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PRIMERA PARTE
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
PERSONALES
Enfermedades Mdicas:
El conocimiento de algunas enfermedades, habitualmente consideradas como objeto de
estudio de la Medicina Interna, es de especial inters para el gineclogo. La diabetes
mellitus es una de las principales. Una diabtica es ms propensa a sufrir infecciones
de cualquier tipo, no escapando las vulvovaginales, sobre todo las micosis (el alto
contenido de glucgeno y la acidez consiguiente ofrecen condiciones propicias), ni la
enfermedad plvica inflamatoria. El prurito vulvar puede ser uno de los primeros
sntomas de la enfermedad. La diabetes no tratada tiene efectos sobre hipotlamo y el
mismo ovario, causando alteraciones menstruales, hasta la amenorrea de larga duracin.
Hoy se conoce que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son factores claves
en la fisiopatologa del sndrome de ovarios poliqusticos hiperandrognicos o de
anovulacin crnica andrognica, entidad que se presenta en mujeres jvenes, sobre
todo si hay obesidad androide. El gineclogo que investiga sobre estas enfermedades
en jvenes, pudiera prevenir o retardar la aparicin de la hipertensin arterial, la
obesidad y la diabetes manifiesta de la adulta.
En pacientes peri y posmenopusicas se ha descrito una trada de riesgo para
adenocarcinoma de endometrio, compuesta por obesidad, hipertensin y diabetes. Si la
consultante es diabtica, es necesario saber clasificar la enfermedad,
qu tipo de
tratamiento usa, desde cundo y quin es su mdico tratante, lo que cobra todava ms
importancia si el caso es para tratamiento quirrgico.
En Obstetricia, el valor semiolgico del antecedente diabetes es capital. La
hiperglicemia produce vasculopata, embrio y placentopata. La diabetes se asocia a
abortos, malformaciones, muerte fetal recurrente y fetos macrosmicos, que
condicionan distocia, traumatismo obsttrico y cesreas. Es uno de los principales
factores de riesgo obsttrico preconcepcionales.
una mujer con enfermedad del hepatocito sintetizar poco la SHBG, llevando a niveles
altos de hormona libre en sangre; y tendr un dficit en la esterificacin estrognica.
Por ambas vas se coloca en un estado de hiperestrogenismo que induce a
hiperprolactinemia y disfuncin menstrual; de all que muy pocas veces se vea la
asociacin de cirrosis y embarazo. Recordemos que la cirrosis heptica en el varn
causa ginecomastia e impotencia, y que los cambios telangiectsicos y la rubicundez
palmar se han asociado a niveles elevados de estrgenos. El dao a hepatocitos tambin
induce a sntesis deficitaria de algunos factores de coagulacin (fibringeno,
protrombina, factores II, III, VII y X), con la consecuente tendencia a la hemorragia
genital.
La propensin a la ectasia biliar en usuarias actuales o posibles de contraceptivos o
estrgenos, hace necesario el interrogatorio sobre enfermedades que la provocan y que,
constituyen una contraindicacin de tales tratamientos. No debe olvidarse entre ellas la
llamada ictericia fisiolgica del embarazo, que depende de las altas concentraciones
hormonales, regresa con la extraccin de feto y placenta y puede reactivarse con
tratamiento mdico.
El valor de las nefropatas como antecedente ginecolgico, ya ha sido comentado a
propsito de las colagenosis. Es til repetir sobre la importancia de la integridad renal
para la eliminacin fisiolgica de estrgenos, progesterona y prolactina. La insuficiencia
renal lleva a un incremento de estrgenos y prolactina en sangre. La heparinoterapia que
acompaa las dilisis puede generar cuantiosas metrorragias que plantean un gran
dilema para la hormonoterapia: darle ms hormona a quien la retiene por enfermedad.
