Choque hipovolmico

El

, a menudo llamado

, es un sndrome complejo que se desarrolla

cuando el volumen sanguneo circulante baja a tal punto que el corazn se vuelve incapaz de bombear suficiente
sangre al cuerpo.1 Es un estado clnico en el cual la cantidad de sangre que llega a las clulases insuficiente para
que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de choque puede hacer que muchos rganos dejen de
funcionar, por lo tanto, el choque hipovolmico es una emergencia mdica.
El trmino hipovolemia significa disminucin del volumen, en este caso, sanguneo. La hemorragia es la causa
ms comn por la que un individuo puede caer en hipovolemia y luego en choque, ya que disminuye la presin
arterial media de llenado del corazn por una disminucin del retorno venoso. Debido a esto, el gasto cardaco, es
decir, la cantidad de sangre que sale del corazn por cada minuto, cae por debajo de los niveles normales. Es de
notarse que la hemorragia puede producir todos los grados del choque desde la disminucin mnima del gasto
cardaco hasta la supresin casi completa del mismo.
Se sabe que a una persona se le puede extraer hasta un 10% del volumen sanguneo sin efectos importantes
sobre la presin sangunea ni el gasto cardaco. Sin embargo, la prdida mayor de un 20% del volumen normal de
sangre causa un choque hipovolmico.1Cuanto mayor y ms rpida sea la prdida de sangre, ms severos sern

Pieza de equipo para la reanimacin del choque

hipovolmico.

los sntomas.
[ocultar]

R57.9

1 Sntomas

276.5

2 Causas

29217
000167

2.1 Choque por prdida de plasma

2.2 Choque por traumatismos
3 Patogenia

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3.1 Respuesta hematolgica

3.2 Respuesta cardiovascular
3.3 Respuesta renal
3.4 Respuesta neuro-endocrina
4 Diagnstico
4.1 Exmenes de laboratorio
4.2 Estudios de imagen
4.3 Diagnstico diferencial
5 Tratamiento
5.1 Manejo de la volemia
5.2 Manejo de la hipoxemia
5.3 Frmacos en el choque hipovolmico
5.4 Supervisin hemodinmica
6 Vase tambin
7 Referencias

Sntomas

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Ansiedad, inquietud, o estado mental alterado debido a baja perfusin cerebral y consiguiente hipoxia.
Baja presin arterial debida a escaso volumen sanguneo circulante
Pulso dbil y rpido
Piel fra por vasoconstriccin y palidez cutnea.
Respiraciones rpidas por estimulacin del sistema nervioso simptico y acidosis
Hipotermia
Sed y boca seca por falta de lquidos
Fatiga por falta de oxigenacin
Piel fra, especialmente extremidades, por insuficiente perfusin
Mirada distrada
Relleno capilar lento , al presionar la ua tarda ms de dos segundos en recuperar el relleno capilar.

Causas

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El choque hipovolmico es consecuencia de prdidas de lquidos internos o externos por la disminucin de la masa de hemates y de plasma sanguneo por
hemorragia o por la prdida de volumen plasmtico como consecuencia del secuestro de lquido en el espacio extravascular o de prdidas digestivas, urinarias o
prdidas insensibles.2
Las prdidas internas pueden deberse a una desviacin al tercer espacio, escape de lquidos de los capilares del intestino hacia la luz intestinal, hemorragia
interna y deterioro del retorno venoso por obstruccin de la vena cava. Dos causas comunes de la rpida prdida de sangre interna son las lesiones de rganos
slidos y rotura de un aneurismaartico abdominal. Un choque hipovolmico significativo puede ser el resultado de prdida de fluidos, diferentes a la sangre. Dos
ejemplos son la gastroenteritis y las quemaduras extensas.
Las prdidas externas de lquidos se refieren al escape de lquidos, plasma o lquidos del cuerpo, por hemorragia debido a heridas externas. La cantidad de
sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde demasiada cantidad de otros lquidos corporales, como en

