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Tumores óseos benignos Tumores óseos malignos

Osteomielitis. Osteonecrosis

Rosana Flores Tipismana.

OBJETIVOS

Describir

los

principales

signos

radiológicos

asociados

tanto

a

patología tumoral como infecciosa del sistema musculoesquelético.

Revisar

las

características

radiológicas

de

los

tumores

en

las

diferentes técnicas

Computarizada y Resonancia Magnética)

de

imagen

(radiología

simple,

Tomografía

Precisar

los hallazgos radiológicos

que nos permiten diferenciar un

tumor óseo benigno de un posible tumor maligno.

Caso 1A: Niño de 3 años con dolor en la pierna y

fiebre .

Caso 1A: Niño de 3 años con dolor en la pierna y fiebre . Hallazgos Rx:
Caso 1A: Niño de 3 años con dolor en la pierna y fiebre . Hallazgos Rx:

Hallazgos Rx: Sin hallazgos

patológicos

Signo Radiológico:

Radiografías normales

Evolución: El paciente recibió tratamiento antibiótico durante tres semanas con mejoría de la sintomatología.

Sin embargo, reaparecieron

los síntomas y se realizó una RM de la extremidad inferior.

Tumor

Siguiente Infección
Siguiente
Infección
Hallazgos: Imágenes de RM en plano sagital mostrando una zona hipointensa en T1 e hiperintensa
Hallazgos: Imágenes de RM en plano sagital mostrando una zona hipointensa en T1 e hiperintensa
Hallazgos: Imágenes de RM en plano sagital mostrando una zona hipointensa en T1 e hiperintensa

Hallazgos: Imágenes de RM en plano sagital mostrando una

zona hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sugestiva de

edema endomedular. Cortes axiales mostrando

engrosamiento cortical sugestivo de reacción perióstica.

Tumor

Infección

Diagnóstico: Sarcoma de Ewing

Cuando tenemos una lesión en un hueso hay

tres preguntas importantes que contestar.

1.- Es la lesión solitaria o generalizada?

2.- Es la lesión neoplásica, infecciosa o

de otra naturaleza? benigna o maligna?

3.- Es primaria o secundaria?

2.- Es la lesión neoplásica, infecciosa o de otra naturaleza? benigna o maligna? 3.- Es primaria

TUMOR OSEO SOLITARIO

MÉTODO DIAGNÓSTICO DE UN TUMOR ÓSEO:

El protocolo de abordaje para la valoración de un

tumor óseo debe incluir:

1.EDAD/SEXO DEL PACIENTE.

2.ÚNICA/MÚLTIPLE.

3.MORFOLOGÍA.

4.LOCALIZACIÓN DENTRO DEL

HUESO.

5.LOCALIZACIÓN EN EL

ESQUELETO.

DEL PACIENTE. 2.ÚNICA/MÚLTIPLE. 3.MORFOLOGÍA. 4.LOCALIZACIÓN DENTRO DEL HUESO. 5.LOCALIZACIÓN EN EL ESQUELETO.

I. CLÍNICA

Los parámetros a valorar son:

- La edad de presentación

- La localización

-Tamaño y número de la lesión

- velocidad de crecimiento

La edad de presentación • - La localización • -Tamaño y número de la lesión •
La edad de presentación • - La localización • -Tamaño y número de la lesión •

E

D

A

D

E D A D
E D A D

LOCALIZACION EN HUESO

A.- EJE TRANVERSAL

- Lesiones centrales: encondroma, displasia fibrosa y quistes óseos

simples.

- Lesiones corticales: fibroma no osificante y osteoma osteoide.

- Lesiones excéntricas: tumor de células gigantes, osteosarcoma,

condrosarcoma y fibroma condromixoide.

- Lesiones yuxtacorticales: condroma yuxtacortical, osteosarcoma

perióstico y ostosarcoma parostal.

