Uso

de soluciones enterales y parenterales

Desde que se rota en tercer ao, se ve el uso de soluciones y realmente nadie se preocupa por el uso
adecuado de las mismas. Por lo que vamos a hablar sobre:
Distribucin de agua corporal
Requerimientos diarios de agua y electrolitos
Controversia que existe entre soluciones coloides y cristaloides.

1) Distribucin del agua corporal

Aproximadamente 60% del peso es agua, dependiendo de la edad, en los nios es un poco ms pero en
general es 60%.
De este 60%, 2/3 estn a nivel intracelular y 1/3 extracelular, de este tercio o 75% est a nivel intersticial y
slo el 25% 1/4 a nivel intravascular.

El movimiento del agua a travs de estos compartimientos depende de la osmolaridad y ms que todo de la
tonicidad.
Si uno pone glucosa en una solucin en el cuerpo se va a metabolizar, y si la osmolaridad sangunea es
aproximadamente 280 mOsm, y yo le pongo suficiente glucosa para tener una osmolaridad de 280, cmo es
la solucin? Es isoosmolar, pero cuando la glucosa se metabolice, va a disminuir la osmolaridad a 0, por lo
que el agua se mueve del LEC hacia el LIC, ya que se va mover a favor de gradiente de osmolaridad.
Entonces, el concepto de cuando ya se metaboliza la osmolaridad de una sustancia y esa solucin queda
hipoosmolar, se denomina tonicidad, que realmente es la osmolaridad efectiva, la cual es la que determina
el movimiento del agua. Por lo que la solucin de glucosa sera isoosmolar, pero hipotnica. Por lo que lo
que ms interesa es la tonicidad de la solucin. Y se pueden tener soluciones isoosmolares isotnicas, como
cuando meto electrolitos que no se metabolizan.
Tomando en cuenta que el sodio es el principal electrolito del LEC y el potasio del LIC, entonces lgicamente
el sodio es uno de los determinantes principales para ver cmo se mueve el agua. La concentracin
extracelular del potasio est finamente controlada, ya que tanto la hipercalemia como la hipocalemia
pueden llevar a consecuencias como arritmias y dems, por eso es que se regula en un rango muy estrecho.
En cuanto a las protenas, se quedan en el espacio intravascular, el endotelio no permite difundir libremente
a travs de l, por lo tanto si yo tengo una solucin hipertnica a expensas de protenas, el agua se va a
mover del intersticio hacia el intravascular. Pero, si yo tengo trastornos de permeabilidad vascular y esa
protena se me escapa hacia el espacio intersticial, el agua se va hacia el intersticio, por lo que jala agua
tanto del intravascular como del LIC al intersticio y esto va a general edemas. Uno puede encontrar
trastornos de la permeabilidad del endotelio en: shock sptico, con el distress respiratorio y la respuesta

inflamatoria sistmica puedo tener trastornos en la permeabilidad. Se va a ver despus que hay cierta
polmica en cmo se resucitan los pacientes en trauma o en hipovolemia inducida por trauma, si se
resucitan con coloides o con cristaloides.
La osmolaridad general se calcula como:
2 +

+

18
2.8

Es dos veces sodio por los aniones, el catin principal es sodio, pero siempre se tiene ese electronegativo,
entonces donde voy a tener un catin voy a tener un anin. Glucosa entre 18 en minimoles, y nitrgeno
ureico entre 2.8 para convertirlo en minimoles tambin.
Sin embargo, el nitrgeno ureico, no es tnico, ya que atraviesa libremente entre membranas, por lo que si
yo tengo en el LEC un nivel alto de NU, usualmente va a llegar a un estado de equilibrio, donde ese mismo
nivel se va a tener a nivel intracelular por lo que no juega ningn papel en el movimiento del agua.
En cuanto a la glucosa esta se metaboliza excepto en hiperglicemias graves, de 600-800 de glucosa, por lo
que esto si tiene cierto efecto osmtico, sobre todo si se habla de estados hiperosmolares, con este tipo de
descompensaciones agudas donde tampoco se est permitiendo que haya entrada de glucosa al intracelular
mediado por los GLUTs. Por lo que en la mayora de las situaciones la glucosa no tiene un efecto osmtico
EXCEPTO en estas descompensaciones de diabetes.
2) Requerimientos diarios de agua y electrolitos
Hay que tomar en cuenta tambin las prdidas de volumen:

Volumen urinario diario mnimo: 500 cc, esto tiene que ver con el mecanismo de contracorriente
del glomrulo renal y la capacidad de concentracin, entonces para poder eliminar el nmero de
osmoles que necesitamos a travs de la orina, se requiere al menos 500 cc de volumen.
Prdidas por piel y pulmn: 500-1000 cc, lo que pasa es que es variable segn la situacin de la que
se est hablando, no es lo mismo encontrarse en San Jos con aire acondicionado, que estar
recibiendo clases en Puntarenas, en este caso la prdidas sensibles son mayores.
Agua producida por metabolismo endgeno: 300 cc
Prdidas totales: 500+1000 cc = 1500 cc
Produccin total: 300cc
Neto: prdida 1200 cc

Lo anterior quiere decir que diariamente se debe aportar al menos 1200 cc de agua, y segn las condiciones
ambientales y del sujeto (puede estar taquipneico) estos requerimientos pueden ser mayores. Estos valores
son para una persona sana, pero si se est hospitalizad es porque est enfermo, por lo que se debe sumar
las condiciones de la enfermedad, los cuales vamos a valorar al hablar de las variaciones.
Adems del agua se tiene requerimientos diarios de electrolitos:

