UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Demoras en la muerte materna

CICLO DE ESTUDIOS :

DOCENTE

Dr. Luis Aguirre O.

CURSO

Gineco-Obstetricia II

ALUMNOS

Crisanto Barreto, Jair

Custodio Gonzales Paola
Dvalos Boulangger Melissa

Piura, 27 de Octubre de 2016

DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

SUMARIO

I.

MORTALIDAD MATERNA
a. Mortalidad materna mundial
b. Mortalidad materna en el Per
DEMORAS EN LA MORTALIDAD MATERNA
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LAS DEMORAS POR MUERTE MATERNA
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA

II.
III.
IV.
V.

MORTALIDAD MATERNA
a. Conceptos

DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Mortalidad materna: la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42
das despus de su terminacin, por cualquier causa relacionada o agravada por el
embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales
Muerte no obsttrica: Fallecimiento de la madre accidental no vinculada con el embarazo.
Muerte materna indirecta: Aquella que no se debe de manera directa a una causa obsttrica.
Enf. Pre existente o que se desarrolla durante el embarazo, trab. parto o puerperio, por las
modificaciones fisiolgicas inducidas por el embarazo.
Muerte materna directa: Aquella que resulta por complicaciones obsttricas del embarazo,
trabajo de parto o puerperio, intervenciones, omisiones, tto incorrecto o sus consecuencias.
b. Mortalidad materna mundial
La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada da mueren en todo el mundo
unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. Para finales
de 2015 habrn muerto unas 303 000 mujeres durante el embarazo y el parto o despus de
ellos. Prcticamente todas estas muertes se producen en pases de ingresos bajos y la
mayora de ellas podran haberse evitado.
Transicin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio a los Objetivos de Desarrollo
Sostenible
La mejora de la salud materna era uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) adoptados por la comunidad internacional en el ao 2000. Con respecto al ODM5,
los pases se comprometieron a reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y
2015. Desde 1990, el nmero de muertes maternas ha disminuido en un 43%.
3

DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Desde 1990 varios pases subsaharianos han reducido a la mitad su mortalidad materna.
En otras regiones, como Asia y el Norte de frica, los progresos han sido an mayores.
Entre 1990 y 2015, la RMM mundial (es decir, el nmero de muertes maternas por 100 000
nacidos vivos) solo se redujo en un 2,3% al ao. Sin embargo, a partir de 2000 se observ
una aceleracin de esa reduccin. En algunos pases, las reducciones anuales de la
mortalidad materna entre 2000 y 2010 superaron el 5,5% necesario para alcanzar los
Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Al ver que es posible acelerar la reduccin, los pases han adoptado una nueva meta para
reducir an ms la mortalidad materna. Una de las metas del Objetivo de Desarrollo
Sostenible 3 consiste en reducir la RMM mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos vivos
y lograr que ningn pas tenga una mortalidad materna que supere el doble de la media
mundial.
Distribucin de la mortalidad materna
El alto nmero de muertes maternas en algunas zonas del mundo refleja las inequidades
en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres. La casi
totalidad (99%) de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo: ms de la
mitad al frica subsahariana y casi un tercio a Asia Meridional. Ms de la mitad de las
muertes maternas se producen en entornos frgiles y contextos de crisis humanitaria.
La razn de mortalidad materna ratio en los pases en desarrollo en 2015 es de 239 por
100 000 nacidos vivos, mientras que en los pases desarrollados es tan solo de 12 por 100
000. Hay grandes disparidades entre los pases pero tambin en un mismo pas y entre
mujeres con ingresos altos y bajos y entre la poblacin rural y la urbana.
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a las adolescentes de menos de 15
aos. Las complicaciones del embarazo y el parto son una de las causas de muerte
principales de las adolescentes en la mayora de los pases en desarrollo. 1, 2
Por trmino medio, las mujeres de los pases en desarrollo tienen muchos ms
embarazos que las de los pases desarrollados, por lo que tienen mayor riesgo de muerte
relacionada con el embarazo a lo largo de la vida. El riesgo de muerte relacionada con la
maternidad a lo largo de la vida (es decir, la probabilidad de que una mujer de 15 aos
acabe muriendo por una causa materna) es de 1 en 4900 en los pases desarrollados y de 1
en 180 en los pases en desarrollo. En los pases clasificados como estados frgiles el riesgo
es de 1 por 54, lo cual demuestra las consecuencias de la descomposicin de los sistemas de
salud.
Causas de mortalidad materna
Muchas mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo y el
parto o despus de ellos. La mayora de esas complicaciones aparecen durante la gestacin
y la mayora son prevenibles o tratables; otras pueden estar presentes desde antes del
embarazo, pero se agravan con la gestacin, especialmente si no se tratan como parte de la
asistencia sanitaria a la mujer. Las principales complicaciones, causantes del 75% de las
muertes maternas, son:

