cette complexit
du problme devrait conduire une collaboration entre diffrents chercheurs et cliniciens.

Expertise collective

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Waldron insiste sur la complmentarit entre tudes portant sur un cas unique et tudes de
population. Les mthodes statistiques portant sur un chantillon de population permettent
de dgager des tendances gnrales. Elles sont inapplicables lorsque lobjet de ltude est un
vnement unique ou rare une occurrence historique majeure, par exemple. Elles sont
galement inapplicables quand les ncessits techniques pour obtenir lchantillon tudier
excdent de loin les capacits de linvestigateur : la taille de lchantillon ncessaire pour
dmontrer la signification de la contribution des variables saccrot avec le nombre de
variables et ces variables peuvent tre nombreuses dans les populations tudies en thrapie
psychodynamique.
Les tudes de cas ncessitent de dfinir les buts et la mthodologie, la situation qui va tre
tudie, la logique qui lie les observations avec les conclusions, et les critres permettant de
dterminer jusqu quel point ce lien est satisfaisant. Elles permettent dtudier les squences
dinteraction entre le psychothrapeute et le patient, la relation entre interprtation et prise
de conscience (Gedo et Schaffer, 1989 ; Waldron, 1997), lvolution du rcit et du processus
narratif (Nye, 1991). Des outils spciaux destins lanalyse de sries temporelles ont t
dvelopps : la segmentation par sances ou units plus courtes dinteraction slectionnes
au hasard ou partir doccurrences particulires (comme les pronoms et les units
thmatiques) ; la mthode statistique spcifique cette approche.
Daprs Waldron, ltude de cas est surtout utile pour savoir comment et pourquoi un
phnomne se produit, alors que les mthodes concernant des chantillons de population
sont plus adaptes des questions telles que : qui, quoi, o, comment, combien et quel
point ? Lauteur insiste sur trois points :

lutilisation de mesures multiples dans la recherche defficacit. Applique la


pratique du clinicien, il montre lintrt de la mise en relation de lenregistrement et
des notes prises pendant ou aprs la sance, qui explorent des niveaux diffrents (la
pense et linteraction langagire et motionnelle). Certaines recherches remettent
ainsi en question la classique neutralit comme facteur de progrs ;

limportance des mesures de qualit de vie qui sexpriment dans la qualit des
relations et la capacit dune implication productive. De multiples mthodes
permettent dvaluer ces variations. Outre les tests psychologiques comme le
Rorschach, et lchelle sant-maladie de Luborsky (Luborsky, 1975) qui est prsente
comme un outil fondamental, lInventaire des problmes personnels dHorowitz et
coll. (1988), lanalyse du thme conflictuel central (Luborsky et coll., 1988), les tests
psychologiques et lanalyse linguistique du matriel de la cure (suivant diffrentes
mthodes) peuvent apporter des donnes trs intressantes. La validit de chaque
valuation est mieux tablie partir de mesures convergentes ;

la ncessit de groupes de sujets contrles et dtudes de suivi. Les groupes contrles


permettent de sassurer que les changements observs rsultent seulement ou au
moins dabord du traitement. Les tudes de suivi qui ont t ralises ont montr que
les contacts aprs coup avec les patients, loin dtre nocifs, pouvaient tre bnfiques
pour nombre dentre eux.

Interface entre recherche valuative en psychanalyse et dautres stratgies


psychothrapiques
La comparaison des rsultats obtenus avec des techniques psychothrapiques se rfrant
des modles diffrents et dont les objectifs ne sont pas les mmes est complexe. Le problme
se pose trois niveaux : celui des catgories diagnostiques, celui des dimensions values et

Expertise collective

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celui des protocoles de recherche. Nous avons vu prcdemment que les deux premiers
niveaux peuvent avoir des espaces communs (par exemple les symptmes) mais quil peut
exister des divergences concernant le dcoupage des troubles et les critres dvaluation des
rsultats. Le troisime niveau implique la nature mme du traitement et la faon dont il est
prescrit ou engag . Pour une psychothrapie psychodynamique, le patient est amen
choisir un psychothrapeute en lequel il peut placer toute sa confiance. Lactivit du
psychothrapeute doit par ailleurs, pour une grande part, sadapter au fonctionnement du
patient qui ne vient pas seulement pour se dbarrasser dun symptme gnant, mais pour
exprimer sa souffrance et en apprhender les causes internes. Les tudes montrent quil est
possible de raliser une formalisation gnrale du protocole de la psychothrapie
psychodynamique mise en oeuvre pour valuer ses rsultats (Freud la fait ds le dpart
pour les cas quil suivait) et quil est galement possible de concevoir des groupes contrles
qui ne contredisent pas lthique la plus lmentaire. Cependant, deux critres
dexcellence paraissent actuellement inapplicables aux recherches concernant les
psychothrapies psychodynamiques : lapplication directe de manuels de traitement
(diffrente dune rfrence un manuel prcisant ses points essentiels accompagne dune
supervision) et la randomisation autoritaire des patients dans diffrents groupes de
traitement (Waldron, 1997 ; Bateman et Fonagy, 2000 ; Blomberg et coll., 2001). La tendance
gnrale est que plutt que de vouloir comparer des populations dfinies trs globalement et
en fait trs htrognes, la recherche devrait sefforcer de mieux prciser les caractristiques
des patients qui peuvent leur permettre, un moment donn de bnficier dans les
meilleures conditions dune approche thrapeutique spcifique (ajout demand par JMT,
peut tre faudrait il revoir le style !).
En conclusion, il existe la possibilit dassocier des approches symptomatiques et
nosologiques des approches dimensionnelles portant sur le fonctionnement
psychodynamique et la sant mentale. Des instruments dvaluation des changements
psychodynamiques ont t dvelopps. Ils ont montr une plus grande sensibilit dans
lapprciation des changements que les mesures quantitatives de symptmes. Concernant les
variables impliques dans les effets des psychothrapies psychodynamiques, les tudes
existantes font surtout apparatre leur interaction, plutt que leur action isole. Il apparat
aujourdhui possible didentifier les critres dune recherche qualitativement bonne
applicable aux psychothrapies psychodynamiques et ainsi de raliser des tudes
mthodologiquement rigoureuses pour valuer lefficacit des psychothrapies longues.
En plus de la ncessit pragmatique de dmontrer lefficacit dans un cadre de soins, il y a
galement un besoin de valider les constructions thoriques et les techniques utilises. Tout
en respectant une rigueur scientifique, les chercheurs doivent produire une recherche qui
soit pertinente et compatible avec la pratique clinique quotidienne. Cette recherche doit
aborder conjointement lvaluation des rsultats et lvaluation des processus. En effet, si
une certaine technique thrapeutique montre quelle est efficiente, les mcanismes de
changement doivent tre pris en considration et analyss par rapport lapproche thorique
pour comprendre ce qui se passe dans cette thrapie. Il est indispensable de considrer
galement les interactions qui se produisent entre certaines caractristiques des patients et
des aspects particuliers du traitement.

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Expertise collective

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Expertise collective

- 42 -

6/03/05

6
Bilan des tudes dvaluation

La littrature sur lvaluation de lefficacit des psychothrapies dynamiques (longues ou


brves) dans diffrentes pathologies psychiatriques peut tre analyse, selon les critres
dfinis pour cette expertise, dans les six grandes catgories de troubles suivantes : troubles
nvrotiques , schizophrnie, troubles de lhumeur, troubles anxieux, troubles du
comportement alimentaire et troubles de la personnalit. Au total, 11 mta-analyses ont t
retenues concernant des troubles spcifiques ainsi que 3 mta-analyses concernant les
psychothrapies brves appliques plusieurs troubles. Les rsultats sont complts par
ceux issus de travaux avec groupe contrle (10 tudes), ou sans (11 tudes). Le tableau 6.I
rsume les principales tudes et mta-analyses prises en considration.
Tableau 6.I : Rcapitulatif des principales tudes analyses pour lvaluation de lapproche
psychodynamique (psychanalytique)
Pathologies

tudes retenues : mta-analyses, revues systmatiques et tudes contrles

Troubles nvrotiques

1 mta-analyse : Andrews et Harvey, 1981


1 tude contrle : Blay et coll., 2002

Schizophrnie

3 mta-analyses : Malmberg et Fenton, 2002 ; Wunderlich et coll., 1996 ;


Mojtabai et coll., 1998

Troubles de lhumeur

3 mta-analyses : Leichsenring, 2001 ; Robinson et coll., 1990 ; McCusker et


coll., 1998
3 tudes contrles : Burnand et coll., 2002 ; Guthrie et coll, 1999 et 2001

Troubles de la personnalit

1 mta-analyse : Leichsenring et Leibing, 2003


2 revues systmatiques : Bateman et Fonagy, 2000 ; Adler, 1989

Personnalit borderline

3 tudes contrles : Bateman et Fonagy, 1999 ; Woody et coll., 1985 ; MunroeBlum et Marziali, 1995

Personnalit vitante

1 tude contrle : Winston et coll., 1994 ;

Troubles anxieux

Trouble panique

1 revue de cas : Milrod et Shear, 1991


1 tude contrle : Wiborg et Dahl, 1996

tat de stress posttraumatique

Plusieurs troubles confondus

1 tude contrle : Brom et coll., 1989


3 mta-analyses : Anderson et Lambert, 1995 ; Crits-Christoph, 1992 ;
Svartberg et Stiles, 1991

Le choix dune valuation des rsultats de psychothrapies psychodynamiques partir de


catgories isoles de troubles (classification du DSM-IV) peut tre discut. En effet, la
majorit des patients qui sengagent dans une psychothrapie psychodynamique le font
loccasion dune dpression ou dun symptmes particulier qui sont susceptibles de
samliorer rapidement. En revanche, la psychopathologie sous-jacente (troubles de la
personnalit, addiction, conduites risque) pose des problmes autrement complexes qui
vont devoir tre abords de faon la fois focale et globale. De faon gnrale, la pathologie
initiale dappel est alors rapidement oublie et le rsultat de son traitement non valu car
Expertise collective

- 43 -

6/03/05

les objectifs se sont dplacs vers la recherche dune meilleure sant mentale impliquant
diffrentes dimensions qui ont t voque prcdemment. Ltude de Doidge et coll. (1994)
portant sur les caractristiques de 580 patients traits en psychanalyse fait apparatre que le
nombre moyen de troubles de laxe I DSM-III prsents au dbut de leur traitement tait de
4,16 et quils taient accompagns dans 71,4 % des cas dau moins un diagnostic de laxe II.
Cette mme constatation est galement voque dans des tudes plus rcentes (Vaughan et
coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001). Enfin, les grandes catgories recouvrent des troubles
diffrents (il existe diffrents types de dpressions ou de schizophrnies) qui non seulement
peuvent varier au niveau de leur svrit, mais concernent finalement des cas dont labord
thrapeutique ne peut tre le mme. Ainsi, par exemple, certaines dpressions peu
bruyantes ranges sous le terme de dysthymie posent des problmes thrapeutiques
beaucoup plus complexes que ceux de la dpression dite majeure .

Rsultats des tudes d'


valuation concernant une ou plusieurs catgories de
troubles
Nous prsenterons pour chaque pathologie en premier lieu les mta-analyses (si elles
existent), les revues systmatiques dtudes contrles et les tudes contrles, puis les
autres tudes. Chaque tude sera prsente, chaque fois que cela est possible, en prcisant
successivement son objectif gnral, la population concerne et le cadre du traitement ; la
technique utilise, le sous-modle thorique de rfrence et les objectifs spcifiques
correspondants ; la mthodologie utilise ; les rsultats ; les commentaires.
Mta-analyse concernant les patients nvrotiques
Une seule mta-analyse (Andrews et Harvey, 1981) traite de lefficacit des psychothrapies
pour les patients nvrotiques (le contenu de ce terme nest pas prcis). Reprenant la
mta-analyse de Smith et coll. (1980), elle porte sur 292 tailles d'
effet (mesure standard
damlioration) issues de 81 tudes contrles publies entre 1941 et 1976, concernant
2 202 patients exprimant des plaintes nvrotiques (tableau 6.II). Parmi ces patients, 88 %
avaient des nvroses ou de vraies phobies, et 12 % des troubles motionnels somatiques. Elle
ne concerne que des patients qui ont recherch eux-mmes une psychothrapie ou qui ont
t adresss par un rfrent pour le faire. La moyenne d'
ge des patients est de 30 ans, de
genres masculin et fminin rpartis de faon quivalente.
La moyenne des tailles d'
effet est de 0,72, ce qui indique que chez des personnes ayant eu
une psychothrapie, lamlioration moyenne est de 72 % suprieure celle observe chez les
sujets du groupe tmoin. Les psychothrapies psychodynamiques obtiennent une taille
d'
effet moyenne de 0,72. La taille d'
effet moyenne pour le placebo est de 0,55.
Cette mta-analyse montre l'
efficacit gnrale des psychothrapies psychodynamiques et
comportementales chez les patients nvrotiques . Les psychothrapies de conseil et de
dveloppement , qui apportent soutien et confort, n'
obtiennent pas ce rsultat. Cependant,
les facteurs spcifiques et non spcifiques qui ont contribu lamlioration ne sont pas pris
en compte. La dure des traitements est trs variable, tout comme lge des patients (prs
dun tiers de la population des tudes retenues a t traite dans une cole ou un collge). La
svrit des troubles traits par chaque approche nest pas prcise. La nature des bnfices
obtenus reste assez vague, du fait mme de la dispersion des outils de mesure utiliss.
Comme le soulignent les auteurs, on regrette l'
absence du questionnaire gnral de sant
(GHQ de Goldberg, 1972) qui aurait permis une vritable valuation clinique du rsultat.

Expertise collective

- 44 -

6/03/05

Cette mta-analyse, qui est une r-analyse des rsultats de deux mta-analyses (Smith et
Glass, 1977 ; Smith et coll., 1980), fait bien apparatre comment des biais mthodologiques
majeurs peuvent se glisser dans les tudes contrles et rapparatre dans une mta-analyse.
Les principaux biais concernent le recrutement des personnes (au sein dune population
normale, souffrant dun symptme particulier ou au sein dune population psychiatrique
traditionnelle), labsence de dfinition prcise des troubles, la varit des indicateurs et des
mesures slectionns et les spcificits dindication des diffrentes psychothrapies.
Concernant le recrutement, certaines tudes portent sur des sujets slectionns parmi la
population cause de leur score lev dangoisse confronts des rats ou de leur peur de
parler en public, elles sont de nature diffrente de celles portant sur des populations
cliniques o les patients rels ne concident pas toujours avec les critres dinclusion et o la
technique sadapte leur spcificit. Paradoxalement, les premires risquent dtre mieux
considres parce que leurs qualits mthodologiques formelles sont meilleures. Les auteurs
soulignent galement l'
absence frquente de donnes concernant la svrit du diagnostic
qui conditionne en fait le choix de la thrapie et la dure du traitement. Une psychothrapie
peut ainsi trs bien avoir des rsultats pour un certain degr de svrit et pas pour un autre,
y compris de svrit moindre. Un acquis non ngligeable de cette tude est que lefficacit
des psychothrapies actives se manifeste d'
autant plus que la pathologie est importante.
Les tudes de suivi montrent que les rsultats sont stables pendant plusieurs mois, puis
dclinent ensuite lentement, avec une diminution de la taille deffet estime 0,2 unit par
an. Par ailleurs, une rechute ne signifie pas ncessairement que le traitement a chou et
encore moins quil est termin. Lanalyse de lefficacit sur une courte chelle de temps peut
reprsenter un biais important car elle ne situe pas prcisment les objectifs qui sont
recherchs en fonction de la population concerne. Cet aspect apparat galement dans les
mta-analyses sur les rsultats des psychothrapies courtes ou brves . Il est en effet naf
de penser que les psychothrapies brves peuvent tre adaptes aux troubles de la
personnalit et aux nvroses chroniques. Certains de ces tats requirent un traitement
prolong et intensif. Il est essentiel que de tels traitements puissent tre un axe central de la
recherche valuative.
En conclusion, Andrews et Harvey remarquent que leur mta-analyse apporte des donnes
trop gnrales pour rpondre la question : Quel traitement pour quel patient ? .
Tableau 6.II : Mta-analyse de Andrews et Harvey (1981) concernant les nvroses
Critres inclusion/exclusion

Description

Rsultats

Critres inclusion :
88 % nvroses ou vraies phobies
12 % plaintes somatiques
motionnelles.
Aucune tude ne concernait
seulement des dpressifs.
Sollicitation du traitement par la
personne elle-mme
Critres exclusion : pseudo phobies,
psychotiques, dlinquants, criminels,
toxicomanes, handicaps, personnes
normales

81 essais contrls entre 1941 et 1976


2 202 personnes prsentant des
plaintes nvrotiques et ayant sollicit
un traitement.
ge moyen : 30 ans
(7-52 ans)
Dure traitement : moyenne 18 h/15
semaines
Thrapeutes expriments

292 tailles deffets


moyenne = 0,72
psychothrapies
psychodynamiques = 0,72
Psychothrapies
Comportementales : 0, 97
psychothrapies de
dveloppement = 0,35
placebo = 0,55

tudes concernant les effets de la psychothrapie brve dans des groupes de patients
nvrotiques
Ltude prospective de Junkert-Tress et coll. (2001) concerne l'
effet d'
une psychothrapie
dynamique brve (PDB) sur des patients souffrant de troubles nvrotiques, somatoformes et

Expertise collective

- 45 -

6/03/05

de la personnalit. Elle porte sur 75 patients recruts en clinique ambulatoire. Il s'


agit d'
une
tude naturaliste sans groupe contrle, chaque sujet tant son propre tmoin. La technique
de PDB utilise est celle de Strupp et Binder (1984). Elle est focalise sur l'
analyse des
manifestations du transfert la fois dans la relation actuelle thrapeute-patient et dans les
relations conflictuelles qui se produisent en dehors de la dyade thrapeutique. Elle s'
appuie
sur le modle thorique suivant lequel la dtresse psychologique et les problmes
dinteraction seraient renforcs par des comportements interpersonnels mal adapts ayant
leur origine dans les relations avec les objets primaires de la petite enfance. Lenfant
introjecterait (reprendrait son compte et sidentifierait ) limage qui lui est renvoye de luimme et le comportement qui laccompagne. Ces conduites, qui sauto-perptuent,
pourraient tre galement identifies chez les patients avec des troubles somatoformes, les
symptmes tant souvent considrs comme un rsultat de leur caractre interpersonnel
significatif.
Cette tude s'
appuie sur tout un ensemble de mesures, autoquestionnaires et inventaires
valids, utiliss par les thrapeutes : SCL-90-R, INTREX Introject Questionnaire (Benjamin,
1974 et 1984), GAF, Impairment scale (Shepank, 1994).
Les rsultats montrent que la dtresse psychologique tait considrable au dpart, sans
aucune diffrence significative entre les groupes diagnostiques (tableau 6.III). Une rduction
de la dtresse symptomatique a t mise en vidence la fin de la thrapie, tant pour
lchantillon entier que pour chaque groupe diagnostique. La dtresse est lgrement
remonte puis est reste stable. Concernant la reprsentation de soi, cette tude a utilis
lintrojection comme une des bases de la structure de la personnalit. Elle a valu les
changements concernant la reprsentation que les patients avaient deux-mmes et la faon
dont ils svaluaient (en pire ou en mieux). Cette reprsentation a t mise en relation avec
les changements au niveau des symptmes. Lassociation dune amlioration symptomatique
et de changements dans la reprsentation de soi introjecte diffre suivant les groupes
diagnostiques. Ainsi, dans le groupe somatoforme, un comportement plus adapt a t
rapport la fin de la thrapie et durant la priode des 6 mois de suivi, et cela paralllement
lamlioration symptomatique. Dans le groupe nvrotique, les affiliations ngatives se sont
considrablement rduites, ainsi que lindex de gravit symptomatique. Dans le groupe des
troubles de la personnalit, lvolution de lintrojection vers le meilleur et la rduction de
lidentification de limage de soi au pire ne sont apparues quavec retard et se sont renforces
durant la priode de suivi. Les symptmes cliniques ont peu chang, mise part lattitude
hostile envers soi qui, aprs une priode de renforcement durant la thrapie, sest amliore
lentement durant la priode de suivi. Le handicap des patients sest rduit dans les trois
groupes, jusqu atteindre le seuil de la normalit. Le fonctionnement global sest amlior
dans tous les groupes diagnostiques. Cet effet est rest stable. Un intrt majeur de cette
tude est d'
avoir tudi la fois les changements symptomatiques et les modifications
structurales, en particulier au niveau de la reprsentation de soi et de son association avec
ses propres comportements et ceux des autres qui y sont associs.
La conclusion des auteurs est que l'
approche Strupp et Binder de la PDB est trs efficace
pour les patients avec troubles somatoformes. De faon convergente avec dautres rsultats
empiriques, les patients avec des troubles nvrotiques en ont galement bien tir profit,
tandis que ceux qui prsentaient des troubles de la personnalit nont obtenu quun effet
positif faible. Cependant, labsence de groupe contrle rduit la porte de ces rsultats.
Tableau 6.III : tude de Junkert-Tress et coll. (2001) sur les effets de la psychothrapie brve pour
les troubles nvrotiques, somatoformes et de la personnalit
Critres dinclusion/exclusion