Sodio: 50-150 mEq por da, sin embargo, el rin compensa bien las variaciones diarias al variar la
natriuresis: a mayor aporte de sodio en la dieta, mayor la prdida urinaria y a menor aporte, el
rin se tiende a dejar el sodio y podemos ver reducida la natriuresis.
Potasio: 20-60 mEq por da, esto es porque el potasio adems de perderse por la orina, se tiene
prdidas a travs del sudor, de la descamacin de la piel, de diferentes tejidos, por lo que si se
necesita el aporte mnimo.
Glucosa: 100-150 g por da
o Caloras totales
o Evitar cetosis

Evitar catabolismo proteco

1 gramo de glucosa da 4 caloras, por lo que el aporte seran de 400-600 caloras diarias, el aporte total de
caloras diarias que requiere un adulto normal es de 1400-1800 caloras, por lo que si se da slo el aporte de
glucosa se dara un 20-30% de los requerimientos diarios, por lo tanto el paciente va a perder peso. 100-150
gramos de glucosa equivale a 2 Coca colas normales de 350 cc.
Si se ocupa ms, por qu se da el mnimo?
Para evitar cetosis: si no se da un aporte de glucosa, el metabolismo se desva a la utilizacin de cidos
grasos, si no hay glucosa no se libera insulina, si no se libera, la lipasa sensible a las hormonas en el tejido
adiposo se estimula, ya que es inhibida por la insulina. Si se estimula esta lipasa empieza a darse la
degradacin de triglicridos hacia cidos grasos libres y muchos tejidos como corazn y msculo empiezan a
utilizar estos productos como fuente de energa. El problema es que como producto de degradacin de los
cidos grasos libres se van a tener los cuerpos cetnicos. Si hay liberacin de cuerpos cetnicos hay cetosis,
si hay cetosis hay cetonuria, la cual induce diuresis osmtica, por lo que la persona se deshidrata. Por lo que
para evitar lo anterior se da aporte de glucosa.
Por ltimo, se quiere evitar el catabolismo proteco. El cerebro y los eritrocitos requieren glucosa para
funcionar, el cerebro despus de unos das de ayuno s puede empezar a utilizar cidos grasos, pero
inicialmente no, pero los glbulos rojos no. Si no se consume glucosa se va a estimular la glucogenolisis y al
acabarse las reservas de glucgeno se va a estimular la gluconeognesis, y el sustrato para la
gluconeognesis es el piruvato el cual proviene en su mayora de aminocidos, por lo que se empieza a
hacer catabolismo proteico, y pacientes enfermos al iniciar el catabolismo pierden ms peso y la
recuperacin va a ser todava peor y tardar ms.
Por lo que el objetivo al dar este aporte de glucosa no es darle las suficientes caloras al paciente de
mantenimiento, sino que es slo para evitar cetosis y catabolismo proteico y esto se va a hacer por unas
cuantas horas. Si el paciente requiere nada vida oral de manera prolongada no se puede sostener con 600
caloras diarias, en este caso hay que aumentar el aporte y ya colabora nutricin enteral y nutricin
parenteral u otros tipos de soporte nutricional. Porque no se puede tener a punta de glucosa solamente,
esto es por un perodo, unas cuantas horas de forma transitoria mientras se restablece su ingesta
energtica.
VARIACIONES PRODUCIDAS POR ENFERMEDAD
v Fiebre: si estoy febril estoy transpirando ms, el cuerpo aumenta los mecanismos de prdida del
calor, donde la transpiracin es el mecanismo principal, por cada grado >37C aumenta la prdida
de agua en 100-150 cc por da. Si se tena 1500 cc de prdida y el paciente est con 40C de fiebre,
se va a perder medio litro ms slo en sudor, independientemente de por qu se produjo la fiebre.
Si est taquipneico hay que sumar esas prdidas por va respiratoria y as con todas las otras
prdidas extra.
v Prdidas por sudor: 0-2000 cc/h, si se tiene a alguien que va a correr Sol y Arena a las 3 pm, por lo
que no se pueden comparar las prdidas por sudor con una persona que corre a las 6 am en la
Sabana 3 km, hay que tener estas diferencias en cuenta.
v Prdidas gastrointestinales: lo ms frecuente es diarrea, y calcular lo que se pierde por diarrea es
muy difcil, sumando otras prdidas gastrointestinales como fstulas, vmitos. Cada una de estas
tienen su particularidad porque no slo se pierde volumen, por ejemplo al vomitar se pierde:
potasio e hidrogeniones. Con diarrea, especialmente colnica est perdiendo bicarbonato. Con las
fstulas dependiendo de la ubicacin de las mismas va a ser la secrecin, por ejemplo fistulas
pancreticas pierden mucho bicarbonato, por lo que as se debe hacer el reemplazo.
v Uso de diurticos: por mecanismo de accin todos los diurticos van a inducir natriuresis, parte del
problema es que despus de que producen la natriuresis va a producir cierto lavado de la
osmolaridad a nivel de la mdula renal, el mecanismo de contracorriente que es el que permita

concentrar y retener electrolitos se va a perder parcialmente, estos pacientes con uso de diurticos
a veces cuesta un poco reponerlos.
v Fase de recuperacin de Necrosis Tubular Aguda: como complicacin de algunas enfermedades,
cuando el paciente est anrico, usualmente no tiene mayor morbilidad, el problema viene en la
fase de recuperacin, cuando se estn recuperando los tbulos renales y son clulas tubulares que
an son inmaduras, las cuales pierden la capacidad de concentracin, y se pierden nivel renal
todos los electrolitos, hacen hipo de todo: hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia y ah es
donde viene la morbilidad asociada a arritmias y a los diferentes trastornos electrolticos que puede
presentar el paciente. En esta fase de recuperacin se debe tener mucho cuidado para reponer el
volumen como los diferentes electrolitos.
A partir de lo que se pierde como requerimientos mnimos diarios bsicos, segn la indicacin del porqu un
paciente est hospitalizado los requerimientos van a cambiar drsticamente.

Soluciones
SOLUCIN SALINA 0.9%

Conocido como solucin isotnica o fisiolgica.