B.- EJE LONGITUDINAL las lesiones se dividen en epifisarias, metafisarias y

diafisarias.

Localización

Huesos largos:

• Ubicación longitudinal
• Ubicación longitudinal

Osteosarcoma

vs

S. Ewing

largos: • Ubicación longitudinal Osteosarcoma vs S. Ewing Metáfisis D i á f i s i

Metáfisis

Diáfisis

• Ubicación transversal
• Ubicación transversal
D i á f i s i s • Ubicación transversal Quiste óseo simple vs fibroma

Quiste óseo simple

vs

fibroma no osificante

D i á f i s i s • Ubicación transversal Quiste óseo simple vs fibroma

Medular

Cortical

LOCALIZACION

TAMAÑO DE LA LESION:

Benignas: menores de 6 cm Malignas: mayores de 6 cm

Osteoma osteoide

Vs.

Osteoblastoma

<1.5 cm

HISTOLOGIA

=

>1.5 cm

de 6 cm Malignas: mayores de 6 cm • Osteoma osteoide Vs. • Osteoblastoma <1.5 cm
de 6 cm Malignas: mayores de 6 cm • Osteoma osteoide Vs. • Osteoblastoma <1.5 cm

Tamaño y número

Defecto cortical fibroso

<3 cm

Vs.
Vs.

Osteosarcoma

> 3 cm

Tamaño y número • Defecto cortical fibroso <3 cm Vs. Osteosarcoma > 3 cm

Tamaño y número

Tamaño y número Lesión condroide en hueso largo Encondroma Condrosarcoma 1-2cm >3cm
Lesión condroide en hueso largo
Lesión
condroide en
hueso largo
Encondroma Condrosarcoma
Encondroma Condrosarcoma
1-2cm
1-2cm
>3cm
>3cm
Tamaño y número Lesión condroide en hueso largo Encondroma Condrosarcoma 1-2cm >3cm

Tamaño y número

Solitario

Tumor primario:

Múltiples:

Metástasis

Mieloma

LNH

Tamaño y número • Solitario Tumor primario: • Múltiples: Metástasis Mieloma LNH

Velocidad de crecimiento

Velocidad de crecimiento • Lesiones que pueden tener cualquier tipo de crecimiento: • Condrosarcoma •

Lesiones que pueden tener

cualquier tipo de crecimiento:

Condrosarcoma

Edwing

Fibrosarcoma

Liposarcoma

Hemangioendotelioma

Hemangiosarcoma

Osteosarcoma

Linfoma

II. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA.

-

La

radiología

simple,

es

la

primera

técnica

a

realizar

para

la

detección y diagnóstico de los tumores óseos.

- La TC, es una técnica muy sensible para determinar la extensión y el patrón destructivo intraóseo y cortical. Se considera esencial para el

estadíaje y planificación quirúrgica del tumor.

diagnóstico para valorar la

delimitación tumoral, extensión intramedular e invasión de partes

blandas. Además, la RM con contraste puede ser útil para detectar

tumores residuales post-tratamiento.

RM,

principal

método

-

La

el

es

-

La

Gammagrafía

ósea

de

gran

sensibilidad

para

tumores

con

componente blástico y para determinar lesiones metastásicas.

Son signos de baja agresividad:

Buena delimitación de la lesión.

• Esclerosis perilesional

reactiva.

• Insuflación de la cortical

sin destrucción o rotura.

• Ausencia de invasión de

partes blandas.

• • Insuflación de la cortical sin destrucción o rotura. • • Ausencia de invasión de

Son signos de alta agresividad:

Mala delimitación de la lesión.

• Destrucción de la cortical.

• Extensión tumoral

extraesquelética.

• Reacción perióstica agresiva.

• Destrucción de la cortical. • • Extensión tumoral extraesquelética. • • Reacción perióstica agresiva.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

A)

Cambios de la arquitectura interna:

Márgenes de la lesión y tipo de destrucción.