Description

Rsultats

Critres inclusion : troubles de la


personnalit (n = 24), troubles
somatoformes (n = 24) et troubles
nvrotiques (n = 27) incluant
Expertise
troubles decollective
lhumeur (moyens,
phobiques et anxieux)

Taille chantillon : 75 (87 12 sorties


de ltude)
ge moyen : 36 ans
Dure traitement : 25 sances
- 46 exprience
42 thrapeutes avec
psychothrapie 2 ans et plus, forms
au modle de Conduite inadapte
en cercle de Strupp et Binder avec

Cette forme structure de


psychothrapie psychodynamique,
complte par une supervision
rgulire centre sur le
6/03/05
comportement interpersonnel
actuel
du psychothrapeute pourrait tre
efficace dans les troubles
somatoformes nvrotiques et de la

personnalit (n = 24), troubles


somatoformes (n = 24) et troubles
nvrotiques (n = 27) incluant
troubles de lhumeur (moyens,
phobiques et anxieux)

de ltude)
ge moyen : 36 ans
Dure traitement : 25 sances
42 thrapeutes avec exprience
psychothrapie 2 ans et plus, forms
au modle de Conduite inadapte
en cercle de Strupp et Binder avec
manuel

psychothrapie psychodynamique,
complte par une supervision
rgulire centre sur le
comportement interpersonnel actuel
du psychothrapeute pourrait tre
efficace dans les troubles
somatoformes nvrotiques et de la
personnalit

Ltude contrle de Blay et coll. (2002) a cherch tudier les rsultats long terme de la
psychothrapie dynamique brve de groupe (PDBG) en comparaison avec une approche
clinique standard chez 84 patients prsentant des troubles psychiatriques mineurs : troubles
affectifs (moyens modrs), anxieux, somatoformes, problmes dadaptation et sexuels. Les
critres d'
inclusion taient ceux du DSM-IV et la dure des troubles devait tre infrieure ou
gale 5 ans. La psychothrapie d'
orientation psychodynamique reposait sur les principes
de Sifneos (1987). Cette psychothrapie est centre sur le conflit dipien, et ses indications
sont lanxit, la dpression, les phobies, la conversion, les traits obsessionnels compulsifs
moyens et les troubles de la personnalit impliquant des difficults interpersonnelles bien
dlimites. Le thrapeute utilise des confrontations provoquant lanxit pour clarifier les
questions qui concernent le patient propos dvnements prcoces de sa vie et du conflit
actuel, avec l'
objectif de laider identifier et laborer (comprendre, distancier et pouvoir
aborder) des problmatiques telles que l'
anxit ou les conflits interpersonnels. Les
techniques de groupe ont inclus le questionnement, des confrontations limites, l'
expression
de sentiments intenses issus de la discussion, la recherche des conduites rptitives, l'
analyse
du transfert et des modes de rsistance.
Tous les patients inclus dans ce groupe ont particip 8 sances de psychothrapie (deux
fois par semaine pendant un mois). Pour faciliter l'
adaptation et la participation des
membres du groupe, chaque sance commenait par la projection d'
une vido de 20
30 minutes. Ces vidos abordaient les thmes suivants : relations personnelles, travail,
religion, alcoolisme, relations familiales, sexualit, violence et honntet. Les patients taient
rpartis de faon randomise entre un groupe exprimental et un groupe contrle. Une
premire valuation a t ralise partir du questionnaire gnral de sant (General health
questionnaire GHQ-12, Goldberg, 1972). Lvaluation a t ralise deux priodes :
rapidement aprs la fin du traitement et deux ans de suivi.
Sur la base du GHQ, le groupe PDBG a montr la fin du traitement une amlioration
significative chez 23 des 42 patients (54,8 %) versus 11 des 41 (26,8 %) du groupe approche
clinique standard . La diffrence du taux total damlioration tait de 28 %. En revanche,
aucun effet diffrentiel au suivi na t trouv entre le groupe PDBG et le groupe de gestion
clinique standard. Les conclusions des auteurs sont donc que la psychothrapie
psychodynamique de groupe apparat avoir des effets positifs la fin du traitement, mais
que les changements obtenus ne sont pas stables (tableau 6.IV).
Tableau 6.IV : tude contrle de Blay et coll. (2002) sur la psychothrapie psychodynamique de
groupe pour les troubles psychiatriques mineurs
Critres dinclusion/exclusion

Description

Rsultats

Critres inclusion : psychothrapie


brve ; score dau moins 4 sur les
12 items du GHQ ; prsentant un
des types suivants de troubles du
DSM-IV : troubles affectifs (moyens
modrs), anxit, troubles
somatoformes, problmes
dadaptation et sexuels ; dure de
lpisode infrieure ou gale 5 ans
Critres exclusion : patients
prsentant une psychose vidente,
Expertise
collective
dficience dapprentissages,
trouble
grave de la personnalit, msusage
de drogue et dalcool, dmence et
autres troubles organiques du

Psychothrapie suivant les


principes de Sifneos
Taille chantillon : 84 patients
ge moyen : 20-60 ans
M et F
Dure traitement : 8 sances
inities par film vido
Thrapeutes : psychiatres entrans
et expriments

La psychothrapie dynamique brve


de groupe constitue un traitement
suprieur celui de la gestion
clinique la fin du traitement.
Les rsultats ne sont pas maintenus
deux ans.
Les auteurs regrettent labsence de
groupe contrle pour identifier le rle
propre de la psychothrapie et
linfluence de sa dure par rapport
celui (non spcifique) du groupe.
Une mthode standardise de6/03/05
traitement aurait favoris la
gnralisation des rsultats, de mme
que le suivi des vnements de vie et

- 47 -

lpisode infrieure ou gale 5 ans


Critres exclusion : patients
prsentant une psychose vidente,
dficience dapprentissages, trouble
grave de la personnalit, msusage
de drogue et dalcool, dmence et
autres troubles organiques du
cerveau, maladie mdicale svre
ou instable pouvant crer une
modification marque de ltat
mental

et expriments

propre de la psychothrapie et
linfluence de sa dure par rapport
celui (non spcifique) du groupe.
Une mthode standardise de
traitement aurait favoris la
gnralisation des rsultats, de mme
que le suivi des vnements de vie et
des traitements ventuels durant la
priode de suivi.

Mta-analyses concernant la schizophrnie


La schizophrnie est sans doute la pathologie mentale o la comptence du
psychothrapeute, ses qualits humaines et dinteraction sont le plus mises lpreuve, du
moins en dbut de traitement (Diatkine, 1973). La construction thorique et technique sest
constitue pour une part essentielle partir de cas individuels relats (par exemple,
Sechehaye, 1968 ; Pankov, 1973 ; Winnicott, 1977 ; McDougall et Lebovici, 1984). La
psychothrapie requiert un cadre particulirement stable dans la dure, une implication et
une alliance forte du patient et du psychothrapeute. Dans ce contexte trs individualis, les
tudes de population sont par dfinition trs difficiles raliser et peu nombreuses.
Lorsquelles existent, elles souffrent souvent de biais mthodologiques pour plusieurs
raisons : les protocoles psychothrapiques psychodynamiques sont faiblement standardiss,
les cotateurs ne sont pas rellement externes, les psychothrapeutes ne sont pas vraiment
forms et/ou sont isols du reste de lquipe thrapeutique (Letarte, 1994). En outre, il existe
des facteurs de contexte (autres traitements, cadre dans lequel a lieu la psychothrapie
hpital, centre ambulatoire de soins, cabinet implication de lenvironnement soignant,
familial et social). Les tudes de suivi posent des problmes massifs dexcution, danalyse,
de prsentation et dinterprtation (May, 1976). Les mta-analyses amplifient ces
caractristiques.
Trois mta-analyses ont t retenues pour la schizophrnie. La mta-analyse de Malmberg et
Fenton (2002) concerne les tudes impliquant les personnes souffrant de troubles du spectre
de la schizophrnie (incluant les troubles schizodes, schizoaffectifs et schizophrniformes)
ou une maladie mentale psychotique de svrit similaire, sans prise en compte de l'
ge et
du genre. Ses objectifs sont de faire la revue des effets de la psychothrapie
psychodynamique individuelle ou de la psychanalyse, avec ou sans soin standard, en
comparaison avec : le soin standard (antipsychotiques, apprentissage d'
outils) ; dautres
interventions psychosociales ; labsence de soins. Il a galement t propos de voir sil
existait des diffrences de rponse entre les patients hospitaliss et ambulatoires ; les patients
vivant seuls ou en famille ; les personnes dont ctait le premier pisode de schizophrnie
par rapport celles dont la maladie est de plus longue dure ; les techniques
psychanalytiques strictes et les techniques intgrant une activit de soutien et de direction.
Contrastant avec ce programme ambitieux, cette mta-analyse fait surtout apparatre
l'
importance du manque de donnes (tableau 6.V). Une fois mises de ct les tudes qui ne
rpondent pas aux critres de Cochrane (essais randomiss en simple aveugle de
psychothrapie psychodynamique individuelle ou de psychanalyse concernant les personnes
souffrant de schizophrnie ou de maladie mentale svre, prcision des critres ncessaires
pour rpondre aux questions de la mta-analyse) ou non encore termines, il ne reste qu'
une
seule tude susceptible dtre incluse dans la mta-analyse (May, 1976) et permettant les
comparaisons d'
efficacit suivantes : psychothrapie psychodynamique (PPD) versus
mdicament, PPD associe mdicament versus mdicament seul et PPD individuelle versus
PPD de groupe. Les principaux rsultats de cette tude sont un nombre rduit de suicides
Expertise collective

- 48 -

6/03/05

dans le groupe PPD (1 versus 3 dans le groupe mdicament, mais la signification statistique
nest pas atteinte) ainsi que dans le groupe PPD + mdicament (0 versus 3 dans le groupe
mdicament). Ceux qui ne recevaient pas de mdicament lhpital (un des groupes de
ltude), continuaient tre moins enclins recevoir des mdicaments en dehors de lhpital
trois ans. En revanche, le niveau de sant obtenu par PPD seule est infrieur celui obtenu
par mdicament seul. Cette tude napporte videmment aucune possibilit de
gnralisation. L'
chantillon est compos de 92 160 patients, ce qui est trs peu par rapport
au nombre de patients souffrant de schizophrnie et de troubles mentaux svres ayant
bnfici d'
une psychothrapie psychodynamique. En outre, l'
tude de rfrence principale
date de 1976. Il s'
agit de patients hospitaliss dans des conditions qui ne sont pas prcises. Il
est difficile de savoir jusqu quel point les participants de ltude de May ressemblent ceux
qui sont vus normalement en pratique clinique, avec des critres dentre dans ltude tels
que pas damlioration probable et o ceux qui rpondaient rapidement taient exclus.
Aucun essai na t identifi ayant tudi l'
efficacit dune approche psychanalytique
proprement dite pour les personnes souffrant de schizophrnie. Il n'
y a pas de donnes sur
l'
efficacit des psychothrapies chez les patients traits en ambulatoire, elles existent
uniquement chez les patients hospitaliss. Les auteurs concluent sur la ncessit de
dvelopper la recherche valuative dans ce domaine en veillant particulirement la qualit
des tudes. ce sujet, il est intressant de signaler le travail dun groupe de psychiatres
franais (Gauthier, Odier et Souffir, paratre 2004) de lAssociation de sant mentale dans le
e
XIII arrondissement (ASM 13, Paris) qui a mis au point une chelle dvaluation des tats
psychotiques chroniques, base sur une comprhension psychanalytique de la pathologie
mentale. Cette chelle repose sur une tude de lensemble de la situation du patient : tat
clinique dtaill, situation sociale, impact des troubles sur la famille, rapport au systme de
soins, tat physique. Elle sappuie sur des regroupements smiologiques de conduites, sur le
reprage du fonctionnement mental, ainsi que sur le relev des impressions des quipes de
soins dans leur observation du patient lui-mme et ses interactions avec son milieu familial
et social. partir de la cotation de 85 patients par quatre juges en moyenne, la validit
interjuges a t value et estime satisfaisante pour cette chelle. Lobjectif est de dcrire les
volutions favorises par les diffrents traitements mis en uvre, moyen et long terme.
La mta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) porte sur 31 tudes menes de 1955 1994
(2 161 patients) de langue anglaise ou allemande. Son objectif gnral est de dfinir
linfluence des mthodes psychosociales sur le sentiment et le comportement de patients
schizophrnes. Ces mthodes psychosociales comprennent diffrentes techniques
(psychothrapie non prcise, verbale, psychanalytique, familiale, sociale, cognitive,
comportementale, corporelle) et sont values sur des critres diffrents (symptmes,
rechutes, rhospitalisations, acquisitions cognitives, intgration sociale). Quatre tudes en
langue allemande ou anglaise concernent les rsultats de la psychothrapie psychanalytique.
La psychothrapie verbale (1 tude, 82 patients) a produit une taille deffet de 0,19 et la
psychanalyse (4 tudes, 361 patients) une taille deffet de 0,08 par rapport une population
ne recevant que le traitement hospitalier habituel , sans mthodes spcifiques
dintervention. Cet effet porte sur diffrents indicateurs : symptmes, vie et intgration, taux
de rhospitalisation. Le cadre dans lequel se sont droules ces psychothrapies nest pas
prcis.
La mta-analyse de Mojtabai et coll. (1998) porte sur 106 tudes et est centre sur les effets de
la combinaison du traitement psychosocial et du traitement pharmacologique dans la
gestion de la schizophrnie. Les tudes comparant les traitements combins par rapport
labsence de traitement font apparatre des tailles deffet plus importantes que celles de
chacun des traitements utiliss de faon isole par rapport labsence de traitement. Le taux
de rechutes des patients ayant bnfici dun traitement psychosocial en plus du traitement
pharmacologique est significativement plus bas (20 %) que celui des patients qui nont reu

Expertise collective

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6/03/05

quun traitement mdicamenteux. Quarante-six tudes concernent les psychothrapies


verbales : psychothrapies psychodynamiques (10), programmes de rduction de lmotion
exprime (7), autres traitements verbaux (29). La taille deffet moyenne des psychothrapies
verbales est de 0,37 (respectivement 0,27 ; 0,56 ; 0,38).
Ltude des variables latrales fait apparatre que les tudes avec des tailles dchantillon
plus leves produisent des tailles deffet plus basses, que les tudes dont les auteurs ont une
claire allgeance au traitement exprimental prsentent des tailles deffet plus leves que
celles o cette allgeance napparat pas clairement, que les tudes ralises aux tats-Unis
ou au Canada ont tendance produire des tailles deffet plus basses que celles issues de
Grande-Bretagne ou dEurope continentale. Dautre part, les rsultats se sont rvls moins
bons en cas de comportement dsorganis et meilleurs chez des patients dont la pathologie
tait plus chronique. Ce dernier point suggre que lon pourrait envisager diffrentes
priorits de traitement diffrents stades de la pathologie.
Tableau 6.V : Mta-analyses concernant la schizophrnie
Rfrences
Apprciation
mthodologique

Description

Rsultats

Malmberg et Fenton,
2002

1 tude retenue (May, 1976)


92 patients hospitaliss
Psychodynamique brve (PDB)
Rpond aux critres de Cochrane, mais
manque de prcision sur les critres dentre

Moins de suicides dans groupe PDB


et dans PDB + mdicament que dans
mdicament seul, mais rsultat non
significatif

Wunderlich et coll.,
1996
note : 6/7

31 tudes, 2 161 patients


Thrapie verbale, taille deffet 0,19
mesures portant sur symptmes, vie et
(1 tude)
intgration, taux de rhospitalisation
Psychanalyse, taille deffet 0,08
4 tudes sur psychothrapie psychanalytique

Mojtabai et coll.,
1998
note : 5,5/7

106 tudes, combinaison traitement


psychosocial et pharmacologique
46 tudes sur thrapies verbales
10 tudes sur thrapie psychodynamique

Taille deffet de la thrapie


psychodynamique 0,27 ; traitement
combin suprieure absence de
traitement

humeur
tudes concernant les troubles de l'
Trois mta-analyses (tableau 6.VI) et quatre tudes contrles ont t retenues concernant les
troubles de lhumeur.
Mta-analyses pour la dpression
La mta-analyse de Leichsenring (2001) prsente les rsultats de la psychothrapie
dynamique brve (PDB) dans le traitement de la dpression de sujets en ambulatoire en
comparaison une autre stratgie psychothrapique (TCC/TC) considre comme
contrle (il ny a pas de comparaison avec groupe contrle sans traitement ou liste
dattente). Mais cette mta analyse mlange deux formes de psychothrapie la thrapie
psychodynamique et la thrapie interpersonnelle (non-psychodynamique) ou IPT). Ce qui
rend ses conclusions peu valides.
Les critres dinclusion sont au moins 13 sances et un nombre de patients 20. Les
valuations portent sur les symptmes dpressifs, les symptmes psychiatriques gnraux et
le fonctionnement social. Six tudes ont runi ces critres dinclusion. lexception dune
des tudes, tous les patients qui ont t traits prsentaient un diagnostic de dpression
majeure. Il sagissait majoritairement de femmes dont lge moyen se situait entre 30 et
40 ans. Il nexistait pas dinformation concernant la comorbidit, quil sagisse de troubles
Expertise collective

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6/03/05

anxieux retrouvs chez 75 83 % des patients souffrant de dpression majeure dans les
tudes de Shapiro et coll. (1994) et Barkham et coll. (1996) ou des troubles de la personnalit
galement frquemment associs la dpression. Les psychothrapies psychodynamiques
brves consistaient de faon gnrale en 16 20 sances menes en face--face, suivant une
frquence hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. Elles sappuyaient sur le dveloppement dun
transfert positif, laccent tant mis sur lici-et-maintenant. Elles abordaient, suivant leurs
caractristiques propres, des conflits ou des thmes spcifiques, et leurs reprsentations
intrapsychiques. Dans la majorit des cas, les conflits taient travaills partir de la relation
psychothrapeute-patient.
Diffrents instruments de mesure ont t utiliss : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal
interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating
scale, GAS, SAS).
Cinq des six tudes ont fourni des rsultats (pr- et post-tests) montrant une rduction
statistiquement significative des symptmes dpressifs la fin de la psychothrapie
psychodynamique brve. Ces tudes ont fait lobjet dun suivi et dans quatre dentre elles
une rduction stable des symptmes a t rapporte. Toutes les tudes ont montr une
rduction des symptmes psychiatriques gnraux. Trois tudes ont examin les
changements au niveau du fonctionnement social et ont montr son amlioration
significative aprs PDB. Seules trois des tudes slectionnes ont fourni les donnes
ncessaires pour calculer les tailles deffet. Celles-ci varient selon les instruments de mesure
utiliss et les tudes, mais leur caractristique gnrale est quelle sont trs importantes : de
0,94 2,80 pour les symptmes dpressifs ; de 1,09 1,71 pour les symptmes psychiatriques
gnraux ; de 0,65 1,88 pour le fonctionnement social ; autour de 1,30 pour les problmes
interpersonnels, avec une tendance se renforcer au suivi de 3 mois. Au total, lamlioration
symptomatique concerne 82 100 % des patients et celle du fonctionnement social 75 96 %.
Le pourcentage des patients guris ou amliors aprs psychothrapie dpend pour une part
non ngligeable de linstrument de mesure utilis. Ainsi, selon les auteurs le BDI favoriserait
les TCC aux dpens des PDB, alors que les Research diagnostic criteria (RDC) sont davantage
indpendants de la forme spcifique de psychothrapie utilise. Le pourcentage dpend
galement du moment o la mesure est effectue. Ainsi lventail des gurisons ou
amliorations se situe entre 45 et 70 % aprs traitement et 26 83 % aprs 3 mois de suivi.
La mta-analyse de Robinson et coll. (1990) est centre sur lefficacit de diffrentes formes
de psychothrapies (cognitive, comportementale, cognitivo-comportementale, verbale
gnrale) dans le traitement de la dpression. La forme verbale gnrale inclut des
traitements tels que la psychothrapie psychodynamique, les approches centres sur le
patient et dautres formes de psychothrapies interpersonnelles. Les auteurs abordent
demble la question du caractre contradictoire des rsultats entre tudes et envisagent
deux options pour lexpliquer : soit un certain nombre de variables ont t ngliges
concernant la formation et lexprience du thrapeute, la dure du traitement et les
caractristiques des patients, soit il existe en fait de larges recouvrements entre les techniques
utilises par les psychothrapeutes, quelle que soit limportance de leurs divergences
thoriques. Cette mta-analyse explore la fois un certain nombre de biais possibles
concernant les tudes (procdures de traitement, slection des patients, formation des
thrapeutes), mais galement les conditions et les limites de lefficacit de la psychothrapie
en situation clinique (son efficience). Vont ainsi se trouver abords le rle de la prfrence
thorique de linvestigateur, le fait que la psychothrapie soit individuelle ou de groupe,
limportance des procdures de screening diagnostique, linfluence dautres variables telles
que la formation du thrapeute, la dure du traitement et les caractristiques du patient.
De faon gnrale, la taille deffet des psychothrapies est de 0,84 par rapport une liste
dattente et de 0,28 par rapport au placebo. En premire analyse galement, il existe des
diffrences defficacit entre modalits psychothrapiques. Cependant, les diffrences dans la
Expertise collective

