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GASTROENTEROLOGA
HISTORIA CLINICA N 1
ANAMNESIS
1.- DATOS DE AFILIACIN
NOMBRE:
N/N
EDAD:
59 AOS
FECHA DE INGRESO:
14/12/2015
NACE:
BAOS
LUGAR DE RESIDENCIA:
OCUPACIN:
ADMINISTRADOR DE CAMPAMENTOS
LATERALIDAD:
DIESTRA
RELIGIN:
CATLICA
GRUPO SANGUNEO:
O RH (+)
INSTRUCCIN:
SECUNDARIA COMPLETA
ESTADO CIVIL:
CASADA
DOLOR ABDOMINAL
VOMITO
NAUSEA
1
GASTROENTEROLOGA
deposicin el paciente refiere haber tomado medicamento que no especifica
al momento paciente persiste cpn dolor abdominal.
HISTORIA PASADA
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES :
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
ANTECEDENTES PATOLGICOS
FAMILIARES
ALERGIAS
MEDICACIN:
TRASFUSIONES:
NO REFIERE
miccin: 4 a 5 v/d
Alcohol: no refiere
Deposicin: 2 v/d
Tabaco: no refiere
Drogas: no refiere
ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES
Vive en casa propia, de bloque, tiene todos los servicios bsicos. Mantiene una relacin
intrafamiliar media.
SI
No
No
No
No
APARATO DIGESTIVO
1
GASTROENTEROLOGA
Boca
Trastornos de la masticacin:
Secrecin Salival:
Halitosis:
Esfago
Disfagia:
Odinofagia:
Pirosis:
Regurgitacin:
No
No
Ictericia:
Acolia:
Coluria:
No
No
No
No
Normal
Tenesmo:
Pujo:
Si
Si
No
No
No
Si
No
Diarrea:
Estreimiento:
Melenas:
Meteorismo:
Caractersticas fsicas de las Heces:
No
No
No
Si
Estmago y Duodeno
Nausea:
Vomito:
Hematemesis:
Acidez:
Aerofagia:
Eructos:
Hipo:
No
No
No
Si
No
No
Bazo
Pesantes en H.I.:
No
EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO GENERAL
Paciente consciente, lcido, febril, deshidratado, orientado en tiempo, lugar y persona. Glasgow
15/15, pupilas 2mm normorreactivas a la luz
Biotipo: Normal
Fascie: Normal
1
GASTROENTEROLOGA
Marcha: Conservada.
Signos Vitales
TA
FC
120/70
68
FR
SAT
FIO2
18
95%
0,21
36,2
Nariz: A la inspeccin nariz de implantacin normal, sin desviacin del septum nasal,
con presencia de secreciones. Fosas nasales permeables. A la palpacin senos
paranasales indoloros.
1
GASTROENTEROLOGA
CUELLO:
Inspeccin: Simtrico, conservada la movilidad.
Palpacin: Indoloro, no se palpan ndulos. Glndula tiroides se palpa normal.
Auscultacin: No se auscultan ruidos carotideos. No hay presencia de ingurgitacin yugular, ni
adenopatas.
TORAX
Inspeccin: Simtrico, de coloracin normal, presencia de catter venoso central subclavio
izquierdo.
Palpacin: Indoloro. No se palpan ndulos, ni adenopatas. Elasticidad y expansibilidad
conservada. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares.
Percusin: Timpanismo disminuido y matidez cardiaca normal.
Corazn:
Ruidos cardiacos normales. Sin presencia de soplos. No se auscultan otros ruidos agregados,
ni desdoblamientos.
Pulmones:
Sonoridad disminuida a la percusin. A la palpacin frmito aumentado. A la auscultacin
murmullo vesicular disminuido.
ABDOMEN
Inspeccin: Simtrico, color acorde al resto del cuerpo, presencia de apsitos en rea de
hernioplstia.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos aumentados en frecuencia, en tono y en intensidad.
Percusin: Timpanismo abdominal y matidez heptica normal. No presenta onda asctica.
Palpacin: doloroso a la palpacin superficial y profunda. Sin presencia de circulacin colateral,
hepatomegalia, ni esplenomegalia. Puntos ureterales superiores y medios (negativo). Puo
percusin (negativo).
EXTREMIDADES
Inspeccin: Simtricas, Sin presencia de edema.
Palpacin: Indoloras a la palpacin.
Auscultacin: Pulsos perifricos presentes. Llenado capilar 2 seg
1
GASTROENTEROLOGA
EXMENES
ELECTROLITOS 2015/12/14
NA.............................................: 147.0
K..................................................: 5.20
BILIRRUBINA TOTAL....................: 0.70
BILIRRUBINA DIRECTA................: 0.26
BILIRRUBINA INDIRECTA..........: 0.44
AST (SGOT).................................: 33
LDH............................................: 238
FOSFATASA-ALKALINA.................: 67
AMILASA...................................: 722
ALBUMINA................................: 4.0
LIPASA.....................................: 1168.4
T4 LIBRE....................................: 1.21
TSH .....: 2.27
T3 LIBRE...................................: 0.340
NA............................................: 142.0
K...............................................: 4.60
COLESTEROL.............................: 244
LDH..........................................: 205
FOSFATASA-ALKALINA..............: 107
AMILASA..................................: 82
ALBUMINA...............................: 4.6
LIPASA.....................................: 42.3
HDL.........................................: 38.7
ECO ABDOMINAL:
INFORME: HGADO: ECOGENICO POR DEDOSITO GRASO, CONTORNOS Y DIMENSIONES
CONSERVADAS VENAS PORTA Y SUPRA HEPTICAS DE CALIBRE Y TRAYECTO NORMAL VAS
BILIARES INTRA Y EXTRA HEPTICAS NORMALES, EL COLDOCO MIDE MM.
VESCULA BILIAR: ALITIASICA DE PARED DELGADA
PNCREAS: DISCRETAMENTE ENGROSADO HACIA LA CABEZA MIDE 3.1 CM
BAZO: NORMAL
RIONES NORMALES SIN CLCULOS NI ECTASIA
LISTA DE PROBLEMAS
SIGNOS Y SNTOMAS
LISTA DE PROBLEMAS
1
2
3
Dolor abdominal
Vomito
Nausea
1
GASTROENTEROLOGA
DM TIPO II PACIENTE DG DE DM TIPO II HACE 4 AOS Compensada por tto
PROBLEMA 2:
HERNIA DISCAL PACIENTE DG HERNIA DISCAL HACE 4 AOS TTO CON QX
DIAGNSTICO DEFINITIVO
PANCREATITIS AGUDA