las quemaduras, diarrea y vmitos.3 La prdida aguda de sangre externa secundaria a trauma penetrante y trastornos de sangrado gastrointestinal graves son
las dos causas ms comunes de choque hemorrgico. El choque hemorrgico tambin puede resultar de gran prdida interna sbita de sangre en las
cavidades torcicay abdominal.
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La prdida de plasma del sistema circulatorio puede ser tan intensa como para reducir el volumen total de la sangre
causando de este modo, un choque hipovolmico tpico. Se puede producir una prdida intensa de plasma sanguneo por
estas tres condiciones:
Obstruccin intestinal. La distensin del intestino origina la salida de lquido desde los capilares intestinales hacia las
paredes y la luz. Esto origina un aumento de la presin capilar y el lquido contiene una gran cantidad de protenas
plasmticas, por lo que se disminuye el volumen plasmtico.
Heridas o quemaduras. Las personas que han sufrido quemaduras u otros procesos que dejan desnuda la piel, pierde
tanto plasma a travs de las zonas expuestas que el volumen plasmtico cae considerablemente. En esta condicin la
viscosidad de la sangre se incrementa haciendo ms lenta la circulacin.
Deshidratacin. La prdida de lquido en todos los compartimentos vitales del organismo puede disminuir el volumen de la
sangre y causar choque de manera muy parecida al causado por una hemorragia. Entre las causas se encuentran la
sudoracin, diarrea, vmito, prdida de lquido por riones nefrticos, ingreso inadecuado de lquidos y electrolitos,
destruccin de las cortezas suprarrenales, con las consiguiente insuficiencia renal para reabsorber el sodio, cloruros y
agua.
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Los traumatismos tambin pueden ser causa de choque. Aunque muchas veces la prdida de sangre es derivada de la

Un ejemplo de posible choque

hipovolmico por prdidas de
lquidos corporales ocurre en
vctimas de quemaduras, como esta
dama con quemaduras
por radiacin de la bomba
nuclear en Japn, 1945.

hemorragia, tambin puede ocurrir sin prdida de sangre. La contusin del cuerpo puede lesionar los capilares hasta el grado
de permitir una prdida excesiva de plasma hacia los tejidos promoviendo una disminucin del volumen plasmtico. este tipo de choque por traumatismo tambin
puede incluir un cierto grado de choque neurognico causado por el dolor, que es as mismo, un factor agravante de este tipo de choque al inhibir el centro
vasomotor, con lo que se eleva la capacidad vascular y disminuye el retorno venoso.

Patogenia

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El cuerpo humano responde ante una hemorragia aguda con la activacin de los principales sistemas fisiolgicos: la hematolgica, cardiovascular, renal, y los
sistemas neuroendocrinos. Estos intrincados mecanismos son eficaces en el mantenimiento de la perfusin de rganos vitales ante una grave prdida de sangre.
Sin sangre y fluidos de reanimacin y/o correccin de la patologa subyacente que causa la hemorragia, disminuye la perfusin cardiaca y se instala sin demora
una insuficiencia multi-orgnica.
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La respuesta del sistema hematolgico ante una prdida de sangre aguda y grave se basa en la activacin de la cascada de coagulacin y la vasoconstriccin de
vasos sanguneos sangrantes, fundamentalmente por medio de la liberacin local de tromboxano A2.4 Adems, se activan las plaquetas, tambin bajo la
direccin de la liberacin local de tromboxano A2, y se forma un cogulo inmaduro en el sitio del sangrado. El vaso daado expone el colgeno, que
posteriormente causa la deposicin de fibrina y la estabilizacin del cogulo. Son necesarias aproximadamente 24 horas para completar la fibrinizacin del
cogulo.
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Inicialmente, el sistema cardiovascular responde ante un choque hipovolmico con el aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la contractilidad miocrdica,
y la vasoconstriccin de vasos sanguneos perifricos. Esta respuesta se produce como consecuencia a un aumento en la liberacin de noradrenalina y la
disminucin del tono vagal, regulada por los baroreceptores en el cayado artico, seno carotdeo, aurcula izquierda, y los vasos pulmonares. El sistema
cardiovascular responde tambin con la redistribucin de la sangre hacia el cerebro, corazn y los riones y menos hacia la piel, msculo y tracto gastrointestinal.
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Sistema renina angiotensina aldosterona