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6/03/05

taille deffet peuvent tre dues des variations entre tudes concernant des variables
darrire fond telles que les caractristiques de lchantillon, plutt que des diffrences dans
lefficacit thrapeutique.
Cette mta-analyse fait ressortir deux biais possibles qui peuvent entacher la valeur des
rsultats. D'
abord, le recrutement des patients partir desquels l'
efficacit d'
un traitement va
tre value. Il est en effet difficile de considrer que la population des patients dprims
sera identique si elle est recrute par voie de presse (48 % des tudes), parmi les tudiants
d'
une universit (24 % des tudes), ou parmi la file active d'
un service de psychiatrie,
hospitalier ou ambulatoire (16 % des tudes). Par dfinition, les premiers seront conscients
de leur dpression et motivs pour la soigner, ce qui nest pas ncessairement le cas des
derniers. Cette situation rend difficile la comparaison entre diffrentes approches, certaines
dentre elles pouvant avoir t utilises pour des patients moins accessibles au traitement. Il
est galement difficile de comparer les types de traitement car les tudes ne prcisent pas la
gravit de ltat des patients et donc leur accessibilit la psychothrapie. Par ailleurs, les
auteurs font apparatre que l'
allgeance du chercheur (prfrence du chercheur pour une
thorie et la pratique qui en est drive) est hautement corrle avec les rsultats des
comparaisons directes entre traitements. Ainsi, pour les quatre comparaisons dtudes dans
lesquelles il existait des prfrences thoriques substantielles, il ne restait pas de preuve de la
supriorit relative dun type de thrapie ou dun autre une fois que linfluence de
lallgeance de linvestigateur tait retire.
Dautres lments sont intressants souligner. Le fait pour un patient dtre inscrit sur une
liste d'
attente produit dj un effet psychothrapique important, ce qui est un rsultat
surprenant. Les donnes ne permettent pas de conclure si lusage de manuels accrot
lefficacit thrapeutique ou permet une diffrenciation plus fine de lefficience relative des
traitements. Les bnfices de la psychothrapie ne semblent pas saccrotre
systmatiquement avec la longueur du traitement.
Les tailles deffet obtenues avec les thrapies individuelles et de groupe sont quasi similaires.
Les mesures par autoquestionnaires et valuateurs indpendants sont aussi quasi similaires
(0,81 versus 0,70). Les variables dmographiques et lintensit de la dpression ont peu
dimpact sur ce rsultat, de mme que les procdures formelles dvaluation diagnostique.
La taille deffet varie relativement peu (0,75 1,13) selon la source du recrutement, ce qui ne
signifie pas grand-chose dans la mesure o seulement 2 tudes concernent des patients
ambulatoires alors que 24 concernent des personnes sollicites. La psychothrapie semble
plus efficace que la pharmacothrapie mais lallgeance du chercheur est un artfact.
Lapproche combine n'
est pas plus efficace que chaque traitement seul.
L'
aspect le plus intressant est peut tre celui qui concerne la signification clinique des effets
de la psychothrapie. Bien que la psychothrapie obtienne de vritables rsultats, peut-on
dire pour autant que les dprims atteignent une humeur comparable celle d'
un
chantillon de personnes non dpressives ? En dpit de leur amlioration relative, les
patients dprims restent plus dprims que la population gnrale. Quand les effets de la
psychothrapie sont compars avec ceux des traitements placebo, aucune diffrence
significative napparat. Il est possible que la dpression rponde particulirement aux
facteurs curatifs communs la fois dans la psychothrapie et les traitements placebo.
Les instruments centrs sur les symptmes spcialement conus pour valuer la dpression
(comme le BDI) tendent produire des effets plus importants que les mesures valuant
dautres aspects. Les tudes avec moins de patients prsentent des rsultats positifs plus
importants que celles avec beaucoup de patients (biais de publication ?). Il ny a pas de
diffrence entre les rsultats des diffrents types de psychothrapie partir dun diagnostic
univoque (dpression). D'
aprs cette mta-analyse, la psychothrapie de groupe semble
conduire des rsultats comparables ceux de la psychothrapie individuelle.

Expertise collective

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Au total, devant la similarit des rsultats obtenus avec des populations et des mthodes
diffrentes, les auteurs se demandent si lattente du patient dune amlioration, son
acceptation du cadre du traitement ou la qualit de la relation thrapeutique ne constituent
pas les mcanismes centraux partir desquels le changement thrapeutique se produit. Ils
envisagent galement lexistence dun facteur intermdiaire commun, comme celui de
changements cognitifs, qui serait obtenu en suivant des voies diffrentes par les diffrentes
psychothrapies. Leur conclusion est que si les chercheurs veulent progresser dans leur
comprhension de la faon dont la psychothrapie bnficie aux patients, les facteurs
communs (aux diffrentes psychothrapies) devraient devenir un axe beaucoup plus central
des futurs efforts de recherche.
La mta-analyse de McCusker et coll. (1998) portant sur lefficacit des traitements du sujet
g en ambulatoire fait surtout apparatre quune part importante des effets du traitement
psychologique peut tre attribue aux effets non spcifiques de lattention porte au patient.
Il convient nanmoins de rappeler ici quune dpression du sujet g doit voquer une
maltraitance par agression dont le traitement peut bnficier dune psychothrapie
structure.
Tableau 6.VI : Mta-analyses concernant la dpression
Rfrences
Apprciation
mthodologique

Description

Rsultats

Leichsenring,
2001
note : 3,5/7

Sujets dprims traits en ambulatoire


Groupe contrle (TCC/TC)
PDB : au moins 13 sances et un nombre
de patients 20
Instruments de mesure : BDI, HRSD,
SCL-90-D, RDC, Longitudinal interview
follow-up evaluation (LIFE), Geriatric
depression scale (GDS), Brief psychiatric
rating scale, GAS, SAS

Analyse pr- et post-tests : rduction


statistiquement significative des symptmes
dpressifs la fin de la psychothrapie
psychodynamique brve. Au suivi, rduction
stable des symptmes dans quatre tudes
Tailles deffet : de 0,94 2,80 pour les
symptmes dpressifs ; de 1,09 1,71 pour les
symptmes psychiatriques gnraux ; de 0,65
1,88 pour le fonctionnement social ; autour de
1,30 pour les problmes interpersonnels, avec
une tendance se renforcer au suivi de 3 mois
Gurisons ou amliorations se situent entre 45
et 70 % aprs traitement et 26 83 % aprs
3 mois de suivi

Robinson et coll.,
1990
note : 5/7

Patients souffrant de dpression ;


diffrents mode de recrutement
Groupe de comparaison (liste dattente et
placebo)
Traitement verbal prdominant
58 tudes
Nombre de sujets : 2 350
ge moyen : 40 ans
Femmes : 80 %

Tailles deffet : post-traitement 0,74, suivi 0,70 ;


liste dattente 0,84 ; placebo 0,28
Taille deffet des verbales gnrales : 0,49 mais
diffrence annule par effet allgeance
Thrapie individuelle 0,83 ; groupe 0,84

McCusker et coll.,
1998
note : 4,5/7

Sujets gs en ambulatoire
Traitement mdicamenteux,
psychothrapie comportementale,
psychothrapie motive comprenant
des thrapies psychodynamiques
Groupe contrle : placebo, attention, liste
dattente
40 tudes retenues
patients gs de 55 ans et plus

Les thrapies motives ne sont pas


suprieures au contrle ; les thrapies
psychodynamiques ne sont pas analyses
sparment (2 tudes).

Expertise collective

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tudes de la psychothrapie psychodynamique associe un antidpresseur dans le


traitement de la dpression majeure
L'
tude randomise et contrle de Burnand et coll. (2002) value, chez 74 patients traits en
ambulatoire durant 10 semaines, les effets de la psychothrapie dynamique associe un
antidpresseur (clomipramine) dans le traitement de la dpression majeure, par rapport cet
antidpresseur utilis seul (tableau 6.VII). L'
approche quantitative de ces effets est
complte par une approche qualitative . Celle-ci explicite d'
abord l'
approche
psychodynamique en situant les bases sur lesquelles reposent son action potentielle, ses
interventions et les tapes correspondantes. Les ingrdients effectifs dsigns de la
psychothrapie psychodynamique sont : un cadre pour la relation thrapeutique, lempathie
et lexpression motionnelle, la prise de conscience, lveil, la facilitation et le renforcement
de nouveaux liens interpersonnels. Les interventions appropries correspondantes pour
obtenir ces ingrdients sont : laccent port sur la valeur des relations thrapeutiques et leur
volution ; la facilitation de la catharsis affective travers une coute empathique de
lexprience personnelle unique du patient et la dsignation active (lexpression en termes
verbaux) des sentiments majeurs sous-tendant sa dtresse ; la reprise des crises de vie
prsente et passe, qui offre une prise de conscience de la mise en uvre de modes de
relations interpersonnelles mal adaptes et de conflits psychologiques facilitant linterruption
du lien ; la focalisation sur lidalisation compulsive des diffrents styles dattachement, les
objets aims, les images de soi grandioses et lignorance active du caractre dplaisant de tels
processus ; la mise distance dune importance excessive attribue la sparation, la
dception et la perte pour renforcer un meilleur soin de soi ; la recherche daide et de
nouveaux investissements. Les tapes correspondantes du traitement sont le processus
dalliance et la psycho-ducation, la prise de conscience, la focalisation, lveil, le deuil et le
rinvestissement de la ralit. Il est alors logique que l'
valuation porte galement sur ces
lments (travail dalliance, insight, focalisation, veil, deuil et rinvestissement de la ralit).
Une attention particulire a t attribue aux barrires au traitement , conues comme une
forme de transfert (limpasse narcissique travaillant travers le processus de deuil).
L'
alliance thrapeutique, qui en est le ple oppos, est dans cette perspective dfinie comme
un processus intersubjectif qui dpend de traits de la personnalit et de la gestion de la
rsistance, de l'
impasse et de la rupture .
Les mesures ont port sur lintensit de la dpression (SCID et HDRS), le niveau de santmaladie (HSRS) et de fonctionnement global (GAS), ainsi que sur le nombre et la dure des
hospitalisations, les journes darrt de travail. Ladquation de la technique thrapeutique
par rapport au cadre et aux objectifs psychodynamiques a t contrle. Les valuateurs
taient indpendants.
Le traitement combin a t associ une rduction des checs de traitement, une meilleure
adaptation 10 semaines, un meilleur fonctionnement global et une rduction du taux
dhospitalisation lissue du traitement.
Cette tude, qui prend galement en compte la dimension conomique, a dmontr que la
psychothrapie associe permet aussi de faire des conomies : diminution des
hospitalisations, nombre moins lev de jours dhospitalisation, rduction du nombre des
jours de travail perdus durant le traitement. Une rduction du cot de 3 311 dollars par
patient a ainsi t observe dans le groupe de traitement combin, associe avec un taux de
rhospitalisation rduit et moins de journes de travail perdues ; cette rduction tait
suprieure au cot li la psychothrapie.
Par ailleurs, il est prcis que la psychothrapie est mene par quatre infirmier(e)s bien
outill(e)s, bien form(e)s, et sous supervision troite . Un lment non ngligeable qui
pourrait participer ce succs est que la psychothrapie a t mene par des professionnels
de l'
intrieur bien forms et non par des psychothrapeutes extrieurs l'
institution.

Expertise collective

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Intrt des interventions psychodynamiques brves chez les patients prsentant une
dpression ractionnelle hospitaliss en urgence
Lesgourgues et coll. (2000) ont tent d'
valuer, grce une tude prospective, l'
intrt d'
une
prise en charge par intervention psychodynamique brve (IPB) (versus psychothrapie de
soutien) pour des patients prsentant une dpression ractionnelle et hospitaliss en urgence.
Deux groupes de patients (n = 34) ont t suivis pendant 10 jours par des thrapeutes en
formation (internes) : un premier (n = 17) a reu une psychothrapie de soutien, un deuxime
(n = l7) une IPB (4 entretiens). LIPB est consacre en premier lieu l'
laboration dune
hypothse psychodynamique sur lorigine des troubles. Celle-ci, qui sera formule au
patient, doit expliquer la crise actuelle vcue et le conflit qu'
il n'
arrive pas surmonter. La
construction de cette hypothse se fonde sur la nature de l'
organisation de sa personnalit et
galement sur le type de dfense branl au point de mobiliser l'
angoisse en priode de crise.
Les deuxime et troisime entretiens sont consacrs l'
tude des ractions du patient face
l'
interprtation initiale. Un quatrime entretien est rserv l'
orientation thrapeutique
ultrieure.
Les critres dinclusion ont t un ge de 18 50 ans, une hospitalisation pour dpression
ractionnelle (MADRS > 20), avec ou sans tentative de suicide, une absence de psychose, de
retard mental ou de pathologie organique grave et/ou chronique et une absence de suivi en
psychothrapie dans lanne prcdente. Les outils dvaluation ont port sur la dpression
(MADRS), les vnements traumatiques prcoces, les caractristiques socio-conomiques,
ducatives et anamnestiques de chaque sujet. Ils ont t complts par un test de Rorschach
lors de lhospitalisation et la passation de lautoquestionnaire dalliance thrapeutique de
Luborsky (Haq-II helping alliance) au dixime jour.
Les rsultats montrent que les IPB favorisent l'
valuation clinique de la structure psychique
et l'
tablissement de l'
alliance thrapeutique prcoce mesure au dixime jour de prise en
charge (104,05 versus 90,35 pour les psychothrapies de soutien, sur lchelle Haq-II helping
alliance). Le meilleur niveau dalliance prcoce permet une bonne adhsion aux soins
ultrieurs. Malgr la faible taille de lchantillon, les rsultats de cette tude soulignent
lintrt dune prise en charge psychodynamique dans un contexte de crise. Des tudes
ultrieures incluant un plus grand nombre de patients pourront permettre la mise en place
dune rponse adquate pour laborer une prise en charge en post-crise. La possibilit de
lintervention sur le terrain (formation, cot) reste explorer.
Guthrie et coll. (2001) ont valu les effets dune intervention psychodynamique brve
(thrapie psychodynamique interpersonnelle brve : PI) chez des patients ayant fait une
tentative de suicide par empoisonnement, par rapport un groupe contrle bnficiant dun
traitement habituel (en gnral, adressage leur mdecin gnraliste). Cette tude
contrle a port sur 119 patients adultes qui staient prsents aux urgences dun hpital
universitaire. La PI vise identifier et aider rsoudre les difficults interpersonnelles qui
causent ou exacerbent la dtresse psychologique. Elle a t dveloppe par Hobson (1985) et
a dmontr son efficacit dans le traitement de la dpression (Shapiro et coll., 1994, 1995). Les
patients ont particip quatre sances de psychothrapie leur domicile.
Les mesures ont port sur lidation suicidaire 6 mois aprs le traitement (Beck scale for
suicidal ideation). Une seconde valuation 6 mois plus tard a port sur les symptmes
dpressifs (BDI), la satisfaction du patient vis--vis du traitement et les tentatives de suicide
rapportes.
Les rsultats montrent que les patients ayant bnfici de lintervention, partir dune
rpartition randomise, ont eu une rduction significativement plus importante de lidation
suicidaire 6 mois en comparaison avec le groupe contrle (rduction moyenne au BDI de

Expertise collective

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8,0 versus 1,5). Ils taient plus satisfaits de leur traitement et moins enclins rapporter des
tentatives dautolyse (9 % versus 28 % dans le groupe contrle).
Cette recherche a t complte par une tude contrle randomise concernant les cots
(Guthrie et coll., 1999) qui a montr lefficacit des approches psychodynamiques focalises
sur cet indicateur. Elle a port sur 110 sujets non psychotiques et qui ne rpondaient pas au
traitement de routine de 6 mois dun spcialiste en sant mentale. Soixante-trois pour cent
dentre eux taient des femmes, dont la dure moyenne de maladie tait de 5 ans, qui taient
pour 68 % sans emploi ou recevaient des allocations de maladie, et souffraient pour 75,5 %
de maladie dpressive. Ces patients ont bnfici de 8 sances hebdomadaires de
psychothrapie psychodynamique interpersonnelle (PI). Le groupe contrle recevait un
traitement habituel de la part de son psychiatre.
Les mesures ont port sur la dtresse psychologique (Global severity index : GSI), ltat de
sant (Short-form health survey : SF-36), la qualit de vie (EuroQol 5D : EQ-5D) et une
valuation conomique dtaille.
Les rsultats ont montr une amlioration significativement plus importante concernant la
dtresse psychologique et le fonctionnement social que les contrles 6 mois aprs ltude. Les
cots du traitement de base taient identiques dans les deux groupes. Les sujets qui ont
bnfici de la psychothrapie ont montr des rductions significatives du cot dans
lutilisation des services de soins dans les six mois qui ont suivi le traitement, en
comparaison avec les contrles. Les cots supplmentaires de la psychothrapie taient
couverts dans les six mois par la rduction de lusage des services de sant. En rsum, ces
rsultats prliminaires suggrent que la psychothrapie psychodynamique interpersonnelle
brve peut tre rentable en termes de cot chez des patients non psychotiques qui ne sont
pas aids par un traitement psychiatrique conventionnel.
Tableau 6.VII: tudes contrles et non contrles concernant les troubles de lhumeur
Rfrences
Apprciation
mthodologique

Description

Rsultats

Burnand et coll.,
2002
tude contrle
note : 7/10

Dpression majeure
Nombre patients : 74
ge : 20-65 ans
Dure traitement : 10 semaines ambulatoire
Thrapeutes forms

Psychothrapie combine mdication >


mdication seule pour plusieurs critres :
moins dchecs, moins dhospitalisations

Guthrie et coll, 2001


tude contrle
randomise
note : 6/10

Tentative de suicide
Thrapie psychodynamique interpersonnelle
brve
119 patients adultes
Beck scale for suicidal ideation ; BDI

La thrapie interpersonnelle
psychodynamique favorise la rduction de
lidation suicidaire et des tentatives
dautolyse 6 mois

Guthrie et coll., 1999


tude contrle
randomise
note : 6/10

Troubles mixtes dominante dpressive


Thrapie psychodynamique interpersonnelle
brve
110 sujets
Global severity index ; Short-form health survey ;
EuroQol 5D

La thrapie interpersonnelle
psychodynamique rduit les cots
dutilisation des services de soins par
rduction de lusage des services de sant

tudes concernant les troubles anxieux


Deux tudes contrles, un essai en ouvert et une revue de cas ont t retenus pour les
troubles anxieux (tableau 6.VIII).
tudes concernant le trouble panique
Expertise collective

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Milrod et Shear (1991) ont conduit une revue de la littrature afin didentifier des patients
avec trouble panique qui ont bnfici dun traitement psychodynamique. Trente-cinq cas
ont t identifis qui rpondent la description du trouble panique. Leurs caractristiques
ont t compares avec celles dune population actuelle patients atteints de troubles
paniques et anxieux. Linformation sur la dure du traitement tait disponible pour 17 des
35 patients. Pour 13 de ces 17 patients, la dure du traitement avait t infrieure 4 mois.
Pour deux dentre eux, elle tait dcrite comme long terme , ce qui impliquait plusieurs
annes de traitement. Pour les deux autres, elle tait dcrite comme brve .
Un des intrts de cette revue est qu'
elle a recens un protocole en trois phases, mergeant de
la description de la prise en charge dans dix cas de trouble panique. la fin de la phase
initiale du traitement, les buts suivants devaient tre atteints :

les symptmes de panique taient plus maniables. Les symptmes taient souvent moins
svres, mais mme sils ne ltaient pas, les patients taient capables de dcrire
fidlement leurs symptmes sous une forme plus organise quantrieurement ;

les intenses inquitudes des familles avaient t calmes car elles savaient que le patient
tait en train dentreprendre un traitement pour sa pathologie et que les rsultats ne
seraient pas immdiats. Certaines familles recevaient des suggestions concrtes des
thrapeutes, comme ne pas stresser le patient durant la phase initiale du traitement et
continuer poursuivre leur propre vie ;

une relation thrapeutique avait t tablie qui permettait au patient de commencer


reconnatre et discuter les sensations naissantes qui semblaient avoir contribu au
dmarrage des symptmes de panique.

