Fracturas Periprotésicas de Cadera y Rodilla 2015

E 44-854
Fracturas periprotsicas
de la cadera y de la rodilla
J.-M. Fron, M. Ehlinger, S. Lacoste, B. Cherrier
Las fracturas periprotsicas postoperatorias son una complicacin mayor a ms o menos
largo plazo de las artroplastias de cadera y de rodilla. Su prevalencia est en aumento
debido a la prolongacin de la esperanza de vida de la poblacin y al nmero creciente
de portadores de prtesis. Se producen en la mayora de los casos durante una cada
banal, debido a la fragilidad sea secundaria a la osteoporosis, al envejecimiento o a la
ostelisis provocada por el desgaste de los implantes. El lugar que ocupa el tratamiento
ortopdico es limitado. El tratamiento es quirrgico en la mayora de los casos, con el
doble objetivo de tratar la fractura y garantizar la supervivencia de la prtesis. El sistema
de clasicacin de las lesiones, tanto en la rodilla como en la cadera, se basa en tres
criterios principales: la localizacin de la fractura respecto al implante, la estabilidad
de ste y la existencia o no de una prdida sea. Dicho sistema permite precisar las
indicaciones teraputicas: tratamiento ortopdico, osteosntesis de la fractura o revisin
de la artroplastia. En este artculo se describen los principios quirrgicos y se detallan las
tcnicas especcas segn la topografa de las fracturas y los tipos de prtesis. Esta ciruga
es tcnicamente difcil y requiere que el cirujano ortopdico tenga competencias tanto en
traumatologa como en ciruga protsica de revisin. Las fracturas periprotsicas tienen
una morbimortalidad ms elevada que las artroplastias primarias, cercana a la de las
fracturas del fmur proximal, porque afectan principalmente a una poblacin geritrica
y requieren en la mayora de los casos un tratamiento global multidisciplinario.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Fractura periprotsica; Clasicacin de Vancouver; Prtesis total de cadera;

Prtesis total de rodilla; Osteosntesis mnimamente invasiva; Revisin de prtesis;
Placas bloqueadas; Enclavado intramedular retrgrado
Plan
Introduccin
Generalidades
Clasificaciones e indicaciones teraputicas

Fracturas periprotsicas de cadera
Fracturas periprotsicas de rodilla
Fracturas interprotsicas del fmur
Fracturas periprotsicas de la rtula
2
2
4
5
6
Tcnica de fijacin de las fracturas periprotsicas

de la cadera
Osteosntesis trocantrea por cerclaje o enclavado
con agujasobenque
Fijacin mediante gancho trocantreo
Osteosntesis mediante placa bloqueada
Osteosntesis por cerclaje
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Volume 7 > n 2 > junio 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)71262-4
Tcnicas de fijacin de las fracturas femorales

periprotsicas de la rodilla
Enclavado intramedular femoral antergrado
Enclavado intramedular femoral retrgrado
Osteosntesis femoral mediante placa bloqueada
por va mnimamente invasiva
11
Tcnicas de fijacin de las fracturas tibiales

12
Tratamiento de las fracturas periprotsicas

de la cadera mediante revisin de artroplastia
Revisin mediante vstago largo cementado
Revisin mediante vstago largo sin cemento
Tcnicas de sustitucin proximal del fmur
12
13
14
15
Tratamiento de las fracturas periprotsicas

de la rodilla mediante revisin de artroplastia
16
6
6
7
7
8
8
9
9
E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla
Introduccin
Las fracturas periprotsicas pueden producirse durante
la intervencin de sustitucin articular o un tiempo despus de la artroplastia. En este artculo slo se describen
las fracturas periprotsicas postoperatorias de la cadera (a
excepcin del cotilo) y de la rodilla, cuya incidencia est
en constante aumento y que constituyen una complicacin grave a ms o menos largo plazo de estas artroplastias.
Este aumento esperado se debe a la combinacin del
nmero creciente de portadores de prtesis total de cadera
(PTC) o intermedia (PIC) colocada despus de una fractura
del cuello femoral y de prtesis total de rodilla (PTR), asociado al envejecimiento de la poblacin, a la prolongacin
de la esperanza de vida y a la ampliacin de las indicaciones de artroplastia, tanto en los pacientes ms jvenes
como en los ms ancianos. Las fracturas que muestran un
mayor incremento son las postoperatorias tardas, debidas a veces a la combinacin de la debilitacin sea por la
ostelisis secundaria a los detritos de desgaste de la prtesis o por la osteopenia o la osteoporosis, frecuentes en la
poblacin anciana, a menudo autnoma y confrontada a
los riesgos de traumatismos de la vida diaria o a un riesgo
de cada elevado. El tratamiento es esencialmente quirrgico y es difcil, pues debe garantizar la persistencia del
implante y la consolidacin de la fractura. La evaluacin
precisa del estatus funcional del paciente, del tipo de fractura, de la reserva sea y de la estabilidad del implante son
las claves de la eleccin teraputica, que puede decantarse
por dos soluciones tcnicas: la osteosntesis de la fractura
o la revisin de la prtesis; en ocasiones es necesaria la
combinacin de ambas, para conservar la autonoma de
los pacientes, que a menudo son muy ancianos y presentan enfermedades concurrentes mltiples, por lo que
requieren un tratamiento multidisciplinario.
Generalidades
Las fracturas periprotsicas, que durante mucho tiempo
se han considerado infrecuentes, son actualmente una
preocupacin corriente cuyo tratamiento es tcnicamente
difcil debido a la presencia de implantes, que en ocasiones estn aojados, con una reserva sea degradada.
El xito teraputico requiere un anlisis adecuado y el
conocimiento de las lesiones, as como unas competencias
tcnicas tanto en osteosntesis como en ciruga protsica de reconstruccin. La prevalencia de estas fracturas
aumenta con regularidad a lo largo del tiempo, mientras
que la incidencia est en ligero retroceso, lo que probablemente se relacione con la mejora de los implantes y de
las tcnicas quirrgicas. Esta ciruga se asocia a una morbimortalidad importante, porque se realiza en la mayora
de los casos en un contexto geritrico [1] .
Las fracturas periprotsicas se producen con ms frecuencia en las mujeres que en los varones. La osteopenia o
la osteoporosis, los defectos de alineamiento de la prtesis
y los antecedentes de ciruga de revisin son factores de
riesgo independientes observados en distintos estudios,
sabiendo que afectan casi exclusivamente a las PTC y a las
PTR. Entre los factores de riesgo, hay dos que presentan
una ntima correlacin con la edad: o bien con la edad del
paciente en el caso de la osteoporosis, o bien con la edad
de la prtesis para la ciruga de revisin. En la prctica, se
puede esperar un aumento del nmero absoluto de fracturas periprotsicas en relacin con el nmero creciente
de artroplastias y de revisiones de artroplastias realizadas,
as como con el envejecimiento de la poblacin [2] .
La presentacin de estas fracturas es muy variada, lo
que requiere soluciones tcnicas difciles y el tratamiento
de los pacientes conlleva una morbilidad y una mortalidad elevadas [3] . Bhattacharyya et al, en una serie de
110 fracturas periprotsicas de cadera, han descrito una
no del 11%, que es similar, aunque ligemortalidad a un a

ramente inferior a la de las fracturas del fmur proximal
del anciano [1] . Tambin es ms elevada tras la osteosntesis (33%) que tras la revisin de la prtesis (12%). En
esta poblacin anciana, cuando la ciruga se diere ms de
72 horas, la mortalidad a 30 das y la morbilidad aumentan de forma signicativa [4] .
Clasicaciones
e indicaciones teraputicas
La opcin teraputica en un paciente ingresado de
urgencia por una fractura periprotsica depende de consideraciones generales y locales. La evaluacin precisa del
paciente en su conjunto (estatus funcional y cognitivo,
enfermedades concurrentes), as como la evaluacin local
de las lesiones (tipo de fractura, situacin respecto a la
prtesis, estabilidad del implante, calidad de la reserva
sea) condicionan la eleccin de las opciones teraputicas en funcin de la relacin benecio/riesgo, lo que debe
comunicarse al paciente o a la familia [5] . Despus del diagnstico, varias clasicaciones especcas de las prtesis
implicadas han permitido estandarizar la comunicacin
respecto a esta patologa y ayudar al cirujano a escoger el
tratamiento entre las opciones existentes.
Fracturas periprotsicas de cadera

