Seminario 2: Alteraciones metablicas y clnica en los

diabticos.
1. ALTERACIONES METABLICAS Y CLNICAS

El principal signo de la diabetes es un aumento en la glucemia basal de la sangre, y los

rganos que ms dao sufren a causa de ello son el rin y los ojos. No todos los
rganos se afectan de la misma manera porque no todos son igual de dependiente de
las insulina (corazn y cerebro no son insulino dependientes)
Este aumento de la glucemia es debido a una bajada en los niveles de insulina en
sangre, o una incapacidad de esta hormona para generar una respuesta adecuada en
el tejidos diana. Sea cual sea el proceso, se van a ver afectadas las tres principales
rutas metablicas de nuestro organismo:

Glucosa: la diabetes provoca una hiperglucemia en sangre por falta de accin de

la insulina. Este hiperglucemia tiene dos consecuencias principales: un aumento
del hambre (polifagia) y presencia de la glucosa en orina filtrada por el rin
(glucosuria). Adems, la presencia de glucosa en orina arrastra consigo el agua
por efecto osmtico, con la consecuente poliuria, que generar en el individuo
necesidad de ingesta de agua (polidipsia) y deshidratacin, que en caso de no
compensarse puede llegar a coma.
Lpidos: al no poderse metabolizar la glucosa intracelularmente son necesarias
otras rutas metablicas para conseguir energa, como es la liplisis. Este
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proceso metablico genera un gran nmero de cidos grasos para obtener

energa mediante la -oxidacin. Sin embargo este proceso tiene la desventaja
de la produccin de los cuerpos cetnicos, que en grandes cantidades en la
sangre puede causar un coma cetoacidtico.
Protenas: para la obtencin de glucosa intracelularmente las fibras del msculo
llevan a cabo la protelisis. La destruccin de estas protenas del msculo
causa un marcado adelgazamiento en las personas diabticas que no son
tratadas. Por otra parte, la neoglucognesis realizada a partir de los
aminocidos derivados de la protelisis provocan un mayor aumento de la
glucemia en sangre, que puede derivar en nuseas y vmitos.

2. ALTERACIONES TISULARES

Las alteraciones en el tejido dependen principalmente de la hiperglucemia. Para

entender el dao tisular hay que tener en cuenta que hay rganos donde no es
necesaria la insulina para que la glucosa entre a la clula, como el rin y el ojo, y que
por tanto en situacin de hiperglucemia la cantidad de glucosa que reciban ser mayor.
Cuando la glucosa en sangre no se usa se une a protenas plasmticas (colgeno,
hemoglobina) mediante un glucosilacin no enzimtica formando las bases de
Schiff, que posteriormente pueden dar lugar a los productos tipo Amadori.
* Una buena manera de vigilar el tratamiento de diabetes y su eficacia, es vigilando la
fraccin de hemoglobina glicosilada. Es ms til que la glucemia porque nos habla de la
glucemia a lo largo del tiempo y no en un instante.

