Tercera edicin

Calidad y

auditora en salud

Francisco lvarez Heredia

MD.MSP

Francisco lvarez Heredia

MD, MSP, ESO, Radilogo. Md. U. del Valle,
MSP U. Nacional, Radiologa U.
Autnoma de Barcelona, ESO Mayor de
Cundinamarca. Estagio U. Federal de Rio
de Janeiro. Docente universitario por 25
aos; actualmente docente del posgrado
de administracin hospitalaria de la
Escuela de Administracin
de Negocios (EAN).
Ha desempeado los siguientes cargos:
Subsecretario de salud de Bogot,
Director tcnico Cundinamarca, Director
tcnico Bogot. Director servicios
ambulatorios ISS Nacional, Jefe de
contratacin ISS Cundinamarca, Director
de varios hospitales, Subdirector
nacional ICBF, consultor OEA, Unicef y
Min. Proteccin Social.
Autor de varios libros: Salud ocupacional,
Calidad y auditora en salud, Auditora
mdica y epidemiologa, Instrumentos
de auditora mdica y Bioseguridad.

Tercera edicin

Calidad y auditora
en salud
Francisco lvarez Heredia, MD. MSP

Con la colaboracin de:

Aurelia lvarez Heredia
Juan Carlos Barragn
Carlos Escalante Angulo
Enriqueta Faizal Geagea
Nelsy Rodrguez M.
Hans-Dieter Siegel S.
scar Salazar Duque

Contenido

Prlogo................................................................................................... XV
Presentacin............................................................................................. XVII
PRIMERA PARTE
ASPECTOS BSICOS DE CALIDAD
Captulo I. Historia de la calidad.......................................................... 3
Perodo primitivo....................................................................................
3
Perodo artesanal.....................................................................................
4
Perodo industrial ...................................................................................
5
Perodo moderno ....................................................................................
6
La salud y la calidad...............................................................................
8
Captulo II. Concepto y definicin de calidad.................................... 13
La dificultad en la definicin................................................................... 13
La calidad................................................................................................ 16
Los modelos de la calidad....................................................................... 19
La calidad total........................................................................................ 21
La gestin de la calidad........................................................................... 23
El sistema de calidad............................................................................... 24
Aportes de expertos................................................................................. 24
Captulo III. La calidad y el enfoque de sistemas.............................. 27
Salud y sistemas...................................................................................... 27
La ciberntica.......................................................................................... 30
Los sistemas............................................................................................ 31
Captulo IV. Los atributos de la calidad............................................. 39
De estructura........................................................................................... 39
De proceso.............................................................................................. 40
De resultados........................................................................................... 43
Captulo V. La garanta de la calidad.................................................. 45
Generalidades.......................................................................................... 45
VII

Calidad y auditora en salud

Sistema de garanta de la calidad............................................................ 49

La monitora o evaluacin del desempeo.............................................. 50
El manual de garanta de calidad............................................................ 52
Los comits de auditora......................................................................... 59
SEGUNDA PARTE
ESTNDARES Y FRECUENCIAS DE USO
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Captulo VI. La medicin de la calidad.............................................. 63
Introduccin............................................................................................ 63
Escalas o niveles de medicin................................................................. 64
Caractersticas de la medicin................................................................ 66
Captulo VII. El concepto de indicador.............................................. 71
Introduccin............................................................................................ 71
Atributos de los indicadores.................................................................... 72
Las cifras absolutas................................................................................. 73
Las cifras o frecuencias relativas............................................................ 74
Medidas ms frecuentes.......................................................................... 78
Captulo VIII. Indicadores, estndares y costos
de los servicios de salud........................................................... 81
Introduccin............................................................................................ 81
Frecuencias de uso del Sistema General de Seguridad Social................ 82
Captulo IX. El indicador seis sigma................................................... 97
Seis sigma............................................................................................... 97
El funcionamiento de seis sigma............................................................. 98
Indicador seis sigma ............................................................................... 100
Captulo X. Costos de la calidad y no calidad.................................... 101
Generalidades.......................................................................................... 101
Los costos de prevencin........................................................................ 104
Los costos de la evaluacin..................................................................... 106
Los costos de los errores internos........................................................... 107
Los costos de los errores externos.......................................................... 108
Interrelacin de los costos de calidad y no calidad................................. 108
VIII

