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MODULO 2

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,


SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

GUA DEL ESTUDIANTE



ACTIVIDAD 1
Objetivos de Aprendizaje
Abordar adecuadamente al nio(a) y/o adolescente con IRA, analizando
etiologas y diagnsticos diferenciales, manejo de atencin primaria y
criterios de derivacin.
Conocer los criterios de severidad y de hospitalizacin en influenza
Conocer los factores de riesgo de gravedad en influenza y sus complicaciones
Conocer los elementos clnicos para plantear el diagnstico de neumona, las
etiologas ms probables segn la edad, su enfrentamiento y manejo en
atencin primaria
Definir el concepto de SBO del lactante y epidemiologa del SBO
Conocer los diagnsticos diferenciales y clasificacin de SBO
Conocer el estudio y manejo del SBO en atencin primaria
Conocer la clasificacin de asma y sus diagnsticos diferenciales
Conocer el estudio y manejo del asma en atencin primaria
Preguntas que usted deber ser capaz de resolver al finalizar la Unidad
Cules son los agentes ms frecuentes en cada cuadro clnico de IRA alta?
Cules son los sntomas y signos en cada uno de ellos y su tratamiento?
En qu edades peditricas es ms grave influenza y cules son sus
complicaciones?
cmo hago el diagnstico de neumona?
Cules son las etiologas y cmo las diferencio?
Cmo hago el diagnstico de SBO?
Cmo evalo la severidad del episodio de SBO?
qu plan de tratamiento puedo plantear?
cundo plantear el diagnstico de asma ycmo la clasifico?
Qu medidas de manejo ambiental y preventivas puedo plantear en asma?
Conceptos Claves

Normas
Infecciones respiratorias agudas altas y sus diagnsticos diferenciales
Medidas de control en influenza
Criterios de gravedad y de hospitalizacin en influenza
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona atpica
Indicaciones de hospitalizacin


Asma y su evolucin
SBO secundario
SBOR y manejo
Manejo agudo en SBO
Asma y su evolucin
Inflamacin crnica en asma
Manejo agudo y de mantencin en asma
Fecha de Entrega
No se entrega
Tiempo requerido
Aproximadamente 48 horas
Tipo de Actividad
Individual
Lecturas obligatorias
Infecciones respiratorias altas.
Influenza
Neumona
SBO
Asma
Lecturas complementarias

Uso racional de frmacos


Asociacin entre rinitis y asma
Fibrosis Qustica
Dao pulmonar crnico
Insuficiencia respiratoria aguda y crnica

GUIAS CLINICAS
Diagnstico y tratamiento del asma en el menor de 15 aos
Infeccin respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos.
Fibrosis Qustica.
Detalle de la Actividad
La actividad 1 considera las siguientes acciones:
1. Lea atentamente los siguientes documentos:
Infecciones respiratorias altas.
Influenza
Neumona
SBO
Asma
2. Rescate y anote en un cuaderno algunas IDEAS PRINCIPALES de los textos
ledos


3.
4.
5.
6.

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Las ideas fuerzas que usted obtuvo de las lecturas obligatorias.
Responda a los comentarios planteados por otros compaeros
Adems puede realizar comentarios, preguntas o manifestar dudas
relacionadas con los contenidos del mdulo a travs del foro.
7. Comente las lecturas complementarias
Uso racional de frmacos
Asociacin entre rinitis y asma
Fibrosis Qustica
Dao pulmonar crnico
Insuficiencia respiratoria aguda y crnica



ACTIVIDAD 2 Prueba Final del Mdulo 2
Fecha de Realizacin
Desde el viernes 14 de junio a las 00:00 hrs. hasta el lunes 17 de junio
hasta las 12:00 horas (medioda)
Tiempo requerido
90 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
De 1,0 a 7,0
Lecturas obligatorias
Todas las lecturas del mdulo
Detalle de la Actividad
Ingrese al botn Pruebas.
Haga clic en Evaluacin final mdulo 2
Resuelva la prueba en cualquier momento dentro del plazo establecido entre el
viernes 14 de junio a partir de las 00:00 horas hasta el lunes 17 de junio a
las 12:00 horas (medioda).
Usted dispone de UN SOLO INTENTO para dar la prueba.
La prueba tiene un mximo de 120 minutos para realizarla.
Le deseamos mucha suerte!
Recomendaciones
Desarrolle la evaluacin en un computador de escritorio o porttil, NO lo haga
desde celulares u otros dispositivos.
Antes de ingresar a la Prueba asegurese de que dispone del tiempo necesario
para realizarla.
Una vez haya empezado a rendir una evaluacin, deber completar la prueba
de una vez. No salga de la prueba antes de hacer clic en Guardar y enviar.


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evaluacin, ya que puede provocar la prdida de datos y experimentar
problemas al realizar una evaluacin.
Las respuestas a las evaluaciones se guardarn y se enviarn automticamente
cuando el tiempo se agote.





ACTIVIDAD 3 Encuesta de evaluacin Mdulo 2
Fecha de Realizacin
A partir del Lunes 17 de junio 2013
Tiempo requerido
30 minutos aprox.
Escala de Evaluacin
Individual, obligatoria y sin nota.
Detalle de la Actividad

Al finalizar el mdulo 2 conteste la Encuesta de Evaluacin


correspondiente.
Esta evaluacin es obligatoria, sin nota y tiene por objetivo mejorar los
contenidos del curso y el servicio de Medichi.
Contestar la encuesta es condicin para continuar con el Mdulo
siguiente, si usted no responde no podr acceder a los contenidos
del mdulo 3.
Recuerde que slo dispone de un intento.


MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

INFECCIONES ALTAS RESPIRATORIAS


Dr. David Martnez Pea

Introduccin

En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un


problema de gran relevancia epidemiolgica, lo que las establece como una
prioridad tcnica y sanitaria, en todo el pas.
Las IRA son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y
servicios de urgencia constituyendo el 60% de todas las consultas en promedio
anual, de stas las IRA altas representan casi el 50%, resultando en un 25% del
total de las consultas peditricas de la atencin primaria.
Un manejo adecuado y racional de las IRA altas, definidas como aqullas que
afectan la va respiratoria por sobre la laringe, permite evitar sus complicaciones y
un uso criterioso del arsenal farmacutico disponible, evitando especialmente el uso
indiscriminado de antibiticos
Revisaremos el resfro comn, la faringoamigdalitis aguda
adenoiditis aguda, la otitis media aguda y la sinusitis aguda.

bacteriana,

la

1. RESFRIO COMN
Definicin
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza
por compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das).

Agentes etiolgico
Rinovirus, representando 40 a 50% del total. Son alrededor de 100 serotipos. El 50
a 60% restante lo representan Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Coronavirus,
Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.


Epidemiologa
Alta difusibilidad, principalmente en nios. Un nio tiene 6 a 8 episodios promedio
anuales de resfro comn y es frecuentemente la fuente de contagio de los
adultos. El mecanismo de contagio es preferentemente por contacto: pauelos,
juguetes y especialmente a travs de las manos, por los que el lavado de manos es
la ms importante medida de control. Tambin se trasmite de modo directo
mediante gotitas de secreciones respiratorias.

Cuadro clnico
a. Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja
(hasta 38,5 C rectal). En los menores de un ao se puede acompaar de
trastornos de la alimentacin y del sueo. b. Examen fsico: Congestin ocular,
estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva.

Laboratorio
No requiere. Cabe mencionar que en los estudios de etiolgicos con fines de
investigacin, hasta un 30% de las veces no se identifica un agente etiolgico.

Tratamiento
a. Medidas generales:aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave,
evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso necesario, preocuparse de
una adecuada ingestin de lquidos.
b. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar. NO USAR ANTIBIOTICOS. Los
descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido
demostrada su utilidad en los menores de 5 aos. El uso de antihistamnicos no ha
demostrado jugar rol alguno en mejorar la sintomatologa
c. Instrucciones a la madre: Control de temperatura 2 veces al da y observar las
caractersticas de la respiracin y del apetito. Volver a consultar en caso de fiebre
sobre 38 C por ms de 2 das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias,
quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin. Siempre indicar
control en 48 horas al menor de 3 meses.


Complicaciones
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona. En los
menores de tres meses debe buscarse dirigidamente la presencia de tos, dificultad
respiratoria y/o presencia de taquipnea, ya que orientaran a la presencia de una
complicacin respiratoria baja.
2. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA
Definicin
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o
sin exudado. Es un diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.

Agente etiolgico
El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico Grupo A.
Menos frecuentemente encontramos Streptococcus betahemoltico de los grupos C,
F, G.

Epidemiologa
Es una enfermedad comn en escolares y preescolares. En los menores de 4 aos
es muy excepcional que se presenten las complicaciones inmunolgicas post
estreptoccicas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis post infecciosa).

Cuadro clnico
a. Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5 C, decaimiento,
odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y dolor abdominal. Dolor
lumbar en escolares mayores.
b. Examen Fsico: Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar
blando. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar
blando. Adenopatas submaxilares sensibles.

Laboratorio Frente a duda etiolgica se puede realizar frotis farngeo para cultivo
bacteriolgico y test de diagnstico rpido para Streptococcus, si est disponible.


Diagnstico diferencial
Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie). Mononucleosis infecciosa.
Difteria. Angina de Vincent
Tratamiento
a. Medidas generales: reposo mientras dure el perodo febril, ingestin de lquidos y
alimentos segn tolerancia.
b. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA
EN EL MENOR DE 4 AOS. Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez. Ms de 25
kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez. Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/da, dividida
cada 8 o 12 horas, por 7 das. En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4
aos: Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 7 das. Se puede usar otro
macrlido, si est disponible.
c. Contactos: no se tratan
d. Instrucciones a la madre o cuidador(a): consultar en caso de persistir fiebre alta
por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del
tratamiento para evitar complicaciones tardas.

Complicaciones
a. Infecciosas: Absceso periamigdaliano y retrofarngeo
b. Inmunolgicas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis post infecciosa.

Criterios de referencia

Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso


periamigdaliano y retrofarngeo
Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis
por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera
apneas obstructivas.

3. OTITIS MEDIA AGUDA


Definicin
Inflamacin aguda del revestimiento epitelial (mucoperiostal) del odo medio y sus
anexos: trompa de Eustaquio, cavidad timpnica. Puede ser uni o bilateral.


Agentes etiolgicos
Tanto agentes bacterianos, como virales son productores de otitis media aguda.
Dentro de los primeros encontramos ms frecuentemente Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis,
Strptococcus pyogenes. De los virus respiratorios, destacan VRS, adenovirus,
rinovirus, coronavirus, influenza y parainfluenza.
La frecuencia de estos agentes es: Bacterianas 55% Bacterianas y virales
20% Virales 7% No determinado 18%
Cuadro clnico
a. Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad (puede ser
la nica manifestacin de dolor en el lactante), hipoacusia.
b. Examen fsico: Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta.
Otoscopa: el tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado.

Laboratorio
No se requiere. En investigacin clnica el cultivo se realiza mediante puncin
timpnica.

Tratamiento
a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln
auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.
b. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
dolor, o fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da,
dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das desde los 2 aos de vida y por 10 das en el
menor de dos aos.
c. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso de:
aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular, persistencia de fiebre alta
por ms de 2 das una vez iniciado el tratamiento antibitico y/o supuracin tica
por ms de 3 das, compromiso progresivo del estado general. Indicar control al
finalizar tratamiento.

Criterios de referencia
Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms
de 15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas. Enviar a Servicio de
Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.


4. SINUSITIS AGUDA
Definicin
Inflamacin aguda de los senos paranasales. Los senos paranasales se neumatizan
progresivamente con el desarrollo desde RN hasta la pubertad. Por lo que en la
edad peditrica predomina la afectacin de los senos maxilares (se neumatizan
desde los 4 aos) y etmoidales (neumatizados desde el nacimiento).
Agentes etiolgicos
Los agentes bacterianos son predominantemente productores de sinusitis aguda
(90%). Dentro de stos encontramos ms frecuentemente Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis. Los
virus representan un 10% destacan parainfluenza, adenovirus, rinovirus e
influenza.
Cuadro clnico
a. Anamnesis: Prdromo de IRA alta viral. Fiebre, de comienzo brusco, sorbeteo
nasal y cefalea en los escolares. Tos seca y halitosis.
b. Examen fsico: Puede haber rinorrea que ocasionalmente es purulenta,
inflamacin y secrecin purulenta en cornete medio. En caso de etmoiditis en
lactantes, es de curso grave, con invasin a rbita con celulitis retroseptal, que se
manifiesta por rechazo del globo ocular hacia adelante y abajo.

Laboratorio
No se requiere. El diagnstico es clnico.

Tratamiento
a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre.
b. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
dolor, o fiebre sobre 38,5 C rectal o 38 C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da,
dividida cada 8 o 12 horas, por 10 a 14 das
c. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso de:
persistencia de fiebre alta por ms de 2 das una vez iniciado el tratamiento
antibitico. Si es lactante, volver a consultar en caso de presentar compromiso
progresivo del estado general. Indicar control al finalizar tratamiento.

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Criterios de referencia
Derivar a Otorrino si los signos de congestin y rinorrea se prolongan por ms de
cuatro semanas, ya que se tratara de una sinusitis subaguda Enviar a Servicio de
Urgencia en caso de: sospecha de etmoiditis o meningitis.
BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Chile. Norma Tcnica Programa Nacional de IRA. 2003.
Hekkinent, Jrvinen A. The common cold. The Lancet 2003(Jan 4); 361: 51-9.
Gwaltney JM Jr. Clinical significance and pathogenesis of viral respiratory infections.
Am J Med 2002, 112 (6A): 13S-18S. Tanz RR, Shulman ST. Diagnosis and
treatment of group A streptococcal pharyngitis. Semin Pediatr Infect Dis 1995; 6:
69-78. Rosenblut A, Santolaya ME, Gonzlez P. Bacterial and viral etiology of
acute otitis media in Chilean children. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:425-7. Nash
D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev 2001; 22(4) 111-6.

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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

INFLUENZA
Dr. David Martnez Pea

Influenza es una infeccin respiratoria estacional, de amplia distribucin en el


mundo, que afecta a todas las edades pero que las formas ms severas tienden a
presentarse en las edades extremas de la vida. Si bien es una enfermedad
relativamente benigna, analizada globalmente, es responsable de inasistencias a
clases y de prdidas econmicas.
El agente
El virus influenza es un virus RNA, que requiere de polimerasa de las clulas que
infecta y es la causa de frecuentes errores de trascripcin que explican frecuentes
mutaciones. La variabilidad antignica se produce entonces por cambios clasificados
en 2 grupos:
Drifts, que corresponden a mutaciones menores puntuales y acumulativas en el
tiempo y
Shifts, que son el reordenamiento de segmentos de RNA, de modo que diversos
virus en proceso de replicacin reordenarn 8 fragmentos virales dando
origen a nuevos subtipos virales.
La transmisibilidad del virus influenza ocurre entre especies (aves-cerdohumanos), lo que da origen por un lado a reservorios y por otro a la variabilidad
caracterstica del virus influenza.
Epidemiologa
Durante los brotes de influenza, los nios pequeos son los ms afectados,
presentando tasas de ataque en preescolares de 40%, en escolares de 30% y en
adultos tasas de ataque en torno al 10%. En la poblacin peditrica la excrecin
viral es ms prolongada que en los adultos, de modo que en los nios la presentan
hasta por 10 das, contrastados con los adultos que presentan excrecin viral
durante 5 das. En inmunocomprometidos la excrecin viral puede prolongarse por
semanas. El perodo de contagio se inicia 1 a 2 das antes de presentar la
sintomatologa, lo que en parte explica su alta transmisibilidad, que es mayor en
nios por el contacto interpersonal estrecho habitual entre stos. Lo que explica
tambin que precisamente sean los nios y adolescentes los principales vectores
tanto en la comunidad como al interior de sus propias familias. En cuanto a la tasa
de hospitalizacin, la mayor se encuentra en el grupo menor de un ao, superando

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largamente incluso la de los adultos mayores de 65 aos. Por lo tanto si bien la
tasa de infeccin en el menor de un ao es menor, las formas graves son ms
frecuentes en lactantes. Entre nios menores de 1 ao, la tasa de hospitalizacin
es 2,5 veces mayor en los portadores de enfermedades crnicas respecto de
lactantes sanos previamente. Los grupos de riesgo estn constituidos por tres
grupos de patologas
Enfermedades pulmonares: asma, displasia broncopulmonar, atelectasias
crnicas y dao pulmonar crnico. Representan en su conjunto el 64% del
riesgo.
Enfermedades neurolgicas, que representan el 12% del riesgo
El conjunto de diversas enfermedades crnicas como enfermedades
hematolgicas,
cardiacas,
gastrointestinales,
oncolgicas,
renales,
endocrino-metablicas, trasplantados e inmunosuprimidos, representan el
24% restante del riesgo.

En cuanto a mortalidad, ocurren 8,7 fallecimientos por 1 milln de casos en


poblacin general. En pediatra, en cifras de la literatura de USA, de 47 nios
fallecidos por influenza confirmada, el 40% era menor de 2 aos, 46 de estos casos
el agente era influenza A. La causa predominante de muerte (77%) fue
compromiso pulmonar, un 13% por compromiso miocrdico y un caso de
compromiso meningoenceflico.
Manifestaciones clnicas
La presentacin clsica ocurre en adultos y adolescentes, caracterizada por un
inicio brusco, con fiebre, generalmente alta, de 38 a 40C con una duracin en
torno a los 4 das, acompaada de mialgias, cefalea, calofros, decaimiento,
malestar general y fotofobia. Luego de 24 a 36 horas aparecen bloqueo nasal, tos
no productiva, odinofagia. En nios, la presentacin clnica no es la tpica. Se puede
presentar con fiebre alta del orden de 39,5C, con grados variables de compromiso
del estado general, sntomas nasales como bloqueo (congestin y obstruccin
nasal) y rinorrea, cefalea y odinofagia. En menores de cinco aos son frecuentes la
anorexia y los sntomas gastrointestinales. En el Recin Nacido las manifestaciones
clnicas son extremadamente inespecficas, presentando fiebre alta, letargia,
rechazo alimentario, piel moteada y apneas. Es frecuente que en menores de 6
meses que requieren hospitalizacin se presente con deshidratacin (40% de los
casos) y que en los lactantes entre 6 y 18 meses se presenten convulsiones (10%).
Complicaciones
Dentro de las complicaciones respiratorias destacan: otitis media aguda, sinusitis,
neumona por virus influenza, neumona secundaria por neumococo, neumona
mixta y crisis de asma. Las complicaciones no respiratorias involucran al sistema
nervioso central con convulsiones y encefalitis, sistema musculoesqueltico con
miositis aguda benigna caracterizada por presentarse preferentemente en el gnero
masculino, aparicin entre el primer al quinto da de influenza, produce mialgias,
dificultad para caminar y edema y cursa con elevacin de creatinquinasa; tambin
puede afectar al sistema msculoesqueltico con rabdomiolisis severa,
presentndose con mialgias, mioglobinuria e insuficiencia renal. Puede producir
adems compromiso cardiovascular, con miocarditis.

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Tratamiento
La prevencin a travs de la vacunacin anual en los nios de 6 a 24 meses de
vida, las embarazadas y los nios con enfermedades crnicas de cualquier edad es
lo bsico. Frente al cuadro clnico, el tratamiento es sintomtico con antipirticos
como paracetamol de preferencia. Contraindicada la aspirina.
Indicaciones de hospitalizacin

Saturacin de O2 menor de 93%


Deshidratacin o rechazo alimentario
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
Compromiso hemodinmico
Consulta repetida por deterioro clnico
Menor de tres meses de edad.

