FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS
KOTA
PROPINSI
TAHUN

:
:
:
:

PULOMERAK
CILEGON
BANTEN
2016

NO

TGL REGISTRASI

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR
(TH)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst

Ket.
8:
9:
13 :
14 :
15 :
18-19 :
20 :
21-22 :
23 :
24-27 :
28 :
47-35 :

Ditulis 1.jika PNS 2.jika Swasta 3.jika Pedagang 4.jika Lainnya (bukan PNS, Swast
Ditulis 1.jika tamat SD 2.jika tamat SLTP 3.jika tamat SLTA 4.jika tamat Perguruan
Ditulis "Ya" atau "Tidak", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
Ditulis contreng () bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
Ditulis contreng () bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satu
Ditulis contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan () jika hasilnya Non Rea
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
Ditulis contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan () jika hasilnya Non Rea
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
Ditulis contreng () jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan () jika hasilnya No
Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
Cara pengisiannya sama dengan kolom18 s.d 28

SI DINI HEPATITIS B

ALAMAT

PEKERJAAN
(1.PNS
PENDIDIKAN
BEKERJA
2.Swasta
(1.SD 2.SLTP
YA/TDK
3.Pedagang 3.SLTA 4.PT)
4.Lainnya)
7

jika Lainnya (bukan PNS, Swasta atau Pedagang)

mat SLTA 4.jika tamat Perguruan Tinggi
14 dan atau 15
a gelap/seperti teh
ku berwarna kuning (salah satunya)
18 dan () jika hasilnya Non Reaktif dikolom 19

20 dan () jika hasilnya Non Reaktif dikolom 21

24 & 26 dan () jika hasilnya Non Reaktif dikolom 25 & 27

STATUS
GPA
(Gravida
Partus
Abortus)
10

PERNAH
UMUR
PUNYA
KEHAMILAN TAKSIRAN
GEJALA
SEKARANG
PARTUS
HEPATITIS
(Minggu)
YA/TDK
11

12

13

GEJALA

PERNAH TEST HEP.B

TEMPAT

WAKTU

14

15

16

17

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBSAg

Anti HBs

Anti HBC

SGPT/ALT

Anti Hbe

HBeAg

NR

Titer
(IU/l)

NR

(w : <32)

NR

NR

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PERNAH
PERNAH
HBV DNA TRANFUSI
MENJALANI
DARAH
HEMODIALISA
(YA/TDK)
(YA/TDK)
(IU/ml)
28

29

30

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
(YA/TDK)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(YA/TDK)

31

32

STATUS IMUNISASI HEP B

BLM
PERNAH

1X

2X

3X

33

34

35

36

PERNAH
HUB DGN
SERUMAH
PENDERITA
DGN
HEP B
PENDERITA
SERUMAH
HEP B
(YA/TDK)
(YA/TDK)
37

38

PERNAH
TEST HIV
(YA/TDK)

39

HASIL TEST PERNAH

PERIKSA
HIV
CD4
(YA/TDK)
R
NR
40

41

42

HASIL PERIKSA
CD4
<=350
SEL/ML
43

PERNAH
PERNAH MENDERITA
DAPAT GEJALA PMS
ARV
dlm 1 bln
>350
(YA/TDK)
terakhir
SEL/ML
(Ya/tdk)
44

45

46

HBSAg
R

NR

47

48

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

Anti HBs SGOT/ALT

Anti Hbe

HBeAg

HBV DNA

TES HIV

TES SIFILIS

Titer
(IU/l)

(W :
<32)

NR

NR

(IU/ml)

NR

POSITIF

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

Rekomendasi jika
HBSAg Non Reaktif

REKOMENDASI jika HBSAg Reaktif

TES SIFILIS
NEGATIF

Periksa Anti HBs

(YA/TDK)

Monitor

Terapi

59

60

61

62

TGL & WAKTU

TEMPAT
BAYI
PERSALINAN DILAHIRKAN Tgl.Imunisasi
HB 0 (BAYI)
(JAM)
(Pukul)
63

64

65

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI

Tgl.HBIg
(Pukul)

Tgl.Imunisasi
DPT/HB1
(BAYI)

66

67

AN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 Bln)

Tgl.Imunisasi Tgl.Imunisasi
DPT/HB 2
DPT/HB 3
(BAYI)
(BAYI)
68

69

HASIL PEMERIKSAAN
HBSAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

IMUNISASI KONSELING
IBU
IBU
(YA/TDK)
(YA/TDK)

73

Cilegon,
Petugas pengambil spesimen

( Nurindawati )
NIP. 19851005 200902 2 005

74

KET

75

KUISIONER DETEKSI DINI HEPATITI

TANGGAL REGISTRASI
NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
STATUS PERKAWINAN
STATUS GPA
UMUR KEHAMILAN
TAKSIRAN PERSALINAN
NAMA PUSKESMAS

:
:
:
:
:
:
:
:
:

.............../............../...............
...............................................
...............................................
TIDAK BEKERJA
KAWIN
CERAI HIDUP
GRAVIDA ............... PARTUS
...............
...............................Minggu
...............................................
...............................................