1.
2.
3.
4.
5.

Las hemorragias graves (en su mayora tras el parto);

Las infecciones (generalmente tras el parto);
La hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia);
Complicaciones en el parto;
Los abortos peligrosos.
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Las dems estn asociadas a enfermedades como el paludismo o la infeccin por VIH en
el embarazo o causadas por las mismas.
Obstculos a que las mujeres reciban la atencin que necesitan
Las mujeres pobres de zonas remotas son las que tienen menos probabilidades de recibir
una atencin sanitaria adecuada. Esto es especialmente cierto en regiones con pocos
profesionales sanitarios cualificados, como el frica subsahariana y Asia Meridional.
Aunque la atencin prenatal ha aumentado en muchas partes del mundo durante el ltimo
decenio, solo el 51% de las mujeres de los pases de ingresos bajos se benefician de una
atencin especializada durante el parto. Esto significa que millones de partos no son
asistidos por un mdico, una matrona o una enfermera diplomada.
En los pases de ingresos elevados, prcticamente todas las mujeres realizan como
mnimo cuatro consultas prenatales, son atendidas durante el parto por profesionales
sanitarios capacitados y reciben atencin posnatal. En los pases de ingresos bajos,
solamente el 40% de las embarazadas realizan las cuatro consultas prenatales
recomendadas.
Otros factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atencin durante el
embarazo y el parto son:
1.
2.
3.
4.
5.

la pobreza;
la distancia;
la falta de informacin;
la inexistencia de servicios adecuados;
las prcticas culturales.

DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Para mejorar la salud materna hay que identificar y eliminar los obstculos al acceso a
servicios de salud materna de calidad en todos los niveles del sistema sanitario.
RAZN DE MORTALIDAD MATERNA

