estudiante universitario se presenta a la consulta con rinorrea,
congestin nasal y picazn ocular en poca de primavera. El paciente comenta haber padecido similares sntomas en la primavera pasada. La medicacin que ha recibido no le ha producido mejora de su cuadro causndole somnolencia y sequedad bucal. l quiere encontrar un alivio a su cuadro sin sentirse somnoliento ni con sequedad bucal. Al examen fsico se observan conjuntivas inyectadas, con palidez de las membranas de la mucosa nasal. Cules son sus recomendaciones? El problema clnico La rinitis alrgica y la conjuntivitis incluyen entre sus caractersticas: estornudos, rinorrea acuosa y congestin nasal; picazn del paladar y picazn ocular con secrecin acuosa y ojo rojo. El bloqueo de los tubos de eustaquio, la tos y la sensacin de presin en los senos resultan del edema y la ingurgitacin venosa de la mucosa nasal. La rinitis alrgica se produce cuando los alrgenos inhalados interactan con los anticuerpos IgE y las clulas en la va area. Se calcula que en los Estado Unidos la rinitis alrgica tiene una prevalencia que vara entre el 8,5% al 16%. Estrategias y evidencia Evaluacin Historia y examen fsico La historia ayuda a establecer la estacionalidad, persistencia ao tras ao, potenciales factores incitadores y complicaciones (incluyendo sinusitis, plipos nasales y asma). Estas condiciones ocurren ms frecuentemente en pacientes con rinitis alrgica que en la poblacin de control; en un estudio, el 19 al 38% de los pacientes con rinitis alrgica tambin padecan asma. El diagnstico puede generalmente ser realizado en base a la historia clnica y al examen fsico. El examen fsico puede detectar fcilmente signos de rinitis y conjuntivitis, pudiendo revelar sibilancias que sugieren una asociacin con asma. La espirometra es til para detectar un cuadro de asma subclnica y la tomografa computarizada es ms confiable para detectar sinusitis en pacientes con sntomas de rinitis refractaria. Estudios adicionales pueden ser de utilidad en los casos de diagnstico dudoso o cuando la respuesta a la teraputica no es la adecuada. Por ejemplo la presencia de eosinofilia en sangre o nasal sugiere una causa alrgica, mientras que la neutrofilia apunta a una causa infecciosa. La severidad de la rinitis alrgica puede ser evaluada por medio de la
asignacin de valores numricos en base a los sntomas oculares,
picazn de nariz, estornudos, rinorrea y congestin nasal (0 no presenta, 1 leve, 2 moderado, 3 severo) determinando con la suma una intensidad subjetiva y a si estos sntomas interfieren con el sueo, ocio, actividades escolares o laborales, o duracin de los sntomas a lo largo del da (0 nunca, 1 menos de 30 minutos, 2 de 30 minutos a 2 horas y 3 ms de 2 horas). Estudios de alergia Se realizan para confirmar cuales son los alrgenos relevantes con respecto a los sntomas y cuales deberan ser incluidos en un tratamiento con inmunoterapia. Los alrgenos involucrados pueden ser detectados por medio de estudios en piel o estudios in vitro para anticuerpos IgE especficos contra los alrgenos. Un paciente con una recurrencia anual de sntomas es probable que reaccione contra el polen estacional u otros gatillos medioambientales. Los alrgenos contenidos en el polvillo ambiental, en la epidermis y saliva de las mascotas, en las cucarachas y en las esporas de los hongos se encuentran presentes a lo largo de todo el ao. El estudio se realiza tpicamente con los alrgenos relevantes al medioambiente del paciente. Por ejemplo el dueo de un gato en Maryland con sntomas anuales puede ser testificado con extractos de polen de rboles locales, csped y hierbas as como con alrgenos de polvillo ambiental, cucarachas, esporas de hongos y epitelio de gatos. La respuesta en forma de ppula y el eritema 15 a 20 minutos despus del prick o aplicacin intradrmica del alrgeno es comparada con controles negativos (solucin salina) y positivos (histamina). Procedimientos alternativos, como estudios in vitro de deteccin de anticuerpos IgE sricos contra los alrgenos - incluyendo variedades de estudios como RAST o ELISA presentan una sensibilidad y especificidad similar a los estudios en piel. Sin embargo los estudios en piel llevan un muy pequeo riesgo de reaccin alrgica sistmica y obtencin de resultados en forma inmediata lo cual los torna atrayentes. Evitacin de alrgenos y farmacoterapias Las estrategias de tratamiento se dirigen a la modulacin de la respuesta inmune como por ejemplo interferir con la funcin de los anticuerpos IgE, interrumpir la liberacin de autacoides (histamina y eicosanoides) inducida por antgenos, desde las clulas sensibilizadas unidas a la IgE, inhibicin del efecto autacoide en los sitios de receptores y la resolucin de la inflamacin alrgica. Evitacin de alergenos
