Submdulo 8.

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TARV:
Falncia Teraputica

Objectivos de Aprendizagem (1)

No final deste submdulo,
devero ser capazes de:

os

participantes

Definir o conceito de falncia teraputica

Identificar casos de falncia
Identificar a conduta em caso de falncia
teraputica

Objectivos de Aprendizagem (2)

Identificar os casos em que os doentes
devem ser encaminhados para o mdico
Diferenciar

Sndrome

entre

falncia

Inflamatrio

de

teraputica

Reconstituio

Imunolgica (SIR)

Falncia Teraputica do TARV

A falncia teraputica (falncia do tratamento anti-retroviral) ocorre
quando o TARV no pode controlar a infeco de HIV. Pode

resultar da:
1. Falncia Clnica
2. Falncia Imunolgica
3. Falncia Virolgica
Os trs tipos de falncia teraputica podem ocorrer isoladamente ou
em conjunto. Em geral, a falncia virolgica ocorre primeiro,
seguido pela falncia imunolgica e progresso em seguida clnica.
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1. Falncia Clnica (1)

Ausncia de melhoria clnica ou agravamento

Ocorrncia de doena definidora do estadio III

ou IV aps 6 meses do incio do TARV

No crescimento (falncia de crescimento) aps

a resposta inicial ao tratamento, apesar de uma

nutrio adequada
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1. Falncia Clnica (2)

Perda

dos

neurolgico

marcos
ou

do

desenvolvimento

desenvolvimento

de

encefalopatia por HIV.

Recorrncia de novas infeces oportunistas

Caractersticas Clnicas NO
Indicadoras da Falncia do TARV
Breves episdios de doena
(pneumonia, gastroenterite).
Sndrome
Inflamatrio
Imunolgica (SIR).

de

intercorrente

Reconstituio

2. Falncia Imunolgica
A
contagem
de
CD4
no
responde
adequadamente aps o incio da ART
O paciente deve estar em tratamento por pelo
menos 6 meses e pelo menos duas medies
do CD4 que confirmam que:
Maiores de 5 anos: CD4 < 100 cels/mm3
Menores de 5 anos: CD4 persistente abaixo de
200cels/mm3 ou CD4 <10%
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3. Falncia Virolgica
a incapacidade de controle da carga viral. A falncia
virolgica define-se nos casos seguintes:
Uma CV detectavel aps de 6 meses de inicio do
TARV (>1000 copias/ml confirmados por 2 medidas

repetidas com intervalo de 60 dias na presena de

boa adeso)

Algoritmo: Uso da carga viral do HIV

perante suspeita de falncia teraputica
em pacientes adultos e crianas
Suspeita de falncia clnica
e/ou imunolgica
Pedir carga
viral
Carga viral > 3000
cpias/ml

Carga viral 3000

cpias/ml

Reforar adeso e
solicitar nova carga viral
aps 3 - 6 meses

Continuar com a Primeira

linha de Tratamento

Carga viral >

3000 cpias/ml*

Carga viral 3000

cpias/ml

Iniciar terapia de
Segunda linha de
TARV

Continuar com a
Primeira linha
de TARV

* A OMS aconselha o uso de um limiar superior

ao das 1.000 cpias/ml (3.000-5.000) para o
diagnstico de falncia virolgica quando forem
usadas tcnicas DBS para a avaliao da
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Carga Viral de HIV.

Diagnstico de Falncia
Teraputica
Na prtica no se dispe de carga viral em todo
Moambique, portanto, o diagnstico se faz a
partir dos critrios de:
Falncia Clnica
Falncia Imunolgica
E uma vez suspeitada, solicitar carga viral para
avaliar falncia virolgica .
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Razes da Falncia do
Tratamento
Fraca adeso causa mais comum
Dosagens mal calculadas
Ineficincia dos medicamentos escolhidos

Resistncia anterior ao medicamento

Desenvolvimento de resistncia natural

Diferenas no metabolismo do medicamento

Interaes medicamentosas

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O que Fazer quando h Suspeita

de Falncia Teraputica?

Verificar adeso
Comprovar se existe uma infeco recente
Re-estadiar
Repetir contagem das clulas CD4
Considerar problemas de administrao
medicamentosa e disponibilidade:
Razes farmacocinticas: interaces
medicamentosas, comida, etc.
Tolerncia: Sabor, vmitos e problemas de
interaco com alimentos

Referir para o mdico

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Adeso
A fraca adeso e as dosagem mal calculadas
implicam baixo nvel do medicamento alto
nvel de reproduo viral mutaes vrus
resistente
Considerar:

Quem administra o medicamento?

