Revista del Hospital Materno Infantil Ramn

Sard
ISSN: 1514-9838
asociacionsarda@yahoo.com.ar
Hospital Materno Infantil Ramn Sard
Argentina

Largua, Alfredo; Urman, Jorge; Savransky, Ricardo; Canizzaro, Claudia; De Luca, Alberto; Fayanas,
Carlos; Martn, Susana; Nassif, Juan Carlos; Sanguinetti, Roberto; Solana, Claudio; Uranga, Alfredo;
Votta, Roberto; Bruno, Norma; Kozak, Ana
Consenso argentino sobre parlisis cerebral. Rol del cuidado perinatal
Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, vol. 19, nm. 3, 2000, pp. 120-124
Hospital Materno Infantil Ramn Sard
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91219305

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Artculo especial

CONSENSO ARGENTINO SOBRE PARLISIS CEREBRAL.*

ROL DEL CUIDADO PERINATAL
Dr. Alfredo Largua
Dr. Jorge Urman, Dr. Ricardo Savransky.
Dra. Claudia Canizzaro, Dr. Alberto De Luca, Dr. Carlos Fayanas, Dra. Susana Martn,
Dr. Juan Carlos Nassif, Dr. Roberto Sanguinetti, Dr. Claudio Solana, Dr. Alfredo Uranga,
Dr. Roberto Votta, Obst. Norma Bruno, Obst. Ana Kozak.

Introduccin
La salud de las mujeres embarazadas y la de sus
hijos es motivo de preocupacin en todas las comunidades. Uno de los aspectos que reciben mxima
atencin es la calidad de vida de las personas y en
este sentido la anormalidad neurolgica se constituye
en un problema de relevancia.
Existe un prejuicio muy afianzado en la sociedad
que equivocadamente relaciona el dao neurolgico
con los eventos del parto. Esta situacin es perjudicial
para todos los protagonistas y merece ser esclarecida
desde mbitos cientficos de relevancia que le otorguen la credibilidad necesaria para producir un cambio conceptual.
Este es el fundamento del presente Consenso
elaborado a pedido de la Academia Nacional de
Medicina, con la coordinacin del Acadmico Alfredo
Largua, que fue realizado por un grupo de trabajo y
est basado en otros documentos similares publicados en la literatura (Med J Aust 1995; 162: 85 y Brit
Med J 1999; 319: 1054-59).

Nuestro objetivo es:

a) Difundir informacin actualizada sobre las causas de la Parlisis Cerebral.
Existen dos conceptos errneos muy comunes:
que la asfixia intraparto es la causa ms importante de Parlisis Cerebral y que el cuidado

Academia Nacional de Medicina. Asociacin Argentina de

Perinatologa. Asociacin de Obsttricas Municipales. Federacin Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa.
Federacin de Obsttricas de la Repblica Argentina. Sociedad Argentina de Pediatra. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de la Provincia de Buenos Aires. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires.
Buenos Aires, julio 2000.

120 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2000, 19 (3)

perinatal sera siempre capaz de prevenir esta

asfixia y por lo tanto la Parlisis Cerebral que
sera su consecuencia.
b) Poner en perspectiva el rol del cuidado perinatal
en su posible prevencin.

Qu es la Parlisis Cerebral?
Es un trmino utilizado para describir diferentes
sndromes de discapacidad fsica. Los nios afectados presentan un control anormal del movimiento y la
postura por una alteracin del desarrollo cerebral. Se
manifiesta en los primeros aos y no es progresiva.
Aqullos ms afectados padecen frecuentemente otros
problemas neurolgicos tales como retraso intelectual, epilepsia, problemas visuales y/o auditivos.
La Parlisis Cerebral es la incapacidad fsica ms
frecuente en la infancia y puede ser muy severa.
Afecta del 2 a 2,5 por mil nios nacidos vivos por
ao. A los 5 aos, la mitad de ellos padecern un
grado moderado o severo de la misma. En la Argentina esta incidencia representa alrededor de 1.500
nuevos casos por ao.
En nuestro pas carecemos de un sistema de
monitoreo de Parlisis Cerebral confiable. Por este
motivo mucha de la informacin que presentaremos
en este documento deriva de publicaciones de pases
con excelentes sistema de registro (Australia, Pases
Escandinavos, Irlanda, Japn, etc.).

