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PUNTOS DE IGUAL PRESIN Y FLUJO

ESPIRATORIO MXIMO
P. MACKLEM

Teoras actuales opinan que la proporcin de

flujo espiratorio mximo ocurre cuando la velocidad lineal de gas iguala la velocidad a la cual
una onda de presin es transmitida a lo largo de
las vas areas. Bajo estas circunstancias, un
aumento en la diferencia de presin entre el alveolo y apertura, no se convierte en un aumento
en el flujo porque la onda de presin no se
puede transmitir.
Pruebas experimentales indican que el lugar
de la limitacin del flujo es en las vas areas,
cerca de la carina, donde la presin dentro de la
va area es sustancialmente menor que fuera de
ella. Al final del alveolo, sin embargo, la presin
en el interior de la va area es mayor que la
presin fuera de sta. Asimismo indica que debe
haber un punto o puntos entre el alveolo y el
segmento limitante de flujo, donde la presin interior es igual a la presin exterior. Tales puntos
son conocidos como puntos de igual presin, y
dividen las vas areas en un segmento comprimido entre los EPP (Equal Pressure Point =
puntos de igual presin) y la salida torcica y un
segmento distendido entre los EPP y el alveolo.
Como la presin dentro de las vas areas en
el EPP es presin pleural, la presin impulsora
que produce el flujo entre el alveolo y los EPP
es la diferencia entre la presin alveolar y la
pleural, o la presin de retraccin elstica del
pulmn. De aqu el flujo a cualquier volumen
pulmonar, Vmax, puede ser descrito por la porcin de la presin impulsora. Pe, a la resistencia
de las vas areas entre los EPP y el alveolo, la
resistencia de corriente ascendente. Rus.
Vmax = Pe/Rus.
A cualquier volumen pulmonar ambos. Pe y
Vmax, son constantes. Asimismo Rus es tambin constante. Bajo condiciones de flujo mximo espiratorio, por tanto, las vas areas pueden ser pensadas como una comente ascendente
resistente fija de los EPP en serie con una resistente variable entre los EPP y la boca.
Mediciones experimentales indican que en
pulmones normales los EPP estn situados en
bronquios lobar o segmentario por encima de un
volumen pulmonar amplio de un 70 % de capa12

cidad vital hasta por debajo de FRC. En volmenes pulmonares ms bajos, los EPP se mueven hacia el alveolo, y cuando se aproximan a
volumen residual son desplazados hacia dentro
de las vas areas ms pequeas (2-3 mm de
dimetro).
La razn de porque el sitio de los EPP es
importante, est relacionada con la tos. La tos
es ms efectiva donde la velocidad lineal de gas
es mayor.
La velocidad es mayor donde el rea es menor
para un determinado flujo. De aqu que, para
que una tos sea efectiva al recorrer un segmento
del rbol tranqueobronquial, el segmento debe
ser comprimido. Como sto slo cursa debajo de
los EPP, el sitio de los EPP determina donde la
tos ser efectiva. En pulmones normales, la tos
ser efectiva solamente en un volumen pulmonar mayor en las vas areas extrator cicas,
mientras que, en volumen pulmonar menor, ser
efectiva ms perifricamente. La iniciacin de
una serie de toses, por tanto, limpir primero las
vas areas centrales y despus, como la tos contina a volmenes pulmonares inferiores, las secreciones sern desplazadas de las vas areas
perifricas a las centrales.
Tres factores determinan donde los EPP estn
situados: I) La compliance de las vas areas; 2)
la distribucin de la resistencia a lo largo de las
vas areas; 3) la presin de retraccin elstica
del pulmn. Una obstruccin en las vas areas
perifricas conduce a un aumento en la presin a
lo largo de estas vas areas, a un determinado
flujo, de modo que la presin en el lado de la
abertura de la obstruccin es menor que una
predisposicin normal a un desplazamiento de
los EPP hacia el alveolo. Por otro lado, un segmento de trquea altamente dctil justo dentro
de la va torcica, har que EPP sea alcanzado
en ese punto. Un retroceso elstico bajo conducir a una comente de presin menor a lo largo
de las vas areas perifricas antes que la presin en la luz iguale la presin pleural. Al mismo
tiempo sto ayudar a los desplazamientos perifricos de EPP.
El balance entre estos factores determina el
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P. MACKLEMPUNTO DE IGUAL PRESIN Y FLUJO

