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Objectivos de Aprendizagem
No final deste mdulo, os participantes devero
ser capazes de:
Explicar a importncia do estadiamento clnico
como parte do processo de diagnstico das
crianas.
Estadiar correctamente os pacientes com base
na histria clnica, exame fsico e resultados
laboratoriais
Explicar os efeitos do estadiamento clnico
inadequado
2
Definio: Estadiamento
A classificao ou estadiamento o processo
que permite avaliar o nvel de imunodepresso
em que cada doente se encontra
Pode
ser
considerado
parte
final
do
diagnstico de um doente
Importncia do Estadiamento
O estadiamento um processo necessrio para
tomar
ao
Mtodos de Estadiamento
Estadiamento clnico:
Estadios clnicos da OMS
Estadiamento imunolgico:
Contagem de linfcitos totais (valor absoluto)
Percentagem dos linfcitos CD4
Dificuldades do Estadiamento
Residem no seguinte:
A obteno da informao nas crianas mais
complicada (porque elas no se expressam)
Mesmas manifestaes das doenas comuns da
infncia entre crianas infectadas e no
infectadas
As provas complementares no esto sempre
disponveis
Estadio I
Manifestao Clnica
Assintomtico
Diagnstico Clnico
Sem queixa de sintomas
relacionados ao HIV e
ausncia de sinais clnicos
ao exame fsico.
Aumento de gnglios
Linfadenopatia
linfticos (>1 cm) em duas
generalizada persistente ou mais cadeias no
(LGP)
contnuas (excluda cadeia
inguinal) persistente, sem
causa conhecida.
Diagnstico
Definitivo
No se aplica
Diagnstico Clnico
Linfadenopatia Axilar
10
Estadio II (1)
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Infeces fngicas do
leito ungueal
Leses ppulo-vesiculares
pruriginosas.
Paronquia fngica (leito ungueal
doloroso, eritematoso e edemaciado)
ou oniclise (separao no dolorosa
da unha do leito ungueal).
Onicomicose subungueal proximal de
colorao branca rara na ausncia de
imunodeficincia.
Diagnstico
Definitivo
Diagnstico
Clnico
Diagnstico
Clnico
Diagnstico
Clnico
11
Estadio II (2)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Diagnstico
Clnico
Diagnstico
Clnico
12
Estadio II (3)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Diagnstico
Clnico
13
Molusco Contagioso
14
Estadio II (4)
Manifestao
Diagnstico Clnico
Clnica
lceraes orais Ulcerao aftosa, tipicamente com um arco
recorrentes (dois de inflamao e pseudomembrana amareloou mais episdios acinzentada.
em 6 meses)
Aumento bilateral das partidas,
Aumento das
assintomtico, que pode se resolver
partidas sem
espontaneamente e recorrer, na ausncia de
outra causa
outra causa conhecida; geralmente indolor.
aparente
Diagnstico
Definitivo
Diagnstico
Clnico
Diagnstico
Clnico
15
16
Estadio II (5)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Rash cutneo doloroso com vesculas de
Diagnstico
contedo liquido, distribuio por dermtomos; Clnico
Herpes
Podem ser hemorrgicas sobre base eritematosa
Zoster
e podem se tornar maiores e conflurem. No
ultrapassam a linha mdia.
Infeces Evento actual com pelo menos um episdio nos Diagnstico
recorrentes ltimos 6 meses. Complexo de sintomas: febre Clnico
das vias
com dor facial unilateral e rinorria (sinusite)
respiratrias ou membrana timpnica inflamada/dolorosa
superiores (otite mdia), dor de garganta com tosse
(IVRS)
produtiva (bronquite), dor de garganta
(faringite) e tosse crupe
(laringotraqueobronquite) , otorria persistente
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ou recorrente.
Diarria
persistente sem
outra causa
aparente
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Perda de peso
documentada de 2 DP,
falncia de ganho de
peso em tratamento
habitual sem outra causa
identificada durante
investigao.
Observao e
documentao de fezes
amolecidas. No se
encontram patgenos na
cultura e microscopia.
18
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Queixa de febre ou suores noturnos Febre documentada de >
por mais de 1 ms, intermitente ou 37,5 C com
constante, no responde a
hemocultura negativa,
antibiticos ou antimalricos. O
plasmdio negativo ou
exame fsico no revela outro foco Rx inalterado, e
de doena. Malria deve ser
ausncia de outro foco
excluda em reas endmicas.
bvio de doena.