Tanto por su frecuencia como por su antigedad, las
fracturas femorales alrededor de una PTC han dado lugar a
varias clasicaciones. La de Vancouver es la ms utilizada y
ha demostrado ser tanto adecuada como reproducible [6, 7] .
Consta de tres tipos principales segn la localizacin de
la fractura: el tipo A cuando el trazo se sita a nivel de los
trocnteres (AL para el menor, AG para el mayor), el tipo B
cuando est alrededor del vstago femoral o justo en su
extremo y el tipo C cuando se localiza a distancia del vstago, ms all de 1 cm de su extremo. El grupo B consta
de tres subgrupos, dependiendo de que el vstago tenga
una buena estabilidad (B1), est aojado (B2) o cuando se
asocia a una prdida sea periprotsica (B3). Esta ltima
diferencia es bastante subjetiva, porque la ostelisis es
progresiva. La Socit Francaise de Chirurgie Orthopdique (SOFCOT) ha propuesto una modicacin de esta
clasicacin al aplicar tambin criterios secundarios a los
grupos A y C, porque el aojamiento y la ostelisis pueden
ser previos al traumatismo [8] (Fig. 1).
Fracturas de tipo A
La mayora son estables y poco desplazadas, y se pueden
tratar ortopdicamente. Si estn desplazadas, la osteosntesis se realiza en la mayora de los casos mediante placa,
placa con gancho o cerclajes, para restaurar la funcin del
aparato abductor.
Fracturas de tipo B1
Estas fracturas se tratan mediante reduccin y osteosntesis por placa en vez de con cerclajes, que tienen un
bajo rendimiento mecnico si se emplean de forma aislada [9] . La colocacin de tornillos es posible incluso en
el cemento, con una buena sujecin. Sin embargo, las
dicultades de colocacin de los tornillos que dependen
del volumen del implante in situ pueden obligar a usar
jaciones mixtas que combinan tornillos y cerclajes, que
requieren un acceso ms amplio. Las placas modernas con
tornillos bloqueados permiten combinar en sus oricios
tornillos clsicos, tornillos bloqueados uni o bicorticales o
cerclajes. Algunas placas, con oricios descentrados o con
tornillos poliaxiales, facilitan una colocacin que asegura
la jacin en dos corticales alrededor del vstago. Aunque
Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854
Figura 1. Clasicacin de Vancouver modicada en el simposio de la Socit Francaise de

Chirurgie Orthopdique (SOFCOT). AL: trocnter menor; AG: trocnter mayor.
Tipo AG1
Tipo AG2
Tipo AG3
Tipo B1
Tipo B2
Tipo B3
Tipo C1
Tipo C2
Tipo C3
tienen una sujecin mejor en el hueso portico y permiten en ocasiones un procedimiento menos invasivo, su
uso sistemtico an es controvertido, debido a unos resultados desiguales en la literatura en trminos de ganancia
de estabilidad [1012] . Desde el punto de vista mecnico,
se recomienda una jacin mnima de 10 corticales, con
independencia de la conguracin utilizada (tipo de tornillo, cerclajes) [13] . Algunos autores recomiendan ampliar
la placa a toda la longitud del hueso, lo que disminuye
la seudoartrosis y las recidivas de las fracturas [14] . La adicin de un aloinjerto, adems de su papel biolgico, ha
demostrado in vitro su capacidad mecnica para proporcionar rigidez al montaje en los tres planos [15] , as como
en asociacin de una placa bloqueada [16] . Esta tcnica,
considerada durante mucho tiempo como la referencia
en Estados Unidos, mantiene indicaciones en las prdidas
seas, pero tiende a verse desbancada por una segunda
placa anterior bloqueada cuando la justicacin es puramente mecnica.
Tipo AL
Incluso cuando no hay signos de aojamiento previos, la realidad de la estabilidad del vstago es discutible
en funcin de la longitud de la zona afectada por la
fractura. Bgu y Thomazeau [8] han denido un ndice
de jacin restante (IFR), que es el cociente entre la
altura de la zona donde persiste la jacin y la altura
total del anclaje inicial (Fig. 2). Si el IFR es inferior
a dos tercios, el implante es potencialmente inestable y las indicaciones teraputicas deben ser similares
a los tipos B2. La alineacin del vstago tambin es
un factor que se debe tener en cuenta, porque la
posicin en varo aumenta el riesgo de fallo de la osteosntesis y de seudoartrosis [17] . En ocasiones, es difcil
conrmar el aojamiento del vstago de forma preoperatoria. Aunque la evaluacin peroperatoria conserva
su inters, modicar en ese momento la tcnica planicada puede ser difcil, incluso imposible. Sabiendo
que la reduccin-osteosntesis de una fractura alrededor
de un vstago aojado (B2) es un factor fundamental
Figura
2. Clculo
del
ndice de jacin restante
(IFR). IFR = 1/2. 1. Altura
total del anclaje inicial;
2. altura mnima del anclaje
persistente.
de fracaso teraputico, es preferible considerar que el

implante est aojado salvo que se demuestre lo contrario [18] .
Fracturas de tipo B2 o B3
Existen signos de aojamiento previos a la fractura, en
ocasiones asociados a una ostelisis ms o menos importante (B3) que obligan a una revisin de la artroplastia,
escogiendo una tcnica que favorezca la reanudacin precoz del apoyo. Dependiendo de la costumbre y de la
experiencia del cirujano, de la morfologa y del estado
del paciente, se utiliza un vstago largo cementado, o
un vstago sin cemento de reconstruccin, intentando
un anclaje distal a presin (press-t) o mediante bloqueo
puenteando la zona de fractura. La debilitacin sea por
ostelisis o debido a la conminucin de la fractura puede
obligar a realizar una ostelisis asociada, e incluso una
reconstruccin con injertos, tanto con nes mecnicos
como biolgicos [19] .
Fracturas de tipo C
El fundamento consiste en tratar la fractura con independencia de la prtesis, que no suele estar aojada. Se
da prioridad a la osteosntesis por placa con tornillos bloqueados. Algunas tienen oricios desplazados, o tornillos
poliaxiales que facilitan su jacin alrededor del vstago.
Garantizan una sujecin mejor en el hueso portico y permiten montajes hbridos que asocian cerclajes y el uso
de tornillos unicorticales [11] . Se pueden colocar jaciones
muy largas mediante placas de forma poco invasiva gracias a un ancilar especco y permitir una reanudacin
del apoyo precoz [13, 20] . Siempre hay que procurar un solapamiento de al menos dos dimetros de disis [21] entre
el implante y la placa para no crear una zona que concentre los picos de tensin, fuente de fracturas reiteradas.
Cuando el trazo se localiza en el cuarto distal del fmur,
se puede realizar una osteosntesis mediante un clavo
femoral retrgrado, pero la persistencia de una zona libre
interimplante constituye una zona de fragilidad que favorece las fracturas [22] . Iesaka et al [23] han demostrado que,
con independencia de cul sea la longitud de esta zona
libre, las tensiones no aumentaban, subrayando que el
extremo de los vstagos aojados era la localizacin principal de los picos de tensin, lo que sugiere la necesidad
de un seguimiento riguroso de las prtesis.
Fracturas periprotsicas de rodilla