0.9 g de NaCl por cada 100 cc de agua.
9 g NaCl en un litro
+
Equivales a 154 mEq/L de Na y 154 mEq/L de cloruro
Solucin isotnica: 308 mOsm, similar al plasmtico. Y es isotnica.
Distribucin: al colocarle un litro de solucin por va intravenosa, no se va a mover al intracelular,
ya que no hay ningn estmulo para que se mueva ah, y la distribucin queda igual que la del LEC:
75% intersticial y 25% intravascular. Una vez que llega a la fase de equilibrio, 750 cc se van al
intersticio y 250 cc se quedan en el intravascular.

Sin embargo, si se ve en emergencias, cuando un paciente llega con presiones bajas, por ejemplo en gine
porque tuvo un sangrado postparto abundante, en medicina porque el paciente viene chocado con un shock
sptico, en ciruga porque tuvo un accidente de trnsito y viene con presiones de 80/60, lo primero que
hacen es colocarle solucin salina a chorro, que pase rpidamente.
Si 75% se va al intersticio y slo 25% queda a nivel intravascular , qu tan efectivo es para resucitacin de
volumen? Es muy poco, pero se usa y est bien hecho, ya que depende del tiempo. En los primeros 60
minutos, todo va al intravascular y es hasta que alcanza el estado estacionario que se van al intersticial.
Por ejemplo, en gine a muchas les ponen soluciones y si yo tengo un exceso en el espacio intersticial se va a
presentar como edema, al meterle 2 litros a una paciente que va a cesrea de emergencia, nada va oral, se
le pone solucin fisiolgica o mixta y nace el beb. La paciente un par de horas despus de la cesrea no
tiene edemas, pero unos dos-tres das despus, s presenta edemas ya que alcanz el estado estacionario,
esto despus se reabsorbe entonces empieza el movimiento del agua del intersticial hacia el intravascular y
empieza a haber diuresis.
Entonces a todos los que les han puesto soluciones, van a notar esto, dos-tres das despus empieza con
poliuria, van a perder el exceso de volumen, no lo pierden el mismo da sino 48-72 horas despus. Por lo que
al final s funciona, ya que inicialmente todo lo que se mete va hacia el espacio intravascular, pero
eventualmente se redistribuye el volumen.
Por qu no es tan fisiolgica? Le falta potasio, glucosa, bicarbonato, al final realmente es sal, dos
cucharaditas de sal en 1 litro de agua.
INDICACIONES:

Expansin de volumen, sea cual sea la causa: shock, deshidratacin, hipovolemia,

mantenimiento de volumen, si se le quiere dar agua al paciente.

EFECTOS ADVERSOS:
Qu pasa si se administra excesivamente solucin salina 0.9% a alguien que no lo ocupa? Y Cmo se
manifiesta clnicamente?
Edemas

Suero glucosado 5%

5 g de glucosa por cada 100 cc suero.

50 g de glucosa en 1 L
Osmolaridad: 252 mOsm/Kg, esta solucin es isoosmolar e hipotnica.
Osmolaridad real: Si es hipotnica el agua, se mueve hacia el LIC, ya que si yo estoy metiendo
agua en el extracelular, la osmolaridad se diluye, empieza a bajar, si empieza a bajar la
osmolaridad del extracelular, el movimiento del agua siempre es adnde este la mayor
osmolaridad, entonces se mueve hacia el LIC.
Distribucin: se distribuye igual a como se distribuye el agua, 2/3 en el LIC y un 1/3 en el LEC =
60% LIC, 40% LEC: 30% intersticial y 10% intravascular.
Aproximadamente: 600 cc en el LIC, 300 cc intersticio y 100 cc intravascular.

INDICACIONES
A final de cuentas cuando se utiliza solucin glucosada es como si se le estuviera dando al paciente agua
pura, pero por qu no se le pone agua destilada sola?, porque ocurre lisis celular, ya que se disminuira
mucho la osmolaridad, todo se ira a intracelular, por ejemplo de los glbulos rojos y tendra hemlisis. Por
lo que se necesita darle algo para que el equilibrio del cambio de la osmolaridad sea muy gradual, pero al
final es como agua pura, con glucosa que beneficia por el aporte energtico.

Aporte de glucosa: diario se requera 100-150 g, por lo que seran 2-3 litros, con esto se podra
evitar cetosis y metabolismo proteico.

Situaciones en las que se le requiere dar agua pura al paciente:

Hipernatremia: deshidratacin severa, deshidratacin en alta mar. Si el paciente est

hipernatrmico y se le pone solucin salina, la cual tena 154 mEq de sodio, y el lmite superior
del sodio en sangre es de 145 mEq, este puede ascender. Por lo que si tengo un paciente con
hipernatremia, se le quiere dar ms agua que sodio, por lo que se utiliza la solucin glucosada.
En esta situacin el espacio intracelular, por ejemplo de un anciano que tiene varios das de no
comer, que tiene fiebre y todo deshidratado, 72 horas de evolucin y 160 mEq de sodio. El
plasma de este seor est hiperosmolar, por lo que al agua se est moviendo hacia el LEC y el
LIC est disminuido, por ello se le quiere dar algn aporte de una solucin que mejore la
deshidratacin, incluso a nivel intracelular. Si le meto solucin salina al 0.9% no se le est
dando nada al LIC, por lo que se quiere utilizar algo que aporte al LIC tambin.
En resumen se utiliza cuando se le quiere dar ms volumen al intracelular, cuando se quiere
dar ms agua que electrolitos o cuando se quiere dar glucosa.

Solucin mixta
0.9 g NaCl y 5 g glucosa en cada 100cc
9 g NaCl y 50 g glucosa por litro, no es una suma de solucin salina al 0,9% y solucin glucosada,
ya que no se le dan 500 cc de cada uno, si fuera as se tendra la mitad: 25 g de glucosa y 4,5 g de
sodio. Este 1 litro contiene toda la sal y glucosa de cada uno de los otros separados.