Microscopia ou cultura.
19
Candidase Oral
20
TB ganglionar
T Pulmonar (histria
de contato com
adulto com escarro
positivo para Tb
pulmonar)
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Diagnstico
clnico
Isolamento do M.
tuberculosis na
cultura de
expectorao, Rx
trax alterado. 21
Histologia ou
aspirado por
agulha fina para
colorao de Ziehl
Neelsen (ZN).
Cultura.
22
Pneumonia bacteriana
grave recorrente
Gengivite ou estomatite
ulcerativa necrotizante
aguda, ou periodontite
ulcerativa necrotizante
aguda
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Tosse com taquipnia,
Isolamento da
retrao torcica, adejo nasal, bactria em
sibilncia. Fervores ou
espcimes clnicos
consolidao auscultao.
adequados - escarro
Responde antibioterapia.
induzido, lavado
Episdio actual (recentes),
bronco-alveolar
mais de 1 em menos dos 6
(LBA), aspirado
meses anteriores.
pulmonar (PAAF).
Dor intensa, ulcerao das
papilas gengivais, perda dos
dentes, sangramento
espontneo, mau cheiro, e
perda rpida de tecido sseo
e/ou partes moles.
Diagnstico Clnico
23
LIP sintomtica
Diagnstico
Diagnstico Definitivo
Clnico
Sem diagnstico Rx trax: infiltrado pulmonar intersticial
clnico
reticulonodular presente por mais de 2
presuntivo.
meses, sem resposta a antibioticoterapia
e sem a identificao de outro patgeno.
Saturao de oxignio persistentemente
< 90%. Pode se apresentar com cor
pulmonale e cursar com fadiga induzida
pelo exerccio aumentada. Histologia
caracterstica.
24
Anemia sem
outra causa
aparente
(<8g/dL) ou
neutropenia (<
0,5x 109/ L) ou
trombocitopenia
crnica (<50x109/
L)
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Estadio IV (1)
Manifestao
Clnica
Malnutrio
aguda ou
crnica grave,
ou malnutrio
grave que no
responde a
teraputica
habitual.
Pneumonia por
Pneumocistis
(PCP)
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Perda persistente de peso no explicada por
Perda de peso
ingesto insuficiente ou inadequada ou outras documentada de
infeces, sem resposta adequada a duas
> 3 DP +/semanas de tratamento habitual. Caracterizada edema.
por perda muscular grave e visvel, com ou
sem edema dos ps, e/ou P/A <3 DP, conforme
definio do AIDI.
Tosse seca, dificuldade respiratria
progressiva, cianose, taquipnia e febre;
retrao torcica ou estridor. (Pneumonia
grave ou muito grave segundo o AIDI).
Geralmente de incio abrupto , especialmente,
em lactentes <6 meses de idade. Responde a
doses altas de Cotrimoxazol +/- Prednisolona.
Rx trax,
infiltrado tpico
perihilar difuso
bilateral;
microscopia de
escarro induzido
ou LBA ou
PAAF.
26
Estadio IV (2)
Manifestao Clnica
Infeco bacteriana
grave recorrente, pe
empiema, piomiosite,
infeco ssea ou
articular, meningite;
excluda pneumonia.
Diagnstico Clnico
Febre acompanhada de
sintomas ou sinais
especficos que localizam
infeco. Responde a
antibioticoterapia.
Episdio atual mais 1 ou
mais nos 6 meses
anteriores.
Infeco crnica por Leses causadas pela
Herpes simples (oral ou infeco pelo HSV graves
cutnea de mais de 1 e progressivas, dolorosas,
ms de durao ou
orais, genitais ou
visceral em qualquer anorretais por mais de 1
stio)
ms.
Diagnstico Definitivo
Cultura de espcime
clnico adequado
27
Estadio IV (3)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Aspecto
macroscpico na
endoscopia,
microscopia de
espcie tissular
ou aspecto
macroscpico na
broncoscopia ou
histologia.
28
Estadio IV (4)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Microscopia positiva
para BAAR ou cultura
do M. tuberculosis do
sangue ou outro
espcime clnico
relevante, com exceo
de escarro e LBA.
Bipsia e histologia.
29
Sarcoma de Kaposi
30
Estadio IV (5)
Manifestao
Clnica
Retinite por
CMV ou
infeco por
CMV afetando
outro rgo,
de incio em
idade superior
a 1 ms.
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Histologia ou
demonstrao do
CMV no lquor
por cultura ou
PCR DNA.
