Esquizofrenia

La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn, entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico que
se utiliza para personas con un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizado a menudo por conductas que resultan anmalas para la comunidad, falta de
percepcin de la realidad, alteraciones en la percepcin
o en la expresin de la alteracin de la realidad.[1] La esquizofrenia causa adems un cambio mantenido en varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo,
principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en
especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dicultad para mantener conductas motivadas y dirigidas
a metas, y una signicativa disfuncin social. Entre los
sntomas frecuentes estn las creencias falsas, un pensamiento poco denido o confuso, alucinaciones auditivas,
reduccin de las actividades de relacin y de la expresin
de emociones, e inactividad.

tologa precisa una informacin detallada de su alcance

y objetivos, y la obtencin previa de un consentimiento
por parte del paciente. No existen actualmente pruebas
de laboratorio diagnsticas de la esquizofrenia y ninguno
de los sntomas es patognomnico o exclusivo de esta enfermedad, lo que diculta el diagnstico cierto.
En los pacientes esquizofrnicos, se ha detectado disfuncin de los sistemas de neurotransmisores y anomalas anatmicas cerebrales, as como anormalidades del
sistema inmunitario. No obstante, no se conocen con certeza las causas de la esquizofrenia. Los estudios sugieren
que los principales factores de riesgo son la predisposicin gentica y factores perinatales. Adems, algunas circunstancias socio-ambientales, el aumento de la edad de
los padres,[8] ciertos medicamentos y el uso recreativo de
drogas[9] parecen provocar o empeorar los sntomas. En
un subgrupo de pacientes esquizofrnicos, la enfermedad
celaca o una anomala en la absorcin intestinal, podran
ser causantes del desarrollo de la esquizofrenia.[10][11]

El concepto de esquizofrenia tuvo un inicio histrico en

el trmino: demencia precoz de Bndict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin deslind
dentro de la demencia precoz varios trastornos como la
hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a la posibilidad de mltiples combinaciones de sntomas, se ha
sugerido que la esquizofrenia seran varios trastornos y no
uno solo; por este motivo, Eugen Bleuler, cuando acu el
nombre en 1908, preri usar el plural: schizophrenias para referirse a esta patologa. A pesar de su etimologa semejante, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno
de identidad disociativo (antes: trastorno de personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que se
la confunde frecuentemente.[2] Actualmente, el manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distingue cinco variantes o subtipos dentro de la esquizofrenia,
mientras que la Organizacin Mundial de la Salud distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan
de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y
su diagnstico.[3][4]

Aparece en el 1 % de la poblacin mundial; estn afectados un 30-40 % de las personas sin hogar.[12] La prevalencia en los pases considerados menos desarrollados es
signicativamente menor.[8]

El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los

medicamentos antipsicticos, que fundamentalmente actan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las
dosis de los antipsicticos empleados son generalmente ms bajas que en las primeras dcadas de su uso. La
psicoterapia y la rehabilitacin profesional y social tambin son importantes. En casos ms graves, donde hay
riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalizacin involuntaria,
aunque la estancia hospitalaria es menos frecuente y por
perodos ms cortos que en tiempos pasados.[13] Por lo
general, los trastornos de la cognicin contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrnicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresin y trastorno de ansiedad,[14] as como problemas sociales como desempleo,
pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de
Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en los pacientes con esquizofrenia es inferior en 10 a 12 aos
adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6 % de la po- a los individuos sin la enfermedad, debido a otros probleblacin se ve afectada.[5][6] Una persona con esquizofremas de salud y a una mayor frecuencia de suicidio.[15][16]
nia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos
desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inadecuada.[7] El diagnstico se basa en
las experiencias que relata el propio paciente y la conducta vista por el examinador. Se suele considerar que todo
tipo de exploracin o prueba psicomtrica o de psicopa-

Clasicacin

HISTORIA

parricida', estudi y clasic la temtica de los delirios endgenos en 20 'mitologemas, o: 'Unidades de

contenido mtico-religioso presentes de forma reiterada en los delirios endgenos.[20]

Histricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido

clasicada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y la CIE describe siete, hoy, el DSM-V, que casi 2 Historia
un 50% de los psiquiatras de los EEUU no utilizan ha
eliminado la distincin de subtipos dentro de la esquizo- El concepto de locura ha existido desde tiempos antiguos.
frenia. Eran:
Los primeros datos que pueden tener relacin con sntomas psicticos datan del 2000 a. C. en el Libro de los co1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los razones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sin embargo,
sentimientos de persecucin, delirio de grandeza, una reciente revisin de la literatura de la Antigua Greste ms caracterstico de la enfermedad bipolar, y cia y Roma comprob que, mientras la poblacin general
alucinaciones auditivas el DSM exige que no haya probablemente tena conocimiento de los trastornos psidesorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapro- cticos, no haba en aquellas comunidades ningn cuadro
piada o plana.[17]
denido que fuese equiparable a los criterios modernos
[21]
2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: de diagnstico de esquizofrenia.
predomina el discurso y comportamiento desorganizados sin ningn objetivo visible, as como una afec- 2.1
tividad inadecuada o plana.[18]

Antes de 1800

3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes

alteraciones psicomotoras tales como la exibilidad/rigidez crea (como mueco de cera); puede
llegar hasta el estupor catatnico, lo que produce una incapacidad para cuidar de sus necesidades
personales.[19]
4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas
psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos
paranoide, desorganizado o catatnico.
5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas
positivos estn presentes tan solo a baja intensidad.
Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM
respectivamente.
La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems
los tipos:
1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno
de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge
despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l
pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos,
pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente
tienen tanta importancia como para realizar un diagnstico de depresin grave (Requiere un mnimo de
dos semanas de afectacin funcional y anmica notorias).

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripcin de los pacientes bipolares: ... nada ms inexplicable y sin
embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que
pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y
la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en
otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin.[22]

Son muy escasos los registros en la historia de antes del

1800 de testimonios de cuadros parecidos a la esquizofrenia, aunque s eran frecuentes los relatos sobre conductas
irracionales, incomprensibles, o descontroladas.[23] Se ha
producido una breve interpretacin citando que las notas
El psiquiatra cataln Ramn Sarr Burbano, disc- en el Papiro Ebers del Antiguo Egipto pueden signicar
pulo directo, aunque disidente, de S Freud, 'pree- esquizofrenia,[24] pero otros estudios no han podido certire que le consideren respecto a Freud ms como un car dicha conexin.[25] Una revisin de la literatura de la

2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no maniesta alucinaciones ni delirios, es

menos psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

2.3

Esquizofrenia

Antigua Grecia y Roma indica que si bien se describi la

psicosis, no son relatos que describan algo de forma que
cumpla los criterios diagnsticos de la esquizofrenia.[26]
En la literatura mdica rabe y en la psicolgica de la
Edad Media se anotaron creencias y comportamientos raros, psicticos, parecidos a algunos de los sntomas de la
esquizofrenia. Por ejemplo, en el Canon de la Medicina,
Avicena describe una cuadro parecido a los sntomas de la
esquizofrenia, al que llam unn mufri (locura grave),
y que diferenci de otras formas de locura (unn), como
la mana, la rabia y la psicosis manaco-depresiva.[27] Sin
embargo, nunca se lleg a describir algo que se parezca
a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por erafeddin
Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico islmico del siglo XV.[28] Dadas las escasas evidencias histricas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que
se encuentra hoy, puede que sea un fenmeno moderno,
o, como otra posibilidad, puede haber estado oculta en
los textos histricos dentro de conceptos anes, como la
melancola o la mana.

3
pus de abundantes observaciones de sus pacientes, consigui sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de enfermedad mental, como la psicosis manaco depresiva, incluyendo tanto
la depresin unipolar como la bipolar. Describi el curso
a lo defectual y el temprano inicio de esta forma de dementia praecox. Le dio mayor importancia a los sntomas
negativos como debilitamiento de la voluntad y la
falta de un desarrollo personal.[35]

Kraepelin crea que la: dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,[36] un tipo especco de demencia, que se distingue de otras formas de
demencia, como la enfermedad de Alzheimer, que suelen incidir en edades ms avanzadas.[37] La clasicacin
de Kraepelin fue ganando aceptacin poco a poco. Hubo
objeciones a la utilizacin del trmino demencia, pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de
algunos de los diagnsticos que sustituy, tales como la
Se suelen considerar como los primeros casos de es- locura del adolescente.[38]
quizofrenia de la literatura mdica y psiquitrica del
pasado.[23] un informe detallado de 1797, del caso de
James Tilly Matthews, y tambin las descripciones publi- 2.3 Esquizofrenia
cadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809,

2.2

Demencia precoz

En realidad, la historia de la esquizofrenia como entidad

nosolgica es muy reciente. En 1853, el psiquiatra francs
Bndict Morel acu el trmino: demence prcoce, en
francs demencia precoz, para describir un trastorno
mental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y
que con el tiempo evolucionaba a un deterioro del funcionamiento mental, y a la incapacidad del sujeto (Ese
deterioro es a lo que se reere la palabra 'Demencia').,[29]
en contraposicin con la demencia clsica, asociada a la
senilidad. Posteriormente, en 1886, con el alienista alemn Heinrich Schule, y ms tarde, por Arnold Pick en
1891, se utiliz el trmino: dementia praecox en un informe sobre un caso de trastorno psictico. En 1871 Ewald
Hecker deni al mismo sndrome de demencia juvenil
como hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia
la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las
funciones psquicas.[30] Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que
denomin catatonia.[31]
El enfoque contemporneo del concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, que estableci
una amplia separacin en la clasicacin de los trastornos mentales entre la dementia praecox y los trastornos de
estado de nimo (llamados maniaco-depresivos, que incluan tanto la depresin unipolar como la bipolar), originada en un proceso sistmico quiescente, y lleg tambin
a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.[32][33][34] Des-

Dementia Praecox, de Bleuler.