Ha disminuido la ocurrencia
de Parlisis Cerebral con un
mejor cuidado perinatal?
En muchos pases desarrollados se han introduci-

do cambios en el cuidado obsttrico y neonatal que

han generado una importante disminucin en las
tasas de morbimortalidad feto-neonatal en los ltimos
40 aos. Hemos asistido a la generalizacin del
monitoreo fetal pre e intraparto, la ecografa obsttrica, diagnstico intrauterino, adems del desarrollo de
unidades de cuidados intensivos neonatales.
El objetivo buscado con la introduccin de estas
nuevas tecnologas mdicas, entre otros, fue el de
disminuir la cantidad de nuevos casos de Parlisis
Cerebral. Esta expectativa se disemin ampliamente
en la comunidad sin datos firmes que la avalaran. Se
basaba en la creencia errnea que la mayora de los
casos de Parlisis Cerebral se deban a la asfixia
intraparto y que estas tecnologas podran prevenirla.
Sabemos ahora que ninguna de estas afirmaciones
es verdadera.
En este mismo perodo la cantidad de casos de
Parlisis Cerebral se ha mantenido estable.
Es ms, en algunos pases se ha documentado un
incremento de la Parlisis Cerebral en los ltimos
aos que se ha atribuido en su mayor parte al aumento de la sobrevida de recin nacidos de alto riesgo,
especialmente aqullos de muy bajo peso de nacimiento (menor de 1.500 g).

evidencias de un problema antenatal y no las causas

del mismo.
La investigacin actual sobre las causas de Parlisis Cerebral sugiere que en un gran porcentaje de los
nios afectados de Parlisis Cerebral nacidos de un
embarazo de trmino el origen de su problema fue
anteparto.
Se han estimado que en Australia slo un 8% de
los casos de Parlisis Cerebral estn asociados con
problemas intraparto y que en su mayora el cuidado
obsttrico no podra haberlos prevenido. Por lo tanto
la Parlisis Cerebral no debe ser considerada siempre como un sinnimo de un inadecuado control
obsttrico.
Las causas de Parlisis Cerebral que ocurren
antes del parto no son completamente conocidas
pero se han documentado, entre otras, las siguientes:

Qu causa la
Parlisis Cerebral?
El cerebro puede ser lesionado en forma irreversible por mltiples patologas durante su desarrollo
feto-neonatal. Nuestra capacidad de identificarlas y
de determinar el momento de su produccin es limitada.
Si bien la lesin cerebral puede haberse producido
antes del nacimiento, la Parlisis Cerebral en general
no se diagnostica con certeza hasta meses o aos
despus de ocurridos los eventos que la causaron.
Por ello sera necesario realizar prolongados y costosos estudios de seguimiento para dilucidar si determinadas patologas del embarazo o peripartales se
relacionan con la Parlisis Cerebral. Muy pocos de
estos estudios han sido efectuados.
Diversos investigadores de las causas de Parlisis
Cerebral afirman que la misma tiene diferentes
etiologas y que probablemente varios factores contribuyentes pueden presentarse asociados.
En cualquier paciente individual es muy difcil
estar seguro de cul fue la secuencia de eventos. En
muchos casos de Parlisis Cerebral que haban presentado signos sugestivos de asfixia intraparto, se
demostr que en realidad stos eran las primeras

problemas genticos
infertilidad previa y posiblemente algunos aspectos de su tratamiento
infecciones intrauterinas tales como rubola,
citomegalovirus, toxoplasmosis y otras
malformaciones cerebrales, especialmente anomalas en la migracin neuronal en el segundo
trimestre del embarazo
problemas placentarios incluyendo infeccin,
hemorragia e insuficiencia
exposicin a sustancias qumicas como el metal mercurio
enfermedades tiroideas, deficiencia de yodo
endmica
muerte antenatal de co-gemelar
accidente cerebro vascular intrauterino
trauma fsico abdominal: accidente de auto, o
violencia domstica.