La aportacin de una clasicacin de las fracturas periprotsicas de la rodilla es, al igual que para la cadera,
esencial para orientar las indicaciones teraputicas en funcin del tipo de fractura y del estado de la prtesis. Las
clasicaciones publicadas en la literatura son bastante
heterogneas, porque separaban el fmur de la tibia y no
tenan en cuenta las fracturas de la rtula, aunque son
infrecuentes. Respecto a las fracturas femorales, la clasicacin ms utilizada, aunque limitada nicamente a las
fracturas supracondleas, ha sido durante mucho tiempo
la de Rorabeck [24] en tres tipos, segn el desplazamiento
de la fractura y el estado de la prtesis: tipo 1, fractura
no desplazada y PTR intacta; tipo 2, fractura desplazada y
PTR intacta; tipo 3, prtesis aojada o inestable con independencia del desplazamiento o no de la fractura. Felix [25]
ha propuesto una clasicacin especca de las fracturas
tibiales que se producen alrededor de una PTR a partir
de los criterios siguientes: la situacin de la fractura respecto al implante, as como la estabilidad de este ltimo.
El tipo 1 corresponde a una fractura que afecta a la interfase meseta tibial-base de la prtesis, el tipo 2 a un trazo
que est en contacto con la quilla o el vstago y el tipo 3
est a distancia del implante. Cada tipo se subdivide en un
subgrupo A si la prtesis est estable o B si est aojada.
Se ha descrito un tipo 4 para las fracturas de la tuberosidad tibial, equivalente a una ruptura del aparato extensor
y un subgrupo C para las fracturas peroperatorias que no
se detallar aqu. En el simposio de 2005 sobre las fracturas periprotsicas [8] , la SOFCOT propuso una clasicacin
comn para la tibia y el fmur, basada en la de Vancouver
y en la clasicacin propuesta previamente por Neyret [26] .
La posicin del trazo dene tres subgrupos (A, B, C) para
los que se denen a su vez varios subgrupos dependiendo
de si la prtesis est estable, aojada o asociada a una
prdida de sustancia sea. El tipo A presenta una fractura
unicondlea que afecta a la interfase hueso-prtesis a nivel
femoral o tibial, el tipo B es una fractura bi o supracondlea
que engloba la quilla o el vstago del implante y el tipo C
es una fractura situada a distancia de la prtesis (Fig. 3).
Esta clasicacin permite proponer soluciones teraputicas anlogas a las recomendadas previamente para la
cadera. El tratamiento ortopdico slo puede plantearse
para las fracturas no desplazadas con un implante estable
de tipo B o C, esencialmente a nivel tibial, debido a la dicultad de mantener una fractura femoral de tipo C, sobre
todo si hay un vstago presente.
Fracturas de tipo A
El aojamiento es evidente, por lo que debe realizarse
una revisin de la artroplastia. Se utiliza una prtesis de
revisin, con la posibilidad de usar vstagos de extennas episarias. El tipo de prtesis se
sin diasaria y cu
precisa en el preoperatorio para vericar si es compatible
con un cambio unipolar, lo que es infrecuente, debido
a la diferencia de constriccin requerida y obliga en la
mayora de los casos a un cambio de los dos componentes
tibial y femoral, de los que uno no siempre est aojado.
Sin embargo, dependiendo del paciente, en ocasiones se
puede realizar una osteosntesis a la espera de una revisin secundaria del implante, que se programar en el
momento ms oportuno. Este mismo planteamiento se
puede aplicar al tratamiento ortopdico de una fractura
no desplazada.
Fracturas de tipo B1
La PTR es estable y la osteosntesis es la regla. Se pueden
utilizar varios materiales: tornillo de compresin, placa
estndar o bloqueada, clavo intramedular femoral ante o
retrgrado. A nivel femoral, la reserva sea episaria condiciona el tipo de jacin, sabiendo que, para las placas, se
recomienda englobar seis corticales en el fragmento distal
o un bloqueo mediante dos tornillos en el enclavado intramedular (EIM). El EIM retrgrado presenta en la literatura
una tasa de consolidacin excelente y pocas complicaciones [27] . El uso sistemtico de un clavo largo bloqueado
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Figura 3. Clasicacin de la Socit Francaise de Chirurgie Orthopdique (SOFCOT) de las fracturas periprotsicas de la rodilla de
tipos A, B o C.
a nivel del trocnter menor mejorara la consolidacin

y la calidad de la reduccin, lo que evitara una zona de
concentracin de tensin mediodiasaria en el vrtice del
clavo [28] . Sin embargo, el EIM retrgrado es incompatible
con un implante femoral, al no presentar una escotadura
abierta de dimetro suciente. Antes de realizar la osteosntesis, es indispensable tener el informe quirrgico con
el tipo exacto de la prtesis. Las placas con tornillos bloqueados son particularmente interesantes en estos casos.
Presentan muchas menos complicaciones que las placas
convencionales y las tasas de consolidacin son comparables a las del EIM [2933] . La posibilidad de una ciruga
menos invasiva que permita jaciones largas y la posible
poliaxialidad de los tornillos, que facilita su colocacin
alrededor de los implantes, permiten su utilizacin tanto
a nivel femoral como tibial, con independencia de la localizacin de la fractura [34] . Si no se puede garantizar una
jacin estable, la adicin de cemento en un hueso de calidad mediocre es una solucin de rescate en los pacientes
frgiles [35] . En caso contrario, se debe plantear la revisin
de la artroplastia.
Fracturas de tipo C
Las fracturas C1 requieren una osteosntesis sistemtica,
porque el implante es estable. La eleccin de la jacin
depende de la localizacin, del tipo de fractura y de la prtesis, como se ha descrito previamente para las fracturas
de tipo B1.
Las fracturas de tipo C2 pueden plantear problemas
tcnicos difciles cuando la fractura se localiza a mucha
distancia del implante aojado, tanto si es femoral como
tibial. En estos casos, la revisin mediante una PTR con
vstago puede que no garantice una estabilizacin suciente de la fractura. Dependiendo de las caractersticas
del paciente, la revisin de PTR asociada a una osteosntesis es una intervencin quirrgica compleja que puede
hacer que se preera una ciruga en dos tiempos: jacin
seguida de revisin de PTR.
En caso de fractura C3, es preferible la revisin de
entrada, asociada a una jacin con reconstruccin
mediante injerto seo.
Fracturas interprotsicas del fmur

Fracturas de tipo B2 o B3
En estos casos, el implante est aojado y requiere
su revisin. El principal problema es el volumen seo
restante para permitir una reconstruccin mediante una
nida o semiconstre
nida con
prtesis de revisin constre
cu
nas y vstagos de extensin, o la necesidad de usar una
prtesis de reconstruccin de tipo tumoral dependiendo
de la conminucin o de la prdida de sustancia sea (B3),
e incluso la utilizacin de una prtesis compuesta enfundada en un aloinjerto [3638] .
En estos ltimos a
nos, las fracturas interprotsicas del
fmur en pacientes portadores de PTC y PTR homolaterales se han vuelto ms frecuentes, en relacin con el
nmero creciente de portadores de implantes. Se deben
a la mala calidad sea y, sobre todo, a unas condiciones
mecnicas desfavorables que concentran las tensiones en
un segmento seo ms o menos extenso situado entre
dos zonas que se han vuelto rgidas por los implantes. Las dicultades del tratamiento de estas fracturas se
nalado en la literatura con muchos ejemplos, en
han se
Figura 4. Fracturas interprotsicas

del fmur: diferencias entre los
tipos C (A) y D (B).
funcin del nivel de la fractura, de los tipos de implantes

y de sus estabilidades respectivas [3941] . En la clasicacin
de Vancouver modicada en el Simposio de la SOFCOT,
se ha propuesto un tipo D (Fig. 4) para las fracturas que
se producen entre los vstagos femorales de una PTC y de
una PTR que slo dejan una reserva sea libre de implante
reducida, lo que expone a ms complicaciones mecnicas y de consolidacin que las fracturas entre PTC y PTR
convencionales correspondientes al tipo C [42] . Cuando no
hay aojamiento del implante, el mtodo de eleccin es
una osteosntesis mediante placa bloqueada larga, que
garantiza un solapamiento con el vstago o vstagos intramedulares de los implantes [42, 43] para no dejar una zona
libre de concentracin de tensin entre la placa y el vstago. En las fracturas interprotsicas en presencia de una
PTR estndar, el EIM retrgrado, aunque es tcnicamente
posible, se debe evitar por el mismo motivo. En presencia
de un implante aojado, se realiza una ciruga de revisin con una extensin de vstago intramedular de la
PTC o PTR, asociada a una osteosntesis complementaria
para evitar una zona de tensin interimplante. Si los dos
implantes estn aojados, situacin bastante infrecuente,
pero a menudo asociada a una prdida de sustancia sea
importante, puede ser necesario emplear un aloinjerto de
reconstruccin o, como algunos autores han propuesto,
realizar una sustitucin protsica con un componente
femoral total pese a las dicultades tcnicas y a un riesgo
elevado de complicaciones [4446] . Esto puede ser en ocasiones la solucin ltima para conservar la autonoma del
paciente.
Fracturas periprotsicas de la rtula