El sistema renal responde ante un choque hemorrgico con la estimulacin de un aumento en la secrecin de renina del aparato yuxtaglomerular. La renina
convierte al angiotensingeno en angiotensina I, que posteriormente es convertida a angiotensina IIen los pulmones y el hgado.5 La angiotensina II tiene dos
efectos principales que ayudarn a revertir el choque hemorrgico: vasoconstriccin del msculo liso arteriolar, y la estimulacin de la secrecin
de aldosterona por la corteza suprarrenal. La aldosterona es responsable de la reabsorcin activa de sodio y consecuente conservacin del agua.6La activacin
del sistema renina-angiotensina es precoz y sensible a prdidas hemticas relativamente pequeas.7
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El sistema neuroendocrino responde ante el choque hemorrgico, provocando un aumento de circulante de hormona antidiurtica (ADH).8 El ADH se libera de
la glndula pituitaria posterior en respuesta a una disminucin de la tensin arterial, detectados por barorreceptores, y una disminucin en la concentracin
de sodio, detectados por osmorreceptores. La ADH conduce a un aumento de la reabsorcin de agua y NaCl por el tbulo contorneado distal y los tbulos
colectores.

Diagnstico

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Despus de la toma de la historia clnica y el examen fsico del paciente, la conducta a seguir depende de la causa probable de la hipovolemia, as como la
estabilidad de la condicin del paciente.
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Los estudios iniciales de laboratorio suelen incluir el anlisis del hemograma, los niveles de electrolitos, por
ejemplo, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, urea, creatinina y los niveles de glucosa, exmenes de coagulacin como el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina parcial activado, gasometra, anlisis de orina, especialmente en pacientes con traumatismos, y una prueba de embarazo en orina. Casi siempre
se solicita un tipaje de la sangre y se prepara el banco de sangre para posibles transfusiones.
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Los pacientes con una marcada hipotensin arterial y/o en condiciones inestables son sometidos a medidas adecuadas de reanimacin. Este tratamiento tiene
prioridad sobre los estudios de imgenes y pueden incluir intervenciones quirrgicas inmediatas.
En el paciente con trauma y signos y sntomas de hipovolemia se enfoca hacia la bsqueda de la fuente de la prdida de sangre. El paciente atraumtico con
choque hipovolmico requiere un examen ecogrfico en la sala de emergencia si se sospecha un aneurisma artico abdominal. Otros exmenes radiolgicos
tiles ante la sospecha de un aneurisma incluyen la ecocardiografa transesofgica, la aortografa, o la TAC de trax. Si se sospecha una hemorragia
gastrointestinal, los especialistas colocan una sonda nasogstrica debe ser colocado para realizar un lavado gstrico. Se solicita una radiografa de trax en
posicin vertical si una lcera perforada o el sndrome de Boerhaave resulta ser una posibilidad. La endoscopia se puede realizar, por lo general despus de que
el paciente ha sido hospitalizado, para definir con mayor precisin el origen del sangrado.
Se indica una prueba de embarazo en todas las pacientes del sexo femenino en edad frtil. Si el paciente est embarazada y en estado de choque, se realiza
una ecografaplvica sin demora y puede ser llevada a una operacin exploratoria. El choque hipovolmico secundario a un embarazo ectpico es comn, incluso
se han reportado embarazos ectpicos en pacientes con un test negativo de embarazo, aunque es un hallazgo muy infrecuente. Las radiografas simples se
emplean cuando se sospechan fracturas seas.
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El diagnstico diferencial incluye otras causas de choque por hipovolemia, incluyendo:9

Desprendimiento prematuro de placenta.
Embarazo ectpico.
Aneurisma abdominal o torcicos.
La hemorragia posparto o un traumatismo durante el embarazo.
Fractura de fmur o fracturas de pelvis.
Hemorragia aparente o no aparente.
Gastritis, una lcera pptica y otros sangrados gastrointestinales, incluyendo tumores.
Toxicidad por hierro.
Placenta previa.

