UNIVERSIDAD TCNICA DE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICNA

GASTROENTEROLOGA
Candidiasis esofgica
DRA. JEANET ATEAJA
KARLA Cueva
SPTIMO B

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Nombre: Chagcha Villacis Segundo Lorenzo
Edad: 98 aos
Sexo: Masculino

AMBATO

Raza: Mestizo
Estado civil: Viudo
Profesin: Jubilado (Chofer profesional)
Lugar de nacimiento: Santa Rosa Tungurahua
Residencia: Ciudadela Espaa - Ambato
Residencia ocasional: Ninguna
Instruccin: Primaria incompleta (tercer grado)
Religin: Catlico
Grupo sanguneo: Desconoce
Lateralidad: Diestra
MOTIVO DE CONSULTA:
Melenas
ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 14 das como fecha real y aparente, presenta sangrado de color
obscuro y maloliente solo al momento de la deposicin en moderada cantidad, por 6 ocasiones, dos veces al da;
al cuadro clnico se le acompaa de astenia. Al momento la sintomatologa persiste, motivo por el que acude al
servicio de emergencia de esta casa de salud y tras ser valorado se decide su ingreso para su posterior tratamiento.
REVISIN DE SISTEMAS
Preguntas generales

Dolor : no refiere
Fiebre : no refiere
Astenia: hace 14 das
Anorexia apetito : Alterado
Peso: alterado.

Aparato respiratorio y circulatorio

Respiratorio

Disnea: sin patologa aparente

Cianosis : sin patologa aparente
Tos : sin patologa aparente
Expectoracin : sin patologa aparente

Circulatorio

Palpitaciones: sin patologa aparente.

Edema: sin patologa aparente
Sincopes : sin patologa aparente
Lipotimias : sin patologa aparente
Palidez o rubicundez segmentaria: sin patologa aparente

Dolor de esfuerzo de piernas: sin patologa aparente.

Aparato digestivo
Boca

Trastornos en la masticacin : sin patologa aparente

Secrecin salival : normal
Halitosis : sin patologa aparente
Mucosas orales: semihmedas
Piezas dentales: completas

Esfago

Disfagia : sin patologa aparente

Pirosis. Sin patologa aparente
Regurgitacin : sin patologa aparente
Odinofagia :sin patologa aparente

Estmago y duodeno

Nuseas : Lo referido en enfermedad actual

Vmito: Lo referido en enfermedad actual
Hematemesis : sin patologa aparenten
Acidismo : sin patologa a aparente
Aerofagia : sin patologa aparente
Eructos. sin patologa aparente
Hipo : sin patologa aparente

Yeyuno, leon y colon

Diarrea : Sin patologa aparente

Estreimiento :sin patologa aparente
Meteorismo : sin patologa aparente
Caractersticas fsicas de las heces. Mal oliente, blandas, color negruzco.

Sigma recto y ano

Tenesmo : sin patologa aparente

Hgado y Vas biliares

Ictericia : sin patologa aparente

Acolia : sin patologa aparente
Coluria : Sin patologa aparente

Bazo

Pesantes en el hipocondrio izquierdo : sin patologa aparente

Aparato genitourinario
Urinario

Volumen urinario : normal no aumentado ni disminuido

Ritmo y frecuencia urinaria :3V/ da
Disuria. sin patologa aparente
Tenesmo vesical : sin patologa aparente
Incontinencia : sin patologa aparente
Enuresis : sin patologa aparente
Caractersticas del choro : normal
Caractersticas fsicas de la orina : Normales

Sistemas endocrino, nervioso y locomotor

Endocrino

Cambio el aspecto de la cara y cuerpo : sin cambio

Cambio en el color de la piel y mucosas. sin cambio
Pelo : cantidad y disposicin : normal
Sudor: normal
Percepcin de la temperatura ambiental: sin patologa aparente
Temblores. sin patologa aparente
Contracciones musculares :sin patologa aparente
Fuerza muscular. Sin patologa aparente
Sed: sin patologa aparente
Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta : sin cambios