ESPIRATORIO MXIMO

lugar de EPP y cmo se mueve con el volumen

pulmonar. La localizacin normal de EPP en los
bronquios lobar y segmentario probablemente
est relacionado con el hecho de que las vas areas superiores son suficientemente dctiles, de
modo que el segmento limitante del flujo est en
o cerca de la carina. El desplazamiento alveolar
de los EPP a volmenes pulmonares bajos probablemente est relacionado con la reduccin en la
presin de retraccin elstica en volmenes
pulmonares bajos y el aumento en la resistencia
de las vas areas pequeas.
En bronquitis crnicas y enfisema, hay obstruccin de las vas areas perifricas y prdida
de retraccin elstica pulmonar. Estos dos factores tienden a desplazar los EPP hacia el alveolo, aumentando la longitud del rbol traqueobronquial, por encima del cual la tos ser
efectiva. Por otro lado, en algunos pacientes con
bronquitis crnica y enfisema, existe un aumento considerable en la docilidad de las vas
areas grandes. En estos individuos los EPP
pueden permanecer situados centralmente. Esto
puede determinarse por cinebroncografa. Estos
filmes revelan dos patrones de estrechamiento
traqueobronquial en pacientes con bronquitis
crnica y enfisema durante la tos. En uno de los
patrones, todo el rbol traqueobronquial se estrecha dramticamente, extendindose el estrechamiento a varias generaciones de bronquios
subsegmentarios. En estos pacientes, EPP son perifricos. En el otro patrn, el estrechamiento
dramtico se puede ver al nivel del bronquio lobar, mientras que no hay cambio en el calibre de
la corriente ascendente de los bronquios segmentario y subsegmentario. En estos pacientes,
EPP estn situados centralmente.
En la broncoconstriccin, como ocurre en el
asma, se puede ver un patrn bastante diferente.
De la constriccin de la trquea y bronquios
principales, resulta un endurecimiento de estas
estructuras, siendo de este modo menos com-

presible. Esto tiende a desplazar EPP hacia el

alveolo, extendiendo el segmento comprimido,
por encima del cual la tos ser efectiva. Sin embargo, por ser las vas areas centrales menos
compresibles de lo normal, la tos no ser tan
efectiva en la limpieza de estas vas areas,
como sera si su tamao fuera normal.
Un tercer patrn se observa en la bronquiectasia qustica y sacular, donde no hay flujo a
travs de los sacos bronquiectsicos. Para que la
tos sea efectiva para vaciar estos sacos de sus
secreciones, deben ser prensados como un tubo
de pasta de dientes. Esto significa que, la presin en el saco debe ser menor que la presin
alrededor del saco. Como no hay flujo a travs
del saco, la presin en el saco es igual a la presin en la salida del saco. Si los EPP estn entre
la salida y la entrada, el saco no puede nunca ser
prensado y si EPP est entre el saco y el alveolo, la tos ser efectiva al vaciar el saco.
Usualmente este es el caso. En estas circunstancias la tos en volmenes pulmonares muy bajos debera, tericamente ser efectiva al vaciar
el saco por los desplazamientos perifricos de
los EPP ms all de las aperturas del saco. Que
yo sepa este hecho no ha sido probado.
En la obstruccin de las vas areas superiores a nivel de la laringe o trquea, el flujo espiratorio puede que nunca sea establecido por un
segmento limitante de flujo, donde la velocidad
lineal del gas es igual a la velocidad de la onda.
Bajo estas circunstancias, los EPP nunca prosiguen pasada la obstruccin, as que virtualmente
nada del rbol traqueobronquial es comprimido
por la tos. Del mismo modo, en la obstruccin
traqueal intratorcica los EPP son alcanzados en
el sitio de la limitacin del flujo y nunca prosiguen perifricamente. Por lo tanto, la obstruccin
de las vas areas superiores por la conduccin
de los EPP a desplazamientos centrales pueden
interferir muy seriamente en el mecanismo de
la tos.