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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

NEUMONA
Neumona adquirida en la Comunidad (NAC)
Dra. Andrea Mena Dr. David Martnez
INTRODUCCIN La neumona es la segunda causa de hospitalizacin de nios en
Chile luego de las enfermedades perinatales, llegando a representar cerca de la
mitad de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad
por neumona es variable segn la zona del pas, y es una de las principales causas
de mortalidad infantil.
Lo anterior ha sido un argumento de fondo para reunir a los especialistas en
Enfermedades Respiratorias de Chile, para discutir y llegar a consenso sobre los
diferentes tpicos que esta patologa presenta. El grupo peditrico de especialistas
en Enfermedades Respiratorias, ha tenido a su cargo el trabajo de elaborar el
Consenso peditrico de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). Esta labor se
desarroll durante el perodo de un ao, con trabajo de Comisiones en donde se
discutieron los aspectos de Definicin y Etiologa; el Cuadro Clnico, Diagnstico
Diferencial y Radiologa; Tcnicas de laboratorio para el diagnstico; Neumona en
el menor de 3 meses, Neumona Grave adquirida en la Comunidad y Tratamiento
ambulatorio y en el hospital.
1. EPIDEMIOLOGA
La Neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las
enfermedades perinatales. Es la causa del 47 a 54% de los egresos hospitalarios
entre los 0 y 23 meses de vida. La mortalidad por neumona vara segn la regin
del pas entre 0,5 a 4 por cada 1000 recin nacidos vivos, con un promedio de
1,38/1000. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento,
madre fumadora (la exposicin al tabaco ambiente aumenta 2 a 3 veces el riesgo
relativo de neumonas y sibilancias en el menor de 3 aos); otros contaminantes
intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso al
nacer, desnutricin, lactancia materna de corta duracin (< de 3 meses), madre
adolescente y con baja instruccin, asistencia a sala cuna, sexo masculino (2:1) y
condiciones biolgicas del husped como inmunodeficiencia y patologa crnica
concomitante.
2. DEFINICIN
Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con
extensin y compromiso variable de las unidades alveolares, va area de
conduccin central (bronquiolos terminales y respiratorios) ms el intersticio
circundante. Es as como puede afectar predominantemente el alvolo (Neumona

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alveolar genuina) o el intersticio (Neumona intersticial) o ambos. La intensidad y el
tipo de compromiso depende del agente etiolgico. Esto junto a la edad del
paciente y condicin inmunolgica en gran medida determina la fisiopatologa,
manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria aguda baja
(IRAB).
Neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es aquella en que las manifestaciones
clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Esto para diferenciarlas de
lasNeumonas Nosocomiales que se presentan despus de las 72 horas del ingreso
al hospital. Para ambas existen etiologas diferentes segn la condicin biolgica del
husped. Neumona Atpica es aquella en la que la presentacin clnica y
radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele
primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos
en el examen fsico, los que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma
pneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos. En este documento
nos referiremos a las NAC en el paciente inmunocompetente.
Hay que destacar que la extensin y tipo de compromiso es distinto segn la edad:
en los nios pequeos suele ser subsegmentario o parcelar difuso; esto se conoce
como bronconeumona o neumona de focos mltiple. En este grupo la pobre
ventilacin colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) explica la mayor
probabilidad de compromiso neumnico atelectsico. Por el contrario, en el nio
mayor suele ser ms confluente, segmentario o lobar, como ocurre tpicamente en
la neumona neumoccica del escolar. Dependiendo del agente infeccioso, ms
frecuentemente en las neumonas bacterianas, puede existir compromiso pleural
paraneumnico que segn su cuanta y calidad la define como neumona
complicada (pleuroneumona, empiema o neumona supurativa).
3. ETIOLOGA
Un gran nmero de microorganismos pueden causar neumona en los nios, y
determinar la causa es muchas veces difcil. Debido a lo invasor que es realizar
cultivo directo de tejido pulmonar, la mayora de los estudios publicados utiliza
exmenes de laboratorios que proveen slo evidencia indirecta de neumona
(Hemocultivos, aspirados nasofarngeos, hemograma, PCR y tests serolgicos).
Identificar el agente etiolgico no siempre ser posible, adems muchas veces
pueden identificarse varios agentes. El resultado depender adems del lugar
donde se lleve a cabo dicha bsqueda, y de la disponibilidad del mtodo diagnostico
adecuado (Tabla1).

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Las neumonas adquiridas en la comunidad y con husped inmunocompetentes se
especifican en la Tabla 2.
Edad
Recin Nacido

Bacterias
Estreptococo grupo
B ++++
E.Coli ++++
Otros Gram
negativos
entricos ++

Virus
VRS +

Infrecuente
Listeria
monocytogenes

Virus Herpss
Simplex +
CMU+
Enterovirus +

Staphylococcus
aureus ++
Estreptococo grupo
A+
Ureaplasma
urealyticum +
1-3 meses

Chlamydia
trachomatis

VRS ++

Ureaplasma
Urealyticum

ADV y PI +
Streptococcus
pneumoniae ++

CMV +

Haemophilus
influenzae Tipo b
+

Pneumocystis
carinii
Bordetella
pertussis

Bordetella
pertussis +
4 meses
5aos

Streptococcus
pneumoniae +++
Haemophilus
influenzae Tipo b
+ (Hasta los 24
meses raro
despus de los 3
aos)

VRS ++++

Mycobacterium

[I]+++

Bordetella
pertussis

Influenza ++
CMV
ADV ++
Pneumocystis
carinii

Staphylococcus
aureus +
Mycoplasma
pneumoniae

17


Edad

Bacterias

Virus

Infrecuente

5 aos a 10 aos

Mycoplasma ++

Influenza ++

Mycobacterias

Streptococcus
pneumoniae +++

ADV, PI, URS+

Chlamydia
pneumoniae +
Staphylococcus
aureus +
Estreptococo beta
hemolitico grupo
A+
Mycoplasma
pneumoniae++++
Streptococcus
pneumoniae
++++

Influenza

Otros virus
respiratorios
Mycobaterias
Legionella

Staphylococcus
aureus +
Streptococcus
Grupo A+
Chlamydia
pneumoniae +

18

Los virus son la etiologa ms frecuente de neumonas en los nios. Principalmente


en el menor de un ao, en que representan el 60 a 70% de todas las neumonas.
Los virus ms frecuentes son VRS, Parainfluenza 3 (1 y 2 son productores
mayoritariamente de laringitis), Influenza A y B y Adenovirus(ADV).
Grafico 1 Distribucin de patgenos asociados a NAC, estratificados por edad

Tabla 3. Orientacin Etiolgica en Neumona

Edad

Bacteria

Viral

Cualquiera

Preferente

Mycoplasmo
<

5-15 aos

aos
Estacin

Todo el ao

Invierno

Todo el ao

Presentacin

Sbita

Variable

Insidiosa

Fiebre

Alta

Variable

Baja

Taquipnea

Comn

Comn

Poco Frecuente

Tos

++

+++

Sntomas

Dolor Torcico

Coriza

Miringitis Buloza

Conjuntivitis

Faringitis

asociados

19


El VRS alcanza la mayor incidencia entre los 2 y 8 meses de vida, produciendo en
2/3 de los casos bronquiolitis y en 1/3 neumona, algunas de ellas graves con una
presentacin similar a la del sndrome de distress respiratorio agudo (tambin
llamado sndrome de distress respiratorio del adulto en el nio). La tasa de
hospitalizacin por el VRS es 1 a 2/100 de los casos en lactantes menores de 1
ao. Los virus Influenza y ADV pueden asociarse a neumonas graves;
principalmente el ADV B7-7h o serotipos 3, 7, 7A y 21 pueden provocar graves
secuelas: atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante. El virus Influenza
A y B es la tercera causa de neumonas en lactantes y preescolares. En el escolar el
virus influenza es la primera causa de neumona viral. La mayor incidencia de IRAB
viral es en invierno y primavera, generalmente en brotes epidmicos. Existe un
fenmeno de interferencia al momento del brote epidmico; esto determina que la
diseminacin de uno de estos virus impide la emergencia de otro mientras dure el
brote. El ADV y el Parainfluenza 3 tienen un comportamiento endmico, an cuando
existe un aumento en invierno.
Las etiologas bacterianas, varan segn el grupo etario, entre el 10 a 50% de las
IRAB. Slo el 10 a 15% de las neumonas bacterianas son bactermicas. En los
pases en vas de desarrollo, la mayora de las neumonas bacterianas adquiridas en
la comunidad son neumoccicas (o por Haemophilus influenzae en aquellos que
no cuentan con programas de vacunacin), a diferencia de los pases
industrializados, donde el Mycoplasma es la principal etiologa. En Chile con la
incorporacin al Programa Nacional de Inmunizaciones de la vacuna antiHaemophilus influenzae tipo b la posibilidad de esta etiologa como causa de
neumona en el menor de tres aos ha descendido.
4. CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y pueden
ocasionalmente estar ausentes, siendo la fiebre el nico sntoma. Varan segn:
a) Edad del paciente. b) Extensin de la enfermedad.
En el lactante los signos clnicos son ms difciles de evaluar, por falta de
cooperacin y la transmisin de sonidos de la va area alta, especialmente hacia
las regiones interescapulo-vertebrales.
LACTANTES
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:

Fiebre.
Rechazo alimentario.
Decaimiento.
Insomnio o agitacin.
Irritabilidad.
Palidez.
Molestias abdominales y distensin abdominal.

20


SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS:

Aleteo nasal.
Taquipnea mayor de 50/min.
Quejido y retraccin de los msculos intercostales y abdominales.
Tos.
Cianosis en los casos de gravedad extrema.
Auscultacin pulmonar: Disminucin del murmullo pulmonar. Crpitos
pueden
auscultarse en las inspiraciones profundas del llanto, como tambin pueden
estar ausentes. Broncofona y respiracin soplante podran encontrarse.

PREESCOLAR Y ESCOLAR
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:

Fiebre.
Calofros.
Cefalea.
Decaimiento.
Vmitos que pueden reemplazar a los calofros.

SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS

Tos con expectoracin.


Dolor torcico, que puede estar referido al abdomen en neumonas basales.
Matidez a la percusin, (obliga a descartar presencia de derrame pleural).
Aumento de las vibraciones vocales.
Disminucin del murmullo pulmonar.
Crpitos sobre el rea comprometida.
Broncofona y respiracin soplante.

SIGNOS Y SNTOMAS SEGN AGENTE ETIOLGICO


Los signos pulmonares pueden estar ausentes en las primeras 24 horas. Un
examen cuidadoso, puede detectar diferencias en el murmullo pulmonar,
vibraciones vocales y sonoridad. El dolor puede irradiarse al hombro o cuello
simulando meningismo, o al abdomen, donde puede sugerir un proceso abdominal
agudo. Desde el punto de vista clnico, es prcticamente imposible hacer un
diagnstico etiolgico especfico. Aumenta esta dificultad porque muchas
neumonas son de etiologa mixta; coexistiendo diferentes etiologas virales y
bacterianas. Los agentes patgenos pueden tener virulencia variable.

21

Bacteriano

Viral
de

Variable
frecuencia
sibilancias

Mycoplasmo

Auscultacin

Evidencia
consolidacin

Hemograma

Leucocitosis
con
desviacin a Izq.

Variable

Inespecfico

PCR

Alta

Bajo o intermedio

Variable

Hallazgos
Radiologicos

Consolidacin

Infiltrado
intersticial
lateral

Variable

Derrame Pleural

Comn

Raro (ADV)

con

Crpitos,
Sibilancias

dibuso

Poco
10%

Frecuente

Tabla 4: Examen para diferencias neumona


bacteriana de la de etiologa viral
Examen

Sensibilidad %

Especificidad %

Rx Torax <2

38

40

Rx Torax >2

62

60

22


5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se puede efectuar desde 3 puntos de vista: segn la
etiologa, el cuadro clnico y la radiologa.
Tabla 5: Exmenes para diferencias neumona
bacteriana de la de etiologa viral
Examen

Sensibilidad %

Especificidad %

Leucocitosis>15.000mm3

48

53

VHS > 30mm/k

66

40

PCR >40 mg/L

66

53

PCR = 80mg/L

52

72

PCR > 120 mg/L

36

85

6. CUADRO RADIOLGICO
El estudio radiolgico de trax debe ser en dos proyecciones, anteroposterior y
lateral, es de mucha utilidad para confirmar la existencia de la neumona y
determinar su localizacin, extensin, evolucin y complicaciones. Los resultados
son en general inespecficos en cuanto a la determinacin del germen causal. Sin
embargo, en la prctica, es el nico examen orientador inicial, cuando an no se
dispone de exmenes complementarios y es uno de los factores determinantes de
la conducta teraputica.

Las manifestaciones radiolgicas se hacen evidentes entre 6 y 12 horas despus


de iniciado el cuadro clnico, por este motivo, en la etapa temprana de la
enfermedad, puede ser normal o mostrar alteraciones sutiles. Las neumonas
adquiridas a travs del rbol traqueobronquial pueden clasificarse en:

23


Neumonas puramente alveolares Comprometen exclusivamente el espacio
alveolar. Radiolgicamente se observa una consolidacin homognea del
parnquima pulmonar, que puede comprometer un segmento o menos
frecuentemente un lbulo pulmonar y acompaarse de brocograma areo. Una
neumona puede presentarse con ms de un foco, cuando estos son mltiples y
bilaterales, representan parte de una septicemia, con foco primario o sin l.
Neumonas puramente intersticiales Comprometen el espacio intersticial
pulmonar y se manifiestan radiolgicamente como sombras lineales, reticulares,
debido al engrosamiento inflamatorio de las paredes bronquiales y vasculares. Esto
se traduce en una acentuacin del dibujo pulmonar normal. Estas sombras tienden
a no confluir, ya que no comprometen el espacio alveolar y se distribuyen
especialmente en las regiones hiliares y perihiliares de ambos pulmones debido a
que en su mayor parte corresponden a infecciones traqueobronquiales. Pueden
acompaarse de engrosamiento de las cisuras interlobulares por compromiso del
intersticio pleural. Es frecuente que se asocien con atrapamiento de aire, con
hiperinsuflacin pulmonar y reas de atelectasia, que pueden simular un foco de
condensacin alveolar. La mayor parte de las neumonas intersticiales son de
etiologa viral.
Neumonas con componente intersticial y alveolar (tipo mixta) Existen
sombras intersticiales asociadas con reas de sombras confluentes determinadas
por sombras de ocupacin del espacio alveolar. Estas sombras pueden o no
acompaarse de broncograma areo. Este patrn radiolgico es el que presenta
mayor grado de dificultad en el diagnstico etiolgico de la neumona, ya que
pueden observarse en infecciones virales puras o asociacin virus-bacterias. En la
neumona por Mycoplasma pneumoniae pueden coexistir sombras alveolares e
intersticiales.
Evolucin y control radiolgico En general la mejora clnica es ms rpida que
la radiolgica. Es recomendable un control radiogrfico en toda neumona al
completar el tratamiento. Es indispensable evaluar radiolgicamente a aquellos
pacientes que no han respondido a las 48-72 hr. de tratamiento o frente a hechos
clnicos que lo sugieran, como cambios en la auscultacin o en la condicin general
del paciente y en las que hay sospecha de complicaciones. Los pacientes con
atelectasias deben ser seguidos hasta la resolucin de stas.
7. TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO
En el enfoque de la neumona ambulatoria, la mayora de las veces, no se requiere
de la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, ya que los elementos
clnicos, epidemiolgicos, y radiolgicos son suficientes para permitir al mdico
asumir una determinada conducta frente a estos casos. En algunas ocasiones es
necesaria la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, como ocurre en el
paciente que teniendo el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, se
sospecha una etiologa atpica, es inmunosuprimido, est crticamente enfermo, o
presenta una neumona de evolucin trpida o recurrente. Las tcnicas de
laboratorio pueden dividirse en dos tipos: inespecficos que orientan acerca de una
etiologa viral o bacteriana, y procedimientos especficos que determinan el agente
etiolgico causal.

24


Procedimientos inespecficos En publicaciones nacionales e internacionales,
podemos encontrar que ninguno de los elementos diagnsticos inespecficos, tiene
caractersticas patognomnicas de una infeccin de tipo viral o bacteriana. Son
solamente orientadores acerca de la etiologa y pueden ser de gran utilidad cuando
se los analiza en el contexto del paciente, y generalmente, por s solos, no van a
implicar un cambio en la conducta teraputica ya establecida.

Hemograma: con neutrofilia sobre 15000/mm3 la probabilidad de


infeccin bacteriana es mayor, pero hay que considerar que la infeccin por
Adenovirus, el estrs y el uso de corticoides sistmicos, pueden ocasionar la
misma respuesta.
Protena C reactiva: se eleva en procesos infecciosos. Valores sobre 60
mg/dl (inmunoturbimetra), se relacionan con alta probabilidad a etiologa
bacteriana, y menos de 20 mg/dl se relacionan con etiologa viral. En la
neumona por Adenovirus, se puede encontrar valores altos.
Velocidad de eritrosedimentacin: su elevacin indica la existencia de un
proceso inflamatorio, y su poder de discriminacin es mucho menor. Se
describen valores ms altos en NAC de causa bacteriana.

Procedimientos especficos

Expectoracin: Es fundamental realizar recuento cuantitativo del patgeno


predominante. En condiciones ideales se puede identificar Streptococcus
pneumoniae, y pocas ocasiones Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae. La muestra debe ser obtenida mediante tcnica kinsica.
Aspirado nasofarngeo: Permite identificar, fundamentalmente virus
respiratorios. La muestra se obtiene mediante la introduccin de una sonda
a nivel de nasofaringe, conectada a un tubo de doble entrada en Y, el cual
se conecta simultneamente a un sistema de aspiracin. La muestra en tubo
se transporta inmediatamente y se procesa mediante inmunofluorescencia
(IFI) y/o se siembra en cultivos celulares (transportar y/o mantener en hielo
si va a demorar su procesamiento).

25


La muestra obtenida para estudio virolgico permite identificar:
1. Virus respiratorios: VRS, Parainfluenza e Influenza (todos con sobre 89%
de sensibilidad)
2. Adenovirus (50% sensibilidad en inmunofluorescencia indirecta (IFI).
3. Chlamydia trachomatis y Bordetella pertusss por inmunofluorescencia
Directa (IFD).
4. Hemocultivo:: Es de bajo rendimiento (15-20%), como en neumona <
de 3 meses, neumona extensa, o cuando la condicin clnica del
paciente as lo amerite (alta sospecha de infeccin bacteriana).
5. Cultivo de lquido pleural: Se debe solicitar siempre que se realice
puncin pleural (evidencia clnica o radiolgica de compromiso pleural).
6. Estudio de anticuerpos en plasma: es de gran utilidad en el
diagnstico de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
trachomatis. En Chlamydia pneumoniae: la demostracin de
seroconversin en dos muestras pareadas de suero, es el procedimiento
de eleccin.
7. Lavado broncoalveolar.
8. Aspiracin transtraqueal.

8. COMPLICACIONES
En general, la neumona es un husped inmunocompetente que recibe un
tratamiento adecuado y en forma precoz, tiene una evolucin satisfactoria, sin
complicaciones. Se debe buscar la aparicin de complicaciones cuando una
neumona no presenta mejora clnica despus de 48-72 hr. de tratamiento.
Las complicaciones pulmonares pueden ser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Atelectasias
Derrame pleural paraneumnico
Empiema pleural
Neumatocele
Absceso pulmonar
Neumotrax
Pioneumotrax.

Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son ms


frecuentes en neumonas por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa
hemoltico y Staphylococcus aureus.

