Criterios de eleccin de un analgsico no esteroideo

Generalidades
Mecanismo de accin
Los frmacos analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen una clase farmacolgica
en la que la mayora de sus compuestos poseen efectos analgsicos, antitrmicos y antiinflamatorios y
la eficacia relativa de cada uno puede ser diferente para cada efecto; as pues un frmaco puede
mostrar una mayor actividad antiinflamatoria y menos analgsica que otro y viceversa. De ah que su
utilizacin en una u otra indicacin teraputica depender de su grado de eficacia y de su toxicidad.
Los AINE actan inhibiendo la sntesis de prostaglandinas tanto perifrica como central. Como
sabemos las prostaglandinas estn implicadas en el fenmeno doloroso, en la inflamacin y en la
fiebre. En lo que al dolor se refiere las prostaglandinas sensibilizan la terminacin nerviosa a la accin
irritativa de mediadores alggenos como la bradiquinina, histamina, etc.
Por lo tanto los AINE restauran el umbral normal del nociceptor, y mediante su accin antiinflamatoria
disminuyen la presencia de los mediadores citados. Actualmente se considera que la mayor parte de
los AINE poseen tambin un efecto analgsico central actuando en las sinapsis medulares e incluso a
nivel ms central (efecto estabilizador de membranas e inhibidor de prostaglandinas en el sistema
nervioso central).
La inflamacin evoluciona comnmente en tres fases: inflamacin aguda, la respuesta inmunolgica e
inflamacin crnica. La inflamacin aguda es la respuesta inicial a la lesin tisular y se produce por la
liberacin de autacoides. Esta fase generalmente precede a la respuesta inmune
La respuesta inmune ocurre cuando las clulas inmunocompetentes se activan ante organismos
extraos o sustancias antignicas liberadas durante la respuesta inflamatoria aguda o crnica. El
resultado de esta inmunorrespuesta es beneficioso para el husped ya que los organismos invasores
son fagocitados o neutralizados. El resultado de este proceso puede ser deletreo si conduce a una
inflamacin crnica sin resolucin del proceso perjudicial subyacente. La inflamacin crnica implica la
liberacin de mediadores que no son prominentes en la respuesta aguda tales como interleuquinas (1,
2 y 3), factor de necrosis tumoral alfa 2, interferones y factor de crecimiento derivado de plaquetas. El
dao celular asociado a la inflamacin acta en las membranas celulares produciendo liberacin de
enzimas lisosmicas en los leucocitos.
Cuando se produce la agresin de los tejidos por diferentes agentes, se activa la fosfolipasa A2
(FLA2); que hidroliza el enlace ster de los fosfolpidos de membrana provocando la liberacin de
acido araquidnico (AA) Los antiinflamatorios esteroideos (como los corticosteroides) inhiben a la
FLA2.
El AA es fundamental para la sntesis de varios eicosanoides que participan directamente en el proceso
inflamatorio. Tras su liberacin es degradado por las ciclooxigenasas y la lipooxigenasa, en derivados
oxigenados llamados genricamente eicosanoides (prostaglandinas, eicosanoides y compuestos
similares). La primera enzima que interviene en la sntesis de prostaglandinas es la sintetasa de
endoperxido de prostaglandina llamada comunmente ciclooxigenasa de cido graso (COX). Existen
dos isoformas de esta enzima que son la COX-1 y la COX-2. La primera se expresa en forma
constitutiva en casi todas las clulas, mientras que la COX-2 necesita ser inducida y se expresa de
forma transitoria y casi exclusivamente en clulas inflamadas estimuladas, promoviendo la formacin
rpida y en gran escala de mediadores de la inflamacin.
Los AINE ejercen su actividad antiinflamatoria fundamentalmente a travs de la inhibicin de la COX-2
en el sitio de la inflamacin. Pero tambin son capaces de inhibir la COX-1 que ejerce funciones
fisiolgicas de regulacin en los tejidos gastrointestinales y renal, lo que genera efectos indeseables, y
puede limitar su utilidad teraputica, modificando la relacin beneficio-riesgo. Es importante, a la hora