Tratamiento

Embarazo ectpico visto con

un ecografa.

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Aunque el organismo puede compensar la prdida de tensin por medio de reflejos autnomos, en ocasiones la prdida de lquidos es tan extensa que es
necesario aplicar un tratamiento para corregir la situacin. El tratamiento mdico inicial para el choque hipovolmico debe tener como finalidad el arreglo de tres
reas principales: maximizar el suministro de oxgenoasegurando una adecuada ventilacin, aumentando la saturacin de oxgeno de la sangre, y restaurando
el flujo sanguneo; el control de la prdida de sangre; y la restitucin con lquidos.
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Corregir la hipovolemia por hemorragia. El tratamiento tras una hemorragia masiva incluye la administracin intravenosa
de sangre total, eritrocitos en paquete o productos de la sangre. Se requiere el uso de soluciones como la de Ringercon
lactato o una solucin salina al 0.9%.
Corregir la hipovolemia por prdida de lquidos. Se incluye la restitucin intravenosa de lquidos con coloides como la
seroalbmina, el hetaalmidn y fraccin de protenas plasmticas. Tambin se usan soluciones como la de Ringer con
lactato y solucin salina al 0.9%
Sigue siendo cuestin de debate e investigacin si el uso de cristaloides o coloides es el ms adecuado para la reposicin
de lquidos en el paciente con hipovolemia severa. Muchos de los fluidos estudiados para uso en la reanimacin incluyen
la solucin isotnica de cloruro de sodio, solucin de Ringer lactato, la solucin salina hipertnica, albmina, fraccin de
protena purificada, plasma fresco congelado, hetaalmidn, pentaalmidn, y dextran 70.
Los proponentes de la reanimacin con coloides sostienen que el aumento de la presin onctica producida con estas
sustancias reduce el edema pulmonar. Sin embargo, la vasculatura pulmonar permite considerable flujo de sustancias,
incluyendo las protenas, entre el espacio intravascular y el intersticio. El mantenimiento de la presin hidrostticapulmonar
Paquetes sanguneos para
tratamiento de hipovolemia por prdida
de sangre.

en menos de 15 mmHg parece ser un factor ms relevante en la prevencin del edema pulmonar.10
Otro argumento es que se requiere menos coloide para aumentar el volumen intravascular. Sin embargo, todava no se ha
demostrado ninguna diferencia en el resultado final con el uso de coloides comparados con los cristaloides.
Las soluciones coloidales sintticas, como hetaalmidn, pentaalmidn, y dextran 70, tienen algunas ventajas en

comparacin con los coloides naturales, tales como la fraccin de protenas purificadas, plasma fresco congelado y la albmina. Tienen las mismas propiedades
expansoras de volumen, pero debido a sus estructuras y su elevado peso molecular, permanecen mayormente en el espacio intravascular, reduciendo la
aparicin de edema intersticial. Aunque existen ventajas tericas, los estudios no han logrado demostrar una diferencia en los parmetros ventilatorios, los
resultados de las pruebas de funcin pulmonar, los das usando un ventilador, el total de das de hospitalizacin, o la sobrevida del paciente.
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Corregir la hipoxemia relacionada. La correccin de la hipoxemia suele requerir la administracin de oxgeno ya que el paciente necesita una concentracin
adecuada de hemoglobina para transportar el oxgeno de manera eficaz.11