26


COMPLICACIONES PULMONARES MS FRECUENTES

Atelectasias: Cualquier neumona puede acompaarse de prdida de


volumen y atelectasia, determinada por obstruccin del lumen bronquial, a
causa de secreciones. Son ms frecuentes en las neumonas virales y por
Mycoplasma con componente bronquial obstructivo.
Derrame pleural paraneumnico: Corresponde a la coleccin en la pleura
asociada a una neumona. Evoluciona desde un exudado simple hacia un
exudado fibrinopurulento que puede progresar hacia la loculacin y
organizacin del derrame, llegando a una pleura acartonada en un tiempo
aproximado de 3 semanas. Clnicamente se puede sospechar, cuando hay
abolicin del murmullo pulmonar, matidez hdrica y desplazamiento del
choque de la punta. Se reconoce en la Rx de trax porque determina una
opacificacin basal marginal, que borra el seno costofrnico afectado, u
opacificacin difusa, dependiendo de su magnitud. Cuando el derrame es de
escasa cuanta, o es en su mayor parte infrapulmonar, es de utilidad realizar
una Rx AP con el paciente en decbito lateral sobre el lado afectado y con
rayo horizontal. La curva de Damoiseaux es el signo radiolgico que indica
que existe un derrame importante que requerira drenaje pleural. La
ultrasonografa es de utilidad en la deteccin y localizacin del derrame, en
especial cuando es pequeo, y cuando se encuentra tabicado.

La conducta teraputica depender de la magnitud y caracterstica del derrame. Si


se trata de un derrame marginal de escasa cuanta, generalmente no requiere
toracocentsis. Si el derrame tiene un espesor mayor de 1 cm. en la proyeccin
decbito lateral, tiene indicacin de toracocentsis diagnstica. En caso de tratarse
de un empiema, se debe instalar un drenaje pleural independientemente de cual
sea la magnitud del derrame.

Neumonas excavadas.
Absceso pulmonar.
Neumatocele.

9. CASOS ESPECIALES:
a) NEUMONA ATPICA
Mycoplasma Pneumoniae, chlamydia trachomatis y otras etiologas menos
frecuentes como Chlamydia pneumoniae y Legionella se destacan por depender
de los organelos intracelulares del husped para su multiplicacin, no tener pared
celular o no contar en ella con peptoglicanos, lo que los diferencia de las otras
bacterias y explica su presentacin clnica y ausencia de respuesta a los antibiticos
betalactmicos.

27


Chlamydia trachomatis: Infecta al nio en su paso por el canal del parto, sin
embargo, se presenta clnicamente entre las 4 y 12 semanas de vida con tos que
suele ser en paroxismos, taquipnea e infiltrados intersticiales. En 50% de los casos
hay conjuntivitis y suele existir eosinofilia. en este grupo etario es necesario
recordar la posibilidad de una infeccin por Bordetella pertussis dentro del
diagnstico diferencial.
Mycoplasma pneumoniae es una importante etiologa de neumona en el
escolar. Alcanza su mxima prevalencia en el menor de 5 aos. Debe sospecharse
en aquellos pacientes con tos en aumento y generalmente en paroxismos. Slo un
3-10% de los infectados desarrollan neumona. El aspecto radiolgico ms
frecuente son los infiltrados intersticiales, peribronquiales lineales, reticulares y
retculonodulares, para luego haber rellenos segmentarios y en parches. En
contactos estrechos la tasa de infeccin es tan alta como el 90%, por lo que es
frecuente encontrar a ms de un miembro de la familia sintomtico.
b) NEUMONA EN EL MENOR DE TRES MESES
Las neumonas en el menor de 3 meses y en especial en el recin nacido deben
diferenciarse de aquellas que se desarrollan en el perodo neonatal precoz, que
generalmente se relacionan con complicaciones del perodo del parto, en la que
juegan factores de riesgo maternos tales como parto prematuro, rotura prolongada
de membranas, corioamnionitis y enfermedades sistmicas y factores de riesgo del
nio como asfixia, parto traumtico y anomalas congnitas. En este grupo el
Estreptococo grupo B y D, Escherichia coli juega un rol importante al igual que
la Listeria monocytogenes.
Una vez que el nio abandona el hospital, los agentes etiolgicos ms frecuentes
son aquellos adquiridos de la comunidad especialmente los virus: VRS, Adenovirus,
Parainfluenza, e Influenza, adquiriendo el VRS una importancia preponderante en
perodos epidmicos, llegando a corresponder hasta el 70% de las infecciones
respiratorias agudas bajas hospitalizadas en nuestro medio. Tambin adquieren
importancia agentes etiolgicos de adquisicin perinatal, pero de manifestaciones
ms tardas tales como la Chlamydia trachomatis. Entre los agentes bacterianos
los ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y el nio es an susceptible a Estreptococo grupo B, Escherichia coli y Listeria
monocytogenes. El Staphylococcus aureus es poco frecuente pero adquiere
relevancia por su gravedad. Especial consideracin tienen los nios con
antecedentes de prematuridad, con o sin displasia broncopulmonar en los que se
puede desarrollar hipoxemia con mayor rapidez que en nios normales. Adems,
los con estadas prolongadas intrahospitalarias pueden estar colonizados por
grmenes intrahospitalarios pudiendo desarrollar una infeccin ms severa.
CUADRO CLNICO
Los sntomas y signos son menos especficos que en los nios mayores y pueden
requerir de una observacin ms cuidadosa para que no pasen inadvertidos.

28


Sntomas generales:

Fiebre: aun cuando es el sntoma que ms alarma a las madres, no siempre


est presente, incluso en los casos ms graves se puede presentar con
hipotermia. La presencia de fiebre persistente, especialmente en el menor
de 2 meses obliga a una investigacin etiolgica ms acuciosa de una
infeccin bacteriana.
Compromiso del estado general: puede ser sutil como la percepcin materna
de anormalidad, no est bien y/o presentar rechazo alimentario, seguido
por decaimiento, irritabilidad y posterior somnolencia e hipotona.

Sntomas especficos:

Tos: siempre en el menor de 3 meses obliga a investigar una posible


infeccin respiratoria aguda baja.
Polipnea: signo precoz y que se correlacionan bien con infeccin respiratoria
aguda baja. Frecuencias de 60 por minuto o ms siempre debe hacer
sospechar una infeccin respiratoria aguda baja.
Apneas: en nios muy pequeos puede ser la nica manifestacin inicial.
Retraccin de partes blandas y aleteo nasal: su presencia es siempre un
signo de gravedad.
Querido: el quejido respiratorio constante generalmente va asociado a la
presencia de hipoxemia.
Cianosis: tarda, indica hipoxemia importante (en ausencia de cardiopata
con shunt de derecha a izquierda).
Auscultacin: generalmente de difcil interpretacin. La ausencia de
crepitaciones no descarta compromiso parenquimatoso. La presencia de
sibilancias es frecuente y puede ocultar otros signos. Ocasionalmente el
nico signo puede ser una disminucin del murmullo pulmonar.

EXMENES

Radiografa de trax: no es absolutamente indispensable para el


diagnstico, sin embargo, siempre se debe realizar ante la sospecha de una
infeccin respiratoria aguda baja en el menor de 3 meses, si bien sta rara
vez da una orientacin etiolgica. Una radiografa muy precoz puede incluso
ser normal.
Hemograma, VHS y protena C reactiva: son inespecficos, rara vez dan
una orientacin etiolgica y siempre debern ser analizados en conjunto con
el cuadro clnico.
Hemocultivos: rara vez son positivos en infeccin respiratoria aguda baja,
sin embargo, debern ser tomados como investigacin inicial en aquellos
pacientes febriles especialmente en los que se sospeche una sepsis.
Investigacin viral: la inmunofluorescencia en secreciones nasofarngeas
es una tcnica rpida y muy til para etiologas virales especialmente VRS.
En otros agentes virales puede existir un nmero importante de falsos
negativos, adquiriendo importancia el aislamiento.
IgM Especfica para Chlamydia: deber ser pedida en aquellos casos de
sospecha clnica fundada. Neumonas afebriles, con presencia o antecedente
de conjuntivitis, una radiografa de trax con infiltrados difusos e
hiperinsuflacin y hemograma con eosinofilia (300-400 por mm 3).

29


MANEJO CLNICO. Como norma general, todo paciente menor de 3 meses son
infeccin respiratoria aguda baja debera ser hospitalizado, siendo esto imperativo
en el paciente febril, o con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. En un
nio febril de aspecto sptico debe descartarse una infeccin bacteriana invasiva,
se deber hospitalizar y solicitar: hemograma, hemocultivos (2), examen de orina,
urocultivo, Rx de trax y si se estima necesario puncin lumbar. Siempre investigar
etiologa viral. En un paciente afebril y de buen estado general, requiere de una
radiografa de trax, investigacin etiolgica viral, e investigacin de Chlamydia y
Bordetella pertussis si se estima necesario.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria: Estos pacientes pueden presentar grados


variables de insuficiencia respiratoria, que va desde hipoxemia leve a una
insuficiencia respiratoria global que requiere de apoyo ventilatorio.
Derrame pleural: Con excepcin de un derrame pleural laminar mnimo,
todo derrame debera ser puncionado, especialmente para su estudio
citoqumico y bacteriolgico.
Atelectasia: La presencia de atelectasia, requiere de control del paciente
hasta la resolucin de sta.
Evolucin atpica: Una evolucin atpica o prolongada de las imgenes
patolgicas pulmonares, pueden plantear una primera sospecha de una
malformacin pulmonar.

TRATAMIENTO ESPECFICO.
El paciente febril o con compromiso del estado general, por la mayor sospecha de
una sepsis, debe ser tratado con un esquema antibitico de amplio espectro que
cubra Estreptococo, Escherichia coli y una posible Listeria monocytogenes:
Ampicilina 200 mg/kg da asociada a una Cefalosporina de 3 Generacin (slo si
no se dispone esta usar Aminoglicsido). En el paciente afebril y sin compromiso
del estado general, la mayora de las veces la etiologa es viral, si esta se
demuestra no sera necesario el tratamiento antibitico. La sospecha o
demostracin de Chlamydia constituye indicacin de Eritromicina 50 mg/kg de
peso/da por 14 das. Existe un grupo de nios que se sitan entre los dos grupos
descritos y que por sus caractersticas clnicas son ms parecidas a la neumona del
lactante mayor de 3 meses; estos pacientes si son mayores de 6 semanas de vida
podrn ser tratados como una neumona del lactante.

30


10. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
En la NAC si no se dispone de apoyo de laboratorio que certifique una etiologa viral
o bacteriana se recomienda iniciar tratamiento Antibitico, de lo contrario debe
realizarse tratamiento especfico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO

Medidas generales: alimentacin fraccionada, antipirticos.


Manejo del SBO si se asocia.
Tratamiento antibitico

a) En el lactante y preescolar: Amoxicilina 75 -100 mg/kg da, fraccionado cada 8


horas, va oral, por 7 a 10 das (algunos recomiendan hasta 100mg/kg da). b)
En el escolar: en sospecha de etiologa neumoccica, Amoxicilina 75-100
mg/kg da, fraccionado cada 8 horas, va oral, por 7 a 10 das, o penicilina sdica
200.000 UI kg/da, fraccionado cada 12 horas intramuscular inicialmente y
completar el tratamiento por 7-10 das con Amoxicilina en la forma ya indicada.
Si se sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae usar macrlidos:

Eritromicina 50 mg/kg da fraccionado cada 6 horas va oral por 14 das,


Claritromicina 15 mg/kg da cada 12 horas va oral, por 14 das o
Azitromicina 10 mg/kg da por 5 das.
Toda neumona que se maneja en forma ambulatorio debe controlarse en
24-48 horas.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

Menor de 3 meses
Riesgo social.
Dificultad en la administracin de medicamentos en 24-48 horas.
Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas.
Persistencia de la fiebre.
Persistencia o aumento de sntomas o signos.
Progresin radiolgica.
Sospecha de complicaciones
Neumona grave y de aspecto txico desde el comienzo.
Insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

Medidas generales.
Oxigenoterapia segn requerimientos.
Manejo del SBO asociados.
Manejo del derrame pleural u otras complicaciones.

31


Tratamiento Antibitico
1.-Tratamiento emprico inicial:
a. En Recin Nacido (< 28 das): Ampicilina 200 mg/kg/da, asociado a
Cefotaxima 150 mg/kg/da. b. En lactantes y preescolares: Penicilina sdica
200.000 U/kg/da (300.000 U/kg/da en caso de pleuroneumona) ev cada 6 horas
Ampicilina 200 mg/kg/da, y completar tratamiento con Amoxicilina por 7-10
das. c. En escolares: Con sospecha de neumococo penicilina sdica a las dosis
ya indicadas y completar el tratamiento con Amoxicilina. En sospecha de
Mycoplasma o Chlamydia, Macrlidos por 14 das a las dosis ya indicadas.
2.-En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas
sospecha de resistencia:
a. En lactantes y preescolares: Cefotaxima 150 mg/kg da cada 6 horas
o Ceftriaxona 50-100 mg/kg/da por 10 das. b. En escolares: Cefotaxima o
Ceftriaxona a igual dosis y si se desconoce etiologa, asociar un Macrlido.
Sospecha de etiologa estafiloccica agregar Cloxacilina a de 200 mg/kg da
endovenoso cada 6 horas. El tratamiento puede pasar a va oral cuando mejoren
las condiciones generales del paciente, exista buena tolerancia oral, y complete 48
horas afebril.
PATOLOGAS ESPECFICAS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA tratar segn norma habitual ajustar dosis


segn funcin renal.
DIABETES MELLITUS tratar en forma habitual.
Fibrosis Qustica tratar cubriendo Pseudomona y S. aureus.
PARALISIS
CEREBRAL
cubrir
anaerobios
(iniciar
Clindamicina
+
Aminoglucosido).
VIH tratar segn norma, si es refractaria a tratamiento estudiar Pneumocystis
jirovecii.
Oncolgicos tratar segn protocolo PINDA.

FRACASO DE TRATAMIENTO

Neumona complicada
Germen resistente: Neumococo resistente
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus resistente
Germen no habitual.
De etiologa no infecciosa subyacente:
inmunolgicas, etc.

cuerpo

extrao

alteraciones

32


11. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA DE ETIOLOGA AIRAL TRATAMIENTO
AMBULATORIO
Medidas generales: adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada, antipirticos.
Si existe SBO asociado, usar 2 adrenrgicos agonistas en inhalador de dosis
medida: Salbutamol 200 g cada 4-6 horas asociado a KNTR. y corticoides
sistmicos segn score.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Mala respuesta a tratamiento ambulatorio inicial.


Menor de 3 meses.
SBO moderado que no responde al tratamiento inicial.
SBO severo desde el ingreso (puntaje > 8).
Factores de riesgo asociados (Enfermedad pulmonar crnica, prematurez,
cardiopata congnita, fibrosis qustica, inmunodeficiencia).
Riesgo social

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Medidas generales:

Mantener un adecuado equilibrio cido-base.


Alimentacin fraccionada o por sonda naso-gstrica segn necesidad.
Antipirticos.
Oxigenoterapia si SaO2 < 95%.
Si existe SBO asociado: 2 Agonista en nebulizacin o IDM, bromuro de
Ipatropio en nebulizacin o IDM.
Kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluacin de hipersecrecin
bronquial.

BIBLIOGRAFA
1. lvarez AM. Neumona adquirida en la comunidad en nios: Aplicabilidad de las
guas clnicas. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S59 -S62.
2. Coria de la H. P. Recomendaciones para el manejo en nios de las neumonas
adquiridas en la comunidad. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1) S7-12.
3. Consenso Peditrico Neumona adquirida en la comunidad . Rev Chil Enf Respir
1999; 15: 107-9.
Cofre J. Neumona. En: Banfi A. Enfermedades Infecciosas en Pediatra, 3 edicin,
2004, Ed. Mediterrneo.










33


MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE


Dr. David Martnez Pea.

Se denomina Sndrome Bronquial Obstructivo del lactante (SBO), al conjunto de


manifestaciones clnicas caracterizadas por, tos, sibilancias y espiracin prolongada,
que se presenta en el lactante, con grados variables de intensidad y es comn a
diferentes etiologas. El primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante
producida por VRS comnmente se denomina Bronquiolitis.
EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades respiratorias son la primera causa de consulta en atencin
primaria y en los servicios de urgencia en los menores de 2 aos en pocas
invernales, representan alrededor del 70%.
Las consultas por SBO varan entre un 5 32%, segn lugar geogrfico, tipo de
estudio, ao y perodo estacional, y est inmerso en una amplia gamma de
patologas, que son importantes descartar. Todo paciente en que se sospeche el
diagnstico de SBO secundario debe ser derivado al policlnico de Broncopulmonar
para su estudio y manejo.

34


SBO Secundario

Hay una gran cantidad de estudios epidemiolgicos que establecen que las
patologas que afectan el sistema respiratorio inferior en los primeros aos de vida
podran relacionarse con enfermedades crnicas posteriores.
MECANISMO FISIOPATOLGICO
El lactante se caracteriza por tener una:

inmadurez del centro respiratorio


menor tolerancia a la fatiga muscular
mayor resistencia de la va area
ausencia de ventilacin colateral
mayor proporcin y tamao de las glndulas submucosas bronquiales

35


Durante una enfermedad viral aguda hay muchos sntomas involucrados que
producen obstruccin de la va area, entre los que podemos apreciar el tamao de
la pared, aumento de la vasculatura, edema, hay aumento de la secrecin del
lumen, contracciones de los msculos involuntarios del aparato respiratorio,
liberacin de mediadores.

El hecho que el lactante tenga una va area ms pequea, una funcin pulmonar
menor, reactividad mayor de las vas areas, tienen mayores terminales nerviosas,
que contienen una serie de sustancias, que podran producir contraccin de la va
area, liberacin de mucus, todo esto lo hace ms susceptible genticamente a
tener sibilancias, lo que se ve agravado si el nio esta expuesto a contaminacin
del aire ambiental, sala cuna, etc. Adems existe una desventaja con respecto al
sexo, los nios tienen una va area ms pequea, mayor cantidad de
sintomatologa, mayor reactividad de la va area y atopa.
Los hallazgos del seguimiento de la cohorte de Tucson nos han permitido conocer
mejor el significado de las distintas formas de sibilancias en la niez. Fernando
Martnez postula la existencia de tres fenotipos o formas clnicas: Sibilancias
transitorias (ST), Sibilancias Persistentes Atpicas (SPA) y Sibilancias Persistentes
no Atpica (SPnoA).
Sibilancias Transitorias: ms frecuente en el primer ao de vida, remiten antes
de los tres aos. Se asocian con factores de riesgo, como una funcin pulmonar
menor en el perodo de lactante, atribuible a un calibre de las vas areas
disminuido que frente a infecciones virales se obstruyen, la exposicin al humo de
tabaco y la asistencia a guarderas infantiles.
Sibilancias Persistentes Atpica: Su inicio en la mitad de los casos, ocurre antes
de los tres aos y en el 80% antes de los seis. Producto de una sensibilizacin
alrgica precoz, en que el contacto temprano con animales domsticos, sera un
factor protector (Teora de la higiene). Es la ms prevalente en los pases
desarrollados, en general el mayor grado de severidad y la que ms tiende a
persistir en la adolescencia y la adultez. Estos nios son los que tienen el mayor
deterioro de la funcin pulmonar antes de los seis aos, secundario probablemente
a la remodelacin de sus vas areas y son los pacientes asmticos posteriores.

