Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Respuestas
Comentadas
T1
P237
MIR 2007-2008
Una pregunta de cier ta dificultad, ya que nos exige c onocer ciertos detalles anatmicos con bastante precisin.
R1: el esfago no est rodeado por ninguna serosa. Su nica cubierta
es el ligamento frenoesofgico, que cubre el 25% inferior del esfago.
R2: el esfago abdominal es c onsiderablemente ms c orto que el
cervical.
R3: el dimetro mximo del esfago , segn Sabiston, alcanza los 2,5
cm, medidos en un esofagograma con bario.
R5:el epitelio esofgico normal es escamoso estratificado,no cilndrico.Si
fuese cilndric o, obedecera a f enmenos de metaplasia (esfago de
Barrett).
La nica respuesta correcta es la 4. Efectivamente, el esfago torcico pasa
por detrs del cayado artico, como puede verse en la figura adjunta.
P237 (MIR 07-08) Nervios larngeos recurrentes
Disfagia
P002
T2
MIR 2005-2006
Desgloses
157
Digestivo
tar, con peores resultados con respecto a la ciruga pero menos agresiva
y ms barata que sta), nitratos y antagonistas del calcio, toxina botulnica, y el tr atamiento quirrgico, que es la miotoma modificada de Heller
ms tcnica antirreflujo, de eleccin en jv enes (por su ma yor eficacia),
cuando hay contraindicaciones para la dilatacin o en casos refractarios.
A continuacin, resumimos el algoritmo del diagnstic o diferencial de la
disfagia.
P002 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la disfagia
P048
MIR 1998-1999
Estamos ante un caso clnico que pretende una aproximacin a un paciente con disfagia. Si te das cuenta, nuestro paciente tiene 70 aos, una disfagia progresiva (no sabemos si par a lquidos y slidos o solament e par a
slidos), regurgitacin y prdida de peso . Con estos datos nos sera bastante difcil decidir si estamos ant e una acalasia o ante un carcinoma.
Debemos saber que existe una acalasia idioptica primaria (subyacente
a una prdida de neuronas intramurales, en especial de las neur onas inhibidoras que c ontienen VIP y sint etasa de xido ntric o) y una acalasia
secundaria a distintos trastornos como un carcinoma gstrico que infiltre
el esfago (lo ms fr ecuente), un linf oma, un car cinoma de esfago , la
enfermedad de Chagas o un sndr ome de pseudoobstruccin int estinal
crnica neuroptica, entre otras. Es necesario que, ante un cuadro sugestivo de acalasia, descartes las causas secundarias, especialmente el carcinoma gstrico.
Por esto, se debe realizar una esofagoscopia en todos los pacientes en los
que se sospeche una anomala esofgica, para visualizar un posible tumor
y obtener la confirmacin histolgica del diagnstico.
Sabiendo esto, vamos a analizar cada opcin:
P003
MIR 2005-2006
158
Desgloses
Digestivo
P048 (MIR 98-99) Enfermedades que cursan con disfagia
ACALASIA
ESCLERODERMIA
ESPASMO ESOFGICO
DIFUSO
A todas las edades
Media 40 aos
Edad
30- 35 aos
Sexo
Mujer = Hombre
Pirosis
No
Si
No
Dolor
No
No
Tpico
Caractersticas
de la disfagia
Diagnstico
- En manometra la presin
del EEI basal est disminuida pero la relajacin
del esfnter es normal
- Manometra: tpicas
contracciones repetidas de
gran amplitud y simultneas
que comienzan en la parte
inferior del esfago
- Bario: tpica imagen
en sacacorchos
P021
MIR 1997-1998
La clnica que ofrece este paciente posee unos datos cardinales que te desglosamos a continuacin:
Es una disfagia progresiva en un paciente joven.
El paciente ha tenido episodios de regurgitaciones y aspiraciones.
No ha tenido pirosis ni dolor.
Repasa el algoritmo del diagnstic o diferencial de la disfagia que par ece
en la pregunta 2, MIR 05-06.
Este caso clnico nos orientara hacia el diagnstico de acalasia,cuya exploracin de eleccin es la manometra.