Nervioso

Disestesias o parestesias: sin patologa aparente

Convulsiones : sin patologa aparente
Parlisis: sin patologa aparente
Trastornos de la conciencia. sin patologa aparente
Sueo : normal
Memoria: normal.
Cambios de carcter : sin cambios

Locomotor

Tumefaccin articular: sin patologa aparente

Motilidad articular : sin patologa aparente
Ruidos articulares : sin patologa aparente

rganos de los sentidos

Aparato ocular

Acuidad visual: sin patologa aparente

Escotomas: si patologa aparente.
Visin de colores: normal
Nictalopa : sin patologa aparente
Ardor ocular : sin patologa aparente
Lagrimeo : normal

Faringe

Ardor : sin patologa aparente

Respiracin bucal : sin patologa aparente

Laringe

Cambios de voz disfona. :sin patologa aparente

Carraspera : sin patologa aparente

Fosas nasales y senos paranasales

Obstruccin: sin patologa aparente.

Epistaxis : sin patologa aparente
Olfacin : normal

Aparato auditivo

Secrecin: normales
Audicin. Hipoacusia bilateral desde hace 18 aos
Acfenos : normal
Vrtigo: sin patologa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, CLINICOS Y QUIRURGICOS

APP:
Cncer de Colon diagnosticado hace 1 ao
AQX.
Prostatectoma hace 30 aos
Apendicectoma hace 50 aos
ALERGIAS
No refiere
MEDICACIN.
Omeprazol 20 mg QD antes del desayuno
TRANSFUSIONES.
Hace dos meses.
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Abuelos maternos: Sin patologas.

Abuelos paternos: Sin patologas.
Madre: Sin patologas.
Padre: Sin patologas.

HBITOS

Alimentario: Come 3 veces al da, desayuno, almuerzo y merienda.

Defecatorio: 2 veces al da en horario matutino y nocturno.
Miccionario: 4 veces diarias.
Sueo: 8 horas diarias durante la noche.
Alcohol: No.
Tabaco: No.
Drogas: No.
Ejercicio: No
Medicamentos: Omeprazol 20mg QD antes del desayuno.

ANTECEDENTES SOCIALES Y ECONMICOS

Paciente viudo vive solo en casa propia, hecha de cemento y varilla de 1 piso, con 3 cuartos, dos de los cuales son
cocina y bao, cuenta con todos los servicios bsicos. Adems refiere no tener animales domsticos.
FUENTE DE INFORMACIN: Directa.
Examen fsico
Signos vitales

Presin arterial : 120/60

Frecuencia cardiaca :77 x minuto
Frecuencia respiratoria : 20 x minuto
Temperatura : 36.5 C cuantificada
SPO2: 94%

Examen fsico General

Paciente consiente orientado en tiempo y espacio, lcido, vigil, de biotipo morfolgico astnico, cuya edad
aparente concuerda con la edad real, semihidratado.
Examen fsico por regiones:
PIEL: Normotensa, normoelstica, normotrmica, con ligera palidez, sin cicatrices.
CABEZA: normoceflica, movimientos conservados de flexo extensin y lateralidad, no se evidencian
lesiones ni cicatrices, no se palpan hematomas.
PELO: de aspecto canoso, delgado, abundante, con implantacin y distribucin normal.
UAS : normales
OJOS :

NARIZ:

Pupilas: isocricas, normoreactivas a la luz, acomodacin normal, dimetro pupilar 3mm.

Escleras: Plidas.
Conjuntiva palpebral plida.
Campo visual por confrontacin normal.
Retina: sin exudados ni hemorragias.

Fosas nasales: Normales. fosas nasales permeables, no aleteo nasal.

Senos para nasales: Normales no dolorosos.
Mucosas. Plidas.

BOCA: uso de dentadura postiza, mucosa semihmeda y plidas.