36


Sibilancias Persistentes no Atpica: Asociada en los primeros aos de la vida
principalmente a infecciones virales (VRS), por lo tanto de peor pronostico en este
perodo. En la mayora de los casos, mejora en la adolescencia, aun cuando, a
veces persiste en la edad adulta. Es prevalente en los pases en desarrollo como el
nuestro, en que no se relacionara con la Atopia siendo de mejor pronstico, en
cambio en los pases desarrollados predomina el Asma Atpica, segn los estudios
realizados por La Dra. Von Mutius en Alemania. Estos hallazgos sugieren que la
mayora de los lactantes que sibilan tienen una condicin transitoria asociada a una
funcin pulmonar disminuida y no tienen riesgo incrementado de asma o alergias
en edades posteriores. En una minora de lactantes las sibilancias precoces estn
en relacin probablemente a una predisposicin a asma.
FACTORES DE RIESGO Existen varios factores de riesgo, que tienen que ver con
la carga gentica de cada individuo, y factores ambientales a los que est expuesto
y que sera susceptible de modificar, se han clasificados en factores endgenos y
exgenos.
Endgenos o intrnsecos

Caractersticas de la va area (calibre ms pequeo)


Sexo masculino
Hiperreactividad bronquial.
Respuesta inmune alterada.
Prematurez.
Antecedentes personales de atopa.
Antecedentes familiares de asma bronquial padres, hermanos

Exgenos o extrnsecos

Exposicin a infeccin viral (VRS, Parainfluenza, Influenza, ADV)


Nivel socioeconmico o cultural bajo.
Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo, uso de parafina, carbn
o lea).
Contaminacin atmosfrica.
Lactancia materna insuficiente.
Temperatura ambiental baja.

CARACTERISTICAS CLNICAS En el examen destaca la presencia de:

Sibilancias
Tos
Espiracin prolongada
Aumento del dimetro anteroposterior del trax.
Signos de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis)
Retraccin costal
Hipersonoridad a la percusin

37


Las sibilancias son un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire
a travs de la va area intratorcica, estrechada durante la espiracin activa.
EVALUACIN
Para evaluar un lactante con SBO recurrente se deben considerar tanto
antecedentes personales y familiares como factores de riesgo epidemiolgicos a
destacar:
1.-Factores epidemiolgicos:

poca del ao
Contaminacin intradomiciliaria
Contaminacin ambiental
Asistencia a sala cuna
Epidemias virales
Aeroalergenos

2.-Antecedentes personales y familiares:

Edad gestacional
Estado nutritivo
Lactancia materna
Atopia
Malformaciones congnitas
Sexo masculino

Medidas para prevenir el desarrollo de asma Para prevenir el desarrollo futuro


de asma se debe controlar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Infecciones, inmunizacin y estilo de vida


Tabaco
Virus sincicial respiratorio
Inmunomodulacin
Intervencin diettica
Reduccin de exposicin a alergenos
Intervencin farmacolgica

El diagnstico de Asma a esta edad, es difcil y presuntivo, para lo cual se ha


propuesto aplicar un algoritmo clnico, para predecir la posibilidad de ser asmtico
atpico en la edad escolar que es prevalente en los pases desarrollados, para esto
se establece la presencia de criterios mayores y menores.

38


ndice predictor de asma (API)
Criterios Mayores
Asma en alguno de los padres
Dermatitis atpica personal

Criterios Menores
Sibilancias no asociadas a resfros Rinitis
alrgica Eosinofilia 4% en sangre
perifrica

GRUPOS DE RIESGO:
Se debe considerar en forma especial a los pacientes considerados en riesgo que
son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menor de 3 meses.
Hospitalizacin previa por SBO severo.
Antecedente de VM por SBO.
Prematurez.
Paciente con SBO secundario.
Requerimiento previo de curas con esteroides sistmicos
Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre los padres y el
equipo mdico en relacin con el tratamiento.

CLASIFICACIN
Se clasifica segn severidad sobre las bases de una apreciacin cualitativa y
cuantitativa de los sntomas, junto con la evaluacin de la calidad de vida del
paciente.
Se requiere de un perodo de observacin de por lo menos 3 meses para lograr una
clasificacin ms precisa. La apreciacin clnica de severidad se basa en la
presencia de una serie de sntomas y signos, los cuales deben evaluarse en trmino
de frecuencia, intensidad, duracin, nmero de exacerbaciones agudas, presencia
de sntomas diurnos intercrisis, presencia de sntomas nocturnos, dificultad en la
alimentacin, consultas en servicio de urgencia, uso de corticoides sistmicos,
hospitalizaciones e ingreso a UTI.

Leve o Episdico infrecuente (90%): Menos de un episodio mensual, buena


calidad de vida.
Moderado o Episdico frecuente (10%): Ms de un episodio mensual,
moderada alteracin de la calidad de vida.
Permanente o Severo: Derivar a especialista, para mejor estudio y
tratamiento.
Esta clasificacin permite decisiones en relacin con el tratamiento,
adecundolo al grado de severidad previamente establecido. Se debe tener
presente que cualquiera sea el grado en que se haya clasificado, este puede
presentar exacerbaciones.

39


CLASIFICACIN DEL SBO RECIDIVANTE

ESTUDIO DEL SBO


La necesidad de solicitar exmenes depender si se trata de un cuadro agudo, de la
severidad clnica y de las circunstancias en que se desarrolle.
1.-Rx de trax AP y L:
Debe solicitarse siempre para descartar que se trate de un SBO secundario. En un
episodio agudo se puede encontrar:

Hiperinsuflacin: hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento


del espacio retroesternal.
Engrosamiento de la trama intersticial peribroncovascular, corresponde a la
inflamacin aguda del intersticio pulmonar.
Atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

40


2.-Exmenes que orientan a etiologa:

Hemograma, VHS, PCR


Inmunofluorescencia de
influenza).
3.-Funcin respiratoria:

aspirado

farngeo

(VRS,

ADV,

parainfluenza,

Oximetra de pulso
Gases arteriales.

TRATAMIENTO

Medidas Generales: Posicin de Fowler, alimentacin fraccionada, ropa


suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis en caso
de fiebre sobre 38,5 C). Manejo ambiental: Evitar contaminacin intra y
extradomiciliaria, evitar asistencia a sala cuna, evitar aeroalergenos.
Kinesioterapia Respiratoria en caso necesario.
Tratamiento Farmacolgico
SBO Leve: Manejo de la exacerbacin con B2 agonista Salbutamol MDI con
Aerocmara 2 puff 4 veces al da x 7 das en caso necesario.
SBO Moderado: Tratamiento de mantencin por 6 meses con corticoides
inhalatorios Fluticasona 125mcg o 250mcg c/12 hrs o Budesonida 200mcg
C/12 horas.+ B2 agonista Salbutamol 2 puff C/4-6hrs durante los perodos
sintomticos Derivar a especialista si a los 3 meses no mejora. Derivar de
todas maneras en algn momento para descartar etiologa secundaria por
especialista.
SBO severo: derivar al especialista para su manejo y descartar SBO
secundario.
SBO crisis aguda
Para evaluar la severidad de un episodio de SBO usaremos la escala de
puntaje de Berman y Pearson modificada.

41


Puntaje de gravedad de la crisis de SBO

Retraccin (+) = subcostal, (++) = intercostal; (+++) = supraesternal y


supraclavicular
Dicha escala de puntaje va desde 0 a 12 puntos. Consideramos un SBO leve cuando
la puntuacin alcanza valores de entre 0 y 5 puntos. Moderado para puntajes entre
6 a 8 puntos y severo de 9 a 12 puntos.
Esta escala de puntaje ha demostrado ser muy til porque permite una muy buena
correlacin con la saturometra, es de fcil aplicacin y de bajo costo, es una
herramienta que permite tomar decisiones y tambin evaluar las intervenciones
realizadas, adems de permitir objetivar la condicin respiratoria entre diferentes
observadores, especialmente importante en la eventualidad de un traslado del
paciente.
De acuerdo a la puntuacin obtenida el diagrama de decisiones es el siguiente.

42

El salbutamol se administrar mediante inhalador presurizado de dosis


medida incluso con requerimiento de oxgeno suplementario, siempre y cuando la
administracin de este oxgeno sea mediante bigotera. Si el requerimiento de
oxgeno es superior a FiO2 de 30% se administrar salbutamol mediante
nebulizacin, en dosis de 0,5 ml para menores de 6 meses y de 1 ml para los
mayores de seis meses y completando un volumen total de 4 ml con suero
fisiolgico. Con O2 a un flujo de 8 L/min.
En el caso de indicarse corticoides segn el diagrama de decisiones se administra
prednisona 1mg/k/dia. Los corticoides son igualmente efectivos independiente de si
se administra por va oral o parenteral.
En resumen, el SBO es una condicin muy frecuente como motivo de consulta a
nivel de atencin primaria como a nivel de urgencia.
La evaluacin del SBO requiere dos dimensiones, por un lado la severidad del
episodio agudo y la evaluacin de su comportamiento a travs del tiempo.

43


El asma se manifiesta en los primeros aos de vida, por lo que el adecuado
diagnstico y manejo del fenotipo de asma es crucial para la evolucin de la
enfermedad en el tiempo, as como el considerar los diagnsticos diferenciales que
tienen manifestaciones clnicas semejantes, pero que tienen tratamientos y
pronsticos diferentes.

44


MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

ASMA
Dr. David Martnez Pea.

El asma es la enfermedad crnica de la edad peditrica ms prevalente y que


ocasiona alteracin en la calidad de vida, ausentismo escolar y que provoca
consulta de morbilidad.
El 80% de los asmticos adultos inician su enfermedad durante los primeros 10
aos de vida. Muchos de los nios con manifestaciones asmticas no persisten en la
edad adulta. Son factores de riesgo para que las manifestaciones asmticas no
remitan durante la adolescencia: sensibilizacin alrgica precoz, obesidad e
hiperreactividad bronquial.
Definicin
Asma es una enfermedad crnica de las vas areas en que el denominador comn
de los diversos fenotipos es la inflamacin, con la participacin de diversos tipos
celulares. La obstruccin bronquial es generalmente reversible en forma total o
pude ser slo parcialmente reversible en las formas ms severas. Esta
reversibilidad puede ser espontnea o mediada por frmacos. Como consecuencia
de la inflamacin desencadenada por diversos estmulos siempre se asocia a
hiperreactividad bronquial.
Prevalencia
El asma he aumentado en el mundo desde la segunda mitad del siglo XX. El
estudio epidemiolgico ms grande realizado para determinar prevalencia de asma
(ISAAC) ha demostrado una gran variabilidad en distintos lugares del
mundo desde 4,1% en Indonesia a 32,1% en Costa Rica en escolares, en tanto
que en adolescentes va desde 2.1% en Albania a 32,2% en Reino Unido.

45


Prevalencia de Asma

El estudio prospectivo de Melbourne en Australia, con seguimiento desde los 7 a 35


aos demostr que el 77% de los asmticos leve se encontraban asintomticos a
los 35 aos, la mitad de los asmticos moderados presentaban a los 35 aos asma
frecuente o persistente y que los asmticos severos a los 10 aos de vida al llegar a
los 35 aos presentaban asma frecuente o persistente.
El estudio de Tucson, midi en nios desde recin nacidos a 6 aos de vida
sibilancias y funcin pulmonar, determinando tres fenotipos de asma.
a.- sibilantes transitorios: presentaros episodios sibilantes durante pos tres
primeros aos de vida y no a los 6 aos. b.- sibilantes tardos: sin sibilancias
durante los tres primeros aos de vida, pero si a los 6 aos. c.- sibilantes
persistentes: presentaron sibilancias en algn momento de los tres primeros aos
de vida y a los 6 aos continan presentando episodios sibilantes. Este grupo de
pacientes sibilantes persistentes, presentaron funcin pulmonar normal al nacer
pero disminuida a los seis aos. Reevaluados a los 18 aos, mantenan el deterioro
de la funcin pulmonar. Por lo que el deterioro de la funcin pulmonar se produce
precozmente en la vida y se mantiene hasta la edad adulta.

46


Clasificacin
La caracterstica de obstruccin bronquial recurrente se expresa en un grupo
heterogneo de pacientes que llamamos asmticos y que podemos clasificar en
cuatro fenotipos: sibilancias transitorias , sibilancias no atpicos, sibilancias/asma
atpica persistente y sibilancias en obesas no atpicas con menarquia temprana.
Sibilancias transitorias
Presentan sibilancias exclusivamente en los tres primeros aos de vida, no tienen
antecedentes de atopia personal ni familiar, presentan disminucin de la funcin
pulmonar desde el nacimiento que persiste hasta los 18 aos, aunque presenta una
leve tendencia a la mejora. Presentan como factores predisponentes prematuridad,
exposicin a infecciones respiratorias los primeros aos de vida, tabaquismo
pasivo, principalmente a la exposicin intrauterina, madre de menor edad. No se
relacionan con atopia. Sus manifestaciones de Sndrome Bronquial Obstructivo
(SBO) son desencadenadas principalmente por infecciones virales.
Sibilancias no atpicas
Comienzan a presentar sibilancias antes de los tres aos, pero preferentemente
despus del ao de vida y continan hasta los 6 aos y ms all, tendiendo a
remitir al inicio de la pubertad. No tienen antecedentes atpicos personales ni
familiares. Es el fenotipo predominante entre los asmticos escolares del los pases
en desarrollo. SE desencadenas los SBO por infecciones virales los primeros aos.
Sibilancias/asma atpica persistente
Inician sus manifestaciones de SBO desde los primeros aos de vida,
desencadenados por infecciones virales. Persisten presentando episodios sibilantes
durante la edad escolar. Tienen antecedentes de atopia familiar y/o personal.
Tienen una funcin pulmonar normal al nacer y a los seis aos presentan deterioro
de sta, que persiste hasta la edad de 18 aos. Se asocia a mayor severidad en la
edad escolar la precocidad de presentacin del primer SBO. En estos pacientes la
sensibilizacin alrgica es muy importante. Es el fenotipo predominante en la edad
escolar y adolescencia en los pases desarrollados.
Tiene utilidad en este grupo la aplicacin de ndice predictor de asma atpica (API)
durante los primeros aos de vida.
Este ndice para ser positivo considera la presencia de 1 criterio mayor 2 criterios
menores en un nio con ms de tres episodios de SBO durante los tres primeros
aos de vida.

47


ndice predictor de asma (API)
Criterios Mayores
Asma en alguno de los padres
Dermatitis atpica personal

Criterios Menores
Sibilancias no asociadas a resfros Rinitis
alrgica Eosinofilia 4% en sangre
perifrica

Nias obesas, no atpicas con menarquia tarda


Nias obesas o con sobrepeso entre los 6 y 11 aos, con menarquia antes de los 11
aos tienen 7 veces mas riesgo de presentar asma, sin relacin con alergia ni
hiperreactividad bronquial.
Tabla 1. Caractersticas de los fenotipos de sibilancias/asma en nios.
Sibilantes
transitorios

Sibilantes no
atpicos

Sibilantes
atpicos
persistentes

Obesas no
atopicas
menarquia
temprana

Duracin de
sibilancias

hasta 3 aos

hasta
pubertad

hasta adulto

desde
pubertad

Tabaquismo
materno
prenatal

+++

Infecciones
respiratorias

++++

++

++

Presencia
hermanos/ Asist
encia a jardn
infantil

++++

++

Antecedentes
personales y
familiares de
atopa/alergia

+++

normal

normal
normal

Funcin
Pulmonar: Naci
miento 6
aos 11-18
aos

48


Sibilantes
transitorios

Sibilantes no
atpicos

Sibilantes
atpicos
persistentes

Obesas no
atopicas
menarquia
temprana

HRB a
metacolina

+++

Variabilidad PEF

++

+++

Respuesta
broncodilatador
a

++

++

Mecanismo del
dao de la va
area

Congnito:
estructural o
funcional(resiste
ncia
o-compliance
dinmico)

Funcional:
alteracin del
tono va area

Congnito/ adq
uirido: estructu
ral, o funcional

Congnito/
adquirido:
alteracin
produccin o
sensibilizacin
hormonal que
origina altera
cin del
desarrollo y
regulacin
tono

HRB = hiperreactividad bronquial, PEF = flujo pico espiratorio forzado


mximo.

Gentica
Los polimorfismos genticos interrelacionados con el ambiente originan la
enfermedad. Hay alrededor de 25 genes asociados a los diferentes fenotipos de
asma. Hay una interaccin variable de genes con el medio ambiente de modo que
un alelo se puede expresar de una u otra forma dependiendo del contexto
ambiental. No obstante la naturaleza gentica del asma se sustenta en que es ms
frecuente entre gemelos unicigotos que entre di cigotos.
La heterogeneidad fenotpica del asma tiene un factor comn, que son los factores
ambientales tales como virus, alrgenos, contaminacin, qumicos, aire fro que
pueden iniciar las manifestaciones y/o desencadenar una crisis de asma. Algunos
de estos factores ambientales pueden ser capaces tambin de proteger contra el
desarrollo de asma.

49


Diagnstico
El diagnstico de asma es clnico. Los sntomas crnicos son la clave en el asma,
entendidos como permanentes o recurrentes en el tiempo. La historia clnica es la
herramienta ms importante en el diagnstico de asma, la que debe esclarecer los
antecedentes familiares y personales, las caractersticas de los sntomas de asma y
especialmente en lo referente a los diagnsticos diferenciales, la valoracin de los
perodos intercrisis e identificar los factores desencadenantes y agravantes en cada
caso.
La tos y el silbido al pecho son la constante de los perodos sintomticos en toda la
edad peditrica. En escolares y adolescentes se suma sensacin de pecho apretado
y acortamiento de la respiracin con dificultad o cansancio en las actividades
deportivas, toracodinia inespecfica no focalizada, angustia.
Caracterstico es el empeoramiento de los sntomas en la noche, principalmente en
crisis prolongadas, desencadenadas por alergenos o infecciones respiratorias. El
antecedente de uso previo de Beta2 inhalado con mejora de los sntomas es otro
aspecto a considerar.
Los sntomas de asma son desencadenados por diversas circunstancias comunes de
la vida diaria: infecciones virales respiratorias, ejercicio fsico, hiperventilacin
(risa, llanto), aire fro o seco, irritantes de la va area (humo de tabaco,
contaminacin
atmosfrica,
contaminacin
intradomiciliaria,
perfumes,
desodorantes ambientales, sustancias de limpieza), aeroalergenos en asmticos
sensibilizados (caspas animales, polvo de habitacin, hongos, plenes).
La exposicin que induce inflamacin de la va area (infecciones virales y
alrgenos inhalados) incrementan tambin la hiperreactividad a los irritantes de la
va area, factores a considerar en el equivalente del asma ocupacional en los nios
(zonas o lugares que desencadenan crisis) como parte del tratamiento.
Debe analizarse tambin la presencia de factores de riesgo como antecedente de
otras alergias (rinitis, conjuntivitis o dermatitis atpica), antecedente de asma de
alguno de los padres y de otras alergias, sntomas respiratorios independiente de
los resfros, normalmente de mayor duracin, que son sugerentes de asma.
El examen fsico, en el perodo intercrtico puede ser normal. Durante las crisis
podemos encontrar taquipnea, retraccin de partes blandas, aumento del dimetro
anteroposterior
o
hiperinsuflacin,
sibilancias
y
espiracin
prolongada,
hipersonoridad, adems de roncus, estertores y asimetra del murmullo pulmonar.
El espectro clnico del asma se expresa como sndrome bronquial obstructivo
(SBO) recurrente del lactante o preescolar en sus variedades de episdico,
frecuente o persistente; asma clsica caracterizado por paroxismos de tos y
sibilancias; laringitis obstructiva recurrente; asma de ejercicio y asma nocturna; tos
crnica; neumopata a repeticin (neumonas, atelectasias); rinitis crnica,

50


respirador bucal, carraspera recurrente. Los signos de obstruccin bronquial no son
exclusivos de asma, por lo que debemos considerar y excluir diagnsticos
diferenciales tales como: infecciones virales (VRS, parainfluenza, adenovirus,
influenza, rinovirus, metaneumovirus); infecciones por otros agentes (chlamydia
trachomatis, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae); alteraciones
anatmicas (malacias, fstula traqueoesofgica, anillos vasculares, masa
mediastnica, hemangioma de la va area, malformacin adenomatodea qustica,
enfisema lobar congnito, bronquio traqueal, secuestro pulmonar); insuficiencia
cardiaca; fibrosis qustica; inmunodeficiencias; displasia broncopulmonar;
disfuncin de la deglucin; enfermedad intersticial pulmonar; cuerpo extrao.
Laboratorio
Las pruebas de funcin pulmonar (incluidos los de provocacin bronquial) son la
base para documentar asma y evaluar la severidad de las crisis, no obstante el
diagnstico es clnico. En nios colaboradores de ms de 6 aos, incluso a partir de
los 4 aos, es la espirometra. En lactantes son las curvas parciales flujo volumen
por compresin toracoabdominal.
Espirometra: la medicin de flujos y volmenes durante una espiracin forzada
antes y despus del uso de un 2 agonista (15 minutos de diferencia). Donde tiene
importancia la forma de la curva y principalmente el VEF1 (volumen espiratorio
forzado durante el primer segundo) que es positivo si aumenta en >12% respecto
del basal. Una espirometra basal y post broncodilatador normal no excluye el
diagnstico de asma.
Espirometra en asma
A: curvas flujo-volumen: paciente sano. B-E: curvas flujo-volumen en asmticos
con obstruccin al flujo areo crecientes. B: curvas volumen-tiempo.