Es probable que las fracturas de la rtula sean las
ms frecuentes que aparecen como complicacin de
una PTR [47] . Su prevalencia es variable en la literatura:
oscila del 0,11 al 21,4% [48] . La eleccin del tratamiento
depende de tres factores: la repercusin sobre el aparato extensor, el aojamiento del implante rotuliano y la
cantidad de hueso disponible. La clasicacin propuesta
por Ortiguera y Berry [49] (Fig. 5) orienta hacia las distintas soluciones teraputicas. Las fracturas de tipo I son las
ms frecuentes. No comprometen el aparato extensor y
el implante es estable. Su tratamiento es ortopdico. En
el tipo II, el implante es estable, pero el aparato extensor est interrumpido, siendo necesaria su reparacin para
restablecer su funcin. Se puede recurrir a la reduccinosteosntesis de los fragmentos por cerclaje-obenque, o
bien, cuando esto no es posible, la reparacin del aparato extensor requiere una patelectoma parcial o total.
En el tipo III, el implante est aojado y el tratamiento
quirrgico slo se plantea cuando existe una repercusin sintomatolgica importante. Si la reserva sea es
adecuada, se realiza una pateloplastia con un cambio
del implante, en la mayora de los casos cementado. Si
no, se efecta la ablacin simple del medalln y una
pateloplastia o patelectoma, dependiendo de las condiciones locales. Desde hace poco, los nuevos implantes
de metal trabecular permiten una resupercializacin
de la rtula en las prdidas seas importantes [50, 51] .
Las complicaciones frecuentes y los resultados funcionales mediocres del tratamiento quirrgico hacen que
se preera el tratamiento ortopdico siempre que sea
posible [52, 53] .
Tcnica de jacin
de las fracturas
periprotsicas de la cadera
Osteosntesis trocantrea por cerclaje
o enclavado con agujas-obenque
Est indicada en las fracturas desplazadas de tipo A. El
paciente suele colocarse en decbito lateral y la intervencin se efecta bajo anestesia general. La realizacin del
cerclaje o del cerclaje-obenque depende de cada escuela.
En el postoperatorio, se permite que el paciente se
levante, movilice la cadera y adopte la posicin sentada
al segundo da, pero el apoyo debe diferirse.
Figura 5. Clasicacin de
Ortiguera y Berry de las
fracturas periprotsicas de la
rtula.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 6.
A. Placa con gancho.
B. Aplicacin en primer lugar del gancho en el trocnter
mayor.
C. Fijacin distal con tornillos.
Fijacin mediante gancho trocantreo

La jacin del trocnter mayor puede efectuarse con
una placa especca que presenta un gancho trocantreo,
sobre todo cuando el fragmento es voluminoso y nico.
El paciente suele colocarse en decbito lateral, realizando
la intervencin bajo anestesia general.
Se vuelve a emplear la va de acceso previa. El foco de
fractura se limpia y la fractura se reduce con un punzn
cuadrado o con un frceps puntiagudo.
El gancho de la placa se ja en un primer tiempo en
el trocnter mayor (Fig. 6). A continuacin, se tracciona
del conjunto de trocnter mayor-placa hacia abajo, lo que
permite la compresin del foco de fractura. El extremo
distal de la placa presenta una parte acampanada arciforme que permite atornillarla a ambos lados del vstago
femoral. Una direccin ligeramente descendente de los
tornillos permite descender la placa y comprimir el foco.
Un cerclaje colocado previamente bajo la placa mejora la
estabilidad del trocnter mayor.
Algunos modelos de placas integran sistemas de ganchos que permiten el paso de cables para una jacin
mejor de las fracturas trocantereodiasarias.
En el postoperatorio, se permite al paciente levantarse,
movilizarse y la marcha con apoyo.
Osteosntesis mediante placa bloqueada

Tcnica por va de acceso mnimamente
invasiva [54]
Colocacin del paciente
La intervencin se realiza en decbito supino, sobre
una mesa ortopdica o convencional. La colocacin en
una mesa ortopdica es idntica a la realizada para un
EIM. La traccin puede realizarse con bota de traccin o
mediante una aguja transsea (transtibial o transcondlea, dependiendo del nivel de la fractura). Si la fractura
es muy distal, un contraapoyo jado en el brazo de traccin de la mesa ortopdica permite reducir la deformacin
constante en recurvatum. La colocacin en la mesa estndar requiere en la mayora de los casos la colaboracin de
un ayudante que ejerza una traccin axial del miembro y
que controle la rotacin de los fragmentos. Aunque para
las fracturas bajas (tercio distal, supra o supra e intercondleas) la colocacin puede realizarse en una mesa estndar o
en una mesa ortopdica, para las fracturas del tercio medio
o proximal, la colocacin en una mesa ortopdica parece
preferible.
Va de acceso
Aqu se describir la tcnica mnimamente invasiva.
Es esencial identicar los distintos niveles en la fase
preoperatoria. Permite guiar el procedimiento y disminuir

el tiempo de exposicin a la irradiacin.
Los diferentes niveles se marcan con un rotulador
dermogrco, bajo control radioscpico. La primera referencia corresponde a la fractura, con delimitacin del
nivel distal y proximal. En la proyeccin frontal se identican: el extremo del vstago femoral, el nivel de la
interlnea articular de la rodilla y el nivel del trocnter
mayor para centrar la incisin. En la proyeccin lateral, se
observan el eje de la disis femoral, que permite orientar
la placa a lo largo del hueso, y el trayecto de la incisin.
Por tanto, se utiliza un acceso distal paracondleo para
las placa de tipo femoral distal y las fracturas bajas, y
un acceso paratrocantreo para las fracturas altas y las
placas diasarias anatmicas o femoral distal invertida
(derecha para un fmur izquierdo).
El objetivo consiste en conservar el carcter mnimamente invasivo de esta ciruga, pero si existen dicultades
tcnicas (fractura irreducible, interposicin de cemento),
se puede utilizar un acceso mnimo con reduccin temporal mediante frceps.
Reduccin y jacin
La reduccin se intenta siempre de forma indirecta con
maniobras externas bajo control radioscpico.
La fase preoperatoria corresponde al control radioscpico de la colocacin. La traccin axial que permite la
mesa ortopdica o el ayudante en una colocacin estndar es la primera maniobra de reduccin. La rodilla se
exiona ligeramente gracias a la colocacin de campos
plegados bajo el extremo distal del fmur, para atenuar la
tendencia al recurvatum del fragmento femoral distal por
la traccin de los msculos gastrocnemios. En una mesa
ortopdica, la correccin del recurvatum se realiza con
un apoyo jado sobre el brazo de la mesa. La fase peroperatoria corresponde a las maniobras complementarias de
reduccin. Se puede realizar un enclavado temporal con
agujas, similar al enclavado intrafocal con agujas segn
la tcnica de Kapandji, lo que permite reducir un solapamiento en recurvatum, en exo o una translacin. El
enclavado con agujas se mantiene hasta el momento de
la estabilizacin de los dos fragmentos, cada uno de los
cules se bloquea con al menos dos tornillos. El carcter
anatmico de la placa femoral distal sirve de autntico
molde de reduccin. Los tornillos ms distales debern
ser paralelos a la interlnea articular de la rodilla. La colocacin inicial de la placa se controla mediante radioscopia
con ayuda de una aguja de 2 mm de dimetro introducida
en un tnel especco que debe ser paralelo a la interlnea.
El montaje es un sistema monobloque que crea una jacin interna que no es necesario aplicar sobre el hueso. Sin
embargo, debe ser paralelo tanto al fragmento proximal
como al fragmento distal. Existe el riesgo de inducir una
actitud viciosa si la placa se coloca de forma asimtrica. En