Aunque la evitacin de alergenos est incluida generalmente en el
tratamiento de la rinitis alrgica, pocos estudios controlados se han llevado a cabo sobre evitacin de alergenos externos por permanecer dentro de los hogares. Limitados estudios, los cuales fueron revisados en un meta anlisis sobre evitacin de polvillo ambiental con el uso de filtros HEPA (un estudio), acaricidas (2 estudios) y cobertores de colchn y lavadora de camas con agua caliente (1 estudio), demostraron que el tratamiento activo reduce tanto los niveles de polvillo ambiental as como los puntajes de sntomas de rinitis. En nios con asma alrgica, intervenciones medioambientales redujeron las sibilancias en proporcin a la reduccin de los niveles de alergenos de polvillo ambiental y cucarachas, sin embargo no se evaluaron los efectos sobre la rinitis alrgica. Antihistamnicos orales Los antihistamnicos orales fueron introducidos hace ms de 50 aos para el tratamiento de la rinitis alrgica. Sin embargo aunque los antihistamnicos de primera generacin son clnicamente efectivos, su uso es limitado debido a sus efectos sedativos y anticolinrgicos. Ms recientemente, los antihistamnicos de segunda generacin sin efectos sedativos han suplantado a las drogas anteriores. Estos reducen los sntomas de picazn nasal y secrecin ocular y tienen moderados efectos en reducir la rinorrea y estornudos aunque clnica y estadsticamente significativos. Sin embargo estos agentes poseen mnimos acciones sobre los sntomas de congestin nasal. Estudios clnicos comparando varios antihistamnicos de segunda generacin demostraron similares efectos en la reduccin de los sntomas con slo pequeas diferencias y sin significancia estadstica. Corticoides nasales Los corticosteroides nasales son recomendados como la primera lnea de tratamiento en cuadros de rinitis alrgica moderada a severa. Los antihistamnicos de segunda generacin son preferidos generalmente para el tratamiento de la rinitis alrgica debido a su seguridad y facilidad de uso, aunque los corticoides nasales tambin son considerados seguros. Los sntoma incluyendo la congestin nasal, es aliviados de forma ms efectiva por los corticosteroides nasales que por el placebo. Un meta anlisis compar los efectos de los antihistamnicos orales y corticoides nasales con respecto a los sntomas de rinitis alrgica. Se observaron beneficios clnicos y estadsticamente significativos de los corticosteroides nasales sobre los antihistamnicos con respecto a la congestin nasal y estornudos. En contraste no se observaron diferencias significativas entre los corticoides nasales y antihistamnicos en el logro del alivio de los sntomas oculares. Similares resultados fueron obtenidos en un meta anlisis de antihistamnicos nasales y corticosteroides nasales. El protocolo de Montreal un tratado internacional para proteger la
capa de ozono, dict el reemplazo del uso de medicamentos que
utilizan clorofluorocarbono en sus propelentes. Las preparaciones acuosas de los corticosteroides nasales con insignificante actividad sistmica han reemplazado los productos que contengan fren como propelente. Recientemente la FDA ha propuesto como propelente el hidrofluoroalcano. Todos los corticosteroides nasales han sido ms efectivos que el placebo en prevenir sntomas de rinorrea y obstruccin nasal al ser utilizados en forma diaria durante perodos de exposicin al alrgeno. Los corticoides nasales presentan relativamente pocos efectos adversos. El efecto adverso ms comn es la epistaxis, que ocurre en el 10% de los casos y raramente requiere la discontinuacin de la droga. Se ha encontrado en retraso en la velocidad de