OREJAS: Normales, tamao normal, con buena insercin, sensibilidad normal.
TMPANO: Membranas timpnicas visibles, brillantes.
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: normal, permeable.
ODOS: hipoacusia bilateral.
CUELLO: Glndula tiroides no se palpa aumento, musculatura sin alteraciones, mvil, simtrico.
TRAX: Caja torcica sin alteraciones, sin presencia de tiraje intercostal, expansibilidad conservada.

A la inspeccin: trax simtrico, piel elstica, tejido celular subcutneo y msculos normales, sin
abombamientos; amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios en reposo
normales.
A la palpacin: expansibilidad de vrtices y bases pulmonares normales, sin frmito aumentado.
A la percusin: sonido claro pulmonar conservado en pices pulmonares y sin matidez en ambas
bases pulmonares.
A la auscultacin:
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire, buena ventilacin, sin
presencia de condensaciones, sin presencia de ruidos sobreaadidos.
Corazn: ruidos cardiacos hipofonticos, choque de la punta no visible ni palpable.

Abdomen
A la inspeccin: forma normal, piel elstica de color coincidente con la del resto del cuerpo,
tensin abdominal conservada, sin presencia de abultamientos, no se observan redes venosas
colaterales, presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha por apendicectoma.
A la auscultacin: ruidos hidroareos conservados
A la palpacin: abdomen suave, no doloroso a la palpacin superficial y profunda.
A la percusin: sonido mate heptico, timpnico de vsceras huecas normal.
REGION LUMBAR: Puo percusin bilateral negativa.
EXTREMIDADES: Tono y fuerza conservada, sensibilidad presente, pulsos distales presentes, no
presenta edema ni flebitis en miembros superiores e inferiores, llenado capilar menor de 3 segundos
GLASGOW: 15/15 Sin signos de focalidad ni lateralizacin.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:

VALOR REFERENCIAL

Recuento Leucocitario (WBC).....: 9.80

Recuento de glbulos rojos......: 3.40
Hemoglobina (HGB)...............: 7.8
Hematocrito (HCT)...............: 26.6
Volumen corp. medio (MCV........: 78
Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 22.9
Concen HB Corp. media (MCHC)....: 29.3
Recuento Plaquetas..............: 463
Neutrofilos %...................: 73.6
Linfocitos %....................: 17.9
Monocitos %.....................: 6.7
Eosinfilos %...................: 1.8
Basfilos %.....................: 0.0

IOMETRA
EMATICA

UMICA
ANGUNEA

Glucosa.........................: 100.0
rea en suero...............: 30
Creatinina.....................: 1.4

4.5 - 10
4.7 - 6.1
14 - 18
42 - 52
80 - 94
27 - 31.2
32 - 36
130 - 400
40 - 65
40.5 - 45.5
5.5 - 11.7
0.9 - 2.9
0.2 - 1

70 - 100
10 - 50
0.7 - 1.2

Endoscopia Digestiva Alta:

Esfago: a 42 cm de la ADS, se observa un anillo fibroso de 3 mm de espesor que compromete el 70% de la
circunferencia. Lnea Z a 43 cm de la ADS, 2 cm sobre el pinzamiento.
Estmago: en la cara anterior y curvatura mayor del antro se observa varios plipos ssiles de 4-7 mm. Eritema
moderado en antro y cuerpo. Distensibilidad conservada. No se toma biopsias.
Duodeno: sin patologa.
IDG:

Anillo de Schaztki
Gastropata eritematosa moderada de antro y cuerpo
Plipos en antro

Colonoscopa:
Inspeccin: no se observa patologa.
Exploracin: hasta el ciego. En el descendente proximal se observa un plipo ssil de aspecto adenomatoso de
aproximadamente 5mm. En el ciego comprometiendo la vlvula ileocecal se observa una lesin tumoral
polipoide exofitica de mucosa irregular se superficie erosiona da y base nodular irregular, mide aproximadamente
50 mm. La vlvula ileocecal esta estentica en aproximadamente 60%. Se toma biopsias. Aislados divertculos
en el descendente, trasnverso y ascendente.
IDG:

Tumor polipoide en el ciego vlvula ileocecal

Invasin tumor carcinoide vs tumor submucoso
Plipo en el descendente

Enfermedad diverticular del colon

LISTA DE PROBLEMAS
PASIVOS
ACTIVOS
Cncer de Colon diagnosticado hace 1 Melenas
ao
Prostatectoma hace 30 aos
Astenia
Apendicectoma hace 50 aos
Creatinina
PROBLEMA 1: Melenas + Astenia
S1: Paciente de 98 aos que hace aproximadamente 14 das, presenta sangrado de color obscuro, maloliente solo
en al momento de la deposicin en moderada cantidad, por 6 ocasiones, dos veces al da, por lo que paciente
acude a consulta de gastroenterologa donde se decide la hospitalizacin del paciente para analizar el problemas,
la EDA report Anillo de Schaztki, Gastropata eritematosa moderada de antro y cuerpo y Plipos en antro. En la
Colonoscopa report Tumor polipoide en el ciego vlvula ileocecal, Invasin tumor carcinoide vs tumor
submucoso, Plipo en el colon descendente y Enfermedad diverticular del colon.
PROBLEMA 2: Creatinina de 1.4
S.2 Paciente de 76 aos que presenta creatinina ligeramente aumentada con lo que se pidi interconsulta a
medicina interna.
IMPRESIN DIAGNSTICA:
SDA+ Anillo de Schaztki + Gastropata eritematosa moderada de antro y cuerpo + Plipos en antro + Tumor
polipoide en el ciego vlvula ileocecal + Anemia Microctica hipocrmica.
PLAN TERAPUTICO:
1. Dieta lquida a tolerancia
2. CSV
3. Control de sangrado
4. Transfundir si hematocrito es menor a 27
5. Dextrosa 5% en SS 0,9% 1000 cc pasar IV a 80ml/h
6. Omeprazol 200 mg + SS 0,9% 200 cc pasar IV a 8ml/h
7. Paracetamol 500 mg VO PRN
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hemoglobina 6 horas postransfusin y QD.
10. Hemoglobina y electrolitos

11. Coproparasitario
12. Novedades

Exmenes Complementarios de acuerdo a las indicaciones

BIOMETRA
HEMTICA

Recuento Leucocitario (WBC).....: 7.40

Recuento de glbulos rojos......: 3.49
Hemoglobina (HGB)...............: 9.4
Hematocrito (HCT)...............: 28.8
Volumen corp. medio (MCV........: 83
Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 26.9
Concen HB Corp. media (MCHC)....: 32.6
Recuento Plaquetas..............: 312
Neutrfilos %...................: 69.2
Linfocitos %....................: 18.3
Monocitos %.....................: 9.1
Eosinfilos %...................: 3.4
Basfilos %.....................: 0.0

VALOR REFERENCIAL
4.5 - 10
4.7 - 6.1
14 - 18
42 - 52
80 - 94
27 - 31.2
32 - 36
130 - 400
40 - 65
40.5 - 45.5
5.5 - 11.7
0.9 - 2.9
0.2 - 1

COPROPARASITARIO:
Color...........................: NEGRO
Aspecto.........................: BLANDA
Grasas..........................: ++
Flora bacteriana................: AUMENTADA
Levaduras e hifas de hongos.....: +
Otros................................: NEGATIVO

DIAGNSTICO DEFINITIVO:
SDA+ Anillo de Schaztki + Gastropata eritematosa moderada de antro y cuerpo + Plipos en antro + Tumor
polipoide en el ciego vlvula ileocecal + Anemia Microctica hipocrmica.
PLAN TERAPUTICO:
1. Dieta lquida a tolerancia
2. CSV
3. Control de sangrado
4. Transfundir si hematocrito es menor a 27
5. Dextrosa 5% en SS 0,9% 1000 cc pasar IV a 80ml/h
6. Omeprazol 200 mg + SS 0,9% 200 cc pasar IV a 8ml/h

7. Paracetamol 500 mg VO PRN

8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hemoglobina 6 horas postransfusin y QD.
10. Hemoglobina y electrolitos
11. Novedades