Es muy difcil estudiar estas causas porque individualmente son de baja prevalencia, no siempre causan Parlisis Cerebral y es probable que necesiten de
un factor asociado para producir un dao cerebral
irreversible.

Puede la asfixia intraparto

causar Parlisis Cerebral?
Cmo podemos saberlo?
La asfixia intraparto no es un trmino bien definido.
Implica un dficit en la oxigenacin del feto durante el
proceso del parto. Est claro que la deprivacin de
oxgeno fetal o neonatal puede daar al cerebro en

Consenso Argentino sobre Parlisis Cerebral. Rol del cuidado perinatal Prof. Dr. A. Largua y col. 121

forma irreversible. Sin embargo todos los fetos presentan algn grado de hipoxia durante el nacimiento.
No sabemos durante cunto tiempo esta hipoxia debe
estar presente para ocasionar un dao irreversible en
el feto humano.
La investigacin en animales y observaciones en
humanos sugieren que en el feto normal, este grado
de hipoxia debe ser severo y prolongado. Se ha
demostrado que en estos casos se producir ms
frecuentemente la muerte por dao multiorgnico que
la sobrevida con lesin cerebral.

de oxgeno severa y prolongada, capaz de producir un

dao cerebral irreversible en un caso individual.
Los signos que clsicamente se aceptan como
sugerentes de asfixia intraparto en el feto humano
incluyen:

Dificultades en el diagnstico y
evaluacin de la asfixia intraparto
En el estado actual de los conocimientos es muy
difcil determinar la presencia de una falta de aporte

Lquido amnitico meconial.

Alteraciones de la frecuencia cardaca fetal por
auscultacin o monitoreo fetal electrnico.
Bajas puntuaciones de Apgar: menor de 3 a 1 o
5 minutos.
Signos de encefalopata neonatal (por ejemplo
convulsiones).
Bajo pH de la sangre de cordn.

En un nio con diagnstico de Parlisis Cerebral

es imposible precisar en la actualidad el momento del
embarazo en el cual se produjo la lesin. Adems los
signos en el nio que se consideraron como asfcticos

Figura 1: Tasas de Parlisis Cerebral

18

18

16

16

14

14

12

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10

10

2
0

0
56

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60

62 64

66 68

70 72

74 76

78

80 82

Ao de nacimiento

Mortalidad Fetal y Neonatal.

Tasa de parlisis cerebral por mil nacidos vivos.
Porcentaje de cesreas.

Stanley F. (1994)

122 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2000, 19 (3)

84

86

88

pudieron haberse causados por otros factores.

Finalmente, la mayora de los nios que sobreviven y que han presentado signos perinatales considerados como de asfixia intraparto resultan normales en
la evolucin a largo plazo.
Distintos estudios han demostrado por ejemplo,
que en recin nacidos con un bajo pH de la arteria
umbilical (considerado generalmente el mejor indicador de hipoxia) el 50% tena una frecuencia cardaca fetal normal en el monitoreo.
Por otro lado, de todos los fetos que tenan una
frecuencia anormal en el monitoreo, ms de 50%
presentaron un pH arterial umbilical normal. Por lo
tanto, el monitoreo fetal utilizado tan frecuentemente
en los procesos judiciales para Probar la presencia
de la asfixia intraparto es en el mejor de los casos un
marcador poco confiable de la misma. En forma similar, de todos aquellos recin nacidos que tuvieron
bajo pH en la arteria umbilical, 32% de ellos presentaron lquido amnitico meconial, 46% una puntuacin de Apgar al minuto menor de 3 y slo 8% menor
de 3 al quinto minuto, adems slo 23% de este grupo
de recin nacidos presentaron signos de encefalopata.
A la inversa, del 95% de los recin nacidos que haban
presentado lquido amnitico meconial, el 84 y 73%
de aqullos tuvieron bajas puntuaciones de Apgar al
minuto y al quinto minuto y el 80% de los que presentaron signos de encefalopata no presentaron un bajo
pH de la arteria umbilical. Si la definicin de asfixia
intraparto se realiza por un bajo pH arterial umbilical,
estos recin nacidos fueron clasificados falsamente
como asfixiados.
Estos valores contrastantes resaltan un hecho
clnico frecuente: la gran mayora de los recin nacidos que presentan estos signos tradicionales es poco
probable que hayan padecido una hipoxia significativa pero tuvieron otra causas por las que estos signos
fueron anormales.