este caso, el paralelismo de los tornillos con la articulacin
no es vlido. Un mtodo indirecto de aprovechar el carcter anatmico de la placa es el atornillado con descenso
del hueso sobre la placa (en rappel) mediante la utilizacin de un tornillo estndar, de modo que la placa sirve
de molde de reduccin.
Esto permite tambin evitar la translacin de los fragmentos. La utilizacin de un cerclaje colocado por una va
mnimamente invasiva es un articio que debe conocerse.
Este cerclaje se coloca en un primer tiempo, lo que permite reducir en parte la fractura, o se coloca en la placa ya
introducida, lo que permite una reduccin sobre la placa
y centrar la placa sobre la disis femoral.
El objetivo consiste en restituir un eje seo anatmico
sin tratar de reducir a la perfeccin el foco de fractura.
Tcnica por va de acceso clsica

La osteosntesis con placa bloqueada tambin se puede
realizar por una va clsica si el cirujano no tiene suciente experiencia con la ciruga mnimamente invasiva.
Sin embargo, los montajes deben respetar las reglas descritas previamente. La osteosntesis mediante un material
con bloqueo se basa en una losofa biomecnica diferente y propia. En caso de ciruga a foco abierto, no est
indicado reanudar el apoyo. Como se ha precisado previamente, la asociacin mnimamente invasiva y material
bloqueado es fundamental para permitir la reanudacin
del apoyo, lo que crea un entorno biolgico y mecnico
favorable.
La intervencin se realiza en decbito lateral por va
de acceso lateral, con elevacin del vasto lateral despus
de la incisin de la fascia lata. Las arterias perforantes
suelen necesitar una ligadura. La reduccin inicial y la
estabilizacin de los fragmentos se realizan con un frceps de tipo Verbrugge. La estabilizacin primaria puede
efectuarse mediante unos cerclajes primarios. A continuacin, se coloca la placa bloqueada en una fractura
reducida, realizando un montaje que respete las reglas
denidas.
Requisitos de la osteosntesis
Se puede permitir la reanudacin inmediata del apoyo
con el n de recuperar la autonoma y disminuir las complicaciones del decbito. Hay seis puntos esenciales que
deben respetarse:
evitar los picos de tensiones entre los dos implantes y
una fractura por estrs, puenteando el material colocado;
realizar un montaje largo con al menos cinco oricios
fuera del foco de fractura. Como alternativa, se pueden
colocar tornillos bloqueados, con un tornillo de cada
dos. Este montaje espaciado permite una distribucin
y absorcin mejores de las tensiones. Se debe intentar
colocar tres tornillos bloqueados por fragmento. Los
tornillos situados en el lado opuesto al implante son
bicorticales. Los tornillos monocorticales bloqueados
por s solos tienen una sujecin mecnica insuciente
y exponen al riesgo de arrancamiento. Si la longitud
de la placa lo permite, un cuarto tornillo monocortical
homogeneiza las tensiones;
a nivel del vstago femoral, el atornillado tambin
debe ser bicortical. Se enfrenta al obstculo que supone
el volumen protsico, pero la colocacin del vstago
femoral en exin o extensin suele permitir un atornillado bicortical a ambos lados del vstago. Si esto no
es posible, se coloca un mximo de tornillos monocorticales de cabeza plana para asegurar una jacin cortical
suciente. De forma ptima, se recomienda la colocacin de al menos cuatro tornillos metasoepisarios
distales (Fig. 7);
cuando la prtesis es muy voluminosa, hay que garantizar la sujecin de la placa y la estabilidad del montaje
asegurando una jacin proximal trocantrea. Este

atornillado proximal es ms ecaz cuando se ancla en
el cemento;
si esta jacin proximal no es posible o si la prtesis es
demasiado voluminosa, la jacin de la placa y la estabilidad del montaje se logran mediante uno o varios
cerclajes de reduccin jados o no a un perno atornillado a la placa, para evitar el arrancamiento de sta al
reanudar el apoyo (Fig. 8);
por ltimo, el atornillado con bloqueo es distinto en
funcin del tipo de fractura. Debe estar cercano al foco
en los casos de trazos de fracturas complejas y alejado
en las fracturas denominadas simples [55] . Este modo
de bloqueo permite aprovechar la elasticidad del material (sobre todo si se trata de titanio), que es benecioso
para la consolidacin sea, adaptndose a la fractura:
aportando rigidez a las fracturas complejas o dejndolas dinmicas si son fracturas ms simples. Para las
fracturas de trazo simple, dejar un espacio permite
evitar concentrar las tensiones sobre la placa por un
bloqueo excesivo e incurrir en el riesgo de una fractura
por estrs del material. Por el contrario, para las fracturas complejas, aproximarse al foco permite conferirle
rigidez.
Osteosntesis por cerclaje

El cerclaje conserva indicaciones en el tratamiento de
las fracturas periprotsicas estables cuando estn situadas
a nivel del implante. En tal caso, el pivote femoral sirve
de tutor interno sobre el que la fractura se reduce y se ja
(Fig. 9).
El paciente suele colocarse en decbito lateral. El acceso
quirrgico es lateral. La fractura se limpia despus de acceder a ella. La reduccin puede realizarse mediante frceps,
ayudndose de maniobras de traccin en el eje y de movimientos de rotacin para lograr dicha reduccin. sta se
estabiliza temporalmente con los frceps. Se coloca un
mnimo de 3-4 cerclajes. Un cerclaje debe colocarse bajo el
trazo de fractura, lo que permite controlar un posible trazo
de fractura distal. Si el trazo de fractura asciende sobre
el trocnter mayor, est indicado colocar un cerclaje en
8 pasando por encima del trocnter mayor, para evitar
cualquier separacin y ascenso de ste.
En el postoperatorio, el paciente puede levantarse y sentarse. Se realiza un apoyo sin carga durante 6 semanas
habitualmente.
Tcnicas de jacin
de las fracturas femorales
Las fracturas (femorales o tibiales) de tipo B1 o de
tipo C pueden tratarse mediante placa (lmina-placa,
tornillo-placa de compresin o placa bloqueada), colocada por una va clsica o mnimamente invasiva. Las
placas clsicas de tipo compresin dinmica (DCP, dynamic compression plate) para grandes fragmentos estn poco
indicadas, porque no permiten una sujecin metasoepisaria suciente (femoral distal o tibial proximal). Podran
proponerse para las fracturas situadas ms arriba en el
fmur o ms abajo en la tibia. Sin embargo, en las fracturas altas situadas en el fmur, el enclavado parece
ms adecuado. Para las fracturas femorales a distancia de
los implantes, el enclavado es una opcin lgica, tanto
antergrado como retrgrado. El enclavado retrgrado
puede utilizarse para las fracturas femorales de tipo B1
o C, siempre que no se trate de una prtesis total posteroestabilizada. Para las fracturas tibiales, no se realiza
un enclavado clsico, tanto antergrado como (con ms
razn) retrgrado, que sacrique intilmente las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. Sin embargo, en
B
Figura 7. Fractura de tipo B1.
A. Radiografa preoperatoria.
B. Radiografa postoperatoria de la osteosntesis mediante placa bloqueada. Obsrvense los tornillos unicorticales a nivel del implante.
C, D. Radiografa a los 6 meses.
una prtesis unicompartimental o total que presente una