Si los productos de tipo Amadori se vuelve a glicosilar llegan a un estado de

glucosilacin avanzada irreversible (AGE). Estos AGEs van a quedar depositados de
por vida en la membrana basal de los vasos causando microangiopata en los
capilares, arterioloesclerosis en las arteriolas y ateromatosis en las arterias.
Otras acciones de los AGEs son:
Sobre los componentes de la MEC
Establecen enlaces cruzadas con polipptidos de la misma protena
(colgeno, laminina ...).
Alteracin de la elasticidad vascular (col I)
Aumento del filtrado vascular (col IV en mb)
Atrapan protenas intersticiales o plasmticas no glicosiladas (LDL, albmina,
Ig, complemento)
Resistencia a la digestin proteoltica.
Protenas intracelulares y del plasma
Unin protenas-AGE con receptores AGE (endotelio, macrfagos, mesangio) :
activacin del NF-kB
Secrecin de citocinas que estimulan la proliferacin celular,
aumento de la permeabilidad vascular, inducen actividad
procoagulante y aumentan la produccin de MEC.
Adems del dao causado en los vasos, la hiperglucemia va a afectar mucho a
aquellos tejidos donde no se necesita la insulina para que la glucosa penetre, que son
rin, cristalino, vasos y nervios.
En estos tejidos penetra gran cantidad de glucosa que forma sorbitol. Este sorbitol
disminuye la cantidad de mioinositol en la clula causando una alteracin en las
ATPasas.
La consecuencia final es una lesin celular osmtica por edema intracelular.
Esta lesin es responsable de las cataratas en los diabticos.
3. ALTERACIONES MORFOLGICAS
3.1Alteraciones vinculadas al defecto metablico
Pncreas
Las alteraciones son diferentes en cada tipo de diabtico:
En la diabetes tipo 1: hay anticuerpos contra la clula beta, causados tanto
por motivos genticos como por motivos virales. Esta reaccin inmunitaria causa
una inflamacin linfocitaria en los islotes de Langerhans, lo que se conoce como
insulinitis linfocitaria. A consecuencia de esta reaccin inflamatoria habr una
reduccin del tamao y nmero de islotes.
- Diabetes tipo 2: no hay destruccin de islotes sino que se acumula un depsito
de sustancia similar al amiloide llamada amilina en forma de fibrillas. Esta
amilina suele provenir del cambio del plegamiento de la insulina, lo que provoca
su depsito.
- En lactantes: hay una infiltracin por Eosinfilos
- Hijos de diabticas: en estos pacientes el paso al feto de la glucemia elevada
provoca en el feto una estimulacin del pncreas para secretar insulinas, de
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manera que tiene lugar hiperplasia e hipertrofia. A consecuencia de esta

hiperplasia los nios nacen muy grandes (de hasta 7 kilos), y pueden tener
alteraciones. Es ms comn de lo que se cree dado que hay mujeres que
desarrollan la diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional). Esta
hipertrofia e hiperplasia al poco tiempo de nacer.
Degeneracin glucognica:
Hace mencin al exceso de glucosa en los rganos en los que no son insulino
dependientes. Tienen lugar los mecanismos comentados anteriormente y en el
rin esta degeneracin se traduce en la nefropata de Armani Ebstein. (A
lo mejor te mueres, pero ojo, siempre con clase y elegancia.
Degeneracin grasa y depsitos de lpidos
Hgado:
Al haber un aumento de la liplisis y de cuerpos cetnicos hay una esteatosis
heptica, provocando la rotura de los hepatocitos, provocando una reaccin
inflamatoria. Este tipo de esteatosis se conocen como esteatohepatitis no
alcohlicas.
Piel :
Xantomas y xantelasmas palpebrales, a consecuencia del depsito de lpidos
tambin.
IMGENES

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Imagen 1: Hiperplasia de los islotes en

grandes y numerosos

un hijo de diabtica. Los islotes son muy

Imagen 2: Comparativa de la insulinitis linfocitaria propia de los diabticos tipo I

(izquierda), y las insulinitis eosinoflica de los lactantes (derecha).

Imagen 3: pncreas con acumulacin de amiloide, que probablemente est en relacin

en con el envejecimiento, con un envejecimiento precoz.
Imagen 4: Nefropata de Armani ebstein. Los tbulos tienen citoplasmas muy claros
en comparacin con los normales. La enfermedad afecta principalmente al tbulo
contorneado proximal, ya que ah es donde se reabsorbe la glucosa.
Imagen 5: degeneracin grasa tubular, tincin de rojo oleoso, la grasa est en color
rojo.
Imagen 6: esteatohepatitis no alcohlica.
Imagen 7: xantomas
3.2

Alteraciones vasculares

Las patologas vasculares tienen una distribucin segn su tamao:

Arterias grandes y medianas de corazn, cerebro y miembros inferiores:

