HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA NUMERO: 136.582

LUGAR DE REALIZACIN: Unidad renal Fresenius medical care
FECHA DE REALIZACIN: 27-10-2016
NOMBRE DEL REGISTRADOR: Melina Rodelo Garca
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES: Cesar Augusto
APELLIDOS: Patio Reyes
TIPO Y NUMERO DE IDENTIFICACION: C.C. 136.582 de Bogot
EDAD: 84 aos
SEXO: Masculino
SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado
ENTIDAD: Nueva Eps
ESTADO CIVIL: Viudo
RAZA: Blanca
NATURAL DE: Bogot, Cundinamarca
PROCEDENCIA: Barranquilla, Atlntico
RESIDENCIA: Cll 76 # 84 52. Las flores.
ESCOLARIDAD: Universidad
OCUPACION: Pensionado
RELIGION: Catlico
FUENTE DE INFORMACION: Directa
CONFIABILIDAD: Buena
INICIATIVA: Propia
FECHA Y HORA DE INGRESO: 27/10/16
MOTIVO DE CONSULTA
Realizacin de hemodilisis por enfermedad renal crnica

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con diagnostico de enfermedad renal crnica estadio V, desde hace 6
meses ingresa a la unidad renal Centro Fresenius Medical Care los das martes,
jueves y sbados de 4 horas por sesin; para realizacin de hemodilisis, las
cuales fueron por catter subclavio los primeros 4 meses, y actualmente se le
realiza por fistula arteriovenosa cubito radial. Asintomtico y en buen estado

general.

ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDAD DEL ADULTO:

Hipertensin arterial
Diabetes mellitus controlada
Hiperplasia prosttica benigna
Epoc hace 6 aos

QUIRURGICOS:
Extirpacin de la prstata, hace 8 aos. Sin complicaciones.
Niega trasplante renal.

TRAUMATISMO: Niega.

TRANFUSIONES: Niega haber recibido transfusin de glbulos rojos, glbulos

blancos, ni plaquetas.

TXICOS: Refiere antecedentes de ingesta de alcohol suspendido hace mas de

20 aos, consumo de tabaco (ndice paq/ao= 40); niega el consumo de
sustancias psicoactivas.

ALERGIAS: Niega alergia a medicamentos u otros elementos.

MEDICAMENTOS HABITUALES:
Refiere ingesta de un medicamento para HTA pero no recuerda su nombre
ni las dosis.
Insulina NovoRapid 25mg/da
Hierro, complejo B, Calcio
Oxigeno 4-5horas/da.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre bronconeumona. Falleci.

Madre IAM- Falleci.

EXAMEN FISICO ACTUAL

Paciente consciente, alerta y orientado en las tres esferas, tiempo, espacio y
persona. Posicin sedente en preparacin para realizacin de hemodilisis; buen
estado general, biotipo endomorfo; con edad aparente que concuerda con la edad
real. Buena higiene y presentacin personal. Presencia de fistula arteriovenosa
en miembro superior izquierdo.
Normocefalo, mucosas hmedas y normocoloreadas, pupilas isocoricas y
reactivas a la luz, cuello mvil sin adenomegalias. Trax simtrico, patrn
respiratorio toracoabdominal con predominio torcico movimientos respiratorios
lentos; frmitos vocales normales, expansibilidad y elasticidad del trax
levemente disminuida, sin presencia de dolor o edema; ambos campos
pulmonares resonantes; con presencia de roncus y sibilancias.
Ruidos cardiacos presentes y normales, sin soplos ni ruidos cardiacos agregados.
Abdomen globoso, depresible, sin masas ni megalias palpables, peristalsis
normal. Diuresis normal. Extremidades sin edemas.
SIGNOS VITALES ACTUALES
FRECUENCIA CARDIACA: 68 lat/min
PRESIN ARTERIAL: 110/65 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 rpm
PULSO: 68 pulsaciones/min
TEMPERATURA: 36,7C
PESO DE SECO: 95.6 Kg
PESO DE LLEGADA: 98.5 Kg
EXMENES

Hemoglobina 11.40
Calcio 8.7
1 Fosforo 4.37
2 Fosforo 4.04

 Nitrogeno 42.8
Potasio 5.6
Glicemia 111.9
EXAMENES PENDIENTES: PTH, ferritina, creatinina, % saturacin, hierro.

DIAGNOSTICO
DIABETES MELLITUS TIPO II
ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO V SECUNDARIA A DM