La phase moyenne de traitement tait marque par une amlioration symptomatique. Les
conflits centraux des patients taient identifis et explors. Dans chacun des traitements
identifis, un lien tait tabli entre les lments prcipitants ou les fantasmes et lpisode de
panique. Quelquefois un lien tait fait partir de lexploration dun vnement externe,
quelquefois la connexion se faisait travers lexploration du transfert. Une exprience
centrale terrorisante pour ces patients tait leur sentiment de perte de contrle sur leurs
sentiments, et une srie dinterventions concernait spcifiquement ces questions.
La phase de terminaison ntait pas rgulirement rapporte. Cependant, dans trois cas, ce
fut loccasion dune analyse du transfert ambivalent propos dune rsurgence des
symptmes, au moment o la fin du traitement causait chez ces patients une brve
rmergence de leurs symptmes originaux danxit. Dans chaque cas, cette approche eut
comme rsultat la disparition de la panique et le sentiment dune plus grande stabilit
psychologique gnrale.
En rsum, la plupart des cas staient amliors de faon importante avec la thrapie,
souvent sur une priode de temps relativement brve, pas plus longue que la moyenne dun
essai mdicamenteux.
Wiborg et Dahl (1996) ont fait lhypothse que le taux de rechute aprs pharmacothrapie
serait rduit en associant, chez des patients prsentant un trouble panique (TP), une
psychothrapie dynamique brve centre sur la vulnrabilit psychosociale un traitement
mdicamenteux tabli. Il s'
agit d'
une tude contrle, randomise : les patients avec trouble
panique (dfini par le DSM-III-R) ont t recruts en mdecine gnrale, en psychiatrie
ambulatoire et par demande directe. Il est important de prciser ici qu'
ils ne prsentaient pas
de comorbidits telles que troubles de la personnalit, psychose, addiction, dpression
majeure primaire... Lhypothse tait que la psychothrapie psychodynamique brve (PDB)
pourrait rendre les patients souffrant de trouble panique moins vulnrables aux facteurs
psychosociaux qui dclenchent la rcurrence de TP aprs la fin du traitement. L'
hypothse
psychopathologique tait que les patients avec TP se soumettent pratiquement aux autres. Ils

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nexpriment pas leur comportement daffirmation ou les sentiments ngatifs de peur de ne


pas tre apprcis, aims ou accepts. Ces patterns interpersonnels sont des rptitions de
patterns comportementaux prcoces avec lentourage auxquels ils attribuent de limportance
et qui ont servi originellement de fonction autoprotectrice. Ils interfrent maintenant avec le
fonctionnement adulte autonome et causent du stress dans les relations interpersonnelles. Le
but de la psychothrapie est alors daider le patient dvelopper une prise de conscience des
origines et des dterminants des conduites dysfonctionnelles. Cette prise de conscience est
ncessaire pour acqurir des conduites plus adaptes de relations interpersonnelles.
Ces patients ont t rpartis de faon alatoire en deux groupes. Le premier suivait un
protocole de traitement par clomipramine pendant 9 mois (n = 20), le second recevait un
traitement par clomipramine pendant 9 mois et 15 sances hebdomadaires de psychothrapie
dynamique brve (n = 20). Les mesures gnrales de symptmes, en particulier dpressifs
(SCL-90), danxit (State trait anxiety inventory) et de svrit globale de maladie (GAS et
CGI) ont t runies au dpart et intervalles rguliers. Les mesures dvaluation ont t
obtenues au dbut (avant randomisation), chaque visite hebdomadaire thrapeutique, et
6, 12 et 18 mois aprs le dbut du traitement (par un valuateur qui ignorait quel groupe de
traitement appartenait le patient).
Les rsultats ont montr que tous les patients dans les deux groupes ne prsentaient plus
dattaques de panique 26 semaines aprs le dbut du traitement. la fin du traitement
mdicamenteux, le taux de rechute tait significativement plus lev dans le groupe trait
uniquement par la clomipramine durant la priode de suivi (75 % versus 20 %). On observait
une lgre amlioration des troubles comorbides dans le groupe clomipramine plus
psychothrapie et pas damlioration dans le groupe clomipramine seule. Il existait des
scores significativement plus bas pour la plupart des mesures danxit dans le groupe
clomipramine plus psychothrapie au moment du suivi 9 mois. En rsum, cette tude
dmontre que lassociation de psychothrapie psychodynamique brve au traitement par
clomipramine rduit significativement le taux de rechute du trouble panique (sur 18 mois) en
comparaison avec le traitement par clomipramine seule.
Ltude de Milrod et coll. (2001) complte, par des donnes concernant le suivi 6 mois, celle
publie quelques mois plus tt (Milrod et coll., 2000). Il sagit de la premire tude
systmatique de psychothrapie psychodynamique comme monothrapie du trouble
panique. tant donn l'
usage prvalent et la large disponibilit de ce type de traitement, il
existe un besoin urgent de telles tudes (quil faut raliser avec un groupe contrle). Il sagit
de la prsentation complte dun essai ouvert de psychothrapie psychodynamique avec
manuel pour le traitement du trouble panique, la psychothrapie psychodynamique centre
sur la panique (PPCP). La psychothrapie comprend trois phases : traitement de la panique
aigu, traitement de la vulnrabilit la panique et terminaison. Parmi la myriade
d'
interventions, il est difficile de prciser lesquelles sont les premires responsables des
changements thrapeutiques observs. Vingt et un patients avec trouble panique ont t
inclus dans un essai de traitement constitu de 24 sances, au rythme de 2 par semaine. Les
thrapeutes de l'
tude taient des cliniciens seniors, bien forms et solidement expriments.
Les mesures dvaluation ont inclus un entretien diagnostique structur et une valuation
des symptmes (Panic disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale et HDRS) mens par
un valuateur indpendant. Ces mesures ont t compltes par un autoquestionnaire de
handicap (Sheehan disability scale). Elles ont eu lieu au dpart, aprs la fin du traitement
(16 semaines) et 6 mois de suivi. Aucun autre traitement psychiatrique na t autoris
pendant la priode de traitement et le suivi.
Seize des vingt et un patients ont bnfici dune rmission de la panique et de
lagoraphobie. Les participants au traitement avec dpression ont galement eu une
rmission de la dpression. Les amliorations dans les symptmes et dans la qualit de vie

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taient importantes dans les diffrents domaines. Les gains symptomatiques se sont
maintenus plus de six mois. La psychothrapie psychodynamique apparat tre un
traitement non pharmacologique prometteur pour le trouble panique y compris accompagn
de comorbidits (dpression et dysthymie).
tude contrle concernant les tats de stress post-traumatique
Brom et coll. (1989) ont ralis une tude large chelle de lefficacit des mthodes
psychothrapiques de traitement des troubles post-traumatiques. Lchantillon tait
constitu de 112 personnes souffrant de troubles srieux conscutifs des vnements
traumatiques (deuil, acte de violence et accident de la route) stant produits moins de cinq
ans auparavant. Trois mthodes ont t testes au niveau de leur efficacit : la thrapie
comportementale par dsensibilisation systmatique, lhypnothrapie et la thrapie
psychodynamique brve d'
Horowitz. Lobjectif de cette psychothrapie est limit la
rsolution du conflit intrapsychique, rsultat de lexprience traumatique, avec un
thrapeute jouant un rle actif. Il est explicitement dirig sur linterruption des symptmes
actuels et nest a priori pas destin apporter un changement de la personnalit. Les
rsultats des trois mthodes ont t compars avec ceux dun groupe contrle en liste
dattente.
Les mesures dvaluation ont inclus la SCL-90, complte dune sixime dimension (les
symptmes traumatiques) concernant les plaintes apparaissant aprs des vnements
traumatiques, le State-trait anxiety inventory, le State-trait anger inventory, lImpact of event scale,
le Dutch personality questionnaire, lIntraversion-extraversion scale de lAmsterdam biographical
questionnaire.
Les rsultats indiquent que les cas traits ont prsent un taux significativement plus bas de
symptmes lis au traumatisme que le groupe contrle.
Dans la thrapie psychodynamique, lanxit a t particulirement rduite, notamment au
suivi, ainsi que linadaptation gnrale, lments pouvant sinscrire dans un changement de
la personnalit. Dautre part, les effets sur la dimension de lvitement ont t nettement plus
importants que ceux qui concernent la dimension de lintrusion mesure avec lImpact of
event scale. En revanche, les effets sur lintrusion de la dsensibilisation au trauma et de
lhypnothrapie taient suprieurs. Peut-tre ce rsultat, de mme que les effets daprs-coup
tablis de la thrapie psychodynamique, sont-ils spcifiquement lis la mthode de
traitement. Les rsultats montrent clairement limportance dinstruments spcifiques de
mesure. Il serait important de disposer dinstruments danalyse qui puissent intgrer des
questions cliniques associes, telles que celles qui concernent les mcanismes dans les
diffrents types dapproche. Il est clair que le processus de la psychothrapie doit tre pris en
considration si lon veut tablir un lien plus explicite entre la thorie, la thrapie, les
mthodes de recherche et les troubles.
Tableau 6.VIII : tudes concernant les troubles anxieux
Trouble
Rfrence
Apprciation
mthodologique

Description

Rsultats

Trouble panique
Wiborg et Dahl,
1996
tude contrle
note : 6/10

Avoir eu au moins une attaque 3 semaines avant


le dbut de l'
tude
Nombre patients : 40
ge moyen : 25-29 ans (21-49 ans)
Groupe contrle : traitement mdicamenteux
15 sances PDB hebdomadaires
Dure traitements : 9 mois
Thrapeutes forms ; manuel technique suivant
concepts de Davanloo, Malan et Strupp et Binder
SCL-90 ; State trait anxiety inventory ; GAS et CGI

Taux de rechutes :
mdicaments + PDB < mdicaments
seuls
Amlioration globale 9 et 18 mois plus
importante
Rsultats significativement meilleurs
dans groupe avec PDB sur la plupart des
mesures

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Thrapeutes forms ; manuel technique suivant


concepts de Davanloo, Malan et Strupp et Binder
SCL-90 ; State trait anxiety inventory ; GAS et CGI

mesures

Trouble panique
Milrod et coll.,
2001
Essai en ouvert

Troubles paniques (DSM-IV) avec ou sans


agoraphobie
Au moins une attaque de panique par semaine le
mois prcdent
Nombre patients : 21
ge moyen : 32 ans (18-50)
24 sances bi-hebdomadaires de 45 min
Technique psychothrapique PPCP, suivant
manuel
Thrapeutes forms ; adhsion aux standards
vrifie
Disorder severity scale, Hamilton anxiety rating scale
et HDRS
Pas de groupe de comparaison

Rmission de la panique et de
lagoraphobie chez 16 des 17 patients
Rmission de la dpression (chez
patients avec dpression)
TOC : amliorations dans les symptmes
psychiatriques primaires, la phobie et de
la qualit de vie
Gains symptomatiques maintenus plus
de 6 mois

Trouble panique
Milrod et Shear,
1991
Srie de cas

Comparaison des cas issus de la littrature aux


Disparition du trouble panique pour
cas de la population clinique de lanxit
chaque cas et meilleure stabilit
Nombre patients : 35
psychologique
ge moyen : 32 ans
Dure traitement : < 4 mois (17 cas), brve (2 cas),
longue (2 cas), non prcise (14 cas)
Pas de groupe de comparaison

tat de stress
post-traumatique
(DSM-III) Brom et
coll., 1989
tude contrle
note : 6,5/10

Groupe contrle : liste dattente


TPB dHorowitz : 15 20 sances
Mesure pr-, post-, suivi 3 mois
Nombre patients : 112
ge moyen : 42 ans (18-73)
Thrapeutes forms et expriments

Thrapie psychodynamique nettement


suprieure labsence de traitement
(60 % versus 26 %)
Effet plus important concernant la
dimension vitement, moins important
concernant l'
intrusion ; changements
statistiquement significatifs concernant
la personnalit (moins de dtresse,
meilleure estime de soi)

tude concernant les troubles du comportement alimentaire


Pour cette catgorie de troubles, il ny a pas de mta-analyse ni dtude contrle, mais une
tude naturaliste multicentrique.
Ltude de cohorte de Kchele et coll. (2001) a dur 10 ans, impliqu 43 hpitaux et
1 171 patients anorexiques et boulimiques traits en hospitalisation plein temps durant 2
3 mois et suivis pendant 2 ans 1/2 (tableau 6.IX). Les objectifs de cette tude naturaliste
taient de mesurer les rsultats en fonction de lintensit rciproque du traitement
psychothrapique proprement dit (individuel ou de troupe) et des activits institutionnelles
(ergothrapie, danse, sport, art-thrapie), et de rechercher quels taient les facteurs qui
dterminaient la dure du traitement ainsi que son influence ventuelle sur le rsultat.
Lvaluation (condition physique, tat mental et fonctionnement psychosocial) a t ralise
ladmission, la sortie et 1 an, puis 2 ans 1/2 aprs le dbut des soins. Lintensit du
traitement a t mesure partir du nombre dheures de psychothrapie (individuelle ou de
groupe) et dactivits para-thrapeutiques (ergothrapie, sport, danse et art-thrapie). Il faut
noter quil nexiste aucune description de ce qui est entendu par traitement
psychothrapique psychodynamique chez ces patients hospitaliss.
Au suivi de 2 ans 1/2, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne prsentaient plus de
symptmes. Les modalits du traitement (en particulier le nombre de sances
hebdomadaires de psychothrapie) et sa dure (qui tait en moyenne de 11 semaines) ne sont

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intervenues que faiblement sur le rsultat. Les dures de traitement suprieures


15 semaines ont t rares, et celles suprieures 6 mois exceptionnelles. Les dures
dhospitalisation taient plus longues quand il existait un lieu de traitement spcialis.
Certaines caractristiques des patients taient corrles avec les rsultats. Pour les anorexies
mentales, lge plus lev tait un facteur de moins bons rsultats. Pour les boulimiques,
limpulsivit, lexistence de symptmes associs danorexie et un nombre lev de
traitements antrieurs ont t associs de moins bons rsultats. Une bonne adaptation
sociale tait au contraire un facteur prdictif positif. Il na pas t possible de conclure
lefficacit propre des sances de psychothrapie par rapport aux activits parathrapeutiques.
Les auteurs constatent que la diversit des lieux de soins rend linterprtation des effets
observs difficile. Il aurait galement sans doute t ncessaire de se soucier du relais
ambulatoire la sortie de ces patients. On ne sait rien des facteurs latraux qui ont pu
intervenir sur les effets plus long terme.
Tableau 6.IX : tude de cohorte concernant les troubles du comportement alimentaire
Rfrence

Description

Rsultats

Anorexie/boulimie
Kchele et coll.,
2001
tude de cohorte

Patients hospitaliss
Boulimiques (B)
Anorexiques (A)
1 171 patients
ge > 18 ans
Moyenne : 25 ans
Pas de groupe contrle

Suppression complte des symptmes la fin du


traitement psychodynamique en hospitalisation chez
11 % des patients A et 17 % A et B, 30-40 % selon htro
ou auto-valuation chez B
Au suivi de 2,5 ans, 36 %, 26 %, 36-22 %
Pas de diffrence significative suivant dure du
traitement au suivi de 2,5 ans

tudes concernant les troubles de la personnalit


Pour les troubles de la personnalit (tous confondus), on retrouve une mta-analyse
(Leichsenring et Leibing, 2003) qui regroupe six tudes contrles dont trois contre liste
dattente et cinq tudes non contrles, une revue systmatique, une revue, cinq tudes
contrles et huit tudes naturalistes. Les troubles de la personnalit recouvrent plusieurs
types de patients a priori trs diffrents regroups en trois catgories (A, B et C) dans le
DSM. Dans la catgorie A, on trouve les personnalits paranoaque, schizode et
schizotypique ; dans la catgorie B, les personnalits antisociale, borderline, histrionique et
narcissique ; dans la catgorie C, les personnalits vitante, dpendante, obsessionnelle
compulsive et non spcifie. Il s'
agit donc finalement d'
un ensemble de troubles disparates
stendant, en rfrence la classification franaise, des confins de la psychose (A) jusquaux
nvroses de caractre (C), en passant par les tats limites et les psychopathies (B).
Ils ont en commun d'
tre primaires par rapport la survenue d'
autres troubles tels que la
dpression, d'
apparatre au cours du dveloppement, dans l'
enfance et l'
adolescence, et de se
poursuivre l'
ge adulte. Il serait videmment un peu artificiel de rechercher des modalits
d'
approche psychothrapique identiques lorsqu'
il s'
agit, par exemple, de patients borderline,
psychopathes, vitants ou hystriques. Les tudes qui existent portent la fois sur des
patients hospitaliss temps plein, en hpital de jour ou ambulatoires. Par ailleurs, les
problmes de ces patients sont multiples et susceptibles de varier dans le temps. L'
valuation
va donc porter sur des aspects diffrents (rduction du nombre des tentatives de suicide et
des comportements d'
autodestruction, qualit des relations d'
objet...) et qui peuvent mme
sembler contradictoires. Par exemple, l'
augmentation de la frquentation des services de
sant sera un signe d'
amlioration en dbut de traitement, alors que la rduction de cette
frquentation est attendue en fin de traitement. De mme, on diffrenciera le recours
l'
hospitalisation et l'
adhsion au traitement psychothrapique. Les aspects techniques sont

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trs lis la fois au stade du processus thrapeutique et aux considrations thoriques. Dans
ce cadre, il n'
est pas tonnant que l'
on puisse la fois se rfrer aux thrapies de groupe et
aux thrapies individuelles. Il s'
agit d'
autre part de pathologies souvent long terme dont les
rsultats peuvent tre difficiles interprter parce que des vnements, d'
autres thrapies
ou simplement l'
ge sont intervenus.
Mta-analyse dtudes contrles et non contrles sur l'efficacit du traitement
psychothrapique des troubles de la personnalit
Une mta-analyse rcente (Leichsenring et Leibing, 2003) a retenu 14 tudes de
psychothrapie psychodynamique utilise dans ses diffrentes formes, excepte celle de la
psychanalyse dans sa forme type (total : 417 patients). Parmi ces tudes, huit concernent le
traitement ambulatoire, trois (plus une de suivi) le traitement en hospitalisation partielle et
trois le traitement en hospitalisation plein temps. Les tudes incluses utilisent :

des psychothrapies psychodynamiques spcifiques et explicitement dcrites ;

des mthodes standardises de diagnostic des troubles de la personnalit ;

des instruments fiables et valides dvaluation du rsultat ;

des rapports de donnes permettant le calcul des tailles deffet ou lvaluation des
progrs raliss.

Six de ces tudes sont contrles (trois par la comparaison avec une liste dattente ou un
traitement non spcifique et trois en comparaison avec un autre traitement) et huit
naturalistes. Les tailles deffet ont t analyses suivant diffrentes dimensions,
symptomatiques, mais galement plus spcifiques de la psychopathologie centrale du
trouble de la personnalit. Par ailleurs, une gurison ou un changement cliniquement
significatif a t recherch(e) au niveau des mesures cibles chaque fois que cela tait possible.
Chacune de ces tudes est prsente en dtail. Les rsultats gnraux sont les suivants :

les effets de la psychothrapie psychodynamique sont rapports dans huit tudes avec
une taille deffet gnrale non pondre de 1,31. Des effets moyens importants ont t
retrouvs au niveau de la dure moyenne des pisodes dhospitalisation plein temps, de
la rduction ou de linterruption de lautomutilation et des tentatives de suicide ;

les rsultats globaux mesurs partir de lchelle sant-maladie ou de la GAF sont ceux
o la taille deffet est la plus importante (2,05) ;

dans trois tudes (Stevenson et Meares, 1992 ; Hoglend, 1993 ; Monsen et coll., 1995a) une
majorit de patients (59 %) ne prsentaient plus les critres de troubles de la personnalit
(TP) aprs une moyenne de 15 mois de traitement ;

il existe une corrlation positive entre la dure du traitement et la taille deffet gnrale
(sans atteindre toutefois la signification statistique du fait du petit nombre dtudes) ;

une attention particulire a t apporte aux sorties prmatures du traitement, quelles


surviennent durant la phase dvaluation initiale, durant la psychothrapie ou aprs. Le
taux dinterruption tait le plus lev dans les groupes A et B ;

lutilisation de manuels ou de supervisions a t corrle positivement avec les rsultats ;

les tailles deffet indiquent un changement dans le long terme plutt que dans le court
terme ;

les troubles de la personnalit sont dans la majorit des cas associs des troubles de
laxe I. Dans ces cas, les troubles de laxe I sont gnralement plus svres que quand ils
sont isols. Dautre part, il peut tre difficile de diffrencier lamlioration spcifique de
chaque axe. Cette tude a pu tre ralise par lutilisation dinstruments portant sur le

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cur des troubles (par exemple, les relations interpersonnelles) qui ont montr une
amlioration dans ce registre propre ;

une des tudes (Guthrie et coll., 1999) a montr que la psychothrapie psychodynamique
interpersonnelle tait significativement suprieure au traitement habituel en ce qui
concerne la rduction de la dtresse et du cot de lutilisation des services de soins.