crecimiento en nios que recibieron beclometasona intranasal pero esto no ha ocurrido con otros corticosteroides nasales. En adultos se ha reportado aumento de la presin intraocular y cuadros de cataratas subcapsulares posteriores. Sin embargo estas complicaciones son poco comunes y menos probables con las dosis administradas en forma intranasal que con las altas dosis a veces utilizadas en los cuadros de asma. Combinacin de antihistamnicos con corticosteroides nasales No hay datos rigurosos que demuestren que la terapia de combinacin con antihistamnicos y corticoides nasales sea superior a la utilizacin de corticoides nasales solamente. Debido a que los antihistamnicos y los corticosteroides nasales actan por medio de mecanismos fisiopatognicos diferentes, los pacientes con sntomas moderados o severos pueden ser tratados con ambos tipos de medicamentos. En la prctica clnica ambos agentes son utilizados en aquellos pacientes que no responden a un nico agente. En un estudio utilizando un algoritmo de manejo, estas terapias fueron utilizadas de forma habitual en pacientes con rinitis moderada a severa. Luego de obtener el control de los sntomas con la terapia combinada, es razonable intentar discontinuar uno de los dos agentes. Antagonistas del receptor de leucotrieno El montelukast es superior al placebo en aliviar sntomas nasales en pacientes con rinitis alrgica. Sin embargo la droga es relativamente dbil como monoterapia. Un meta anlisis demostr que en comparacin con el placebo el montelukast induce una moderada pero significativa reduccin de los puntajes de sntomas diarios de rinitis. En comparacin, los corticoides nasales inducen una significativa y sustancial reduccin de los puntajes de sntomas. El papel del montelukast sera sumarlo al tratamiento de pacientes que no consiguen una adecuada respuesta con el antihistamnico, el corticoide nasal o a ambos. Sin embargo no se encuentran datos claros que demuestren que los antagonistas del receptor de
leucotrieno combinado con antihistamnicos o corticosteroides
nasales reduzca los puntajes de sntomas de forma ms efectiva que los antihistamnicos o corticosteroides en forma individual. Estabilizador de la clulas mastocitarias La cromona el cromolyn se encuentra disponible sin receta para el uso intranasal. Ha probado ser significativamente mejor que el placebo en reducir los sntomas nasales en algunos estudios, pero los datos son inconsistentes y sus efectos modestos. El cromolyn puede ser ms efectivo al ser administrado previamente a la exposicin a un alrgeno, como por ejemplo un individuo con sensibilidad a los alrgenos del gato visita al dueo de una mascota. Preparaciones oftlmicas Los estabilizadores mastocitarios, antihistamnicos oculares y las drogas antiinflamatorias no esteroides como el Ketoralac son utilizadas en forma tpica en forma de preparaciones oftlmicas para la conjuntivitis alrgica. Estudios aleatorizados y controlados han demostrado que estos agentes reducen en forma significativa los sntomas oculares, incluyendo la picazn ocular y mejoran el sueo. Cuando predominan los sntomas oculares slo una de estas preparaciones puede ser suficiente. Los pacientes con sntomas oculares refractarios deben ser derivados a un oftalmlogo. Agentes intranasales Los antihistamnicos nasales son considerados similares en cuanto a su eficacia a los antihistamnicos orales. Un estudio ha sugerido que los antihistamnicos nasales seran capaces de aliviar en forma completa los sntomas nasales (y rinorrea especficamente) en forma ms efectiva que los antihistamnicos orales. El ipratropio nasal alivia la rinorrea en pacientes con rinitis alrgica con efectos similares a los obtenidos por los corticosteroides nasales en un estudio. Agonistas alfa adrenrgicos La pseudoefedrina, un agonista de los receptores alfa adrenrgicos mejora el flujo nasal al disminuir la congestin vascular. Pocas evaluaciones se han realizado con respecto a la pseudoefedrina utilizada en forma individual. En un estudio, la combinacin de pseudoefedrina y un antihistamnico fue significativamente ms efectiva en reducir los sntomas nasales totales, incluyendo la congestin nasal que cualquier agente utilizado en forma individual. Otro reporte mostr que la combinacin de un antihistamnico con pseudoefedrina fue por lo menos tan efectiva como la beclometasona nasal en aliviar los sntomas nasales y fue superior en aliviar los sntomas oculares. Algunos pacientes con congestin nasal severa resistente al tratamiento con corticosteroides nasales pueden responder a la combinacin de un antihistamnico con pseudoefedrina. Sin embargo la pseudoefedrina debe ser utilizada con precaucin en