T3
P003
MIR 2008-2009
El tratamiento mdico tiene un papel muy limitado en el manejo de la acalasia. Slo se usa de f orma tr ansitoria y en edades ex tremas de la vida
(nios y ancianos). La dilatacin c on baln del esfnt er esofgico inferior
suele ser el primer tratamiento al que se recurre. No obstante, hay que leer
bien la pregunta, que nos pide el ms ef ectivo. Por efectividad, habra que
elegir la ciruga.
60 aos
Hombre > Mujer
Generalmente no, tampoco si produce
acalasia secundaria
Cuando ya est avanzando e indica
generalmente irresecabilidad
Disfalgia progresiva junto con prdida
de peso
- Endoscopia y biopsia.
Es ms frecuente en el tercio medio,
luego tercio inferior y luego superior
P014
MIR 2006-2007
Caso clnic o sencillo sobr e una enf ermedad muy pr eguntada en el MIR,
que es la acalasia. La pr esencia de dolor tipo opr esivo c on disfagia, con
regurgitaciones no cidas, neumona por aspiracin y prdida de peso, no
debe dejar ninguna duda. La estenosis pptica (opcin 1) dara r egurgitaciones cidas, as como la opcin 2. La membrana esofgica de PlummerVinson no ocasiona dolor t orcico. Por otra parte, el cncer de esfago no
producira una evolucin tan crnica:en cuatro aos tiene tiempo suficiente para matar al pacient e en v arias ocasiones. Bromas aparte, la pregunta
es clara, porque adems esta neoplasia no pr oduce dolor torcico opresivo, salvo de forma muy excepcional. (Figura de la pgina siguiente)
P192
Trastornos motores del esfago
CARCINOMA
MIR 2003-2004
P001
MIR 2001-2002
Una vez ms en el MIR nos preguntan por la parte motora de los trastornos
esofgicos, con lo que vuelv e a quedar pat ente la gr an impor tancia que
han cobrado para el opositor.
Desgloses
159
Digestivo
P014 (MIR 06-07) Acalasia: dilatacin esofgica
P001
MIR 2000-2001F
En primer lugar, hablan de un proceso descrito recientemente, la peristalsis esofgica sintomtica, cuya principal caracterstica es la presencia de
ondas de gr an amplitud y dur acin pr olongada (r espuesta 1 c orrecta),
pero con peristaltismo normal.
La segunda opcin os puede haber despistado a algunos; sin embargo, con un poco de sentido comn y mirando el resto de las opciones
se podan haber evitado las dudas; as, se cita t extualmente: las dos
alteraciones fundamentales que car acterizan la acalasia son: a) la
relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior tras la deglucin,
y b) la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgic
o (r espuesta 2
correcta). As, en la manometra se apr ecia la aperistalsis esofgica
junto c on un esfnt er esofgic o inf erior hiper tenso que no se r elaja
tras la deglucin.
Como espasmo esofgico difuso habr que destacar en la manometra la
presencia de ondas simultneas en ms del 10% de las degluciones lquidas (respuesta 3 correcta).
En la esclerodermia existe una af ectacin selec tiva de los 2/3 inf eriores
del cuerpo esofgic o e inc ompetencia del esfnt er esofgico inferior (respuesta 4 falsa).
Como bien sabis, en la acalasia se da un aument o en la presin basal del
cuerpo esofgico (respuesta 5 correcta).
160
Desgloses
P159
MIR 1999-2000
Digestivo
una obstruccin al paso del aliment o. La duda razonable est en det erminar si se tr ata de una acalasia idioptica primaria (subyacente a una prdida de neuronas intramurales), o una acalasia secundaria a distintos trastornos (carcinoma gstrico que infiltre el esfago, la causa secundaria ms
frecuente; un linfoma, un carcinoma de esfago, la enfermedad de Chagas,
etc.). En cualquier caso , ante un cuadr o sugestivo de acalasia es siempre
obligado descartar patologa orgnica del esfago, sobre todo la extensin ascendente de un car cinoma gstrico. Para esto se ha de r ealizar una
endoscopia digestiva con toma de biopsia (respuesta 4). Ante esta sospecha diagnstica tan significativ a no se debe r ealizar ninguna prueba t eraputica antes de descartar, de forma incuestionable, la presencia de patologa maligna (respuesta 1).