 Osmolaridad: 308 mEq/L NaCl + 252 mOsm/kg de glucosa, por lo que es hiperosmolar, pero
isotnica, ya que la glucosa se metaboliza y queda solo el sodio como si fuera una solucin salina.
Distribucin: se mueve hacia el LEC, como una solucin salina. La diferencia entre la solucin
salina y la solucin mixta es la glucosa. Por lo que se utiliza cuando adems de reponer sodio,
quiero reponer glucosa sin aumentar ms volumen, porque se puede hacer con 1 litro de
glucosado y 1 litro de salina, pero estoy metiendo ms volumen, 1 litro ms.
Cuando se habla de que la solucin salina se utiliza para reposicin de volumen o resucitacin de
fluidos, se le pasa un litro a chorro, pero con la solucin mixta si se utiliza de esta manera se
metera un montn de glucosa, por lo que aumenta la osmolaridad, lo que hace que baje el LIC y
suba el LEC. Pero si se tiene hiperglicemia, a nivel renal causa diuresis osmtica, pierde volumen
intravascular. Si se mete glucosa tan rpido, ocasiona que se d diuresis osmtica, en diabticos
y no diabticos, por ello no es conveniente meter glucosa tan rpidamente. Si en este contexto
se est metiendo sal y agua para resucitar el volumen, ya que el paciente est deshidrato y si le
meto un montn de glucosa rpidamente, se va a deshidratar ms.
Sirve para corregir una hipoglicemia? No tanto, ya que se est metiendo un montn de volumen
de agua y de sal innecesarios y ms de la cuenta, y ya se vio que no es del todo tan inocuo
porque puede generar edemas, y un paciente con insuficiencia cardiaca media, se puede tirar a
ICC por sobrecarga de volumen.

Solucin salina al 0.45%

0.45 g NaCl por 100 cc

4.5 g NaCl por litro
+
-
Osmolaridad: 77 mEq/L Na y 77 mEq/L Cl
Distribucin: 33% LIC, 66% LEC: 14% intravascular y 42% intersticial. 375 cc intesrticial y 125 cc
intravascular.

Esta solucin no existe, dentro del formulario del Seguro Social, por lo que si se quiere hacer se debe:
mezclar medio litro de solucin salina 0,9% ms medio litro de glucosado, para su aplicacin puede tener
dos vas, al final es el mismo efecto.
La distribucin entre LIC y LEC es por separado, es decir, considerando qu pasa con cada mitad de acuerdo
a sus caractersticas:

LEC

LIC

SS 0,9%

Intersticial
75%: 375 cc

IV
25%: 125 cc

SG 5%

75% de 1/3: 150 cc

25% de 1/3:
50cc

2/3: 300 cc

Total

525 cc
66% de SS 0,45%

175 cc

300 cc
33%

INDICACIONES

Hipernatremia. Puede que no le quiera dar solo agua. Tiene por ejemplo 150 mEq/L de Na ,
entonces no est tan hipernatrmico, se le quiere dar ms agua que soluto. As se hidrata y adems
el sodio baja ms lentamente a travs del tiempo, y se evitan alteraciones del sensorio.
+
o Ejemplo: un adulto mayor con 160 mEq/L de Na , vamos a tener movimiento de lquido
hacia el LEC. Qu pasa cuando la osmolaridad del LEC baja muy rpido al meterle
volumen? Va a haber movimiento de agua hacia el LIC, que cuando lleg a fase de
equilibrio previamente qued con ms osmolaridad de lo normal, entonces la cantidad de

agua al final del proceso va a ser ms de lo normal. En el cerebro eso puede causar edema
cerebral.
+
o El Na no debera bajar ms de 1-2 mEq por hora.
Cuando se quiere producir hidratacin intracelular, pero adems aportar un poco de soluto.
Deshidratacin como en cetoacidosis diabtica o estados hiperosmolares (recordar que estas
soluciones se dan siempre y cuando el paciente este hemodinmicamente estable), y utiliza
dependiendo del sodio plasmtico, recordar que en estas situaciones el mecanismo de la
deshidratacin es por el paso del LIC al LEC (Deshidratacin intracelular), y de este lo pierde por
diuresis osmtica, por lo que el LIC esta depletado de agua.
Deshidratacin por sudor, como un nafrago en altamar.
Shock de calor (agudo siempre dar solucin fisiologica), deshidratacin hipernatrmica.

Solucin Salina al 3%

3 g de NaCl por cada 100 cc (30 g de NaCl por 1L)

+
-
513 mEq de Na y 513 mEq de Cl
HIPEROSMOLAR, HIPERTNICA

Resulta
que
esta
no
existe,
entonces
se
prepara:
-con glucosada al 5% y NaCl al 4 M (4 mol/L, o sea cada cc tiene 4 mEq)
-entonces si se ocupan 513 mEq de NaCl 513/4 = 128,25 cc de NaCl
-pero: no se le puede pasar solo, porque al ser tan hipertnico podra producir mucha flebitis
-entonces se agarra 1 L de glucosado 5%, se le quitan 129 cc, y se le agregan los 129 cc de NaCl al 4 M
La distribucin va a ser hacia el LEC.
INDICACIONES

Hiponatremia muy severa, SINTOMTICA, <110-120 de Na . Por ejemplo: por uso crnico de
diurticos y que adems no consuma en su dieta.
+
Si la hiponatremia es crnica, como el Na es el principal catin del LEC, la osmolaridad plasmtica
disminuye por lo que el movimiento de agua es hacia el intersticial, en el cerebro me va a dar
edema
Si se revierte la hiponatremia muy rpido se produce un estado hipertnico, el agua pasa del LIC al
LEC y ocasiona deshidratacin intracelular, en el SNC se asocia a desmielinizacin (clsicamente
pontina).
En la hiponatremia aguda no tiene ninguna utilidad, porque el que le aumente la presin no
depende de que le aumente el NaCl, si no de reponerle el volumen (SS 0,9%).

