KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
Nama
: Gresia Kristi
NIM
: 11.2013.237
Dr. Pembimbing: dr. Kristian Yoci, Sp.U
Tanggal masuk Rumah Sakit : 07 Mei 2015
Diambil dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Tanggal : 08 Mei 2015 Jam: 14.00 WIB
IDENTITAS
Pasien
Nama lengkap
Tanggal lahir (umur)
Jenis kelamin
Alamat

: Tn. S
: 07 Mei 1950
Suku bangsa
: laki-laki
Agama
: Dadapan RT 01, RW

: Jawa
: Islam

02, Rembang

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
: sulit BAK
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke RSU Mardi Rahayu dengan keluhan sulit BAK sejak 3 bulan. BAK
pasien tidak lancar, pancaran saat BAK tidak kuat. OS juga terkadang merasa nyeri saat BAK.
BAK pasien hanya sedikit-sedikit dan juga harus mengedan saat berkemih dan bila berhenti
mengedan maka BAK juga berenti. OS sering merasa BAK nya tidak tuntas, seperti masih
ada sisa sehabis kencing, dan menetes sesudah kencing. BAK berdarah disangkal. Dalam
sehari bisa 10 kali BAK. Bahkan saat tidur malam hari OS sering terbangun untuk BAK
sehingga mengganggu tidur. Karena OS juga tidak dapat menahan untuk kencing.
2 minggu sebelumnya, OS tiba-tiba tidak dapat BAK. Pasien merasa penuh pada kandung
kencingnya, sudah mengedan namun tetap tidak bisa BAK.
OS sempat dirawat di rumah sakit di Demak, keluarga OS mengatakan disana dipasang selang
kencing. BAK mengeluarkan batu atau seperti berpasir disangkal, demam disangkal. pasien
menyangkal adanya benjolan di sekitar perut bawah dan di buah zakar. Tidak ada nyeri di
pinggang belakang. OS memiliki riwayat hipertensi. Riwayat DM disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Keluhan seperti ini dirasakan baru saat ini. OS memiliki riwayat hipertensi. Riwayat DM
disangkal.
PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal: 08 Mei 2015

pukul 14.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
:
Frekuensi nadi : 68 kali per menit
Tekanan darah : 140/90
Frekuensi nafas : 20 kali per menit
Suhu tubuh
: 36,9 oC
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran
: normocephal, deformitas (-)
Rambut dan kulit kepala : rambut warna hitam, tidak mudah rontok, kulit kepala lembab
Mata
:konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter
Telinga
Hidung
Bibir

3mm/3mm
: normotia, sekret -/-, serumen -/: normosepta, deformitas (-), sekret -/-, mimisan -/: lembab, warna kemerahan

Mulut :
Lidah
: lidah kotor (-)
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: mukosa tenang, hiperemis (-)
Leher
Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi

: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada

retraksi sela iga.

Palpasi

: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa.

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/Jantung

:BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, tidak terdapat benjolan.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+)

Anggota gerak
: akral hangat, tidak sianosis dan tidak ada edema
Tulang belakang : lurus, deformitas (-)
Kulit
: turgor normal

STATUS LOKALIS
Rectal toucher
Inspeksi : tidak ada benjolan ataupun fissura anus
Palpasi : tonus spinchter ani kuat, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, tidak ada
massa, teraba prostat menonjol, batas atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata,
nodul (-), nyeri tekan (-)
Pada sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 07 Mei 2015 pukul 15.26 WIB

Parameter

Satuan

Hasil

Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Hemoglobin

g/dL

12,5

13,2-17,3

Hematokrit

37,0

41-52

Leukosit

ribu

4,86

3,6-11,0

Trombosit

ribu

256

150-400

Eritrosit

Juta

4,6

4,4-5,9

Basofil

0,4

0-1

Eosinofil

5,4

1-3

Neutrofil

66,5

50-70

Limfosit

22,80

25-40

Monosit

3,5

2-8

Luc%

1,4

1-4

MCV

81

80-100

MCH

pg

27

26-34

MCHC

34

32-36

RDW

13,3

11,5-14,5

PDW

fL

58,1

10-18 (sysmex)
25-65 (advia)

MPV

Mikro m3

7,0

6,8-10

LED 1 jam

mm/jam

0-15

LED 2 jam

mm/jam

15

Detik

29,8

Detik

34,0

mg/dl

83

Hitung jenis

Hemostasis
APTT/

27-40

tromboplastin
time
APTT Control
Kimia
GDS

75-110

Ureum

mg/dl

18,0

19-44

Creatinin

mg/dl

1,20

0,9-1,3

SGOT

U/L

26

15-40

SGPT

U/L

32

Natrium

Mmol/L

139,8

135-147

Kalium

Mmol/L

4,20

3,5-5,1

BNO X-FOTO POLOS ABDOMEN

-Preperitoneal fat line kanan-kiri baik
-Tidak tampak batu opak di cavum abdomen-pelvis
-Tidak tampak dilatasi usus
-Tampak kontur kedua ginjal baik
-Fecal material (+)
Kesan

: tak tampak kelainan

X-FOTO THORAX
-Cor
-Pulmo

: Membesar dengan pembesaran ventrikel kiri

: Tak tampak kesuraman pada paru

Corakan bronkovesikular normal

-Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal
Kesan

-Cor
-Pulmo

: membesar dengan pembesaran ventrikel kiri

: tak tampak kelainan

EKG
Kesan

: VES, bradiaritmia

RESUME
Tn. S datang dengan keluhan sulit BAK sejak sekitar 3 bulan yang lalu. Polakisuria
(+), hesistancy (+), nokturia (+), disuria (+), intermitensi (+), menetes setelah BAK (+),urin
flow lemah. Kurang lebih 2 minggu SMRS, OS tidak bisa BAK sama sekali. Riwayat

hipertensi (+), riwayat DM (-), dari pemeriksaan fisik didapatkan TD : 140/90mmHg, nadi :
68x/menit, RR: 20x/menit, Suhu 36,9 C. Dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat
membesar, batas atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul (-), nyeri tekan
(-). Pada sarung tangan fese (-), darah (-), lendir (-)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium
Hemoglobin

g/dL

12,5

Hematokrit

37,0

Eosinofil

5,4

Limfosit

22,80

Dan pada pemeriksaan radiologi didapatkan

Pada X foto abdomen kesan tak tampak kelainan. Dan pada X foto thorax kesan Cor
membesar dengan pembesaran ventrikel kiri, pulmo tak
didapatkan VES dan bradiaritmia.
DIAGNOSIS BANDING
Retensio urine ec suspect Benign Prostat Hypertrophy
Retensio urine ec prostatitis akut
Retensio urine ec karsinoma prostat
DIAGNOSIS KERJA
Retensio urine ec suspect Benign Prostat Hypertrophy
VES
Bradiaritmia
Hipertensi grade I
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Residual urine, uroflowmeter
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa

Monitor KU , TTV

Pemasangan urine kateter

IVFD NaCl 20 tpm

Konsul Spesialis penyakit dalam

Konsul Spesialis anestesi

Bila KU baik, lakukan pembedahan

Medika mentosa
Amlodipine tab 1 x 5mg

tampak

kelainan.

Pada

EKG

Spironolactone 1 x 25 mg
Cefoperazone iv 2 x 1 gram
EDUKASI
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien, terapi yang akan
diberikan, dan komplikasi yang akan di hadapi.
PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam