FORMATO N 05

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
_______________________________ POR EL PERIODO ___________

Perodo de inscripcin: Del __ de ________ de 201 al __ de _________ de 201

N

NOMBRE

____________________
Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral

DNI1

CARGO

REA

FECHA

____________________
Nombre y firma

____________________
Nombre y firma

____________________
Nombre y firma

Secretario de la Junta Electoral

Vocal 1 de la Junta Electoral

Vocal 2 de la Junta Electoral

Documento Nacional de Identidad (DNI) o carn de extranjera (CE), segn corresponda.