Tabla de contenido

Captulo XI. Metodologa para el diseo de indicadores.................. 111

Metodologa............................................................................................ 111
Uso de los indicadores............................................................................ 111
Estndares y niveles de referencia de un indicador................................ 112
La referencia histrica............................................................................. 112
Tipos de indicadores............................................................................... 115
Indicadores de gestin............................................................................. 115
Denominacin o formulacin de los indicadores.................................... 118
Ficha tcnica del indicador..................................................................... 119
Diccionario de indicadores..................................................................... 120
Calificacin de los indicadores............................................................... 120
Ejemplo: indicador de oportunidad de la atencin................................. 121
Indicadores del sistema de atencin........................................................ 122
Captulo XII. Indicadores y productividad de los servicios
de salud hospitalarios................................................... 129
Definiciones............................................................................................ 129
Eficiencia financiera................................................................................ 134
TERCERA PARTE
EVALUACIN Y CONTROL DE LA CALIDAD
Captulo XIII. El modelo de evaluacin de la calidad....................... 145
Generalidades.......................................................................................... 145
El contexto.............................................................................................. 147
Las estructuras o entradas....................................................................... 147
Los procesos............................................................................................ 148
Las salidas o resultados........................................................................... 148
Aspectos para el monitoreo..................................................................... 151
Las variables........................................................................................... 151
Evaluacin de la calidad por el mtodo de los trazadores...................... 156
Captulo XIV. Las auditoras de calidad............................................. 159
Definicin................................................................................................ 159
Auditora mdica, clnica, de servicios o integral................................... 160
Tipos de auditora.................................................................................... 163
Clasificacin segn el rea...................................................................... 165
Principios de la auditora........................................................................ 166
IX

Calidad y auditora en salud

Fases de la auditora................................................................................ 167

Pasos para realizar un programa de auditora del proceso
individual de atencin........................................................................ 173
El anlisis documental y el informe........................................................ 175
El fundamentalismo en la auditora mdica............................................ 179
Perfil del auditor mdico......................................................................... 182
Captulo XV. La auditora de los servicios de salud.......................... 183
Generalidades.......................................................................................... 183
Principios bsicos para elaborar instrumentos de auditora.................... 184
Lista de chequeo..................................................................................... 185
Ponderacin de las reas de una entidad de salud................................... 186
Auditora concurrente............................................................................. 191
Captulo XVI. ISO 9000: gestin de la calidad para
una mejor salud. Hans Siegel....................................... 195
Conceptos generales de calidad.............................................................. 195
Sistema de gestin de la calidad: objeto y campo de aplicacin............ 198
Operaciones de produccin y servicio y su control................................ 203
CUARTA PARTE
PLANEACIN, GESTIN Y MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
Captulo XVII. La planeacin y planeacin estratgica.................... 209
Planeacin .............................................................................................. 209
Pensamiento estratgico.......................................................................... 212
Planeacin estratgica ............................................................................ 213
Matriz DOFA ......................................................................................... 217
Etapas de la planeacin estratgica......................................................... 219
Herramienta de anlisis PEST................................................................ 221
Captulo XVIII. Planeacin estratgica: un componente bsico
de la calidad. Juan Carlos Barragn Bechara.......... 223
Introduccin............................................................................................ 223
Planeacin estratgica a nivel corporativo.............................................. 224
Caractersticas del pensamiento estratgico............................................ 225
Diagnstico situacional externo.............................................................. 226
X

Tabla de contenido

Diagnstico situacional interno............................................................... 228

Anlisis situacional DOFA...................................................................... 230
Matriz DOFA.......................................................................................... 231
Plataforma estratgica............................................................................. 232
Alternativas de estrategia........................................................................ 233
Formulacin estratgica.......................................................................... 234
Plan de accin......................................................................................... 234
Captulo XIX. Pensamiento estratgico y Balanced Scorecard
en instituciones hospitalarias.

