LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan KLIEN dengan

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
Pre Acut / Post Acut Care

a.

Definisi

Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat,
hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.
Etiologi
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan
paru baik secara langsung maupun tidak langsung.
Faktor Resiko
1. Trauma langsung pada paru

Pneumoni virus,bakteri,fungal

Contusio paru

Aspirasi cairan lambung

Inhalasi asap berlebih

Inhalasi toksin

Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama

2. Trauma tidak langsung

Sepsis

Shock

DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)

Pankreatitis

Uremia

Overdosis Obat

Idiophatic (tidak diketahui)

Bedah Cardiobaypass yang lama

Transfusi darah yang banyak

PIH (Pregnand Induced Hipertension)

Peningkatan TIK

Terapi radiasi

Manifestasi Klinik
1. Peningkatan jumlah pernapasan
2. Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
3. Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

Patofisiologi
Timbul serangan
Trauma endotelium paru

Kerusakan Jaringan Paru

dan epitelium alveolar

Pneumocytes

Peningkatan permeabilitas
Edema pulmonal

Trauma type II

Penurunan surfactan
Penurunan pengembangan

Atelektasis

paru

Alveoli terendam

Hipoksemia

Abnormalitas
ventilasi-perfusi

Proses penyembuhan

Fibrosis

1.

Sembuh ?
Penata Laksanaan Medis

Kematian

Tujuan Terapi :

Support pernapasan

Mengobati penyebab jika mungkin

Mencegah komplikasi
2.

Terapi :

Intubasi untuk pemasangan ETT

Pemasangan

Ventilator

mekanik

(Positive

end

expiratory

pressure)

untuk

mempertahankan keadekuatan level O2 darah.

Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator

Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :

Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan
darah.
Antibiotik untuk mengatasi infeksi
Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi
dan mempertahankan stabilitas membran paru.
3.

Data Dasar Pengkajian

Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif

masih terlihat normal (misalnya 12 24 jam setelah trauma/shock atau 5 10 hari setelah
terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan
pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan
mana diagnosis dibuat.
a.
I.

Aktivitas & Istirahat

SUBYEKTIF

1.

MENURUNNYA TENAGA/KELELAHAN

INSOMNIA
b.

Subyektif

Sirkulasi
: Riwayat

pembedahan

jantung/bypass

cardiopulmonary, fenomena

embolik (darah, udara, lemak)

Obyektif

: Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),

hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
Heart rate : takikardi biasa terjadi
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat

terjadi
Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
c.

Integritas Ego

Subyektif

: Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif

: Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

d.

Makanan/Cairan

Subyektif

: Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif

: Formasi edema/perubahan berat badan

Hilang/melemahnya bowel sounds
e.

Neurosensori

Suby./Oby.

: Gejala truma kepala

Kelambanan mental, disfungsi motorik

f.

Respirasi

Subyektif

: Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse

Kesulitan bernafas akut atau khronis, air hunger

Obyektif

: Respirasi : rapid, swallow, grunting

Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti
retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen
tinggi.
Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan

suara nafas bronkhial

Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi
Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada
Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan
cara palpasi.
Sputum encer, berbusa
i.

Pallor atau cyanosis

Penurunan kesadaran, confusion
i.

Rasa aman

Subyektif

: Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode

anaplastik

ii.

Seksualitas

Suby./Oby.
iii.
ii.

: Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

Kebutuhan belajar

Subyektif

Discharge Plan

Riwayat ingesti obat/overdosis

Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,

mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.

1.

Study Diagnostik

Chest X-Ray

ABGs/Analisa gas darah

Pulmonary Function Test

Shunt Measurement (Qs/Qt)

Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

Lactic Acid Level

2.

Prioritas Keperawatan

1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi

2. Meminimalkan/mencegah komplikasi
3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan
4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan
b.

Tujuan Keperawatan

1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat

2. Suara nafas bersih/membaik
3. Bebas sari terjadinya komplikasi
4. Memandang secara realistis terhadap situasi
5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti
c.

Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs,
dan A-a Gradient.
3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental
4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non
Kardia.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan
sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.