Hay que recordar que la transplantada de rin est farmacolgicamente
inmunosuprimida y es muy proclive a infeccin. La uremia produce en piel la llamada
escarcha, y motiva molestas vulvitis. Las nefropatas llevan frecuentemente a la
hipertensin arterial; de all la necesidad de interrogar sobre uso de medicamentos
hipotensores (algunos de ellos modifican la produccin central de catecolaminas) y de
aconsejar adecuada anticoncepcin, sobre todo por el riesgo preconcepcional para
preeclampsia. La hipertensa tiene riesgo aumentado para desarrollar preeclampsia si se
embaraza, pero tambin lo tiene (aunque en muy escaso grado) para empeorar su
enfermedad con combinaciones estroprogestgenas de dosis alta.
ejemplo),
en
agrupaciones
neuronales
que
tienen
mltiples
conexiones
o es un
Antecedentes quirrgicos:
Cualquier operacin de neurociruga, que interrumpa circuitos neurofisiolgicos de la
regin hipotalmica y de su conexin con la adenohipfisis puede originar amenorrea y
ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, dependiendo de la poca
en que se realice. Si se efecta en etapa prepuberal causar amenorrea primaria e
infantilismo sexual. Si es en fase pospuberal, la amenorrea ser secundaria, con la
consecuente desfeminizacin. Si la lesin o la ciruga en cuestin actuasen como
seccionadoras o bloqueadoras del tallo hipofisiario, se producira galactorrea (por el
tallo, va sangunea, llega normalmente a la pituitaria anterior la dopamina o factor
inhibidor de la prolactina - Prolactin inhibiting factor o PIF-, producida en los cuerpos
celulares de los ncleos arcuato y periventriculaes) y amenorrea hipoestrognica
hipogonadotropa ( por igual va llega la GnRH, sintetizada en el rea hipofisiotropa del
hipotlamo : ncleo arcuato y rea preptica). Se observa adems hiperprolactinemia y
lactacin patolgica despus de cualquier tipo de ciruga y/o anestesia. El stress
quirrgico y preoperatorio, per se, ya puede llevar a la hipersecrecin de la hormona, as
como muchas de las drogas empleadas en anestesiologa.
Si se extirpan pinealomas u otros crecimientos de la epfisis, al contrario, se libera la
secrecin de GnRH y gonadotrofinas, y si esto ocurre en nias prepuberales, lleva al
desarrollo puberal precoz isosexual (signos de pubertad precoz del mismo sexo).
Sobre la base de lo ya expuesto en enfermedades mdicas, se hace necesario investigar
ciruga tiroidea y /o radioyodo cuando hay disfuncin menstrual.
Ocasionalmente, con el auge actual de la ciruga cosmtica, se consigue el antecedente
de plastias reductoras o con aplicacin de prtesis de las mamas, lo que impide utilizar
este rgano diana como signo de funcin estrognica en casos de amenorrea. El
antecedente de ciruga mamaria tumoral obliga a detener y detallar el interrogatorio.
Se ha afirmado que cualquier tipo de tumor extirpado, histolgicamente benigno o
maligno, constituye factor de riesgo para el futuro desarrollo de carcinoma. La
condicin fibroqustica de la mama, ya ni siquiera considerada como una verdadera
enfermedad, queda fuera de esta aseveracin. Interesa interrogar si la tumoracin
extirpada era qustica o slida; las primeras tienen mucho mejor pronstico, y su
recidiva, aunque obliga a descartar malignidad, no tiene muchas veces este significado.
El interrogatorio incluir la indagacin en biopsias anteriores. Las muestras con
hiperplasias epiteliales atpicas son, per se, contraindicacin actual tanto de
anticoncepcin esteroidea como de terapia de reemplazo estrognico posmenopusico,
dos motivos de consulta bastante frecuentes en la clnica ginecolgica.
Cualquier operacin abdominal puede ser antecedente de valor para la historia
ginecolgica, sobre todo en pacientes con dolor de causa oscura, ya que son potenciales
productoras de adherencias plvicas, una reconocida etiologa del dolor plvico crnico
rebelde a tratamiento mdico. Al formarse adherencias pelvianas que interesan trompas,
pueden obstruirlas, a veces con desarrollo de hidrosalpinx, o impedir su motilidad
normal, sobre todo la de las fimbrias, llevando a la infertilidad o al embarazo ectpico.
Por su frecuencia y ubicacin, destaca en ocasiones la apendicectoma previa, sobre
todo si ha seguido una apendicitis complicada por peritonitis algo extendida y plastrn
apendicular, como antecedente en dolores plvicos y en ectpicos. Es aconsejable
investigar si se practic una simple apendicectoma o, como tantas veces hace el
cirujano, fue seguida de ovariectoma parcial (y desafortunadamente a veces total), para
resecar elementos funcionales o no. Si las adherencias interesan ovario se ha reportado
el crecimiento reactivo de ste, a modo de ovario poliqustico unilateral, o la formacin
de seudoquistes peritoneales, los que con frecuencia se confunden con tumoraciones de
la gnada.