Oscar Salazar Duque M.Sc.......................................... 237
Resumen.................................................................................................. 237
Necesidad de pensamiento estratgico en el proceso de formulacin.... 237
Los resultados del estudio de la revista Fortune..................................... 238
Ruta crtica para la adopcin de un proceso integral de gestin ............
y control estratgico marco general................................................ 240
Los planes y mapas estratgicos............................................................. 243
Utilidad de los mapas estratgicos.......................................................... 244
Los aportes del Balanced Scorecard para operativizar los planes
estratgicos......................................................................................... 246
Pertinencia y utilidad del BSC en la gestin hospitalaria....................... 248
Semaforizacin de resultados................................................................. 248
Captulo XX. Gestin y mejoramiento continuo de la calidad I....... 249
Generalidades.......................................................................................... 249
Herramientas para obtener y presentar informacin............................... 252
Captulo XXI. Gestin y mejoramiento continuo de la calidad II.... 267
Herramientas para identificar soluciones................................................ 267
El benchmarking..................................................................................... 282
Los premios de calidad en salud............................................................. 284
QUINTA PARTE
MEJORA DE LA CALIDAD DEL PROCESO
INDIVIDUAL DE ATENCIN
Captulo XXII. La investigacin cientfica. Aurelia lvarez H.
Generalidades.......................................................................................... 289
XI

Calidad y auditora en salud

El pensamiento y el mtodo cientfico.................................................... 291

La ciencia................................................................................................ 292
Divisin de la ciencia.............................................................................. 293
Captulo XXIII. La metodologa cientfica en salud.......................... 297
Estrategias epidemiolgicas.................................................................... 297
Los estudios analticos............................................................................ 298
Estudio de casos y controles................................................................... 299
Estudio de cohortes, prospectivos o de seguimiento.............................. 301
Estudios clnicos controlados (ECC)...................................................... 305
Captulo XXIV. Algunos conceptos bsicos de muestreo.
Carlos Escalante, Nelsy Rodrguez M................................... 309
Generalidades.......................................................................................... 309
Poblacin................................................................................................. 310
Muestra................................................................................................... 310
Captulo XXV. El proceso individual de atencin.............................. 317
Introduccin............................................................................................ 317
Sistema de atencin................................................................................. 319
Captulo XXVI. La medicina basada en evidencia............................ 323
Generalidades.......................................................................................... 323
Bsqueda de la evidencia........................................................................ 327
Anlisis de la evidencia.......................................................................... 329
Captulo XXVII. Guas de prctica clnica......................................... 333
Introduccin............................................................................................ 333
Elaboracin de las guas de prctica clnica........................................... 334
Etapas en el desarrollo de guas de prctica clnica................................ 336
Captulo XXVIII. El registro del proceso individual de atencin.... 339
La historia clnica.................................................................................... 339
Funciones de la historia clnica............................................................... 341
Caractersticas de la historia clnica........................................................ 342
La historia clnica sistematizada............................................................. 347

XII

Tabla de contenido

Captulo XXIX. Los medicamentos..................................................... 349

Los medicamentos y la tica mdica...................................................... 349
Bioequivalencia y biodisponibilidad....................................................... 351
Captulo XXX. La calidad de los medicamentos.

Enriqueta Faizal GeaGea....................................................... 357
Definiciones............................................................................................ 357
Bioequivalencia....................................................................................... 360
Biodisponibilidad.................................................................................... 361
Buenas prcticas de manufactura (BPM)................................................ 363
Garanta de calidad de los medicamentos............................................... 365
Buenas prcticas de almacenamiento de productos farmacuticos......... 367
Buenas prcticas de distribucin............................................................. 369
Uso racional de medicamentos............................................................... 371
Bibliografa............................................................................................ 373