Aos ms tarde se puso de maniesto que el trastorno

descrito como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni solo afecta a personas
jvenes,[30] y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler
sugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer;
muchos pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente se iniciaba en personas maduras.[39] Bleuler sugiri
la palabra esquizofrenia para referirse a una escisin
de los procesos psquicos consistente en la prdida de
correspondencia entre el proceso de formacin de ideas
y la expresin de emociones y para diferenciarlo de la
enfermedad manaco-depresiva, en donde la expresin de
las emociones de los pacientes reeja con precisin sus

pensamientos mrbidos.[32] Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que se
conoce el trastorno hasta hoy.[31][40]
Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especcos o permanentes
que estaban presentes en todos los pacientes y durante
toda la evolucin del trastorno, denominados: 'principales, y la segunda agrupaba los sntomas accesorios.[30]
Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las
cuatro aes:(Afecto embotado, Autismo, Disgregacin en
las Asociaciones de ideas, y Ambivalencia)[41][42]
A Disgregacin en las Asociaciones de Ideas
Afectividad aplanada
Ambivalencia y
Autismo

HISTORIA

2.4 Sntomas positivos y negativos

Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas
negativos y positivos la formul primero John Russell
Reynolds o John Hughlings Jackson.[44][42] En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, public un artculo en la
que distingua entre sntomas positivos que consideraba como meras acciones vitales modicadas, y negativos, que consideraba como la negacin de propiedades
vitales.[42][45][46] Por entonces, en 1875, y para Jackson,
en el mundo de la neurologa, los sntomas negativos eran
producidos por una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por tejido no daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando en ltimo
trmino un desequilibrio.[42][46]
De Clrambault introdujo por primera vez en el mbito
psiquitrico la clasicacin que distingua entre sntomas
negativos y positivos en 1942. Clrambault sola considerar los sntomas positivos como fenmenos intrusivos
(alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y
la atencin).[44][42][46] Durante la primera mitad del siglo
XX esta clasicacin se mantuvo discretamente, y solo en
la dcada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow,
se volvi a dar difusin a los conceptos que distinguen
entre sntomas negativos y positivos.[46][47]

2.5 Presente

Auditorio escuchando una disertacin acadmica en

Bogot-Colombia 2011. En primera la puede observarse una
mujer junto a su mueca.[43]

Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes

o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la
escritura y los sntomas catatnicos, entre otros.[30] Destaca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin
-como los delirios y las alucinaciones- Bleuler los considera accesorios. Esa distincin es adecuada, porque
la gravedad del trastorno tiene relacin precisamente con
las caractersticas de laxitud en las asociaciones, embotamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales
para Bleuler.[31]
Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primarios producidos directamente por la
esquizofrenia y sntomas secundarios, que se deberan
al intento del organismo para adaptarse a los sntomas
primarios.[42]

El trmino esquizofrenia se suele interpretar mal, dndole el sentido de que las personas afectadas tienen
una doble personalidad. Aunque algunas personas con
diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces y
pueden vivir las voces como personalidades distintas, la
esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades mltiples. La confusin
surge en parte debido a los efectos del signicado que le
dio Bleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o
ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino, dndole la interpretacin de doble personalidad,
fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.[48]
Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia
se consider un cuadro hereditario, y en muchos pases
los pacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de
miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la
mayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los
pases nrdicos.[49][50] Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a
otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas
como parte del programa Aktion T4.[51]
Desde la semiologa, Klaus Conrad hizo un gran aporte,
al publicar en 1954: La esquizofrenia incipiente, donde
distingue, y an hoy se mantiene en uso, ciertas fases del
curso de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. En algunos trabajos sobre drogas, se han apuntado cosas como que: 'Quienes tienen predisposicin a

3.1

Prevalencia mundial

la esquizofrenia no deben consumir Cannabis -U otros

alucingenos-, pero nunca ha existido una denicin operativa de las personas: 'Predispuestas o en riesgo de
padecer esquizofrenia', y la etiqueta diagnstica: 'Preesquizofrenia', ha desaparecido de la gnosologa psiquitrica vinculada a los manuales DSM. Sin embargo, en los
aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena
de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el idsupery-ego, la debilidad del yo, la regresin, y perturba- Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por
cada 100 000 habitantes en 2002.
das relaciones madre-hijo.[52]
A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos
de la esquizofrenia fueron objeto de una serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despus del
estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa.[53] Esto se debi en parte a
los criterios de diagnstico ms exibles en los EE.UU.,
donde se utiliz el manual DSM-II (1968) y siguientes,
o los RDC (Research Diagnostic Criteria) de nales de
los 70, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio
realizado por David Rosenhan en 1972, publicado en la
revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros
para locos, lleg a la conclusin de que el diagnstico de
esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco able.[54] Estos son algunos de los factores conducentes a la revisin no solo del diagnstico de esquizofrenia,
sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980.[55] Desde la dcada de
1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de
diagnstico para la esquizofrenia.[4]
Tambin en la Unin Sovitica utilizaron el diagnstico
de esquizofrenia con nes polticos. El notorio psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una
nueva sub-clasicacin de la esquizofrenia, la de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y
encarcelar rpidamente a los disidentes polticos, con el
n de prescindir de un proceso judicial potencialmente
incmodo.[56] Una serie de disidentes soviticos denunciaron esta prctica ante los occidentales en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra.[57] En
lugar de defender su teora de que una probable forma
latente de la esquizofrenia causaba que los disidentes se
opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto
con el Occidente en 1980, renunciando a sus cargos honorcos en el extranjero.[58] El profesor J L Ayuso, de
la UAM, arm que efectivamente, haba que estar loco
para ejercer la oposicin poltica en la URSS.

Epidemiologa

Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la

cognicin el mundo de lo cognitivo, pero tambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos de

no data 185 185197 197207 207218 218229 229240

240251 251262 262273 273284 284295 295

comportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo
depresin y trastornos de ansiedad.[14] Aproximadamente entre el 5% y el 40 % de los pacientes esquizofrnicos
han consumido drogas al menos en una ocasin durante
sus vidas.[59][60][61][62] En estos enfermos son corrientes
ciertos problemas sociales, como el desempleo de larga
duracin, la pobreza y la falta de hogar. ('Sin techo', 'Homeless).

3.1 Prevalencia mundial

La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de
personas en una poblacin en las que se diagnostica una
enfermedad se ha establecido que es de alrededor del
1 % de la poblacin,[63] con escasas variaciones entre los
pases.[64] Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55 %.[6] Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases en
vas de desarrollo.[5] Los inmigrantes a los pases desarrollados muestran un aumento de las tasas de esquizofrenia,
riesgo que se extiende a la segunda generacin.[8] El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios
que abarcan 46 pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia
puntual, denida como la prevalencia durante cualquier
intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de
perodo, denida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la
proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez
manifestar la enfermedad y que estn vivos en un da
determinado; y el 7,2 de cada 1000 individuos para el
riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda
la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado
como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento
de la encuesta. Estas cifras sugieren que el estimado de
0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros
de texto es una sobreestimacin. El anlisis sistemtico
de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores
sugieren que es ms preciso decir que alrededor de 7 a 8
por cada 1000 personas se vern afectadas.[65] Ms an,
algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la

3 EPIDEMIOLOGA

esquizofrenia vara dentro de los pases[66] y a nivel local que existe una disfuncin neuronal que es independiente
y de suburbios.[67]
del ambiente.[76]

3.2

Antecedentes familiares

La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10

% en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios
miembros que presentan la enfermedad.[68] La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del
50 %, la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.[68][69] Hay evidencia de que
la heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximadamente el 80 %.[70][68][71][72] Se ha propuesto que en la
descendencia de dos esquizofrnicos, un tercio seran esquizofrnicos, otro tercio 'excntricos y solo un tercio
'normales (UCM).[73][74][75]

3.3 Morbilidad y mortalidad

Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de
la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la
parapleja y la ceguera.[77]
Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad tambin aumenta a causa
de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de
estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios
de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos
pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin
sana (vase epgrafe sobre pronstico).[15]

Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La

Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramacin 3.4 Factores demogrcos
celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa
que se esconde tras esta enfermedad. Y ha constatado que, No hay pruebas claras de la inuencia del gnero o de
sin duda, la esquizofrenia es un trastorno gentico.
la etnia en la incidencia de la enfermedad,[63] mientras
Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, que el clima, la cultura o la clase social pueden inuenhemos convertido por primera vez clulas de la piel de ciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamenpacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que te susceptibles, y en algunas caractersticas de su cuadro
[78]
nos ha permitido observar que existe un dcit en la for- clnico. La mayor tolerancia de la comunidad frente a
ma en que las neuronas de los afectados se conectan entre la enfermedad mental en el medio rural, ya de por s mes y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en nos estresante y con unos requisitos ms sencillos para la
vida cotidiana, inuyen en la prevalencia y sintomatolola enfermedad.
ga de estos procesos.
El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente indu- 3.4.1 Gnero
cida), que se caracterizan porque se pueden transformar
en cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, La esquizofrenia tiene ms prevalencia en hombres que
hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaran en mujeres (relacin 1,4:1).[79] A su vez, existen evidenen neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo cias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionny llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas dose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo
madre embrionarias.
en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrRepitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas de unos y
otros. Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se conectaban peor entre s".

gico del estrgeno.[63] Generalmente aparece antes en los

hombres: el pico de aparicin son las edades 20-28 aos
para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.[7] Las
mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.

Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero al
fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de 3.4.2 Edad
la ecuacin y centrarnos solo en las causas genticas y
biolgicas, indica Kristen Brennand, otra de las autoras. Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esAs, identicamos casi 600 genes cuya actividad esta- quizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se preba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientes sente antes de la adolescencia,[80] como lo es tambin su
esquizofrnicos. El 25 % de estos genes ya se haban rela- inicio en la tercera edad.[81] Algunos nios que desarrocionado con la enfermedad anteriormente, pero los otros llan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalino, dice Brennand. Para Gage, esto demuestra clara- dad o del comportamiento que preceden a la enfermemente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica, dad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucina-

4.2

Aspectos genticos

ciones y los delirios, son extremamente raros antes de la El trmino endgeno[88] deriv de la idea de degenerapubertad.[63]
cin como desviacin malsana de un individuo, surgida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a la idea de
predisposicin hereditaria degenerada. Posteriormente lo
3.4.3 Socioculturales
endgeno fue modicndose hacia la idea de disposicin, ms que degeneracin, y luego design simpleUn hallazgo estable y reproducible demostr una asocia- mente un origen desconocido,[89][90] una psicosis sin base
cin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diag- somtica conocida, aunque se deja entrever que probanstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar blemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien
factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas, el trastorno dado que muchas otras enfermedades pueden presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre
el grupo tnico y el tamao del grupo social.[82]
ellas el trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros
En los pases desarrollados los pacientes con esquizofresndromes delirantes,[87] hay evidencia suciente que
[42]
nia suelen tener niveles socioeconmicos bajos. Igualsugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad
mente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largentica sobre la que actan estresores ambientales para,
go plazo en aquellos pacientes que perciben que su red
nalmente, desencadenar la condicin.[91] La idea de una
[83]
social se est desintegrando, sea cierto o no. Ronald D
vulnerabilidad intrnseca, denominada ditesis, presente
Laing, que en el ttulo de su obra: 'El yo dividido. -Estudio
en algunas personas, puede conllevar a un deterioro pside la cordura y la locura', de 1960, ISBN 84-375-0022ctico por intermedio de estresores biolgicos, psicol2, repiti el concepto ms arcaico sobre este trastorno, y
gicos o medio-ambientales, una teora integradora conoMorton Schatzman, resumieron estos factores comunitacida como el modelo de ditesis-estrs.[92][93] La evirios en un librillo que en espaol se llam: 'Esquizofrenia
dencia sugiere que aunque la esquizofrenia tiene un imy presin social'(Tusquets ed, 1972, ISBN 84-7223-528portante componente hereditario, el inicio del cuadro es9)
t signicativamente inuenciado por factores ambientales o de estrs.[94] La idea de que los factores biolgicos,
psicolgicos y sociales son todos importantes, se conoce
3.4.4 Alimentacin
como el modelo biopsicosocial.[95]
La esquizofrenia es poco frecuente en sociedades con bajo consumo de gluten[11][84] y se ha comprobado un aumento de los casos tras la introduccin en las sociedades
del trigo, la cebada, la cerveza y el arroz en las dietas.[11]

Etiologa

Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est lejos de ser precisado y es objeto de continuos
debates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.[96] Varios genes que
se han propuesto como candidatos probablemente interacten entre s, originando la vulnerabilidad para el trastorno, o posiblemente estn en la base de algunos de sus
elementos que en conjunto permiten el diagnstico.[97]
Aunque no se hayan encontrado mutaciones responsables del desarrollo de la enfermedad, tras mltiples ensayos de anlisis de ligamiento, se han detectado dos posibles genes candidatos involucrados en dicho carcter hereditario: DTNBP1 (disbindina), que codica una protena cerebral sinptica de funcin desconocida; y NRG1
(neuregulina 1), una protena que induce mielinizacin
favoreciendo la plasticidad sinptica.

La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y

posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios
factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs
ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque
mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico
del trastorno, todava se carece de un modelo consensual
que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual
se clasica dentro de los trastornos funcionales y no
puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzheimer.[85] En vista de que los sntomas positivos de la es- 4.2
quizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados,
se reconoce implcitamente una base no solo funcional,
sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe
con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de
dopamina, un neurotransmisor cerebral.[86]

4.1

Hiptesis multifactoriales

Aspectos genticos

Organizacin del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha ocurre un polimorsmo de nucletido simple asociado a la
esquizofrenia.[98]

Algunos autores consideran a la esquizofrenia como psicosis endgena, y a veces se la agrupa junto a la psicosis Hay evidencia sobre la heredabilidad de la
manaco depresiva, tambin considerada endgena.[87] esquizofrenia,[71] que ha llegado a estimarse por sobre un

8
80% y hasta un 87%.[99] Aun as, la investigacin actual
estima que el ambiente juega un considerable rol en la
expresin de los genes involucrados en el trastorno.[96]
Esto es, poseer una carga gentica importante no signica
que la condicin vaya a desarrollarse necesariamente.[96]
La mejor prueba de ello son las tasas de concordancia
gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en
que ambos tienen la condicin, que se han estimado en
alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y un
4% para gemelos dicigticos.[100] Esto es, en el 48% de
las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden
en el diagnstico. Esto indica la alta heredabilidad
de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme
inuencia del ambiente, ya que el resto de las parejas
gemelas solo tienen a un miembro con la condicin,
a pesar de que los gemelos monocigticos comparten
la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn
sujetos a interpretacin.[101]
Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y
continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratado de identicar los genes que pueden elevar el riesgo
de desarrollar una esquizofrenia.[52] Sus resultados an
son frgiles, y es claro que pueden variar en los prximos
aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido
lenta y frustrante, probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad,[78] cada uno con un efecto pequeo, que acta ligado a procesos epigenticos y
factores ambientales.[52] La investigacin tambin ha sido dicultosa por problemas prcticos, como la ausencia
de formas monognicas o mendelianas de herencia,[102]
y la ausencia de un diagnstico neuropatolgico u otros
marcadores biolgicos del o los sndromes.
Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de
CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, que
son genes que codican protenas de sealizacin mediados por calcio en la excitacin de neuronas.[103] Otros
dos genes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la
formacin del tubo neural, presentan variantes especcas en pacientes con esquizofrenia.[103] Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen
de la Neurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a la
esquizofrenia.[104]

ETIOLOGA

tuar bloqueando los receptores NMDA, de acuerdo con

la hiptesis glutamatrgica.
La Disbindina (protena de unin a distrobrevina I) tambin ha sido identicada como un gen asociado a la esquizofrenia. Se trata de una protena muy abundante y
ampliamente distribuida en el cerebro, principalmente en
el hipocampo. Se ha observado que en cerebros postmortem de pacientes esquizofrnicos se encuentran bajos niveles de disbindina, posiblemente por la presencia
de polimorsmos que alteren su expresin.
Tambin se ha relacionado con esquizofrenia la presencia
de alteraciones en el Activador D-Aminocido Oxidasa
(DAOA), el cual est implicado en la oxidacin de la DSerina que puede actuar como coagonista de los receptores de NMDA, pudiendo ser consistente con la hiptesis
glutamatrgica.
Se ha hallado una fuerte asociacin gentica entre el cromosoma 22 y la esquizofrenia, concretamente se han encontrado delecciones de 1.5 a 3 Mb en el gen VCFS.
Aproximadamente un 20-30% de los pacientes con esquizofrenia presentan esta alteracin. No obstante, el gen
del cromosoma 22 que ms atencin ha recibido es el que
codica para la Catecol-O-metiltransferasa (COMT), en
el que se han hallado mutaciones puntuales y delecciones.
Otro posible gen implicado es DISC1. Se han encontrado traslocaciones de este gen principalmente relacionadas con trastonos afectivos y trastornos esquizofrnicos.
Tambin se ha relacionado la presencia de un polimorsmo de este gen (S704C) que se ha relacionado con una
funcin hipocampal alterada y trastornos cognitivos y de
la memoria. Se trata de una protena que interacciona con
mltiples dianas implicadas en distintas funciones celulares, como la migracin neuronal, la funcin sinptica, la
extensin de las neuritas y la interaccin con microtbulos y protenas del citoesqueleto, y factores de transcripcin de factores de iniciacin de la traduccin del DNA,
de modo que, de manera indirecta, DISC1 podra controlar todas estas funciones celulares.[105]
En un estudio de asociacin del genoma completo
(GWAS) se han identicado 13 nuevos loci que podran
suponer un factor de riesgo para padecer esquizofrenia.
En estos loci se encontr una elevada presencia de SNPs
(Single Nucleotide Polymorsm) en los genes que codican las subunidades de los canales de calcio tipo L
CACNA1C (Cav1c ), CACNB2 (Cav2)y en los genes
ACTR1A (-centractina), CNNM2 (transportador de cationes divalentes), TNNC1 (troponina C), CALHM1,
CALHM2 y CALHM3 (Genes moduladores de la homeostasis del calcio). Tambin se encontraron gran cantidad de SNPs asociados a la regin del MHC, concretamente en DRB9 y en la regin intergnica DRA-DRB5,
as como en regiones del genoma que codican lincRNAs
(Long intergenic non-coding RNAs) los cuales se sospecha que actan como reguladores de la epigentica y del
desarrollo.

Estudios de ligamiento y de asociacin del genoma han

relacionado mltiples genes con una mayor susceptibilidad de padecer esquizofrenia, como es el caso de Neurorregulina 1, cuya regin 5 parece ser la ms consistentemente asociada con la enfermedad. Se trata de una protena transmembrana que puede dar lugar a cortes proteolticos, liberando fragmentos extracelulares, intracelulares, receptores transmembrana o protenas sealizadoras
unidas a membrana. Sealiza va ErbB y regula receptores NMDA a travs de PSD-95, estando implicada en la
diferenciacin neuronal y la migracin, por lo que parece jugar un importante papel en el desarrollo del sistema
nervioso. No obstante, su papel funcional en la esquizofrenia an no est claro, aunque se postula que podra ac- Resulta destacable el hallazgo de SNPs en regiones hiper-

4.3

Factores prenatales

sensibles a la accin de la DNAsa I, los cuales tienen un

papel como marcadores para la apertura de la cromatina,
regulando por tanto la expresin gnica de determinadas
regiones del genoma. No obstante, en este estudio, la regin rica en SNPs ms asociada con la esquizofrenia fue
la encontrada a 39 kb upstream del gen miR137. Dicho
SNPs podra controlar la transcripcin del gen, alterando
su actividad.
Tambin se ha encontrado alta presencia de SNPs en
el cromosoma 2 concretamente en C2orf69, C2orf47 y
TYW5 y en otras 5 regiones como el locus del MHC (cromosoma 6) AS3MT-CNNM2-NT5C2 (cromosoma10),
MAD1L1 (cromosoma 7), RP11-586K2.1 y TCF4 (cromosoma 18) y NLGN4X y MECP2 (cromosoma X).

9
lar son indudablemente enfermedades heterogneas, hecho planteado originalmente desde Kraepelin y reejan
ser la inuencia de numerosos factores ambientales y
genticos.[111] Por ejemplo, la posibilidad de padecer de
esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado
es diagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco
aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar
si un familiar padece de esquizofrenia.[112] Es probable
que los trastornos esquizoafectivos, que poseen una sintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas
proporciones, tengan en algunos casos una base gentica.
Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentes debido a la
implicacin de muchos genes con efectos pequeos.[113]
Estos resultados ponen de maniesto algunas de las dicultades de estudiar enfermedades tan complejas.

