ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACION
La valoracin de enfermera es la primera fase del proceso de enfermera e incluye la
recogida, organizacin y validacin de los datos. Es un proceso continuo que se realiza
durante todas las fases del proceso de enfermera, todas las fases del proceso de enfermera
dependen de la exactitud y la completa recoleccin de los datos.

Etapas

del

1.2.-

proceso

Recoleccin
Validacin

3.-Registro

de
de

de valoracion
de

datos.

la

informacin.

la

informacin.

MTODOS DE VALORACIN
Los principales mtodos empleados para la valoracin del son la observacin, las
entrevistas
y
la
exploracin.
En realidad, la enfermera utiliza simultanea mente los tres mtodos para valorar a
los clientes. Por ejemplo, durante la entrevista al cliente, la enfermera observa,
escucha y hace preguntas y retiene mentalmente informacin para cuando hace la
exploracin fsica.
LA ENTREVISTA

Es una comunicacin programada o unaconversacin que se realiza con el

propsito, por ejemplo dar informacin, de identificar problemas o preocupaciones
mutuas para evaluar un cambio, ensear, dar apoyo o proporcionar asesora
miento o tratamiento. El propsito principal de la entrevista es la recojida de
datos.

Hay dos sistemas de entrevista; el dirigido y el no dirigido

La entrevista dirigida: esta muy estructurada y proporciona informacin

especifica. El cliente responde a las preguntas pero quiz no tenga laposibildad de
hacer preguntas o de comentar su inquietudes. A menudo, las enfermeras utilizan

entrevista dirigida para recojer y dar informacin en un periodo limitado de

tiempo.

La entrevista no dirigida: es mas que nada para crear una relacin de

"compenetracion" la enfermera permite al cliente dirigir los objetivos, los temas y
el
ritmo
de
la
charla.
Conforme se desarrolla la entrevista,la enfermera puede hacer preguntas cerradas
para obtener datos mas concretos y para completar la historia de enfermera.
Clases

de

preguntas

en

la

entrevista

Preguntas cerradas: usadas en la entrevista dirigida, son restrictivas y general

mente solo requieren respuestas cortas cortas para obtener datos especficos.
Preguntas abiertas: propias de la entrevista no dirigida, son las que se dirigen o
invitan al cliente a descubrir o profundizar en sus ideas y sus sentimientos, es til
al
principio
de
una
entrevista
o
para
cambiar
de
tema.
Ejemplo: como se encuentra ultima mente?, que le ha trado al hospital?. tales
comienzan frecuente mente con un que o un como.

La clase de pregunta que elige una enfermera depende de las necesidades del
cliente en ese momento.

Pregunta neutra: es una pregunta que el cliente puede contestar sin que la
enfermera dirige o presione la respuesta. ejem: que piensa sobre esto? por que
cree que ha sido operado?.

Pregunta inductora: orienta la respuesta del cliente. ejemplo: esta nervioso

por la operacin?. por que cree que ha sido operado?.
Etapas

de

una

entrevista

El comienzo. El comienzo puede ser la parte mas importante de la entrevista, por

que lo que dice y hace en ese momento marca el punto para el resto de la
entrevista.

El tema principal. Al abordar el tema principal de la entrevista, del cliente

transmite lo que piensa, siente, sabe y percibe en respuesta las preguntas de la
enfermera.

La finalizacion: La enfermera termina normalmente la entrevista cuando de ha

obtenido la informacin necesaria. En algunos casos es terminada por el cliente,
por ejemplo cuando decide no proporcionar mas informacin o cuando es incapaz
de proporcionar mas datos o cuando es incapaz de ofrecer mas datos por estar
cansado por ejemplo.
LA OBSERVACION

Observar es reunir datos utilizando los cinco sentidos. La observacion es una

capacidad consciente y deliberada que se desarrolla solamente con un esfuerzo y
mtodo
organizado.
La observacion tiene

dos

1.reconocer
2.- seleccionar, organizar e interpretar los datos

aspectos:
estmulos

Por ejemplo, las enfermeras que cuidan a los recin nacidos aprenden a
desinteresarse de los ruidos habituales de los aparatos del nido, pero relaciona
rpidamente al llanto o movimiento del beb.