B) Trabeculación interna o externa.

C) Reacción perióstica.

D) Matriz tumoral.

E) Masa de partes blandas.

A) CAMBIOS DE ARQUITECTURA INTERNA:

MÁRGENES DE LA LESIÓN Y TIPO DE DESTRUCCIÓN.

A) CAMBIOS DE ARQUITECTURA INTERNA: MÁRGENES DE LA LESIÓN Y TIPO DE DESTRUCCIÓN.

TIPO I (PATRÓN GEOGRÁFICO)

Tipo IA

(Lesión geográfica con borde

esclerótico)

- Lesión benigna

- Crecimiento lento

- Borde esclerótico

Dx diferencial: Quistes óseos solitarios,

encondroma, fibroma condromixoide,

condroblastoma, displasia fibrosa, osteoma osteoide y la osteomielitis

esclerosante de Garre. Absceso de

Brodie

condroblastoma, displasia fibrosa, osteoma osteoide y la osteomielitis esclerosante de Garre. Absceso de Brodie
condroblastoma, displasia fibrosa, osteoma osteoide y la osteomielitis esclerosante de Garre. Absceso de Brodie

Tipo IB (Lesión geográfica

sin esclerosis en el borde

-- Margen constituido por el propio tumor.

- Lesión típica en "sacabocados".

Dx. diferencial: Tumor de células

gigantes, granuloma eosinófilo,

mieloma ,fibroma condromixoide,

quiste óseo solitario y aneurismático.

de células gigantes, granuloma eosinófilo, mieloma ,fibroma condromixoide, quiste óseo solitario y aneurismático.

Tipo IC (Lesión

geográfica con borde mal definido)

- Borde mal definido.

- Proceso infiltrativo local.

Dx diferencial: Osteosarcoma,

fibrosarcoma, condrosarcoma

algunos tumores de

células

condromixoide y encondroma

activo.

gigantes, fibroma

TIPO II (PATRÓN APOLILLADO)

- Múltiples áreas líticas pequeñas y de distribución difusa.

- Pueden coalescer y aparentar mayor tamaño.

- Afectan a la cortical o a la medular.

- Los agujeros son de forma ovalada y su eje mayor es paralelo a la diáfisis.

- Característico de TUMORES MALIGNOS y

METÁSTASIS, aunque es posible encontrarlo

en osteomielitis

a la diáfisis. • - Característico de TUMORES MALIGNOS y METÁSTASIS, aunque es posible encontrarlo en

TIPO III (PATRÓN PERMEATIVO)

- Pequeñísimas e innumerables imágenes

ovales o bandas alargadas radiolucentes, mal

definidas.

- Es posible encontrarlo en lesiones

inflamatorias y metabólicas (osteoporosis idiopática u osteomalacia).

- Es característico de las NEOPLASIAS: sarcomas de células redondas (Ewing, osteosarcoma telangiectásico y reticulosarcoma), fibrosarcoma,

condrosarcoma y angiosarcoma

de células redondas (Ewing, osteosarcoma telangiectásico y reticulosarcoma), fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma

Márgenes y zona de transición

Interfase entre tumor, hueso y médula

Determina la agresividad

Circunscritas Permeativas
Circunscritas
Permeativas

Márgenes y zona de transición

No agresivas:

Márgenes y zona de transición No agresivas:
Márgenes y zona de transición No agresivas:

Márgenes y zona de transición

Agresivas:

Excepciones: osteomielitis e histiocitosis
Excepciones: osteomielitis e histiocitosis

B) TRABECULACIÓN INTERNA O EXTERNA.

- Característica de los tumores quísticos.