51


Flujometra: la variabilidad del flujo espiratorio mximo (PEF: peak espiratory
flow) en ms de un 20% a lo largo del da es un indicador sugerente de asma. Un
incremento de PEF post broncodilatador 15% sobre el PEF basal es otro indicador
sugerente de asma. Es una estimacin que puede ser realizada en cualquier parte,
de gran utilidad en atencin primaria y para la valoracin de severidad de una crisis
aguda.
Pruebas de provocacin bronquial: evaluacin de la variacin del VEF1 respecto
del basal luego de ejercicio (aerbico por 6 minutos), inhalacin de concentraciones
ascendentes de metacolina, histamina o exposicin a aire fro y seco. Evalan
hiperreactividad bronquial. El resultado negativo no descarta asma, el positivo es
concordante pero no exclusivo de asma. Tienen utilidad en el diagnstico diferencial
de asma.
Pruebas alergolgicas. Pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica:
Determinan sensibilizacin alrgica y permiten realizar medidas de prevencin
especficas segn el caso y ayudan a categorizar el fenotipo de asma.
Radiografa de trax: (posteroanterior y lateral) habitualmente es normal,
pueden encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento
diafragmtico, estrechamiento mediastnico, aumento de espacios intercostales) y
aumento de trama peribroncovascular. Es de utilidad en el diagnstico diferencial
(bronquiolitis obliterante, neumonitis aspirativas) y en la evaluacin de
complicaciones de una crisis de asma (atelectasias, neumotrax).
Complicaciones Insuficiencia respiratoria aguda parcial o hipoxmica: es la
complicacin ms frecuente de las crisis agudas de intensidad moderada o severa.
Insuficiencia respiratoria aguda global o hipoxmica e hipercpnica: tiene mayor
gravedad, se desencadena por agotamiento muscular respiratorio y de la capacidad
de compensacin de la hipoxemia, requiere ventilacin mecnica, adems de la
terapia farmacolgica y de oxigenoterapia.
Neumona es la complicacin infecciosa frecuente, es el resultado de la disminucin
de las defensas inespecficas del pulmn.
Atelectasia complicacin que se puede confundir con neumona, relacionada a la
disminucin ce la limpieza mucociliar y al menor dimetro de la va area, adems
de la oxigenoterapia por desplazamiento de nitrgeno.
En asma severa son complicaciones la deformidad torcica (trax en tonel),
alteraciones psicolgicas (dependencia, angustia, temor y baja autoestima) y
compromiso pondoestatural (no dependiente del tratamiento farmacolgico).
Bronquiectasias como resultado de atelectasias crnicas complicadas Neumotrax
complicacin de baja frecuencia.

52


Tratamiento Los objetivos del tratamiento del asma son:
mantener una actividad normal: regularidad en la asistencia a sala cuna, jardn
infantil o colegio. Participacin a cabalidad en ejercicio fsico, actividades
deportivas y recreacionales.
Prevenir las alteraciones del sueo
Evitar los sntomas de asma crnica
Detener las exacerbaciones agudas antes que alcancen a ser severas
Mantener funcin pulmonar normal
No presentar o presentar mnimos efectos adversos con el tratamiento.

El manejo ptimo del asma tiene cuatro componentes:


1-. Evaluaciones y monitoreo regular:
a) Controles iniciales cada 2 a 4 semanas hasta lograr estabilizacin de la
enfermedad, una vez lograda controlar cada 3 a 6 meses. b) Monitoreo de la
funcin pulmonar.
2-. Control de los factores que contribuyen a la severidad del asma:
a) Eliminar o reducir las exposiciones ambientales problemticas. b) Tratar la
comorbilidad: rinitis, sinusitis
3-. Tratamiento farmacolgico:
a) Medicamentos de control a largo plazo v/s medicamentos de alivio rpido b)
Clasificacin de la severidad del asma para la farmacoterapia antiinflamatoria c)
Aproximacin a la instalacin y retiro o adecuacin farmacolgica d) Manejo de la
crisis aguda
4-. Educacin en auto cuidado:
a) Proveer un plan de manejo en dos escenarios: estrategia de tratamiento diario y
plan de accin en caso de crisis aguda
Tratamiento farmacolgico
La base del tratamiento farmacolgico es la clasificacin de la severidad del asma
en el tiempo, se fundamenta en criterios clnicos y secundariamente en criterios de
laboratorio. En pediatra, antes de los cuatro aos de vida no tenemos posibilidad
confiable de realizar espirometra (VEF1) ni flujometra (PEF).

53


En el perodo de lactante es cuando se plantean la mayora los diagnsticos
diferenciales. Deben ser considerados antes de iniciar un tratamiento definitivo y/o
ante la escasa o nula respuesta al tratamiento iniciado. Sin embargo, los asmticos
no atpicos requieren tratamiento (menor funcin pulmonar desde el nacimiento
con deterioro progresivo sin tratamiento) al igual que los asmticos atpicos de
inicio temprano (historia familiar de atopia, funcin pulmonar normal con deterioro
progresivo desde el primer ao sin tratamiento, desarrollo de sensibilizacin) y en
los sibilantes transitorios no hay evidencia comprobada en uno ni otro sentido y son
clnicamente muy difciles de distinguir.
Por lo tanto es necesario tratar segn la magnitud y frecuencia de los sntomas, la
duracin de los perodos intercrticos y la presencia de sntomas en stos, la
presuncin de atopia, la frecuencia o recurrencia de las crisis agudas y la gravedad
de las crisis agudas (hospitalizaciones, requerimiento de UCI) de acuerdo a lo
expuesto el captulo de SBO del presente mdulo.
Respecto del asma en nios mayores hay otras escalas de clasificacin que
incorporan mediciones funcionales, y que nos permiten evaluar de manera
equivalente la severidad del asma para as determinar la estrategia de tratamiento,
clasificamos el asma en tres grados.
Asma leve o episdica infrecuente: en la ms frecuente y representa el 70-85%
de los casos. No compromete la calidad de vida. Frecuencia de crisis o de
exacerbaciones de 5 o menos al ao. Con buena respuesta al uso de 2 agonistas.
Perodos intercrticos asintomticos. Estudio de funcin pulmonar normal,
variabilidad del PEF inferior al 20%.
Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: no requiere.


medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas en IDM con espaciador 2 puff
4-6 veces al da segn sntomas.
educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida
(IDM) con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno.

Asma moderada o episdica frecuente: representa el 13-25% de los casos. Son


los pacientes encabezan la demanda de consulta. Frecuencia de crisis de 6 o ms
en un ao, que pueden ser prolongadas e intensas, con frecuentes consultas de
urgencia e incluso hospitalizaciones. Presenta tos y sibilancias en los perodos entre
las crisis y frecuentemente con el ejercicio. La mayor severidad ocurre entre los 8 y
13 aos.
Clnicamente pueden tener hiperinsuflacin, y las pruebas de funcin muestran
aumento del volumen residual, compromiso de va area fina, incluso en los
perodos asintomticos. Variabilidad diaria del PEF promedio en de entre 20 y 30%.

54


Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio, budesonida


200 mg IDM con espaciador 1 puff 2 veces al da.
medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas en IDM con espaciador 2 puff
4 a 6 veces al da a libre demanda y previo al ejercicio.
educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida
con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno, respuesta a
estas interrogantes qu es el asma? Cules son sus sntomas? Para qu y
por qu cumplir con la terapia? Metodologa de autoayuda y automanejo con
semforo: verde=estoy bien; amarillo=percibo los primeros sntomas de la
exacerbacin; rojo=estoy en plena crisis.

Asma severa o permanente: corresponde al 2 a 5% de los casos de asma.


Presentan sibilancias a diario, signologa obstructiva bronquial casi permanente. Las
crisis son frecuentes con mayor severidad, hospitalizaciones frecuentes. Mayor
severidad entre los 8 y 14 aos, hiperinsuflacin clnica y radiolgica, deformidad
torcica. Variabilidad diaria del PEF de ms de un 30%. Pruebas de funcin se
encuentran significativa obstruccin, reversibilidad incompleta con beta2 y volumen
residual aumentado.
Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio,


budesonida 600 a 800 mg IDM con espaciador al da, se puede adicionar 2
agonistas de accin prolongada, fluticasona + 2 agonistas de accin
prolongada.
medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas 2 puff en IDM con
espaciador a libre demanda y previo al ejercicio.
educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida
con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno sntomas de
asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con espaciador, plan de
accin, medidas de control del entorno, respuesta a estas interrogantes
qu es el asma? Cules son sus sntomas? Para qu y por qu cumplir
con la terapia? Metodologa de autoayuda y automanejo con semforo:
verde=estoy bien; amarillo=percibo los primeros sntomas de la
exacerbacin; rojo=estoy en plena crisis.

Exacerbacin aguda de asma:


Las crisis agudas se clasifican segn severidad para su tratamiento especfico. Para
lactantes y preescolares menores de tres aos est desarrollado en captulo de SBO
del presente mdulo.
Para clasificar la severidad del asma en escolares y preescolares de cuatro aos o
ms existen diversos esquemas, el ms prctico parece ser el siguiente.

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Clasificacin de severidad de Crisis de Asma
LEVE

MODERADA

SEVERA

Sibilancias

Espiratorias, slo
audibles con
fonendoscopio

Espiratorias e
inspiratorias
audibles con
fonendoscopio

Audibles sin
fonendoscopio o
ausentes

Uso de musculatura
accesoria

No

No

Si

Compromiso de
conciencia

No

No

Si

Taquipnea

No

<30 x en > 5 aos

>30x en >5 aos

Sat. O2

>95%

92-95%

<92%

PEF (% del mejor


personal)

>80

60-80

<60

No se requieren todos los criterios de la tabla para clasificar la severidad de la crisis


de asma. Se debe clasificar en un grado mayor en caso de: no hay respuesta al
tratamiento inicial, presencia de una evolucin rpidamente progresiva de la crisis,
en caso de presentar alguno de los factores de alto riesgo de la siguiente tabla.
Factores de alto riesgo de severidad en crisis de asma
Hospitalizacin por asma en los ltimos 12 meses
Ventilacin mecnica invasiva por crisis de asma alguna vez
Patologa psiquitrica o problemas psicosociales
Falta de cumplimiento del tratamiento
No reconocimiento de la crisis
Requerimiento de al menos tres medicamentos para mantener el control del asma

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Tratamiento de crisis leve: Salbutamol 2 puff cada 4horas, derivar a su casa,
control ambulatorio en 24-48 horas. Mantener salbutamol durante 7 das.
Tratamiento crisis moderada:
Administrar Oxgeno mediante bigotera en caso de
Salbutamol 2-4 puff cada 5-10 por 5 veces, mximo 2 horas.

saturacin

92%

En caso de requerir una FiO2 >0,3 (uso de mascarilla) el salbutamol debe


administrarse mediante nebulizacin en dosis de 1 mL ms 3 mL de suero
fisiolgico cada 20 mximo por 2 horas.
Corticoides sistmicos de entrada, como por ejemplo prednisona 1mg/k/dosis. Si
mejora, se deriva a su domicilio con Salbutamol 2 puff cada 4 horas ms
prednisona 2mg/k/da fraccionado cada 12 horas.
Si tiene mala respuesta (persistencia en moderado) derivar a servicio de urgencia
para hospitalizar con O2 para mantener SaO2 95%, Salbutamol 2-4 puff cada 10
como alternativa en caso de requerimiento de O2 >30% nebulizacin con
salbutamol cada 20 para hospitalizar.
Tratamiento de crisis severa:
Hospitalizar o enviar a hospitalizar con las siguientes medidas:
O2 para mantener SaO2 95%.
Nebulizacin con salbutamol (1 mL ms 3 mL SF) cada 20 por 3 veces.
Nebulizacin con Bromuro de Ipatropio 0,5 ml ms 3,5ml de SF cada 20 por tres
veces. Prednisona 1mg/Kg/dosis o corticoides parenterales si no tolera oral:
betametasona 0,2-0,5mg/Kg/dosis o equivalentes.
Continuar con nebulizaciones con salbutamol cada 20 minutos ti hospitalizacin
tarda ms de 1 hora.
Criterios de hospitalizacin

Crisis Severa
Crisis Moderada asociada a
dificultad de acceder a servicio de urgencia
antecedente de hospitalizacin en UCI
consultas de urgencia repetidas
saturacin <92% post tratamiento
sospecha de complicaciones: neumotrax, atelectasia masiva
Crisis moderada que no mejora en 2 horas de tratamiento

57


Comentario final
El asma es una enfermedad en aumento en el mundo. Tiene un comportamiento
sindromtico, ya que podemos identificar diversos fenotipos y diversos
desencadenantes, con un importante componente gentico modulado por el
ambiente, en que el denominador comn es la inflamacin y la remodelacin de la
va area.
La historia natural es la disminucin progresiva de la funcin pulmonar, situacin
que puede ser controlada con la nica terapia que ha demostrado ser eficaz y de
consenso: los corticoides inhalados.
Si el tratamiento antiinflamatorio se instaura dentro de los dos primeros aos desde
la aparicin de la enfermedad su pronstico mejora sustancialmente.
Es una enfermedad crnica, que requiere adhesin al tratamiento, manejo de
precoz de las crisis y control de los desencadenantes, por lo que es crucial el
encantamiento del paciente con el reconocimiento de sus seales corporales y el
sentido del tratamiento


























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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

USO RACIONAL DE FRMACOS


Dra. Maria Jos Prez P.

IDEAS PRINCIPALES
La prescripcin de medicamentos en base a sntomas sin tener un diagnstico
significa mltiples riesgos para el enfermo y para el mdico.
La educacin a los padres permite enfrentar la presin de indicar medicamentos
sintomticos sin fundamento razonable.
Numerosos frmacos dirigidos al control de sntomas no estn autorizados para su
uso en nios menores de 2 aos.
Las evidencias de los supuestos efectos beneficiosos no estn respaldadas en
muchos de los frmacos de uso sintomtico.
En el caso de los antimicrobianos las guas clnicas establecen las indicaciones de
eleccin y alternativas segn la infeccin respectiva.
Un hecho frecuente que se observa en la prctica mdica diaria es la prescripcin
de medicamentos frente a sntomas aunque el diagnstico no est totalmente claro.
Este hecho expone al nio a una polifarmacia que la mayora de las veces es
exagerada, innecesaria e incluso irracional y podra retrasar un diagnstico
oportuno.
En las consultas ambulatorias tanto de atencin primaria como de urgencia, hay
una gran presin de parte de los familiares para la prescripcin de medicamentos.
El sucumbir a la presin de indicar medicamentos, por parte del mdico cuando el
diagnstico no es claro o cuando se trata de tratamientos sintomticos sin
evidencia cientfica y sin evaluacin de seguridad de uso en pacientes peditricos
podra exponer al nio a una situacin claramente de mayor riesgo que la
enfermedad que motiva la consulta.

59


La prescripcin sintomtica tiene varios efectos:
- Econmicos: Se aumenta innecesariamente el costo de un tratamiento.
- Para el Paciente:

Se ocultan sntomas que sirven para valorar la evolucin; un agravamiento


puede pasar inadvertido
Se aumenta el riesgo de reaccin adversa a medicamentos
Se sobrediagnostican alergias a medicamentos. Ej. exantema viral
interpretado como alergia a derivados de penicilina cuando se usan
antibiticos en cuadros virales
Se genera una expectativa falsa en los padres que creen que el
medicamento va a mejorar al nio
Se corre el riesgo de aumentar la duracin de una enfermedad por alguna
reaccin adversa a medicamentos. Ej: Gastroenteritis por uso de
eritromicina

- Para el Mdico
Riesgo de demanda
Prdida de la confianza y desprestigio
Se pierde el sentido de la medicina: la bsqueda de un diagnstico etiolgico
para un tratamiento especifico que acorte los sntomas y disminuya el riesgo
de complicaciones.
Dentro de los motivos de consulta ms frecuentes se pueden enumerar los
siguientes: Fiebre, Vmitos, Coriza, Tos.
A continuacin se revisarn algunos aspectos del manejo sintomticos de ellos.
1. Fiebre
Se considera fiebre que requiere tratamiento a una temperatura de ms de 38C. El
centro termorregulador hipotalmico eleva el nivel influenciado por citoquinas
(interleuquina 1) o por factores de la pared bacteriana (pirgeno endgeno). Debe
recordarse que hay otras causas de aumento de la temperatura corporal: ejercicio,
inadecuada disipacin de calor (sobreabrigo), insolacin, aumento del metabolismo
y aumento de catecolaminas (ej: feocromocitoma). Este fenmeno de llama
hipertermia.
La fiebre es beneficiosa ya que tiene un efecto en la inhibicin del crecimiento de
los microorganismos, aumenta la produccin de anticuerpos y algunos tumores
crecen ms lentos. En el manejo de la fiebre se debe:

Identificar la causa
Tratar la causa
Recordar que la mayora de las causas de fiebre son infecciosas y dentro de
stas la mayora virales
Tratar sintomticamente la fiebre alta
Controlar al paciente cuando la etiologa no es clara

60


Se sugiere estar familiarizados al menos con tres antipirticos, que tengan distintas
presentaciones, para ser usados en distintas situaciones, por distintas vas.
Paracetamol
Acetaminofeno, clasificado en el grupo de los antiinflamatorios no esteroidales
(AINE), sin efecto antiinflamatorio, con efecto analgsico y antipirtico.
Es seguro, tiene buena tolerancia oral, con muy poca reaccin adversa a
medicamentos (RAM) sin efecto antiagregante plaquetario ni irritante de mucosa
gstrica.
Tiene distintas presentaciones: Supositorios de 125, 250, 500 mg. Jarabes
120mg/5ml, 160mg/5ml, 150mg/5ml ,125mg/5ml Gotas (concentracin variable):
en todas las presentaciones 1ml corresponde a 100mg, variando el n de gotas: 20
a 35 en 1 ml. Tabletas (la mayora masticables) 80, 160, 240, 500 mg. Se indica
en dosis de 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. La dosis mxima diaria
recomendada es de 60 mg/K/da. La dosis toxica de paracetamol es de 150
mg/k/da.
Ibuprofeno
AINE, derivado del acido propinico, con efecto analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio. Es el ms usado despus de paracetamol. Es seguro, entre sus
RAM ms destacadas figura la mala tolerancia oral y gstrica, es decir, algunas de
sus presentaciones aun no pueden esconder el mal sabor, lo que provoca rechazo e
induccin de vmitos e irritacin gstrica. Por su efecto antiinflamatorio el uso
prolongado interrumpe la respuesta inmune normal (inhibicin de la activacin de
neutrfilos).
Presentaciones: Suspensin
jarabe
100mg/5ml;
200mg/5ml.
Gotas
40
mg/ml. Tabletas de 200, 400, 600 mg Cpsulas blandas 400, 600 mg. Existe un
preparado oral en suspensin que mezcla paracetamol e ibuprofeno en 150 mg/5ml
de cada uno, pero que no hay evidencias de mejor resultado ni mejor tolerancia ni
menor RAM. Dosis recomendada 5-10 mg/kg/dosis. Toxicidad: pirosis,
nauseas, distensin gstrica, dolor epigstrico. Recomendado por la FDA desde los
6 meses.
Diclofenaco AINE, con efecto analgsico, antiinflamatorio y en menor grado
antipirtico. Tiene distintas formas qumicas, sales de potasio y resinato. Tiene
buena tolerancia oral, ya que sus sabores son bien aceptados en nios, sin
embargo sus RAM ms temidas son hemorragia digestiva alta (lcera) y nefritis
intersticial, (edema o retencin hdrica) casos que se han reportado con cierta
frecuencia.
Por su efecto antiinflamatorio el uso prolongado tambin puede intervenir en la
respuesta inmunolgica normal.
Es muy usada en procesos febriles agudos sin embargo su actividad antipirtica es
menor a los anteriores.