Pases desarrollados: 16 por 100 000 nacidos vivos

Pases en desarrollo: 230 por 100 000 nacidos vivos

c. Mortalidad materna en el Per

El Per tiene la tasa de mortalidad materna (TMM) ms alta de Sudamrica, despus de

Bolivia.
El gobierno sostiene que la TMM fue de 168 por cada 100.000 nacimientos vivos en el
2005. En el 2000, el gobierno sostuvo que haba una TMM de 185, mientras que para el
mismo ao, la OMS, UNFPA y UNICEF llegaron a un estimado de 410 por 100.000
nacimientos vivos. La mayora de los expertos en mortalidad materna en el Per e incluso
su propio informe de avance del ao 2004 sobre el logro de las Metas de Desarrollo del
Milenio no creen que las TMM oficiales sean una manera confiable de rastrear el avance
logrado, y que existe una seria subestimacin del nmero de muertes maternas.
En el 2005, las principales causas de la mortalidad materna en el Per son las mismas
complicaciones obsttricas responsables de una gran mayora de las muertes maternas que
han tenido lugar en el resto del mundo. stas son: hemorragia, 45,7 % (y, en particular, la
hemorragia posparto); toxemia (pre-eclampsia/ eclampsia) 26,5%; complicaciones
relacionadas con el aborto, 7,3%; e infeccin, 6,6%. La categora Otro se refiere a las
causas indirectas de la muerte, tales como la malaria y la tuberculosis.
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Las complicaciones obsttricas, incluyendo aquellas derivadas de los abortos
incompletos, requieren tener acceso a los cuidados obsttricos de emergencia (COEm).
En el Per existen profundas desigualdades en lo que concierne el acceso a los COEm,
la asistencia capacitada en la atencin de los partos y redes de referencia, reconocidos
internacionalmente como los tipos de intervencin claves para evitar la mortalidad materna.
Por ejemplo, a pesar de la cobertura general que es comparable con algunos de sus vecinos
latinoamericanos, las desigualdades entre los ricos y los pobres en el acceso a una
asistencia del parto con personal capacitado, son mayores en el Per que en cualquier otro
pas en Sudamrica. Cuando se observan los datos por departamento, se torna claro que los
ingresos se combinan con otros factores para crear una desventaja acumulada con respecto
a estas intervenciones. Por ello, los porcentajes extremadamente bajos de mujeres atendidas
por profesionales capacitados en Huancavelica (21%) y Puno (27.8%), no solamente se
relacionan con los altos niveles de pobreza de la poblacin sino tambin con la gran
cantidad de poblacin indgena que habita en las reas rurales. A nivel nacional, en las reas
rurales el 74% de las mujeres da a luz en sus casas, en comparacin con el 90% de las
mujeres en comunidades indgenas.
No todos los aspectos de los COEm se monitorean y desagregan de manera sistemtica
en el Per. Sin embargo, un indicador de las desigualdades que tienen lugar en el acceso a
los COEm integrales, que incluye el acceso a la ciruga y a las transfusiones de sangre, es la
enorme variacin en las tasas de cesreas a lo largo de los departamentos.

DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

DEMORAS EN LA MORTALIDAD MATERNA

La mortalidad materna est estrechamente ligada a los estndares de la atencin obsttrica.
Thaddeus y Maine observaron que muchas mujeres embarazadas llegan a los
establecimientos de salud en tan malas condiciones que ya no se las puede salvar, y que el
tiempo que se tarda en proporcionarles los cuidados necesarios es el factor crucial en su
fallecimiento. A partir de estas observaciones se desarroll el modelo de las tres demoras.
El modelo de "tres demoras" ha sido ampliamente aplicado en el contexto global para
comprender e investigar los eventos sociales, culturales y mdicas complejas que
contribuyen a las muertes maternas.
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

La mayora de las muertes maternas no pueden ser atribuidas a una sola demora;
generalmente lo que lleva finalmente a la muerte de la mujer es una combinacin de
factores.
Los retrasos que ocasionen la muerte materna incluyen:

El retraso en la decisin de buscar ayuda

Retraso en la llegada a un centro de atencin mdica adecuada
Retraso en recibir atencin adecuada una vez que una mujer llega a la instalacin
mdica

Debido a la complejidad de las necesidades mdicas, Rodrguez Villamizar y sus colegas

agregaron una demora adicional para monitorear el problema de la mortalidad materna.
Hicieron que la primera demora fuera la del reconocimiento del problema, seguida de la
oportuna decisin de buscar atencin y tomar accin., quedando el sistema de las cuatro
demoras.
1. Demora en reconocer el problema
No reconocimiento de signos de alrama
Bajo estatus de la mujer
Barreras Socio-culturales
2. Demora en la decisin de acudir a un servicio de salud
No entendimiento de las complicaciones
Aceptacin de la muerte materna
3. Retraso en la movilizacin hacia los servicios de salud
Geografa difcil Falta de organizacin
4. Retraso en recibir la atencin apropiada
Disponibilidad de personal de salud
Entrenamiento del personal de salud
Primera demora: En reconocer la gravedad del problema.

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Se produce por: el desconocimiento que tienen las mujeres, familias y comunidad de los
signos y seales de peligro que amenazan la vida de las mujeres durante el embarazo, parto,
post-parto y del recin nacido.
Causas:

Desconocimiento de los factores de riesgo durante la gestacin (signos y sntomas

de peligro o alarma)

Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos.

