4.2.

DESPEGAMIENTO MUCOSO O MUCOPERISTICO PARA PREPARAR UN COLGAJO

Las incisiones limitan un fragmento de enca adherida, mucosa libre
alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la cavidad
bucal, es la porcin de mucoperiostio limitada por dos o ms incisiones o la
superficie de una incisin arqueada. Es preciso que, al reponerse en su sitio,
el colgajo conserve su vitalidad y readquiera sus funciones. El
despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse de forma
cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad
para no producir necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la
cicatrizacin. Cuando la incisin es mucoperistica, se preparar un colgajo
de grosor completo mediante el despegamiento con periosttomo (Freer,
Mead, etc.) o legra. Este instrumento se apoya contra el hueso y levanta el
periostio de su insercin sea. En ocasiones deben legrarse las inserciones
musculares que existan en la zona y despegarlas del hueso para as liberar
adecuadamente el colgajo. La diseccin debe ser atraumtica y se inicia en
el margen gingival, desprendiendo en primer lugar la enca adherida

El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa ningn

problema esttico, ni funcional; por ello siempre que se encuentren estos
msculos o tejidos fibrosos, deben elevarse formando parte del colgajo. La
facilidad para levantar un colgajo vara de manera considerable; por
ejemplo, el mucoperiostio de la zona anterior del paladar es difcil de elevar
debido a que el tejido es denso y grueso, as como a la rugosidad del hueso
palatino. En contraste, el tejido blando que cubre la lnea media del paladar
o la zona lingual de la mandbula se desprendren rpida y fcilmente. El
periosttomo debe usarse de la siguiente forma:
Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo entre los
labios de la incisin entre el mucoperiostio y el hueso, empezando en la

enca adherida y en el ngulo que forman las incisiones horizontal y vertical

(figuras 4.17 y 4.19).
La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso para
evitar el desgarro o la perforacin del colgajo. La parte convexa se coloca
contra el colgajo.
Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar.
Normalmente hacemos tambin movimientos de lateralidad muy cuidadosos
El periosttomo o legra se coge como si fuese un lpiz, y en nuestros
movimientos lo giramos sobre su eje mayor
Los intrumentos plsticos de Odontologa conservadora pueden ser tiles
para elevar y despegar las papilas interdentarias.
El desprendimiento del colgajo debe hacerse en toda la extensin necesaria
y sin desgarros o perforaciones accidentales que perjudicaran su aporte
sanguneo y favoreceran la aparicin de complicaciones postoperatorias
(dolor, infeccin, etc.). Los planos musculares de poco volumen y extensin
de la cavidad bucal (zona mentoniana, zona incisivo canina superior, etc.)
debern desinsertarse mediante la legra o periosttomo dejando al
descubierto la superficie sea (figura 4.18). Si la incisin no es
suficientemente profunda, el colgajo no podr ser elevado y el hueso estar
cubierto por restos de periostio, el cual deber ser seccionado con el bistur
antes de realizar otros intentos para levantar el colgajo. Si se han separado
la capa mucosa y el periostio de forma incorrecta, se retrasar el proceso de
cicatrizacin. A menudo es ms difcil levantar un colgajo mucoperistico en
una zona edntula que en una zona con dientes (figura 4.20A). En todos los
casos debemos ser muy respetuosos con el periostio ya que ser nuestra
garanta de que al recolocarlo con su integridad anatmica conservada
facilitar la curacin sea. En esta poca en que la regeneracin sea
guiada est de moda, que mejor membrana que el periostio del propio
paciente. En las lesiones grandes con proliferacin de tejido de granulacin
fuera de la zona sea y con fstulas, se presentan adherencias al tejido
submucoso. Asimismo la fibrosis resultante de una inflamacin crnica
puede dificultar la elevacin de un colgajo, y resulta complicado definir un
buen plano de diseccin; en estos casos se pueden producir perforaciones
del colgajo, que comprometan el riego sanguneo del tejido ms distal. Si la
unin hueso periostio es muy estrecha, o bien si la mucosa est muy
adherida a planos profundos patolgicos, por haber sufrido un pro- ceso
inflamatorio, deber utilizarse el bistur o las tijeras finas. Los agujeros de
drenaje de las fstulas estn rodeados por tejido fibroso y granulomatoso
inflamado y esto favorece la posibilidad de agujerear cualquier colgajo que
atraviesen. Debe intentarse, si es posible, que la fstula est dentro de la
lnea de incisin para evitar la perforacin del colgajo y eliminar el tejido
patolgico. Si se producen perforaciones o el trayecto fistuloso queda
incluido en el colgajo, debern suturarse adecuadamente. Las exstosis o
protuberancias seas pueden interferir la elevacin uniforme del periostio,

por lo que a veces debemos cambiar la angulacin o la direccin de trabajo.