- Informan sobre su naturaleza histológica:

- Delicadas y finas: TCG

- Horizontales delicadas: QOA

- Groseras y escasas: Fibroma

condromixoide

-Gruesas, homogéneas, en “panal de

abeja” o “rueda de

carro”: Hemangioma

y escasas: Fibroma condromixoide - Gruesas, homogéneas, en “panal de abeja ” o “rueda de carro

Trabeculación típica

Trabeculación típica “ P a n a l ” “ Cordoroy ”

Panal

Trabeculación típica “ P a n a l ” “ Cordoroy ”

Cordoroy

C) REACCIÓN PERIÓSTICA.

- Indicador de la actividad biológica de la lesión.

- El hueso neoplásico produce una respuesta en el periostio que se puede clasificar en continua (sólida) o discontinua.

- Para ser visible en radiogafía convencional tiene que calcificarse (en un periodo aproximado de 10 días a 3 semanas).

- En los procesos benignos tienen un carácter homogéneo y

uniforme independientemente del tiempo de formación y de la intensidad del

estímulo.

tienen un carácter homogéneo y uniforme independientemente del tiempo de formación y de la intensidad del

Reacción perióstica

Sólida, unilamelar

Lamelar

(“capas de cebolla”)

Espiculada

Reacción perióstica • Sólida, unilamelar • Lamelar (“capas de cebolla”) • Espiculada
Reacción perióstica • Sólida, unilamelar • Lamelar (“capas de cebolla”) • Espiculada

Compromiso cortical

Compromiso cortical
Compromiso cortical
Compromiso cortical

D.- Matriz tumoral

Tumores

productores o no

de matriz.

Líticos
Líticos
Esclerosos
Esclerosos
Mixtos
Mixtos
D.- Matriz tumoral Tumores productores o no de matriz. Líticos Esclerosos Mixtos

E) MASA DE PARTES BLANDAS

- La evidencia de una masa de partes

blandas en una lesión ósea, se asocia

generalmente a destrucción cortical.

ósea, se asocia generalmente a destrucción cortical. • - La RM es la técnica por excelencia

- La RM es la técnica por excelencia

para la detección de masa de partes

blandas, por su alta resolución de

contraste tisular.

- Suelen presentarse en TUMORES

MALIGNOS , fundamentalmente los

sarcomas y METÁSTASIS.

de contraste tisular. • - Suelen presentarse en TUMORES MALIGNOS , fundamentalmente los sarcomas y METÁSTASIS.

Componente de tejidos blandos

Siempre sugiere proceso maligno

Destrucción cortical

A través de canales de Havers

Osteosarcoma

Sarcoma de Ewing

Linfoma

• Destrucción cortical • A través de canales de Havers • Osteosarcoma • Sarcoma de Ewing

CARACTERISITCAS DIFERENCIALES ENTRE LESION

OSEA BENIGNA DE MALIGNA

 

BENIGNA

MALIGNA

TAMAÑO DE LA LESION

< 6 cm

> 6 cm.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Lento

Moderado

Rápido

DESTRUCCION DE

Rara

Frecuente

LA CORTICAL

REACCION

No existe

Frecuente

PERIOSTICA

VASCULARIZACION

Escasa

Muy vascularizada

INVASION A

Ausente o rara

Frecuente

PARTES BLANDAS

METASTASIS

No existe

Sí.

Propiedades radiológicos

sugerentes de un tumor benigno

Lesión bien delimitada.

No es infiltrante. Respeta la cortical.

Respeta la forma del hueso.

No hay reacción perióstica o ella es muy discreta.

Crecimiento lento.

la cortical. Respeta la forma del hueso. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta.

LESION BENIGNA

LESION BENIGNA

Propiedades radiológicas

sugerentes de un tumor maligno

Lesión mal delimitada.

Infiltrante.

Rompe cortical.

Invade e infiltra las partes blandas

peri-lesionales.

Deforma el segmento óseo.

Reacción periostal, generalmente

intensa.

Lesión con carácter osteolítico u

osteoblástico o ambos a la vez.

Crecimiento rápido.

generalmente intensa. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. Crecimiento rápido.