XIII

Presentacin

Calidad y auditora en salud es una gua para los profesionales de la salud

sobre los conceptos bsicos de garanta de calidad, auditora, mejoramiento
continuo y los temas relacionados con su evaluacin.
La auditora de la atencin de un paciente que requiere mejorar su estado de
salud se ha centrado en los aspectos administrativos. Esto ha desviado la ptica
sobre la razn fundamental por la cual un paciente acude a solicitar servicios.
La primera parte de la presente obra explora los conceptos bsicos de la
calidad en el mundo de la atencin en salud, antes privada y exclusiva de
los profesionales mdicos a travs del proceso individual de atencin y de
la prctica de la medicina basada en la evidencia. Son estos los momentos en
donde el profesional establece una relacin con su paciente y explora sus
inquietudes a travs del interrogatorio, la observacin, el examen fsico,
el diagnstico y el tratamiento. La segunda parte se refiere a los estndares
y frecuencias de uso de los servicios de salud. La tercera parte analiza la
evaluacin y control de la calidad. La cuarta parte detalla la planeacin,
gestin y mejoramiento continuo de la calidad, y la quinta parte trata la
mejora de la calidad del proceso individual de atencin.
Este libro se constituye en lectura obligatoria para los diferentes profesionales
del campo de la salud: mdicos, odontlogos, enfermeras, terapeutas fsicas,
ocupacionales o del lenguaje, optmetras y trabajadoras sociales. Sus temas
son de orden general y solo trata de orientar al lector para que, segn sea su
inters, profundice sobre ellos.

XVII

Calidad y auditora en salud

El libro se inici hace varios aos con discusiones tericas sostenidas en el

Seguro Social en Colombia y se fue enriqueciendo con la prctica en diferentes
instituciones EPS e IPS, en la fiduciaria La Previsora y especialmente en la
docencia universitaria, en donde en principio se constituy en conferencias
de clase que posteriormente se modificaron y perfeccionaron.
Calidad y auditora en salud ha recibido aportes de diferentes amigos, todos
ellos de muy amplia experiencia prctica y acadmica en el campo de la
calidad, la investigacin, los medicamentos y la planeacin estratgica: Hans
Siegel, Carlos Escalante, Aurelia lvarez, Enriqueta Faizal, Juan Carlos
Barragn Bechara, scar Salazar Duque y Nelsy Rodrguez; sus aportes han
enriquecido este trabajo y constituyen parte central de este.

Francisco lvarez H. MD, MSP.

XVIII

Primera parte
Aspectos bsicos de calidad

Captulo I
Historia de la calidad

Perodo primitivo
El hombre siempre ha buscado satisfacer sus variadas necesidades, ya sean
econmicas, sociales, culturales o de salud. Para lograrlo ha explorado diferentes
caminos, pero cul ha sido el aliciente para tomar cada uno de estos? Cada
autor tiene sus respuestas: desde lo econmico, como para Carlos Marx, hasta
las aspiraciones espirituales proclamadas por mltiples religiones. Cualquiera
que sea la respuesta, esta ha sido un elemento clave para el desarrollo de la
humanidad en diferentes campos, entre ellos el de la calidad.
Desde las sociedades primitivas el desarrollo de la calidad ha experimentado
diferentes momentos. De esta manera el hombre primitivo desarroll sus
propios productos para su uso, determin las caracterstica de los alimentos
para poderlos comer e hizo lo mismo con la calidad de los instrumentos de
defensa y ataque para cazar o defenderse, algo esencial para su sobrevivencia.
As desarroll instrumentos que respondan a sus necesidades: esta era su
calidad. Los instrumentos desarrollados estaban para su uso.

Otros ttulos de su inters

Gerencia de hospitales e
instituciones de salud
Francisco lvarez Heredia
Epidemiologa general y
clnica
Francisco lvarez Heredia
Instrumentos de
auditora mdica
Francisco lvarez Heredia
Auditora mdica y
epidemiologa
Francisco lvarez Heredia
Mecanismos de pago en
Ramn Abel Castao
Facturacin y auditora de
cuentas en salud
Mauricio Leuro

Calidad y auditora en salud

Calidad y auditora en salud es una gua para los profesionales de la salud
sobre los conceptos bsicos de garanta de calidad, auditora,
mejoramiento continuo, indicadores y su evaluacin.
En esta tercera edicin, adems de actualizar los captulos referentes a
atencin en salud, elementos de planeacin, evaluacin y control de
procesos de calidad y herramientas de gestin para los auditores; se
incorpora un nuevo captulo sobre el indicador seis sigma, la cual es una
metodologa centrada en el cliente, que aumenta los niveles de calidad y
mejora de forma radical las ganancias financieras de las organizaciones.
De igual manera, se hizo una actualizacin sobre la investigacin
epidemiolgica, tema de gran importancia en la prctica de la auditora;
as como en los conceptos de auditora concurrente.
Coleccin: Ciencias de la salud
rea: Administracin en salud

ISBN 978-958-771-143-1

9 789587 711431
e-ISBN 978-958-771-144-8