31
Estadio IV (6)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Isolamento do
Cryptococcus
neoformans de stios
extrapulmonares ou
teste de antgeno
criptococo no lquor ou
sangue.
Toxoplasmose
em Sistema
Nervoso
Central com
incio em idade
superior a 1 ms
32
Estadio IV (7)
Manifestao
Clnica
Diagnstico Clnico
Diagnstico
Definitivo
Neuroimagem
demonstrando
atrofia e
calcificao dos
gnglios basais,
excludas outras
causas.
33
Estadio IV (8)
Manifestao
Clnica
Micose
disseminada
(coccidiomicose,
histoplasmose,
peniciliose)
Diagnstico
Clnico
Sem
diagnstico
clnico
presuntivo.
Infeco por
micobactria no
tuberculosa
disseminada
Sem
diagnstico
clnico
presuntivo.
Diagnstico Definitivo
Histologia: geralmente formao de
granulomas
Isolamento: deteco de antgeno no
tecido afetado; cultura ou microscopia
de especime clnico ou hemocultura.
Sintomas clnicos inespecficos
incluindo perda de peso progressiva,
febre, anemia, suores noturnos, fadiga
ou diarria; e cultura de bactrias
atpicas nas fezes, sangue, fluidos
corporais ou outros tecidos corpreos,
excluindo-se o pulmo.
34
Estadio IV (9)
Manifestao Clnica Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
Criptosporidiose
Sem diagnstico
Cistos identificados em
crnica (com diarria) clnico presuntivo
colorao ZN modificada.
Isosporiose crnica
Sem diagnstico
clnico presuntivo
Linfoma no-Hodgkin Sem diagnstico
cerebral ou de clulas clnico presuntivo
B
Leucoencefalopatia Sem diagnstico
multifocal progressiva clnico presuntivo
(LMP)
Identificao de isspora.
Neuroimagem: ao menos uma
imagem com efeito de massa;
histologia de espcime
relevante.
Alterao neurolgica
progressiva associada a leses
em substncia branca na
neuroimagem ou PCR positivo
para poliomavirus JC no lquor.
35
Estadio IV (10)
Manifestao Clnica
Nefropatia
sintomtica associada
ao HIV
Diagnstico Clnico
Diagnstico Definitivo
36
Estadio IV (11)
Manifestao Clnica
Diagnstico Clnico
Caractersticas
Fstula recto-vaginal clnicassugestivas,
associado ao HIV
excluso de outras
causas, descarga fecal
atravs da vagina ou
uretra, ou urinar atravs
do recto em crianas
infectadas com HIV,
normalmente a seguir a
episdio de diarreia.
Diagnstico Definitivo
Mais informaes e
provas
relacionadas
com estas condies e
a sua definio esto
a ser pesquisadas. Os
casos reportados de
pases africanos
sugerem que esta
especfica ao HIV e
que o prognstico
fraco.
37
um
paciente
apresenta
critrios
38
Definio:Estadiamento
Imunolgico
O estadiamento imunolgico aquele que se
realiza a partir da contagem dos linfcitos CD4.
Permite classificar em quatro estadios.
> 30%
>25%
>500 cels/mm3
Mdio
30-35%
25-30%
20 -25%
350 - 499
cels/mm3
Avanado
25-29%
20-24%
15-19%
200 - 349
cels/mm3
Grave
<25%
(1500cels
/mm3)
<20%
(750cels/
mm3)
<15%
(350cels/
mm3)
<15% ou
<200 cels/mm3
40
Actividade: Identificao e
Classificao do Estadio
41
Doena e Estadio
42
Doena e Estadio
43
Doena e Estadio
www.aids-images.ch
44
Doena e Estadio
45
Actividade:
Folha de exercicios:
Casos Clnicos para estadiar: Nos
seguintes
casos
avalie
se
o
estadiamento foi bem feito. Caso no,
explique o porqu.
46
Caso 1: Ftima
Ftima, uma criana seropositiva de 4 anos de idade
vem consulta com febre e dores no ouvido. No exame
fsico comprova-se que ela tem otite mdia. A me diz
que h um ano teve o mesmo problema e pensa que
tem a ver com o frio. Durante esse ano, a criana teve
um episdio de tinha no couro cabeludo que foi tratado
com sucesso no Centro de Sade. O Clnico decide que
a criana, que antes estava no estadio I da OMS, dever
passar para o estadio II.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso contrrio,
reestadie e explique porqu.