La conclusion finale des auteurs est que la psychothrapie psychodynamique est un


traitement efficace des troubles de la personnalit. Dautre part, afin de sassurer de la
validit interne et de la validit externe, des tudes la fois naturalistes et contrles
randomises sont ncessaires. Les mesures des effets devraient tre centres non seulement
sur la pathologie de laxe I mais galement sur la psychopathologie qui est au centre des
troubles. Elles devraient galement inclure des mesures conomiques.
Revue systmatique dtudes contrles et non contrles sur l'efficacit du traitement
psychothrapique des troubles de la personnalit
La revue critique de Bateman et Fonagy (2000) porte sur une trentaine d'
tudes publies en
langue anglaise et contenant une description claire des cas et du traitement mis en oeuvre.
Elle est constitue de deux grandes parties : la premire concerne l'
tude des rsultats du
traitement psychothrapique des troubles de la personnalit, la seconde traite des problmes
de recherche. Les points suivants sont abords dans cette mta-analyse : approche
catgorielle ou dimensionnelle des troubles ; relations entre pathologies de laxe I et troubles
de laxe II (comorbidits et mesures spcifiques de chaque dimension) ; possibilit de
randomisation avec des patients qui peuvent tre hostiles au traitement et qui dans tous les
cas demandent un fort investissement ; utilisation de groupes contrles dans le cas de
traitements longs ; spcificit et standardisation des psychothrapies longues, choix des
instruments mesurant lvolution de la personnalit.
L'
analyse des rsultats des traitements a t mene en fonction du contexte de prise en
charge (hospitalisation complte, de jour, traitement ambulatoire).
Les traitements hospitaliers plein temps concernent essentiellement les patients borderline
(une tude porte sur le traitement de psychopathes). Ils incluent la fois des psychothrapies
individuelles, de groupe et institutionnelles. Les effets mesurs concernent l'
amlioration du
fonctionnement global, la rduction du comportement autodestructeur et des tentatives de
suicide, la rduction du recours lhospitalisation, ainsi que le dveloppement de relations
plus constructives. Les patients les plus mme de tirer bnfice du traitement en
hospitalisation complte sont ceux qui montrent un mauvais usage des substances
psychotropes, un risque suicidaire svre, une histoire mdicolgale, des difficults
transitoires dans la relation la ralit, un manque de rponse des hospitalisations rptes
court terme et des interventions ambulatoires. ce parcours sajoute lvidence quune
vie marque par des comportements autodestructeurs et labsence despoir se sont
progressivement intgrs la personnalit.
Cinq tudes concernent le recours l'
hpital de jour pour des troubles de type borderline ou
anxieux-vitants. Ladmission doit seffectuer sur un temps suffisamment long et dans une
perspective globale qui ne se rsume pas la simple inclusion de la psychothrapie. Les
auteurs insistent sur le fait que seuls des programmes intgrs, impliquant des cliniciens
ayant un mme but stratgique avec des techniques varies, ont permis ces patients
souffrant de svres problmes de se sentir suffisamment en scurit pour sengager dans le
traitement. Cela fait ressortir quel point la prise en charge thrapeutique n'
est pas une
simple technique externe , mais quelle reprsente un contexte dans lequel les patients
peuvent trouver une reprsentation cohrente et scurisante de la ralit et d'
eux mmes.

Expertise collective

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Les tudes portant sur les traitements ambulatoires (en consultations externes) sont peu
nombreuses (alors que ces traitements sont certainement trs dvelopps en France). Elles
ont t effectues initialement sur des cas uniques, ce qui rend difficile la gnralisation des
rsultats. Les seules tudes cites dans la revue concernant spcifiquement la psychothrapie
dynamique sont celles de Stevenson et Meares (tude de cohorte, 1992 et 1999), de Clarkin et
coll. (tude contrle, 1999), de Monroe-Blum et Marziali (tude contrle, 1995) et de
Krawitz (tude de cohorte, 1997). Les trois premires portent exclusivement sur des patients
borderline, la quatrime sur des patients anxieux-vitants et borderline. Ces tudes font
apparatre des rsultats significatifs dans les registres de lautomutilation et de la violence,
des symptmes globaux et de ladaptation sociale, et une rduction trs importante des
critres diagnostics de troubles de la personnalit borderline.
Cette revue analyse galement les problmes qui devront tre pris en compte dans les
futures recherches afin quelles soient utiles. Ainsi, l'
identification des cas se fait soit par la
mthode des catgories fondes sur le DSM-IV (APA, 1994) et la CIM-10 (OMS, 1992), soit
par une mthode oriente par la thorie. Or ces deux mthodes prsentent des limites : la
premire est loin d'
tre valide quant la stabilit des catgories et la seconde ne prsente
pas actuellement un caractre gnralisable. La question de l'
articulation entre une approche
dimensionnelle (exagration de certains traits normaux de la personnalit) et catgorielle (il
existe des traits carrment anormaux comme l'
automutilation qui dfinissent l'
existence
d'
une vritable pathologie) est loin d'
tre rsolue. Concernant les comorbidits, que soigne-ton finalement ? La personnalit ou les troubles (en particulier dpressifs et sociaux) qui
l'
accompagnent ? En gnral, les tudes confondent les effets du traitement associs au
changement de la personnalit et lamlioration des symptmes. Cette amlioration peut
n'
tre d'
ailleurs qu'
apparente, sous la forme de symptmes moins manifestes (comme
l'
vitement des relations la place de leur chec et des manifestations violentes qui peuvent
l'
accompagner).
Concernant la randomisation des tudes, les taux dattrition se sont rvls levs dans de
nombreuses tudes. Cela est d au caractre chaotique des styles de vie des sujets et leur
mobilit sociale. Mais dautres facteurs interviennent, tels que linvestissement du thrapeute
au moment du contrat initial de traitement et le maintien de lalliance thrapeutique qui
amliorent la compliance (Yeomans et coll., 1994), de mme que la prise en compte des
attentes des patients (Horowitz et coll., 1993). La randomisation peut ainsi conduire des
distributions incongrues, surtout chez des patients dont le manque de flexibilit est dj un
symptme. Concernant la spcificit des psychothrapies, il existe de telles variations
lintrieur dun traitement et de tels chevauchements entre traitements que les effets
diffrentiels des traitements ont toutes les chances dtre masqus. Par ailleurs, les mesures
des effets peuvent porter sur des lments trs diffrents. La plupart des tudes mesurent les
symptmes, le comportement, ladaptation sociale et ltat psychiatrique, mais rarement les
changements actuels dans les syndromes et le dveloppement. Il serait ncessaire dobtenir
un accord sur les mesures de base des effets, ce qui en soi supposerait un consensus sur les
objectifs du traitement. Il est possible qu'
un abord plus processuel des troubles de la
personnalit, intgrant des facteurs inns, familiaux et environnementaux, prenant en
compte les mcanismes de dfense et d'
adaptation dans l'
expression des troubles, puisse
permettre une approche plus logique de l'
valuation diffrents moments et dans diffrentes
circonstances. Un instrument tel que lentretien dattachement chez ladulte (Main et coll.,
1985) pourrait tre utile.
Les auteurs soulignent le caractre encore rudimentaire des tudes dans ce domaine. Cellesci devraient porter dans le futur sur des populations clairement dfinies, comprendre une
dfinition soigneuse du traitement et de sa spcificit, comporter un groupe contrle
(absence de traitement, traitement usuel, traitement alternatif), utiliser des valuateurs
indpendants et dmontrer que le traitement a un effet sur la personnalit plutt que de

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parvenir un simple changement au niveau des symptmes. Ces tudes permettent


nanmoins de dfinir quelques ingrdients d'
efficacit du traitement : bien le structurer ;
dvelopper des efforts considrables pour renforcer la compliance ; avoir un objectif clair ax
soit sur un problme de comportement tel que lautomutilation, soit sur les modalits de
relations interpersonnelles ; avoir une grande cohrence thorique concernant la fois le
thrapeute et le patient ; concevoir le traitement relativement long terme ; encourager une
puissante relation dattachement entre le thrapeute et le patient, permettant au thrapeute
dadopter une attitude relativement active plutt que passive ; tre bien intgr avec les
autres services disponibles pour le patient.
tudes sur la personnalit borderline
Les aspects gnraux des thrapies psychodynamiques du trouble de la personnalit
borderline, les questions attenantes concernant leur efficacit et la recherche ont t prsents
par Adler ds 1989. La revue de la littrature quil a ralise pose les fondements d'
une
valuation des rsultats obtenus avec les psychothrapies longues en relation avec les
modles psychopathologiques qui les sous-tendent, et donc les approches et techniques
spcifiques utilises. Dans une premire partie, Adler prsente quelques-uns des principaux
modles de comprhension des patients borderline (Kernberg, 1975 ; Masterson et Rinsley,
1975 ; Kernberg, 1976 ; Masterson, 1976 ; Adler et Buie, 1979 ; Kernberg, 1980 ; Masterson,
1981 ; Buie et Adler, 1982 ; Kernberg, 1982 ; Rinsley, 1982 ; Gunderson, 1984 ; Kernberg, 1984 ;
Searles, 1986 ; Waldinger et Gunderson, 1987). Ces modles apportent un cadre de
comprhension des difficults centrales des patients borderline, prcisent les aspects
psychodynamiques de ces formulations et leurs implications techniques. Les troubles de la
personnalit borderline sont ainsi apprhends comme une pathologie des phases prcoces
de l'
individuation dans le rapport l'
autre , qui va s'
exprimer sur diffrents modes de
manifestations de transfert et de contre-transfert. Cette revue offre non seulement un modle
de comprhension des comportements du patient (par exemple, sa difficult sengager
dans une relation, sa vulnrabilit toute intervention extrieure), mais elle dcrit galement
les applications techniques qui peuvent en tre tires et qui constituent les principes de la
psychothrapie spcifique de ces patients. Certains aspects sont consensuels, comme
limportance toute particulire du cadre thrapeutique qui conditionne de fait la possibilit
de la psychothrapie ; dautres sont encore en discussion, comme la place et le moment qui
doivent tre rservs au soutien, la confrontation et linterprtation. Ainsi, si la rfrence
gnrale de ces psychothrapies est la psychanalyse, il existe, comme pour les
psychothrapies brves, des variantes techniques.
Le travail psychothrapique avec ces patients est difficile. Certaines qualits particulires du
thrapeute sont requises pour travailler de la faon la plus efficace avec eux : tre capable
dtre actif au niveau o le patient en a besoin, tre en relation avec les sentiments invitables
de contre-transfert et savoir les utiliser pour formuler la signification du matriel actuel,
avoir la capacit de dfinir des liens, dinterprter et de contenir quand cela est ncessaire.
Adler (1989) tente galement de prciser les probabilits de succs en fonction de certaines
caractristiques des patients et les indications et contre-indications qui en dcoulent. Bien
que les rsultats de la recherche mene notamment par Abend et coll. (1983), Chessick (1977),
Giovacchini (1979 et 1984), Meissner (1984), Waldinger et Gunderson (1987), Kernberg (1975,
1976, 1982, 1982 et 1984), Masterson et Rinsley (1975), Masterson (1976 et 1981), Rinsley
(1982), Adler (1979, 1981 et 1985), Adler et Buie (1979), Buie et Adler (1982), et Searles (1979
et 1986) dans les annes 1975-1985 soient mthodologiquement imparfaits, et que la
littrature clinique et thorique ne puisse tre que suggestive, il semble que beaucoup de ces
patients difficiles peuvent tre traits finalement par une approche psychothrapique flexible
qui est susceptible dutiliser aussi des formes annexes de traitement.

Expertise collective

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Dans cette revue, Adler (1989) conclut que la recherche sur la psychothrapie des patients
borderline en est ses premiers stades et quelle laisse bien des questions sans rponse. Les
tudes insistent sur le haut niveau de sorties de traitement, la difficult de sparer les
rsultats de la psychothrapie du cours naturel du trouble et le fait que la psychanalyse
stricto sensu est contre-indique. Le besoin dtudes contrles, systmatiques et prospectives
est vident, en particulier pour dfinir quelles sont les approches les plus efficaces
diffrents stades du traitement.
Ogrodniczuk et Piper (1999) ont slectionn une quinzaine darticles consacrs au traitement
psychodynamique des troubles de la personnalit et ont recherch comment tait abord
l'
usage de l'
interprtation du transfert dans les troubles de la personnalit. Cette question est
particulirement dterminante pour lefficacit des traitements des patients borderline qui
peuvent y rpondre par une interruption du traitement, voire par des actes auto ou htroagressifs. Les interprtations de transfert sont probablement susceptibles davoir des effets
diffrents pour diffrents types de patients. Ainsi, il est impratif de considrer les
caractristiques du patient autrement quau niveau du sous-type diagnostic (cest--dire les
variables de personnalit). Dautre part, lusage de linterprtation du transfert peut avoir
une relation diffrente avec le rsultat selon quelle est utilise un stade prcoce ou plus
tardif du traitement, que lalliance thrapeutique est forte ou fragile (Gabbard et coll., 1994 ;
Bond et coll., 1998). En conclusion, il est ncessaire dexaminer la technique thrapeutique
diffrentes tapes de la psychothrapie et lexploration soigneuse des multiples facteurs
oprant simultanment dans le traitement permettra de guider les cliniciens dans le futur.
Yeomans et coll. (1994) se sont prcisment penchs sur la question des sorties de traitement
(trs frquentes dans les troubles de la personnalit, puisquelles peuvent atteindre des taux
de 35 50 % dans les trois premiers mois Skodol et coll., 1983 ; Goldberg et coll., 1986 ;
Gunderson et coll., 1989 ). Ils ont examin le rle que peuvent y jouer la mise en place du
cadre thrapeutique et de lalliance thrapeutique, ainsi que trois facteurs potentiels de
gravit des troubles : limpulsivit, lidentit et laffectivit. Cette tude ouverte porte sur
36 femmes borderline (DSM-III-R). Les instruments de mesure utiliss sont la Contract rating
scale (CRS), la CALPAS-R et une chelle de svrit de la maladie constitue partir des trois
critres du DSM-III les plus frquemment retrouvs : identit/interpersonnel ; affectif
(incluant les critres dhumeur), suicidaire et dautodestruction ; comportement impulsif. Les
rsultats suggrent que la technique du thrapeute et ses outils jouent un rle significatif
dans lengagement du patient borderline dans le traitement et la mise en place de lalliance
thrapeutique. Le niveau dimpulsivit du patient est la seule variable personnelle ayant
montr une corrlation avec une dure rduite du traitement. La svrit gnrale des
troubles nintervient pas. Cette tude montre que la phase initiale est dterminante et que la
formation des thrapeutes devrait porter notamment sur cette tape.
L'
efficacit de la psychothrapie dynamique dans un cadre dhospitalisation temps partiel a
fait l'
objet d'
une tude contrle de Bateman et Fonagy (1999, tableau 6.X). Cette tude
prsente les rsultats que peut avoir la psychothrapie psychodynamique ralise en hpital
de jour. Lefficacit de la psychothrapie dorientation psychanalytique en hospitalisation
partielle a t compare avec celle du soin psychiatrique standard sur une dure de 18 mois
maximum chez 28 patients. Le protocole thrapeutique dorientation psychanalytique
comprenait les lments suivants : une psychothrapie individuelle hebdomadaire ; trois
sances de psychothrapie de groupe hebdomadaires (1 heure chacune) ; une thrapie
expressive type psychodrame hebdomadaire (1 heure) ; une runion communautaire
hebdomadaire (1 heure). Le protocole visait cinq buts principaux :

engager le patient dans le traitement ;

rduire les symptmes psychiatriques gnraux, en particulier la dpression et lanxit ;

rduire le nombre dactes autodestructeurs et de tentatives de suicide ;

Expertise collective

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amliorer la fonction sociale et interpersonnelle ;

prvenir le recours des sjours hospitaliers prolongs.

Les thrapies et lquipe dinformation taient organises en rfrence au modle de la


personnalit borderline comme trouble de lattachement, de la tolrance la sparation et de
la mentalisation (capacit de penser sur soi en relation aux autres et de comprendre ltat
desprit des autres). Le traitement psychothrapique a t ralis par des infirmires formes
la psychiatrie sans qualification formelle la psychothrapie. Ladhsion au protocole de la
thrapie tait suivie par supervision (2 fois par semaine avec lensemble de lquipe), avec
rapports verbatim et formulaire runissant activits et informations des thrapeutes. Le
protocole soin psychiatrique standard tait constitu dune runion mensuelle avec
ladministrateur du cas (1 heure) et dun examen des mdicaments par un senior (1 par
mois). Les mdicaments comprenaient des antidpresseurs et des antipsychotiques.
En plus des nombreux outils dvaluation concernant les symptmes (SCL-90-R, BDI,
Spielberger state-trait anxiety inventory), les comportements (Suicide and self-harm inventory), et
ladaptation sociale (SAS), Bateman et Fonagy ont utilis l'
Inventory of interpersonal problems circumflex version (Horowitz et coll., 1988). Les patients en hospitalisation partielle ont montr
une rduction statistiquement significative de toutes les mesures par rapport au groupe
contrle qui montrait des changements limits ou une dtrioration durant la mme priode.
Ces effets concernaient une amlioration des symptmes dpressifs, une rduction des actes
suicidaires et dautomutilation, une rduction des jours dhospitalisation plein temps et une
meilleure fonction sociale et interpersonnelle commence 6 mois et poursuivie jusqu la
fin du traitement 18 mois. Une rplication est ncessaire avec des groupes plus larges, mais
ces rsultats suggrent que lhospitalisation partielle peut offrir une alternative au traitement
en hospitalisation temps plein.
Cette tude a t complte par un suivi 18 mois (tude contrle de Bateman et Fonagy,
2001). La supriorit de lhospitalisation partielle dorientation psychanalytique sur le
traitement psychiatrique standard sest maintenue durant une priode de suivi de 18 mois.
La poursuite de lamlioration au niveau du fonctionnement social et interpersonnel suggre
que des modifications plus long terme ont t stimules par le traitement. Ces rsultats ont
des implications au niveau du rapport cot/efficacit. Ce dernier point a t prcis
(Bateman et Fonagy, 2003) en considrant trois catgories de cot :

le soin psychiatrique qui incluait le cot total de lhospitalisation, des services


ambulatoires et dhospitalisation partielle utiliss par le patient ;

le cot du traitement pharmacologique ;

les cots dhospitalisation gnrale lis aux sjours en salle durgence.