En est e caso , an no t enemos filiada la etiologa del cuadr o, por lo que
necesitamos t omar una medida diagnstica pr evia. Las r espuestas 1 y 3
hacen referencia a una medida t eraputica, as que no son adecuadas . La
opcin 5,que hace referencia a una TC, no parece que sea el siguiente paso,
ya que no distingue la acalasia del cnc er. La manometra esofgica, por
otro lado (r espuesta 2), es insuficiente para diferenciar entre acalasia primaria y secundaria.
P052
MIR 1998-1999
P003
MIR 1999-2000F
Esta pregunta nos remite directamente al algoritmo diagnstico de la disfagia. Nos presenta un caso clnic o en el cual un pacient e presenta disfagia para slidos y lquidos de cuatr o meses de ev olucin, que se acompaa de prdida marcada de peso (8 kg) y patrn radiolgico de esfago dilatado y extremo distal afilado o en pico de pjaro.
Estos datos nos orientan hacia el diagnstico de acalasia que, bsicamente, es un fallo par a relajar el esfnter esofgico inferior y, por consiguiente,
Desgloses
161
Digestivo
P056
MIR 1998-1999
P007
MIR 1997-1998
162
Desgloses
Enfermedades inflamatorias
del esfago
P001
T4
MIR 2008-2009
P001
MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta dificultad, si bien puede acertarse por lgica. Si nos
piden la indicacin ms clara, aunque no conozcas el tema con exactitud,
deberas elegir el pacient e de ma yor gr avedad. Veamos qu podemos
decir de las distintas opciones:
R1: dada la buena r espuesta a las dosis habituales de omepr azol, no
parece el mejor candidato entre los que nos presentan.
R2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es completa, pero
las molestias no son tan gr aves como las de la r espuesta 4 (pir osis
intermitente, frente a diaria diurna y noc turna).
R3: el paciente de la opcin 3,pese a que la respuesta al tratamiento es nula, puede estar en r elacin c on su sndrome depr esivo,
por lo que sera prudent e reevaluarlo una v ez que st e sea tr atado. No olvides que cier tos snt omas somtic os pueden estar
influenciados en su fr ecuencia e int ensidad por el estado de
nimo, Y adems, en el examen MIR, casi nunca dan dat os gratuitamente.
R4: dado que sus molestias han persistido durante aos y que llegan
a ser diarias si no fuese por el tr atamiento c on omepr azol a dosis
mximas, ste sera el caso que ms clar amente se beneficiara del
tratamiento quirrgico.
R5: el carcter erosivo de la esofagitis no aconsejara tratamiento quirrgico por s mismo, sobre todo cuando no ha r ecibido previamente tratamiento mdico. Por otra par te, sus antecedentes cardiolgicos aumentaran el riesgo quirrgico de este enfermo.
P225
Digestivo
MIR 2006-2007
P001
MIR 2005-2006
P001
MIR 2004-2005
Desgloses
163
Digestivo
P001 (MIR 04-05) Esfogo de Barrett
Agentes neurales
Agonistas alfaadrenrgicos
Antag. betaadrenrgicos
Agonistas colinrgicos
P003
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobr e el t ema de ERGE y del esfago de Barr ett, tema muy
preguntado en las ltimas convocatorias del MIR.
El trmino esfago de Barr ett hace r eferencia a la presencia de epitelio
columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esfago en una distancia variable por encima de la unin gastroesofgic a. Estos pacientes tienen
un 10% de riesgo de tener un adenocarcinoma de esfago, lo que justifica
el seguimiento endoscpico en los que tienen esfago de Barrett con segmentos superiores a 3 cm, y con mayor frecuencia si aparece displasia. En
caso de displasia grave se aconseja la esofaguectoma, por el hecho de que
al operar a est os pacientes se encuentr a adenocarcinoma en un 50% de
ellos (respuesta 3 correcta).
La metaplasia no r egresa tras el tr atamiento con los IBP, por lo que st os
deben emplearse cuando la esofagitis ac ompaante lo requiera.
P136
MIR 2002-2003
Caso clnico de dificultad moder ada que se puede c ontestar con conocimientos adquiridos en dif erentes mat erias (digestiv o, farmacologa o
fisiologa).
Nos estn pr eguntando indir ectamente cul es el frmac o que r elaja el
esfnter esofgico inferior (EEI) y, por tanto, agrava la sintomatologa de la
ERGE que padece el paciente.