ATEROMAS
Arteriolas de rin y bazo: ARTERIOLOESCLEROSIS
Capilares de rin, ojos y sistema nervioso: MICROANGIOPATA

La causa ms frecuente de muerte en diabtico es el infarto agudo de miocardio,

independientemente del sexo.
Ateromatosis
En la diabetes tiene lugar un proceso conocido como ateromatosis acelerada. Las
personas diabticas suelen tener ateromas a edades muy tempranas. Las causas de la
ateromatosis aceleradas son varias:
-

La glicosilacin no enzimtica de la LDL es la ms importante

Mayor adherencia plaquetaria.
Hipertensin y obesidad frecuente (tipo 2).
Niveles bajos de HDL (tipo 2).

Los ateromas disminuyen la luz de los vasos causando isquemia, se pueden ulcerar
formando trombos y mbolos, y
pueden formar aneurismas. Los sitios ms
frecuentes para la formacin del ateroma son el cerebro, el corazn (en los que causa
infarto) y los miembros inferiores (causa gangrena), siendo los dos primeros los ms
peligrosos.
Al diabtico le afectan mucho las infecciones y tiene una capacidad de cicatrizacin
bastante mala dado que su sistema inmune es ms dbil que el del resto de personas.
Esta situacin junto a la deficiente vascularizacin y la neuropata mixta (motora y
sensitiva, que les impide notar si tienen alguna herida) que se presenta muchas veces
en estos pacientes en los miembros inferiores, provocan que el pie sea un lugar
extremadamente delicado para los diabticos.

Por ello el cuidado de los pies en los diabticos es fundamental y la sanidad pblica
imparte cursos hasta de cmo cortarse las uas. En estas personas cualquier herida
puede llegar a causar una gangrena hmeda.
Arterioloesclerosis
La arterioloesclerosis es el engrosamiento de la pared de
las arteriolas y es muy frecuente en el bazo y rin.
La arterioloesclerosis en el bazo es muy comn en la
sociedad, y no tiene repercusiones clnicas.
En el rin si tiene importancia porque pone en isquemia
a las clulas de los tbulos, causando una atrofia del
rin. Se reconoce como nefroangioesclerosis benigna.
Se llama benigna porque hay otra que es maligna (son
enfermedades diferentes), pero tiene consecuencias
clnicas graves.
En la nefroangioesclerosis el rin se fibrosa y adquiere una superficie granular
*La arterioloesclerosis en rin no solo se da en diabticos, sino tambin en
hipertensos. La forma de diferenciar una de otra mediante el microscopio es fijarnos en
que arteriola est afectada. En la arterioloesclerosis est causada por hipertensin la
arteriola afectada es la aferente. Mientras que en el diabtico estn afectadas ambas.
Microangiopata
La microangiopata es el engrosamiento difuso de la membrana basal de los capilares
(de piel, msculo, retina y glomrulos), tbulos renales, nervios perifricos y cpsula
de Bowman.
El mecanismo de accin de esta patologa es a
travs de la fijacin de los AGEs sobre el colgeno IV
y la laminina de la MB.
No es especfica, las hay en otras enfermedades y
adems
puede
darse
como
causa
de
envejecimiento.
Es la responsable de la nefropata, neuropata y
retinopatas diabticas.
Imagen: tincin de PAS de los tbulos renales. Se observa como los tbulos tienen una
membrana basal muy engrosada.
La glomerulopata tiene una forma nodular (patognomnica de la diabetes), o una
forma difusa (no hace ndulos). Si tie muy bien con el PAS al ser protenas
glicosiladas.
3.3Repercusiones en rganos y sistemas

Cardacas: infarto de miocardio

Renales: nefroesclerosis, glomeruloesclerosis, arterioloesclerosis, pielonefritris.
Oculares: retinopata, cataratas, glaucoma.
Sistema nervioso central: microangiopata, accidentes cerebro vasculares,
hemorragia
Sistema nervioso perifrico: neuropata autonmica (prdida de control de
esfnteres), neuropata mixta perifrica
Piel: defecto de cicatrizacin
Mama: mastopata diabtica
Embriopatas

