Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
2016
I.
23 E
IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Ny. D (L/P)
Umur
: 23 thn
Alamat : Blimbing Malang
Pekerjaan
: Swasta
Informan
: Klien dan Keluarga
Tanggal Pengkajian
RM No.
:1 September 2016
: 11306xxx
II.
ALASAN MASUK
Data Primer : (Klien tidak dapat bercerita)
Data Sekunder :
- Ibu pasien mengatakan bahwa pasien ada masalah dengan suaminya. Teman kerja
pasien mengatakan kepada suami pasien bahwa pasien sedang hamil 4 bulan dengan
orang lain.
- RM : Pasien datang karena tampak bingung sejak 4 hari yang lalu dan marah marah.
III.
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Pelaku/ usia
Korban/ usia
Saksi/ usia
Jelaskan
: Menurut cerita Ibu pasien, pasien tidak pernah mengalami aniaya atau
tindakan tidak menyenangkan
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Tidak dapat dikaji karena pasien tidak mau menjawab setelah diberi pertanyaan
extrovert
introvert
lain-lain:__________________
STATUS MENTAL
1.
Penampilan
tidak rapi
tidak seperti
penggunaan pakaian
Cara berpakaian
tidak sesuai
biasanya
Rambut pasien dikepang 2 tetapi sudah tidak rapi. Kedua mata pasien
tampak merah. Bibir pasien tampak kering dan gigi tampak kotor. Klien
menggunakan kaos berwarna pink dan celana berwarna dominan hitam.
Wajah pasien tampak berkeringat dan terpasang IV Line di ekstremitas
atas sinistra.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
Jelaskan :
2.
Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma
Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa
somnolensia
koma
berubah
gangguan tidur: sebutkan mudah terbangun dan sulit
tidur kembali
disosiasi: sebutkan____________________________________
Jelaskan
: Kesadaran kompos mentis
Relasi :
Verbal : Pasien tidak mau berbicara dengan perawat
Nonverbal : pasien menatap perawat dengan pandangan bingung dan sekilas
Limitasi :
Pasien berpakaian wajar, sesekali pasien berusaha melepaskan tali restrain ketika
diajak berbicara dan tidak mau menjawab pertanyaan perawat.
Penilaian realitas : (pasien tidak mau menjawab pertanyaan perawat)
Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir
3.
Disorientasi
waktu
tempat
orang
Jelaskan
:
Waktu
P : Mbak D, sekarang hari apa ya?
D : (diam saja)
P : Mbak D, ini jam berapa ya? (pertanyaan diulang 2x)
D : (diam saja)
P : Mbak D, sekarang ini siang atau malam ya?
D : (Diam saja)
Tempat
P : Mbak D, ini dimana ya?
D : (diam saja)
(pertanyaan diulang 3x)
Orang
4.
5.
Afek/ Emosi
adequat
inadequat
ambivalen
sedih
tumpul
anhedonia
dangkal/ datar
labil
marasa kesepian
eforia
marah
depresif/
sedang
berat
apati
cemas:
ringan
panik
Jelaskan : Pasien tidak dapat menunjukkan emosi sesuai dengan suasana pembicaraan.
Ketika Perawat dan Ibu pasien membahas prestasi pasien yang membanggakan orang
tua, pasien hanya melihat dan diam. Ketika perawat dan Ibu pasien membahas kondisi
pasien saat ini, pasien hanya diam saja.
Masalah keperawatan : Konfusi Akut
6.
Persepsi
halusinasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran
pengecapan
sebutkan...................
ilusi
penglihatan
penghidu/ pembauan
depersonalisasi
perabaan
lain-lain,
Jelaskan
: (Tidak dapat dikaji karena pasien hanya diam ketika diberi pertanyaan)
P : Mbak D, selama ini apa pernah mendengar suara-suara yang mbak D tidak tau
dari mana asalnya?
D : (Diam saja)
P : Mbak, pernah melihat sesuatu yang aneh atau menakutkan?
D : (Diam saja)
Masalah keperawatan : Tidak dapat dikaji
7.
Proses Pikir
Arus Pikir (Pasien belum dapat dievaluasi)
koheren
inkoheren
asosiasi longgar
fligt of ideas
blocking
pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial
sirkumstansiality
logorea
neologisme
main kata-kata
bicara lambat
afasi
bicara cepat
assosiasi bunyi
irelevansi
lain2 sebutkan..
Jelaskan
: (tidak dapat dikaji karena pasien hanya diam ketika diberi pertanyaan)
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
: (tidak dapat dikaji karena pasien hanya diam ketika diberi pertanyaan)
9.
Jelaskan
P : Mbak D, ini di RS ya sekarang? Mbak tau atau tidak kenapa mbak D kok bisa ada
disini?
D : (diam saja)
Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosial
12.
mudah tersinggung
curiga
Jelaskan
VI.
VII.
23
Keterangan :
= Perempuan
= Laki laki
= Pasien
= Tinggal dalam 1 rumah
Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Pasien menikah dengan seorang
laki-laki yang bekerja sebagai kontraktor pada tahun 2015. Saat ini anak pasien berusia
1 tahun. Ketika pasien sakit sekarang, anak pasien diasuh oleh orang tua dari suaminya.