4.3 Factores prenatales

Genes con alta presencia de SNPs relacionados con una mayor

predisposicin para desarrollar esquizofrenia

Se trata, por tanto, de una patologa altamente polignica, es decir, precisa la concurrencia de gran nmero de
SNPs en distintos genes para presentar el fenotipo. Esto explicara la baja utilidad de diagnosticar la patologa
mediante un anlisis gentico, ya que los casos, o individuos enfermos no podran diferenciarse claramente de
los individuos sanos o controles. Asimismo, se trata de
una patologa menos inuenciable por factores externos
respecto a otras enfermedades polignicas como pueden
ser el infarto de miocardio, la artritis reumatoide o la enfermedad celiaca.[106]
Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los
genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornos bipolares,[107][108] incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen G72/G30.[109] Adems de
las evidencias genticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os
el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la
edad adulta joven, con un inicio ms temprano en los
hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores
de riesgo similares, estudios de neuroimagen que revelan
cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros
clnicos apoyan la interrelacin de estas dos enfermedades, poniendo en crtica la clsica divisin entre esquizofrenia y bipolaridad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnstico DSM y
el CIE.[110]

Nieve en Miln: Las personas esquizofrnicas que nacieron en

la ciudad tienen una probabilidad ms alta de haber nacido durante el invierno.[31]

Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. En los casos que no exista un trastorno esquizofrnico en la historia familiar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del
nacimiento, tales como infecciones por virus inuenza
durante el primer trimestre del embarazo, desnutricin
materna,[52] o asxia perinatal,[114] teniendo como resultado mayor probabilidad de presentar los sntomas de esa
enfermedad.

Se cree que algunos factores causales se renen a principios del desarrollo neurolgico del individuo aumentando su riesgo de desarrollar esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgo curioso es que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen ms probabilidades
de haber nacido en primavera o invierno, al menos en
el hemisferio norte.[115] Existen ahora pruebas de que la
exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesPor otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipo- go de desarrollar esquizofrenia ms tarde en la vida,[31]

10

ETIOLOGA

proporcionando ms evidencia de un vnculo entre cier- Lidz menciona que durante los aos formativos de sujetos
tas enfermedades del desarrollo intrauterino y el riesgo de esquizofrnicos, sus familias no eran, por lo general, fedesarrollar la enfermedad.[116]
lices, manifestando constantes conictos y tensiones.[133]
Otro factor muy investigado es la posibilidad de una Sigmud Freud calic a las psicosis de 'Neurosis narcisismigracin neuronal anormal durante el neurodesarrollo tas; privado el 'id' de proyectarse, de tener un afecto en
resultante en un defecto estructural que ocurre temprano un objeto externo, la lbido se vuelve sobre s misma, y se
en la vida[117] y produce deciencias que, junto con pre- generaran unas satisfacciones delirantes y alucinatorias
cipitantes ambientales, por ejemplo, el estrs, llevan a frente al bloqueo bsico. Para S Freud, las psicosis, especialmente la esquizofrenia, son inaccesibles al psicoasntomas esquizofrnicos en la adolescencia y la edad
nlisis. Existi tambin el diagnstico: 'Psicosis inducida
[118]
adulta.
durante un psicoanlisis. La poca inicial, en que los psiquiatras intentaban hacer inteligibles los discursos de los
psicticos, e interpretarlos al modo que se interpretan los
4.4 Factores sociales
smbolos que en las ensoaciones: 'realizan deseos, casi desapareci con la introduccin de los medicamentos
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desenca- anti-psicticos ecaces.
denantes y nunca como causa principal de aparicin. Se
ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser Ramn Sarr Burbano, nico discpulo directo de Sigun factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la mund Freud en Espaa, divulg el concepto que Henesquizofrenia.[119][82] Otro factor de riesgo es la desven- ri Ey tom de Moreau (de Tours), en su obra de 1845:
taja social, tal como la pobreza[120] y la migracin rela- 'Du haschisch et de l'alienation mentale', para el cual: el
cionada con la adversidad social, la discriminacin racial, sueo es en relacin a la dormicin lo que el delirio es
la exclusin social, la disfuncin familiar, el desempleo o al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir
las decientes condiciones de vivienda.[121] Ciertas expe- en ambos casos la actividad subsistente o positiva. Pariencias vividas durante la infancia, incluyendo el abuso ra Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingstica
o traumatismos, tambin han sido implicadas como fac- en la psiquiatra, todo discurso coherente sera un disen tanto evidenciara un conicto con la
tores de riesgo de un diagnstico de esquizofrenia ms curso psictico,
[cita requerida]
[122][123]
realidad.
('El seminario', Libro XI, 'Los cuatro
tarde en la vida.
Mientras tanto, investigaciones
conceptos
fundamentales
del psicoanlisis).
realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con
esquizofrenia han sufrido abusos fsicos o sexuales durante la infancia.[124] La lnea del progenitor masculino 4.5 Drogodependencia
o femenino no puede considerarse causal de la esquizofrenia de un vstago, pero las relaciones disfuncionales
pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad.[125][126] Se han sealado las diferencias
de incidencia segn la edad de los progenitores en la
concepcin.[127]
El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de
una ruptura en la cadena signicante,[128] para identicar un modelo esttico propio, es decir, una falla en la
instauracin de la Ley Principal o alternancia funcional
entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo
psicolgico del nio y que produce un punto en el paciente esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura
psquica del trastorno.[129] Muchos Post-Freudianos consideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,[130] Melanie Klein Paul
C. Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch[131] y otros.
Las deniciones sociales como causa de la esquizofrenia dieren enormemente segn las escuelas.[32] Sigmund
Freud consider la esquizofrenia como una manifestacin
del ego debilitado e incapacidad para recurrir a las defensas del ego para afrontar los conictos con las fuerzas
instintivas del Ello.[132] Adolf Meyer crea que la esquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumticas de la vida un deterioro de hbitos.[133] Theodore

Las correlaciones biolgicas entre toxicomana y esquizofrenia

tienen una base ms clara en el caso de las drogas alucingenas
y anfetamnicas que en las opiceascomo la herona en el caso
de la imagen.[134]

Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con

esquizofrenia abusan de drogas, ha sido difcil de demostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas para esta causalidad son que el uso de
sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean correctas.[135] Un meta-anlisis del

4.7

Otras hiptesis

2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del
riesgo de desarrollo de trastornos psicticos, incluyendo
la esquizofrenia.[136] Hay poca evidencia para sugerir que
otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los
individuos psicticos eligen frmacos especcos para su
automedicacin; existe cierto apoyo a la teora de que se
usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la
soledad.[137]

11
El hallazgo de anticuerpos del tipo IgG contra antgenos
alimentarios se considera una evidencia indirecta del aumento de la permeabilidad intestinal. Varios estudios
conrman la alta prevalencia de anticuerpos antigliadina
entre las personas con esquizofrenia, que se consideran
un indicador de la presencia de una sensibilidad al gluten
no celaca (SGNC).[10]

En el caso de que la sensibilidad al gluten no celaca fuera

la causa de la aparicin de los sntomas de la esquizofrenia en un subgrupo de pacientes, no solo el tratamiento
La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en para estas personas sera ms fcil y ms eciente que los
hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento neurolpticos, sino que tambin mejorara su calidad de
del tratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms al- vida.[10]
tas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola
y puede tener un curso extraordinariamente desfavorable
debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una 4.7 Otras hiptesis
reduccin de las funciones sociales y cognitivas.[138]

4.6

Conexin intestino-cerebro

Existe la hiptesis de que la enfermedad celaca o una

anomala en la absorcin intestinal, podran ser causantes de una parte de los casos de esquizofrenia. Numerosos trabajos apuntan a la susceptibilidad de padecer ambas enfermedades en el mismo paciente, incluso en varios miembros de la misma familia. Sin embargo, otros
autores no han podido demostrar dicha asociacin.[10][84]
Los primeros informes sobre la asociacin entre la esquizofrenia y la enfermedad celaca datan de la dcada de
1960.[10]
En diversos estudios, se ha observado una reduccin drstica e incluso la remisin completa de los sntomas de
la esquizofrenia despus de la retirada del gluten de la
dieta[11][84] y la agudizacin o reaparicin de los sntomas tras su ingesta.[84] Sin embargo, esto solo se produce
en una parte de los pacientes esquizofrnicos.[11]

Algunos autores arman que el agrandamiento progresivo de los ventrculos laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los lbulos frontal y temporal, entre
otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso neurodegenerativo,[139] por
lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como la
enfermedad de Parkinson y la depresin.[140] El deterioro
estructural podra ser consecuencia de la esquizofrenia o
una causa predisponente.[141]
La hiptesis que postula una asociacin entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero solo
ahora con los avances de la biologa molecular comienza a
ser evaluada.[142] El primer estudio epidemiolgico a gran
escala en la Psiquiatra de Dinamarca, demuestra claramente que infecciones graves y trastornos autoinmunes
padecidos a lo largo de la vida pueden ser factores de
riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia.[143] Algunos investigadores en el rea de la inmunogentica se han
abocado a demostrar la inuencia del complejo Antgeno
Leucocitario Humano (HLA) en algunas enfermedades
psiquitricas, incluyendo la esquizofrenia.[144] Varios estudios han implicado de forma sistemtica al cromosoma
6p22.1,[143] donde se encuentra localizado el HLA.