Las observaciones de enfermera deben de estar organizadas de manera que no se

omita nada importante. la mayora de las enfermeras siguen un orden especial
para observar los hechos, y lo hacen normalmente centrndose ante todo en le
cliente.

APTITUDES

PARA

LA OBSERVACION

Sentido
Visin: Aspecto general ( dimensiones corporales, peso, total, postura, grado de
aseo personal) signos de malestar, de afliccin o tensin emocional, objetos
religiosos,
etc
Olfaccin: Olores

corporales

el

aliento

Audicin: Ruidos respira torios y tonos cardiacos; facilidad para comunicarse;

lenguaje hablado; capacidad para iniciar conversacin, para responder al hablar
con otros, orientacin en el tiempo, el espacio y sobre si mismo de los dems y
del
estado
de
salud.
Tacto: Temperatura y humedad e la piel; fuerza muscular, frecuencia y ritmo del
pulso;
lesiones
palpables
etc.
Las observaciones de enfermera deben estar organizadas de manera que no se
omita nada importante . la mayora de las enfermeras siguen un orden especial
para observar los hechos, lo hacen normalmente centrndose ante todo en el
cliente.
LA EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica es un mtodo sistematico derecojida de datos que utiliza las

capacidades deobservacion (esto es el sentido de la vista, el odo, el olfato y el
tacto) para descubrir los problemas de salud. para llevar acabo la exploracin, la
enfermera utiliza los mtodos de la inspeccinpalpacion y auscultacin.
La exploracin fsica se lleva acabosistemticamente, puede hacerse siguiendo el
orden que preferir quien la realiza, bien explorando de la cabeza a los pies o

hacindolo por aparatos o sistemas. La enfermera que lleva a cabo una

exploracin fsica utiliza el mtodo cfalo caudal ; comienza por el cabeza,
siguiendo con el cuello, trax, abdomen, extremidad es y termina en los dedos de
los pies. Durante la exploracin fsica, la enfermera estudia todas las partes del
cuerpo
y
compara
los
hallazgos
de
cada
lado
del
cuerpo.
En vez de hacer una exploracin completa, la enfermera puede centrarse en un
rea conflictiva detectada por la valoracin como la imposibilidad de orinar. Una
exploracin de deteccin selectiva tambin llamada revisin por aparatos, es un
breve repaso del funciona miento esencial de varias partes o sistemas del cuerpo.
Los datos recogidos en esa exploracin se contrastan con los valores normales,
como la estatura ideal y cifras estndar de la temperatura corporal o presin
arterial.

VALIDACION DE DATOS

Consiste en un doble examen o inspeccion de los datos para confirmar que son
exactos y objetivos, la validacion permite ver a la enfermera:

asegurarse de que la informacion esta completa

asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos son relacionados y

coherentes

obtener informacion adicional que se haya pasado.

distinguir entre indicios y deducciones

evitar conclusiones antes de tiempo ydirreccion equivoca a los problemas.

ORGANIZACION DE DATOS

Hay mucho modelos o esquemas disponibles para para la recogida

y sistematizacion de los datos.

La mayora de escuelas de enfermera y los centros de atencion sanitaria han

desarrollado sus propios instrumentos de valoracin estructurada

Tres ejemplos de esto son:

El esquema de patrones funcionales de Gordon

El modelo de autocuidado de Orem

El modelo de adaptacion de Calista Roy.

DOCUMENTACIN 1
La documentacin de la valoracin de enfermera debera identificar con claridad aquellos hallazgos que necesitan intervenciones
de enfermera. Entre ellas se encuentran diversos factores que afectan el estado de salud de una persona o la capacidad de
funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos y mecanismos de afrontamiento del paciente, son especialmente
importantes en la formulacin de los diagnsticos de enfermera y en la identificacin de intervenciones de enfermera especficas.
La documentacin favorece en el cuidado enfermero, la comunicacin, facilita la prestacin de una asistencia de calidad al
paciente, forma un registro legal permanente y es una fuente de datos para la investigacin.