LESION MALIGNA

LESION MALIGNA

Osteosarcoma

Tumor maligno primitivo óseo más frecuente en niños y adolecentes. Es de gran agresividad causada por

células fusiformes capaz de

formar tejido osteoide

Lesiones líticas, escleróticas o mixtas. Reacción periostica en

capas de cebolla o de sol

naciente.

osteoide • Lesiones líticas, escleróticas o mixtas. Reacción periostica en capas de cebolla o de sol

Condrosarcoma

Tumor maligno más frecuente después del osteosarcoma

Max incidencia: 4°- 6° décadas

Localiza, más frecuente: fémur,

húmero, pelvis y escápula.

Lesión lítica metafisaria de

variable tamaño con borde

lobulado, esclerótico.,

posteriormente destruye la

cortical.

Lesión lítica metafisaria de variable tamaño con borde lobulado, esclerótico., posteriormente destruye la cortical.

Sarcoma de Edwing

Altamente maligno , afecta principalmente al hueso o al tejido blando.

Mayor frecuencia en las

extremidades.

Niños entre 10 20 años.

Localiza: diáfisis de huesos

largos, costillas, huesos

planos, fémur, tibia, huesos

planos.

10 – 20 años. • Localiza: diáfisis de huesos largos, costillas, huesos planos, fémur, tibia, huesos
L i T I C A s

L

i

T

I

C

A

s

Defecto Fibroso Cortical:

De 4 a 8 años.

Métafisarios huesos largos.

1-4 cm de longitud. Orden frec.: tibia proximal, fémur distal.

Involucionan con crecimiento.

Rx: radiolúcida, bien delimitadas, bordes esclerosos, ubicación central en cortical.

TC: densidad tejidos blandos, intracorticales.

RM: T1 hipointensas. Supresión grasa hiperintensa o intermedia.

TC: densidad tejidos blandos, intracorticales. RM: T1 hipointensas. Supresión grasa – hiperintensa o intermedia.

QUISTE OSEO SIMPLE:LESION OSTEOLITICA CON BORDE

ESCLEROSO

QUISTE OSEO SIMPLE:LESION OSTEOLITICA CON BORDE ESCLEROSO

Displasia Fibrosa:

Sustitución de médula por tejido fibroso y hueso primitivo. Más frecuentemente monóstica. Polióstica.

+/- anomalias endocrinas.

Orden frec.: fémur, tibia, craneofacial, costillas.

Rx: radiolúcida “vidrio deslustrado”, delimitadas, anillo

escleroso.

TC: lesiones homogéneas iso o hiperdensas. RM: T1 hipointensa, T2 hiperintensa.

delimitadas, anillo escleroso. TC: lesiones homogéneas iso o hiperdensas. RM: T1 hipointensa, T2 hiperintensa.

Caso 1B: Niño de 7 años con fiebre y episodios de otitis de repetición

de 7 años con fiebre y episodios de otitis de repetición Hallazgos: Sin hallazgos patológicos salvo

Hallazgos: Sin hallazgos patológicos salvo un

engrosamiento cortical visible

tan solo en la proyección

lateral.

Signo radiológico:

Radiografías normales-

cambios mínimos

Siguiente
Siguiente
Hallazgos en la MR: Imágenes axial y coronal potenciadas en T2 mostrando cambios difusos endomedulares
Hallazgos en la MR: Imágenes axial y coronal potenciadas en T2 mostrando cambios difusos endomedulares

Hallazgos en la MR:

Imágenes axial y coronal

potenciadas en T2 mostrando cambios difusos endomedulares y edema de partes blandas.

Tumor

Infección

Diagnóstico: Osteomielitis

Caso 2A: Mujer de 45 años con dolor en muslo derecho.