El mecanismo exacto que subyace a la mejora de los

sntomas de la esquizofrenia observada con la dieta sin
gluten an no ha sido aclarado. Se han propuesto mecanismos inmunolgicos, incluyendo la armacin de
que un subgrupo de pacientes esquizofrnicos sufre de Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaa de alteraciones metablicas previas a la adminisintolerancia alimentaria y se benecia de la adopcin de
tracin de medicamentos.[145] Mientras tanto, se ha vis[10]
una dieta sin gluten.
to una gran variedad de diferencias endocrinas entre paSe ha demostrado la elevacin de pptidos urinarios cientes esquizofrnicos y los sujetos normales, pero an
en pacientes esquizofrnicos y autistas. La elevacin de no se ha demostrado que alguna de estas variables sea
pptidos sanguneos, entre los que se incluyen ciertos signicativa.[32]
opioides, podra ser ocasionada por una excesiva absorcin de exornas a nivel intestinal,[10] [84] como conse- Se ha sugerido que la esquizofrenia est asociada a una
precuencia de un aumento de la permeabilidad intestinal.[10] reduccin de la actividad metablica de la corteza
[141]
frontal
y
a
un
aumento
en
el
lbulo
temporal.
En
los
Este incremento de opioides, que pueden atravesar la
neuroimagen,
se
ha
demostrado
una
prdida
estudios
de
barrera hematoenceflica, podra inhibir la normal maduracin del sistema nervioso central a nivel sinptico desde de volumen del sistema nervioso central y una activacin
de un proceso neuedades tempranas, ocasionando disfunciones posteriores. microglial, lo que apoya la hiptesis
[143]
roinamatorio
de
bajo
nivel.
Los mismos opioides podran ser responsables del aislamiento social, caracterstico tanto de la esquizofrenia co- La esquizofrenia est relacionada con la infeccin de la
toxoplasmosis[146][147][148] o la borreliosis de la enfermemo del autismo.[84]

12

dad de Lyme.[149] Existen casos en que los nicos sntomas de un accidente cerebrovascular son las alteraciones sensoperceptivas, visuales o auditivas, los trastornos
conductuales, y el deterioro cognitivo, conformando un
cuadro que puede fcilmente confundirse y diagnosticarse como esquizofrenia. Algo similar ocurre en el caso de
la infeccin neurolgica post-ictal, que muchas veces no
se diagnostica por imagen, y con los sntomas psicticos
originados por infecciones y otras lesiones del SNC, cuyas manifestaciones pueden englobarse en lo que se conoce como: 'Delirium', pero suelen ser reversibles, al menos parcialmente, una vez resuelto el proceso que indujo su manifestacin. La incompetencia mdica es un factor muy importante a tener en cuenta para las familias
de los pacientes afectados. Un tratamiento con antipsicticos puede empeorar los sntomas de demencia, y los
antipsicticos aumentan el riesgo de sufrir un primer o
nuevo ictus; en Espaa, para recetar dentro de la seguridad social anti-psicticos a pacientes de ms de 70-75
aos, exigen un visado especco de los inspectores. Se
recomienda consultar a un neurlogo, y hay quien propone tratar el problema con supuestos vasodilatadores cerebrales, neuroprotectores, u otros productos sin una indicacin aprobada en estos procesos, hoy se tiende a considerar que los mdicos suelen infravalorar el peso de los
sntomas, por lo que se va dando ms peso a que el mismo paciente pueda determinar si hay o no mejora. Los
traumatismos craneales cerrados, como los que tienen lugar en la prctica de bastantes deportes, seran posibles
factores causales de diversos trastornos mentales.[150]

Patogenia

Se ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.[140] Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que
esa vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno.[151][152][153] Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias psicticas pueden reejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta esas experiencias puede inuir en la
sintomatologa.[154][155][156][157] El uso de conductas de
seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede
contribuir a la cronicidad de los delirios.[158] Otra prueba
del papel que juegan los mecanismos psicolgicos proviene de los efectos de las terapias sobre los sntomas de
la esquizofrenia.[159]

5.1

Anormalidades de la neurotransmisin

PATOGENIA

5.1.1 Dopamina

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en el momento de

una tarea de memoria indica que cuanto menos se aceleran los
lbulos frontales (en rojo), ms observamos un aumento anormal de actividad de la dopamina en el striatum (en verde), que
estara relacionada a los dcit cognitivos de un paciente con
esquizofrenia.

La hiptesis dopaminrgica considera que los sntomas

positivos de las psicosis, como la esquizofrenia, estn causados por una hiperactividad de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas. Se considera tambin que la deciencia de la dopamina o el bloqueo de los receptores dopaminrgicos tipo D2 en la va dopaminrgica mesocortical es la responsable de los sntomas negativos. Su primera formulacin se debi a Salomn Snyder en 1975.[160]
Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina
en las neuronas de la va mesolmbica del cerebro.[161]
La dopamina se ha implicado desde hace ms tiempo
que cualquier otra sustancia qumica en los estudios de
los neurotransmisores en la esquizofrenia.[162] Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental
de que un medicamento que bloquea el grupo funcional
de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico.
Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas, como la cocana y las anfetaminas, provocan
la liberacin de la dopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en la esquizofrenia.[163] Una teora inuyente, conocida como la hiptesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso de activacin de los
receptores D2 es la causa de los sntomas positivos de
la esquizofrenia.[164] Aunque se postul la teora durante
unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 (que es el efecto comn de todos los antipsicticos), no fue sino hasta mediados de los aos 1990 que estudios de imgenes
provenientes del TEP y TEPS proporcionaron pruebas en

5.2

Hallazgos neuropatolgicos

su favor, vericando un aumento de receptores dopaminrgicos en esquizofrnicos.[164][165] Esta hiptesis se encuentra relacionada con la hiptesis glutamatrgica, ya
que una hipofuncin en la actividad de receptores NMDA
podra ser responsable de una situacin hiperdopaminrgica debido a que el ujo de dopamina aumenta tras el tratamiento con agentes antagonistas de NMDA y, por otra
parte, agentes antipsicticos atpicos revierten los efectos
psicomimticos producidos por PCP y ketamina.[166]

Dibujo de corte sagital de cerebro humano que representa las

principales vas de neurotransmisin afectadas en la esquizofrenia

13
5.1.3 Glutamato
Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor
glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores
de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores
de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia[170] Esta hiptesis deriva de la observacin del efecto de diversos antagonistas de los receptores de glutamato de tipo NMDA
como la ketamina, la fenciclidina o el MK-801, los cuales mimetizan numerosos sntomas, tanto positivos como
negativos y cognitivos, de la esquizofrenia en individuos
adultos sanos y agravan los sntomas en individuos esquizofrnicos. Esta hiptesis se ha visto reforzada por el descubrimiento de varios genes de susceptibilidad relacionados con las vas glutamatrgicas (G72, NRG1, GRIA4,
GRM3, GRM8, GRIN2D, o GRIN2A).
La hiptesis glutamatrgica y la dopaminrgica no son
mutuamente excluyentes ya que la liberacin de glutamato est regulada por receptores presinpticos de dopamina D2 en las vas corticolmbicas y corticoestriatales. De
ello se deriva que la elevacin de los niveles de glutamato o de su coagonista glicina pueda ser beneciosa en el
tratamiento de la enfermedad.

La hiptesis glutamatrgica, adems se ha visto refrendada por estudios en animales genticamente modicados en el sitio de unin de glicina en NMDAR1. Estos
animales muestran alteraciones en procesos de potenciacin a largo plazo (LTP) y de aprendizaje. De modo que
los resultados obtenidos de estos estudios, junto con otros
datos derivados de la clnica, apoyan el papel de los re5.1.2 Serotonina
ceptores NMDA en esquizofrenia, y el convencimiento
de que agentes capaces de potenciar la actividad de reActualmente se piensa que la hiptesis de la dopami- ceptores NMDA pueden mejorar los sntomas positivos,
[171]
na es excesivamente simplista debido a la aparicin de negativos y cognitivos de la enfermedad
frmacos ms nuevos llamados antipsicticos atpicos, El hecho de que la reduccin en la actividad del glutamacomo la clozapina, pueden ser igualmente ecaces que to est vinculada con los malos resultados en pruebas que
los antipsicticos tpicos, que son ms antiguos.[83] Los requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y
antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la fun- que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la
cin de la serotonina y puede que tengan un efecto menor dopamina (todos los cuales han estado implicados en la
en el bloqueo de la dopamina.[167] Esto ha llevado a plan- esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y
tear la hiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la posiblemente causal, del papel del glutamato en la patogeque se presume que este neurotransmisor tambin jue- nia de la esquizofrenia.[172] Sin embargo, los sntomas poga un papel importante en su afeccin.[32] Las hiptesis sitivos no ceden con medicamentos glutamatrgicos.[173]
propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funcin
de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervio- 5.2 Hallazgos neuropatolgicos
so central,[168] la activacin de la corteza prefrontal por
medio de un receptor 5HTA que est alterado,[42][83] o 5.2.1 Hallazgos de neuroimagen
bien a una interaccin aberrada entre la dopamina y la
serotonina.
Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgiMientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculacin entre una variabilidad
gentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia,
sin embargo, su presencia no es suciente como para poder causarla.[169]

cas y de neuroimagen, tales como las tecnologas de

imagen por resonancia magntica funcional (IRMf) y la
tomografa por emisin de positrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en la actividad cerebral,
demostraron que las diferencias parecen ocurrir ms co-

14

6 CUADRO CLNICO

xin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; la

segunda regin en el lbulo temporal es atravesada por
vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbulo frontal, nsula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal
y occipital. Los autores sugieren que dos redes de interconexiones por parte de la materia blanca pueden verse
afectadas en la esquizofrenia, con una probable desconexin de las regiones de materia gris que enlazan.[181]
Mediante estudios de imagen por resonancia magntica
funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor
conectividad en el cerebro de pacientes esquizofrnicos
en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no est enfocado en el mundo exterior, as como de la red de atencin dorsal encargada
de los sistemas de orientacin sensorial, y puede reejar
la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y
Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una
extrospectiva, respectivamente. La lucha contra la mayor
de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la escorrelacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad
quizofrenia.
entre dichas interconexiones.[182] Por su parte, los sntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del
pensamiento estn asociados con una disfuncin del lbumnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulos lo temporal o de las estructuras que conforman el sistema
temporales,[174] vinculados al dcit neurocognitivo que lmbico como la amgdala y el hipocampo.
a menudo se asocia con la esquizofrenia.[175] Los trastornos del lenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto,
el juicio social y la planicacin de acciones futuras, to- 5.2.2 Hallazgos histopatolgicos
dos caractersticos en la esquizofrenia, estn ntimamente
En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esquiligados a las funciones del lbulo frontal.
zofrnicos se han demostrado cambios signicativos en
Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferenla distribucin de algunas poblaciones neuronales, concias en el tamao y la estructura de determinadas reas
llevando a una mala distribucin de las neuronas interscerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlisis en 2006
ticiales en la sustancia blanca del lbulo frontal, estande resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revel
do disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca
que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reduy aumentada su densidad en otras.[183] El desplazamiencidos y que el volumen ventricular se incrementa en pato selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del
cientes con un primer episodio psictico en comparacin
lbulo frontal del cerebro de pacientes esquizofrnicos
con controles sanos.[176][63] El promedio de los cambios
puede indicar un patrn alterado durante la migracin de
volumtricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos
las neuronas o en el patrn de muerte celular programaal lmite de deteccin de la metodologa de la resonancia
da.[117] Ambos casos podran llevar a circuitos corticamagntica, por lo que queda por determinar si la esquiles defectuosos en el cerebro de pacientes esquizofrnizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienza
cos, especialmente, las funciones que dependen del lbuaproximadamente en el momento de la aparicin de los
lo frontal.[85]
sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso de
neuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como Se han demostrado cambios en otras regiones de cereresultado un volumen anormal a una edad temprana.[177] bros de pacientes esquizofrnicos, incluyendo atroa del
En el primer episodio de psicosis, los antipsicticos tpi- rea de Broca y disminucin del rea de la sustancia gris
cos como el haloperidol se asociaron con reducciones sig- y blanca del rea de Wernicke,[184] as como un aumento
nicativas en el volumen de materia gris, mientras que los de los axones liberadores de glutamato en la corteza de la
antipsicticos atpicos como la olanzapina no mostraban circunvolucin del cngulo.[185]
tal asociacin.[178] Los estudios en primates no humanos
demostraron reducciones, tanto en la materia gris como
blanca, para los antipsicticos tpicos y los atpicos.[179] 6 Cuadro clnico
Tambin se ha reportado cambios en la estructura microscpica del lbulo temporal de esquizofrnicos.[180] Un
metaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de resonancia por difusin, identic dos lugares coherentes de
reduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia.
Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesada
por vas provenientes de la materia blanca con intercone-