Deficit de Na

Ejemplo en adulto de 70 kg: 60% A gua = 42 L

+
Digamos que tiene 115 de Na y vamos a tomar 140 como el valor que se quiere alcanzar.
+
Entonces tiene un dficit de Na de

(140-115) = 25 m Eq/L
Tomando en cuenta que el paciente tiene 42 L 25 mEq/L x 42 L = 1050 m Eq
Cada litro de solucin tiene 513 mEq entonces 1050 mEq / 513 m Eq/L = ~2L
Nota: este ao se dio el ejemplo utilizando los 42 L de agua corporal, pero viendo los apuntes del ao
pasado, las clases de medio interno y el libro de fluidoterapia, generalmente se calcula utilizando el LEC
+
que es donde se distribuye en su mayora el Na . Es decir que a esos 42 L se les calcula la tercera parte =
14 L. Se utilizaran entonces 14 L en vez de 42 L para el clculo. Lo dejo as por si es que hay algo que se
me est yendo, pero entre lo que revis se usa el LEC generalmente.
+

Como normal general, el dficit de Na total que tiene el paciente, 50% se repone en las primeras 24 h, y el
otro 50% en las otras 48 h.
Entonces, en el ejemplo anterior, se quiere reponer 525 mEq en las primeras 24 h, entonces se le da 1 L en
las primeras 24 h (a velocidad de 42 cc/h 42 cc/h x 24 h = 1008 cc).
+
Pero, si con esta velocidad una hora despus el Na ha subido hasta 120, se est reponiendo muy rpido. A
pesar del clculo inicial se deber bajar la velocidad de infusin. No hay ningn pecado en ir ms despacio,
pero s en ir ms rpido.
Dficit de agua

Ejemplo con el mismo paciente, pero ahora viene con 160 de Na . Ahora ms bien hay que diluirlo. Los
+
20 mEq/L en exceso representan un 14% del Na meta, que es 140 mEq/L. Si el volumen del paciente son
42 L, 14% va a ser 6 L. Entonces el dficit de agua del paciente son 6 L. De igual manera se corrige la
mitad (3 L) en las primeras 24 h, y el resto en las otras 48 h.
Pregunta: Qu pasa con la correccin en una hiponatremia aguda? Por ejemplo, alguien que us xtasis y tomo
muchsima agua.
Respuesta: Es muy raro que tenga una hiponatremia tan severa aguda. Siempre tienen muchos das de instauracin. Si
alguien est bien y de repente sale con un nivel de estos, es muy probable que sea un error de laboratorio. En ese
ejemplo del xtasis, si est sintomtico hay que corregirlo igual, porque no se sabe a ciencia cierta cunto tiene de
haberse instaurado. De nuevo, es mejor pecar de ir un poco ms lento, porque los efectos adversos de ir rpido son
peores.

Glucosado al 10%

10 g de glucosa por cada 100 cc de agua (100 g en 1 L)

HIPEROSMOLAR E HIPERTNICA

Se va a distribuir similar al glucosado al 5%, del LEC hacia el LIC. La nica diferencia es que es todava ms
aporte de glucosa. Entonces sirve para darle ms glucosa sin darle ms volumen. Tambin para cuando la
sobrecarga de volumen no importa tanto pero se le quiere dar ms glucosa, por ejemplo una hipoglicemia
por sulfonilureas, que duran alrededor de 72 h, una de las formas de mantenimiento es con un glucosado al
10%.

Glucosado al 50%

50 g de glucosa por cada 100 cc de agua (500 g en 1 L). Medio kilo de azcar en un litro de agua.
HIPEROSMOLAR E HIPERTNICA

Usualmente vienen en paquetes de 50 cc (25 g de glucosa). Se distribuye igual que los otros glucosados, de
nuevo la diferencia es el aporte de glucosa. Tiene 2520 mOsm/L, tiene osmolaridad muy alta, lo que tiende a
producir mucha flebitis. Pasarle 50 cc a chorro no da tanto problema, pero si se le deja una solucin por
varias horas, de fijo tiene flebitis.
INDICACIONES

Hipoglicemias agudas, bsicamente. Generalmente asociadas a alteraciones del sensorio, porque si

el paciente est despierto se podra manejar por va oral.

Lactato de Ringer

130 mEq/L Na
-
109 mEq/L Cl
+
4 mEq/L K
++
3 mEq/L Ca
28 mEq/L Lactato (Bicarbonato)
137 cationes + 137 aniones = 272 mOsm
ISOTNICA E ISOOSMOLAR

Como se puede observar en la composicin, es ms fisiolgico que la solucin salina, pero no se puede
+
utilizar en resucitacin de volumen porque tiene K , entonces si se usa en infusin a alta velocidad, puede
producir arritmias. Para esos fines es superior el NaCl al 9% por no tener potasio.
Se distribuye en el LEC, 75% intersticial y 25% intravascular.

Solucin Dhaka

133 mEq/L Na
98 mEq/L Cl-
+
13 mEq/L K
48 mEq/L HCO3 (Acetato)
10 g dextrosa (1% de dextrosa)
Un poco HIPEROSMOLAR por la dextrosa, pero al metabolizarse es ISOTNICA.

Se usa principalmente para diarreas. Se populariz durante la ltima alerta de clera en el pas, en 1998. La
diarrea del clera es colnica, se pierde mucho potasio y mucho bicarbonato, los pacientes fallecen
deshidratados y por trastornos electrolticos. Esta solucin es ideal porque contiene bicarbonato y potasio
para reponer. Pero de nuevo se tiene la limitante de la velocidad de infusin debido al potasio. Se estima
+
que no puede infundir K a ms de 10 mEq/h. Entonces no se debera infunir ms 0,5-1 L de Dhaka por hora.
Hoy en da se est utilizando tambin como solucin de mantenimiento y volumen en el protocolo de los
pacientes con dengue. Porque es lo ms balanceado que se tiene a nivel institucional, no hay que ponerles
potasio ni glucosa adicional.