peque
na base, se puede utilizar el enclavado antergrado,
aunque su realizacin es muy compleja tcnicamente.
Enclavado intramedular femoral

antergrado
El enclavado puede proponerse cuando la reserva sea
del fmur distal permita una sujecin suciente (Fig. 10).
Tiene la ventaja de una tcnica a foco cerrado, extraarticular y cuya posible retirada del material es fcil. La
colocacin y la tcnica se describen en el artculo dedicado
al EIM de los huesos largos [56] .
El clavo debe colocarse a nivel bajo, permitiendo una
sujecin de calidad del bloqueo distal en un bloque seo
suciente. Hay que evitar al mximo una zona libre de
implante para no inducir una zona de debilidad. Antekeier et al han denido la distancia mnima entre el foco
de fractura y el tornillo ms proximal del bloqueo distal del clavo [57] . Se puede utilizar un enclavado cuando la
fractura est a ms de 3 cm del tornillo proximal, lo que
permite una resistencia de un milln de ciclos. La jacin del clavo suele realizarse en modo esttico. Algunos
clavos permiten bloqueos distales en los planos sagital y
frontal, lo que aumenta la sujecin distal del clavo. El bloqueo evita el telescopaje en caso de fractura inestable, as
como las prdidas de correcciones en rotacin. Algunos
clavos presentan oricios oblongos, que permiten, gracias
a su ancilar especco, proporcionar al montaje un efecto
dinmico que posibilita una cierta compresin del foco
de fractura, a la vez que se controla la rotacin y el acortamiento. Si la consolidacin se demora, se puede efectuar
una dinamizacin del clavo tras un plazo de 8-10 semanas,
en el lado ms alejado de la fractura.
Enclavado intramedular femoral

retrgrado
El dise
no de la prtesis de rodilla debe permitir la introduccin del clavo.
En las fracturas interimplante, el clavo conlleva un
riesgo terico de crear una zona de debilidad por concentracin de tensiones entre el extremo proximal del clavo y
el implante intramedular de cadera, tanto si se trata de un
vstago de prtesis como de un clavo cefalotuberositario
de cadera.
El enclavado retrgrado presenta las ventajas de la ciruga a foco cerrado, pero el carcter intraarticular del punto

B. Radiografa postoperatoria de la osteosntesis mediante placa bloqueada. Obsrvense los cerclajes a nivel del implante.
C. Radiografa a los 6 meses.

B. Radiografa postoperatoria de la osteosntesis mediante cerclajes.
de introduccin expone aqu al riesgo de contaminacin

directa de la prtesis si se produce una complicacin infecciosa.
El paciente se coloca en una mesa estndar o en una
mesa ortopdica. En una mesa estndar, la rodilla se exiona a 30 grados gracias a un apoyo situado bajo el fmur
distal. El decbito supino facilita las maniobras de reduccin, el control de la rotacin y el control frontal. Para
reducir el componente sagital, se puede colocar un rodillo bajo la parte distal del fmur. El hueco poplteo se deja
libre para evitar cualquier compresin neurovascular. El
miembro inferior contralateral se coloca sobre un apoyo
ginecolgico que permita un control radioscpico fcil,
teniendo cuidado con la posible presencia de una artroplastia de cadera. La colocacin en una mesa ortopdica
10
debe cumplir las mismas reglas descritas previamente. Se

realiza una traccin sea a nivel tibial proximal, dando
prioridad a la utilizacin de chas roscadas para aumentar la sujecin en el hueso y mantener la correccin en el
plano frontal y la rodilla exionada a 30 grados. Se puede
utilizar un apoyo jado en la mesa para reducir la basculacin del fragmento distal.
La incisin cutnea es anterior, centrada en el ligamento rotuliano o ligeramente medial a ste. El acceso
transligamentario permite un centrado ms fcil en la
escotadura sin verse limitado por el ligamento rotuliano.
La artrotoma se realiza a nivel pararrotuliano o transligamentario. El punto de introduccin del clavo, que
suele identicarse mediante radioscopia, se sita en este
caso en el vrtice de la escotadura intercondlea del
A
Figura 10.
Fractura del fmur distal sobre prtesis de rodilla (A) tratada mediante enclavado antergrado (B, C).
Figura 11. Esquema del punto de entrada del clavo

retrgrado.
A. Proyeccin frontal de la rodilla en exin.
B. Proyeccin lateral.
componente femoral, bajo el borde inferior del escudo

troclear (Fig. 11).
La reduccin se realiza por traccin. Dicha reduccin se
puede completar mediante maniobras externas por manipulacin de los fragmentos o por una movilizacin de
los fragmentos con una aguja a modo de joystick. Se
puede obtener una estabilizacin temporal mediante un
enclavado percutneo o por la colocacin de un frceps
puntiagudo.
El clavo debe quedar lo sucientemente insertado para
evitar cualquier conicto con la rtula.
Es preferible impactar ligeramente la fractura en lugar
de dejar que persista una diastasis. Por ltimo, el clavo no
se debe utilizar como palanca para no inducir un trazo de
fractura intercondleo. La jacin episaria puede mejorarse mediante el empleo de tornillos con contratornillos
durante el bloqueo en lugar de los tornillos de bloqueo
clsicos.
Osteosntesis femoral mediante placa

bloqueada por va mnimamente
invasiva [54, 58]
La tcnica de osteosntesis mnimamente invasiva de
las fracturas femorales sobre prtesis de rodilla es casi
idntica a la que se utiliza en las fracturas sobre prtesis de

cadera. Aqu slo se detallan los aspectos especcos y los
elementos particulares a los que se debe prestar atencin
en estas indicaciones particulares.
Colocacin del paciente

La intervencin se realiza en decbito supino, sobre una
mesa ortopdica o convencional. La colocacin en una
mesa ortopdica es idntica a la realizada para un EIM.
La traccin puede realizarse con una bota de traccin o
mediante una aguja transsea transtibial. La colocacin
en la mesa estndar requiere en la mayora de los casos la
colaboracin de un ayudante que ejerza traccin axial del
miembro y que controle la rotacin de los fragmentos. El
tipo de colocacin depende de la costumbre del cirujano.
Va de acceso
Aqu se describir la tcnica mnimamente invasiva.
La identicacin preoperatoria de los distintos niveles es
esencial: la fractura con delimitacin de los niveles distal
y proximal, del extremo del vstago femoral, del nivel de
la interlnea articular de la rodilla y del borde superior de
la rtula, del eje de la disis femoral y del trayecto de la
incisin distal paracondlea lateral.
11
Figura 12. Fractura interprotsica. Fijacin con placa

bloqueada mediante tcnica
mnimamente invasiva puenteando todo el fmur.
a nivel de una quilla larga de PTR, tambin hay que

intentar que los tornillos sean bicorticales. Si esto
es imposible, se colocar un mximo de tornillos
monocorticales de cabeza plana o varios cerclajes de
reduccin. De forma ptima, se recomienda la colocacin de al menos cuatro tornillos metasoepisarios
distales (Fig. 13).
La tcnica y los principios de jacin con placas anatmicas bloqueadas son similares durante su utilizacin
por un acceso clsico (eleccin del cirujano, ausencia de
un ancilar especco, dicultades tcnicas, adicin de un
injerto, seudoartrosis, etc.) (Fig. 14).
Tcnicas de jacin
de las fracturas tibiales
Se realiza un acceso distal paracondleo horizontal o

