24/9/2016

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FICHADELPOSTULANTE
LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecarcterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformacin
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsaser
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.
(*)
(**)
(***)

DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
Llenarobligatoriamenteunodeellos.
ElnmerodeRUCeinscripcinenelRegistroNacionaldeProveedores,debenpresentarlasconstanciasdevigenciaenelmomentodelacontratacin.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEAPLICADOREVALUACIONCENSALDEESTUDIANTES2016ECE2016

1.LugardePostulacin
Departamento

Provincia

Distrito

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

2.DatosPersonales (VerifiquesusdatostalcomofiguranensuDNI)
Lengua materna que aprendi en
su niez

Apellido Paterno (DNI)

Pas de Nacimiento

RUC

ROJAS

PERU

10459016215

Apellido Materno (DNI)

Departamento de nacimiento

Confirme Ruc

PRADO

LAMBAYEQUE

10459016215

Nombres (DNI)

Provincia de nacimiento

Estado Civil segn DNI

DEYSI

LAMBAYEQUE

Soltero(a)

Tipo Doc. Identidad

Distrito de nacimiento

Es Usted hijo nicoNo

DNI

LAMBAYEQUE

DNI

45901621

CASTELLANO
Lengua originaria que domina

CASTELLANO
Lengua extrajera que domina

INGLES
Nivel

Fecha de nacimiento

Es jefe y/o responsable de su

hogar

Bsico

14/07/1989

SI

Dominio

Leeyescribe

Sexo

FEMENINO

(Useguinparalosanexos

Telfono Ej.55555555555)

Celular Personal

Oper. Celular

Correo Electrnico

979436938

979436938

MOVISTAR

deyrojasprado@gmail.com

Tipo de Va

Nombre de Va (Direccin)

CALLE

SebastianOneto

854

3.DatosdeResidencia

Interior

NRO. DEPARTAMENTO

Lote

Piso

KM

MZ

Tipo de Zona

Nombre Zona

ASENTAMIENTOHUMANO

Maravillas

Departamento Residencia

Provincia Residencia

Distrito Residencia

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

LAMBAYEQUE

4.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopresenta
losdocumentosserdescalificadoautomticamente.)

Nivel de Instruccin

Grado Alcanzado

SuperiorUniversitario

BACHILLER

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Desde

Hasta(Alafecha)

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N Tipo
ExperienciaEspecifica
Cursos
NRegistro de expedicin de grado
NombreInstitucin

Entidad
123817

Institucin
ProyectosenelINEI
Ao(s) Mes(es)Horas
Cargo

FechaInicio
NombredelaInstitucin FechaFin
Funciones
FechaInicio

Perodo alcanzado (en

nmeros)

Tipo de Perodo

Ocupacin y/o ProfesinCIENCIAS

10

CICLO

DELACOMUNICACION

Universidad

Cargo
Nivel
FechaFin

En caso de ser educador, especifique su

especialidad

Centro de estudios

UNIV.NAC.PEDRORUIZGALLO

Experiencia

Tipo
Entidad

NombreInstitucin

Cargo

Funciones

FechaInicio

FechaFin

PRIVADA

RPPNOTICIAS

PERIODISTA

REDACTORA

15/01/2016

28/02/2016

PUBLICA

UGELLAMBAYEQUE

IMAGENINSTITUCIONAL

RELACIONISTAPBLICO

01/03/2016

20/07/2016

Cursos

Cursos

Institucin

ExperienciaEspecifica

Horas

Ao(s)

Mes(es)

ltimaexperienciaenlaaplicacindeinstrumentosderecojodeinformacin

ltimaexperienciadetrabajoconniosynias,oadolescentesenaulao
animacinsocioculturaloaplicacindepruebasestandarizadasde
rendimientoescolar

Aosomesesdeexperienciaenactividadesengeneral:

FechaInicio

FechaFin

Nivel

NombredelaInstitucin

Cargo

ProyectosenelINEI
HaparticipadoenelINEI?

Si

ltimoproyectoqueparticipenINEI

ECE

ltimoaoqueparticipenINEI

2014

ltimocargoqueparticipenINEI

APLICADOR

5.Capacitacinydatoscompelementarios

Otros Aspectos:(**)

Disposicinparatrabajaratiempocompleto:

SI

7.DeclaracindeVeracidaddeDatos

Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenalaverdadlosmismosque
podrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,conformepresentealainstitucin.
NOTA:PARACOMPLETARSUINSCRIPCINDEBERPRESENTARSUCVDOCUMENTADO,INCLUYENDOCOPIADEL
DNI,COPIADELGRADODEESTUDIO,COPIADELAEXPERIENCIALABORALYESTAFICHADEINSCRIPCIN.
LUEGODEGUARDARESTAFICHAELSISTEMALEMOSTRARLADIRECCINPARALAENTREGADE
DOCUMENTOS.

Si

___________________________________
FIRMA
Num.Convocatoria:2489
FechaInscripcin:24/09/2016
HoraInscripcin:21:23:30.7500000

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