SOLUCIONES COLOIDES
Albmina al (5-10-25%)
Son las que contienen albmina. La idea con la albmina es aumentar la presin onctica a nivel
intravascular, y as el agua se mueve hacia el intravascular desde el intersticial e intracelular. Tienen ciertos
problemas:
1.
2.
3.

Trastornos de permeabilidad, pues la albmina se puede escapar hacia el intersticio, y va a

cumular agua en el mismo, provocando edemas.
La vida media de la albmina es muy corta, el fecto por tanto es transitorio.
Son derivados de plasma humano, puede haber vectores desconocidos a pesar del tamizaje, como
en todo producto biolgico.

Lo otro importante es que la albmina tiene una carga negativa, entonces para mantener la
electroneutralidad se va a acompaar de alguna cantidad de sodio.

Al 5%, va a tener 50 g/L y entre 130-160 mEq/L de Na . Esto ejerce una presin onctica de 25
mmHg, un poco ms alta que el plasma normal pero no tanta diferencia. Va a expandir entre 600-
1000 cc el intravascular, pero el efecto es menos de 24 h.
+
Al 25%, va a tener 250 g/L, y entre 130-160 mEq/L de Na . Va a ejercer masomenos 100 mmHg y
expandir el volumen plasmtico alrededor de 3000-5000 cc.

Entonces, si se tiene un paciente hospitalizado, tiene hipoalbuminemia de 1,5 g/dL, un poco edematoso, sin
ICC ni nada ms. Hay que tratarlos con albmina? No, el efecto es muy transitorio. Si el paciente tuviera ICC
podra ser, para suponer que se va a jalar agua del intersticio al intravascular. El problema es si tiene
trastornos de la permeabilidad vascular y ms bien se acumula ms albmina en el intersticio, se puede
empeorar el edema.
Usualmente, la indicacin para corregir con esto, tiene que ver con que la hipoalbuminemia (y el edema)
est impidiendo en la cicatrizacin de procesos quirrgicos, fstulas o as (no cicatrices superficiales). Ah
podra ser.
Pero en general, hipoalbuminemia sin ningn otro sntoma no se trata. Adems, la albmina es un reactante
de fase aguda negativo. Lo ms importante: no hay ninguna demostracin de que la correccin de la
albmina en ese contexto mejore el curso clnico.

Coloides vs cristaloides en resucitacin

SOLUCIN SALINA
+ Barato
+ Sencillo
+ No tiene contaminantes
+ No hay lmite en la infusin
- No aporta tanto % al IV, por lo que se debe aportar
ms volumen, potencialmente provocando edemas y
edema agudo de pulmn.

COLOIDES
+ Ms efectivo tericamente
+ Restaura ms rpido la PA
+ Menor cantidad de agua
- Puede empeorar situaciones en las que haya
problemas de la permeabilidad
- Costo y disponibilidad

ESTUDIOS:
SAFE-UCI: Pacientes que ingresan gravemente enfermos a UCI, resucitacin con solucin salina vs albmina.
En mortalidad no hay diferencia, sobrevida en UCI igual sin diferencias significativas, das en UCI y en
hospital igual, das de VMA igual. Ninguna diferencia importante. La nica diferencia estadsticamente
significativa al menos en este estudio fue que en pacientes con trauma al utilizar albumina como
resucitacin les iba mejor, por lo que decidieron estudiar trauma craneoenceflico.
SAFE-TCE: Todos los pacientes que entran con TCE son aleatorizados en albmina vs solucin salina. Se
dieron cuenta que ms bien, contrario a lo visto en el primer estudio, el nmero total de muertes fue peor
con albmina. Esto demuestra que hay que tener cuidado con los anlisis de subgrupos, son grupos muy
pequeos para sacar conclusiones. La mortalidad fue hasta un 70% en el grupo con albmina a los 28 das, 6
meses, 12 meses e incluso 24 meses despus.
Hoy en da el concepto es: en la mayora de las ocasiones, en la medida de lo posible, se resucita con
cristaloides. Es ms barato, seguro y disponible.

Preguntas antes de decidir cul solucin utilizar

1.
2.
3.
4.

Se debe aumentar, reducir o mantener el volumen del LEC?

Qu tan rpido deben ocurrir los cambios en el volumen del LEC?
Debemos aumentar el volumen vascular en un paciente con volumen del LEC expandido pero con
volumen intravascular contrado?
Cul es el riesgo del uso de la solucin escogida?

La 3 es una pregunta capciosa. El ejemplo clsico de un paciente as es la IC. Qu solucin se le da?

Ninguna, hay que mejorar la funcin cardaca. no toda disminucin del volumen intravascular implica meter
volumen. Lo mismo con el paciente hepatpata, lo mismo con el paciente con sndrome nefrtico.

Sales de rehidratacin oral (SRO)

Glucosa al 2% (2g/cc-20g/L)
+
Na : 75-90mEq/L
+
K : 20mEq/L
Cl-: 45-80mEq/L
Citrato o Bicarbonato: 30mEq/L

Por qu tienen esta composicin? Por el simportador sodio-glucosa o SGLT. Si se mete solo sodio la
velocidad de absorcin es menor. Se mete sodio con glucosa para aprovechar el simporte, y por movimiento
osmtico donde se absorbe sodio va arrastrando agua, excita otro simporte que son aminocidos. Y se mete
+
K para reponer algo de la prdida por los vmitos.