Ketika belum terjadi permasalahan, pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Setelah
ada permasalahan anaknya dibawa oleh suaminya dan tinggal bersama orang tua sang
suami. Pola Asuh yang diterapkan adalah demokratis, anak diberi kebebasan untuk
menentukan pilihan yang diinginkan dan orang tua yang mengarahkan. Pengambilan
keputusan dilakukan oleh suami. Saat ini pasien tinggal terpisah dengan anak dan
suami karena permasalahan yang terjadi sehingga pasien jauh anaknya.
Masalah Keperawatan
: Resiko Ketidakmampuan Menjadi Orang Tua
c.
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
:
Suami dan Ibu
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sangat jarang mengikuti kegiatan
masyarakat karena bekerja dan tergolong anak pendiam
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ibu pasien mengatakan selama ini anaknya tidak pernah mempunyai musuh karena
anaknya pendiam dan tidak aneh-aneh.
Masalah keperawatan : Hambatan Interaksi Sosial
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan:
Keluarga meyakini agama islam, dan menerapkan nilai-nilai agama islam. Keluarga
mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah merupakan cobaan dari Tuhan.
b.
Konflik nilai/ keyakinan/ budaya :
Tidak ada konflik nilai dan keyakinan yang dirasakan oleh keluarga.
c. Kegiatan ibadah :
Ibu pasien mengatakan selama di RS pasien belum bisa sholat dan sesekali hanya
bisa istighfar ketika diajak oleh bapak pasien
Masalah keperawatan: Resiko hambatan Religiositas
VIII.
1. Makan
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
SMRS : Mandiri
MRS : Bantuan Total oleh Ibu Pasien
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
SMRS : Mandiri
MRS : Bantuan Total oleh Ibu Pasien karena pasien terpasang restrain. Pasien
menggunakan diapers dan ibu yang menggantinya
3. Mandi
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
SMRS : Mandiri
MRS : Bantuan Total oleh Ibu Pasien dengan cara diseka diatas tempat tidur
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
SMRS : Mandiri
MRS : Bantuan Total oleh Ibu Pasien karena pasien terpasang fiksasi diatas tempat
tidur
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang
SMRS : Ibu pasien mengatakan anaknya tidur siang setelah pulang dari bekerja
tapi jarang
MRS : Pasien mudah tidur ketika suasana sepi dan sesekali terbangun ketika ada
orang yang mengunjungi, masuk keruangannya
Tidur malam
SMRS : Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 dan
bangun waktu sholat subuh
MRS : Ibu pasien mengatakan pasien gelisah dan sulit untuuk tidur malam.
Hanya menutup mata sebentar lalu bangun lagi.
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : Ibu pasien mengatakan tidak ada aktivitas
sebelum tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
SMRS : Mandiri
MRS : Bantuan Total oleh Ibu Pasien dengan cara memasukkan obat kedalam roti
yang akan dimakan
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Ya
Tidak
Sistem pendukung
Ya, Ibu dan Suami
Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya adalah ibu rumah tangga yang
sudah memiliki anak bekerja juga sehingga segla sesuatunya diatur
sendiri
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
IX.
X.
MEKANISME KOPING
Adatif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Lainnya ......................
Masalah keperawatan : Koping Inefektif
Maladaptif
Minum Alkohol
Reaksi lambat / berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya Diam, dipikir sendiri
XII.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Subconjungtiva Hemorrage, Gangguan Mental Organik
Terapi medik
Tanggal
1 Sept
2016
2 Sept
2016
3 Sept
2016
XIII.
XIV.
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
:
Obat
IVFD NS 0,9%
Haloperidol
Vasacon
IVFD NS 0,9%
Haloperidol
Vasacon
IVFD NS 0,9%
Haloperidol
Vasacon
Dosis
500 cc/24 jam
3 x 0,5 mg
3 x 1 ods
500 cc/24 jam
3 x 0,5 mg
3 x 1 ods
500 cc/24 jam
3 x 0,5 mg
3 x 1 ods
Sediaan
Cair
Tablet
Cair
Cair
Tablet
Cair
Cair
Tablet
Cair
ANALISA DATA
No
DATA
Ds.
- Ibu pasien mengatakan selama di RS pasien
hanya diseka
- Ibu pasien mengatakan gigi pasien tidak
pernah dibersihkan dan pasien belum
1
pernah keramas selama MRS
Do.
- Rambut pasien tampak dikepang dua tetapi
tidak rapi
- Gigi pasien tampak kotor
Ds.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya
adalah anak yang pendiam dan jika ada
2.
masalah dipendam sendiri dan tidak mau
bercerita
Do.
3. Ds.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
mengatakan ingin mati saja dari pada harus
MASALAH
Koping Inefektif
8.
Ds.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien adalah
anak yang pendiam dan tidak aneh-aneh,
serta jarang mengikuti kegiatan masyarakat
di lingkungan sekitar
Do.
Resiko hambatan
religiositas
Resiko Ketidakmampuan
menjadi orang tua
Resiko Cedera
XV.
POHON MASALAH
Hambatan Interaksi
Sosial
Defisit Pengetahuan
Resiko Ketidakmampuan
menjadi orang tua
Resiko Cedera Kornea
Efek
Resiko Cedera
Resiko
Core Problem
Perubahan Proses Pikir
Kekacauan
Neurotransmitter
Stimulus internal
meningkat
Stimulus eksternal
Koping Inefektif
Faktor Predisposisi:
Tipe Kepribadian Introvert
XVI.
Etiologi
Faktor Presipitasi:
Ketika Suaminya menanyakan
pada pasien berita dari teman
pasien ke suaminya tentang
pasien hamil 4 bulan dengan
orang lain