Les deux groupes se sont rvls similaires en termes de cots de sant prcdant le
traitement. Durant le traitement, les cots gnraux sont rests comparables, les cots plus
levs de lhospitalisation partielle tant quilibrs par des cots moins levs des soins en
hospitalisation complte, en ambulatoire, en mdicaments et en salle durgence. Durant les
18 mois de suivi, les cots ont t cinq fois moins levs dans le groupe hospitalisation
partielle que dans le groupe soins gnraux . Le traitement spcifique en hospitalisation
partielle permet donc finalement de raliser des conomies. Ces diffrents lments
concernent lefficacit gnrale. Il reste la difficult d'
une dfinition prcise des ingrdients
actifs du rsultat. Il est galement possible que lintervention psychothrapique soit aussi
efficace si elle est dlivre sous une forme modifie dans un cadre ambulatoire. Bateman et
Fonagy ont initi une tude pour tester cette hypothse.
Tableau 6.X : tudes contrles concernant la personnalit borderline

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Rfrences
Description
Apprciation
mthodologique

Rsultats

Bateman et
Fonagy, 1999
tude contrle
note : 6/10

Diagnostic : Structured clinical interview for


DSM-III-R (SCID), Diagnostic interview for
borderline patients
Psychothrapie psychanalytique individuelle et
de groupe dans cadre dhospitalisation partielle
ou traitement standard
Nombre patients : 44
ge moyen : 30,3 ans
Dure traitement : 1,5 anne
Thrapeutes : infirmires formes la
psychiatrie sans qualification formelle la
psychothrapie

Hospitalisation partielle : rduction


significative de toutes les mesures par
rapport au groupe contrle (symptmes
dpressifs, actes suicidaires et
dautomutilation, jours dhospitalisation
plein temps), meilleure fonction sociale et
interpersonnelle
Amlioration observe 6 mois et
poursuivie jusqu fin traitement 18 mois

Bateman et
Fonagy, 2001
tude de suivi de
la prcdente
note : 5,5/10

Programme de suivi par thrapie analytique de


groupe deux fois par semaine (180 h sur
18 mois)
Nombre patients : 44
ge moyen : 32 ans
Dure traitement : 18 mois suivi
Thrapeutes : non spcifi

La supriorit de lhospitalisation partielle


dorientation psychanalytique sur le
traitement psychiatrique standard sest
maintenue durant une priode de suivi de
18 mois.
La poursuite de lamlioration au niveau du
fonctionnement social et interpersonnel
suggre que des modifications plus long
terme ont t stimules

Concernant les patients traits en ambulatoire (tableau 6.XI), une premire tude a t mene
par Stevenson et Meares (1992) pour valuer lefficacit dune psychothrapie bien dfinie
chez 30 patients ambulatoires souffrant de troubles de la personnalit borderline
diagnostiqus suivant les critres du DSM-III. Cette psychothrapie sest droule deux fois
par semaine pendant 12 mois, avec des thrapeutes en formation sous supervision troite.
Lobjectif de cette psychothrapie tait daider le patient se construire une ralit
personnelle, en cohrence avec le modle suivant lequel les troubles de la personnalit
borderline sont une des consquences dune interruption de la construction du soi, lie
limpact dempitements rpts de lenvironnement social, sous la forme de diffrents stress
survenus au cours des phases prcoces de la vie. Lapproche du traitement tait base sur
une psychologie du self (ce terme est utilis dans un sens large), et des efforts importants
taient raliss pour sassurer que tous les thrapeutes adhraient au modle de traitement.
Les mesures de rsultats incluaient la frquence dusage de mdicaments (prescrits ou
obtenus de faon illgale), le nombre de visites chez les professionnels mdicaux, le nombre
dpisodes de violence ou dautomutilation, le temps durant lequel la personne avait t en
absence de travail, le nombre dadmissions lhpital, le temps pass en hospitalisation
complte, le score obtenu un autoquestionnaire de symptmes, et le nombre de critres du
DSM-III de troubles de la personnalit. la fin du traitement, les sujets prsentaient une
amlioration statistiquement significative depuis lvaluation initiale jusqu la fin de lanne
de suivi sur toutes les mesures. Cette amlioration tait toujours prsente un an aprs la fin
de la thrapie.
Une tude assez comparable la prcdente a t mene par Monsen et coll. (1995a et b). Ils
ont valu dans une tude prospective de 7 ans le rsultat fonctionnel obtenu aprs un
travail de psychothrapie psychodynamique dans une population de 25 patients
ambulatoires atteints de troubles de la personnalit (23, dont 10 de niveau svre et 6 de
niveau moyen) et de psychose (4). La psychothrapie tait essentiellement base sur la
thorie des relations dobjet et de la psychologie psychodynamique du moi et caractrise
par une focalisation sur les motions et les processus dinformation concernant les affects.
Les interventions taient orientes vers une lvation du niveau des signaux de conscience

Expertise collective

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affective et une disposition plus ouverte et flexible leurs diffrents aspects. Une plus
grande tolrance et des expressions plus directes, nuances et diffrencies taient
encourages. Un second objectif tait la distinction du soi de limage parentale idalise de
faon dfensive. Le principe appliqu tait quen construisant des images parentales plus
ralistes, les patients peuvent se librer dun mode immature visant maintenir leur estime
de soi. Les changements recherchs taient donc structuraux, de maturation, avec une
possibilit daccrotre leur capacit individuelle de vivre leur intimit, de rguler leurs
contacts sociaux et plus gnralement davoir une motivation plus importante pour atteindre
des ambitions et des buts personnels.
Le critre initial dinclusion dans lchantillon tait lexistence dun trouble psychologique
install depuis longtemps dans la catgorie des troubles de la personnalit et des psychoses.
Les critres dexclusion taient la schizophrnie chronique, la dpendance svre lalcool
ou une drogue et le retard mental. Plusieurs valuations ont eu lieu : durant la priode de
traitement, sa terminaison et cinq ans aprs, ce qui est lobjet de cet article. Les mesures
dvaluation ont port sur des variables dmographiques (relations personnelles, ducation,
travail, revenu, conditions de logement et utilisation des services sociaux et de sant), sur le
niveau dadaptation sociale (SAS), la conscience affective, mesure sur la base dun entretien
semi-structur construit pour cette tude, enregistr en vido, et portant sur 9 affects
(intrt/excitation ; enthousiasme/joie ; peur/panique ; colre/rage ; humiliation/honte ;
tristesse/dsespoir ; envie/jalousie ; honte/remords ; tendresse/adoration), linconfort
nvrotique, la relation identitaire (MMPI), limportance des symptmes (SCL-90) et le niveau
de sant (HSRS).
Les rsultats ont montr des changements significatifs de la capacit dtablir et de vivre des
relations intimes. La qualit du contact relationnel tait amliore, le niveau socioconomique plus lev et lutilisation des services sociaux et de sant rduite. Le rsultat
psychosocial global, mesur par lchelle sant-maladie (moyenne 72) et la SCL-90 (score
moyen de 0,71, SD de 0,54) suggrent que 76 % de lchantillon avait atteint un niveau de
fonctionnement psychosocial et dadaptation que lon peut considrer comme non
pathologique .
Dans la conclusion des deux tudes prcdentes, les auteurs expliquaient les difficults qui
les avaient fait renoncer constituer un groupe contrle. Elles ont pu tre ultrieurement
surmontes dans une des quipes puisque, dans une seconde tude, Meares et coll. (1999)
comparent les rsultats obtenus au sein d'
un groupe de patients traits par psychothrapie
psychodynamique interpersonnelle (psychothrapie drive du modle conversationnel de
Hobson) avec ceux d'
une liste dattente contrle constitue de patients traits comme
dhabitude (thrapie de soutien, intervention de crise, thrapie cognitive,
pharmacothrapie).
La prsentation de la psychothrapie est associe celle du modle thorique sous-jacent.
Les auteurs font remarquer que le catalogue des critres de troubles de la personnalit
borderline dans le DSM-III est constitu de trois facteurs qui concernent laffect, limpulsivit
et le self, sans que soit prcise laquelle de ces constellations dexpriences et de
comportements est primaire. C'
est pour eux le troisime facteur (le self), qui inclut
lexprience du vide, qui est le plus fondamental. Le modle est bas sur lide que le trouble
de la personnalit borderline est une consquence dune interruption du dveloppement du
moi. La principale hypothse est qu'
un certain type dactivit mentale, se trouvant dans la
rverie et se situant en dessous du jeu symbolique, est ncessaire la constitution du moi.
Cette sorte dactivit mentale est non linaire, associative et lie laffect. Dans la priode
prcoce, sa prsence dpend dune relation de l'
enfant avec son entourage dont la rponse
entre en interaction avec ce qu'
il communique, et lui exprime que son exprience est
comprise et reconnue. En l'
absence de cette possibilit de relation, l'
enfant va se tourner vers
l'
extrieur. Sur cette base, qui s'
inscrit dans la perspective gnrale des cliniciens
Expertise collective

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psychodynamistes des troubles borderline (revue dans Adler, 1989 ; Thurin, 1997), le but de
la thrapie est maturatif. Spcifiquement, il consiste aider le patient dcouvrir, laborer et
se reprsenter une ralit personnelle. Pour y parvenir, le thrapeute va veiller tablir une
atmosphre dans laquelle lactivit mentale de dveloppement peut se mettre en place,
amplifier les lments du monde personnel et interne qui apparaissent dans la conversation,
particulirement comme des sentiments ou des mtaphores implicites, identifier les
moments o le souvenir traumatique surgit dans la conscience originaire, afin de travailler
lintgration du systme de mmoire traumatique dans le systme du self.
Sur ces bases, les rsultats de l'
tude montrent que parmi les 30 patients traits, 30 % ne
runissaient plus les critres de diagnostic de trouble de la personnalit borderline (DSM-III)
aprs une anne de psychothrapie. Les 30 patients de la liste dattente durant 1 an ou plus
nont pas montr de changement dans le diagnostic. Les scores de rduction du nombre de
critres DSM-III des individus dans le groupe de traitement, valus suivant une chelle
27 points, ont t moyenne 4,78 fois plus importants que ceux des sujets appartenant au
groupe contrle, sur la priode de 12 mois. Lamlioration dans le groupe trait par
psychothrapie sest maintenue la fois au suivi dun an et de 5 ans. Le traitement
ambulatoire, suivant une modalit spcifique, est au moins aussi efficace que les traitements
plus lourds. videmment, ces lments ne sont que partiels et n'
abordent pas directement la
question des changements de la structure de la personnalit. Autrement dit, ils ne
mesurent pas l'
volution de la construction du soi, ni l'
volution de la relation la ralit,
travers notamment les ractions affectives et de passage l'
acte que certaines situations
sont susceptibles de produire.
Clarkin et coll. (2001) ont examin l'
efficacit d'
un traitement psychodynamique modifi
nomm psychothrapie focalise sur le transfert (PFT) conu spcifiquement pour les
patients avec trouble de la personnalit borderline (TPB). Vingt-trois patientes
diagnostiques borderline avec le DSM-IV ont commenc une PFT bi-hebdomadaire. Elles
taient values au dbut et la fin de 12 mois de traitement avec des instruments de
fonctionnement symptomatique et global (GAF), des mesures de suicidalit et de
comportement d'
automutilation (Parasuicidal history interview PHI , Linehan et coll., 1989),
et des mesures d'
utilisation des services mdicaux et psychiatriques (Treatment history
interview THI , Linehan, 1987). Compar celui de l'
anne prcdant le traitement, le
nombre de patientes ayant fait des tentatives de suicide a significativement dcru. De mme,
le risque et la svrit des rpercussions mdicales des comportements d'
auto-agression ont
diminu. Les patientes de l'
tude ont t galement significativement moins hospitalises
durant l'
anne de traitement (entres ou jours d'
hospitalisation). Le taux de sortie de l'
tude
a t de 19,1 %. Une supervision troite, un travail dquipe et un traitement structur
devraient tre considrs comme des variables communes de succs du traitement des TPB.
Cette tude suggre fortement que ce traitement psychodynamique structur, manualis et
modifi pour les patients borderline est prometteur pour le traitement ambulatoire de ces
patients et justifie des tudes contrles.
Ltude contrle de Munroe-Blum et Marziali (1995) prsente la comparaison 12 mois (la
fin du traitement) et 24 mois dune psychothrapie de groupe psychodynamique brve de
patients borderline une psychothrapie dynamique individuelle. Les critres dinclusion
taient des hommes et femmes de 18 65 ans ayant eu au moins un contact antrieur avec un
service psychiatrique et remplissant les critres de lEntretien diagnostic pour patients
borderline. Les critres dexclusion comprenaient les difficults de langage, un handicap
neurologique ou un retard mental, un diagnostic primaire dalcoolisme ou daddiction une
drogue, un trouble psychiatrique dorigine somatique. Parmi les 110 sujets rpartis de faon
alatoire pour le traitement, 79 ont accept le cadre dans lequel ils taient adresss (n = 41
pour le traitement individuel et n = 38 pour le traitement de groupe).

Expertise collective

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Les principales variables tudies concernaient le dysfonctionnement social, la performance


sociale et ltat symptomatique. Les outils taient lOBI (Objective behavior index), la SAS
(Social adjustment scale) qui mesure la performance sociale gnrale, le BDI (Inventaire de
Beck de la dpression) et la HSCL-90 (liste de symptmes).
Lvaluation des patients sest faite au moment de linclusion dans ltude, 6, 12, 18 et
24 mois de suivi, partir de mesures sociales, dmographiques et de caractristiques
symptomatiques.
Le traitement de groupe tait constitu de 30 sances de 1 h 30 (25 hebdomadaires suivies de
5 sances toutes les 2 semaines, conduisant la fin du traitement). Il tait conu partir dun
des traits centraux du trouble borderline qui est le suivant : un systme conflictuel instable et
mal dfini de la dfinition du soi et qui est anormalement dpendant des transactions
interindividuelles dans lici-et-maintenant. Il portait une attention particulire aux ractions
subjectives du thrapeute et partait du principe que les patients borderline ont un besoin
universel de soin, de respect, de rponse empathique et de matrise, et que, quand ces
principes sont respects, leurs capacits faire des choix et contrler leur destine sont
renforces.
Le groupe de comparaison suivait une psychothrapie psychodynamique individuelle, sans
date de terminaison dtermine et suivant les principes gnraux de Kernberg. Les sances
taient enregistres ; elles ont montr que les thrapeutes individuels utilisaient les stratgies
psychodynamiques traditionnelles dinterprtation, de confrontation et dexploration. Les
analyses statistiques ont fait apparatre des amliorations importantes pour les quatre
mesures, en particulier le dysfonctionnement social, lintensit des symptmes et de la
dpression. En revanche, elles nont pas fait apparatre de diffrences significatives entre les
effets du traitement de groupe exprimental et ceux des traitements individuels. Cette
similitude des rsultats pose une nouvelle fois le problme dune possible htrognit des
patients lintrieur du groupe borderline qui ne serait pas prise en compte. Les auteurs
insistent galement sur le fait que le traitement de groupe qui repose davantage sur une
quipe que le traitement individuel peut temprer des ractions de rejet vis--vis de ces
patients qui sont rputs difficiles.
Tableau 6.XI : Autres tudes concernant la personnalit borderline
Rfrences

Description

Rsultats

Stevenson et
Meares, 1992
Comparaison avantaprs

File active de psychiatrie


Psychothrapie et suivi un an des
symptmes et de mesures objectives de
comportement (visites mdicales,
hospitalisations et leur dure, mdicaments)
Nombre patients : 30
ge moyen : 30 ans
Dure traitement : 2 sances par semaine
pendant 1 an
Thrapeutes : relativement peu forms,
superviss par quatre cliniciens trs
expriments

Rduction significative du nombre de critres


DSM-III la fin du traitement et au suivi de
12 mois (10,5 vs 17,4). 30 % des patients ne
runissaient plus 1 an les critres DSM-III de
TP.
Rduction des scores du Cornell index (28,63
24 mois vs 42,63 au dbut)
Rduction des mesures objectives
(comportements et utilisation services sant)

Monsen et coll.,
1995a et b
tude prospective

Forme srieuse et durable dun trouble


psychologique dans le champ des troubles
de la personnalit et des psychoses
25 patients en psychothrapie ambulatoire
valuations durant la priode de test
thrapeutique (1-3 mois), la fin de la
thrapie et 5 ans aprs la fin du traitement
ge moyen : 28,6 ans
Dure traitement : 25 mois
Thrapeutes : psychologues expriments,
forms cette psychothrapie, avec
supervision

Rduction trs significative des diagnostics de


laxe I la fin de la psychothrapie et au suivi.
Au MMPI, changement le plus important au
niveau motionnel, retrait social, pathologie.
Important changement au niveau conscience
des 9 affects spcifiques mesurs
Stabilit des changements durant la priode
de suivi

Expertise collective

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Thrapeutes : psychologues expriments,


forms cette psychothrapie, avec
supervision
Meares et coll.,
1999
tude contrle non
randomise

File active de psychiatrie comprenant


notamment des checs avec les autres
tentatives thrapeutiques
Comparaison avec liste dattente contrle
Nombre patients : 40
ge moyen : 29,4 ans
Dure traitement : 2 fois par semaine
pendant 1 an
Thrapeutes : psychiatres, infirmiers,
psychologues en formation

30 % patients traits ne runissaient plus les


critres de diagnostic de TPB aprs une anne
de psychothrapie (scores DSM diminus de
4,78).
Pas de changement pour liste dattente
Amlioration maintenue au suivi dun an et
5 ans

Clarkin et coll.,
1999
Comparaison avant
aprs

Patientes des files actives de diffrents


cadres thrapeutiques psychiatriques
5 critres ou plus DSM-IV de TPB valus
sur la SCI-II
au moins 2 tentatives de suicide ou de
comportement dautomutilation dans les
5 annes prcdentes
Psychothrapie psychodynamique modifie
ambulatoire
Patientes constituent leur propre contrle
par rapport lanne prcdente
Nombre patientes : 23
ge moyen : 32,7 ans (19-48 ans)
Dure traitement : 12 mois
Thrapeutes expriments

Rduction significative du nombre de patients


ayant fait TS par rapport anne prcdente
(18 % versus 53 %)
Moins dhospitalisations psychiatriques et de
jours dhospitalisation plein temps

Munroe-Blum et
Marziali, 1995
tude contrle

Hommes et femmes de 18 65 ans, au


moins un contact antrieur avec service
psychiatrique, critres de lEntretien
diagnostic pour patients borderline
Patients randomiss en thrapie
individuelle ou de groupe, suivant manuel
et enregistrement
Nombre patients : 79
ge moyen : 18-52 ans
Dure traitement : 1 an
Thrapeutes forms et expriments pour
psychothrapie individuelle ; encadrs et
superviss pour la psychothrapie
dynamique de groupe

Amlioration importante des indicateurs


comportementaux, dadaptation sociale, de
symptmes globaux et de dpression. Pas de
diffrence significative entre thrapies
psychodynamiques de groupe et individuelle,
la fin du traitement et au suivi de 24 mois

tudes concernant les troubles de la personnalit vitante, dpendante, obsessionnellecompulsive, non spcifique
L'
efficacit de la psychothrapie dorientation psychanalytique en hospitalisation temps
partiel a t analyse dans ltude de Krawitz (1997) prsente dans le tableau 6.XII. Les
objectifs de cette tude taient d'
valuer les rsultats de la psychothrapie psychodynamique
de 31 patients (81 % de femmes et 19 % d'
hommes) souffrant de troubles de la personnalit
des catgories B et C traits dans un cadre psychothrapique rsidentiel ou semi-rsidentiel.
Quatre-vingt-un pour cent dentre eux prsentaient un diagnostic de trouble de la
personnalit de type C (vitante, dpendante, obsessionnelle-compulsive et autres) et 19 %
de type B (borderline) au DSM-III-R.
Cette tude a plusieurs aspects originaux. Elle dcrit assez prcisment une mthode
psychothrapique qui a t adapte la population prise en charge, afin de prendre en
particulier en compte les aspects spcifiques lis au sexe fminin (statut et rle social) et au

Expertise collective

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contexte socio-conomique. Ces dimensions sont abordes notamment propos du travail,


avec leurs consquences en termes de pouvoir et de rmunration. La dimension
intrapsychique est explore partir de la violence, de labus sexuel, de lappartenance des
groupes non dominants. Cet aspect est apprhend dans le transfert, partir de la
hirarchisation des rles, de la dmystification du thrapeute et de la thrapie et de
lutilisation dun langage courant. Laspect spiritualit est galement pris en compte
(population Maori). Sagissant dune prise en charge institutionnelle, la situation des locaux
et lorganisation ont leur importance et sont dcrites. La population a t choisie en fonction
du fait que ctaient les patients avec les troubles de la personnalit les plus svres qui
puissent tre considrs comme traitables : antcdents daddiction une drogue, prison,
automutilation, enfants retirs... Ces patients ne devaient pas tre dans une phase aigu et
taient adresss quand la thrapie courante tait insuffisante ou cause de la svrit de
leurs problmes. On est loin dtudes portant sur des populations de bien portants . Une
valuation conomique prcise du cot a t faite, qui a t mise en parallle avec le cot du
traitement de pathologies somatiques. Il sagit dune tude prospective qui peut tre ralise
en pratique courante avec de petits moyens et une assez bonne mthodologie : patient
comme son propre tmoin de lvolution dune pathologie chronique, mesures de tailles
deffet partir dinstruments valids cots en pr et post-traitement.
Les chelles de mesure utilises ont t la Symptom check list 90, la Goal attainment scale,
lchelle de fonctionnement global et des mesures dutilisation des ressources de sant
(conomiques). Ces mesures ont t effectues avant le traitement, ainsi qu 4, 12 et 24 mois
aprs son terme. La dure moyenne de thrapie tait de 4 mois (68 jours de thrapie). Toutes
les chelles cliniques ont montr des amliorations et ont t accompagnes dune rduction
de lusage des ressources de sant. Ces rsultats montrent lefficacit clinique de la
psychothrapie dans ce cadre, apportent un soutien la philosophie communautaire et
intgre de la pratique psychothrapique. Ils suggrent que de la psychothrapie peut tre
value un cot financier raisonnable dans des modalits pratiques trs varies.
Concernant les patients traits en ambulatoire, l'
tude de Winston et coll. (1994) a valu les
rsultats de deux formes de psychothrapie dynamique brve chez les patients souffrant de
trouble de la personnalit, en les comparant ceux d'
un groupe contrle en liste d'
attente
(tableau 6.XII). Ces deux psychothrapies utilisent beaucoup des techniques de Mann,
Malan, Sifneos, et Davanloo. Dun point de vue technique, elles diffrent suivant le niveau
d'
activit et de confrontation. Dans la premire, directement issue de la PDB de Davanloo, les
dfenses, lanxit et les impulsions sont activement abordes, clarifies et interprtes. Cette
psychothrapie se concentre sur la confrontation du patient au comportement dfensif qu'
il
utilise et sur llucidation de la manifestation affective qui se produit dans un contexte
interpersonnel. Les souvenirs rprims et les ides qui les accompagnent peuvent tre alors
pleinement vcus dans un cadre de travail intgr affectif et cognitif. La seconde (adaptative
brve) est une thrapie plus cognitive qui se concentre sur lidentification du pattern le plus
inadapt et son lucidation dans les relations passes et actuelles, tout particulirement dans
la relation entre le patient et le thrapeute. Le but est de rendre le patient capable de
dvelopper une prise de conscience sur les origines et les dterminants de ce pattern, de
faon produire des relations interpersonnelles mieux adaptes. Ces deux psychothrapies
ont donc en commun la prise de conscience de la relation entre l'
mergence des symptmes
et les contextes interpersonnels passs et prsents et un travail d'
laboration partir de leur
actualisation dans le transfert. Les patients prsentaient une typologie de type C de la
personnalit ou, pour quelques uns, des troubles de type B (trouble de la personnalit
primaire, hystrique). L'
valuation des rsultats a port sur les plaintes principales, le
fonctionnement global et l'
adaptation sociale. Les patients se sont amliors
significativement sur toutes les mesures dans les deux conditions thrapeutiques par rapport
aux patients sur liste dattente. Lamlioration sest maintenue au-del de la priode de suivi