CASOS PARA APLICAR CONOCIMIENTOS

Femenina de 45 aos, conocida sana que se va a someter a una histerectoma por miomatosis
uterina. Deber estar N.V.O por 24h.
Qu solucin de mantenimiento se le deja?

Requerimientos
Sol. Mixta 0,9% 1L
IV en 24h
Sol. Glucosada al
5% 1L en 12h
alternado con sol.
Salina 0,9% 1L +
KCl 40 mEq c/12h
Sol. Glucosada al
10% + KCl 20 mEq
1L alternado con
sol. Salina 0,9% 1L
+ KCl 20 mEq c/12h
Sol. Glucosada al
5% + KCl 20 mEq
en 1L alternado
con sol. Mixta 0,9%
1L + KCl 20 mEq
c/12h
Sol. Glucosada al
5% + KCl 20 mEq 1L
alternado con sol.
Mixta 0,9% 1L +
KCl 20 mEq c/8h

H2O (mL)
1000-1200

Glucosa (mg/dL)
100-150

Na (mEq)
50-150

K (mEq)
20-60

1000

50

154

2000

50

154

40

2000

100

154

40

2000

100

154

40

3000

150

154

60

En este caso la solucin debera aportarle de H20 una cantidad superior al lmite inferior (1000mL) ya que la
paciente puede perder volumen durante la ciruga y va a estar pegada al ventilador bastante rato. Entonces:
La primera opcin NO sirve ya que el aporte de lquido es poco (1000mL), el aporte de glucosa es muy bajo
+
+
(50 mg), el Na es aceptable (154 mEq), pero no aporta nada de K (0 mEq).
+

Como las soluciones de la CCSS no tienen K (slo la Dhaka y el lactato de Ringer), se lo debo agregar y este
+
viene en forma de KCl, en donde 1mL de KCl contiene 2 mEq de K . Por lo tanto se indica en cantidad de KCl y
no en volumen.

La segunda opcin como est redactada: Sol. Glucosada al 5% 1L en 12h alternado con sol. Salina 0,9% 1L +
KCl 40 mEq c/12h; la enfermera lo interpreta como: en las primeras 12 horas le va a pasar 1L de solucin
glucosada al 5% y en las segundas 12 horas le va a pasar 1L de solucin salina al 0,9% y 40mEq de KCl. As
+
+
como est la solucin le aporta suficiente lquido (2000mL), suficiente Na (154 mEq), suficiente K (40mEq),
+
pero el aporte de glucosa es bajo (50 mg). Adems el K no se lo estn dando parejo, sino solamente en las
segundas 12 horas. Por lo tanto NO es adecuada.
+

La tercera opcin aporta suficiente lquido (2000mL), suficiente glucosa (100 mg), Na (154 mEq) y K
(40mEq). Ac el problema es que se est dando glucosa solo en las primeras 12 horas, por lo tanto en las
segundas 12 horas comenzar el catabolismo proteico y la cetosis, que es lo que se pretende evitar. Por lo
que an NO es la solucin correcta.
La cuarta opcin es mejor que las anteriores. Porque el aporte de agua ser adecuado (2000mL), la cantidad
de glucosa es ms constante a lo largo del tiempo as se evita la hiperglicemia por un lado al dar mucho
aporte de glucosa y se previene cetosis catabolismo proteico por el otro, ya que se da 50 mg en las
+
primeras 12 horas y luego otros 50 mg en las segundas 12 horas. Adems el aporte de Na (154 mEq) ser
+
suficiente y el de K (40mEq) ser adecuado y se dar de manera constante en las 24h.
Y por ltimo, si quisieran meterle un poco ms de todo para no andarla en el lmite inferior, la quinta opcin
es la receta de cocina que se usa en los hospitales, es la cuarta opcin pero en lugar de cada 12 horas, se
pasa cada 8 horas, por lo que el volumen es 3000mL, la glucosa sera 150 mg, el sodio 154 mEq y de potasio
60 mEq.
Si por alguna razn la paciente se queda 24h ms, entonces: el primer da recibe 2 L de glucosado y 1 de
mixto; al da siguiente recibir 2 L de mixto y uno de glucosado [ya que se alternan cada 8h]. Para una
persona sana esa receta de cocina da el aporte mnimo, lo que vara es que el segundo da recibir 308 mEq
+
+
+
de Na [porque recibi dos L de mixto, c/u con 154 mEq de Na ]. El Na en exceso el rin se encarga de
eliminarlo.
Masculino de 70 aos. Con ICC, DM-2 que utiliza insulina. Y le van a realizar un trnsito intestinal
por lo que va a estar 12h N.V.O.
Recordar: al ser un adulto mayor, el volumen corporal de agua es menor, adems tiene ICC por lo
que la cantidad de volumen que le debo dejar es menor. Y si adems es DM-2 y est con insulina
puede hacer hipoglicemia, entonces el aporte de glucosa debera ser un poco mayor.

Requerimientos
Sol. Glucosada al
10% 1L en 12h
Sol. Glucosada 10%
1L + KCl 40 mEq en
12h

H2O (mL)
1000-1200

Glucosa (mg/dL)
100-150

Na (mEq)
50-150

K (mEq)
20-60

1000

100

1000

100

40

La primera opcin aporta una cantidad adecuada de lquido y de glucosa, pero nada de K por lo tanto se
+
debe agregar. Importante que el Na a pesar de que no le aporta nada la solucin, el rin tiene la capacidad
de manejar muy bien los dos extremos (sodio alto o sodio bajo) de tal manera que en 12 horas que no le d

aporte de Na no va a generar mayores complicaciones; por el contrario el K s, ya que la insulina

+
intravenosa estimula la entrada de K dentro de las clulas y puede empeorar la hipokalemia.
La segunda opcin lo nico que tiene de diferente es que se agregan 40 mEq de KCl y as se previene la
hipokalemia y las complicaciones que eso puede tener.
+

PERO, si el paciente tiene insuficiencia renal crnica tendr niveles altos de K , de tal manera que no es
necesario agregarle KCl a la solucin y en ese caso se usara la primera opcin.
Paciente masculino de 28 aos que nunca corre y se vuelve loco y se va a correr la Clsica de
Atletismo Sol y Arena: 10km en la playa con el calor del puerto. La noche anterior se ech unos
tragos. Llega al SEM del Hospital Monseor Sanabria con mal estado general con PA en 100/60
+
+
mmHg. Le miden los electrolitos que estn: K 3.0 mEq/L y Na 147 mEq/L. Su peso es 70kg.
Qu solucin le ponen al paciente?