Desconocimiento de derechos y deberes en salud.

Percepcin de riesgos como normal por parte de la familia.

Desconocimiento del problema con prontitud por parte de la gestante.

Falta de comprensin acerca de las complicaciones

Aceptacin de la mortalidad materna

Baja categora otorgada a las mujeres

Barreras socioculturales a la bsqueda de atencin

Consecuencias:

Alta probabilidad de complicaciones y muerte.

Demora en la decisin de buscar ayuda.

Segunda demora: En decidir el buscar ayuda o atencin.

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Se produce cuando, aunque la mujer reconozca los signos de peligro, la inequidad de
gnero no le permite asumir su derecho y tomar decisin por s misma; sino que sta deba
ser decidida por su pareja o familiar cercano (padres, suegros, comadrona, entre otros).
Dado que la toma de decisiones es un comportamiento complejo relacionado con la
percepcin de las necesidades, que a su vez depende de la interaccin entre las
particularidades individuales, las caractersticas y la exposicin a condiciones sociales,
culturales y econmicas, la recopilacin de esta informacin requiere un enfoque amplioLa
demora en procurar atencin es causal de que un gran nmero de mujeres lleguen a los
establecimientos en malas condiciones clnicas.
Causas:

Se presentaron inconvenientes familiares, culturales, econmicos para

Tomar decisin oportuna de solicitar atencin de salud.

Experiencias negativas en los servicios de salud demoraron la decisin de solicitar

atencin.

Familia y comunidad no internalizan los riesgos como problemas.

Familia no conoce en su medio quien puede prestar ayuda.

Servicios de salud no han promovido en la comunidad espacios para la autoayuda

(Comits y otros)

Consecuencias

Alta probabilidad de complicaciones y muerte.

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Demora en organizar el traslado de la gestante a un establecimiento de salud

Tercera demora: En acudir al establecimiento de salud.

Se refiere a los limitantes que existen por falta de acceso a las vas de comunicacin y
medios de transporte para acceder a los servicios de salud.
La dificultad que conlleva el llegar a un establecimiento puede desalentar a la mujer de
buscar atencin. Aun cuando haya decidido buscar atencin oportunamente, puede
encontrarse con obstculos tales como la falta de transporte o una distancia excesiva hasta
el establecimiento.
Las barreras econmicas, organizativas y socioculturales controlan el uso de los servicios.
El acceso ser influenciado por la distribucin de los establecimientos de salud, la
distancia, el transporte y los costos. Las mujeres que terminan teniendo resultados maternos
negativos viajan distancias mayores, pasan por un mayor nmero de establecimientos y
llegan al establecimiento adecuado ms tarde.
Causas

Inaccesibilidad geogrfica

Falta de estructura vial y de comunicaciones

Factores econmicos dificultaron el traslado

Remisin oportuna

Dificultades geogrficas y falta de medios de transporte para el acceso.

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Percepcin de desequilibrio entre: economa familiar (gasto y tiempo productivo)

vs Salud materna

Consecuencias

Alta probabilidad de complicaciones y muerte.

Demora en recibir la atencin mdica

Cuarta demora: En recibir tratamiento en un establecimiento de salud.

Se refiere a la producida por: una atencin institucional deficiente e inoportuna por varias
causas, entre las que se pueden destacar la falta de competencia (conocimientos, destrezas,
habilidades y actitudes) de proveedores de servicios de salud, falta de insumos,
medicamentos y equipo adecuado.
El efecto acumulativo de las demoras en las fases anteriores contribuye a que aumente el
nmero de mujeres que llegan a los establecimientos en condiciones graves. Algunas nunca
llegan al hospital, y aun si lo logran, es posible que el tratamiento que le den no sea exitoso.
Algunos estudios han documentado ms causas para que un tratamiento sea inadecuado.
Entre ellas se incluyen: la carencia crnica de personal capacitado y de suministros
esenciales; que tarde ms de 30 minutos el intervalo que va desde que se decide llevar a
cabo una ciruga de emergencia y el momento en que se inicia la ciruga; demoras en
comenzar el tratamiento adecuado cuando la gestante llega al establecimiento; y por ltimo,
desabastecimiento de productos sanguneos, personal que carece de conocimientos
tcnicos, y actitudes hostiles para con las pacientes, causados por escasez de fondos.
Causas:
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Atencin de salud adecuado y oportuno.