Expertise collective

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dun an et demi. Il ny avait pas de diffrence significative entre les rsultats des deux types
de thrapie. Pour l'
expliquer, les auteurs considrent que le manque dhomognit des
patients est peut-tre responsable de labsence de diffrence trouve entre les thrapies. Il se
peut quune thrapie soit meilleure avec certains patients et moins bonne avec dautres,
tandis que lautre thrapie produit les rsultats opposs. Ces rsultats auraient tendance
sannuler et conduire des rsultats gnraux similaires. Cette tude illustre bien le
problme plus gnral que pose une mesure des effets concernant des donnes
symptomatiques dans une population faiblement dtermine et corrle une spcification
de la technique dont les objectifs particuliers ne sont pas valus. Les auteurs prennent en
compte cette difficult et considrent que les prochaines tudes devraient tenter de
dvelopper des mesures deffets qui soient la fois individualises et conduites par une
thorie.
Tableau 6.XII : tudes concernant les troubles de la personnalit vitante, dpendante,
obsessionnelle-compulsive, non spcifique
Rfrences
Apprciation
mthodologique

Description

Rsultats

Kravitz, 1997
Troubles de la personnalit modrs svres
tude non contrle (addictions, dlinquance, auto-agression, 81 %
type C et 19 % type B DSM-III-R)
Nombre patients : 31
ge moyen : 34 ans (17-54 ans)
Mesures pr-, post-, et 4, 12 et 24 mois de suivi
Dure traitement : 4 mois (68 jours)
Thrapeutes expriments
pathologies de laxe I

Efficacit clinique de la
psychothrapie psychodynamique
adapte au contexte social
(amlioration de toutes les chelles
cliniques)
Amlioration maintenue au-del de
un an et demi

Winston et coll.,
1994
tude contrle
note : 7,5/10

Amlioration significative aprs


psychothrapie chez les patients
prsentant une typologie de type C
de la personnalit, de mme que
pour des patients avec des troubles
de type B (primaire, histrionique)
Maintien de lamlioration pendant
la priode de suivi dun an et demi.
Pas de diffrence significative de
lefficacit des deux traitements

Troubles de la personnalit axe II du DSM-III


ge : 18-60 ans ; ge moyen : 40,8 ans
au moins une relation proche
Nombre patients : 81 (ambulatoires)
2 psychothrapies dynamiques brves (adaptative
et interprtative) par rapport liste dattente
Dure traitement : 40 semaines
Suivi 1,5 an
Thrapeutes : psychiatres, psychologues,
travailleurs sociaux expriments ; usage de
manuels ; enregistrements vido, avec valuation
adhsion protocole selon chelles ; participation
sminaires techniques

Psychothrapie dynamique brve des troubles de la personnalit narcissique


Larticle de Lazarus (1982) constitue la base dun manuel de traitement psychodynamique
des troubles de la personnalit narcissique, dont la difficult du soin est bien connue. Aprs
un rappel de leur clinique, lauteur dcrit leur thorisation par Kohut (1968) comme le
rsultat dun chec du dveloppement du secteur narcissique de la personnalit. Dun point
de vue psychopathologique, alors que chez une personne bnficiant dun sentiment de soi
assur, un chec concernant lattente de ses ambitions et de ses buts va sexprimer sous la
forme de sentiments transitoires de honte, pour ladulte narcissiquement vulnrable, une
dception dune amplitude semblable sera vcue comme une atteinte catastrophique de
lestime de soi accompagne de sentiments de fragmentation, de dsappointement, de honte,
de colre, de rage (Kohut, 1972) et de dpression. La personne va alors rechercher
dsesprment quelquun qui lidalise et restaure son sens interne de soi et ses qualits de
base.
Expertise collective

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6/03/05

Le principal but de la psychothrapie brve est ici le rtablissement de lestime de soi et de


sentiments de cohrence personnelle. La psychothrapie psychanalytique va tre le cadre
dun transfert narcissique sur lanalyste qui va pouvoir tre utilis par le patient pour
reprendre son dveloppement. partir de 4 cas cliniques, Lazarus dcrit trois phases de
traitement.
La phase de dbut durant laquelle le thrapeute soutient de faon empathique les dfenses
du patient et lui permet de lutiliser comme un bon objet pour restaurer son estime de soi
endommage. Il faut ce stade viter deux erreurs : donner au patient le sentiment quon le
rejette ; refuser lidalisation qui est attribue au thrapeute. Par ailleurs, les interprtations
doivent tre vites un stade o le transfert situe la relation comme un miroir o le patient
a le sentiment quil apparat comme bon ou mauvais.
La phase intermdiaire, partir du moment o le thrapeute fonctionne comme objet
narcissique ; la rage et la dpression du patient, les comportements trs dfensifs se
rduisent en quelques sances. Le patient peut craindre ce stade de devenir dpendant du
thrapeute et vouloir terminer rapidement pour viter la rupture de la relation narcissique.
Une clarification et une interprtation de ces sentiments peuvent rduire le risque
dinterruption prmature et conduire une meilleure comprhension par le patient de ses
ractions. Un des objectifs de cette phase intermdiaire est daider le patient comprendre sa
vulnrabilit et ses ractions la blessure narcissique.
Pendant la phase de terminaison, le patient peut revenir des dfenses primitives avec
retrait, projection et clivage en rponse une anxit croissante vis--vis de la perte
apprhende de lobjet narcissiquement investi que reprsente le thrapeute pour lui. La
terminaison peut symboliser et rpter la blessure narcissique qui a conduit au traitement.
Des rendez-vous en retard ou manqus, des expressions de colre ou dhumeur maussade,
ou mme linterruption brutale peuvent exprimer lanxit de la perte.
Du fait de la courte dure de la psychothrapie brve, ses principaux objectifs sont plus
conservateurs que ceux dune thrapie longue. Le but principal est la restauration de lestime
de soi du patient, et quelquefois la possibilit pour lui de revenir aux niveaux de
fonctionnement quil avait avant sa dcompensation, en gagnant au passage un peu de prise
de conscience et de rduction de la vulnrabilit narcissique.
Facteurs particuliers intervenant dans les rsultats des psychothrapies dynamiques des
troubles de la personnalit
Concernant les troubles de la personnalit avec comorbidit dpressive et le cas particulier
de la sociopathie, deux tudes abordent la question de lassociation dun trouble de la
personnalit la dpression et des consquences de cette association sur les rsultats de la
psychothrapie (tableau 6.XIII).
Ltude naturaliste de Diguer et coll. (1993) part du constat que la prvalence des diagnostics
de trouble de la personnalit parmi les patients dprims est considrable : diffrentes tudes
ont rapport des taux de 37 % 87 %. De plus et de faon gnrale, la rponse la
psychothrapie est meilleure ou plus rapide chez les patients qui ne prsentent pas de
trouble de la personnalit. Ltude porte sur 25 patients ambulatoires prsentant une
dpression majeure qui ont bnfici de 16 sances de psychothrapie psychodynamique
dexpression et de soutien menes par des psychothrapeutes expriments.
Les valuations confirment que la prvalence des troubles de la personnalit parmi les
patients dprims est trs importante (48 %). Par ailleurs, elles montrent quau dbut, la fin
et au suivi de la psychothrapie, les patients prsentant un trouble de la personnalit avaient
une sant psychologique moins bonne et taient plus dprims que les patients sans trouble
de la personnalit. Ainsi, lamlioration statistique des patients avec trouble de la

Expertise collective

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personnalit entre le dbut et la fin de la thrapie a t similaire en grandeur celle des


patients sans trouble de la personnalit. Cependant, du fait que les patients avec trouble de
la personnalit commenaient leur traitement avec un moins bon tat psychologique, ils
natteignaient pas la fin le mme niveau de bien-tre que les autres et taient davantage
dprims ( lInventaire de dpression de Beck). Le rsultat aurait peut-tre t modifi si les
patients avec trouble de la personnalit avaient bnfici dune psychothrapie plus longue.
Ces rsultats font galement apparatre lexistence dun biais potentiel important si la
comorbidit de la dpression avec un trouble de la personnalit nest pas tudie, puisque ce
facteur intervient nettement dans les rsultats. Il est suggr que les diffrents cliniciens
valuent sparment les troubles de laxe I et de laxe II et que des mthodes soient
dveloppes qui nvaluent pas seulement des symptmes, mais galement des facteurs
indpendants, tels que ltiologie et lhistoire dveloppementale. Il serait galement
ncessaire de refaire lvaluation diagnostique aprs traitement pour mieux distinguer les
troubles de la personnalit de simples traits exacerbs par la pathologie.
Ltude contrle de Woody et coll. (1985) concernant limpact de lassociation dpressiontrouble de la personnalit sur le rsultat de la psychothrapie conduit une conclusion
apparemment diffrente de ltude prcdente. Ici, le trouble de la personnalit est une
sociopathie. La prsence dune sociopathie a t considre comme un fort facteur prdictif
de faible rponse la psychothrapie. Ce constat a t largement attribu la faiblesse ou
labsence de relations interpersonnelles ainsi qu la prsence dun comportement antisocial
chez les sociopathes. En dpit dexpriences de prise en charge de la sociopathie largement
rapportes, il y a eu peu dvaluations systmatiques des effets de la psychothrapie chez les
individus sociopathes. Woody et coll. (1985) ont tudi cette question, partir de groupes de
patients dpendants aux opiacs, selon quils prsentaient ou non un diagnostic additionnel
de trouble dpressif majeur actuel. Lanalyse des rsultats est centre sur trois lments : le
comportement antisocial, la svrit gnrale des symptmes psychiatriques, et lincapacit
de former des relations significatives. Pratiquement toute la population prsente avait une
histoire de comportement antisocial. Cependant, en dpit de cet arrire plan dactivit
criminelle, la psychothrapie dexpression et de soutien , associe au conseil et la
structure gnrale du programme, a gnralement produit des bnfices clairs, et
particulirement pour les patients qui prsentaient dautres diagnostics (par exemple, une
dpression) et qui avaient t traits par la psychothrapie traditionnelle. Ce groupe aurait
d avoir la rponse la plus faible la psychothrapie du fait quil prsentait la combinaison
de symptmes la plus svre. Et pourtant, la rponse la psychothrapie dans ce groupe
sest rvle gnralement positive, avec des amliorations significatives concernant
lemploi, lusage de drogue, le statut lgal et le fonctionnement psychiatrique. Lhypothse
dfendue par les auteurs est que dans ces conditions particulires, la dpression pourrait tre
un facteur douverture du champ relationnel chez ces patients et tre, paradoxalement,
lorigine des bons rsultats obtenus.
Concernant la dure du traitement, Hoglend (1993) a tudi les rsultats long terme de la
psychothrapie brve de 15 patients souffrant de trouble de la personnalit au sein dun
chantillon de 45 patients ambulatoires (tableau 6.XIII). De faon gnrale, le succs de la
psychothrapie dynamique implique un vritable changement de la personnalit obtenu
partir de lacquisition dune prise de conscience qui ouvre une action crative et une
modification soutenue du comportement. Les psychothrapies brves sont indiques pour
des patients soigneusement slectionns. Ds le dpart, il a t considr que les troubles de
la personnalit ncessitaient un nombre de sances plus important.
Parmi les patients avec troubles de la personnalit, 8 prsentaient des personnalits
dpendante ou vitante (catgorie C) et 7 des personnalits histrionique, narcissique ou
borderline (catgorie B), suivant les critres du DSM-III.

Expertise collective

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Les valuations ont eu lieu avant le traitement partir dun entretien enregistr dune deux
heures. Les critres favorables pour une psychothrapie brve taient : des problmes
circonscrits pour le traitement ; une motivation et une comprhension prcoces ; un
engagement prcoce ; une qualit des relations personnelles antrieure au traitement.
partir de cet entretien initial, les thrapeutes dressaient une liste des plaintes cibles et
laboraient une formulation psychodynamique crite du problme, selon les instructions
dcrites par Malan. Les valuations de suivi ont t ralises 2 ans et 4 ans aprs la fin de la
thrapie partir dun entretien et de 7 chelles de rsultat : Score global de plaintes cibles,
chelle de changement global et chelles de changements psychodynamiques (5 chelles en
7 points permettant dvaluer les relations interpersonnelles, lestime de soi, les
apprentissages cognitifs, la perception motionnelle de soi, la prise de conscience et la
capacit de rsolution de problmes). Les vnements de vie et un traitement additionnel
durant la priode post-thrapeutique ont t systmatiquement recherchs.
Les rsultats montrent que les sous-chantillons avec ou sans trouble de la personnalit ont
montr un changement symptomatique significativement diffrent 2 ans, mais pas 4 ans.
Au suivi de 4 ans, le sous-chantillon avec trouble de la personnalit tendait tre moins
amlior au niveau dynamique que celui des patients sans trouble de la personnalit. Dautre
part, le nombre de sances intervenait directement sur le niveau de changement. Cela ne
signifiait pas que les patients navaient pas volu partir du niveau initial, mais quils
navaient pas atteint un niveau de sant quivalent celui des patients sans trouble de la
personnalit.
Six des quinze patients avec trouble de la personnalit ne prsentaient plus ce diagnostic
4 ans aprs le traitement. Bien que le profil des patients ait t trs prdictif des rsultats
dans les deux chantillons, la dure du traitement constituait un facteur plus important que
la disposition chez les patients avec trouble de la personnalit. Chez les patients avec trouble
de la personnalit, cette dure tait hautement lie la prise de conscience acquise 2 ans de
suivi, qui tait elle-mme trs prdictive du changement psychodynamique gnral
ultrieur. Cela ntait pas le cas des autres chelles de changement dynamique.
Chez les patients pour lesquels le trouble de la personnalit tait associ une dpression,
les rsultats symptomatiques satisfaisants obtenus rapidement avaient conduit tant le
thrapeute que le patient rduire la dure du traitement. Mais plus long terme, les
changements obtenus se sont rvls beaucoup moins importants.
Par ailleurs, contrairement aux hypothses des auteurs, les patients avec trouble de la
personnalit de type B ont montr de bons rsultats, avec une absence de comportement
autodestructeur, une plus grande motivation et un maintien plus durable dans le traitement
que ceux du type C.
Cette tude confirme les donnes runies par diffrents auteurs (Horowitz et coll., 1986 ;
Pollack et coll., 1990 ; Shea et coll., 1990) suivant lesquelles une approche psychodynamique
brve et focalise est insuffisante chez les patients souffrant de trouble de la personnalit. En
revanche, si les patients sont impliqus dans un traitement psychodynamique de 30 sances
ou plus, le rsultat dynamique long terme peut tre aussi favorable que celui de patients
sans trouble de la personnalit. Par ailleurs, rappelons que la dure du traitement, dans le
sens dune non-interruption prcoce, est corrle des facteurs techniques (Yeomans et coll.,
1994 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999), eux-mmes lis la formation des psychothrapeutes.
Tableau 6.XIII : tudes impliquant comorbidit et dure dans les effets de la psychothrapie
psychodynamique des troubles de la personnalit
Rfrences
Diguer et coll.,
1993
tude non contrle
avant-aprs

Description

Comparaison des effets dune psychothrapie


psychodynamique brve expressive de
soutien chez patients dprims avec ou sans
trouble de la personnalit
Expertise collectivevaluation initiale, la fin de la psychothrapie
- 77 et 6 mois de suivi (BDI et HSRS)
Nombre patients : 25
ge moyen : 38,4 ans

Rsultats
La psychothrapie psychodynamique
brve obtient avec patients dprims
avec troubles de la personnalit des
rsultats tangibles statistiquement
quivalents ceux de patients 6/03/05
uniquement dprims, sans atteindre
nanmoins le mme niveau de sant.

tude non contrle soutien chez patients dprims avec ou sans


avant-aprs
trouble de la personnalit
valuation initiale, la fin de la psychothrapie
et 6 mois de suivi (BDI et HSRS)
Nombre patients : 25
ge moyen : 38,4 ans
Dure traitement : 16 sances
Thrapeutes expriments

avec troubles de la personnalit des


rsultats tangibles statistiquement
quivalents ceux de patients
uniquement dprims, sans atteindre
nanmoins le mme niveau de sant.

Woody et coll.,
1985
tude contrle

Patients traits par mthadone pendant au moins


2 semaines, mais pas au-del de 6 mois
Comparaison de 3 traitements : conseil ;
psychothrapie dexpression et de soutien +
conseil ; TCC + conseil
Nombre patients : 110
ge moyen : 18-55 ans
Dure traitement : en moyenne 11 sances de
psychothrapie et 15 de conseil
Thrapeutes professionnels

La psychothrapie professionnelle peut


tre efficace, mme si elle est brve, chez
des patients ambulatoires en
programme mthadone avec un
diagnostic de comportement antisocial,
partir du moment o ils ont galement
un diagnostic de dpression actuelle. Pas
de diffrence significative de rsultats
entre les deux psychothrapies

Hoglend
1993
tude non contrle
avant-aprs

Patients adresss pour psychothrapie : 30/45


avec diagnostic axe I du DSM-III (13 troubles de
ladaptation, 12 troubles anxieux, 4 troubles
dysthymiques, 1 dpression majeure), 15/45 avec
trouble de la personnalit (8 groupe C et
7 groupe B)
valuation initiale, aprs traitement, 2 et 4 ans
de suivi
Nombre patients : 45
ge moyen : 32 ans (20-53)
Dure traitement : 31 sances (9-53)
Thrapeutes : psychiatres bien forms la
psychothrapie longue et brve dorientation
psychanalytique

Une approche psychodynamique brve


et focalise, active sur les symptmes,
est insuffisante chez les patients
souffrant de trouble de la personnalit
pour obtenir des changements
dynamiques long terme. Si ces patients
sont impliqus dans un traitement
psychodynamique de 30 sances ou
plus, le rsultat dynamique long terme
peut tre aussi favorable que celui de
patients sans trouble de la personnalit

Rsultats obtenus avec les psychothrapies psychodynamiques brves


La question des psychothrapies brves est apparue tout fait cruciale aux tats-Unis dans
les annes 1970 du double fait de l'
augmentation de la demande lie au succs de la
psychanalyse et du cot croissant des soins en psychiatrie. Ces facteurs ont stimul les efforts
pour trouver des formes plus brves, avec une dfinition assez prcise des objectifs de la
psychothrapie, en relation avec les bases thoriques et techniques de la psychanalyse
concernant le trouble concern. Au dpart, les troubles qui pouvaient bnficier de ce type de
psychothrapie n'
taient pas bien prciss et cela se retrouve dans l'
irrgularit des rsultats
obtenus dans les mta-analyses (les troubles addictifs aux opiacs avoisinent les troubles
dpressifs majeurs, les troubles psychosomatiques et anxieux...). D'
autre part, certains
psychothrapeutes dinspiration psychodynamique pensent quon a pu oublier que pour la
plupart des psychothrapeutes de formation psychanalytique, le travail psychothrapique ne
pouvait commencer rellement, dans de nombreux cas, qu'
aprs l'
amlioration
symptomatique. Que signifie alors s'
arrter ce stade ? Ultrieurement, les psychothrapies
cognitivo-comportementales sont apparues et s'
est pose la question de leur propre efficacit,
notamment comparativement avec celle des psychothrapies dynamiques brves.
Dans ce contexte, on a pu oublier que l'
amlioration symptomatique ne constituait quune
partie des objectifs de la psychothrapie dynamique et que la dure de la psychothrapie
intervenait directement sur les changements structurels recherchs. La dure du traitement
est probablement associe une amlioration diffrentielle dans diffrents domaines de

Expertise collective

- 78 -

6/03/05

fonctionnement (Kopta et coll., 1994). Ainsi par exemple, Hoglend (1993) souligne les effets
paradoxaux moyen terme de lamlioration rapide dune dpression qui a obr le travail
effectuer au niveau des troubles de la personnalit qui laccompagnaient et a finalement
rduit le rsultat final.
Mta-analyses concernant les psychothrapies psychodynamiques brves
Trois mta-analyses, Svartberg et Stiles (1991), Crits-Christoph (1992) et Anderson et
Lambert (1995), sont consacres la psychothrapie dynamique brve. Leurs rsultats ne
sont pas superposables et leurs diffrences font apparatre l'
importance des lments qui
sont pris en compte comme critres d'
inclusion dans une mta-analyse (tableau 6.XIV).
Les objectifs de la mta-analyse de Svartberg et Stiles (1991) taient d'
examiner les effets
gnraux de la psychothrapie dynamique brve (PDB) par rapport l'
absence de traitement
et un traitement alternatif. Il sagissait galement d'
examiner l'
effet diffrentiel de la PDB
pour certains patients, thrapeutes et caractristiques de traitement, et de dcrire les
variables conduisant une augmentation ou une rduction de l'
efficience relative de la
PDB. Dix-neuf tudes cliniques de comparaison de rsultats publies entre 1978 et 1988 ont
t slectionnes, en prcisant la population concerne (dpression, anxit, nvroses,
troubles somatiques, addiction aux opiacs), les caractristiques de la PDB (type de
focalisation, dure, style et activit du thrapeute), le groupe de comparaison (7 thrapies
cognitivo-comportementales ou TCC, 12 divers et absence de traitement). Les critres
dinclusion taient : la thorie sous-jacente psychodynamique ou psychanalytique ; le but du
traitement en tant quacquisition de prise de conscience ou changement de la personnalit ;
les techniques spcifiques appliques portant laccent sur linterprtation et le travail de
transfert. Les populations tant trs diffrentes, ainsi que les techniques, il est difficile de
tirer de vritables conclusions gnrales. Le point suivant semble cependant pouvoir tre
soulign : le rsultat de PDB est suprieur celui d'
un groupe de contrle compos dune
liste dattente. La technique d'
interprtation du transfert est plus efficace que la technique
directive et interprtative. Les auteurs insistent sur les biais d'
chantillonnage et esprent des
recherches ultrieures sur la faon dont les caractristiques des diffrentes PDB peuvent tre
appliques, par qui et pour quels problmes.
La mta-analyse de Crits-Christoph (1992) a abouti des rsultats trs diffrents de celle de
Svartberg et Stiles (1991). Crits-Christoph (1992) a examin 11 tudes contrles concernant
lefficacit des thrapies dynamiques brves et qui recommandaient lusage de guidelines ou
de manuels de traitement spcifiques. Cette mta-analyse a inclus la fois des tudes
publies, trouves partir d'
une recherche informatique portant sur les journaux de
psychiatrie et de psychologie, et des tudes rapportes au cours de confrences. Les critres
dinclusion taient les suivants :

usage dune forme spcifique de psychothrapie dynamique brve telle quelle tait
formule dans un manuel de traitement ou lquivalent ;

comparaison de la psychothrapie dynamique brve avec une situation de liste dattente,


de non-traitement psychiatrique, de psychothrapie alternative, de pharmacothrapie ou
dautres formes de thrapie dynamique ;

existence de linformation ncessaire pour le calcul des tailles deffet ;

au moins douze sances de thrapie ;

thrapeutes forms et expriments dans la thrapie dynamique brve, alors que dans la
mta-analyse de Svartberg et Stiles (1991), certaines tudes reposaient sur des
thrapeutes nayant jamais t forms la psychothrapie dynamique brve (CritsChristoph, 1993).