La historia de intervenciones sobre la trompa misma, es muy importante en algunos
casos de infertilidad y embarazos ectpicos.
Hay que precisar detalles sobre intervenciones uterinas transparietoabdominales. La
ms comn, la cesrea, puede condicionar adherencias, endometriosis de la cicatriz
operatoria o vesical y en muchsima menor frecuencia, trayectos fistulosos, sobre todo
terovesicales. Pensando en esta ltima situacin se interroga sobre posible prdida
sangunea pre y trans- menstrual por la va urinaria, llamada regla vesical, menuria o
signo de Youssef, que obliga al diagnstico diferencial entre endometriosis y fstula.
Las cesreas repetidas son adems factor de riesgo obsttrico (posibilidad de desunin
de bordes de la herida uterina). La historia de miomectoma, simple o mltiple, se
de amenorrea secundaria. Se
interroga si con ella se hizo extirpacin ovrica, uni o bilateral, y por qu. Las
ooforectomas que acompaan la exresis uterina cuentan para una proporcin
apreciable de menopausias prematuras. La misma histerectoma simple y hasta la
salpingectoma, sin reduccin quirrgica de la masa ovrica, han sido consideradas
como causa de menopausia prematura, o al menos, anterior a la fecha prefijada (se habla
de menopausia prematura con 38 aos o menos), y como mecanismo fisiopatolgico se
seala la reduccin de flujo sanguneo gonadal por eliminacin de la fraccin
proveniente de la arteria uterina.
La histerectoma ampliada para tratamiento quirrgico
ginecolgicos.
Niez.
Pubertad.
Menarquia.
Antecedentes
menstruacin; pero, dependiendo del tipo de paciente hay ocasiones en las que se hace
necesario buscar informacin desde la misma poca posnatal. Tomemos, por ejemplo.
una consulta por hirsutismo de larga evolucin, sobre todo si a ello se aaden otros
signos de supuesto hiperandrogenismo; entonces se pregunta si la nia naci ya con
vello pbico y cltoris aumentado de tamao. Ante una respuesta positiva, la posibilidad
diagnstica se inclinar a lesin congnita, bien hiperplasia suprarrenal o, con mucho
menor frecuencia, exposicin prenatal a andrgenos, como en casos de tumor
secretante, de la misma paciente o materno, o de agentes exgenos (la
medroxiprogesterona y la misma progesterona, se han imputado como causa del
llamado sndrome EFESSES, o exposicin embrio-fetal a esteroides sexuales
exgenos). Cuando hay desarrollo mamario y sangrado genital prematuro, como ocurre
cuando hay enfermedades destructoras de tejido pineal, o que daan la regin del tercer
ventrculo, con formacin de hidrocefalia, la anamnesis incluye preguntar si hubo
meningitis, encefalitis, hiperbilirrubinemia marcada con posible lesin de base del
cerebro (kernicterus). Ya veremos que la pineal, de acuerdo a algunos autores, funciona
como un mecanismo bloqueador de la descarga de GnRH en los nios prepberes.
NIEZ.
Algunas infecciones genitales de la consultante adolescente tienen historia pasada en la
niez. El mdico que atiende usualmente pacientes adultas suele olvidar que, en la
infancia, la infeccin genital baja tiene terreno abonado y, de hecho, constituye el
primer motivo de consulta ginecolgica. La vagina de la recin nacida es estril; viene
bajo la influencia de los esteroides gestacionales que maduran y diferencian el epitelio
escamoso, cargndolo de glucgeno en sus capas intermedias. Pronto crece en ella el
lactobacilo que produce, a partir del citado glucgeno, cido lctico y perxido de
hidrgeno, lo que lleva a bajar el pH y crear condiciones como en la mujer
posmenrquica, de ecosistema vaginal no propicio a la infeccin. Pero las hormonas
pronto se eliminan; la nia puede llegar a tener un sangrado vaginal por privacin o
supresin, el epitelio se atrofia, cae la carga de glucgeno y la poblacin de bacilos
lcticos, sube el pH, y por un largo tiempo ms o menos desde los 2 aos hasta la
secrecin estrognica puberal, la vagina de la nia es susceptible a contraer infecciones.