Los antagonistas del calcio, como el nifedipino (opcin 4), se dividen en dos
grupos: dihidropiridnicos (accin pr eferentemente en el mbit o VASCULAR: vasodilatacin) y no dihidr opiridnicos, que son el v erapamilo y el diltiazem (accin preferentemente en el mbito CARDACO: cardioinhibicin).
A pesar de que no r ecordemos al detalle la lista de fac tores que r elajan o
contraen el EEI, s sabemos que el nif edipino es una dihidr opiridina y, en
consecuencia, conlleva r elajacin del msculo liso , no slo v ascular, sino
tambin de otr os rganos, y entre ellos se encuentr a el esfago (opcin 4
correcta). De hecho, dos posibles indicaciones del nifedipino son la acalasia
y el espasmo esofgico difuso.
164
Desgloses
P002
DISMINUYEN LA PRESIN
Secretina
CCK
Glucagn
Somatostatina
GIP
Progesterona
Antag. alfaadrenrgicos
Antag. betaadrenrgicos
Antag. colinrgicos
Alimentos
Protenas
Grasa
Chocolate
Etanol
Miscelnea
Histamina
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Teofilina
Tabaco
PG-E2 y E1
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Antagonistas del calcio
Diacepam
Barbitricos
Nitratos
MIR 2001-2002
P184
MIR 2001-2002
Digestivo
P001
MIR 2000-2001
P002
MIR 2000-2001F
P164
MIR 1999-2000
P002
MIR 1999-2000F
Desgloses
165
Digestivo
De modo prc tico, esta pr egunta se puede r esponder sin nec esidad de
saber todo lo anteriormente descrito porque:
P014
MIR 1999-2000F
Los agent es que modifican la pr esin del esfnt er esofgic o inf erior han
sido pr eguntados v arias v eces en las c onvocatorias del MIR. Los tienes
resumidos en la tabla de la pr egunta 136, MIR 02-03.
P054
MIR 1998-1999
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como cualquier sintomatologa clnica o alteracin histopatolgica resultante de episodios repetidos de ERGE.
Su sntoma ms frecuente es la pirosis; no obstante, puede aparecer tambin regurgitacin de cido, dolor torcico o disfagia.
Has de saber que sus posibles indicaciones quirrgicas son: RGE refractario con esofagitis persistente, aspiraciones pulmonares repetidas o laringitis refractaria, estenosis pptica r ecurrente, hemorragia de un esfago de
Barrett y enfermedad severa en una persona jo ven que requiera un tratamiento intenso de por vida. Como ves, son los sntomas los que deciden
la ciruga y por ello es correcta la opcin 3.
P003
MIR 1998-1999F
El reflujo gastroesofgico estriba en el paso del contenido gstrico al estmago, y en s mismo es asint omtico, aunque la enf ermedad por r eflujo
gastroesofgico abarca un gr an nmero de alt eraciones clnicas y anat omopatolgicas.
Fisiopatolgicamente puede explicarse de la siguient e manera:
166
Desgloses
El sntoma ms corriente es la pirosis, si bien tambin puede presentarse c omo dolor t orcico atpic o o anginoso . Si se pr oducen lc eras
puede debutar c omo HDA y post eriormente apar ecer fibr osis y dar
lugar a una est enosis pptica (habitualment e en el t ercio distal) que
produzca disfagia.
Secundariamente, el epitelio escamoso del esfago puede ser sustituido
por epit elio cilndric o (metaplasia int estinal) dando lugar al esfago de
Barrett, que se complica con frecuencia con lceras y estenosis (en la parte
superior del tercio inferior o tercio medio); asimismo predispone al adeno-
Digestivo
P144
por encima del msculo cric ofarngeo y debajo del msculo c onstrictor
inferior de la faringe. Se originan por pulsin, debido a una mala coordinacin de la musculatur a farngea. Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea e incluso una obstruccin completa por compresin.