COLOQUIO
Dr. Lpez Mejas: Con respecto al colapso que estaba mucho ms lejos, y entonces la cada de
se ve en algunas de las vas areas nosotros pen- presin era mucho mayor en el lobar inferior y la
sbamos que el sitio donde estaba el colapso sig- periferia que entre la periferia y el bronquio lonificaba que haba un punto donde la compliance bar superior.
bronquial estaba aumentada, pero nos caba la
posibilidad de que el punto de igual presin se
Dr. Mackiem: S, estoy de acuerdo con usted.
hubiera trasladado de modo diferente hacia la
periferia en un lbulo que en otro, es decir que a En un paciente en particular, los puntos de igual
lo mejor en el lbulo superior por ejemplo, es- presin pueden estar en algunos lbulos ms letaba relativamente cerca del bronquio principal, jos que en la periferia en otro lbulo mucho ms
mientras que en el bronquio, el lbulo inferior central. As que no creo que se pueda generalizar
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 18. NUM.

despus de haber estudiado un lbulo, como

donde se encuentren los puntos de igual presin
y los segmentos comprimidos. En un paciente
particular, estoy de acuerdo.
Dr. Castillo: A qu volumen pulmonar se han
hecho las localizaciones del colapso?
Dr. Mackiem: En pacientes normales, en pacientes con bronquitis crnica y enfisema, nosotros hemos medido el tamao (o la seal) de los
puntos de igual presin sobre toda la lnea de capacidad vital prcticamente, pero por debajo de
aproximadamente 25 % de la capacidad disponible, la medicin de la presin se hace inexacta.
En perros podemos medirla por encima de una
lnea de volumen mucho ms extensa y es en los
perros en los que hemos mostrado que los puntos de igual presin, a unos volmenes pulmonares muy bajos,pueden variar dentro de 2 a 3 mm.
de dimetro de vas areas. Si aumenta el tono
de los msculos lisos bronquiales, estimulando el
vago, hay un desplazamiento de los puntos de
igual presin hacia el alveolo. Probablemente
porque la constriccin bronquial en la trquea, el
bronquio principal y el bronquio bajo, hace el
bronquio menos dctil, por tanto, ms resistente
al colapso, permitiendo a los puntos de igual presin ser desplazados a la periferia.
Cortando el nervio vago y quitando el tono del
msculo liso, se puede desplazar el punto de
igual presin hacia la boca, de modo que de la
prdida de tono resulte un segmento ms corto
de las vas areas, siendo comprimidas. Nosotros hemos visto en perros la seal de los puntos
de igual presin por encima de la lnea de capacidad vital y la presencia y ausencia del tono del

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1982

msculo liso y por encima de una lnea limitada

en sujetos normales y en pacientes. Todo con
mediciones de la presin interbronquial.
Dr. Castillo: Tiene valor pronstico el cambio
del punto de igual presin, no a volmenes pulmonares demasiado bajos, que ya sabemos que
se marcha hacia el alveolo, sino a volmenes
pulmonares medios realizados con cinebroncografa?
Dr. Mackiem: Yo dira que aquellos pacientes
que tienen desplazamientos del EPP a la periferia
en el volumen medio del pulmn, tienen un mecanismo de tos mejor que aqullos que tienen
EPP localizado en el nivel de bronquio lobar.
Hasta ese punto puede tener algn valor el pronstico. Por otro lado, yo no recomendara hacer
una broncografa en pacientes con grave obstruccin de las vas areas con fines clnicos rutinarios, porque es un procedimiento arriesgado
y de hecho los estudios que hicimos fueron hechos hace casi 20 aos.
Sin embargo yo creo que es concedible, si usted est interesado en tratar de cuantifcar esto,
puede ser posible determinar donde ocurre la
limitacin del flujo, y, por tanto, el segmento
comprimido en pacientes con grave obstruccin
de vas areas por medicin del grado de flujo en
aire y helio, porque yo sospecho que son aqullos los que tienen el colapso central, los que han
mantenido bien la respuesta al helio, puesto que
son aqullos en los que el colapso se extiende
perifricamente hacia el alveolo los que pierden
entonces la respuesta helio. Esa sera mi suposicin. Y sera interesante, por tanto, ver si los
respondedores al helio tendran un pronstico
peor que los no respondedores al helio.

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