Calidad de la atencin prenatal en cuanto a identificacin del riesgo.

Personal suficiente y capacitado para la atencin de parto.

Evaluacin y cumplimiento de guas de atencin.

Deficiencia en recursos tales como medicamentos, hemoderivados , etc.

Programas de promocin y prevencin ineficientes

Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la gestante.

Atencin en niveles de complejidad no acordes a su gravedad

Calidad de los apoyos diagnsticos (ecografas, exmenes de laboratorio , etc.).

Deficiente historia clnica

Niveles de atencin que no garantizan en forma permanente servicios que se

habilitan o acreditan.

No hubo el acceso a la atencin en salud debido a que se solicit el pago por algn
servicio.

Desconocimiento en los servicios del nmero real de gestantes y de las que tienen
factores de riesgo

Deficiente organizacin de los Servicios de Salud

Capacidad resolutiva limitada

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Establecimientos que no funcionan en red.

Consecuencias

Aumento de la letalidad dentro de los servicios.

Retraso en la aplicacin de manejo.

Manejo inadecuado

Desconfianza y rechazo hacia los servicios de salud

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LAS DEMORAS POR MUERTE MATERNA

Las principales medidas para mejorar la salud materna incluyen:

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Garantizar que la atencin durante el parto est en manos de personal capacitado

y mejorar los sistemas de salud para aumentar la disponibilidad y el acceso a la

atencin obsttrica de urgencia

Alentar a los adolescentes a que pospongan el momento del matrimonio y del

nacimiento del primer hijo

Abordar la cuestin de los embarazos no deseados o inoportunos
Ampliar la cobertura y mejorar la calidad de la atencin prenatal y durante el

puerperio
Promover la formacin de nexos intersectoriales que:
Fomenten la elaboracin de polticas de apoyo y el compromiso poltico
Fortalezcan la participacin de la comunidad
Aborden los factores situacionales (pobreza, acceso a los recursos
econmicos, educacin y situacin social de las mujeres, falta de
participacin de los hombres, violencia contra las mujeres y necesidades
particulares de las adolescentes)

DEMORA 1: DISPONIBILIDAD
Cuando se habla de disponibilidad, tambin se habla de la disponibilidad de los recursos
humanos, o de personal mdico y profesional competente, capaz de responder a
emergencias obsttricas. Este es un punto crtico: proveer personal no calificado a los
establecimientos de salud o alcanzar una cobertura de 24 horas (por ejemplo, incluyendo
dentistas entre las rotaciones tomadas en cuenta) no garantiza la disponibilidad de atencin.
Las parteras debidamente capacitadas pueden proveer gran parte de los COEm bsicos, y
las enfermeras tambin pueden proveer algunos de ellos. Adems de la disponibilidad de
personal mdico y profesional capacitado, se debe proveer una gama completa de servicios
necesarios.
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Para que el Derecho Internacional sea congruente con la mejor evidencia sobre salud
pblica, se debe evaluar el contenido de estos servicios frente a las funciones principales
que definen los COEm, de acuerdo a las Guas de la ONU. Tambin se debe poner a
disposicin de los pacientes una cantidad suficiente de medicamentos y otros suministros
mdicos.
Adems de los servicios necesarios para cumplir las funciones principales de los COEm,
se debe ofrecer una gama completa de opciones de control de la natalidad en los
establecimientos de salud.