MIR 1997-1998
ENFERMEDAD
Reflujo gastroesofgico
pHmetra esofgica
laringoscopia, broncoscopia
Lesin endobronquial
(neoplasia, cuerpo extrao,
estenosis)
Broncoscopia, TAC, Rx
Rx, ecocardiografa
Tumores carcinoides
Embolias pulmonares
recurrentes
Grammagrafa, angiografa
Bronquitis crnica
Rx, espirometra
T5
P002
MIR 2007-2008
P254
MIR 2000-2001F
El cuadro de derrame pleural que se genera tras el antecedente de dilatacin endoscpica de estenosis esofgica nos ha de hacer pensar de modo
inmediato en la posibilidad de una per foracin esofgica. La complejidad
de esta pr egunta est en c onocer las car actersticas del derr ame pleur al
que se origina a raz de la perforacin.
Recuerda algunos datos fundamentales que nos c onducen al diagnstico
etiolgico del derrame pleural en la tabla de la pgina siguient e (respuesta 2 correcta).
El caso clnico nos expone la causa ms fr ecuente de per foracin esofgica, la iatrognica (inducida por esofagoscopia, dilataciones, etc.). Recuerda
que tambin puede originarse por un cuerpo extrao, lcera pptica, trauma, ingestin de custicos, sndrome de Boerhaave (perforacin espont-
Desgloses
167
Digestivo
P170
MIR 1999-2000
168
Desgloses
Digestivo
P018
MIR 1999-2000F
El sndrome de Mallory-Weiss es un cuadro que se crea como consecuencia del desgarro de la mucosa en el punt o de unin entr e el esfago y el
estmago. La causa tpica son los vmitos intensos, aunque tambin se ha
descrito con relacin a eructos o a tos intensa. Un grupo de pacientes en el
que es posible ver este cuadro es en alcohlicos, que suelen tener vmitos
violentos con frecuencia.
Produce c omo clnica una hemorragia digestiv a alta , que puede ser
grave. El sangrado a v eces se pr ecede por ar cadas y vmit os no sanguinolentos.
P012
MIR 1997-1998
En la mayora de los pacientes (80-90%) el sangrado cede espontneamente. En casos de sangrado continuo, la endoscopia puede asociar una medida teraputica como la cauterizacin o la inyeccin de un agente esclerosante o v asoconstrictor. Otra opcin es la embolizacin ar teriogrfica. Es
bastante r aro que estas medidas no c onsigan c ontrolar el sangr ado, as
que es infrecuente que se necesite emplear la ciruga.
Por la clnica debemos pensar que este paciente ha tenido una rotura esofgica que se ha c omplicado con una mediastinitis. La causa ms usual de
sta suele ser la rotura espontnea, de la que tenemos varios tipos:
P150
MIR 1998-1999
Tumores esofgicos
P002
T6
MIR 2006-2007
Desgloses
169
Digestivo
P226
MIR 1999-2000F
Para resolver esta pregunta vamos a repasar primero los factores implicados en la regulacin de la secrecin cida gstrica en la siguiente figura.
T7
P211
MIR 2000-2001F
El estmago secreta cido clorhdrico, agua, iones, pepsina, moco, bicarbonato, factor intrnseco, antgenos sanguneos y gastrina. Todo este conjunto forma el jugo gstrico. Las clulas parietales de fundus y cuerpo son las
responsables de liberar cido clorhdrico a concentraciones de 143 mEq/l.
La secrecin puede estimularse mediante:
Gastrina: secretada por las clulas G parietales , aumenta el HCI gr acias al incremento de calcio en el citosol de las clulas panetares.
Histamina: secretada por las clulas c ebadas y enterocromafines de
la mucosa gstrica, favorece la pr oduccin de HCI, por medio de la
estimulacin de la fabricacin de AMPc en las clulas parietales .
Acetilcolina: la estimulacin vagal aumenta, al igual que la gastrina
mediante el calcio, la produccin de HCI.
170
Desgloses
Digestivo
P227
MIR 1999-2000F
El cido clorhdrico (HCI) es secretado por las clulas parietales del estmago, cada una de las cuales puede gener ar por su por cin apical unos
3.300 millones de hidrogeniones (H+) por segundo. Cada ion de hidrgeno
se acompaa de un ion clorur o. Adems de segregar cido clorhdrico, las
clulas parietales segregan tambin factor intrnseco.
La secr ecin de cido se regula fisiolgicamente mediant e los fac tores
comentados en la pr egunta previa. Los que la estimulan tambin estimulan la secr ecin de fac tor intrnseco. Podemos estimular la pr oduccin de
HCl mediant e la administr acin exgena de pentagastrina, que es una
sustancia que contiene la porcin biolgicamente activa de la gastrina y es
el agente ms usado para la determinacin de la secrecin cida mxima.