61


Presentaciones Gotas
suspensin
1gota:
0,5-1mg/gota,
segn
la
presentacin. Supositorio de 12,5, 25, 50 mg. Tabletas 25, 50, 75,100
mg. Suspensin 1,8 mg por ml Dosis recomendada: 0.5-1 mg/k/dosis, cada
8-12 horas. La FDA no ha establecido su seguridad y efectividad en nios, por lo
tanto su uso no est autorizado en menores de 2 aos.
2. Vmitos
Sntoma muy habitual, inespecfico, presente en varias patologas que afectan en
forma aguda a los nios. Su riesgo es la deshidratacin El vmito tiene su origen
en un reflejo cuya va aferente puede llegar al centro del vomito desde:

Aferencias sensitivas (dolor, olfato, vista)


Odo interno (movimiento, cinetosis)
Emticos transportados por la sangre.
Irritantes locales (virus, bacterias, radiacin)
Faringe (nauseas)
Estomago, intestino delgado.
Memoria, temor, terror, anticipacin.

El centro que integra el reflejo es el bulbo raqudeo cerca del piso del IV ventrculo.
Los neurotransmisores involucrados son serotonina y dopamina (tambin hay
receptores de histamina y colinrgicos). Antagonistas como el ondasentrn,
clorpromacina y haloperidol evitan el vmito a nivel central. Causas de vmitos
reiterados y frecuentes son la infeccin por rotavirus, que suele ceder despus de
24-48 horas, gastroenteritis y las infecciones en general (faringitis, SBO, laringitis).
No se recomienda usar algn antiemtico, sino tratar la causa. Se debe
tranquilizar a la madre, prevenir la hospitalizacin del nio por deshidratacin, e
identificar infecciones ms severas como infeccin urinaria y meningitis. Existe el
mal uso de algunos medicamentos con fines antiemticos cuyo efecto farmacolgico
es ms bien procintico (domperidona).
Metoclopramida Derivado del cido paraaminobenzoico, es el ms antiguo
procintico: aumenta el tono del esfnter gastroesofgico inferior, estimula las
contracciones del antro y del intestino delgado. No aumenta el movimiento del
colon. Uso farmacolgico: Aminora las nuseas y el vmito en el sndrome de
dismotilidad gstrica, causa mejora leve del vaciamiento gstrico. Mecanismo de
accin: liberacin de acetilcolina a partir de neuronas entricas, antidopaminrgico
central y perifrico. (D1-D2) Efectos adversos: efectos extrapiramidales, distona
aguda, parkinsonismo, discinesia tarda. Dada la cuanta y frecuencia de efectos
secundarios es un medicamento con contraindicacin relativa en su uso en
pediatra.
Domperidona Aparece como alternativa por sus escasas acciones centrales,
comparte los efectos farmacolgicos de la metoclopramida, como antagonista
dopaminrgico D2 (neuronas dopaminrgicas entricas). Se describe efecto contra
las nuseas y procintico. No atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que el
riego de distonas y efectos piramidales es mnimo. Podra estar indicado en reflujo
gastroesofgico pero no tiene rol alguno para controlar vmitos en procesos
agudos.

62


Ondansentrn Antagonista de receptor de serotonina 5-HT 3. Se introduce como
frmaco antiemtico en pacientes en quimioterapia. Accin farmacolgica a nivel
central y tambin perifrica. Vida media: la afinidad que presenta con su receptor
permite dar este frmaco una vez por da. Buena absorcin por va oral. Uso
farmacolgico: se recomienda como antiemtico en quimioterapia, hiperemesis del
embarazo, sin efecto en cinetosis. Es eficaz en gastroenteritis. Efectos adversos:
constipacin o diarrea, cefalea y mareos. Disponibles en comprimidos 4-8 mg y
ampollas 4-8 mg EV. Supositorio de 16 mg (1 al da, solo en adultos).
3. Coriza o congestin nasal
En el grupo de lactantes menores de un ao es un sntoma muy consultado,
molesto para el nio y la madre, despierta confusiones y numerosos manejos con
mltiples frmacos.
La causa del ruido nasal y coriza puede deberse a alguno de los siguientes factores:
- Ruido nasal idioptico. Suena la nariz sin una causa pesquisable. Afebril, sin tos,
buen nimo, apetito conservado. Alrededor de los tres meses, cede el cuadro sin
problemas. Algunas explicaciones serian la del tamao nasal en relacin con la
produccin de mucosidad. - Rinofaringitis aguda viral. Asociado a fiebre de baja
cuanta, tos escasa, algo de rechazo alimentario, con descarga nasal acuosa y ruido
nasal evidente. - Rinitis alrgica. Lactante atpico, con despertar congestivo, tos a
veces sibilante, sin fiebre y buen estado general. Otras causas menos frecuentes
podran ser plipo nasal, atresia de coanas. Pseudoefedrina y clorfenamina estn
contraindicadas en el menor de dos aos.
Soluciones Hipertnicas de Cloruro de Sodio. Spray nasal Se postula efecto
de hidratacin de la mucosidad, mejorar su fluidez y facilitar su eliminacin por la
fosa nasal como descarga posterior o anterior (aseo nasal con solucin
fisiolgica). Tiene algunos problemas: costo, flujo a presin, irritacin mecnica
local, irritacin por hipertonicidad. Probablemente su mayor uso pudiera ser en
nios escolares que cursan algn cuadro nasal con secreciones aumentadas,
costras secas y el drenaje se vea facilitado al lavarse la fosa nasal (lavados
nasales). El agua pura cocida y con sal (media taza de agua hervida fra con una
punta de cuchillo de sal) o sin sal que se instila gota a gota en la fosa nasal del
lactante puede ser mejor ya que su costo es bajo, menos irritante y fcil de usar.
Pseudoefedrina Es tal vez la molcula ms usada en medicamentos
descongestionantes. Es un frmaco simpaticomimtico, junto a la nafazolina,
oximetazolina, fenilefrina, fenilpropanolamina. Acciones farmacolgicas:

Agonista alfa y beta adrenrgicos


Estimula la frecuencia cardiaca
Aumenta el gasto cardiaco
Aumenta la resistencia vascular perifrica
Estimulante potente del SNC (insomnio)
Broncodilatador

63


Efectos teraputicos a nivel nasal: Disminuye la congestin de la mucosa nasal con
lo cual disminuye la resistencia al paso del aire. Las vnulas erctiles son
estimuladas por el efecto alfa 1 y por el efecto alfa 2 lo son la arteriolas, esto hace
que entre menos sangre.
Puede generar hiperemia de rebote por administracin a largo plazo o por
suspensin brusca. La Pseudoefedrina es menos potente que la efedrina con los
mismos efectos alfa adrenrgicos descritos.
Se relacion la fenilpropanolamina con AVE hemorrgico en mujeres jvenes con lo
cual se ha restringido su uso. No se recomienda en menores de 2 aos.
4. Tos
Es un motivo de consulta muy frecuente, que angustia a los padres especialmente
cuando es irritativa, nocturna, emetizante. Es importante determinar la causa de la
tos. Puede ser, desde una infeccin respiratoria viral alta, hasta una neumona.
Se puede tratar sintomticamente la tos no productiva, irritativa y seca que se
presenta en el curso de una infeccin respiratoria aguda, que dificulte la
alimentacin, produzca vmitos o interfiera con el sueo, y que no curse con SBO.
Existen receptores de la tos en el epitelio respiratorio, pericardio, esfago,
estmago, diafragma y odo externo. Los impulsos generados por estos receptores
viajan a travs de nervios aferentes -vago, glosofarngeo, trigmino y/o frnico
hacia un centro de la tos a nivel medular, que a su vez est influenciado por
reas corticales. Finalmente se origina un estmulo eferente desde el centro
medular hacia los msculos respiratorios rgano efector -, a travs del vago,
frnico y nervios espinales motores, para producir la tos.
La supresin de la tos en algunas enfermedades respiratorias peditricas puede ser
peligrosa, de modo que est contraindicada y, por otra parte, la tos causada por
infecciones respiratorias agudas generalmente es autolimitada, y puede ser tratada
con fluidos y humidificacin.
Es importante recordar que los antitusivos no tratan la causa de la tos, su objetivo
es disminuir la intensidad y frecuencia del sntoma. Los antitusivos pueden ser:
Centrales: deprimen el centro bulbar que controla la tos. Pueden ser narcticos y
no narcticos.
Narcticos: inducen liberacin de histamina y, por una accin de tipo
anticolinrgico, disminuyen el contenido lquido de las secreciones. Adems,
deprimen la actividad ciliar. No se dispone de estudios bien controlados que avalen
la eficacia y seguridad de los antitusivos narcticos en nios. Contraindicados en
menores de 2 aos. Ejemplo: codena.
No narcticos: No producen adiccin, no deprimen el centro respiratorio ni causan
los efectos analgsicos de los narcticos. Ejemplo: noscapina, dextrometorfano,
clobutinol, promolate.

64


Perifricos: tienen una accin anestsica o analgsica en los receptores nerviosos
bronquiales. Ejemplo: levodropropizina, oxolamina.
Otros: antitusivos herbales, protusivos y placebos. Antitusivos herbales: no hay
evidencias ni ensayos clnicos controlados metodolgicamente confiables que
avalen su efectividad en el alivio de la tos. Adems, hay poca informacin sobre sus
constituyentes, acciones y posibles efectos adversos.
Protusivos: Favoreceran la efectividad de la tos. Dentro de este grupo estn los
expectorantes y mucolticos, provocaran una disminucin de la viscosidad de las
secreciones bronquiales y un aumento de su eliminacin, con un efecto antitusivo
secundario. Tampoco existe evidencia de su efectividad. Ejemplo: acetilcistena,
guaifenesina. En general, las dosis peditricas se extrapolan de la experiencia y
datos obtenidos en adultos. Es necesario educar a los padres sobre la falta de
efectos antitusivos probados y el riesgo potencial de estos productos.
Si se decide usar este tipo de medicamentos, es preferible emplear frmacos puros
y evitar las combinaciones, que son poco seguras y no estn avaladas
cientficamente.
5. Infecciones respiratorias bacterianas
Pilares del Criterio de Eleccin
Diagnstico Presuntivo
Anamnesis
Examen Fsico
Epidemiologa
Edad
Clima
Contactos
Microbiologa
Etiologa prevalente por patologa
Sensibilidad a antimicrobianos
Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR, Orina, Imgenes

Recomendaciones
1. Dosis Exactas
2. Horario Cmodo
3. Duracin (ltimo da)
4. Evolucin esperada
5. Conducta ante diarrea
6. Conducta ante exantema
7. Control de evolucin

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Tabla 1. Antimicrobianos de eleccin y alternativos segn infeccin
respiratoria bacteriana
Infeccin

Etiologa

Antimicrobiano
eleccin

AB alternativo

Otitis Media Aguda

S. pneumoniae. H.
influenzae. M.
catarrhalis. S.
pyogenes
(SBHGA). Otros

Amoxicilina

Amoxicilina - cido
clavulnico
Macrlidos Cefalosp
orinas
Ceftriaxona Cefixim
a Lincomicina

Neumona

S. pneumoniae

Amoxicilina

Penicilina
Cefalosporinas
oranfenicol

Cl

Neumona atpica
(Sd.
Coqueluchoide)

M.
pneumoniae B.pert
ussis Clamidya

Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina

Doxiciclina,
quinolonas

Rinosinusitis aguda

S. pneumoniae. H.
influenzae. M.
catarrhalis. S.
pyogenes
(SBHGA). Anaerobi
os

Amoxicilina

Amoxicilina-cido
clavulnico Macrlid
os Cefalosporinas Li
ncomicina

Bronquitis Aguda
(purulenta)

S. pneumoniae H.
influenzae

Amoxicilina

Amoxicilina - cido
clavulnico Macrlid
os

Amigdalitis
Estreptoccica

S. pyogenes
(SBHGA).

PNC oral PNC


Benzatina

Cefadroxilo Macrlid
os Amoxicilina Linco
micina

Referencias
1. Moraga F, Horwitz B, Romero C. Fiebrefobia: Conocimiento y actitud de los
padres respecto de la fiebre. Rev Chil Pediatr 2007;78:160-164.
Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest2006;129 (!Suppl):238S-249S.

66


MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

ASOCIACIN ENTRE ASMA BRONQUIAL Y RINITIS ALRGICA


Dr. Arnoldo Quezada

IDEAS PRINCIPALES
Evidencias epidemiolgicas, inmunolgicas, funcionales y clnicas sugieren que el
Asma Bronquial (AB) y la Rinitis Alrgica (RA) son entidades estrechamente
relacionadas.
Las mltiples relaciones existentes entre las vas areas superior e inferior han
permitido plantear el concepto de Enfermedad nica de la Va Area al considerar el
tracto respiratorio como una sola entidad anatomo-funcional.
El estado actual del conocimiento sugiere que un enfoque integrado y unificado de
ambas enfermedades es deseable tanto para un mejor entendimiento de ellas como
para un tratamiento ms eficaz.
En pacientes con RA deben investigarse asma, y si es posible con evaluacin de la
funcin pulmonar
En pacientes con asma se debe investigar sntomas nasales y examinar el tracto
respiratorio superior
La estrategia teraputica del AB y de RA debe ser conjunta
Aspectos Epidemiolgicos
El AB y la RA representan enfermedades de alta prevalencia en la poblacin
peditrica y han presentado un aumento progresivo en los ltimos aos, aunque
esta tendencia no se ha dado en algunas regiones del mundo principalmente en
aquellas con altas prevalencias anteriores.
En Chile el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in
Childhood), comparando la fase l y la fase III del mismo, revel un significativo
aumento en los sntomas respiratorios relacionados con asma en nios entre 13 y
14 aos en un periodo de ocho aos (1994-2002). Sin embargo la prevalencia de
los mismos en nios con edades entre 6 y 7 aos no registr cambios significativos.
Por otro lado un estudio de prevalencia de RA y de los cambios producidos en Chile
en un periodo de seis aos (1994-2000), revel la existencia de un aumento
significativo de la enfermedad sobretodo en el grupo de los nios mayores.

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Varios estudios han mostrado de manera consistente que AB y RA coexisten en
muchos pacientes. En aquellos con asma, la prevalencia de rinitis puede alcanzar
un 80 a 90%, mientras que en aquellos con rinitis la prevalencia de asma era entre
10 a un 40%.
En los pacientes que presentan ambas condiciones, comnmente los sntomas de
una de ellas pueden ser ms intensos, no siendo rara la subvaloracin de los
sntomas de la otra, con el consecuente subdiagnstico.
Estudios prospectivos indican que frecuentemente hay una relacin temporal entre
ambas enfermedades, con la rinitis precediendo en algunos aos la aparicin de los
sntomas de asma. Diversos estudios han demostrado que pacientes con RA tienen
mayor predisposicin de desarrollar AB, independiente de la presencia de atopa,
mientras que otros reportes han revelado que estos pacientes presentan
hiperreactividad bronquial inespecfica aumentada al ser evaluados con pruebas de
provocacin con histamina y metacolina.
La RA tambin influye sobre el nivel de control de la gravedad del AB. Pacientes
asmticos con RA tienen mayor probabilidad de presentar asma ms grave, con
mayor frecuencia de exacerbaciones, sntomas nocturnos y despus del ejercicio,
en comparacin con asmticos sin rinitis. Cabe mencionar que muchas de las
exacerbaciones en pacientes asmticos estn asociadas a infecciones virales de la
nariz.
La ltima actualizacin de la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma) propone un modelo terico para explicar la correlacin entre la gravedad
del asma y la rinitis postulando que las dos condiciones son parte de un mismo
sndrome y que la gravedad del compromiso de la va area inferior tiende a
acompaar la gravedad de la va area superior (Figura 1)
Otras evidencias de la asociacin entre estas dos condiciones provienen del anlisis
de sus factores de riesgo donde se encuentra que sntomas asociados a asma y a
rinitis alrgica pueden ser provocados por la exposicin a los mismos agentes
inespecficos.
El perfil de sensibilizacin alrgica encontrada en pacientes con rinitis alrgica es
muy similar al encontrado en pacientes asmticos, predominando los antgenos de
caros.
La provocacin de la mucosa nasal con alergenos puede inducir sntomas de asma e
inflamacin de la mucosa bronquial, mientras que la situacin inversa, provocacin
bronquial que induce inflamacin nasal, tambin puede ocurrir.
Se ha establecido tambin relacin entre la presencia de sinusitis con las
exacerbaciones del asma as como de los beneficios de la terapia de la rinitis en la
evolucin de la enfermedad pulmonar postulando que las vas respiratorias
superiores e inferiores debieran considerarse como una entidad nica, con
mecanismos patognicos compartidos.