Lesiones renales
Lesiones glomerulares
Engrosamiento de las membranas basales capilares
Glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel Wilson (tpico de
exmen) Patognomnico del diabtico. (10-35%), esta es la forma nodular
de la glomeruloesclerosis comentada anteriormente.
Esclerosis mesangial difusa (sind. Nefrtico)
Lesiones vasculares

 Nefroangioesclerosis benigna, ya comentada, producto de las

arterioloesclerosis
Pielonefristis aguda o crnica
La pielonefritis es una infeccin del tracto urinario, ascendentes, que
llegan al rin y causan la inflamacin de la pelvis renal

Papilitis

necrotizante:
Es
una
complicacin de la pielonefritis, normalmente unilateralmente en el
diabtico. Se puede producir tambin por los medicamentos en cuyo caso
es bilateral.
*La segunda causa de muerte en el diabtico es la Insuficiencia Renal.

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Imagen 1: glomerulosclerosis difusa

Imagen 2: Glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel Wilson. En el rin se ven
ndulos debido al depsito de los AGEs.
Imagen 3: necrosis papilar. Situacin grave que causa IR
Lesiones oculares
Retinopata
La retinopata se produce por la microangiopata y la lesin de los pericitos, que alteran
el tono del vaso aumentando su permeabilidad.
Este aumento dar lugar a aneurismas que se pueden romper y dar lugar a
hemorragias por una parte, y a isquemia por otra. La isquemia produce proliferacin
de ms vasos para intentar salvar la isquemia, que se rompen fcilmente
contribuyendo a la hemorragia presente.

Imagen: Retinopata de un diabtico (izquierda) y una persona normal (derecha). En el

diabtico se puede observar la presencia de aneurismas en forma de bolas en el
trayecto de los vasos y la dilatacin de las paredes de los vasos frente al paciente
normal.

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Imagen 2: examen de fondo de ojo en el que se aprecia la presencia de un gran nmero

de vasos que se conoce como retinopata proliferativa (derecha) frente a una retina
normal (izquierda).
Sistema nervioso
En el sistema nervioso central la patologa ms importante es el infarto a nivel
cerebral, pero tambin encontramos encefalopatas, pseudotabes y degeneracin de
las motoneuronas del asta anterior.
En el sistema nervioso perifrico lo ms frecuente es la neuropata mixta y la
disfuncin autonmica de los esfnteres. Adems tiene una serie de repercusiones
como son el mal perforante plantar (lo que hemos explicado antes con respecto a los
pies de los diabticos), la atrofia musculas y la artropata de Charcot
Imagen 1: fibras musculares. La imagen de la derecha es un msculo atrfico, con el
tamao reducido. Probablemente se deba a una isquemia, ya que hay fibras ms
pequeas que otras, mientras que en atrofia por denervacin por nervios suele haber
una atrofia generalizada del grupo de fibras inervadas por el nervio afectada.
Imagen 2 de artrosis, rotura del cartlago articular, artropata de Charcot.
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Piel
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Lo ms importante es el defecto de cicatrizacin, pero la diabetes tambin cursa con

dermopata diabtica, penfigoide o bullosis diabtica y necrobiosis lipodica
*Mastopata diabtica: descubierta hace 15 0 20 aos. Es una lesin en la mama de
algunas diabticas, que consiste en una infiltracin linfocitaria enorme en dicho rgano.
Puede llegar a confundirse con una neoplasia.
*Embriopata diabtica: el feto naci muerto, observamos en el los siguientes
sntomas: Macrosoma

Patologa cardiaca
Alteraciones esquelticas
Hidrocefalia
Anencefalia
Paladar hendido
Alteraciones metablicas
Hipoglucemia

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