Considerar que las prdidas por sudor son hipotnicas, por lo que posiblemente la solucin de
eleccin sea solucin salina 0,45%.

1. Cunto es el agua corporal total?
Corresponde a 60% del peso corporal.
70 kg x 0,6 = 42 L
2. A cunto deseamos llevar la natremia?
+
+
[Na ]paciente [Na ]ideal
147mEq/L 140 mEq/L = 7 mEq/L
3. Cul es el dficit de lquido, qu tan hemoconcentrado est?
7/140 = 0,05
42L x 0,05 = 2,1L
Segn el Dr Briceo en su libro Principios de Fluidoterapia:
Nos encontramos ante un paciente con una contraccin hipertnica del LEC.
Como pesa 70 kg, su agua corporal total es 42 L.
El dficit de agua est tanto en el LEC como en el LIC, ya que al concentrarse el LEC jala agua del LIC.
Por eso se utiliza agua corporal total para los clculos.
140 mEq/L ------------100%
147 mEq/L ------------ X = 105%
+
Esto significa que al concentrarse el Na en un 5% existe un dficit de agua corporal total de 5%.
Por lo tanto el dficit de agua es:
42L x 0,05 = 2,1 L.

Al final la indicacin sera: Sol. Salina 0,9% 1L + KCl 30 mEq y Sol. Glucosada 5% 1 L + KCl 30 mEq IV pasar
+
en 4h. El K no se debe pasar a ms de 10 mEq por hora; y La concentracin mxima que aguanta va
+
perifrica son 40 mEq/L de K . En este caso significa que se le van a colocar dos vas perifricas y se le
pasar simultneamente. Luego se debe revalorar el paciente a las 4h.
Si el paciente est consciente se le puede dar el 50% IV y el otro 50% VO. Es decir, se le coloca 1L de solucin
salina 0,9% + KCl y le digo al paciente que se tome un litro de agua o 1L de sales de rehidratacin oral.

 Paciente masculino de 86 aos que lo encuentran abandonado en su casa inconsciente. Nadie lo

haba visto en 96 horas. Se encuentra con mal estado general, febril y diarrea. Pesa 55 kg, la PA es
+
+
100/60 mmHg, Na 155 mEq/L y K 3.5 mEq/L.

1. Cunto es el agua corporal total?
Corresponde a 60% del peso corporal.
55 kg x 0,6 = 33 L
2. A cunto deseamos llevar la natremia?
+
+
[Na ]paciente [Na ]ideal
155mEq/L 140 mEq/L = 15 mEq/L
3. Cul es el dficit de lquido, qu tan hemoconcentrado est?
15/140 = 0,1
33 L x 0,1 = 3,3 L.
Se debe pasar el lquido lentamente, ya que las clulas se encuentran vidas por agua y se podra generar
edema cerebral. Se administra el 50% en las primeras 24h y la correccin total en varios das, esto para
+
que no baje el Na muy rpidamente.
Se le pasa entonces: 1.5L en las primeras 24h.

La solucin que utilizo es: Sol. Glucosada al 5% 500 mL + KCl 20 mEq IV c/8h.
Recordar que 20 mEq de KCl en 500mL, me dan una concentracin de 40 mEq/L que ya es el lmite mximo.
El sodio debe disminuir 1 mEq x hora; se le mide el sodio a las 2 horas para ver si va disminuyendo.
+

Paciente de 79 aos, que lo encuentran convulsionando en la calle. En el SEM le miden el Na que

est en 117 mEq/L. Pesa 55 kg.

1. Cunto es el agua corporal total?
Corresponde a 60% del peso corporal.
55 kg x 0,6 = 33 L
2. A cunto deseamos llevar la natremia?
+
+
[Na ]ideal [Na ]paciente
140mEq/L 117 mEq/L = 23 mEq/L
+
3. Cul es el dficit de Na ?
23 mEq/L x 33 L = 759 mEq
Como le debo reponer 50% en las primeras 24h, entonces sera 379 mEq.
Si la solucin indicada es este caso es solucin salina al 3% ya que tengo una hiponatremia
sintomtica, entonces la cantidad de lquido que le debo reponer en las primeras 24h ser:
379 mEq 513 mEq/L = 0, 74 L = 740 mL.
740 mL 24h = 30 mL/h
Entonces, como la solucin salina se prepara; le digo a la enfermera que tome:
128 mL de NaCl al 4 Molar + 872 mL de sol. Glucosada al 5% y que de esa solucin le pase 30 mL/h
al paciente.
+
Dos horas despus se debe medir el Na que debe aumentar 1 mEq por hora.

ACLARACIN: Con respecto a este ltimo, el Dr Briceo en su libro Principios de Fluidoterapia dice que como
+
+
el Na es un catin principalmente extracelular, el dficit de Na se calcula con el volumen del LEC y no con el
agua corporal total. De tal manera que:
El volumen del LEC corresponde a 1/3 del agua corporal total, en este caso 11L. Por lo que al calcular el
dficit de sodio da 253 mEq (23 mEq/L x 11L).
En las primeras 24 horas se reponen 126,5 mEq (253 mEq 2).
126,5 m Eq 513 mEq/L = 0,246 L = 246 mL.
246 mL 24 h = 10,25 mL/h