REGISTRO DE LOS DATOS

Es la finalizacion de la valoracion la exactitud de lainformaccion es esencial y debe
incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del cliente. Los datos
se recojen de forma objetiva y la enfermera no interpreta los datos.

DIAGNOSTICO
PROCESO PARA LA ELABORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Fase de diagnstico[
Jerarqua de las necesidades de Maslow, utilizada para priorizar los problemas de salud encontrados en el paciente.
Los diagnsticos de enfermera son parte de un movimiento en enfermera para estandarizar la terminologa que incluye
descripciones estndar de diagnsticos, intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminologa estandarizada creen
que ser de ayuda a la enfermera en tener ms rango cientfico y basado en evidencias. El propsito de esta fase es identificar
los problemas de enfermera del paciente. Los diagnsticos de enfermera estn siempre referidos a respuestas humanas que
originan dficits de autocuidado en la persona y que son responsabilidad del enfermero, aunque es necesario tener en cuenta que
el que el enfermero sea el profesional de referencia en un diagnstico de enfermera, no quiere decir que no puedan intervenir
otros profesionales de la salud en el proceso. Existen 5 tipos de diagnsticos de enfermera: Reales, de riesgo, posibles, de
bienestar y de sndrome.
Los problemas interdependientes o de colaboracin se refieren a:
1. Un problema real o potencial derivado de la enfermedad, en el que la actuacin de la enfermera se orienta a la realizacin de
actividades
de
tratamiento
y
control
prescritas
por
otros
profesionales.
2. Un problema real o potencial que presenta la persona, pero que no llega a la categora de diagnstico.
3. Segn la NANDA es un problema real o potencial de etiologa desconocida y con caractersticas definitorias.
4. Segn la NANDA es un problema potencial que se enuncia como secundario de un problema real.
5. Los problemas interdependientes son los que requieren de la intervencin de la enfermera y el mdico y los problemas de
colaboracin son los que precisan de la intervencin de la enfermera y otro profesional.

Es importante diferenciar ambos conceptos:

Diagnsticos de enfermera:

Define situaciones en las que la enfermera puede proporcionar el tratamiento primario.

Representa situaciones en las que la responsabilidad principal es de la enfermera. Diagnostica su aparicin, vigila la
evolucin y proporciona el alta de los cuidados.
Desarrolla intervenciones propias, tomando decisiones de forma independiente.
La enfermera prescribe el tratamiento definitivo para alcanzar los resultados deseados.

Problemas interdependientes:

Se trata de complicaciones fisiolgicas que las enfermeras vigilan.

La responsabilidad de la enfermera es la de vigilar la aparicin de complicaciones fisiolgicas, as como su evolucin, y

responder a los cambios en su estado.

Aunque toma decisiones de manera independiente, desarrolla intervenciones delegadas.

La prescripcin del tratamiento corresponde tanto al mdico como a la enfermera.

Cul
es
la
diferencia
entre
un
diagnstico
mdico
y
un
diagnstico
de
enfermera?
Un diagnstico mdico trata de una enfermedad o condicin mdica. Un diagnstico de enfermera trata de la respuesta humana a
los problemas reales o potenciales de salud y los procesos de la vida. Por ejemplo, un diagnstico mdico de ataque cerebral
(ACV o accidente cerebrovascular) proporciona informacin sobre la patologa del paciente. Los diagnsticos de enfermera
complementarios tratan de alteraciones en la comunicacin verbal, riesgo de cadas, la interrupcin de procesos de familia y la
impotencia, proporcionan una comprensin ms holstica de los efectos del accidente cerebrovascular en este paciente y su
familia en particular tambin direccionan las intervenciones de enfermera para obtener resultados especficos para cada
paciente.
VENTAJAS E INCONENIENTES DE LA UTILIZACIONN DE LOS DX
Slo desde el anlisis de las ventajas e inconvenientes que se derivan de la utilizacin de los diagnsticos de enfermera podemos
abordar la resistencia contra el cambio, natural en todo proceso dirigido a modificar prcticas profesionales muy consolidadas.
Seguro que a cualquiera de vosotros desde vuestra experiencia como profesionales se os ocurre ms ventajas e inconvenientes
que las expuestas a continuacin, no dudis en incluirlas y valorar la necesidad de su utilizacin en vuestra actividad diaria.
Ventajas e inconvenientes para el paciente-cliente
Ventajas

Permite

la

Permite

plantear

Permite

identificacin

una

de

objetivos
nueva

sus

para

visin

necesidades

particulares.

cuidados

personales.

sus

profesional

de

sus

problemas.