Una variada flora saprfita crece en ella; all se encuentran hasta anaerobios. Ocurre
con frecuencia la llamada vaginitis atrfica, con una causa similar a la de la
posmenopusica: hipoestrogenismo.
la manipulacin que
la eventual introduccin de
PUBERTAD
Se define as al grupo de cambios morfolgicos y fisiolgicos gracias a los cuales se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se adquiere la capacidad reproductiva
del individuo
La
gonadotrofinas.
Recuerdo fisiolgico sobre la pubertad: Para facilitar la comprensin del lector nos
detendremos brevemente ante los mecanismos normales del desarrollo puberal de la
mujer. La pubertad es una larga transicin, un proceso evolutivo que enlaza con la
niez. Desde antes del nacimiento, ya a las 11 semanas de vida intrauterina existe una
relacin hipfisis-gonada. Las gonadotrofinas hipofisiarias siguen secretndose y por el
primer mes de vida extrauterina estn en niveles parecidos a los de la adulta. Al final
del primer ao caen a los valores caractersticos prepuberales. Durante toda la infancia
se ha demostrado que hay actividad endocrina del ovario, con produccin de estrgenos
dbil, pero que va in crescendo. De todas maneras, la concentracin de estradiol
plasmtica se mantiene por debajo de 20 pg/ml, y las gonadotrofinas hipofisiarias,
aunque detectables, son muy bajas, en una aparente, pero no total falta de funcin
hipfiso-ovrica.
evolutivo bastante largo. Por lo comn, lo primero que ocurre es la telarquia, con la
aparicin del llamado botn mamario, que no tiene una cronologa precisa. Despus
sigue la pubarquia, el aumento rpido de la talla, llamado estirn o espiga de
crecimiento, y por ltimo la menarquia. Ms o menos un ao de diferencia, separa
cada uno de estos cambios. La conservacin de esta secuencia representa la normalidad.
En casos de pseudopubertad, es decir, de anormalidades, la secuencia se altera de
acuerdo a la causa.
El trmino adrenarquia obedece a lo siguiente. El crecimiento del llamado vello sexual
responde parcialmente al estmulo de andrgenos producidos en las suprarrenales. No
es, por tanto, totalmente dependiente de ovarios,
fisiolgicas. De all que exista la pubarquia
en nias con
de tero con
endometrio capaz de responder a los estmulos gonadales y canal cervico-vaginohimenal permeable. Su ausencia puede significar una falla en cualquiera de estos
niveles, desde los grupos neuronales que sintetizan GnRH hasta el mismo himen. Esto
se tratar en detalles en el captulo que estudia las amenorreas. La aparicin de la
menarquia se considera como normal a partir de los 8 aos de edad. Hasta los 18 aos,
su ausencia puede ser considerada como fisiolgica, salvo que otros signos apunten a la
presencia de entidades patolgicas especficas. A partir de los 18 aos, segn la FIGO,
se habla de amenorrea primaria.
La menarquia es usualmente indolora y no precedida de sntomas. Sorprende a la joven
como una hemorragia fluida, que por lo general mancha los tejidos de la ropa, pero no
forma cogulos. Se asocia en gran proporcin de casos a sangrado anovulatorio. La
primera regla, as como muchas de las que la siguen son anovulatorias. El endometrio
est proliferado por los estrgenos producidos en la granulosa folicular, pero no hay
formacin de cuerpo amarillo. Esto ltimo representa una funcin como ms
especializada, que tardar hasta dos aos para que est presente en ms o menos el 80%
de las jvenes. Por eso es comn que sea seguida de una irregularidad menstrual que no
debe ser preocupante si los otros caracteres sexuales secundarios estn bien definidos y
o el tiempo
equivalente a 3 perodos menstruales habituales para esa paciente, despus del ltimo
sangrado. En algunos libros modernos hay tendencia a ampliar el lapso a 6 meses. En
todo caso, lo que interesa no es memorizar una definicin, sino comprender el
todas las adolescentes hay que esperar tanto tiempo. Una con disgenesia
gonadal, por ejemplo, tiene disfunciones sistmicas que deben ser corregidas con
anterioridad. De all que nos parezca interesante la proposicin de Speroff que le otorga
laxitud a la definicin y llama as la falta de regla a los 14, si no hay telarquia y otros
caracteres sexuales secundarios; y los 16, no importa si ha habido crecimiento normal o
no, o desarrollo sexual secundario.