pacientes con enfermedad arterial coronaria, hipertensin, diabetes o
hipertiroidismo y en aquellos que reciben inhibidores de la monoamino oxidasa. La droga puede tambin agravar cuadros de glaucoma de ngulo estrecho y sntomas de obstruccin a nivel del cuello vesical. Coricosteroides sistmicos Raramente, pacientes con sntomas severos que no responden a las medicaciones o tienen intolerancia pueden ser tratados tanto con corticoides orales o inyectables. Los tratamientos incluyen tanto la inyeccin intramuscular de un corticosteroide de depsito en la etapa pre estacional (equivalente a 100 mg de prednisona) o corticosteroides orales administrados durante varias semanas tanto en das alternos como en dosis diarias equivalentes a 7.5 a 15 mg de prednisona, aunque se requeriran a veces comenzar con dosis tan altas como 20 - 40 mg de prednisona por da para lograr el alivio de los sntomas. Un estudio controlado demostr que la inyeccin de depsito fue ms eficaz que la terapia oral, pero hay preocupacin ya que la supresin de los corticoides endgenos podra ser mayor con la inyeccin parenteral. El riesgo bien reconocido asociado a la utilizacin prolongada de los corticosteroides hace que se prefieran habitualmente otras teraputicas. Algoritmo de tratamiento Un estudio controlado reciente, encontr que la terapia dirigida por medio de guas fue ms efectiva que la terapia escogida por los mdicos. La seleccin del rgimen - tanto antihistamnicos orales (para rinitis leve) como la combinacin de antihistamnicos orales y corticosteroides nasales (para rinitis moderada y severa) estuvo basada en una escala anloga visual de 0 a 100 mm para severidad de sntomas de descarga nasal, congestin nasal y estornudos. Los pacientes con puntajes de 50 mm o mayores para alguno de los sntomas fueron categorizados de presentar enfermedad moderada a severa. Las cromonas oculares fueron utilizadas en casos de conjuntivitis moderada y severa en base a una escala anloga-visual para severidad de conjuntivitis. El estudio incluy predominantemente pacientes con rinitis moderada a severa. Los pacientes que fueron asignados en forma aleatorizada a recibir tratamiento en base al algoritmo tuvieron significativamente sntomas menos severos y mejores ndices de calidad de vida que aquellos en el grupo control, quizs debido a que el 84% de los pacientes recibieron corticoides inhalatorios, comparado con el 32% en el grupo control. Inmunoterapia con alergenos De acuerdo a las guas de expertos, la inmunoterapia con alergenos debera ser considerada en pacientes que continan con sntomas moderados a severos a pesar de la terapia, quienes requieren corticoides sistmicos, quienes presentan una respuesta inadecuada
a las dosis recomendadas de corticoides nasales o quienes presentan
condiciones coexistentes como sinusitis, asma o ambas. La inmunoterapia subcutnea con alergenos consiste en un programa de dosis semanales de una solucin conteniendo los alergenos involucrados que gradualmente se incrementan hasta una dosis ptima de mantenimiento. Las dosis de mantenimiento son a menudo colocadas a intervalos con un rango de 2 a 6 semanas; hay falta de datos que comparen diferentes frecuencias de dosis. La magnitud de reduccin de los sntomas durante la inmunoterapia es variable, sin embargo en algunos trabajos los pacientes tuvieron una reduccin mayor a los dos tercios en los sntomas y puntajes de medicacin. La inmunoterapia puede tambin conferir beneficios a largo plazo; es la nica intervencin para la rinitis alrgica que altera la historia natural de la enfermedad. En un estudio se observ que la reduccin de los sntomas y puntajes de medicacin persisti por lo menos durante 3 aos posteriores a la finalizacin del