47
Caso 2: Diogo
Diogo, um menino de 2 anos seropositivo,
enviado consulta porque a enfermeira nota
uma perda de peso (abaixo de dois desvios
padro). No exame fsico, a criana tem sinais
de desidratao e a me disse que o menino
est com diarreia h uma semana. O Clnico
reidrata e trata a criana e faz um novo
estadiamento do I para o III.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
contrrio, reestadie e explique porqu.
48
Caso 3: Fernanda
Fernanda, uma criana seropositiva, de 3 anos
de idade, chega ao Banco de Socorros com
febre de 40C. O teste rpido para o diagnstico
de malria positivo, a lmina confirma a
presena de plasmdio. A me explica ao
Clnico que a terceira malria que a sua filha
apanha em 2 meses. Ela salienta que quando a
criana no tem febre, brinca bem, e aparenta
estar saudvel. O Clnico classifica a criana no
estadio II.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
49
contrrio, reestadie e explique porqu.
Caso 4: Paula
Paula, uma criana de 24 meses de idade,
seropositiva, vem ao Centro de Sade com
febre, dispneia e tosse. A auscultao pulmonar
e o RX de trax so compatveis com
pneumonia bacteriana. O Clnico d o
tratamento necessrio e classifica a criana no
estadio III.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
contrrio, reestadie e explique porqu.
50
Caso 5: Eduardo
Eduardo, uma criana seropositiva de 7 anos,
no estadio II, por ter tido ulceraes orais
recorrentes e uma herpes Zster h um ano,
chega consulta do Clnico com uma
linfadenopatia supurativa no pescoo. O Clnico
transfere a criana para a Unidade de Cirurgia
do Hospital Provincial, onde confirmam que se
trata de uma TB ganglionar. O tcnico classifica
a criana no estadio IV.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
contrrio, reestadie e explique porqu.
51
Caso 6: Lusa
Uma criana seropositiva de 3 anos de idade
levada pela me consulta por apresentar
diarreia h 4 dias. O Clnico examina a criana e
encontra leses orais compatveis com
candidase oral. A me diz que a primeira vez
que a criana tem problemas na boca, mas que
j teve diarreia h um ms atrs. O Clnico
classifica a criana no estadio III.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
contrrio, reestadie e explique porqu.
52
Caso 7: Susana
Susana, uma criana seropositiva, transferida
da Enfermaria de Peditrica do Hospital, onde
esteve internada por ter tido uma meningite
tuberculosa. Nessa altura foi classificada no
estadio IV. Mas agora, a criana j est
saudvel e assintomtica depois de completar o
tratamento da TB e iniciar TARV. O Clnico
avalia a criana na sua consulta de seguimento
e a classifica no estadio I.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
contrrio, reestadie e explique porqu.
53
Caso 8: Eugnia
Eugnia, uma criana de 25 meses,
seropositiva, vem de novo consulta de TARV.
Continua a baixar de peso e apresenta sinais de
desnutrio grave, apesar de ter apoio alimentar
e a sua famlia estar preocupada pela dieta
dela. O exame fsico alm do quadro da
malnutrio, apresenta uma infeco ungueal
fngica em 3 dedos do p direito. O Clnico
classifica no estadio II.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
contrrio, reestadie e explique porqu.
54
Caso 9: Jos
Jos, uma criana seropositiva de 36 meses,
tem febre h um ms e meio. O teste de malria
foi sempre negativo. Mesmo assim, fez
tratamento com antimalricos orais. Tambm
fez tratamento com antibitico durante 10 dias.
Infelizmente, a febre no desapareceu. No tem
sinais de infeco aparente. A radiografia dos
pulmes no revela nenhuma evidncia de
tuberculose pulmonar. O Clnico a estadia no
estadio III.
Avalie se o estadiamento foi bem feito, caso
55
contrrio, reestadie e explique porqu.
56
Pontos-Chave (1)
A classificao do estadiamento uma parte
importante do diagnstico dos doentes. Permite
tomar decises em relao ao incio do
tratamento e o seguimento.
Nas
crianas,
estadiamento
apresenta
58
Pontos-Chave (2)
59
Pontos-Chave (3)
A dificuldade de estadiamento nas crianas
devido a:
Histria clnica fornecida pelos cuidadores
Manifestaes clnicas semelhantes s da
crianas negativas
Exames
complementares
nem
sempre
disponveis: PCR e CD4 ( em certos locais) ou
demora no envio do resultado
60