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Caractersticas morfolgicas y de la inflamacin
A pesar del distinto origen embriolgico de la nariz y los bronquios, existen
semejanzas
en
aspectos
histolgicos
como
la
presencia
de
epitelio
pseudoestratificado, membrana reticular basal y submucosa. El epitelio de los dos
rganos est compuesto predominantemente de clulas ciliadas y una submucosa
con vasos sanguneos, fibroblastos, nervios, glndulas mucosas y clulas del
sistema inmune. La diferencia principal entre los dos compartimientos es que la
mucosa nasal est situada en una estructura rgida con capilares subepiteliales y
sinusoides venosos de caractersticas erctiles, mientras que los bronquios estn
contenidos en un parnquima elstico y rico en msculo liso peribronquial. Estas
diferencias anatmicas explican las diversas respuestas a los estmulos: coriza y
obstruccin en la nariz, y secreciones y broncoconstriccin en el pulmn.
Ambas condiciones se caracterizan por un proceso inflamatorio sistmico con
participacin de eosinfilos, mastocitos, linfocitos T y clulas mononucleares. Las
biopsias de pacientes con RA revelan engrosamiento de la membrana basal y
acumulacin de mastocitos, basfilos y eosinfilos en el epitelio con predominio de
estos ltimos en la lmina propia. Este patrn tambin se encuentra en el AB pero
con mayor compromiso de alteraciones en la membrana basal. En relacin con la
intensidad de la inflamacin se ha encontrado que en pacientes asmticos
moderados a severos la inflamacin eosinoflica es ms pronunciada en el bronquio,
mientras que, en pacientes leves sta es similar tanto en RA como en AB. Tambin
se ha reportado que la inflamacin eosinoflica se encuentra presente en la mucosa
nasal de asmticos sin sntomas nasales. Un resumen de las semejanzas y
diferencias del proceso inflamatorio en ambas condiciones se presenta en la tabla
1.
Entre los mecanismos comunes, en ambas condiciones el proceso alrgico est
mediado por IgE y existe un rol de mediador multifuncional de los cisteinil
leucotrienos y del xido ntrico.
Mecanismos propuestos para la asociacin asma-rinitis
Diversos mecanismos han sido estudiados y propuestos para explicar la conexin
estrecha entre el AB y la RA.
La respiracin bucal, secundaria a la congestin nasal crnica puede llevar a la
reduccin de las funciones de filtracin, humidificacin y calefaccin del aire
inspirado.
El material inflamatorio producido en la va area puede ser aspirado a las vas
inferiores, contribuyendo al agravamiento de stas. Sin embargo los estudios con
marcadores radiactivos en los senos paranasales han demostrado que la secrecin
nasal es deglutida y no aspirada, reservando este mecanismo para los pacientes
con depresin neurolgica o alteraciones del mecanismo de la tos.

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La presencia de la respuesta inflamatoria sistmica a los estmulos nasales
y bronquiales parece ser una buena explicacin para la conexin entre estas dos
condiciones. Niveles aumentados de mediadores inflamatorios, como la
interleukina-5 (IL-5) ha sido encontrado en la circulacin sistmica despus de la
provocacin nasal de pacientes con RA. Los estudios experimentales en RA sealan
que las clulas efectoras circulantes Th2 pueden ser responsables del desarrollo de
la inflamacin del epitelio bronquial.
La marcha atpica
Fue descrita como una sucesin o progresin de las enfermedades alrgicas que se
inician en la infancia temprana con dermatitis atpica y evoluciona con la aparicin
de alergia alimentaria y posteriormente de RA y AB. Los mecanismos implicados no
estn completamente dilucidados, pero se postula que la prdida de integridad de
la barrera cutnea, observada en el paciente con dermatitis atpica contribuye a
una mayor exposicin a los alergenos, con la consecuente sensibilizacin e
induccin de respuesta tipo Th2. Los fenotipos de las manifestaciones de los
pacientes atpicos, sin embargo, son extensamente variables y muchos pacientes
no se encuadran necesariamente en esta teora. La gran contribucin de esta teora
ha sido la definicin de la alergia como un proceso sistmico. Desde hace muchos
aos se sabe que tanto la dermatitis atpica como la RA son factores de riesgo
importantes para el desarrollo del AB. Se estima que cerca de 30% de los nios con
dermatitis atpica desarrollarn asma. En nios con formas ms severas de
dermatitis este porcentaje puede ser mayor al 50% y actualmente se considera un
criterio mayor para el diagnstico de asma en lactantes sibilantes segn el ndice
predictivo desarrollado en un estudio prospectivo.
Implicaciones teraputicas Ms all de compartir semejanzas fisiopatolgicas y
epidemiolgicas, actualmente existen evidencias claras que el tratamiento tanto del
AB como de la RA debiera ser preferentemente simultaneo.
La presencia de RA no controlada se seala como causa comn del asma de difcil
control y el control de la rinitis ayuda a la reduccin de la gravedad del asma,
reduciendo la morbilidad de la enfermedad y sus costos.
Otras evidencias de la relacin entre estas dos condiciones provienen de los
tratamientos utilizados en ellas. Algunos actan tanto en el AB y en la RA como es
el caso de los corticosteroides, los antagonistas de los receptores de los
leucotrienos y el anticuerpo monoclonal anti-IgE. Otros medicamentos, aunque
sean utilizadas exclusivamente en el tratamiento de una de las enfermedades,
tambin presentan una cierta accin en el control de la otra, como es el caso de los
antihistamnicos orales y los corticosteroides tpicos nasales. La inmunoterapia
alergeno-especfico, cuando est correctamente indicada y ejecutada, es eficaz en
el tratamiento del asma y de la rinitis alrgica.
En la figura 2 se muestra un esquema de tratamiento escalonado segn severidad
de la RA de acuerdo a las recomendaciones de ARIA.

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Conclusiones
Las conclusiones principales y las recomendaciones derivadas del anlisis de la
asociacin entre el AB y la RA son:

Los pacientes con RA deben ser investigados sobre la presencia de asma, y


si es posible con evaluacin de la funcin pulmonar
En pacientes con asma se debe investigar la presencia de sntomas nasales
y examinar el tracto respiratorio superior
La estrategia teraputica del AB y de RA debe ser conjunta.

Referencias

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Van den Nieuwenhof L, Schermer T, Bosch Y et al. Is physician-diagnosed
rhinitis a risk factor for the development of asthma? Allergy 2010;65:1049-55.

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Tabla 1. Semejanzas y diferencias del proceso inflamatorio en Asma
Bronquial y Rinitis Alrgica

Epitelio

Membrana basal

Submucosa

Caracterstica

Nariz

Bronquio

Descamacin

0a+

+++

Metaplasia

0a+

Pseudo engrosamiento

0a+

++ a +++

Depsito de colgeno

0a+

++ a +++

Eosinfilos

+++

+++

Linfocitos (CD4+)

+ a ++

+ a ++

Red vascular

+++

Msculo liso

++

Fibroblastos

0a+

++ a +++

Mastocitos

++

++

Adaptado de: Braunstahl G. Proc Am Thorac Soc 2009;6:652-4.

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Figura 1. Relacin entre la gravedad del Asma Bronquial y Rinitis Alrgica

Adaptado de: Bousquet et al. Allergy 2008; 63(Suppl 86):8-160.

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Figura 2. Tratamiento escalonado de la RA (guas ARIA)

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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013

FIBROSIS QUISTICA*
Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES
La Fibrosis Quistica (FQ) es una enfermedad gentica, letal con compromiso
multisistmico y las alteraciones pulmonares causan la mayor morbimortalidad.
El diagnstico se basa en deteccin perinatal o en las caractersticas clnicas y se
confirma mediante electrolitos en sudor o identificacin de las mutaciones genticas
ms frecuentes que causan la enfermedad.
El tratamiento del compromiso pulmonar pretende el control y eliminacin de las
secreciones respiratorias viscosas, la infeccin bronquial y la inflamacin de la va
area.
El estado nutricional est estrechamente relacionado al compromiso del sistema
respiratorio por lo que mantener el crecimiento y masa corporal normales es crucial
en el tratamiento.
La Fibrosis Qustica (FQ) llamada tambin Mucoviscidosis especialmente en Europa
es una enfermedad gentica letal que presenta compromiso multisistmico donde el
pulmn causa la mayor morbimortalidad.
Es causada por una mutacin del gen que codifica la produccin de la protena
reguladora de la conductancia transmembrana (CFTR) que se encuentra en el brazo
largo del cromosoma 7. Esta protena regula la conduccin de electrolitos, funciona
como un canal de cloro y adems regula el funcionamiento de otros canales inicos
en las vas areas, pncreas, sistema biliar, intestinos, vaso deferente y glndulas
sudorparas. La ausencia o disfuncin de esta protena lleva a hidratacin
inadecuada, espesamiento y excesiva adherencia de las secreciones, lo que causa
tendencia a la obstruccin de conductos y las alteraciones multisistmicas
caractersticas. Se han descrito ms de 1.500 mutaciones del gen de la FQ.

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Diagnstico
1. Manifestaciones clnicas

Enfermedad
sino-pulmonar
manifestada
por
colonizacin/infeccin
persistente con grmenes patgenos tpicos de la FQ: Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa mucoide y no
mucoidey Burkholderia cepacia
Tos y expectoracin crnica
Anormalidades radiogrficas persistentes: bronquiectasias, atelectasias,
infiltrados, hiperinsuflacin
Obstruccin de las vas areas: sibilancias y atrapamiento de aire
Plipos
endonasales,
alteraciones
radiogrficas
o
en
tomografa
computarizada de los senos paranasales
Hipocratismo digital
Anormalidades gastrointestinales
o Intestinal: leo meconial, obstruccin intestinal distal, prolapso rectal
o Pancretica: insuficiencia pancretica; pancreatitis recurrente
o Heptica: enfermedad heptica crnica con evidencia clnica o
histolgica de cirrosis biliar focal o multilobular
Alteraciones nutricionales
o Nutricional: falla de crecimiento (desnutricin calrico-proteica),
hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a deficiencias
de vitaminas liposolubles
o Sndrome de prdida de sal: deplecin aguda, alcalosis metablica
crnica
o Anormalidades urogenitales masculinas llevando a azoospermia
obstructiva (ausencia bilateral congnita de los vasos deferentes)

Las manifestaciones claves de la enfermedad son la presencia de infeccin sinopulmonar crnica, mala absorcin intestinal y prdida de sal en el sudor.
2. Demostracin de disfuncin de la CFTR por medio de anlisis de electrolitos en
sudor. El llamado test del sudor, se basa en iontoforesis de pilocarpina, que
estimula la produccin de sudor por las glndulas sudorparas de la piel mediante
recoleccin de sudor en gasa o microtubos. Las concentraciones de cloruro
consistentes con el diagnstico de FQ dependen de la edad del individuo, pero en
general si son mayores de 35 a 40 mEq de cloruro son sospechosas y mayores de
60 mEq son diagnsticas
3. Presencia de dos mutaciones conocidas del gen de la FQ. La determinacin del
genotipo es ampliamente obtenible. La mayora de los laboratorios ofrecen un panel
limitado a las mutaciones ms comunes. Hay casos muy raros en los que el cuadro
clnico es compatible con la FQ pero las dos mutaciones responsables no son
detectables. En estos casos, el criterio clnico y la experiencia de los equipos
tratantes deben prevalecer.
4. Pruebas de mala absorcin como grasa fecal y determinacin de niveles de
vitaminas liposolubles, pruebas hepticas y otros elementos diagnsticos indirectos
de disfuncin de la CFTR o de manifestaciones secundarias o extrapulmonares.

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La deteccin neonatal consiste en la medicin de niveles de tripsina inmunoreactiva
en sangre obtenida del taln en un papel filtro. Un nivel elevado es indicativo de
dao pancretico y debe ser seguido por determinacin de mutaciones y referencia
a un centro especializado.
Manifestaciones pulmonares
Ms del 80% de la mortalidad atribuible a FQ se debe al compromiso pulmonar. La
ausencia o disfuncin de CFTR en el epitelio bronquial produce transporte anormal
de sodio y cloro a travs de la superficie epitelial, con la disminucin subsiguiente
de la capa de lquido periciliar. La funcin mucociliar y los mecanismos de defensa
local se deterioran, causando la trada caracterstica de inflamacin endobronquial,
infiltracin neutrofilica de las vas areas y produccin excesiva de secreciones
viscosas intraluminales. Estas alteraciones determinan una enfermedad obstructiva
pulmonar progresiva, destruccin de paredes bronquiales y bronquiolares,
bronquiectasia y eventual insuficiencia respiratoria. La evolucin clnica se
caracteriza por un deterioro pulmonar progresivo y lento, con exacerbaciones
intercurrentes que agravan el proceso inflamatorio e infeccioso y producen
deterioros clnicos agudos.
El tratamiento del compromiso pulmonar consiste en evaluacin estricta y
seguimiento de la funcin pulmonar y parmetros de salud, asociado a terapias de
mantencin para contener la progresin junto con terapias intensivas para tratar
las exacerbaciones.
Los protocolos clnicos de seguimiento y tratamiento recomiendan controles
peridicos e intervencin precoz y agresiva frente a las exacerbaciones. En cada
control se debe efectuar historia, examen fsico y de laboratorio, evaluacin
nutricional, cultivo de esputo y espirometra, siendo el volumen espiratorio forzado
en un segundo (VEF1) el parmetro ms comnmente usado en la deteccin y
seguimiento de exacerbaciones, deterioro crnico y respuesta teraputica. Los
cultivos de secrecin respiratoria deben obtenerse por medio de expectoracin o
muestra orofaringea profunda con apoyo del kinesilogo y de enfermera. Los
agentes ms frecuentemente aislados son Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae y Pseudomonas aeruginosa. La presencia de Burkholderia cepacia y
cepas meticilinoresistentes de estafilococo son particularmente temidas, por cuanto
el tratamiento de estos organismos multi-resistentes plantea desafos y problemas.
Por lo menos una vez al ao debe obtenerse una radiografa de trax, dependiendo
de la severidad del cuadro. Los hallazgos ms comunes son hiperinsuflacin,
engrosamiento de paredes bronquiales, evidencia de tapones mucosos,
bronquiectasias e infiltrados en casos ms severos.

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Terapias de mantencin y mecanismos de accin
1. Clearance de va area

Kinesterapia para remover mecnicamente las secreciones bronquiales. Su


frecuencia debe ser indicada segn el estado del enfermo y el grado de
severidad de la enfermedad, pero en general debe ser diaria.
rhDNAsa (Pulmozyme) para reducir la viscosidad de las secreciones por
medio de la fragmentacin de ADN liberado por los neutrfilos. Dosis
habitual: 2.5mg nebulizado 1 vez al da.
Solucin salina hipertnica (7%) para aumentar el clearance mucociliar: 4
cc. nebulizado 2 veces al da.
B-agonistas (salbutamol, salmeterol) que producen broncodilatacin y
mejoran el clearance mucociliar. Dosis estndar de asma.

2. Antimicrobianos

Tobramicina Inhalada (TOBI). Disminuye la densidad de Pseudomonas en las


vas areas. Dosis 300mg nebulizado 2v al da.
Azitromicina Tiene propiedades antiinflamatorias in vitro. Dosis en nios
hasta 40 kg de peso 250 mg oral 3 veces por semana, con peso mayor de
40 kg 500 mg.
3. Anti-inflamatorios (Ibuprofeno).
Reduce la migracin de neutrfilos hacia la va area: Dosis 20-30mg/kg oral 2
veces al da (Idealmente lograr niveles sricos de 50 -100mcg/dl).
Manifestaciones extrapulmonares
Siendo la FQ una enfermedad sistmica el tratamiento debe ser integral y dirigirse
tambin a sus manifestaciones extra pulmonares que incluyen alteraciones
nutricionales, insuficiencia pancretica, diabetes, compromiso hepatobiliar
(colecistolitiasis y cirrosis biliar) y obstruccin intestinal.
El estado nutricional se correlaciona directamente con el compromiso pulmonar. Los
requerimientos diarios de caloras de los pacientes con FQ alcanzan entre 120 a
140% de la cantidad diaria recomendada para la edad. Adems de aportar las
caloras requeridas la dieta debe ser rica en vitaminas y minerales y puede ser
administrada por va oral o por gastrostoma en casos indicados, con el objetivo de
mantener el peso, el crecimiento y la masa corporal. Para tratar la insuficiencia
pancretica se usan preparaciones orales de enzimas con cada comida en dosis
ajustadas a cada individuo y suplementos vitamnicos de vitaminas liposolubles (A,
D y K). Los pacientes con FQ pueden presentar episodios de obstruccin intestinal
recurrente a causa de la mala absorcin crnica y las anormalidades de la mucosa
intestinal. En el recin nacido, e incluso in tero puede ocurrir esta complicacin
(leo meconial). Otras manifestaciones en pacientes mayores son obstruccin
intestinal distal, constipacin crnica y prolapso rectal.
Como consecuencia de la fibrosis pancretica progresiva puede producirse diabetes
insulina-dependiente. Las prdidas de sal y agua en sudor predisponen a
deshidratacin hipotnica y alcalosis metablica, especialmente en medio
ambientes calurosos o durante ejercicio.

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La disfuncin de la CFTR se asocia tambin con ausencia del vaso deferente y con
esterilidad masculina en 98% de los individuos afectados.
Exacerbaciones Las exacerbaciones del cuadro pulmonar se caracterizan por los
siguientes sntomas y signos
1. Sntomas

Aumento de la frecuencia, intensidad y duracin de la tos


Aumento de la produccin de esputo
Cambios en la apariencia del esputo
Percepcin de congestin del pecho
Disnea o dificultad aumentada
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Anorexia Fatiga

2. Signos
Taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria
Uso de msculos accesorios de la respiracin
Retracciones
Cambios auscultatorios (sibilancias, estertores)
Disminucin mayor o igual a 10% del VEF 1
Fiebre y leucocitosis
Baja de peso
Nuevos infiltrados en imgenes radiogrficas

El tratamiento de las exacerbaciones consiste en antimicrobianos e intensificacin


del rgimen de eliminacin de secreciones y debe ser precoz y agresivo. Pueden
usarse segn la severidad de la exacerbacin y del tipo de microorganismo
encontrado en la va area del paciente antimicrobianos orales de amplio espectro
en exacerbaciones leves en pacientes infectados con S. aureus o H. influenzae. En
pacientes infectados con P. aeruginosa estn indicadas las quinolonas,
especialmente ciprofloxacino. Los antimicrobianos inhalados (colistin, tobramicina)
tambin usados como droga de mantencin, pueden indicarse ocasionalmente en
exacerbaciones ms bien leves en pacientes infectados con P. aeruginosa,sin
embargo, su real utilidad en estas circunstancias no ha sido bien estudiada.
Para exacerbaciones moderadas a severas, los antimicrobianos deben ser
administrados por va endovenosa, teniendo en cuenta el cultivo y la sensibilidad.
Se recomienda usar combinaciones de dos antimicrobianos como mnimo en
pacientes infectados con Pseudomonas (ej. un aminoglicosido y un beta lactmico),
para prevenir resistencia y producir sinergia. Dependiendo de la respuesta clnica y
de laboratorio la duracin habitual es de dos a tres semanas y el objetivo principal
es restaurar la funcin pulmonar a su nivel basal o sea, a los valores ms altos en
el ao previo. En pacientes con respuesta espiromtrica demostrada a
broncodilatadores es til su uso. Ya que aumenta el gasto metablico y el apetito
disminuye durante estos episodios se aconseja un apoyo nutricional con dietas
hipercalricas.

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Otras complicaciones respiratorias son: plipos nasales (aproximadamente 30% de
los pacientes), sinusitis crnica, atelectasias, neumotrax, hemoptisis y aspergilosis
broncopulmonar alrgica.
BIBLIOGRAFIA
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7. Elkins ME, Robinson M, Rose B et al. A controlled trial of long-term inhaled
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240.

* Este documento ha sido preparado como ayuda para este curso. La gua clnica es
el documento oficial sobre el tema.

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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
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DAO PULMONAR CRNICO
Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES

El dao pulmonar crnico reconoce mltiples causas.


La Bronquiolitis Obliterante (BO) se caracteriza por obstruccin crnica del flujo
areo como resultado de una injuria en la va area inferior.
La BO constituye un proceso de reparacin anormal de la va area luego de
una infeccin grave producida especialmente por adenovirus.
Los criterios propuestos para el diagnostico de BO post infecciosa son cuadro
infeccioso inicial, persistencia de sntomas obstructivos por ms de 6 semanas,
imgenes en mosaico y bronquiectasias en la TAC y exclusin de otras
enfermedades pulmonares.
El tratamiento se basa en manejo precoz y agresivo de las infecciones
respiratorias bajas, oxigenoterapia, manejo de la obstruccin bronquial y
kinesiterapia.