Permite un tratamiento especfico de las enfermeras sobre alguno de sus problemas.

Inconvenientes

Se

puede

perder

el

trato

personal

al

paciente

convertirlo

en

uno

varios

diagnsticos.

Se pueden inferir datos de otros pacientes con el mismo problema.

Ventajas e inconvenientes para la enfermera/o
Ventajas

Facilitar
Favorecer

la
la

comunicacin

implantacin

Aumentar
Permitir

una

Facilitar

cambios

el

proceso

de

la

participacin

los

del

por

uso

atencin

de

de
enfermera

informacin

con

contenido

de

turno

taxonoma

como

sobre

especfico

en

mejorara

la

una

las

mtodo

propia.
de

el

reuniones

informacin

del
entre

trabajo.
paciente.

equipo
los

de

salud.

profesionales.

Inconvenientes
Dificultad en la utilizacin de una taxonomia no desarrollada.
Ventajas e inconvenientes como profesin
Ventajas

Definir

Aumentar

nuestro

nuestra
prestigio

rea

profesional

ante

de
los

Aumentar

usuarios

responsabilidad.
y

otros

la

Favorecer

el

profesionales.
motivacin.

crecimiento

profesional.

Inconvenientes

Falta

de

convencimiento

para

su

utilizacin

por

parte

del

colectivo

profesional.

Conflicto con otros colectivos profesionales.

Los profesionales de la enfermera estamos obligados a prestar cuidados de la mxima calidad posible, el convencimiento de que
la utilizacin de los diagnsticos de enfermera aumentar esa calidad, debe persuadirnos para su utilizacin, pero esto es una
decisin que nadie puede tomar por nosotros. el xito de esta empresa no slo nos afecta a los profesionales, sino que abre
nuevas perspectivas al desarrollo del derecho a la mejor salud de nuestros clientes, vuestro compromiso es el nico que puede
conducir a esta profesin al lugar que se merece en la sociedad.
IMPORTANCIA DE LOS BENEFICIOS DE UNA TAXONOMIA DX
Hay que considerar la importancia de los beneficios especficos de una taxonoma diagnstica en los distintos mbitos del que
hacer profesional. La Asociacin Espaola de Enfermera Docente (AEED) en 1993, elabor un documento en el que especificaba
estos beneficios:

Investigacin: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los profesionales de enfermera estamos
capacitados para tratar, es necesario que los mismos estn bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados

de las investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible
llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje comn previo que ane los criterios y facilite la comunicacin e intercambio de
datos. En este momento los Diagnsticos enfermeros pueden contribuir a la consolidacin de la disciplina en Enfermera
mediante lneas de investigacin dirigidas a:

- Determinar la compatibilidad de una taxonoma con cada uno de los modelos conceptuales.

- Validar en distintos mbitos culturales las caractersticas definitorias y los factores relacionados de los
Diagnsticos de Enfermera aceptados.

- Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo Diagnstico.

- Realizar el anlisis epidemiolgico de los diagnsticos que presenta una poblacin determinada.

- Identificar nuevas reas de competencia en Enfermera, o completar las ya identificadas, mediante el desarrollo
y validacin de nuevos Diagnsticos.

Docencia: la inclusin de los Diagnsticos de Enfermera en el curriculum bsico debe iniciarse y continuarse de forma
coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum. Permite:
o

* Organizar de manera lgica, coherente Y ordenada los conocimientos de Enfermera que deberan poseer los
alumnos

* Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios
alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisin de ideas y conceptos relacionados con los cuidados.

