INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS

DALAM WILAYAH KOTA TERNATE

TAHUN 2016
NO

DAFTAR PERTANYAAN

ELEMEN
PENILAIAN

POKJA UKM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

membuat catatan hasil analisis dan identifikasi keb keg. UKM dan rencana keg. UKM
membuat rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
membuat rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik, pelaksanaan program keg. UKM
membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program keg. UKM
membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
membuat identifikasi masalah, perubahan regulasi dsb
membuat identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
melampirkan bukti-bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor.
membuat rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi
membuat jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
membuat data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
membuat bukti pelaksanaan sosialisasi
membuat bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
tidak ada bukti dan tindak lanjut
membuat bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kel. Masyarakat dan sasaran
membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
membuat bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
membuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
membuat jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
membuat rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dlm pelaksanaan program
dan tindak lanjutnya
membuat jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen, dalam mengkomunikasi program kegiatan UKM dngn masy.

4.1.1..3
4.1.1.4
4.1.1.5
4.1.1.7
4.1.2.2
4.1.2.4
4.1.2.5
4.1.3.1
4.1.3.2
4.1.3.3
4.1.3.4
4.1.3.5
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.1.3
4.2.1.4
4.2.1.5
4.2.2.1
4.2.2.2
4.2.2.3
4.2.2.4
4.2.2.5
4.2.3.1
4.2.3.2
4.2.3.3

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

membuat hasil evaluasi terhadap akses

membuat bukti lanjut.
membuat hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
membuat bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
membuat rencana tindak lanjut
membuat bukti pelaksaan tindak lanjut
tidak ada evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
membuat surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
membuat bukti analisis keluhan
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
tidk ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
membuat hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
membuat hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
membuat dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

4.2.3.4
4.2.3.5
4.2.5.1
4.2.5.2
4.2.5.3
4.2.5.4
4.2.5.5
4.2.6.1
4.2.6.3
4.2.6.4
4.2.6.5
4.3.1.2
4.3.1.3
4.3.1.4
4.3.1.5

KETERANGAN
ADA
Tdk bisa
Bisa diakses
Di akses

Tdk
Ada

INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS

DALAM WILAYAH KOTA TERNATE
TAHUN 2016
NO

DAFTAR PERTANYAAN

POKJA UKM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas

Analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
SOP pelaksanaan orientasi
RTL terhadap pelaksanaan orientasi
SOP monitoring
SOP pembahasan hasil monitoring lampiran bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
SOP perubahan rencana kegiatan
SK Kepala Puskesmas dan tidak ada SOP tentang mekanisme
Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan membuat SOP
SOP dan tidak ada bukti penyimpanan
dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
Memahami tentang kebijakan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
SK evaluasi kinerja UKM
Memberikan pemahaman terhadap kebijakan
Mendokumentasikan hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Membuat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
dan melampirkan bukti pelaksanaan monitoring

SMAS

ELEMEN
PENILAIAN

5.1.1.1
5.1.1.3
5.1.1.4
5.1.2.2
5.1.2.3
5.1.2.4
5.2.3.2
5.2.3.3
5.2.3.5
5.4.2.1
5.5.1.2
5.5.1.4
5.5.2.3
5.5.2.5
5.5.3.1
5.5.3.3
5.5.3.5
5.6.1.1

KETERANGAN
ADA
Tdk bisa
Bisa diakses
Di akses

Tdk
Ada

NO

DAFTAR PERTANYAAN

ELEMEN
PENILAIAN

POKJA UKM
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

membuat rencana tindak lanjut dan melampirkan bukti tindak lanjut hasil monitoring
mendokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut
melampirkan bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
melampirkan bukti pelaksanaan kajian
melampirkan pelaksanaan tindak lanjut
membuat tindak lanjut dokumentasikan hasil kajian dan pelaksanaan
melampirkan bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
melampirkan hasil penilaian kinerja
melampirkan bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
memberikan pemahaman terhadap aturan, tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
membuat pelaksanaan pemahaman tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
melampirkan bukti tindak lanjut

KETERANGAN
ADA
Bisa diakses

5.6.1.2
5.6.1.3
5.6.2.1
5.6.2.2
5.6.2.3
5.6.2.4
5.6.2.5
5.6.3.1
5.6.3.3
5.7.2.2
5.7.2.3
5.7.2.4

KETERANGAN
ADA
Tdk bisa
Di akses

Tdk
Ada

INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS

DALAM WILAYAH KOTA TERNATE
TAHUN 2016
NO

DAFTAR PERTANYAAN

ELEMEN
PENILAIAN

POKJA UKM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

memberikan pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai

ada proses penyusunan perbaikan kinerja tetapi tidak ada rencana tindak lanjut perbaiakan
melampirkan bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program dan lintas sektor
melampirkan bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
melampirkan hasil-hasil indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dan acuan yang digunakan
membuat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
melampirkan bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
melampirkan bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas progam dan lintas sektor terkait
melampirkan bukti saran inovatif dari lintas proggram dan lintas sektor
melampirkan bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
melampirkan bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
menganalisis hasil pelaksanaan survei perbaikan mutu, dan membuat panduan dan instrumen survei,
bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan atau sasaran
melampirkan bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran keg. UKM untuk memperoleh masukan
melampirkan bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana perbaikan program kegiatan UKM
melibatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran UKM dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
dan melampirkan bukti keterlibatan dalam pelaksanaan peraikan kinerja
mendokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
mensosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja dan melampirkan bukti sosialisasi
membuat rencan kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
membuat instrumen kaji banding
membuat kaji banding dan membuat laporan kaji banding

6.1.1.4
6.1.1.5
6.1.1.6
6.1.2.1
6.1.2.2
6.1.2.4
6.1.2.5
6.1.3.1
6.1.3.2
6.1.3.3
6.1.3.4
6.1.4.1
6.1.4.2
6.1.4.3
6.1.4.4
6.1.5.1
6.1.5.3
6.1.6.1
6.1.6.2
6.1.6.3

KETERANGAN
ADA
Tdk bisa
Bisa diakses
Di akses

Tdk
Ada