de prescribir un AINE, el valorar la capacidad que pueda tener de bloquear en mayor o menor grado a
estas isoformas de COX, sobre todo en pacientes con factores de riesgo que puedan favorecer la
aparicin de reacciones adversas o agravar sus consecuencias.
El endoperxido PGH2 tambin es metabolizado en las plaquetas a tromboxano A2 (TXA2), sustancia
poderosamente vasoconstrictora y proagregante plaquetaria, mediante la tromboxano sintetasa.
La prostaglandina I2 (PGI2) se forma tambin a partir de PGH2 por accin de la prostaciclin sintetasa,
solamente en el endotelio. La PGI2 tiene efectos opuestos al TXA2, ya que es vasodilatadora y
antiagregante.
En cambio el AA que es metabolizado por la lipooxigenasa, da lugar a la produccin de leucotrienos,
que son sustancias hipersensibilizantes y vasoconstrictoras.
Las prostaglandinas y leucotrienos son importantes mediadores del proceso inflamatorio y son los
principales responsables de sus manifestaciones clnicas.
Hay otros posibles mecanismos de accin de los AINE que solamente mencionaremos:
-

Disminucin de la expresin de molculas de adhesin celular.

Restablecimiento de los ciclos normales de muerte celular programada (apoptosis).
Inhibicin de la liberacin de enzimas lisosmicas por polimorfonucleares.
Inhibicin de procesos asociados a la membrana celular.

Los AINE poseen una actividad analgsica de intensidad moderada a media, que hace que se empleen
fundamentalmente en el tratamiento de dolores articulares, musculares, dentarios, cefaleas, clicos,
traumatismos y en dolores postoperatorios.
Tambin es bien conocida la accin antitrmica de algunos AINE, como el AAS y la indometacina.
Consecuencia de la inhibicin de la actividad de la enzima COX-2 que produce una disminucin en las
concentraciones de PGE2.
Son frmacos eficaces en la reduccin de la inflamacin, siendo de mayor utilidad en la aguda que en
la crnica. Su actividad antiinflamatoria depende de que acten por mecanismos complementarios
independientes de las COX y de la participacin en el proceso de algunos eicosanoides. Asimismo, las
prostaglandinas estables (PGE1, PGE2, PGI2) tienen propiedades pro y antiinflamatorias. Poseen
capacidad para actuar sobre diversas funciones de los neutrfilos, clulas presentes en la inflamacin
aguda.
Tanto el efecto antiagregante como el uricosrico no son compartidos por todos los AINE. El AAS es
utilizado en la prevencin de accidentes tromboemblicos coronarios y cerebrales por su accin
antiagregante pudiendo producirse como efecto adverso la aparicin de hemorragias. La accin
uricosrica se produce por la inhibicin del transporte de cido rico desde la luz del tbulo renal
hasta el espacio intersticial. Esta accin slo es apreciable con los salicilatos, fenilbutazona y
sulfinpirazona (Figura 2).
Farmacocintica de los AINE
Los principales parmetros farmacocinticos de los distintos AINE se resumen en la Tabla 3, donde se
muestra la biodisponibilidad de cada uno de ellos, el tiempo que tardan en alcanzar la concentracin
plasmtica mxima (tmax), el volumen de distribucin (Vd), el aclaramiento renal del frmaco (Cl), la
semivida de eliminacin (t1/2) y la fijacin a protenas plasmticas (FP).
Un aspecto importante a la hora de seleccionar un medicamento es su frecuencia de administracin,
fundamentalmente relacionada con su vida media. La Tabla 4 clasifica los medicamentos en tres
columnas, segn sea su duracin de accin: corta, que exige administrarlo cada seis u ocho horas,