Anomalas de cantidad:
Hipermenorrea: aumento, considerndose generalmente como tope de la normalidad
la prdida total de hasta 80 cc, aunque, por razones mnemotcnicas, puede usarse el
nmero 70.
Hipomenorrea: disminucin, considerndose el lmite inferior normal en 30 cc.
Menorragia: aumento notable, sangrado cclico en cantidades que para la paciente
merecen la calificacin de hemorragia. Si se prolonga ms all de los das habituales, se
llama menometrorragia.
Hay otros trminos y expresiones que escapan de estos dos tipos, y son de uso corriente:
Manchas: sangrado mnimo acclico. Viene de la traduccin del ingls spotting,
empleado sobre todo en usuarias de anticonceptivos orales.
Manchas pre y posmenstruales: pequeas prdidas sanguneas que preceden o siguen
a la menstruacin.
Sangrado intra o transteraputico: el que ocurre durante el uso de contraceptivos
esteroideos
El sangrado
progesterona y estrgenos.
Es de
menstruales anteriores. Hay una gran diferencia entre la mujer que consulta por una
anomala de ritmo o de cantidad, que representa un hecho aislado o nuevo en su historia
menstrual, y la que desde mucho tiempo antes viene presentando el esquema anormal.
Recordemos que una alteracin menstrual nica o transitoria prcticamente carece de
valor semiolgico, a excepcin de la supresin propia del embarazo. De no existir
embarazo, muchos factores psicolgicos y externos son capaces de influir en la gnesis
de un disturbio de la menstruacin. En el caso de quien consulta y tiene un embarazo
ectpico, la presentacin puede ser un cambio menstrual mnimo: aparente
hipomenorrea (aparente porque no es sangre de una privacin hormonal que sigue la
involucin de un cuerpo amarillo cclico), manchas mnimas siguiendo o no a un retraso
menstrual con o sin sangrado externo y, con o sin dolor plvico.
Cuando hay menstruaciones irregulares desde la propia menarquia, es posible que
obedezcan a disfunciones endocrinas importantes, como las que acompaan el sndrome
de OPA, el hipotiroidismo, la hiperprolactinemia. En cuanto a aumentos de cantidad,
por ejemplo, una hipermenorrea o menorragia de reciente aparicin, obliga a descartar
diagnsticos como: discrasia sangunea, patologa de cuerpo uterino (leiomiomas,
adenomiosis), uso de contraceptivos intrauterinos.
En algunos modelos de historia hay un esquema ideado por el gineclogo Rudolf
Kaltenbach, para representar grficamente con lpiz rojo,
y hacer fcilmente
Premenstrual.
La clnica de tensin premenstrual es fcil de identificar ya que desaparece rpidamente
al iniciarse el sangrado uterino.
La dismenorrea y la tensin premenstrual se asocian a la ovulacin. Ambas
reconocen en el fondo una fisiopatologa ligada al efecto progesternico. Pero se ha
afirmado en muchos textos que, curiosamente, las mujeres con dismenorrea intensa,
pueden tener molestias discretas en segunda fase, pero no un verdadero sndrome
prementrual (SPM); y a la inversa, la de SPM pueden tener molestias plvicas leves,
pero no suelen acusar dismenorrea importante.
pruebas
La ciruga vaginal
expulsado pocos das despus pudiera ser viable e implantarse en la zona que cicatriza.
Si se hace, debe entonces acompaarse de un curetaje uterino, para eliminar el
endometrio funcional. Lo mismo vale para cirugas de esterilizacin, que se fechan al
comienzo del ciclo para evitar esterilizar una paciente que ya tiene un nuevo embarazo.
Las piezas anatmicas de genitales femeninos se envan al patlogo con la informacin
de FUR. Desde la simple toma de muestra para citologa cervical, en la cual se observan
frotis limpios, conformados en su mayor parte por clulas epiteliales, si la toma es
periovulatoria, y con polimorfonucleares, histiocitos y detritus celulares, antes y
despus del menstruo. En el endometrio llega al mximo la relacin da del
ciclo/morfologa, existiendo una tabla de fechado endometrial basada en la apariencia
del epitelio glandular, el estroma y los vasos, que es de uso rutinario, tanto para el
gineclogo, como para el patlogo: la tabla de Noyes, Hertig y Rock, publicada en
1950, pero de plena vigencia actual.