Como que o medicamento dado?
O medicamento a causa da m adeso
O contexto familiar ou as crenas dificultam a
adeso daquela criana?
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Antes de Considerar a Mudana

de Regime para a Segunda Linha
A 1 linha deve ter sido administrada pelo menos
durante 6 meses.
Se a adeso for inadequada, mudar logo para o
regime de 2 linha no uma medida recomendada.
As questes de adeso devem ser resolvidas antes
de iniciar a 2 linha.
Tratar qualquer infeco oportunista intercorrente.
Garantir uma nutrio adequada.
A segunda linha decidida pelo Comit Nacional de
TARV.
SRI tenha sido excluida
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Sndrome Inflamatrio de
Reconstituio Imunolgica
(SIR)

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SIR (1)
No um efeito secundrio do TARV e nem se trata de
uma falncia do tratamento.
Aparece aps incio do TARV (primeiras semanas ou
meses).
Frequncia de at 19%.
CV ; CD4.
A cultura do agente causador suspeito muitas das vezes
negativa, mas no exclui a infeco suspeita.
Fazer outros exames complementares para ajudar no
diagnstico.
TARV Continuar.
Tratamento dirigido infeco em causa.
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SIR (2)
As infeces que frequentemente apresentam SIR so:
TB: Adenopatias, tosse e febre.
Virus Varicela Zster: Herpes Zster.
HBV, HCV (vrus da hepatite B e C): Hepatite.
VHS (Vrus herpes simples): Mielite e encefalite.
CMV: Uveite, edema macular e retinite.
Sarcoma de Kaposi: Exacerbao das leses
cutneas e da tosse se S K Pulmonar.
MAC (adenopatias, ndulos cutneos, febre,
hepatoesplenomeglia e tosse).
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Caso Clnico 1: Xiluva

Xiluva uma criana de 3 anos que iniciou
TARV h 8 meses, por estar no estadio III
(candidase oral persistente) e contagem de
CD4 baixa. Nos primeiros 6 meses ela
apresenta boa progresso com melhoria dos
CD4 e sem problemas clnicos.
Depois de 8 meses de TARV, nota-se uma
queda na contagem de clulas CD4 e um novo
episdio de candidase oral.
1) O que aconteceu com esta criana?
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2) Quais podem ser as provveis causas?

Caso Clnico 2: Helena

Parte 1: Helena uma criana de 6 anos que
iniciou o tratamento da 1 linha h 3 meses. No
incio do tratamento, os CD4 eram de 230 (9%).
Ela esteve bem durante 2 meses, mas no
terceiro ms apresentou tosse e febre. A me
diz que a criana no tem apetite.
Voc faz o exame fsico da Helena e solicita
alguns exames. Mas antes de ter o resultado
voc j tem algumas suspeitas de possveis
diagnsticos.
1) Quais so as suspeitas de diagnstico?
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Caso Clnico 2: Helena (cont)

Parte 2: O exame fsico exibiu fervores crepitantes nos
pulmes e adenopatias no pescoo. Voc solicitou
hemograma e bioqumica, RX de trax, BK da
expectorao e novos CD4. Os resultados so:
Hemograma com ligeira anemia. Bioqumica normal
BK da expectorao negativo por duas vezes
RX trax com infiltrado nas bases
CD4 de 410 (12%
1) A partir dos resultados dos exames, qual o
diagnstico?
2) O que fazer em relao ao diagnstico e tratamento da
Helena?
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Pontos-Chave (1)
A falncia teraputica pode ser clnica, imunolgica ou
virolgica.
Numa criana em TARV, deve-se usar a carga viral,
onde pode, como a fonte primaria da avaliao de

falncia teraputica.
Caso

no

for

possivel

usar

CV,

fazer

uma

monitorizao clnica e imunolgica para identificar-se

precocemente a falncia teraputica e dar-se uma
resposta adequada.

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Pontos-Chave (2)
O apoio contnuo criana e aos pais/cuidadores ao
longo do seu crescimento e do desenvolvimento
necessrio para a obteno de bons resultados no
tratamento.

A adeso um factor importante para o sucesso do

TARV.

Reavaliar sempre a adeso antes da mudana.

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Pontos-Chave (3)
No caso de suspeita de falncia teraputica deve-se:
Verificar adeso
Comprovar se existe uma infeco recente
Re-estadiar
Repetir contagem das clulas CD4
Considerar problemas de administrao
medicamentosa e disponibilidade
Referir para o mdico

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Pontos-Chave (4)
A mudana do TARV para a 2 linha devido
falncia teraputica deve ser precedida de uma
anlise cuidadosa da causa e deve ser feita
pelo mdico e com autorizao de Comit TARV
Nacional.

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