22 JUN 09 | Utilidad clnica

Puede considerarse el sndrome metablico un

verdadero sndrome?
Se discute acerca de la real utilidad de considerar el sndrome
metablico como una enfermedad, ya que no parece asociarse con
mayor riesgo que cada uno de sus componentes considerados por
separado.
Dr. Kahn R
SIIC
Circulation 115(13):1806-1811, Abr 2007

Introduccin
El sndrome metablico (SM) se define como un grupo de signos asociados con
la resistencia a la insulina, que se relacionan con la diabetes (DBT) tipo 2 y con
las alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, esta concepcin del SM no
resulta til ni eficaz si se la considera como un algoritmo especfico para el
diagnstico de una afeccin nica. El autor asegura que, en muchas
publicaciones, los conceptos de SM y de resistencia a la insulina parecen ideas
intercambiables, por lo cual se genera confusin.
Durante varias dcadas se ha intentado definir este conjunto de enfermedades
que parecen relacionarse con la DBT con una frecuencia mayor de la esperada
por el azar. El investigador interpreta que es correcto agrupar a los signos
asociados con un proceso mrbido bajo la denominacin de sndrome. En un
principio, se incluyeron entre los componentes del SM a la obesidad, la
hiperglucemia, la hipertensin arterial, la dislipidemia y, en ocasiones, la
hiperuricemia.
En el conocido ensayo publicado por Reaven en 1988, se mencion a la
resistencia a la insulina y a la consecuente hiperinsulinemia como los factores
predisponentes que dan origen a la DBT y a la enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, en todos los trabajos posteriores se observ que slo entre la mitad y
las dos terceras partes de los pacientes con SM tienen resistencia a la insulina,
y que, a su vez, slo una pequea proporcin de los sujetos con esta alteracin
endocrina cumplen con los criterios diagnsticos del SM. De todos modos, el
sobrepeso y la obesidad se asocian con frecuencia con la resistencia a la
insulina, la cual casi siempre se relaciona con la DBT2.
Por otra parte, la hipertensin arterial y la dislipidemia prcticamente no se
relacionan con la resistencia a la insulina cuando se diagnostican en ausencia
de DBT o de obesidad. Asimismo, debido a que esta ltima parece ser la causa
y no la consecuencia de la resistencia a la insulina, algunos expertos proponen
incorporar otros signos que identifiquen el SM, como la albuminuria y los
niveles circulantes de protena C reactiva y de adiponectina.
Pese a que el autor cita que no existen a la fecha trabajos en los que se haya
evaluado la prevalencia de las diversas combinaciones de los signos clsicos

del SM, la asociacin parece ms frecuente que la esperable por azar. Por lo
tanto, la identificacin de uno de estos componentes debe motivar la bsqueda
de los otros.
El experto considera que, al igual que en otros sndromes descritos en la
literatura mdica, el SM es un cmulo de signos y sntomas sin una
combinacin preferencial o sin un orden claro y sin una fisiopatologa
completamente establecida. Por lo tanto, en ausencia de una razn patognica
y sin una causa nica, el autor se pregunta si existe una utilidad clnica para
definir el SM como un sndrome.
Utilidad clnica del SM
En numerosos artculos se ha sealado el SM como un factor predictivo de la
DBT y de las enfermedades cardiovasculares. De todos modos, algunos
especialistas cuestionan si la suma de los componentes del SM mejora esta
capacidad predictiva cuando se la compara con la consideracin de cada uno
de ellos por separado. De la misma manera, no se dispone de datos
experimentales que permitan ordenar de manera especfica la definicin del
SM, debido a que distintos grupos de trabajo han establecido diferentes
criterios diagnsticos. Adems, cuando el SM no se asocia con DBT, pierde
valor estadstico como factor predictivo para la aparicin de la afeccin
cardiovascular. De forma anloga, en el ensayo de Wilson y col., publicado en
2005, se observ que la glucemia en ayunas fue un factor predictivo para la
DBT ms importante que cualquier combinacin de los componentes del SM.
En el mismo artculo, se corrobor que el riesgo relativo de enfermedad
cardiovascular era el mismo pese a considerar a los componentes del SM de
modo individual o en grupos de tres.
En cambio, en un subanlisis del estudio Treat to New Targets realizado en
2006 se demostr que los sujetos con SM tenan beneficios cardiovasculares
agregados con el tratamiento con dosis elevadas de estatinas. Por lo tanto, la
presencia del SM puede identificar a los pacientes con mayor riesgo, pese a
que los niveles de colesterol asociado a lipoprotenas de baja densidad no
constituyen un componente del sndrome. El investigador destaca que el SM
puede ser un marcador equivalente del nmero de partculas totales de
apolipoprotena B, las cuales se asocian con mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular.
En otro orden, agrega el autor, cada uno de los componentes del SM necesita
tratamiento independientemente de la combinacin, por lo cual en realidad se
postula que no existe un esquema teraputico dirigido a este sndrome en
particular. De todas maneras, el experto admite que una denominacin nica
puede estimular a los pacientes a seguir un tratamiento, si bien no se han
publicado estudios que demuestren esta afirmacin.
Comentarios y conclusiones
El autor explica que, de acuerdo con el contenido de muchos artculos, no se
ha demostrado una causa nica para el SM, por lo cual no existe una base

para el algoritmo que define a esta enfermedad. Del mismo modo, este
sndrome no es un factor predictivo ms importante para la DBT y para las
enfermedades cardiovasculares que cada uno de los componentes
considerados por separado. Por lo tanto, el tratamiento del SM no difiere de la
terapia de cada una de las afecciones que lo integran. Sin embargo, puntualiza
que los mdicos clnicos deben brindar particular atencin a todos los factores
que contribuyen a la aparicin de la DBT, como la edad, el sexo, la raza, la
historia familiar, el estado de los marcadores de inflamacin, la
hipercoagulabilidad, la hipertensin arterial, el tabaquismo, la falta de actividad
fsica, las alteraciones en el metabolismo de los lpidos y, en especial, el
sobrepeso.
La obesidad se asocia de manera directa con el incremento del riesgo
cardiovascular y con la resistencia a la insulina. Esta alteracin endocrina
puede ser una causa subyacente de hiperglucemia, de dislipidemia o de
hipertensin, si bien estas enfermedades pueden aparecer sin relacin con la
resistencia a la insulina. Por otra parte, debido a la falta de mtodos sensibles y
especficos, an no puede realizarse el diagnstico de un sndrome de
resistencia a la insulina.
De esta manera, el investigador hace notar que el SM no es una enfermedad
nica con valor diagnstico. En el contexto de este sndrome, la resistencia a la
insulina permite describir gran parte de los sucesos, pero puede ser
desencadenada a su vez por mltiples causas. En consecuencia, propone
simplificar la terminologa y denominar a este agrupamiento de factores de
riesgo cardiovascular que requieren tratamiento como sndrome de Reaven.
As, llega a la conclusin de que los profesionales deben advertir a sus
pacientes que el diagnstico de uno de estos factores puede asociarse con la
presencia de los restantes y que cada uno de los componentes debe tratarse
de acuerdo con las normativas recomendadas.
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=59200