7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status

kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan
masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,
gelisah.
8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan
kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan
pertanyaan , menyatakan masalahnya.
Intervensi dan Rasional
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan :
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
-

Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi (-)

Pasien bebas dari dispneu

Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :
Independen
-

Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha
dalam bernafas

Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya
cairan dapat meningkatkan fremitus

Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial
dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

Catat karakteristik dari batuk

Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi
dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan
purulent

Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction
bila ada indikasi

Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan

atelektasis dan infeksi paru
-

Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif
-

Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada
indikasi
Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot
pernafasan

Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan
meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan

cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai
dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan
ABGs, dan A-a Gradient.
Tujuan :
-

Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
ABGs normal

Bebas dari gejala distress pernafasan

Tindakan :
Independen
-

Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
nafas

Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,
dan wheezing
Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena
peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi
atau adanya mukus pada jalan nafas

Kaji adanya cyanosis

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis

muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya
hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah
vasokontriksi.
-

Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif
-

Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang
sesuai

Berikan pencegahan IPPB

Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

Review X-ray dada

Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant
Untuk mencegah ARDS

3. Resiko tinggi defisit volume cairan

Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental
Tujuan :
pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah,
berat badan, urine output pada batas normal.
Tindakan :

Indep
ende
n

Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan
volume)
Berkurangnya

volume/keluarnya

cairan

dapat

meningkatkan

heart

rate,

menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

-

Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan

karakter sputum
Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan
dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret
kental.

Hitung intake, output dan balance cairan. Amati insesible loss

Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif

merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.
-

Timbang berat badan setiap hari

Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water

Kola
borat
if

Berikan cairan IV dengan observasi ketat

Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun
cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru
yang dapat merusak fungsi respirasi

Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi

Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi
deuritik.

4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status

kesehatan, takut mati,

faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai

oleh

mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
-

Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai
berkurang

Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk

memecahkan masalah yang dialaminya.

Tindakan
Independen:
-

Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan

perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang
digunakan.

Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan
merasakan sendiri dari pengontrolannya.

Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

-

Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan
terekspresi.

Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi
lebih baik.

Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi
kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu
tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari
permasalahan itu.

Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa

cemas.
Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap
kecemasannya

Kolaboratif
-

Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi
pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan

dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan
mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.
Tujuan :
-

Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

Mengidentifikasi

dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian

medis
-

Memformulasikan rencana untuk follow up

Tindakan :
Independen
-

Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan
jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di
rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.
Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan
energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang

akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.

-

Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.
ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa
primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem
respirasi sebelumnya.

Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari

overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari
lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.
Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang
disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang
mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.

Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya:
tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan
Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara
pengobatan dapat diikutinya.

Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori

Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan
anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.

Bimbing dalam melakukan aktivitas.

Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan
aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan
oksigen yang banyak

Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi

selama aktivitas.
Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas
yang sederhana.

Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan
dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.
Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang
merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan
mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

Mendukung selama periode penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.
Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.
Jakarta.
2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.
Surabaya.

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU

GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
4.

Nama Mahasiswa : Simon Sani kleden

NIM

: 019930023 B

Ruangan

: ICU GBPT

No. reg : 177830232

Tanggal dikaji : 12 Nopember 2001, Pkl. 09.20 BBWI

II. PENGKAJIAN
I.

Identitas

Nama

: Ny. H (Perempuan) Tgl. MRS : 7 Nopember 2001

Umur

: 31 thn.

Jam : 13.55 Wib.

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Diangnosa: ARDS + Sepsis

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.

Pekerjaan : Swasta
Pendidikan

: SMA

Alasan MRS
II.

: Sesak napas dan demam

Nursing history

Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien
demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat
diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien
menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).
III.

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower
kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg
2. Tanda tanda vital
Suhu : 388 0 C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR :
26 x/menit, pernapasan cheyne stoke dan GCS :
4 X 5 (X=ETT)
3. Body system
3.1 Pernapasan (B1)
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum
kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua
lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan

respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1

3.2 Kardiovasukuler (B2)
Klien menggigil, suhu: 388 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)
3.3 Persarafan (B3)
Klien CM GCS : 4 X 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT
respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
3.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
3.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5)
Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah
2 hari
3.6 Tulang otot integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor
cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
3.7 Sistem endokrin
Keringat dingin,
3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis &

memberikan

isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).