Caso 2A: Mujer de 45 años con dolor en muslo derecho. Radiografía AP y L: Engrosamiento
Caso 2A: Mujer de 45 años con dolor en muslo derecho. Radiografía AP y L: Engrosamiento
Caso 2A: Mujer de 45 años con dolor en muslo derecho. Radiografía AP y L: Engrosamiento

Radiografía AP y L:

Engrosamiento heterogéneo

cortical, con zonas radiolucentes

Gammagrafía ósea: Zona

hipermetabólica

Signo radiológico:

Expansión cortical

Tumor

Infecciónn

Diagnosis: Osteomielitis

Osteomielitis

La osteomielitis es una infección de la cortical y medula ósea, que puede ser

subclasificada dependiendo de la edad de presentación, ruta de infección

debida a una diseminación hematógena del germen. Menos frecuentemente

es debida a una diseminación por contigüidad.

debida a una diseminación hematógena del germen. Menos frecuentemente es debida a una diseminación por contigüidad.
ABSCESO INTRAOSEO: Cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, séptico. SECUESTRO: Segmento óseo
ABSCESO INTRAOSEO: Cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, séptico. SECUESTRO: Segmento óseo

ABSCESO INTRAOSEO: Cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, séptico.

SECUESTRO: Segmento óseo desprovisto de circulación ( necrosis)

GAMMAGRAFIA OSEA EN TRES FASES

GAMMAGRAFIA OSEA EN TRES FASES GAMAMGRAFIA OSEA 3 FASES: - De gran sensibilidad pero poco específica.

GAMAMGRAFIA OSEA 3 FASES:

- De gran sensibilidad pero poco específica. Su mayor utilidad es en la patología multifocal.

- GAMMAGRAFIA

CON

CIPROFLOXACINO.

Osteomielitis aguda

Osteomielitis aguda RMN: Se le considera la mejor técnica para diagnostico, seguimiento y respuesta al tratamiento.

RMN: Se le considera la mejor técnica para diagnostico,

seguimiento y respuesta al

tratamiento. Pues permite

distinguir la infección aguda

de la crónica con una

adecuada diferenciación entre los tejidos blandos y el hueso

OSTEONECROSIS

OSTEONECROSIS : muerte celular por

isquemia que puede afectar el hueso

subcondral (necrosis aséptica o avascular) o

la zona metafisodiafisaria (infarto óseo).

El lugar de presentación más habitual de la

NAO es la cabeza femoral y en otras localizaciones como:

Enfermedad de Kúmmell : escafoides carpiano,

rodilla, cuerpo vertebral

Enfermedad de Kienböck : hueso semilunar

Síndrome de Mueller-Weiss ; escafoides tarsiano .

cuerpo vertebral • Enfermedad de Kienböck : hueso semilunar • Síndrome de Mueller-Weiss ; escafoides tarsiano
cuerpo vertebral • Enfermedad de Kienböck : hueso semilunar • Síndrome de Mueller-Weiss ; escafoides tarsiano

Stage I

Normal

Stage II

Sclerotic or cystic lesions

Stage III

Subchondral collapse

Osteoarthritis with

Stage IV

decreased joint, space with articular collapse

Classification system of FICAT & ARLET

collapse Classification system of FICAT & ARLET Signo de la media luna , clásico radiológico de
Signo de la media luna , clásico
Signo de la media luna , clásico

radiológico de fractura subcondral en NAO

Rx y RM de hombro, muestran

osteonecrosis que afecta a la

convexidad superior de la cabeza humeral derecha. La

imagen consiste en una amplia

región de focos de esclerosis ósea subcondral con focos

edematosos e incipiente

deformidad y mínimo colapso de la cortical ósea. Hallazgos

correspondientes con el estadio

IV de la clasificación de Ficat y Arlet.

Conclusiones

La aproximación inicial a las lesiones óseas tumorales

continúa dependiendo de la radiología convencional.

Teniendo en cuenta la edad del paciente, localización

de la lesión y características radiográficas se puede disminuir la gama de diagnósticos diferenciales entre tumor benigno y maligno; e incluso hacer diagnósticos de probable etiología.