BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS

: RD 13016577 / 735532

Nama

: Tn. H Bin T

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Lorong Selamet, Seberang Ulu II, Palembang.

Tanggal Masuk

: 7 Juni 2013, Pukul : 17.35 wib

MRS

: RA 7.1

1.

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama: Nyeri perut atas hebat sejak + 2 hari SMRS
b. Keluhan tambahan : Demam tinggi sejak + 1 minggu SMRS
c. Riwayat Perjalanan penyakit :
Sejak 2 minggu SMRS
Os mengeluh timbul benjolan di leher kanan sebesar kelereng, ukuran
diameter 1cm, nyeri (-), badan terasa lemas, mudah lelah, pandangan berkunang
kunang (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, hilang timbul. berkeringat banyak
tanpa aktivitas (+), batuk (-), nyeri dada (-), mual (+), muntah (-),nafsu makan os
berkurang, os merasa cepat kenyang. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os tidak

berobat
Sejak 1 minggu SMRS
Os mengeluh nyeri perut atas, nyeri terus menerus. benjolan di leher os
semakin membesar dgn diameter + 2 cm, benjolan bertambah di kedua lipat paha,
nyeri (-), os juga mengeluh demam tinggi terus menerus. badan bertambah lemas,
mual (+) muntah (+) frek 1-2 kali/hari isi apa yang dimakan dan diminum, nafsu
makan os makin berkurang, os merasa cepat kenyang, batuk (-), BAB hitam (-),
BAK tidak ada keluhan. Os lalu berobat ke RSUD setempat dirawat dan

dikatakan sakit kelainan darah.

Sejak + 2 hari SMRS
Os mengeluh nyeri perut atas semakin hebat. Demam (+) tinggi terus menerus.
sakit kepala (+) berdenyut-denyut disertai rasa berat pada tengkuk. Os juga
mengeluh mimisan, dan timbul perdarahan di bola mata kiri. Os kemudian
dirujuk ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan :

Riwayat kontak dengan bahan kimia (-)

Riwayat Transfusi (-)
Riwayat seks bebas (-)
Riwayat tattoo (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
a.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Tampak sakit berat

Sensorium
: Compos mentis
TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 110 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 24 x/m
T
: 38,8 C
TB
: 160 cm
BB
: 56 kg
RBW
: 93 % (Normoweight)

Keadaan Spesifik :
Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-), hipertrofi ginggiva (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (+) regio coli dekstra et sinistra uk.2 x 2
Cm, kaku kuduk (+)
Thorax :
COR:
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba LMC sinistra ICS V
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra ICS V
A : HR: 110 x/m, murmur (+) sistolik gr 2/6 di apex, gallop (-)

Pulmo:
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen:
I : datar

P : Lemas, hepar 5 jbac, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyerin tekan
(+), lien teraba Schuffner 1, nyeri tekan regio epigastrium (+)
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
Extremitas:
Edema pretibial (-), akral pucat (-)
Pembesaran KGB (+) regio inguinal dekstra sebanyak 2 buah uk. 1cm dan 2cm, sinistra
uk.2 cm, terfiksir, keras, nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (25 Oktober 2013):
Hb: 10,1

SGOT : 156
SGPT : 66
LDH : 5992
Na+ : 141 mEq/lt
K+ : 6,4 mEq/lt

Leukosit: 765.000
Trombosit :47.000
Ht : 22

2.

Ureum : 22
Creatinin : 1,1

MASALAH DAN PENGKAJIAN

No. Masalah

Rencana

Rencana Terapi

1.

Diagnosis
DPL,GDT

Monitoring
Paracetamol 3 x 500 Vital sign

Leukemia akut

S : nyeri perut atas, BMP

mg

sakit

Tramadol 3 x 50 mg

kepala,

mimisan, demam

IV

O : hepar 4 jbac,

Ceftriaxon 2 x 1 gr IV

multiple

Asam tranexamat 3 x

Rencana

limfadenopati,

500 mg IV

konjungtival
bleeding,

kaku

kuduk
2.

Hiperkalemia

Kalium urin

S:-

RI 10 u dlm D40 50 cc ECG

IV

O : K+ : 6,4 mEq/lt

3.

DIAGNOSIS KERJA
Leukemia akut + hiperkalemia susp ec tumor lysis syndrome

1. DIAGNOSIS BANDING
Limfoma maligna + hiperkalemia susp ec tumor lysis syndrome
Myelodisplastic syndrome + hiperkalemia susp ec asidosis metabolik

2. PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologis :
Istirahat
O2 4l/mnt
Diet NB TKTP
Farmakologis :

IVFD Nacl 0.9 % gtt xx/menit

Paracetamol 3 x 500 mg
Tramadol 3 x 50 mg IV
Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Asam tranexamat 3 x 500 mg IV

kalium
plasma

dan

 RI 10 U dlm D40 50 cc IV

Mengetahui,
Pembimbing Laporan Jaga

Dr. RM. Dewi, SpPD

Ketua Tim Jaga

dr. Mulya Sundari