No existe un signo o sntoma que sea patognomnico de

la esquizofrenia.[186] Es una enfermedad que se presenta con una variedad de sntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elemento clnico esencial de cada categora.[3][187] La denicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de

6.2

Semiologa de la esquizofrenia

la esquizofrenia estn presentes durante al menos un mes

en un perodo de al menos seis meses.[188] Una psicosis
de tipo esquizofrnica de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme.[189] La esquizofrenia
suele presentarse por primera vez en la adolescencia o
juventud temprana; es ms precoz en los hombres que
en las mujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la
vida de una persona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella.[190] Los prejuicios cognitivos identicados
en personas esquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atencin a posibles
amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de razonamiento acerca de situaciones
sociales y estados mentales, la dicultad para distinguir
el discurso interior del de una fuente externa, y dicultades con los principios de procesamiento visual y de mantener la concentracin.[191][192][193][194] Algunas caractersticas cognitivas reejan un dcit neurocognitivo global en la memoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros
pueden estar relacionados con situaciones y experiencias
particulares.[195][125]

15
pelin, ya que fue el primero en distinguir entre psicosis
manaco-depresivas y demencia precoz en 1887 y el primero en identicar a la catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoide como subtipos de una entidad mayor
en 1898.[32]
Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las variantes en una entidad nica a expensas de ir agregndole dos o ms dimensiones
que agrupan una serie de signos y sntomas caractersticos (sndromes).[3] El primer esfuerzo en este sentido es
representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo
la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy
Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional
de dos polos, y nalmente Peter F. Liddle, que la limit
a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en
1987.[3]
Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo,
en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos que
sean de difcil clasicacin normalmente son asignados a
una categora atpica que puede resultar demasiado abultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosolgicas distantes
escasamente similares o de dudosa liacin.[3]

Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes,
los sntomas positivos y los sntomas negativos.[196] Otros 6.2 Semiologa de la esquizofrenia
modelos aaden otros tipos de trastornos como los cognitivos, afectivos y los dcits de integracin social.[162] Durante la dcada de los 80 Tim Crow retom, bajo la
ptica del mbito psiquitrico, la distincin entre sntomas negativos y positivos dadas durante el siglo XIX y
por De Clrambault.[3][46][42][47] Para Crow, cada cuadro
sindrmico equivala a una entidad diferente, los cuales
denomin esquizofrenia tipo I y tipo II.[3] Con el devenir
del tiempo esta rgida clasicacin, en donde no se podan
ver gradualidades intermedias entre los cuadros clnicos
de una u otra entidad, cedi paso a otros modelos.[46]
Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindrmicos opuestos, donde
las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en sntomas que se excluan entre s, es decir, a
mayor expresividad clnica de sntomas positivos menos sera la expresividad de los sntomas negativos y
viceversa.[3][197][198][199]
Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo de semanas o meses, donde se compromete progresivamente
la funcionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y
persistencia de las experiencias psicticas.

En 1987 Peter F. Liddle agrup tanto a la sintomatologa negativa como a la positiva una serie de sntomas no
excluyentes entre s y tom otra serie de sntomas anteriormente incluidos en esas dos categoras para conformar una nueva categora.[3][200][201][202][203] As pues,
Liddle conform un modelo tridimensional caracterizado
6.1 Abordaje clnico
por sntomas positivos, sntomas negativos y sndrome de
[32]
Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadro y desorganizacin.
el diagnstico clnico de la esquizofrenia. La perspectiva El modelo de Liddle ha gozado de la aceptacin de otros
categorial trata de delimitar las distintas variantes impor- investigadores y en 1996 Lenzenweger y Dworkin, contantes y recurrentes que se puedan ir presentando para po- siderando los dcits en el ajuste social en la etapa preder identicarlas como subtipos de una entidad mayor.[3] mrbida, agregaron una dimensin ms para terminar de
El primer esfuerzo en este sentido lo representa Krae- conformar un modelo tetradimensional.[3][204] Para Len-

16

6 CUADRO CLNICO

zenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles de

habilidades sociales premrbidas pueden moderar el grado de expresividad y distorsin de la realidad en la aparicin posterior de sntomas positivos.[204]
Mientras tanto, las evidencias genticas que muestran similitudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, as
como una serie de coincidencias entre datos epidemiolgicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entre
otras cosas, han llevado en 2009 a investigadores como
Nil Kaymaz y Jim Van Os a plantear un nuevo modelo
clnico de cinco dimensiones basado en esas similitudes
y que consiste en sntomas negativos, deterioro cognitivo,
psicosis o sntomas positivos, mana y depresin.[205]

6.2.1

Sntomas negativos

ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional

inadecuada.[32]
Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de
la informacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa
o dicultad de elaborar nuevas ideas, dicultad para el
aprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planicar, secuenciar, priorizar, mantener la
atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno. Los dcits cognitivos de la esquizofrenia son un
factor que determina el nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida, quizs, que los sntomas positivos y negativos propios de la enfermedad.[210]
Entre los trastornos afectivos caractersticos se encuentra
la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia
de una conducta extraa.[9] En menor medida tambin
suelen coexistir otros trastornos afectivos como la mana
y la depresin,[205] siendo muy caracterstica la presencia de la depresin post-psictica que puede desencadenar intentos suicidas.[211] Sin embargo, se debe distinguir
entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece al sndrome de desorganizacin, mientras
que el segundo es propio de los sntomas negativos.[9]

Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psicomotriz disminuida, consisten en la deciencia de movimientos espontneos, el habla y falta de inters.[32] Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una
prdida o disminucin de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacin en la uidez y productividad del habla), abulia y
Los esquizofrnicos algunas veces son capaces de controanhedonia.[9][162]
lar o compensar sus delirios o alucinaciones durante las
interacciones sociales, sin embargo, los trastornos afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho
6.2.2 Sntomas positivos
mayor.[9]
Los sntomas positivos, o sndrome de distorsin de la
realidad, consisten en alucinaciones y delirios.[32] Tambin estos sntomas en general reciben el nombre de
6.3
psicosis.[3]
Kurt Schneider distingui diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como
la depresin, mana, psicosis reactivas y otros. Schneider
identic y dividi en dos grupos once sntomas, siete caracterizados por una extraa sensacin de invasin proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas y
difusin del pensamiento:[206]
Aunque en muchos lugares esta clasicacin todava tiene aplicabilidad y para Schneider esos sntomas
eran patognomnicos, se ha discutido la conabilidad
de los sntomas de primer grado para diagnosticar la
esquizofrenia.[207] Por otro lado, Vzquez-Barquero subdividi en 1996 la sintomatologa positiva en factor paranoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y
Cuesta describieron cinco componentes de los sntomas
positivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes
no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastorno formal del pensamiento y conducta atpica.[208][209]

Evolucin natural

La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variables
desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento y diferentes modos de resolucin
y sntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia
crnica.[188]

6.3.1 Fase premrbida y prodrmica

Lieberman considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase premrbida entre el nacimiento y los 10 aos.[212] Luego existe un perodo
prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar
unos 30 meses.[213] En este perodo y antes de la aparicin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatologa negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la
escuela o no logra iniciar un noviazgo,[214] descuido en el
6.2.3 Sndrome de desorganizacin
vestir e higiene personal.[215] Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen teLos trastornos afectivos y cognitivos, o sndrome de ner un comienzo temprano, anterior al de los sntomas
desorganizacin, consisten en la fragmentacin de las psicticos.[180]

6.4

Trastornos asociados

17
pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un
delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar ms relacionado con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono,
descuido y desaseo personal, y no tanto con los sntomas
propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones
y delirios.[31]
Si el paciente no se recupera por completo, con o sin
tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir,
de forma repetida con o sin recuperacin completa cada vez.[220] A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el
20 % de los pacientes no presentan recidiva.[42]

Casa decorada con escritos extraos. Se presume que su habitante

padece de esquizofrenia.