tratamiento. Varios estudios han mostrado efectos persistentes luego de haber finalizado la inmunoterapia con alergenos. En un estudio abarcando nios con edades entre 6 y 14 aos con cuadros de rinitis alrgica, aquellos que haban sido tratados con inmunoterapia tenan un porcentaje significativamente ms bajo de desarrollo de asma con respecto a los que no la haban recibido (25% vs. 45% luego de 3 aos de la inmunoterapia). Sin embargo el riesgo de reacciones sistmicas durante la inmunoterapia es considerable. Aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes que reciben inmunoterapia con alergenos presentan reacciones sistmicas, las cuales son de moderadas a severas en el 13% de los pacientes; raramente los pacientes han fallecido por anafilaxis. Otros problemas con la inmunoterapia incluyen la molestia de frecuentes inyecciones y lo incierto de la ptima graduacin de los extractos y la estabilidad de la mezcla de alergenos. Pero a pesar de sus beneficios y evidencia de costo efectividad, la inmunoterapia es considerada generalmente una terapia de segunda lnea. En Europa se utiliza un tipo de inmunoterapia con alergenos modificados por precipitacin con alumbre o tratados qumicamente con formaldehdo o glutaraldehido (alergoides). Si bien los datos indican que su eficacia es equivalente a la inmunoterapia corriente no es utilizada en los Estados Unidos. La inmunoterapia con alergenos puede ser administrada en forma sublingual. Aunque se observa una ligera picazn oral y sublingual, no se han reportado reacciones sistmicas a esta terapia a pesar del extenso uso en Europa. La rareza de reacciones sistmicas sugiere que esta terapia es ms segura que la inmunoterapia subcutnea. Sin embargo la eficacia de la terapia sublingual es aparentemente menor
que la inmunoterapia subcutnea. La inmunoterapia sublingual no se
encuentra disponible actualmente en los Estados Unidos. Areas de incertidumbre Los efectos a largo plazo de la inmunoterapia (por ej. El potencial efecto de reducir el riesgo de desarrollar asma) requiere de futuros estudios. Otro acercamiento potencial es la administracin del anticuerpo monoclonal humanizado anti IgE (omalizumab). En un estudio placebo-controlado, el tratamiento result en una reduccin de los sntomas en ms del 50% y la combinacin de omalizumab con la inmunoterapia con alergenos tuvo efectos sumatorios. Sin embargo este agente no se encuentra actualmente aprobado para el tratamiento de la rinitis alrgica y es muy costoso. Recientes estudios experimentales en inmunoterapia para rinitis alrgica han involucrado el uso de agentes que estimulan el sistema inmune innato a travs de receptores especializados toll-like (TLRs)TLR9 y TLR4. La estimulacin de TLR9 ha sido proporcionada tanto sola como conjugada a alergenos. Se necesitan futuros estudios para evaluar la eficacia y seguridad de tales terapias y determinar si es factible la preparacin de un gran nmero de alergenos conjugados. Conclusiones Los sntomas leves de la rinitis alrgica son fcilmente aliviados tanto con antihistamnicos orales como con corticosteroides nasales solamente. Para pacientes con sntomas moderados a severos con congestin nasal como hallazgo predominante, como el caso del estudiante, la terapia debe ser dirigida hacia el uso diario de corticosteroides nasales, los cuales pueden ser razonablemente combinados con un antihistamnico oral de segunda generacin. La terapia debe ser comenzada antes de la aparicin del alrgeno y continuada durante el tiempo de su exposicin. En el caso descrito esto podra corresponder a comenzar antes de la aparicin del rbol de polen en el rea de Baltimore (generalmente a principios de Marzo) y continuar a travs del pico de la estacin de la hierva de polen en Mayo y Junio. Si los sntoma oculares persisten, un antihistamnico ocular debe ser agregado. Si el alivio de los sntomas es incompleto, si hay necesidad de una alta dosis de corticosteroides inhalatorios, de corticosteroides sistmicos o si la rinitis se encuentra complicada con asma o sinusitis, debe considerarse la iniciacin de la inmunoterapia (en relacin a la historia del paciente y pruebas alrgicas) antes de la aparicin de los sntomas estacionales.