Las exstosis deben eliminarse antes de recolocar el colgajo. Es conveniente
no levantar el colgajo ms all de la zona que exige un campo operatorio
adecuado, ya que siempre existe cierto grado de reabsorcin sea y de
prdida de insercin gingival. Los problemas anatmicos relacionados con la
elevacin del colgajo se refieren a los paquetes vsculo-nerviosos del
agujero mento- niano, del conducto nasopalatino y del foramen palatino
posterior. Estas reas deben evitarse siempre que sea posible, y es
necesario disminuir al mximo las fuerzas que se apliquen en ellas. La lesin
del nervio nasopalatino no suele representar un gran problema, no as la
lesin de los nervios mentoniano o del palatino anterior, que darn lugar a
la aparicin desde una sensacin de hormigueo o quemazn hasta la
insensibilidad parcial o total. Cuando se prev una intervencin complicada,
debemos advertir al paciente de la posibilidad de que se presenten estos
problemas . En ocasiones puede estar indicada la preparacin de un colgajo
de grosor parcial, con diseccin por encima del periostio, para separar ste
de la mucosa. Este tipo de colgajo presenta ms problemas ya que se
desorganiza la irrigacin y la inervacin de este tejido. El campo operatorio
es ms sangrante, el aporte sanguneo del colgajo es pobre y la curacin es
ms lenta y dolorosa. Cuando se hacen incisiones alejadas del hueso
subyacente, no se incide el periostio sino solamente la mucosa. Despus se
procede a la diseccin roma con tijeras, con el periosttomo de Freer, el
mango del bistur o el dedo del cirujano, con el fin de preparar un colgajo
mucoso. Despus de efectuar una incisin como va de abordaje para llegar
a planos ms profundos, puede realizarse la diseccin por desgarramiento
de los tejidos o seguir una tcnica atraumtica y ordenada para acceder a la
lesin patolgica con la diseccin anatmica por clivaje. Este tipo de
diseccin exige buenos conocimientos de anatoma y una tcnica depurada a fin de ir exponiendo ordenadamente los diferentes planos de fuera
hacia dentro e ir disecando las estructuras anatmicas importantes sin
lesionarlas. Se utilizan para ello las tijeras de diseccin, curvas o rectas, de
punta fina o roma del tipo Metzembaun. La sucesiva exposicin de las capas
tisulares y estructuras anatmicas con las tijeras o con el bistur es menos
traumtica que la diseccin roma, pero la primera tcnica exige
conocimientos anatmicos muy precisos. El corte suele ser necesario para
descubrir la lnea de despegamiento o clivaje entre las capas, permitiendo
as la separacin fcil hasta que se expone otra lnea de despegamiento. Se
corta esta capa y se diseca hasta encontrar la siguiente. As se llega de
forma ordenada y atraumtica a la zona patolgica. El colgajo, una vez
liberado, debe mantenerse con un separador romo con el objeto de no
traumatizarlo y evitar as tirones y desgarros de los tejidos blandos. Esta
accin debe ser firme y estable pero sin ejercer excesiva traccin, que en
todo caso ser aliviada peridicamente sin retirar el instrumental

Para mantener los labios de la herida operatoria apartados o para proteger

los colgajos, deben colocarse los separadores. De este modo se evita que
sean heridos o traumatizados y que se interpongan en las maniobras
operatorias. El separador o retractor de Minnesota, junto con los Farabeuf y
los Langenbeck son los ms usados en los procedimientos de Ciruga Bucal,
aunque algunos autores tambin utilizan el gancho retractor de Gillies. El
depresor de lengua es muy til para una correcta manipulacin en la zona
lingual y palatina (figura 4.22). El extremo del separador o retractor debe
estar en contacto firme con la superficie sea por debajo del periostio. As
no se daa el colgajo; nunca debe apoyarse sobre los tejidos blandos. El
mango del separador debe desplazar la mejilla o los labios para facilitar la
visibilidad del cirujano y hacer cmoda su manipulacin. El ayudante suele
manejar los separadores con la mano derecha, dejando la mano izquierda
para sujetar el aspirador quirrgico (figura 4.23). El separador debe
utilizarse para retraer los tejidos blandos de manera suave, pero con firmeza
y seguridad para que el cirujano tenga un acceso visual directo al campo
quirrgico. No hay que traumatizar los tejidos, por ejemplo no pellizcar los
labios. Los separadores no deben estorbar al profesional y no deben
colocarse en zonas que pueden provocar nuseas al paciente. La retraccin
continua del colgajo disminuye el flujo sanguneo al mismo; por lo tanto,
cuando no es necesario separar los tejidos, debe suspenderse la traccin lo
que permitir una mejor irrigacin. El colgajo gingival no tiene elasticidad;
por tanto no se deforma y puede lograrse su reposicin exacta en el rea de
la que fue reflejado. Cuando est implicada la mucosa libre alveolar, se
podr tirar, contraer y deformar el colgajo. Un colgajo mucoperistico que
ha sido reflejado cuidadosamente, presenta menos tendencia a la
dehiscencia y a las anomalas cicatriciales, a la hora de recolocarlo y
suturarlo.

Instrumental para el despegamiento del colgajo