En Obstetricia, nunca totalmente separable de la Ginecologa, la FUR es el referente a
tomar en cuenta para el clculo de edad gestacional. Tal vez porque antiguamente no se
conoca bien la ovulacin o fecundacin, y se hablaba de embarazo con x das o meses
despus de la FUR, hoy, el convencionalismo es hablar as. En las historias mdicas la
edad gestacional no es el tiempo que sigue a la fecundacin, como debera ser, sino el
que sigue a la FUR, con unas dos semanas de exceso. De esa forma se calcula la fecha
probable de parto (FPP). La regla de Naegele para FPP es: FUR ms 7 das, menos 3
meses. La de Pinard: FUR ms 10 das ms 9 meses. La que recomienda la FIGO:
contar a partir de la FUR, hasta 40 semanas.
Menopausia:
En la historia se recoge la FUR, sntomas que la precedieron o siguieron a ella, si el cese
menstrual fue espontneo o inducido por ciruga, radiaciones o frmacos (menopausia
fisiolgica o artificial), si se han indicado tratamientos y de qu tipo, y si estos han
provocado efectos colaterales, sobre todo sangrado.
Repetimos que, siguiendo criterios de la FIGO, el diagnstico de menopausia es
retrospectivo, ya que se hace cuando hay un lapso de amenorrea, de un ao o ms, en
una mujer de 40 aos al menos.
El vocablo menopausia significa literalmente suspensin de la regla. No involucra en s
mismo ningn elemento ligado a sintomatologa o molestias. Pero en realidad, si bien se
y de la
progesterona en
segunda fase.
ectpico, normal o anormal (incluye enfermedades del trofoblasto), con concepto que
evoluciona o que muere precozmente (el llamado huevo anembrionado); y paridad,
que refiere al parto vaginal o abdominal (la diferencia debe hacerse cuando hay cesrea)
de fetos con ms de 20 semanas de edad gestacional o un mnimo de 500 g de peso. De
manera que, se habla de paciente gesta x, para x, porque no todas las gestaciones llegan
a las 20 semanas. Por eso, el tercer elemento que aparece sobre la base de frecuencia es
el aborto, que se calcula en cerca del 10% como aborto espontneo y clnicamente
manifiesto. Esto se explica porque las investigaciones genticas y los resultados de
estrecho monitoreo bioqumico y ultrasonogrfico en mujeres sometidas a
procedimientos de fertilizacin asistida demuestran ahora que la tasa de prdidas en el
embarazo humano es muy superior, rondando quizs el 50% de las concepciones. En
fertilizacin asistida, ha aparecido como de uso corriente la expresin embarazo
bioqumico para la mujer que en tratamiento tiene positividad en pruebas de la
subunidad beta de hCG, en muchas de las cuales no hay progreso hacia un embarazo de
avance ulterior.
Entonces, se escribe que la seora de la historia es gesta x, para x y ab x. Se habla de
nuligesta para la que no ha tenido ningn embarazo. Primigesta es la que lleva el
primer embarazo. Primpara es la que pare por vez primera, Nulpara es la que nunca
ha parido, es decir, no ha expulsado fetos de ms de 20 semanas; puede haber sido
multigesta, con un nmero importante de abortos, por ejemplo: Gesta 5, para 0, ab 5.
En el medio obsttrico es comn hablar de primparas y segundparas, dejando el
amplio vocablo de multparas para las de tres o ms.
Los embarazos mltiples se cuentan como uno solo, no importa en qu grado son
multifetales. De igual forma puede hablarse de un solo parto, puesto que se ha cumplido
un trabajo de parto nico para varios fetos. Aunque el punto es discutible, porque una
vez nacido el primero, puede haber grandes diferencias de tiempo entre ese nacimiento
y la expulsin del segundo gemelo. En la literatura mdica se han reportado casos
extremos de muchas horas de diferencia (parto en ciudades y pases diferentes para dos
gemelos); incluso dirigidos por el mdico, cuando se expulsa un feto que muere a
edades de no- viabilidad y se trata de prolongar la permanencia en tero de su(s)
hermano (s.
Los embarazos ectpicos (EE) y las molas hidatidiformes (u otras formas de
trofoblasto anormal) se tienen que explicar aadiendo datos sobre su localizacin
(embarazo tubrico, ovrico, cervical, abdominal), tiempo de evolucin, tratamientos