intermedia, cada 12 horas y prolongada, una vez al da. Los medicamentos de vida media larga tienen
el inconveniente, sobre todo en ancianos, de que se acumulan notablemente con su uso continuado,
problema que ha sido resuelto por las formas galnicas de liberacin retardada de medicamentos de
vida media ms corta.
Reacciones adversas
Gastrointestinales
Los AINE pueden dar lugar un elevado nmero de alteraciones gastrointestinales. Las ms graves son
debidas a su capacidad de lesionar la mucosa tanto gstrica como duodenal, provocando la aparicin
de erosiones y lceras, que se observan por endoscopia. Otros efectos gastrointestinales menos
graves y ms frecuentes son: dolor gstrico, gastritis, pirosis, dispepsia, diarrea o estreimiento.
Las lesiones de la mucosa gstrica o duodenal son en la mayora de los casos asintomticas pero
pueden originar complicaciones graves como hemorragias y perforaciones. Existen una serie de
factores de riesgo que predisponen a presentar estas complicaciones que deben de tenerse siempre
muy presentes a la hora de prescribir un AINE: la edad superior a 60 aos, haber presentado
previamente algn episodio de lcera pptica, hemorragia o perforacin, utilizacin de AINE a dosis
elevadas, de accin prolongada o muy ulcerognicos, tratamiento concurrente con corticoides o
anticoagulantes y la existencia de alguna enfermedad de base grave como la diabetes, la hipertensin,
etc. Desde un punto de vista prctico, para evitar esta toxicidad debe tenerse en cuenta que existen
diferencias a la hora de producir este efecto adverso entre los AINE. Entre los ms utilizados, el
piroxicam, el ketoprofeno y el ketorolaco son los que poseen una mayor capacidad gastrolesiva. El
AAS, el naproxeno, la indometacina y el sulindaco se encuentran en una situacinl intermedia,
mientras que el ibuprofeno y el diclofenaco son los menos gastrolesivos. Adems, el riesgo aumenta
cuando se combinan varios AINE y es dependiente de la dosis utilizada. El paracetamol a dosis
superiores a 2 g/da tambin puede asociarse a un aumento del riesgo de complicaciones serias. Por
ltimo, los inhibidores de la COX-2, si bien son claramente menos lesivos que cualquier otro AINE
clsico, no son frmacos completamente inocuos.
Profilaxis de la gastropata por AINE
La profilaxis debe realizarse nicamente en los pacientes de alto riesgo. En estos pacientes el uso
concomitante de un inhibidor de la bomba de protones o de un anlogo sinttico de la PGE1 ha
demostrado ser ms eficaz que el de los antagonistas H2. El omeprazol en dosis de 20 mg/da ha
demostrado reducir la incidencia de lceras gstricas al 5 por ciento y de lceras duodenales al 0,5 por
ciento. El misoprostol a dosis de 800 mg/da disminuye la incidencia de lceras gstricas y duodenales
a menos del 1,5 por ciento tras tres meses de tratamiento con un AINE. Tambin se ha utilizado en la
profilaxis en pacientes reumticos tratados con diferentes AINE acexamato de zinc a dosis de 300
mg/da.
En la profilaxis secundaria, tras la curacin de la lcera, si debe continuarse el tratamiento con un
AINE, se debe asociar un inhibidor de la bomba de protones, misoprostol o cambiar a un inhibidor
selectivo de la COX-2.
Renales
Los efectos secundarios renales ms frecuentes de los AINE son la aparicin de edema y la retencin
de sodio. Ocurren generalmente poco despus de iniciar el tratamiento y normalmente poseen escasa
repercusin clnica.
Tambin se ha relacionado a los AINE con la produccin de hiperpotasemia, especialmente con el uso
de indometacina. Este efecto adverso se describe fundamentalmente en pacientes que reciben
suplementos de potasio o que se encuentran en tratamiento con diurticos ahorradores de potasio o
IECAs o afectos de insuficiencia cardiaca o diabetes. Los AINE tambin pueden producir la
descompensacin de una insuficiencia cardiaca.

La toxicidad renal de los AINE ocurre generalmente en situaciones patolgicas en las que su perfusin
est comprometida y el rin incrementa la sntesis de PG, tales como los estados de hipotensin,
cuando existe una hiperactividad del sistema renina-angiotensina o del sistema nervioso simptico. En
estas situaciones, se pueden producir diversas nefropatas de carcter agudo como por ejemplo el
sndrome nefrtico y la necrosis tubular aguda.
Reacciones hematolgicas
Las reacciones adversas hematolgicas de los AINE no son muy frecuentes, pero deben tenerse en
cuenta por su gravedad, como es el caso de la anemia aplsica o la agranulocitosis.
Reacciones de hipersensibilidad
Las reacciones de hipersensibilidad a los AINE se pueden manifestar de diversas maneras.
Ocasionalmente son de carcter alrgico y con mayor frecuencia se trata de reacciones
pseudoalrgicas. Entre las de tipo alrgico, que se producen por un mecanismo inmunolgico con
anticuerpos o linfocitos sensibilizados, predominan el angioedema y el shock anafilctico. Tambin
pueden producirse con ciertos AINE como las pirazolonas: urticaria y asma bronquial, reacciones que
no son cruzadas con otros AINE. Sin embargo, las de tipo pseudoalrgico s son cruzadas
predominando: rinorrea, vasodilatacin facial y asma bronquial.