6.3.2

Fase de progresin

6.3.3 Fase de recidivas estables

Por ltimo viene el perodo de estabilizacin, residual
y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 aos de
edad, en el que predomina la sintomatologa negativa y
los dcits cognitivos (aunque estos ya estn presentes
desde el inicio del trastorno),[221] es decir, con el paso del
tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como
esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevos
episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos
de los episodios agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperacin previos a las recidivas.[212]

Despus de la primera fase prodrmica comienza el

perodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresin
del trastorno,[216] donde aparecen los primeros episodios
agudos con los sntomas ms llamativos, mayormente sntomas positivos como delirios y alucinaciones,[188] aunque no son stos los ms importantes para realizar el diagnstico. Los sntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompaados de un deterioro progresivo.[211] Con frecuencia, al
salir de los sntomas psicticos, aparece la depresin, que 6.4 Trastornos asociados
puede conllevar a ideas e intentos suicidas.[211]
Un episodio que se inicia con gran intensidad de snto- Las comorbilidades psiquitricas son comunes entre los
mas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinacio- pacientes con esquizofrenia. Predominan el abuso de susnes, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un tancias (alcohol o drogas ilegales), la depresin y los
episodio orido y en forma ms o menos brusca), tie- trastornos de ansiedad, entre los que guran el trastorno
ne mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con de pnico, el trastorno por estrs postraumtico y el
sntomas negativos como la desorganizacin ms que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Un nmero limitado de estudios apoya la posibilidad de que los trastornos
delirio.[151][217]
de ansiedad formen parte de la esquizofrenia, con la maSea que se presente de manera orida o insidiosa, los yor evidencia sobre el TOC.[222]
pacientes muy raramente van a solicitar ayuda.[218] Con
Se ha demostrado la asociacin de la esquizofrenia con
frecuencia sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la obser- trastornos gastrointestinales y con enfermedades autoinmunes, entre las que se incluye la enfermedad celaca.[223]
vacin de una serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras.[31] A pesar de que las interven- Con frecuencia, se asocian alteraciones endocrinolgicas
ciones familiares han demostrado su ecacia en la dis- y cardiometablicas, como la diabetes mellitus tipo 2, la
minucin de recadas psicticas, mejorar el clima fami- obesidad, la hipertensin y la dislipidemia. La causa de
liar y el funcionamiento social, siguen sin tener una im- la presencia de estos trastornos cardiometablicos en la
plantacin suciente en la atencin habitual del pacien- esquizofrenia es multifactorial e incluye el estrs oxidatite esquizofrnico.[219] La realidad es que solo una mino- vo, factores de riesgo convencionales (gentica y estilo de
ra de las familias que tienen contacto con pacientes es- vida) y los efectos secundarios de los medicamentos.[224]
quizofrnicos han recibido apoyo e informacin sobre la Un tema an poco explorado es la asociacin de la esenfermedad.[219]
quizofrenia con ciertos trastornos de la conducta alimenLas conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que
est escuchando.[186] Tambin pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en

taria (TCA). En 2014, un estudio de revisin de la literatura publicada encontr que el trastorno por atracn y
el sndrome de alimentacin nocturna afectan aproximadamente al 5-20 % de los pacientes esquizofrnicos y la
anorexia nerviosa al 1-5 %. El origen del desarrollo de

18

7 DIAGNSTICO

los TCA en estos pacientes an no est claro y es necesario estudiar los mecanismos psicopatolgicos y neurobiolgicos relacionados. En ocasiones, los trastornos de
la conducta alimentaria representan un sntoma que puede ser la primera manifestacin de un trastorno psictico,
como la esquizofrenia. Por otro lado, los ansiolticos, los
antidepresivos y otros estabilizadores del estado de nimo, que estos pacientes consumen con frecuencia en asocacin con los antipsicticos, tienen como efectos secundarios el aumento del apetito y de peso. Asimismo, el estilo de vida puede resultar un factor de riesgo (bajo nivel
socioeconmico con acceso limitado a la atencin mdica y a la comida sana; ejercicio fsico insuciente).[224]

Delirios.
Alucinaciones auditivas.
Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes
descarrilamientos o incoherencia.
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo,
que es una falta o disminucin de respuesta emocional, alogia (falta o disminucin del habla), o abulia
(falta o disminucin de la motivacin).
Comportamientos violentos.

Diagnstico

El diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracin

metdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles:
familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de
laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden a establecer el diagnstico, como no sea para descartar otras
enfermedades.[86]
Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX,
dependiendo del variable concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares,
y tienen por objeto tanto permitir un registro estadstico
ms o menos conable, como mejorar la comunicacin
entre profesionales. Sin embargo en la prctica clnica,
las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar
a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas
en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociacin
Americana de Psiquiatra y la Clasicacin internacional
de las enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS). Las versiones ms recientes son CIE-10
y DSM-IV-TR.

7.0.2 Disfuncin social/ocupacional

Durante una parte signicativa del tiempo desde el inicio
de la alteracin una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales
o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo
del nivel previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio
es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, acadmico o laboral.
7.0.3 Duracin
Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir
al menos un mes de sntomas caractersticos, o menos si
se ha tratado con xito, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos los signos
de la alteracin pueden manifestarse solo por sntomas
negativos o por dos o ms sntomas de la lista de sntomas caractersticos, presentes de forma atenuada, por
ejemplo, creencias inusuales y experiencias perceptivas
no habituales.
7.0.4 Otros criterios

Los dems criterios permiten excluir que el trastorno dePara diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSMrive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trasIV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertos
tornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones
[225]
criterios:
mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.
7.0.1

Sntomas caractersticos

Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante

una parte signicativa de un perodo de un mes, o menos, si ha sido tratado con xito. Solo se requiere uno de
estos sntomas si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los
pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o
ms voces conversan entre ellas.

7.1 Controversias sobre el diagnstico

Diversos autores han sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categoras
dicotmicas,[226] que involucran la discriminacin precisa entre enfermedad mental aquello que satisface los
criterios diagnsticos y sanidad mental. Van Os y otros
autores han argumentado que esta divisin precisa tiene
poco sentido,[227][228] en la medida que existen muchas

8.1

Farmacologa

19

personas normales que tienen experiencias psicticas o

ideas cuasi-delirantes,[229] sin que esto les signique algn tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan
ser diagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciacin de un sntoma la realiza un
observador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en deniciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas. Tambin se ha discutido que los sntomas psicticos no constituyen una buena base para realizar un diagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la ebre de la enfermedad mental un indicador grave pero impreciso.[230] Algunos estudios han
demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados al diagnstico de esquizofrenia llega al
65 % en el mejor de los casos.[231] Estos elementos han
llevado a algunos crticos a sugerir que el diagnstico de
esquizofrenia debera revaluarse.[232][233] En 2004 Japn
aboli el diagnstico de esquizofrenia y lo reemplaz por
trastorno de la integracin.[234]

rado considerablemente de pronstico en los ltimos 20

aos.

Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolpticos, en oposicin
a los tranquilizantes menores, conocidos ahora como
ansiolticos, por su capacidad para producir determinados efectos secundarios neurolgicos.[186] En los ltimos
aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su
accin teraputica, se utiliza de forma casi universal.

Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar

condicionada hasta en un 85 % por factores genticos, por
lo que ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdico
pueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el
paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caractersticas genticas.[243]

La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de la
esquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor
evolucin.[244] El equipo del Instituto Salk de Estudios
Biolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa
que se esconde tras esta enfermedad para probar la ecacia de los frmacos. Tras administrar diversos antipsicticos descubrieron que solo loxapina aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con
Otros autores han propuesto un modo de aproximacin sus vecinas y tambin afectaba a la actividad de varios
diagnstica basado en las deciencias neurocognitivas es- genes.[245]
peccas y no en los sntomas psicticos como son la
atencin, funciones ejecutivas y resolucin de problemas. Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms beneEstas deciencias causan la mayor parte de la discapaci- cios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos
dad de la esquizofrenia y no tanto los sntomas psicticos, un modelo que nos permite estudiar cmo funcionan en
que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicacon la medicacin. Sin embargo, este argumento todava cin con los sntomas, explican los autores. Esta inveses novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico va- tigacin da un paso ms hacia la medicina personalizada.
Nos permite examinar neuronas derivadas del propio pare en el corto plazo.
ciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los
El papel de los factores socioculturales como la clase so- enfermos se convierten en sus propias cobayas, arma
cial, la religin, la industrializacin, y especialmente los Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colabocambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado rado en el trabajo.
por parte de movimientos de antipsiquiatra,[235] que argumentan que son las presiones de la sociedad las que La esquizofrenia ejemplica muchos de los retos de inconllevan al sujeto a la locura.[42] El modelo mdi- vestigacin que suponen las enfermedades mentales. Sin
co, basado en la psiquiatra tradicional, permite enton- entender las causas y la biologa del trastorno perdemos
ces el control social de estos individuos que la sociedad la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de toencuentra indeseables, condenndolos a la reclusin y al mar medidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan
abandono.[133] Aunque la visin sociogentica de la an- importante, porque abre una nueva puerta al estudio de
[246]
tipsiquiatra ha sido a su vez cuestionada por presentar la patologa, concluye Fred H. Gage.
poca argumentacin cientca, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollo de formas no asilares de tratamiento
con participacin de la comunidad y la reintegracin de 8.1 Farmacologa
esquizofrnicos a la vida comunitaria.[236]
8.1.1 Antipsicticos

Tratamiento

La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno
complejo, el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos
antipsicticos, y de terapias psicolgicas como el modelo
cognitivo-conductual y psicoanaltica,[241] [242] y otros, y
un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y
talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones pro- Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto
longadas. En estas condiciones, la esquizofrenia ha mejo- antipsictico en 1952,[186] los avances en la psicofarma-

20

8 TRATAMIENTO

coterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la

esquizofrenia han permitido que la mayora de las personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de
los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en el
pasado debido a los desajustes conductuales asociados a
la psicosis.[114]

elevadas con la nalidad de minimizar la agitacin, los

trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las
alucinaciones.[250] Las benzodiazepinas facilitan la neurotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir la
neurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele ser ms efectiva como coadLos antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos yuvante de los antipsicticos.
receptores celulares para neurotransmisores, y destaca la
accin sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.[63]

8.2 Rehabilitacin
Antipsicticos tpicos Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la
ufenacina.[247] El mecanismo de accin de este grupo
de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importante para el control de
los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no
todos los pacientes responden igual ni todos los sntomas
mejoran de la misma forma.[247]
Los antipsicticos clsicos coneren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como
distona, sntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.[186] La discinesia tarda es un trastorno crnico del sistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de
la cara, lengua y mandbula y a menudo se considera un
efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos tpicos. Sin embargo, es en realidad un fenmeno nico y
diferente.
Antipsicticos atpicos Los principales antipsicticos
atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la
risperidona,[63] esta ltima se presenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin teraputica. El efecto benco de los antipsicticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo
controvertido.[248]
Debido al perl ms favorable de los antipsicticos de
segunda generacin se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de psicosis.[244] Este
rgimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo de la dosis, no solo porque parecen ms ecaces,
sino tambin porque es menos probable que produzcan
efectos adversos clnicamente importantes, como los sntomas extrapiramidales.[249] Otros efectos secundarios a
los que los antipsicticos atpicos se han asociado es al
aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparicin de convulsiones. Adems, estos son pacientes que
suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el
control y remisin de los sntomas.[247]

La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones no mdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a
los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por un tiempo a superar dicultades en las reas
cognitivas o de habilidades sociales afectadas.[251] Una de
las razones principales de complementar el tratamiento
farmacolgico con tratamientos psicoteraputicos es que
los primeros solo tienen mayor efectividad sobre los sntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando
una mejora en la integracin social del paciente.[252] Los
programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitacin para el trabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso
del transporte pblico y aprendizaje de destrezas sociales
para interactuar mejor con otras personas.[19] Estos mtodos son muy tiles para los pacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para
poder llevar mejor la vida en comunidad a los pacientes
que han sido dados de alta del hospital,[253] lo que conlleva
a disminuir las recadas, adquirir habilidades, disminuir
los sntomas negativos e incrementar el ajuste social.[254]

8.3 Psicoterapia individual

La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones
pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente
ms acerca de s mismo y de sus problemas al compartir
experiencias con una persona capacitada para entenderlo
y que tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender
a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mtodos cognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas
de adaptacin, solucin de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.[255] A pesar de sus
8.1.2 Benzodiazepinas
benecios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos antipsicticos, y resulta ms til una vez que el
Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en com- tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas
binacin con antipsicticos, administradas a dosis muy psicticos.