ligeramente oblicuo en sentido posteroinferior, lo que
permite llegar a toda la raqueta distal de la placa sin sufrimiento cutneo.
Reduccin y jacin
La reduccin se divide en dos fases, como previamente.
En la fase preoperatoria, la tendencia al recurvatum del
fragmento femoral distal por la traccin de los msculos
gastrocnemios se controla mediante una ligera exin de
la rodilla gracias a la colocacin de campos plegados bajo
el extremo distal del fmur si se utiliza una mesa estndar
o en el apoyo distal jado en la mesa ortopdica. En la fase
peroperatoria, la reduccin se ajusta mediante maniobras
complementarias. Un enclavado intrafocal temporal con
agujas de tipo Kapandji puede ser de gran ayuda.
El enclavado se mantiene hasta el momento de la estabilizacin de los dos fragmentos, cada uno de los cules se
bloquea con al menos dos tornillos. El carcter anatmico
de la placa femoral distal sirve de molde de reduccin, si
se ha vericado la colocacin. Un mtodo indirecto de
aprovechar el carcter anatmico de la placa es el atornillado con descenso del hueso sobre la placa (en rappel)
mediante la utilizacin de un tornillo estndar, de modo
que la placa sirve de molde de reduccin.
El cerclaje percutneo tambin se puede utilizar como
medio de reduccin, sobre todo cuando no se puede colocar un tornillo de traccin, debido a la existencia de una
quilla femoral larga.
Adems, permite aumentar la sujecin al oponerse a las
fuerzas de arrancamiento.
Como se ha mencionado previamente, el objetivo consiste en lograr la restitucin de un eje seo anatmico y
no la reduccin perfecta de la fractura.
Los requisitos que debe cumplir la osteosntesis responden a las mismas reglas que las de la osteosntesis de las
fracturas sobre prtesis de cadera, con algunos aspectos
especcos adicionales:
se deben evitar los picos de tensiones entre los dos
implantes. Para las fracturas de tipo C, la regin condlea se refuerza con un clavo o una placa. Si la fractura
se produce en una localizacin interprotsica o interimplante, se debe preferir la osteosntesis con placa y
debe puentear los dos implantes para evitar una zona
de debilidad (Fig. 12);
12
La mayora de las fracturas tibiales se producen en presencia de una prtesis aojada y requieren un tratamiento
mediante prtesis de revisin con vstago de extensin
puenteando el foco de fractura. Si ste se encuentra
a demasiada distancia del implante o si la prdida de
sustancia sea es importante, es necesario realizar una
osteosntesis complementaria con placa, asociada o no a
un injerto.
Las fracturas desplazadas de tipo B1 o C1 se reducen y
se jan con placas episarias convencionales o, mejor,
bloqueadas anatmicas, que ofrecen ms sujecin en el
hueso frgil. Las placas bloqueadas actuales permiten realizar montajes largos por va lateral mediante tcnicas
percutneas que minimizan los riesgos de complicaciones desastrosas a nivel de los tejidos blandos [59] . Adems,
una jacin proximal slida se logra mediante la multiplicidad de tornillos que pueden colocarse alrededor de la
quilla o del vstago del implante.
Las fracturas de tipo C muy distales al implante pueden
tratarse mediante una placa tibial estndar e incluso con
un EIM antergrado si el volumen de la base tibial no
diculta la insercin de un clavo y si la exin de la rodilla
es suciente [60] (Fig. 15).
Tratamiento
de las fracturas periprotsicas
de la cadera mediante
revisin de artroplastia
La estrategia adoptada debe resolver el doble problema
de la fractura y del aojamiento.
Con independencia de cul sea la tcnica utilizada, hay
varios principios comunes:
la reserva sea debe conservarse al mximo. La jacin
ptima del vstago en el hueso sano se logra principalmente a nivel distal y el vstago debe sobrepasar
la fractura una longitud equivalente al menos a dos o
tres veces el dimetro femoral [61] . Si el cotilo no est
aojado, es obligatorio identicar el tipo de prtesis
para asegurarse de la compatibilidad con el implante
de revisin u obtener informacin del fabricante sobre
la posibilidad de cambiar un inserto utilizado, por
ejemplo. El origen sptico del aojamiento (que puede
contribuir a su vez a la fractura) tambin debe descartarse. Si se sospecha la persistencia de la infeccin en
el pre o peroperatorio, se recomienda una estrategia
en dos tiempos, con la colocacin de un espaciador
de cemento con antibiticos para lograr una estabilizacin temporal [62] . En las fracturas de tipo B1, algunos
autores recomiendan una revisin mediante un vstago
largo, debido a una tasa de fracaso del 34% descrita
en el registro sueco [63] . Estos fracasos se atribuyen al
Figura 13. Fractura femoral de tipo B1 alrededor de un vstago largo de prtesis total de rodilla (PTR). Osteosntesis mediante placa
bloqueada con tornillos unicorticales y cerclajes (A-D).
desconocimiento del aojamiento, que slo se detecta

de forma peroperatoria en el 20% de los casos y que
requiere una revisin de la prtesis [64] . Asimismo, aunque la revisin del vstago se recomienda para las
fracturas B1 con un IFR inferior al 75% [8] , tambin es
una solucin sencilla en las personas ancianas cuando
el vstago cementado puede retirarse fcilmente y sustituirse por un vstago largo ms no cementado en
la funda no aojada, lo que permite la reanudacin
inmediata del apoyo (Fig. 16).
Revisin mediante vstago largo

cementado
Se han publicado muy pocos trabajos sobre la revisin de las fracturas periprotsicas del fmur de tipo B2
y B3 mediante un vstago largo cementado. En algunas publicaciones se han descrito unas tasas elevadas de
complicaciones (aojamientos, seudoartrosis, luxaciones), as como incertidumbres sobre el pronstico a largo

plazo [65] . Adems, la extrusin del cemento por el trazo
de fractura podra impedir la consolidacin sea [66] . Esta
hiptesis no se ha vericado en los trabajos ms recientes que han demostrado la utilidad de esta tcnica poco
traumtica y que asegura una reanudacin inmediata del
apoyo en una poblacin mayoritariamente muy anciana.
La va de acceso lateral se prolonga en sentido distal, se
accede a la cadera y la prtesis se luxa antes de abrir el foco
de fractura. El vstago se extrae y se aprovecha la fractura
para realizar la retirada del cemento residual o de los detritos. La extraccin completa del cemento no es necesaria si
est bien jado, lo que evita una prolongacin intil de la
duracin de la intervencin [67] . La disis femoral se fresa
con prudencia para recibir un vstago largo que puentee el
foco distal al menos dos dimetros de corticales. La fractura se reduce con frceps sobre un implante de prueba
que permite vericar la longitud y la estabilidad tras la
13
Figura 14.
A, B. Fractura de tipo C conminuta.
C, D. Osteosntesis mediante placa bloqueada y cerclaje por va mnimamente invasiva.
E, F. Seudoartrosis y ruptura de placa.
G. Revisin mediante placa bloqueada y autoinjerto de hueso esponjoso por un acceso convencional.
reduccin. Una vez que se ha reducido la fractura y que

se ha jado con cerclajes, el conducto se prepara con un
obturador y el implante denitivo se cementa (Fig. 17).
Si es necesaria una osteosntesis con placa dependiendo
del tipo de fractura, se ja temporalmente con frceps o
cerclajes para no obstaculizar la introduccin del vstago.
El atornillado denitivo se realiza despus de cementar
el vstago. Cualquier exceso de cemento se retira a nivel
del trazo de fractura. Si existe una prdida de sustancia
14
nadir un injerto cortical en barra

importante, se puede a
o una reconstruccin endomedular mediante aloinjerto
fragmentado antes de colocar el vstago [68] .
Revisin mediante vstago largo

sin cemento
Recientemente, muchas publicaciones han mostrado la
utilidad de una revisin mediante vstago femoral largo
Figura 15. Esquema de las distintas osteosntesis posibles en las fracturas tibiales de tipo B 1
o C1.
A. Placa diasaria.
B. Enclavado intramedular.
C, D. Placas episarias.
Figura 16.
A. Fractura de tipo B1.
B, C. Revisin mediante vstago largo cementado ms no.
no cementado con revestimiento poroso puenteando