El avance tecnolgico de la medicina unido al mejor conocimiento de mltiples


enfermedades respiratorias ha permitido una mayor sobrevida de muchos nios y
ha originado la aparicin de diversas complicaciones tanto respiratorias como en
otros rganos.
Los pacientes con dao pulmonar crnico (DPC) representan un desafo continuo
para el equipo de salud involucrado en su cuidado. Varios tipos de injuria
especialmente de etiologa infecciosa pueden determinar cambios inflamatorios
inespecficos que progresan hasta el desarrollo de cicatrices y fibrosis pulmonar.
Los nios con DPC, al igual que los nios sanos pueden infectarse con nuevos virus
respiratorios (VRS, influenza, parainfluenza, metapneumovirus, etc.) o adquirir
infecciones por agentes bacterianos, as como patgenos oportunistas con lo cual
se produce progresin del dao pulmonar ya establecido.
Como ocurre con otros enfermos crnicos el xito del tratamiento y el pronstico
depender de la oportuna intervencin nutricional y antimicrobiana, kinesioterapia
respiratoria intensiva y rehabilitacin pulmonar precoz.

81


Entre las entidades que forman parte del DPC la Bronquiolitis Obliterante (BO)
merece una mencin especial, ya que es una condicin respiratoria crnica
caracterizada por obstruccin y/u obliteracin final y permanente de la va area
pequea (bronquiolo).
ETIOLOGIA
En nios la causa ms frecuente de BO es generalmente post infecciosa y se
considera una secuela a largo plazo de infecciones virales. En Chile la infeccin
pulmonar grave por algunos serotipos de adenovirus sera la primera causa. Se han
descrito casos aislados secundarios a otros virus respiratorios como virus sincicial,
parainfluenza e influenza adems de virus sarampin y varicela. En nios
inmunosuprimidos otros virus como VIH y citomegalovirus han sido relacionados
con BO.
Otras condiciones asociadas al desarrollo de BO son:
Infecciones bacterianas
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pneumocystis jirovecii
Legionella pneumophila

Enfermedades del tejido conectivo y trasplantes


Artritis idioptica juvenil
Esclerodermia
Trasplante de medula sea
Trasplante cardiopulmonar
Enfermedades pulmonares con compromiso difuso
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quistica
Proteinosis alveolar
Linfoma
Miastenia gravis
Intoxicaciones
Inmunodeficiencias
Aspiracin
Contenido gstrico-reflujo gastroesofgico

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CLNICA
Habitualmente la injuria ocurre antes de los 6 meses de vida y los pacientes
presentan sntomas respiratorios bajos que no difieren de la bronquiolitis por VRS.
Al examen fsico en la etapa aguda se encuentra obstruccin bronquial grave
asociada a hipoxemia que muchas veces requiere apoyo con ventilacin mecnica.
El compromiso obstructivo puede mantenerse por algunas semanas sin mejora
clnica del cuadro obstructivo, lo que es un signo de alerta y de sospecha del
desarrollo de BO. En etapas siguientes se observa taquipnea persistente, trax
rgido, sibilancias, tos productiva (broncorrea) permanente y disminucin de la
saturacin arterial de oxgeno. La neumona por ADV puede adquirirse como
infeccin intrahospitalaria con compromiso respiratorio grave, evolucin similar y
estadas hospitalarias prolongadas. Otra forma de presentacin puede ser ms
insidiosa.
DIAGNSTICO
El diagnstico de BO post-infecciosa se basa en la clnica, estudios con imgenes y
funcin pulmonar. En casos especiales o atpicos se puede requerir una biopsia
pulmonar. Se han propuesto cuatro criterios para el diagnostico de BO post
infecciosa:

Cuadro infeccioso inicial


Persistencia de sntomas obstructivos (disnea, sibilancias y crepitaciones)
por ms de seis semanas despus del evento inicial
TAC de alta resolucin con imgenes en mosaico y bronquiectasias
Exclusin de otras enfermedades pulmonares tales como fibrosis qustica,
malformaciones congnitas, inmunodeficiencias, tuberculosis y SIDA

Estudio con imgenes. Es una herramienta importante para el diagnstico y para


reconocer la gravedad y/o extensin de las lesiones pulmonares. En la radiografa
de trax en la fase inicial destaca una marcada hiperinsuflacin con aumento de
espacios intercostales y aplanamiento de los diafragmas. Luego de algunas
semanas se agrega infiltrado intersticial persistente e imgenes peribronquiales
difusas, con reas de opacidad y atelectasia, es posible observar herniaciones de
uno o ms lbulos superiores hacia el campo pulmonar contralateral con
desplazamiento de la trquea o estrechamiento del mediastino superior. Hay
disminucin de la vascularizacin pulmonar en la fase crnica que puede ser en
zonas o afectar a todo un pulmn, lo que se denomina pulmn hiperlcido. La
presencia de hipertensin pulmonar se puede sospechar por un cono prominente de
la arteria pulmonar. En etapas ms avanzadas pueden verse imgenes
atelectsicas cicatriciales o fibro retrctiles con broncograma areo en su anterior.
Casos severos o que han presentado infecciones recurrentes pueden desarrollar
bronquiectasias que se visualizan como imgenes cordonales o areolares.
La tomografa computarizada (TC) de trax de alta resolucin en inspiracin e
espiracin es el mtodo aceptado para establecer el diagnstico de BO en enfermos
con elementos clnicos compatibles y exclusin de otras causas. Las principales
alteraciones en la tomografa son: patrn en mosaico, atenuaciones vasculares y
bronquiectasias cilndricas o saculares, usualmente difusas. Otros hallazgos son
engrosamiento de paredes bronquiales, imgenes de rbol en brote y formacin de
bulas en los vrtices.

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Funcin pulmonar. Es importante para evaluacin y seguimiento, la ms utilizada
es la espirometra que muestra un patrn respiratorio obstructivo con reduccin de
los flujos espiratorios mximos, en ocasiones acompaado de limitacin ventilatoria
restrictiva, con respuesta broncodilatadora variable que puede ser parcial o nula.
Con estudios de oscilometra de impulso (IOS) se ha observado mayor respuesta
broncodilatadora que con espirometria convencional.
Test de marcha de 6 minutos es til en la evaluacin funcional.
Saturometra nocturna (SaO2). Los episodios de hipoxemia durante el sueo y la
alimentacin producen mal incremento ponderal, aumento de la resistencia
vascular pulmonar, cor pulmonale,aumento en la incidencia de apneas y
alteraciones del patrn de sueo. Para evitar los efectos de la hipoxemia crnica se
recomienda suplementar oxigeno para alcanzar saturaciones iguales o mayores de
95%. La mayora de pacientes con BO requieren O2 adicional por un periodo
promedio de 17 meses despus del episodio agudo, pero menos del 5% sigue
requiriendo oxgeno a los 6 aos.
La biopsia pulmonar, el lavado broncoalveolar y la cintigrafa pulmonar tienen
indicaciones y utilidad limitadas.
TRATAMIENTO

Oxgeno
Antiinflamatorios: se han usado corticoides, cloroquina e hidroxicloroquina
con resultados poco exitosos.
Broncodilatadores especialmente durante las exacerbaciones.
Kinesioterapia respiratoria (percusin, vibracin y drenaje postural solas o
combinadas) para facilitar el clearence mucociliar y hacer la tos ms
efectiva, especialmente si presentan bronquiectasias.
Antimicrobianos estn indicados en toda exacerbacin respiratoria por al
menos 14 das segn los agentes ms frecuentes: S. aureus, S.
pneumoniae, H. influenzae y M. catharralis. La azitromicina por su efecto
antiinflamatorio y los estudios en otras enfermedades respiratorias crnicas
puede ser utilizada por perodos prolongados.
Tratamiento anti-reflujo gastroesofgico por cuanto ha sido reconocido como
un factor que puede contribuir a la BO.
Evitar exposicin y consumo de tabaco.
Vacunas disponibles para evitar infecciones.
Ventilacin mecnica no invasiva por largo tiempo debe ser recomendada en
sujetos con beneficio en la calidad de vida, sobrevida y/o calidad de sueo.
La mayora de los pacientes con BO fallecen por insuficiencia respiratoria.
Rehabilitacin
Trasplante pulmonar
BIBLIOGRAFIA
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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR.
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde Lunes 06 de mayo al 16 de junio de 2013
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dr. David Martnez Pea

La funcin del sistema respiratorio es la mantencin de un adecuado intercambio


gaseoso: O2 y CO2. Por lo que se requiere de indemnidad del centro respiratorio,
las vas nerviosas, placa neuromuscular y bomba respiratoria: va area alta y baja,
caja torcica, parnquima pulmonar, membrana alvolo-capilar. Podemos distinguir
entonces Insuficiencia Respiratoria Aguda y Crnica
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una PaO2 normal para la
edad y presin barmetrica, en ausencia de cortocircuito intracardaco de derecha a
izquierda y PaCO2 bajo 49 mmHg, sin corresponder a compensacin de una
alcalosis metablica.
En tanto hipoxemia es el trastorno primario en aquellas etiologas que producen
defecto de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), estimula el centro respiratorio y
mantiene la PaCO2 en rango normal o bajo. Es necesario recordar que una PaO2
normal, no indica un adecuado aporte. Reconocer los signos clnicos precoces
permite actuar en forma oportuna y anticipatoria.
La evaluacin del trabajo respiratorio forma parte de la evaluacin inicial y bsica
de todo nio enfermo. Junto con la apariencia y circulacin de la piel reflejan el
estado fisiolgico del paciente: estado de oxigenacin, ventilacin, perfusin y
funcin cerebral.
La insuficiencia respiratoria es la principal causa de hospitalizacin
enfermedades respiratorias agudas como SBO, neumona y asma.

en

En pacientes con obstruccin de la va area alta (laringitis obstructiva) es un signo


ominoso y requiere intervencin inmediata.
Los nios son ms susceptibles de desarrollar insuficiencia respiratoria aguda,
debido a diferencias antomo-funcionales con el adulto.
La insuficiencia respiratoria aguda es la va comn de morbilidades respiratorias y
no respiratorias (pulmn sano) que conducen a la insuficiencia cardiocirculatoria y
al paro cardiorrespiratorio.

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Dos tercios de los casos ocurren en menores de un ao y el 50% de stos en el
recin nacido.

menores 3 meses son respiradores nasales exclusivos


Va area de menor dimetro, blanda y colapsable
Menor nmero de alvolos (periodo de alveolizacin incompleto)
Ventilacin colateral poco desarrollada, mayor riesgo de atelectasias.
Mayor nmero de glndulas mucosas, con facilidad de hipersecretar.
Menor nmero de fibras musculares lentas altamente oxidativas, con mayor
riesgo de fatiga.
Centro respiratorio inmaduro, con respiracin irregular y riesgo de apneas.
Diafragma, ms horizontal con menor area de aposicin, lo que lleva a una
menor expansin torcica.

Fisiopatologa
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) se debe a la imposibilidad de mantener la
hematosis por insuficiencia de la unidad alveolo-capilar y/o incapacidad de la
bomba respiratoria. Los cuatro mecanismos clsicos de insuficiencia respiratoria:
Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin:

PaCO2 normal o baja, hipoxemia mejora con oxgeno, gradiente alveoloarterial ( A-a) aumentada.
Hipoventilacin: Existe hipercapnia, la hipoxemia es proporcional a ella.
Existe gradiente A-a normal.
Alteraciones de la difusin: PaCO2 normal o bajo, hipoxemia mejora con
oxgeno, gradiente A-a aumentada.
Shunt intrapulmonar: PaCO2 normal o bajo, hipoxemia no mejora con
oxgeno. Gradiente A-a aumentada.

Una definicin operacional de IRA establecida es la ley de los 60: PaO2 < 60,
PaCO2 >60, FiO2 > 0,6. En este caso existe falla global con hipoxemia, hipercapnia
e importante aumento de la diferencia A-a de O2 (Pa/FiO2 < 100) siendo necesaria
la asistencia ventilatoria.
Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda
a.- Falla de va area y pulmn (pulmn alterado)
Va area superior
Laringitis, epiglotitis Cuerpo extrao
Va area inferior
Crisis asmtica SBO
Parnquima pulmonar

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Neumona Atelectasias Sndrome
de
distrs
pulmonar Inmersin Tromboembolismo pulmonar

respiratorio

agudo Edema

b.- Falla de Bomba (en pulmn sano) Implica hipoventilacin


SNC
Intoxicaciones Frmacos: drogas y anestesia Adquiridas: TEC, aumento de presin
intracraneana, AVE e infeccin del SNC Congnitas: hipoventilacin primaria
Mdula espinal
Trauma raquimedular Poliomielitis
Nervios perifricos
Guillain-Barr
Msculos
Fatiga de msculos respiratorios por aumento del trabajo para respirar Alteraciones
electrolticas: hipokalemia e hipofosfemia Enfermedad neuromuscular, botulismo
Caja torcica
Trauma: trax volante Cifoescoliosis
Diafragma
Lesin traumtica Parlisis diafragmtica
Pleura
Neumotrax Derrame pleural
Cuadro Clnico
Los signos secundarios a hipoxemia-hipercapnia se superponen a los de la patologa
de base:
Generales: fatiga, sudoracin y cianosis.
Respiratorios: taquipnea, alteraciones del patrn respiratorio (irregular, superficial,
profunda, apnea), retraccin de partes blandas, aleteo nasal, disminucin o
ausencia de ruidos respiratorios, quejido espiratorio, sibilancias y/o espiracin
prolongada.
Cardacos: taquicardia, hipertensin luego bradicardia e hipotensin (insuficiencia
cardiorespiratoria), finalmente paro cardiorespiratorio.

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Cerebrales: inquietud, irritabilidad, cefaleas, confusin mental, convulsiones, coma.
Signos de Insuficiencia Respiratoria Severa: cianosis y compromiso sensorial son
hallazgos propios de Insuficiencia Respiratoria Aguda establecida.
Cianosis es un signo tardo que aparece cuando hay desaturacin de al menos 5 gr
de hemoglobina y se correlaciona con PO2 < de 50 mmHg (saturacin de Hb <
80%) por lo que en el caso de anemia aparece con oxemias menores.
El apagamiento del murmullo pulmonar, taquipnea y respiracin superficial e
irregular son signos de hipoventilacin alveolar.
La polipnea y retraccin severa supraesternal y aleteo nasal de partes blandas son
indicadores de sobrecarga del trabajo respiratorio y agotamiento inminente.
De persistir estos signos luego de instaurada la oxigenoterapia, el paso siguiente es
la intubacin de la va area y ventilacin mecnica. No perder tiempo esperando la
gasometra.
Diagnstico
La
no
de
un

gasometra arterial confirma la hipoxemia, permite clasificar la IRA (si existe o


aumento de la diferencia A-a de O2) y determinar la severidad segn el grado
hipoxemia, de hipercapnia y el estado cido-base. La PaCO2 > de 60 mmHg es
ndice ominoso e indica hipoventilacin.

PAO2= PIO2-PaCO2/0.8 PIO2: presin inspirada de O2. Presin baromtrica en mm


Hg 47 mm Hg (presin de vapor de H2O) X FiO2. 0.8 es el cociente respiratorio
(CR). Diferencia alveolo-arterial (A-a): PAO2 PaO2.
La oximetra de pulso permite medir en forma no invasiva la Saturacin parcial (Sp)
de O2 y por lo tanto al asumir una curva de disociacin normal se puede estimar la
PaO2. No permite sin embargo evaluar la ventilacin alveolar, por lo tanto ante
cualquier signo de hipoventilacin o SpO2 persistentemente bajo 90% es necesario
tomar gases sanguneos.
Diagnstico Diferencial
Insuficiencia cardaca congestiva Cianosis perifrica: descartar acrocianosis distal
(mala perfusin) o vasoconstriccin por estados de bajo dbito.
Cianosis Central: descartar cardiopatas congnitas cianticas con cortocircuito de
derecha a izquierda, circulacin pulmonar persistente, cortocircuitos invertidos.
Dishemoglobinemias: metahemoglobina y carboxihemoglobina, en ambos casos la
PaO2 y la saturacin de hemoglobina (Hb) estn normales, pese a estados de
anoxia graves, debido al trastorno cualitativo de la Hb, caracterizado por
disminucin muy importante de la capacidad de transporte de oxgeno.

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Monitorizacin
Clnica: Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial y diuresis.
Saturometra de pulso: Es no invasiva y permite un registro en lnea que es til
para el diagnstico de hipoxemia, considerando SpO2 < 94% y fijar el criterio de
oxigenoterapia: 93% o menos.
Gasometra arterial: permite clasificar el tipo de IRA, es imprescindible para
monitorizar la ventilacin alveolar en aquellos pacientes con IRA global o con signos
de agotamiento en IRA parcial grave con FiO2 mayor 0.4. La gasometra permite al
conocer la PaO2, el clculo de ndices indirectos de admisin venosa: Pa/FiO2, y
Pa/PAO2. En pacientes en IRA parcial con requerimientos bajos de O2, SpO2 >
93% y sin signos de agotamiento la gasometra arterial no es necesaria.
Capnografa: til para estimar el espacio muerto fisiolgico: PaCO2-PtCO2 /
PaCO2 = VD/VT; ayuda a estimar la perfusin pulmonar. Conocer el espacio muerto
(PaCO2 - PtCO2) es til para monitorizar la ventilacin alveolar en forma no
invasiva.
Tratamiento

Hipoxemia: Oxigenoterapia ( SpO2 < 94%)


Soporte ventilatorio: Ventilacin mecnica invasiva (VMI) o asistencia
ventilatoria no invasiva (VMNI).
Tratamiento especfico segn patologa: (Broncodilatadores en
inhaladores de dosis medida (MDI) o nebulizados, antibiticos, corticoides,
adrenalina nebulizada).
Volumen circulante: Expansin volumen cuando el gasto cardiaco sea bajo
Capacidad de transporte de oxgeno: Transfundir glbulos rojos. Hb < 8
mg/dl

Complicaciones
En un paciente con IRA es necesario siempre
complicaciones, que son de resolucin inmediata:

descartar

las

siguientes

Ocupamiento pleural: neumotrax o derrame pleural extenso


Atelectasia masiva
Aspiracin de Cuerpo Extrao
Apnea y Paro Cardiorrespiratorio.

Insuficiencia Respiratoria Crnica


Definicin
Insuficiencia respiratoria crnica se define mediante criterios de gases arteriales:
Hipoxemia con PO2 60 mm Hg adems de hipercapnia con PCO2 45 mm Hg
asociada a un aumento del bicarbonato en sangre en relacin a PCO2. La cuanta
del incremento del bicarbonato es de 3,5 mEq/L por cada 10 mm Hg de CO2.

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Causas Entre las causas de insuficiencia respiratoria crnica podemos distinguir:
1.- Enfermedades pulmonares crnicas

Displasia broncopulmonar
Secuela grave de neumona por ADV
Fibrosis qustica
Neumonitis intersticial
Malformaciones pulmonares severas
Disquinesia ciliar en sus formas ms severas

2.- Enfermedades neurolgicas y neuromusculares

Sndrome de hipoventilacin central


Distrofia muscular
Atrofia muscular espinal

3.- Anomalas congnitas

Traqueomalacia severa
Cardiopatas congnitas complejas
Distrofia torcica
Hipertensin pulmonar

4.- Metstasis pulmonares


A travs de los programas de oxigenoterapia domiciliaria y de ventilacin mecnica
no invasiva domiciliaria en aplicacin hoy en Chile es posible lograr evitar largos
perodos de hospitalizacin con los riesgos de infecciones y la separacin del
paciente de su familia consiguiendo mejorar la calidad de vida del paciente y su
familia, manteniendo una terapia de alto nivel de excelencia y conteniendo los
costos en salud.

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