8.6

8.4

Terapia de grupo

Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el

tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en
1934, sin embargo, debido en parte a sus efectos deletreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares durante la convulsin producida por la
corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel
mundial.[256] La Asociacin Americana de Psiquiatra establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva
rara vez se utiliza como tratamiento de primera lnea para la esquizofrenia, pero se considera su indicacin especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicticos.[257] Puede tambin ser considerado en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.[258] Las directrices del
Instituto britnico de Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda
el electroshock para la esquizofrenia, basado en evidencias meta-analticas que demuestran escasos benecios en
comparacin con el uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinacin con medicamentos antipsicticos,
incluyendo la clozapina.[259]

21
gos, y los grupos de personas con condiciones similares,
pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades.[261] Es importante plantearse metas alcanzables ya que un paciente
que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, lo que puede causar un empeoramiento o una
recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan saber cundo estn haciendo bien las cosas.
A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs
ms ecaz que la crtica.[260]

8.6 Terapia de grupo

La terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de
apoyo, se ha mostrado similar en ecacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo
recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento,
relaciones sociales y funcionamiento global.[255]

La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa,

aporta una serie de benecios en las habilidades sociales del paciente psictico: ofrece un contexto realista,
igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarro8.5 Educacin familiar
llan mltiples y multifocales interacciones que favorecen
la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hos- proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no
pital y quedan a cuidado de sus familias, por esta ra- solo del terapeuta.[255]
zn es importante que los familiares aprendan todo lo
que puedan acerca de los desafos y problemas asociados
con la enfermedad. La colaboracin con la familia en la 8.6.1 Grupos de autoayuda
rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen
una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conduc- que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes.
tas que impidan este proceso.[251]
Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, esEs necesario que los familiares conozcan los servicios dis- tos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que
ponibles para asistirles durante el perodo posterior a la se brindan los miembros. El compartir experiencias con
hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspec- personas que estn en una situacin parecida proporciotos de la enfermedad y su tratamiento se llama psico- na consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tameducacin familiar. La psico-educacin familiar incluye bin pueden desempear otras funciones importantes, taaprender estrategias para manejar la enfermedad y tcni- les como solicitar que se hagan estudios de investigacin
y exigir que existan tratamientos adecuados en los hoscas de solucin de problemas.
pitales y clnicas de su comunidad. Los grupos tambin
En lugar de simular estar de acuerdo con declaracio- tienen un papel importante para hacer que el pblico tones que parecen extraas o son decididamente falsas por me conciencia de los casos de abuso y discriminacin.
parte del paciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes
para el paciente y deben indicar que no ven las cosas 8.7 Derechos del paciente psiquitrico
de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus
conclusiones.[260] De igual forma, es til llevar un registro El paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de
de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos los programas teraputicos residenciales, los administra(incluyendo las dosis) que toma y los efectos que han te- dores de programas de acogida temporal para las personido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas es- nas que se encuentran sin vivienda, los amigos o compatuvieron presentes anteriormente, los familiares pueden eros de vivienda, los profesionales que manejan el caso
tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el clnico, las autoridades religiosas de iglesias y sinagogas,
futuro.[260]
as como de su familia.[260] A menudo el paciente se resisAdems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los ami- te a recibir tratamiento, por lo general porque cree que no

22

PRONSTICO

necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales.[262] A menudo es
la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por un profesional.
Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento,
los derechos civiles del enfermo deben ser tomados en
consideracin. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquitrico establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi
en 1977[263] y la de la Asociacin Mdica Mundial de
Lisboa en 1981.[264]

zados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas,

tales como resolucin de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida,
vestido y pueden requerir un mayor apoyo para mantener
su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos sntomas psicticos.[270] Se ha dicho que
los esquizofrnicos con mayor riesgo de actividad homicida seran aquellos/as cuyo tema delirante es de naturaleza religiosa. Los pacientes con esquizofrenia tambin
tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada
[271]
Hay leyes que protegen a los pacientes contra el inter- de divorcios.
namiento involuntario en hospitales.[262] Estas leyes va- A menudo, aunque en una proporcin menor, las persoran de pas a pas, pero fundamentalmente el paciente nas con enfermedades mentales graves, como la esquizoen pleno uso de sus facultades mentales puede negarse frenia, se encuentran en situacin de caresta economa realizar los procedimientos indicados, por escrito,[265] mica, y no reciben el tratamiento que necesitan. No obsejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su de- tante otros terminan curndose, como es el caso de John
recho a la enfermedad. Debido a las restricciones im- Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alterpuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en nativo a los frmacos con lo que consiguen alcanzar una
sus esfuerzos de ayudar al enfermo mental grave.[260] Ge- mejor calidad de vida y superar obstculos y limitacioneralmente la polica solo puede intervenir para que se nes.
realice una evaluacin psiquitrica de emergencia o sea
hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un
peligro para s mismo o para otros. Si el enfermo no va 9.2 Prognosis de remisiones y recidivas
por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personal de un centro de salud mental de la Una vez que se establece el diagnstico correcto de esquizofrenia, existen para la mayora de los pacientes
comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.
cuatro posibilidades fundamentales en el curso de su
enfermedad:[220]

Pronstico

Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar

a guiar su tratamiento. Los factores ms frecuentemente asociados con un mejor pronstico general incluyen el
ser mujer, la aparicin rpida, en oposicin a la instalacin insidiosa de los sntomas, la edad avanzada para el
momento del primer episodio, sntomas predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a la enfermedad.[266][267] La determinacin
o capacidad de recuperacin psicolgica tambin se han
asociado con un mejor pronstico.[268]

9.1

Desempeo social

La esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.[9]
Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de
abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen
sus primeras hospitalizaciones a edades ms tempranas,
tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms disfuncin en sus relaciones interpersonales y familiares.[269]
La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones es
directamente proporcional a la probabilidad de que sea
reingresado a un centro asistencial e inversamente proporcional a su resiliencia.[268]

1. La resolucin completa de los sntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes.
2. El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con recuperacin total cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos.
3. Se presentan recidivas repetidas con recuperacin
parcial e incompleta sin que los sntomas se vuelvan
ms pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35
% de los casos.
4. La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento rpido e inevitable desde la aparicin de los
sntomas, el caso de aproximadamente 10-20 % de
los pacientes.
Sin tratamiento, 75 % de los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia sufren recadas al cabo de un ao. Bajo tratamiento controlado con neurolpticos, solo el 15 % recaen al nal de un ao y al cabo de 5 aos, un 20 %.[42]

9.3 Comorbilidad y esperanza de vida

La esperanza de vida de las personas con el trastorno es

Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorgani- de 10 a 12 aos menos que la de quienes no lo tienen,

23
probablemente debido al aumento de problemas de salud
fsica y una mayor tasa de suicidios.[15]
La causa ms frecuente de muerte en pacientes con esquizofrenia es la enfermedad cardaca precoz, el riesgo
de morir por enfermedad cardiovascular es de dos a tres
veces mayor que en la poblacin general.[272] Este riesgo
se acelera debido a que su tasa de consumo de cigarrillos
es de 30-35 % superior a la de la poblacin en general.[273]
Las personas con esquizofrenia tambin fuman ms que
los pacientes con otros trastornos mentales.[274] Aunque
varios estudios han demostrado que los pacientes con
esquizofrenia fuman ms que la poblacin general, an
no se ha producido una explicacin denitiva de esta
diferencia.[275]
El riesgo de suicidio se asocia fuertemente con la
depresin postpsictica,[211] los intentos previos de suicidio, abuso de drogas, agitacin o agitacin motora, el
miedo a la desintegracin mental, la baja adherencia al
tratamiento y enlutamientos recientes.[276][277] No son
frecuentes las sobredosis con los medicamentos del tratamiento como mtodo de suicidio, porque los antipsicticos tienen un alto ndice teraputico, es decir, las dosis letales son muy superiores a las dosis que producen
un efecto teraputico. Algunos antipsicticos atpicos tienen un efecto sobre la conduccin de los impulsos intracardiacos, prolongacin del intervalo QT, que pueden llegar a manifestarse como arritmias o incluso parada cardiaca.

10

Vase tambin

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Esquizotipia
Doble vnculo o Doble Constreimiento
Controversia de la biopsiquiatra
Trastornos del lenguaje durante el sueo
El modelo del trauma de los trastornos mentales
Capitalismo y esquizofrenia (libro por Flix Guattari
y Gilles Deleuze)
Interpretacin de la esquizofrenia (libro por Silvano
Arieti)
La isla interior, pelcula espaola de Flix Sabroso y
Dunia Ayaso
Neurolpticos
Antipsicticos atpicos
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Enlaces externos
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Esquizofrenia. Wikiquote

Artculo del peridico El Espaol: Enfermo de esquizofrenia, Amar Maraval cuenta en un libro cmo asumi la enfermedad y cmo la mantiene a raya
Asociacin Madrilea de Amigos y Familiares de
Personas con Esquizofrenia AMAFE.
Preguntas frecuentes sobre esquizofrenia (en espaol). NeuroPsi.com bajo licencia de Creative Commons.
Documentacin de la Asociacin Catalana de Familiares y Enfermos de Esquizofrenia
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Origen del texto y las imgenes, colaboradores y licencias

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Texto

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