1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu
dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin
respirator yg terpasang .
3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat
berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami
maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu
selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
- Keuangan: JPS.
- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.
4. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)
Hb : 10,2 g/dl

Diff :

Leukosit : 5,4 x 103/UL

Eos

:-

Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL

Baso

:-

Trombosit : 251 X 103/UL

Stab

:7

PCV : 31,1 %

Seg

: 77

MCV : 88,6 pg

Lym

: 16

MCH : 29,1 g/dl

Mono

:-

MCHC : 32,8

Albumin : 2,4 g/dl

Tgl. 11 Nopember 2001

Bilirubin direk : 1,26 mg/dl

Bilirubin Total : 2,02 mg/dl

SGOT : 136 U/L

SGPT : 68 U/L

Fosfatase Alkali : 887 U/L

Albumin : 1,95 g/dl

Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001

pH : 7,419

HCO3 : 17,6 mmol/L

pCO2 : 27,9 mmHg

pO2
O2 sat.

BE

: - 6,9 mmol/L

: 52,6 mmHg
: 88,4 %

ctCO2 : 18,5 mmol/L

USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001

Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan
obstruksi extra hepatal.
Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
DD/KP.
5. Terapi
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.
Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
Oral hygiene
Mika/miki
Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir
Respirator Biggler :
-

Resp.Mode : BIPAP 8

P1 25 ; P2 6

Insp. MV/TV :450

Frekuensi : 14/14

F1 O2 : 40 %
Mahasiswa,

2. HERRY REONARDO
NIM. 019930023 B

ANALISA DATA
DATA
S

:Klien

KEMUNGKINAN
tampak

gelisah.sesak napas
O:RR=26
Sekret

x/mnt
banyak

kental,retraksi
da,napas
ronchi

(+),ETT

PENYEBAB MASALAH
ARDS

Bersihan jalan

napas tdk efektif

Respirator + Proses

da-

penyakit

ter-

Peningkatan jumlah &

pasang serta repira tor

viskositas sekret/sputum

mode Biggler BIPAP 8

paru

F1O2 45 % P 25 P2 6 Ti

Bersihan jalan napas tdk

efektif

sesak napas

S:Klien gelisah,pu-cat
& berkeringat dingin

ARDS

Gangguan

pertukaran gas

O:RR=26

x/mnt,

Akumulasi protein &

Nadi=114

x/mnt,

cairan dlm interstisial/area

retraksi

dada,

napasan

per-

dibantu

Respirator,foto Thorax
AP

Oede-ma

paru,BGA:
HCO3:17,6

alveolar,Hipoventilasi
alveolar

Atelektasis

pH:7,419

Pengembangan paru
mmol/L

pCO2 : 27,9 mmHg

terganggu + ventilasi dan

perfusi paru terganggu

BE

: - 6,9 mmol/L

pO2

: 52,6 mmHg O2

Gangguan pertukaran gas

sat.

: 88,4 %

ctCO2: 18,5 mmol/L

S: -

TANDA
TANGAN

Terpasang ETT +

&

dangkal,

MASALAH

Sesak napas
ARDS

Gangguan

O:Albumin= 1,9 g/dl

Nutrisi: kurang

diare sudah 2 hari

Sepsis

dari kebutuhan

BB=45 kg,TB= 152

cm. Suhu=388 oc.

Peningkatan kebutuhan
metabolik & gangguan
kemampuan mencerna

S: O:ETT

terpasang,

respirator

terpa-

sang,klien

gangguan nutrisi
ARDS

Kerusakan

komunikasi

Terpasang ETT +

verbal

tampak Respirator(Hambatan fisik)

diam.

Ketidak mampuan u/ bicara

S:Klien menjelas kan
ARDS
lewat tulisan & isyarat

anaknya ada 3 org

Ancaman kematian,

masih

kecil-kecil,ia

Ketergantungan pd

takut

men-dengar

dukungan respirator &

bunyi mesin respirator

perubahan kesehatan serta

serta suasana ruangan

peran sebagai ibu

ICU
O:Nadi=114
RR=26

Cemas

x/mnt,

Cemas/takut

x/mnt,ke-

ringat dingin,serta sulit

tidur.

Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan
di permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik
dan gangguan mencerna.
4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT &
respirator).
5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan,
takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah
yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Judul :

ASUHAN KEPERAWATAN NY. H DENGAN ARDS + SEPSIS
DI RUANG ICU GBPT LT.II
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Telah Mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik dan Klinik

Menyetujui

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

TITIN SUPRIHATIN,SST

JONI HARYANTO,SKp

NIP.

NIP.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL &

DIAGNOSA KEPERAWATAN &

N0

HASIL YG DIHARAPKAN

13/11/01

Tidak

efektifnya

bersihan

nafas

berhubungan

TANDA
RENCANA TINDAKAN

Obstruksi dpt disebabkan o/

hi- 2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam

langnya fungsi jalan nafas, pe- 3. Lakukan suction tiap 3 jam

ningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.
Tujuan :
Meningkatkan

Jelaskan pada klien

akumulasi
an

ttg tujuan tindak

penghisapan

sekret,perlengket

mukosa,perdarahan,spas-

me bronkus, & masalah dng

ETT

Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum U/ melepaskan sekret dari

dan

mempertahan

kan keefektifan jalan napas sela- ma

pemasangan ventilator.
Kriteria hasil :
Bunyi napas terdengar bersih
Ronchi tdk terdengar
ETT bebas sumbatan

TANGAN
PERAWAT

jalan 1. Kaji kepatenan jalan napas

dengan

RASIONAL

dilakukan penghisapan,minimal 4 - 5 x
pernapasan
Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung
tangan steril & kateter penghisap steril.
Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan
tdk menghisap lama penghisapan 15 detik
Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100
120 mmHg
Lakukan Oksigenasi lagi sebelum melakukan penghisapan berikutnya.

dinding paru dng cara perkusi.

Tindakan

u/

mengeluarkan

sekret secara mekanik

U/ melepaskan/mengeluarkan
sekret dari dlm paru
Deteksi dini adanya kelainan.
Membantu

mengencerkan

sekret paru.
Mengencerkan sekret

 Lakukan sampai suara napas bersih

Mencegah sekret mengental

4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk

selama penghisapan.
5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan
6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35
37,8 0c).
7. Berikan obat mukolitik sesuai program
12/11/01
2

Gangguan

pertukaran

gas

8. Monitor status hidarasi klien

ber- 1.
Cek analisa gas

hubungan dengan alveolar hipo-

darah

bila Evaluasi keefektifan setting

dilakukan perubahan setting ventilator.

ventilasi, penumpukan cairan di 2.

permukaan alveoli.

Kaji

status

pernapasan,catat Takipneu adalah mekanisme

peningkatan res- pirasi atau perubahan pola napas

Tujuan :

Sekresi menghambat kelan-

selama dan sesudah pemasangan 3.

ventilator.

Pertahankan jalan napas bebas dari

sekresi

caran udara bernapas.

Deteksi dini adanya kelain-an

Kriteria hasil :

Menyimpan tenaga klien &

4.

Monitor tanda & gejala hipoksia

PH(7,35 7,45),PO2( 80 100

mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2 5.
- +2),tdk cyanosis.

kompensasi u/ hipoksemia &

peningkatan usaha napas.

Pertukaran gas kembali normal

Hasil analisa gas darah normal :

ventilator yg diberikan.

mengurangi

penggunaan

oksigen.
Berikan istirahat yang cukup.

U/

mencegah

parahnya penyakit.

bertambah

6.

Berikan obat-obatan sesuai program

medis:
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV
Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV
Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif
Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM.
Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Xyllomidon 4 x 2 cc/IM

12/11/01

Gangguan

Nutrisi

kebutuhan

berhubungan

Peningkatan

kurang

metabolik

dari 1.

dengan

Evaluasi kemampuan penyerapan Untuk mengatahui kemamterhadap sonde yg diberikan

dan

gangguan mencerna.

lambung

menyerap

makanan.
2.