Asistencial: El uso de los Diagnsticos en la prctica asistencial favorece la organizacin y profesionalizacin de las
actividades de enfermera, al permitir:
o

- Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud.

- Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a travs de una valoracin propia.

- Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermera especficas orientadas a la

resolucin o control de los problemas identificados.

- Organizar, definir y desarrollar la dimensin propia del ejercicio profesional.

- Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la necesidad de planificar y
registrar las actividades realizadas.

- Diferenciar la aportacin enfermera a los cuidados de Salud de las hechas por otros profesionales.

- Unificar los criterios de actuacin ante los problemas o situaciones que estn dentro de nuestra rea de
competencia.

- Mejorar y facilitar la comunicacin inter e intradisciplinar.

Gestin: Algunas de las ventajas que comportan la utilizacin de los Diagnsticos de Enfermera en este mbito son:
o

* Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro,
al facilitar la organizacin y sistematizacin de las actividades de cuidados.

* Permitir, como consecuencia, una mejor distribucin de los recursos humanos y materiales.

* Favorece la definicin de los puestos de trabajo, ya que sta podra incluir la habilidad para identificar y tratar
los Diagnsticos de Enfermera que se dan con mayor frecuencia.

* Posibilitar la determinacin de los costes reales de los servicios de Enfermera, y consecuentemente, los
costes reales de los cuidados brindados al usuario.

* Facilitar el establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad de los servicios de Enfermera brindados en

un centro o institucin.

* Identificar las necesidades de formacin para grupos profesionales especficos.

CLASIFICACION DX
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnsticos establezcamos que tipos de diagnsticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos,
que son: reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles.

Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante caractersticas definitorias principales
identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definicin caractersticas que lo definen y factores relacionados. El
enunciado debe ser descriptivo de la definicin del Diagnstico y las caractersticas que lo definen (Gordon 1990). El
trmino "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de Enfermera real. Consta de tres partes, formato PES:
problema (P) + etiologa, factores causales o contribuyentes (E) + signos/sntomas (S). Estos ltimos son los que validan
el Diagnstico.

Alto Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema
que otros en situacin igual o similar. Para respaldar un Diagnstico potencial se emplean los factores de riesgo. 1. a
descripcin concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el trmino "alto riesgo. Consta de dos
componentes, formato PE: problema (P) + etiologa/factores contribuyentes (E).

Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La
enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiologa/factores
contribuyentes (E).

De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin desde un nivel especfico de
bienestar hacia un nivel ms elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado
o funcin actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo slo la denominacin. No contienen factores
relacionados. Lo inherente a estos Diagnsticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel
funcional ms elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basndose en i los
deseos expresos de la persona o del grupo por la Educacin para la Salud.

DX SEGN LA NANDA
Los componentes de las categoras diagnsticas, aceptadas por la NANDA para la formulacin y descripcin diagnstica, en 1990
novena conferencia se aceptaron 90 categoras diagnsticas. Cada categora diagnstica tiene 4 componentes:

1.- Etiqueta descriptiva o ttulo: ofrece una descripcin concisa del problema (real o potencial). Es una frase o trmino que
representa un patrn.

2.- Definicin: expresa un significado claro y preciso de la categora y la diferencia de todas las dems.

3.- Caractersticas definitorias: Cada diagnstico tiene un ttulo y una definicin especfica, sta es la que nos da el
significado propiamente del diagnstico, el titulo es solo sugerente.

4.- Las caractersticas que definen el diagnstico real son los signos y sntomas principales siempre presentes en el 80100% de los casos. Otros signos y sntomas, que se han calificado como secundarios estn presentes en el 50-79% de
los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.

5.- Factores etiolgicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores fisiopatolgicos,
relacionados con el tratamiento, la situacin y la maduracin, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al
desarrollo del problema. Los diagnsticos de enfermera de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo,
por ejemplo es:
o

F. Fisiopatolgicos (biolgico y psicolgicos): shock, anorexia nerviosa

F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnsticas, medicacin, dilisis, etc.)

- De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crnicos, residuos txicos, etc.

- Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc.

F. de Maduracin: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.