aos.
Estudios epidemiolgicos sugieren que los cambios en el cuidado perinatal han sido efectivos para
reducir la morbimortalidad feto-neonatal pero no para
disminuir la prevalencia de Parlisis Cerebral.

Cules son las tendencias de

Parlisis Cerebral, para los
recin nacidos pretrminos
y gemelares?
En este grupo de recin nacidos el riesgo de
Parlisis Cerebral est aumentado.
Desde la dcada del 70 hasta la actualidad la
sobrevida de recin nacidos con un peso de nacimiento menor a 1.500 g. se duplic por un mejor cuidado
obsttrico y la mayor disponibilidad de cuidados intensivos neonatales. Coincidiendo con este aumento
en la sobrevida, la tasa de Parlisis Cerebral en
menores de 1.550 g se increment de 10 a 90 por mil.
Como no ha disminuido la cantidad de recin nacidos
con este peso de nacimiento, la proporcin de nios
con Parlisis Cerebral y que fueron de riesgo ha ido
aumentando paulatinamente.
Los recin nacidos de embarazos mltiples tienden a ser pretrminos y con un menor crecimiento
intrauterino.
El riesgo de Parlisis Cerebral se incrementa en
recin nacidos pequeos para su edad gestacional en
relacin probablemente con los factores que causan
esta alteracin del crecimiento: problemas placentarios
o infecciones.
En estos recin nacidos la asfixia intraparto es
mucho menos probable que sea implicada como responsable de una futura Parlisis Cerebral que en el
caso de los recin nacidos de trmino.

Expectativas equvocas
Rol del cuidado perinatal en la
prevencin de la Parlisis Cerebral
En diferentes pases desarrollados se han realizado estudios que han documentado la imposibilidad de
que un correcto cuidado ante e intraparto pueda
disminuir los casos de Parlisis Cerebral. En la mayora de los casos una mayor agresividad en el cuidado
obsttrico intraparto no hubiera prevenido la Parlisis
Cerebral. Se demostr que pese a las mejoras en la
calidad del cuidado perinatal y un aumento en el
porcentaje de cesreas las tasas de Parlisis Cerebral han permanecido estables en los ltimos 40

Es importante que la comunidad tenga una informacin adecuada sobre los posibles resultados adversos del embarazo y que adquiera conciencia de las
limitaciones en el moderno cuidado perinatal para
mejorar estos resultados.
Es necesario una comprensin y aceptacin del
hecho que no todos los embarazos resultarn en un
recin nacido perfecto para evitar efectuar asociaciones injustificadas entre los resultados adversos (especialmente la Parlisis Cerebral) y el cuidado obsttrico realizado.
En la Argentina hoy da, con el mejor cuidado
perinatal disponible tenemos los siguientes indica-

Consenso Argentino sobre Parlisis Cerebral. Rol del cuidado perinatal Prof. Dr. A. Largua y col. 123

dores negativos:
De todos los nacimientos del pas: (aproximadamente 700.000)
- 5%
- 10%
- 0,25%
- 0,4%

(35.000)
(70.000)
(1.500)
(2.800)

tendrn un defecto congnito

sern pretrminos
tendrn Parlisis Cerebral
Tendrn retraso intelectual.

Conclusin
En el estado actual de los conocimientos mdicos
la Parlisis Cerebral es de difcil prevencin.
La asfixia perinatal no es la causa principal de
Parlisis Cerebral.

El xito es la habilidad de ir de
fracaso en fracaso sin perder el entusiasmo
W INSTON CHURCHILL

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