DEMORA 2: ACCESIBILIDAD
La accesibilidad comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir informacin e ideas
acerca de cuestiones relacionadas con la salud.
El acceso a la informacin incluye el reconocimiento de las seales de advertencia de
emergencias obsttricas, as como el acceso a informacin sobre la historia mdica personal
e informacin institucional y sistmica relacionada con los gastos y las estadsticas de salud
materna.
Entre las estrategias encontramos:
Decidir cundo hay que buscar ayuda
Incentivar a la mujer para que pueda tomar decisiones sobre su atencin en salud.
Incentivar a las familias y comunidades a establecer un plan de accin en caso de
una emergencia obsttrica.
Instruir a gestante y familia sobre dnde buscar atencin si surgen complicaciones.
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

Crear planes operativos y econmicos para emergencias obsttricas. Fortalecer la

condicin social de la mujer.

Educar a los miembros de la familia y comunidad sobre la importancia de buscar

atencin sin demora.

Establecer y ejecutar planes para transporte de emergencia.
Mejorar los sistemas de transporte
Mejorar el sistema de referencia oportuna de pacientes.
Hacer uso de los hogares maternos para las mujeres que estn a punto de dar a luz.
DEMORA 3: ACEPTABILIDAD

La falta de aceptabilidad influye en la demora en tomar la decisin de buscar ayuda y

en la demora en recibir tratamiento apropiado una vez que se ha llegado a un
establecimiento de salud.
La insensibilidad cultural percibida entre el personal mdico es una manifestacin de la
falta de aceptabilidad que puede hacer que la mujer y su familia duden en buscar
ayuda.
En los servicios rurales alejados se requiere:
o De intrpretes culturales que hablen la lengua original de la poblacin
atendida y que estn oportunamente capacitadas(os) en los derechos de
las usuarias y en la interculturalidad en salud. Gestin que puede ser
realizada por la Subsecretara de Administracin y Finanzas de la
Secretara de Salud.
o Que a travs de estrategias de acciones afirmativas, en el mbito indgena
se incorpore a personal local en la prestacin del servicio (en el mayor
nmero de puestos posible: auxiliares de salud, parteras, mdicos,
enfermeras, etc.
o Que donde no haya parteras locales y exista una insuficiencia de personal
mdico capacitado en el primer nivel para atender partos normales y
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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

estabilizar a las mujeres con complicaciones, se contrate a enfermeras
obstetras, parteras profesionales, o en su defecto se formen recursos
humanos locales (promotores) para la atencin primaria de las
emergencias.
DEMORA: CALIDAD
Los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser tambin apropiados
desde el punto de vista cientfico y mdico, adems de ser de buena calidad. Ello
requiere, entre otras cosas, personal mdico capacitado, medicamentos y equipo
hospitalario cientficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y
condiciones sanitarias adecuadas.
Si hay establecimientos, bienes y servicios de salud disponibles, accesibles,
aceptables y de buena calidad, se pueden evitar muchas de las demoras asociadas a
la mortalidad materna.
Proporcionar la atencin obsttrica 24 horas al da.
Mejorar la calidad de atencin en dichos establecimientos.
Establecer normas nacionales para responder a las complicaciones obsttricas.
Asegurarse de que exista suficiente material mdico y sangre.
Mejorar los sistemas de referencia de pacientes entre las comunidades, unidad de

salud, clnica materna y hospitales.

Asegurar la atencin de los servicios de apoyo las 24 horas del da.

BIBLIOGRAFIA
1. WHO. World Health Statistics 2014. Geneva, World Health Organization; 2014.

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DEMORAS EN LA MUERTE MATERNA

2. CARVALHO PACAGNELLA, Rodolfo, et al. El papel de las demoras en la
atencin de la mortalidad y morbilidad materna graves: una ampliacin del
marco conceptual 2012. Lima-Peru
3. MARGARITA MAZZA Mara, et al. Rev Obstet Ginecol Venez Mortalidad
materna: anlisis de las tres demoras. 2012; 72 (4):233-248.

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