Tujuan :

Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu Meningkatkan

+ extra telur 3 x 1 butir) & catat disatatus

Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24

jam

puan

serta

pemasukan

u/ memudahkan

pe-

mantauan.
3.

Timbang BB sesuai indikasi

Kehilangan BB bermkana (7

Kriteria hasil :

% - 10 % BB)Memberi kan

Menunjukkan peningkatan BB,nilai

petunjuk

Lab. Albumin Normal (3,5 4,2

me,simpanan glikogen otot &

ttg

katabolis-

g/dl).

sensitivitas thd ventilator

4.

Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan Fungsi GI penting u/ penglingkar

abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi

atau adanya perdarahan.

gunaan makanan enteral. Scr

mekanik klien dng ban-tuan
ventilasi

berisiko

u/

mengalami distensi abdo-men

(udara terjebak dlm ileus &
perdarahan gaster
5.

Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV

U/

meningkatkan

albumin

hingga kembali normal

6.

Awasi

hasil

pemeriksaan Memberikan

informasi

ttg

Lab.lainnya spt : Serum,tranferin,BUN/Kreatinin

dukungan nutrisi yg adeku-

& glukosa.

at/perlu perubahan.

TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
13/11/01

JAM
08.00

TINDAKAN
Fisioterapi napas, batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV

s/d

Inj. Gastridin 1 amp/IV

Inj. Bicombion 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif

09.30
09.45
10.00
10.35
11.00
11.20
11.45

Melakukan oral hygiene

Melakukan mobilisasi mika/miki
Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam
Membantu melakukan setting pada ventilator
Melakukan fisioterpai napas & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab

12.10

Membantu klien BAB

12.20

Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus

13.25

Memonitor produk urine tiap jam

13.45

Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt

T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis,

TANDA TANGAN

14/11/01

14.00

Produksi urine/7 jam= 640 cc.

Fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV

s/d

Inj. Gastridin 1 amp/IV

Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
Melakukan mobilisasi mika/miki

15.45
16.20
16.45
17.00
17.25
18.35

Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien

Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.
Memonitor humidifier =370c
Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab.
Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuhan YME serta

19.10
20.45

petugas.
Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan
klien.
T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos

15/11/01

08.00

mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.

Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab

s/d

Melakukan oral hygiene

 Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm 1
jam
09.25

Mobilisasi mika/miki

10.25

Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.)

10.35

Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam

10.55
11.15
11.45
12.00
12.40
13.45

Mengkaji keadaan diare klien (+)

Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p).
Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur
Memonitor humidifier= 37,10c
Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa
(Tgl.12/11/01)
T=95/68

16/11/01

08.00

Biakan dahak

mmHg,Nadi=104

: tidak ada perkembangan bakteri gram.

x/mnt,RR=18

x/mnt,Suhu=37,5 0c

kesadaran

mentis,produksi urine/7 jam=760 cc

Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab,diatab 1 tab.

s/d

Melakukan oral hygiene

Mobilisasi mika/miki

09.45
10.00
10.45
11.00

Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1 jam

Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam
Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3

compos

11.25

Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction

11.30

Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab

T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu= 37,20c,kesadaran compos
mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc

EVALUASI

TGL
16/11/01

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANDA

EVALUASI

TANGAN

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas S: Klien masih merasa sesak napas
berhubungan dengan hilangnya fungsi O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18
jalan

nafas,

peningkatan

sekret

x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+).

pulmonal, peningkatan resistensi jalan A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
16/11/01

nafas.
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
Gangguan pertukaran gas berhubung an S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin
dengan
penumpukan

alveolar
cairan

hipoventilasi, O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator
di

permukaan

alveoli.

BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE
: 52,6 mmHg; O2 sat.

: - 6,9 mmol/L pO2

: 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.

A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas masih terjadi walau sudah

dibantu dng ventilator
16/11/01

Gangguan
kebutuhan

Nutrisi

kurang

berhubungan

P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6

dari S: dengan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.

Peningkatan metabolik dan gangguan A:Masalah tertasi sebagian

mencerna.