la fractura y tratando de lograr una jacin mediante
nuevo crecimiento de hueso intraprotsico [69] . Esta ciruga requiere que se dominen las tcnicas de implantacin
de prtesis no cementadas [70] y, si la prtesis primaria era
de tipo cementado, la extraccin completa del cemento.
El implante escogido debe permitir que se asegure una
jacin primaria distal para evitar el hundimiento progresivo, permitir la consolidacin de la fractura y una
jacin proximal del vstago para prevenir los fenmenos de desviacin de las tensiones (stress shielding) [71] . Para
asegurar una jacin primaria estable, algunos vstagos
ofrecen la posibilidad de un bloqueo distal. De este modo,
permiten una reanudacin precoz del apoyo que favorece la consolidacin y/o la reconstruccin proximal [72, 73]
(Fig. 18).
Fink et al, en una serie prospectiva de 22 pacientes con

fracturas B2 y B3, han utilizado vstagos modulares de
revisin sin cemento y bloqueados, implantados por va
transfemoral modicada [74] . El cierre secundario de las
valvas seas se realiz mediante cerclajes. Esta tcnica
facilita la colocacin precisa de la prtesis y mejora los
resultados clnicos en comparacin con las principales
series de la literatura [75] .
Tcnicas de sustitucin proximal

del fmur
En las prdidas seas importantes metasarias (B3), la
utilizacin de un vstago largo enfundado en un aloinjerto para reconstruir la metsis deciente pocas veces es
15
Figura 17. Fractura

femoral sobre prtesis
total de cadera (PTC)
de tipo B2 en una
mujer
de
87 a
nos
autnoma portadora
de una prtesis intermedia de cadera (PIC)
por fractura de cuello,
revisin mediante PTC
con vstago largo
cementado con cotilo
de doble movilidad
(A-C).
Figura 18.
A. Fractura periprotsica de cadera tipo B3.
B. Revisin por prtesis total de cadera (PTC) bloqueada no cementada, con reconstruccin mediante aloinjerto fragmentado intrafemoral
e injerto corticoesponjoso a nivel de la fractura.
C. Radiografa al a
no.
necesaria y no se recomienda en las personas muy ancianas [69] . Esta tcnica de reconstruccin popularizada por
Gross [76] no permite un apoyo precoz durante el tiempo
de consolidacin de la unin injerto-husped. Vastel et
al [77] cementan la parte distal del vstago, vuelven a jar
los restos del fmur alrededor del injerto y reinsertan el
trocnter mayor mediante una placa-gancho.
En estos casos difciles, la utilizacin de una prtesis
masiva de tipo tumoral presenta las ventajas de una ciruga directa, rpida y que permite la movilizacin y el
apoyo inmediato.
Sin embargo, el riesgo de inestabilidad hace que se
utilicen preferentemente cotilos retentivos o de doble
movilidad, as como que se trate de realizar una reinsercin ecaz del aparato abductor [78] . En algunos casos
16
infrecuentes en los que la reserva sea femoral no permite

ninguna reconstruccin, la solucin de rescate puede ser
la sustitucin por un fmur protsico total.
Tratamiento
de las fracturas periprotsicas
de la rodilla mediante
revisin de artroplastia
Al igual que en la cadera, el tratamiento mediante revisin de artroplastia se reserva a las fracturas con prtesis
aojada de tipos A, B2 o B3. La estrategia consiste en
Figura 19.
A-C. Fractura B2 en una paciente que presentaba una revisin de prtesis y que reciba corticoterapia a largo plazo.
D. Retirada de la prtesis total de rodilla (PTR) y de los fragmentos seos libres.
E. Espacio tras la reseccin planicada. Obsrvense los cables de reinsercin de la tuberosidad tibial (TTA) an sin ajustar.
F. Prtesis total de rodilla (PTR) de revisin en su lugar.
G-I. Radiografa de control a los 4 meses.
17
Figura 19. (continuacin)

G-I. Radiografa de control a los 4 meses.
utilizar una prtesis con vstagos de extensin puenteando la fractura a nivel femoral o tibial, en la mayora
de los casos de tipo cementado, debido a la calidad mediocre del hueso portico [79] . La planicacin preoperatoria
es esencial para escoger el tipo de prtesis y su constriccin en funcin del estado ligamentario, las posibilidades
nas, fundas
de reconstruccin episaria por adicin de cu
u osteosntesis complementaria, y respetar el nivel de la
interlnea articular (Fig. 19). Cuando la reserva sea episaria es insuciente, estas prtesis de revisin no cumplen
los requisitos necesarios. Se debe recurrir a una reconstruccin mediante aloinjerto [36] o a una megaprtesis de
reconstruccin [80] .
Agradecimientos: Los autores del artculo quieren agradecer al

profesor V. Bhren, Murnau (Alemania) por las iconografas complementarias 36 y 37.
Bibliografa
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J.-M. Fron, Professeur des Universits, praticien hospitalier (jean-marc.feron@sat.aphp.fr).

Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, UPMC-Sorbonne Universits, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex, France.
Service de chirurgie orthopdique et de traumatologie, Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex,
France.
M. Ehlinger, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique et de traumatologie, Hpital de Hautepierre, Hpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molire,
67098 Strasbourg cedex, France.
S. Lacoste, ACCA, praticien attach.
France.
B. Cherrier, Praticien hospitalier.
France.
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, UPMC Paris Universits, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Fron JM, Ehlinger M, Lacoste S, Cherrier B. Fracturas periprotsicas
de la cadera y de la rodilla. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2015;7(2):1-20 [Artculo E 44-854].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
20
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico

Fracturas Periprotésicas de Cadera y Rodilla 2015

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Palabras clave: Fractura periprotsica; Clasicacin de Vancouver; Prtesis total de cadera;

Clasificaciones e indicaciones teraputicas

Tcnica de fijacin de las fracturas periprotsicas

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Tcnicas de fijacin de las fracturas femorales

Tcnicas de fijacin de las fracturas tibiales

Tratamiento de las fracturas periprotsicas

Tratamiento de las fracturas periprotsicas

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

no del 11%, que es similar, aunque ligemortalidad a un a

Fracturas periprotsicas de cadera

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

Figura 1. Clasicacin de Vancouver modicada en el simposio de la Socit Francaise de

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

de fracaso teraputico, es preferible considerar que el

Fracturas periprotsicas de rodilla

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

a nivel del trocnter menor mejorara la consolidacin

Fracturas interprotsicas del fmur

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

Figura 4. Fracturas interprotsicas

funcin del nivel de la fractura, de los tipos de implantes

Fracturas periprotsicas de la rtula

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

Fijacin mediante gancho trocantreo

Osteosntesis mediante placa bloqueada

preoperatoria. Permite guiar el procedimiento y disminuir

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

actitud viciosa si la placa se coloca de forma asimtrica. En

Tcnica por va de acceso clsica

asegurando una jacin proximal trocantrea. Este

Osteosntesis por cerclaje

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

una prtesis unicompartimental o total que presente una

Enclavado intramedular femoral

Enclavado intramedular femoral

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

Figura 8. Fractura de tipo B1.

Figura 9. Fractura de tipo B1.

de introduccin expone aqu al riesgo de contaminacin

debe cumplir las mismas reglas descritas previamente. Se

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

Figura 11. Esquema del punto de entrada del clavo

componente femoral, bajo el borde inferior del escudo

Osteosntesis femoral mediante placa

idntica a la que se utiliza en las fracturas sobre prtesis de

Colocacin del paciente

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

Figura 12. Fractura interprotsica. Fijacin con placa

a nivel de una quilla larga de PTR, tambin hay que

Se realiza un acceso distal paracondleo horizontal o

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

desconocimiento del aojamiento, que slo se detecta

Revisin mediante vstago largo

complicaciones (aojamientos, seudoartrosis, luxaciones), as como incertidumbres sobre el pronstico a largo

E 44-854 Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla

reduccin. Una vez que se ha reducido la fractura y que

nadir un injerto cortical en barra

Revisin mediante vstago largo

Fracturas periprotsicas de la cadera y de la rodilla E 44-854

no cementado con revestimiento poroso puenteando

Fink et al, en una serie prospectiva de 22 pacientes con

Tcnicas de sustitucin proximal