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala hepatitis :
Bila ya, gejalanya
Urine berwarna gelap (seperti teh)
Mata/kuku/kulit kuning
Gejala Lainnya

YA

:
:
:
:

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?

YA
-HBSag
-Anti HBs
-Anti HBC
-SGPT/ALT

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?

YA
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?

YA

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik?

YA

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B?

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no.8, bila "Tidak" lanjut ke no.9)

YA

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali?

1x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita Hep B?

YA
a.Bila "Ya",apa hubungan anda dengan penderita Hep B tsb?
b.Bila "Tidak" langsung ke no.10

10. Apakah pernah test HIV sebelumnya?

a.Bila "Ya" bagaimana hasilnya?
Bila "Tidak" langsung ke no.11
b.Bila reaktif,apakah pernah pemeriksaan CD4
c.Bila "Ya" bagaimana hasilnya?
d.Apakah sudah mendapat ARV?

YA
Reaktif

YA
350 sel/ml
YA

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir?
YA

Ket:Centang () kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat

DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV, & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

KODE SPECIMEN
:
..................................................................
NO.TELP/HP
:
..................................................................
UMUR IBU
:
................TAHUN
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN
:
1.PNS
2.Swasta
CERAI MATI
BLM KAWIN
ABORTUS ...............
ALAMAT : .....................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR :
1.SD
2.SMTP
3.SMTA

TIDAK
Bila Tidak lanjut ke Pertanyaan no.2

Hasil
Hasil
Hasil
Hasil

Dimana : .....................................
TIDAK
Kapan : ................../................../..............................
:......................
:......................
-Anti Hbe
Hasil :......................
:......................
-HBeAg
Hasil :......................
:......................
-HBV DNA
Hasil :......................

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

Orang

TIDAK ADA

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

,Bila ya kapan : .....................

TIDAK

2x

3x

ta Hep B?
Pasangan

,Bila ya kapan : .....................

Lainnya.........................

TIDAK

Dimana : .....................

TIDAK
Non Reaktif

Dimana : .....................

TIDAK
>350 sel/ml

Kapan : ....../....../......

TIDAK

Kapan : ....../....../......

TIDAK

Tanggal.........................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( Nurindawati )
NIP. 19851005 200902 2 005

3.Pedagang

4.PT

4.Lainnya

REKAPITULASI PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN DETEKSI DINI HEPATI

PUSKESMAS : PULOMERAK
TAHUN
: 2016

DINI

JUMLAH
BUMIL
DENGAN
HBSAg
REAKTIF

JUMLAH

NO

1
2
3
4
5
6
7

JENIS FASYANKES

PUSKESMAS xxxxx
PUSTU xxxxx
POSKESDES xxxxx

JUMLAH

JUMLAH
ESTIMASI
BUMIL YANG
BUMIL YANG
JUMLAH MELAKUKAN MELAKUKAN
DETEKSI
BUMIL
ANC
3

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

ETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

JUMLAH
BUMIL
DENGAN
HBeAg
REAKTIF

JUMLAH
BAYI YANG
DIBERI
HBIg

JUMLAH BUMIL
YANG TELAH
MENDAPATKAN
VAKSIN HEP.B

KETERANGAN

10

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

No
: ..,./../..
Lamp
:
Perihal : Pemeriksaan Konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS / BLK / BBLK / Labkesda
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum/darah), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmas
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid test dengan pemeriksaan HBsAg Metode EIA / CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih.

Cilegon,
Mengetahui,
Yang menerima

Kepala puskesmas

NIP

dr.H.Faisal
NIP. 19760426 200604 1 006

Form : 10 D

pemeriksaan konfirmasi
Metode EIA / CLIA

TANGGAL
PENGAMBILAN
DARAH

KETERANGAN

2016
Mengetahui,
pengirim Specimen

Nurindawati
NIP. 19851005 200902 2 005

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN S

BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU H
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

No
1

NAMA PUSKESMAS /
UNIT LAYANAN
KESEHATAN
2
PUSKESMAS PULOMERAK

1 Posyandu .....
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

: PULOMERAK
: MEI
: 2016

NAMA / KODE
SEPESIMEN
3

HBsAg

ANTI HBs

NR

(titer IU/L)

33
34
35
36
37
38
39
40

AN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT

PATITIS B PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN
HBeAg

Anti Hbe

SGPT/ALT

HBV DNA (IU/mL)

NR

NR

( W : < 32 )

ND

10

11

12

13

Form : 9E

INTERPRESTASI
HASIL
14

SARAN TINDAK LANJUT UNTUK SARAN TINDAK LANJUT UNTUK

KLIEN
BAYI
15

16

Cilegon,

2016
Penanggung Jawab
Pemeriksa ,

Nurindawati
NIP. 19851005 200902 2 005

KOTA
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

:
:
:
:

CILEGON
PULOMERAK
MEI
2016
KELOMPOK UMUR

DESA / KELURAHAN

STATUS IMUNISASI

< 20 THN

20 - 29
THN

30 - 39
THN

> 40 THN

BELUM
IMUNISASI

Mekarsari
Taman Sari
Lebak Gede
Suralaya

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
:
2 - 5 Kelompok Umur
:
6 Status Imunisasi
:
7 Status Imunisasi 1 x
:
8 Status Imunisasi 2 x
:
9 Status Imunisasi 3 x
:
10 HBsAg Reaktif
:
11 HBsAg Non Reaktif
:
12 Anti HBs Reaktif
:
13 Anti HBs Non Reaktif
:
14 Nilai SGPT < 2x batas normal :
15 Nilai SGPT >= 2x batas normal:
16 Anti Hbe Reaktif
:

Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis

sesuai dengan nama puskesmas yan

jumlah klien sesuai kelompok umurn
status imunisasi hepatitis klien, bila
status imunisasi hepatitis klien, bila
status imunisasi hepatitis klien, bila
status imunisasi hepatitis klien, bila
jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg
jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg
jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Re
jumlah hasil pemeriksaan HBs yg No
jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas no
jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas n
jumlah hasil pemeriksaananti HBe y

LAPORAN BULAN

STATUS IMUNISASI SAAT INI

HBsAg
IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3
X
X
X
7

Anti HBs Reaktif

NR

NR

10

11

12

13

engan nama puskesmas yang melaporkan

lien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis den
munisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
munisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
munisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
munisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
asil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
asil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
asil pemeriksaan HBs yg Reaktif
asil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
ilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
ilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
asil pemeriksaananti HBe yg reaktif

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

nilai SGPT
<2x
batas
normal

>= 2 x
batas
normal

14

15

HBeAg

Anti HBe

HBV DNA

NR

NR

ND

16

17

18

19

20

21

maka kolom 3 di tulis dengan angka 5

gan angka 8
8 dengan angka 4
9 dengan angka 4
10 dengan angka 4

17 Anti Hbe Non Reaktif

18 Anti HBeAg Reaktif
19 Anti HBeAg Non Reaktif
20 HBV DNA yg Detectable
21 HBV DNA yg Non Detectable
22 Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
23 Rekomendasi Yg dimonitor
24 Rekomendasi Yg diterapi
25
lahir bulan ini
bayi imunisasi
26
HB0<12 jam
bayi
27
dapat HBIG
28
imunisasi ibu
29
konseling (ibu)
30 Keterangan

BU HAMIL

Rekomendasi
Test HIV

Test Sifilis

HBsAg
NR

HBsAg Reaktif

NR

Pos

Neg

Yg
Diperiksa
anti HBs

Yg
Dimonitor

Yg
Diterapi

22

23

24

25

26

27

28

eriksa Anti HBs

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis
Tulis

jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif

jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
jumlah bayi yg diberi HBIG
Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
jumlah ibu yg diberi konseling
informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya

Hep.03.Bumil Untuk Pkm

JUMLAH BAYI

LAHIR
DIIMUNISASI
BULAN INI HB0 < 12 JAM

29

eriksa Anti HBs

om lainnya

30

LAYANAN LAINNYA

DAPAT
HBIG

IMUNISASI
(IBU)

KONSELING
(IBU)

KETERANGAN

31

32

33

34

Kepala Puskesmas PKM PULOMERAK

( dr.H.Faisal )
NIP. 19760426 200604 1 006

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

KOTA
PUSKESMAS
TRIWULAN

NO

: CILEGON
: PULOMERAK
: II (April-Juni)

DESA / KELURAHAN

Mekarsari

Taman Sari

Lebak Gede

Suralaya

PENDIDIKAN

JUMLAH ORANG
YANG MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B

SD

SLTP

SLTA

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

KOTA
PUSKESMAS
TRIWULAN

NO

: CILEGON
: PULOMERAK
: III (Juli-September)

DESA / KELURAHAN

Mekarsari

Taman Sari

Lebak Gede

Suralaya

JUMLAH ORANG
YANG MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B

SD

SLTP

SLTA

PENDIDIKAN

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B

KOTA
PUSKESMAS

: CILEGON
: PULOMERAK

TRIWULAN

NO

: IV (Oktober-Desember)

DESA / KELURAHAN

Mekarsari

Taman Sari

Lebak Gede

Suralaya

JUMLAH ORANG
YANG MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B

SD

SLTP

SLTA

PENDIDIKAN

HEPATITIS B

KAN

STATUS PERKAWINAN
PT

K (Kawin)

KELOMPOK UMUR

TK (Tidak
10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Kawin)
9

10

11

12

13

14

HEPATITIS B

KAN

HEPATITIS B

STATUS PERKAWINAN
PT

K (Kawin)

KELOMPOK UMUR

TK (Tidak
10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Kawin)
9

10

11

12

13

14

KAN

STATUS PERKAWINAN
PT

K (Kawin)

KELOMPOK UMUR

TK (Tidak
10-14 TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH
Kawin)
9

10

11

12

13

14

HEP.04.PKM

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg

>60 TH
15

NR

16

17

JUMLAH YANG DI
RUJUK

18

HEP.04.PKM

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg

>60 TH
15

NR

16

17

JUMLAH YANG DI
RUJUK
18

HEP.04.PKM

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg

>60 TH
15

NR

16

17

JUMLAH YANG DI
RUJUK
18