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Elle runit ainsi 863 patients qui appartenaient aux 11 tudes, lesquelles concernaient
diverses populations : mlanges (2), dpression (3), addiction aux opiacs (3), tat de stress
post-traumatique (1), deuil pathologique (1) et troubles de la personnalit (1). Les mesures de
lefficacit portaient sur les symptmes cibles, les symptmes psychiatriques gnraux et le
fonctionnement social. Le nombre de sances variait de 12 20. Les rsultats montrent que la
psychothrapie dynamique brve obtient de larges effets relativement la liste dattente,
mais seulement une lgre supriorit par rapport aux traitements non psychiatriques. Son
effet est sensiblement identique celui des mdicaments. Cette mta-analyse intgre des
catgories de patients difficiles traiter (addiction aux opiacs et cocane, troubles de la
personnalit). La taille deffet serait sans doute suprieure avec une catgorie de patients
idaux . Ces tudes apparaissent loignes de la pratique quotidienne. Elles comprennent
des limitations : manque dinformation sur certains traitements, groupes de patients et
dures de traitement varis, valuations de suivi. Des questions plus gnrales concernent
ladquation des mesures utilises et de la dure du traitement avec les objectifs et le
tempo de la psychothrapie dynamique : les chelles dvaluation (SCL-90 et SAS) ne
prennent pas en compte les domaines spcifiques de la PDB (conflits, thmes de transfert,
modes de relations) ; dans la PDB, le rsultat du travail thrapeutique important a tendance
apparatre aprs la rduction symptomatique initiale, et une priode adquate pour un tel
travail est probablement ncessaire pour que le changement dynamique apparaisse ; les
variables dinteraction concernant le patient (qualit des relations dobjet, par exemple) et sa
typologie gnrale (introspective ou dans laction) ne sont pas prises en compte ; peu
dtudes de suivi sont disponibles. Les tudes futures devraient donc considrer les
diffrentes dures de traitement, les valuations de suivi et les mesures spcifiques
concernant les traitements, les groupes de patients et le rsultat. En rsum, les PDB
apparaissent efficaces. On remarquera toutefois que les conclusions ne prennent pas en
compte le diagnostic des patients inclus dans les tudes et qui bnficient d'
une
psychothrapie.
Les diffrences dans les rsultats des mta-analyses de Svartberg et Stiles (1991) et CritsChristoph (1992) ont fait lobjet dun dbat publi (Crits-Christoph, 1993). Celui-ci fait
clairement apparatre l'
importance des critres d'
inclusion et en particulier limportance de la
comptence des thrapeutes ralisant des psychothrapies dynamiques brves. Un autre
point discut concerne linclusion par Crits-Christoph de trois tudes utilisant comme
technique la psychothrapie interpersonnelle. La psychothrapie interpersonnelle utilise
dans ces tudes est dorientation psychodynamique. Lauteur prcise quelle tait pratique
par des thrapeutes dynamiciens (avec des superviseurs dynamiciens) et que linclusion de
ces tudes na pas eu dinfluence sur les rsultats gnraux de la mta-analyse.
La mta-analyse de Anderson et Lambert (1995) avait pour critres : au moins un groupe de
traitement dsign par les auteurs de ltude comme de nature psychodynamique ou
psychanalytique ; comparaison avec soit un groupe de non-traitement, soit un traitement
minimal, soit une forme alternative de psychothrapie ; traitement ayant dur 40 semaines
ou moins ; patients non psychotiques ; nombre de donnes requises pour effectuer le calcul
de la taille deffet.
Cette mta-analyse confirme l'
efficacit de la psychothrapie dynamique brve (PDB),
partir de trois comparaisons de rsultats portant sur 26 tudes : PDB versus absence de
traitement, PDB versus traitement minimal et PDB versus traitement alternatif. Les rsultats
issus du suivi plusieurs mois aprs la fin du traitement sont galement contrls. Des
rsultats similaires ceux dcrits dans la mta-analyse de Andrews et Harvey (1981) sont
retrouvs dans des troubles tels que le deuil, la dpression, les troubles du comportement
alimentaire, les addictions et l'
anxit. On observe une taille deffet modre, relativement
labsence de traitement, une petite taille deffet par rapport aux traitements minimaux. En
revanche, les rsultats sont moins significatifs avec les patients souffrant d'
affections

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somatiques (bronchite et ulcre). Il existe une influence (positive) de l'


usage de manuels et de
l'
exprience des thrapeutes entrans la PDB. Les rsultats montrent par ailleurs que les
PDB tendent tre plus efficaces que les autres formes de psychothrapie quand on prend en
compte des valuations au moins 6 mois aprs la fin de la psychothrapie. Il sagit de
l incubation deffet des psychothrapies dorientation psychodynamique. Les rsultats de
cette mta-analyse sont trs proches de ceux de la mta-analyse de Crits-Christoph et
suggrent que la recherche future sur la PDB devrait obligatoirement inclure des thrapeutes
forms partir dun manuel spcifique et ayant une exprience de ce traitement. Les auteurs
concluent que la PDB est un traitement efficace pour un large spectre de patients
ambulatoires.
Tableau 6.XIV : Mta-analyses concernant les effets des psychothrapies brves sur diffrentes
pathologies
Rfrences

Description

Rsultats

Svartberg et Stiles,
1991

Population mlange : dpression, addictions, nvroses, PDB > groupe contrle liste
troubles somatiques
dattente
73 % constitue de patients issus des services de soins
Critres exclusion : patients psychotiques
19 tudes
ge moyen : 41 ans (20-67)
Dure traitement : de 8 40 sances
Thrapeutes de formation trs variable

Crits-Christoph,
1992

Population mlange : dpression, addictions, deuil


pathologique, tat de stress post-traumatique, troubles
de la personnalit
11 tudes ; 863 patients
Dure traitement : 12 20 sances
Thrapeutes trs expriments

Taille deffet = 1,10 sur symptmes


cibles
Taille deffet = 0,82 sur symptmes
gnraux
Taille deffet = 0,81 sur adaptation
sociale

Anderson et
Lambert, 1995

Patients non psychotiques, addictions, maladies


psychosomatiques, TCA
26 tudes
Dure traitement 40 semaines
Thrapeutes expriments ou inexpriments

PDB > absence de traitement


thrapeutes forms > thrapeutes
inexpriments
PDB > traitements alternatifs
post-suivi de 6 mois ou plus

TCA : troubles du comportement alimentaire

valuation des approches psychodynamiques chez lenfant et ladolescent


En labsence de mta-analyse et dtudes contrles, trois tudes rtrospectives (menes sur
la mme population denfants) ont t retenues pour lvaluation des approches
psychodynamiques chez les enfants et les adolescents (Fonagy et Target, 1994 ; Target et
Fonagy, 1994 ; Fonagy et Target, 1996) (tableau 6.XV). Elles sappuient sur un programme de
recherche sur leffet de psychothrapies psychanalytiques ralis au Centre Anna Freud
Londres. Des informations dtailles sur 763 cas de psychothrapie ont t collectes
pendant ces quarante dernires annes. Cela reprsente environ 90 % des cas pris en charge
au centre.
Lobjectif de ltude de Fonagy et Target (1994) tait dillustrer lutilit de la psychanalyse en
tudiant les facteurs prdictifs de lissue du traitement chez les enfants prsentant des
troubles perturbateurs. Cent trente-cinq enfants et adolescents ont reu un diagnostic
principal de troubles perturbateurs selon les critres du DSM-III-R et ont t apparis
individuellement avec 135 autres enfants prsentant des troubles motionnels valus avec
lchelle CGAS (Childrens global assessment scale). Deux modalits de traitement ont t

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testes : un traitement intensif (psychanalyse avec 4 5 sances par semaine) et un traitement


moins intensif (psychanalyse avec 1 2 sances par semaine). Le traitement intensif a t
suivi par 76 % des patients et 40 % des thrapies ont t menes par des psychanalystes
confirms. Le rsultat des traitements a t tudi en mesurant le changement de diagnostic
et le changement de ladaptation globale (amlioration statistiquement significative ou retour
un fonctionnement normal). Les informations diagnostiques (axes I et II du DSM-III-R)
incluent le pass, le dbut et la fin du traitement et ont t valides par trois pdopsychiatres
seniors.
la fin du traitement, 33 % des cas traits ne rpondaient plus aux critres diagnostiques.
Toutefois pour 34 % des cas, les informations disponibles taient insuffisantes pour tablir
un diagnostic. Parmi les enfants avec un trouble perturbateur suivant une psychanalyse
durant au moins un an, 62 % ont connu une amlioration. Au cours de la premire anne, les
deux tiers des enfants qui suivaient un traitement non intensif sont sortis de ltude, ce qui
pourrait tre un argument en faveur dune efficacit de la psychanalyse en traitement
intensif.
Les enfants gs de moins de 9 ans obtenaient une amlioration plus importante dans le
groupe trouble perturbateur et sortaient moins prmaturment du traitement. Le nombre
denfants sans diagnostic la fin du traitement tait beaucoup plus important dans le groupe
de troubles motionnels.
Cette tude a la faiblesse intrinsque de toute tude rtrospective et non contrle :
interrogation sur la fiabilit des donnes enregistres, absence de randomisation,
amlioration qui peut tre confondue avec la dure du traitement (rmission spontane des
troubles). Pour cette raison, les pourcentages damlioration ne peuvent pas tre attribus
avec certitude la thrapie psychanalytique. De plus, les facteurs prdictifs ne peuvent
sappliquer quaux patients acceptant de rester dans un traitement psychodynamique sur
une longue dure et leffet dusure ne permet pas de gnraliser les rsultats. Les spcificits
du processus analytique ne sont pas tudies. Les rsultats obtenus sont prsents en
fonction des critres diagnostiques du DSM-III-R et non en termes de changements
structuraux et de processus intrapsychique.
Une deuxime tude de Target et Fonagy (1994) sest intresse lefficacit des
psychothrapies et de la psychanalyse chez les enfants qui prsentaient des troubles
motionnels (troubles anxieux et dpressifs) et en particuliers ltude de la relation entre
lge de lenfant au moment du traitement et le rsultat de ce traitement. taient galement
tudies les interactions possibles entre les effets de lge et dautres variables (large groupe
diagnostique, exprience du thrapeute et sexe). Cent vingt-sept enfants ont t choisis et
rpartis selon trois tranches dge (< 6 ans, 6-12 ans et adolescents), apparis selon un large
groupe diagnostique, le sexe, le statut socio-conomique, ladaptation globale et la frquence
des sances.
Les rsultats montrent que la probabilit de lamlioration dcrot avec lge et que
lamlioration est meilleure chez des enfants prsentant des troubles motionnels (p < 0,05).
Les enfants les plus jeunes (ge < 12 ans) obtenaient de meilleurs effets avec une thrapie
intensive (4 5 sances/semaine) (p < 0,03). Le taux de sortie de traitement dans les
6 premiers mois tait plus bas chez les enfants les plus jeunes (6-12 ans) (p < 0,005). Les
causes dchec et de sortie de traitement nont pas t examines.
Cette tude est une tude rtrospective avec les limitations mthodologiques mentionnes cidessus (absence de groupe contrle). Nanmoins, ltude souligne lintrt de considrer les
facteurs prdictifs de lissue de la thrapie chez les enfants dans un contexte de
dveloppement et lefficacit de la psychanalyse chez les enfants les plus jeunes.

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La troisime tude ralise sur les donnes du Centre Anna Freud par Fonagy et Target
(1996) porte sur lidentification des facteurs prdictifs de la russite du traitement
psychanalytique de lenfant. Ltude rtrospective a port sur les 763 cas traits au centre
durant les quarante dernires annes. Deux cent paramtres ont t analyss incluant les
donnes dmographiques, les diagnostics selon laxe I et II du DSM-III-R (valids par trois
psychanalystes denfant), les rsultats au HCAM Child adaptation measure, donnes cliniques
et environnementales (vnements de vie, niveau de formation du thrapeute, raisons de
larrt du traitement). Les patients ont t diviss en deux groupes : ceux qui se sont
amliors et ceux qui ne sont pas amliors (rpondant lissue du traitement aux critres du
DSM-III-R et avec un score infrieur 70 au HCAM).
Le taux de sortie du traitement tait de 18 % au cours des 6 premiers mois et de 26 % au
cours de la premire anne. Leffet dusure tait plus important chez les adolescents et les
enfants prsentant un trouble perturbateur.
Lamlioration clinique tait statistiquement significative chez 62 % des cas traits en intensif
et chez 49 % de ceux traits en non intensif (p < 0,0005). Lintensit du traitement semble
donc un facteur prdictif damlioration. Dautres variables sont lies une amlioration
importante : lge les enfants les plus jeunes samliorent plus (p < 0,001) , la longueur du
traitement traitement long (p < 0,0001) , une famille intacte (p < 0,001), avoir une mre
ayant suivi une psychanalyse (p < 0,001) ou une mre concomitamment en psychanalyse ou
en traitement au centre (p < 0,05), informations psychanalytiques dispenses aux parents
tout au long du traitement (p < 0,02), lappartenance une classe sociale favorise (p < 0,05),
lintensit du traitement. Cependant, on note moins damlioration pour les personnalits
atypiques et borderline et de meilleurs rsultats pour les troubles motionnels (p < 0,0001).
Lun des rsultats les plus intressants de ltude est le fait que les enfants les plus jeunes
(gs de moins de 12 ans) prsentant un trouble psychiatrique (surtout associ lanxit)
obtiennent les taux les plus levs damlioration. Cette donne est prendre en
considration : il est ncessaire de dpister prcocement les troubles psychopathologiques de
lenfant, de former ce dpistage et de mettre en place rapidement une intervention
thrapeutique.
Malgr leur faiblesse mthodologique, les rsultats obtenus par les tudes sur la
psychanalyse et la psychothrapie psychodynamique de lenfant et de ladolescent tendent
mettre en vidence lefficacit de ces techniques et convergent sur limportance de lge et de
laide aux parents. Plus le patient est jeune, meilleurs sont lamlioration et les rsultats
obtenus et les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients
(< 12 ans). Laide apporte aux parents au cours du traitement de lenfant est un facteur
favorisant lamlioration de ltat psychologique de lenfant.
Cependant, tout en tenant compte du fait que la psychanalyse est un traitement complexe
stendant sur plusieurs annes et men dans des conditions complexes, on peut se
demander quelles sont les conditions cliniques et environnementales permettant lindication
adquate et lapplication dune psychanalyse avec quels effets bnfiques pour le patient. De
mme, il y a peut-tre des enfants qui pourraient tre aids autrement que par ce type de
traitement ncessitant un investissement majeur pour eux et leur famille.
Tableau 6.XV : Rcapitulatif des tudes
psychodynamiques chez lenfant et ladolescent

retenues

pour

lvaluation

des

approches

Pathologie
Rfrence

Description

Rsultats

Troubles perturbateurs
Fonagy et Target, 1994
tude rtrospective non
contrle

2 groupes de 135 enfants apparis


individuellement
2 modalits de traitement :
intensif (4 5 sances/semaine)
et moins intensif (1
2 sances/semaine)

Amlioration chez 62 % des enfants en


traitement intensif
Amlioration plus importante chez les enfants
de moins de 9 ans

Expertise collective

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contrle

intensif (4 5 sances/semaine)
et moins intensif (1
2 sances/semaine)

de moins de 9 ans

Troubles motionnels
Target et Fonagy, 1994
tude rtrospective non
contrle

127 enfants : < 6 ans, 6-12 ans,


adolescents
Traitement intensif et moins
intensif

Meilleurs rsultats avec une thrapie intensive


pour les enfants de moins de 12 ans
Taux de sortie du traitement plus faibles chez
les plus jeunes (6-12 ans)

Troubles du comportement 763 cas analyss au Centre Anna


et troubles motionnels
Freud (Londres)
Fonagy et Target, 1996
tude rtrospective non
contrle

Variables lies une amlioration importante :


ge : les enfants les plus jeunes samliorent
plus (p < 0,001) ; traitement long (p < 0,0001) ;
famille intacte (p < 0,001) ; mre ayant suivi une
psychanalyse (p < 0,001) ; mre
concomitamment en psychanalyse ou en
traitement au centre (p < 0,05) ; informations
psychanalytiques dispenses aux parents tout
au long du traitement (p < 0,02) ; appartenance
une classe sociale favorise (p < 0,05)

En conclusion, la littrature sur lefficacit de lapproche psychodynamique (analytique),


bien que trs abondante concernant les tudes de cas (commences depuis 1910), apparat
insuffisante concernant les tudes en population. Ceci est en partie li au dveloppement
tout rcent dinstruments susceptibles dvaluer les changements psychodynamiques
associs aux effets de la psychothrapie. Nanmoins, des tudes utilisant les instruments de
mesure des symptmes et de fonctionnement global permettent une premire approche de
lefficacit des psychothrapies psychodynamiques dans un certain nombre de troubles. De
nouvelles tudes ralises avec des instruments plus spcifiques lorientation
psychodynamique devraient conforter ces premiers rsultats. Les chercheurs dans cette
discipline se sont par ailleurs attachs tudier le rle des facteurs spcifiques et non
spcifiques dans le rsultat dune psychothrapie.
Des tudes dvaluation de lefficacit (mta-analyses et tudes contrles) de lapproche
psychodynamique (psychanalytique) ont t recenses pour des troubles tels que
schizophrnie, dpression, troubles anxieux, troubles de la personnalit.
Une preuve defficacit peut tre affirme pour les troubles de la personnalit, en particulier
pour le trouble de la personnalit borderline. Il existe une prsomption defficacit, soutenue
par des tudes contrles randomises, pour le trouble panique (sous antidpresseurs) et
pour ltat de stress post-traumatique. Concernant la dpression, les rsultats des tudes sont
divergents, refltant sans doute labsence dhomognit des populations traites.
Cependant, une tude contrle concernant la dpression majeure montre que lassociation
dune psychothrapie psychodynamique un traitement antidpresseur chez des patients
soigns en ambulatoire a un effet bnfique significatif, avec amlioration du fonctionnement
global et diminution du taux dhospitalisation lissue du traitement.
Les thrapies psychodynamiques (psychanalytiques) brves ont donn lieu davantage
dtudes dvaluation que les psychothrapies analytiques de longue dure. Ce sont donc
surtout ces dernires qui devraient faire lobjet des tudes futures.
Chez lenfant et ladolescent, seules des tudes rtrospectives et non contrles (issues du
centre Anna Freud Londres) prsentent le devenir court et long terme de sujets traits par
psychanalyse ou par psychothrapie psychodynamique (psychanalytique). Les rsultats
montrent une amlioration chez 62 % des enfants traits durant un an mais labsence de
groupe contrle ne permet pas de diffrencier leffet thrapeutique de lvolution naturelle
du trouble. Ces tudes permettent nanmoins de constater que plus le patient est jeune,
meilleurs sont lamlioration et les rsultats obtenus.

Expertise collective

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