Cuando se estimula la secrecin cida gstrica aumenta la secrecin de
HCI y de fac tor intrnseco pero no aumenta la secrecin del r esto de los
componentes del jugo gstrico como el agua,moco, pepsingeno etc., que
forman la mayor parte del volumen del jugo gstrico. Por eso, al aumentar
la secrecin de cido aumentamos la cantidad de HCl en un volumen total
que apenas vara, por lo que el resultado final es un aumento en la concentracin tanto de hidrogeniones como de cloro.
P217
MIR 1998-1999
P004
T8
MIR 2007-2008
P251
MIR 2004-2005
Las pruebas serolgicas para H. pylori son tiles en la poblacin, para realizar estudios epidemiolgicos, pero no se utilizan par a diagnosticar la presencia de esta bacteria en pacientes individuales, porque su sensibilidad y
especificidad son limitadas (r espuesta 2 falsa). Como sabes, se ha vinculado a la lcera pptica, ms a duodenal que a gstrica,pero con un papel en
las dos (r espuesta 1 v erdadera). No slo se ha r elacionado c on la lc era
pptica, sino tambin c on otras patologas, como la gastritis crnica o el
linfoma gstrico. Sin embargo, an nadie la ha culpado de producir reflujo
(respuesta 3 verdadera). La erradicacin de la bac teria es ms eficaz en el
tratamiento de la lc era que el tr atamiento antisecr etor ex clusivamente
(respuesta 4 cierta), y la pauta erradicadora suele incluir dos antibiticos y
un antisecretor, por lo que la respuesta 5 es tambin verdadera.
P198
MIR 2003-2004
Desgloses
171
Digestivo
P045
MIR 1998-1999
172
Desgloses
Gastritis aguda
Gastritis crnica B
Ulcus pptico
Adenocarcinoma gstrico
LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT
Dispepsia no ulcerosa
P187
T9
MIR 2003-2004
Muy fcil porque nos dan los datos clnicos y analticos concretos:
Hb: 9 mg/dl; VCM: 79 fL; Ferritina: 14 microg/dl.
Nos estn describiendo una anemia f erropnica, as que lo que t enemos
que buscar es cul de las opciones que nos dan no cursara c on anemia
ferropnica.
En las opciones 1, 2, 3 y 5 puede haber sangr ado crnic o digestiv o, que
ocasione una anemia de estas caractersticas. Sin embargo, en la opcin 4,
la gastritis atrfica se asocia a anemia perniciosa, que es macr octica, por
disminucin de la secrecin de factor intrnseco y dficit de B12 como consecuencia. sta es la opcin correcta.
P002
MIR 2000-2001
Digestivo
P003
MIR 2007-2008
P003
MIR 2000-2001F
T10
P015
MIR 2008-2009
P005
MIR 2007-2008
P251
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad fcil-media en la que nos preguntan sobre las diferentes etiologas posibles que pr ovocan una HDA que debes saber dif erenciar
fcilmente gr acias, sobre t odo, a la hist oria clnica del pr opio pacient e. De
esta forma, si analizamos todas las respuestas, no podramos descar tar ninguna directamente, pues todas podran ser causa. No obstante lo primordial
es encontrar la respuesta ms probable y ajustada al caso clnico.
Segn esto, la respuesta ms pr obable de t odas como verdadera es la 4,
pues la lc era pptica es la causa ms fr ecuente de hemorr agia digestiva
alta (siendo la lcera duodenal de cara posterior la ms prevalente y la gstrica la que tiene mayor mortalidad) llegando a presentarse en un 20-25%
de las lceras. Si bien este paciente no toma frmacos gastrolesivos como
indica el enunciado, eso no descarta que no tenga otros factores etiopatognicos c omo la pr esencia de H. pylori en la muc osa gastr oduodenal, el
aumento de secr ecin basal de gastrina y cido , tabaco, Asimismo, las
molestias vagas en hemiabdomen superior y la edad son compatibles con
este cuadro, puesto que muchas veces la lcera es asintomtica hasta que
se presenta una complicacin.
Desgloses
173
Digestivo
La respuesta 1 sera falsa,pues el sndrome de Mallory-Weiss es tpico en alcohlicos en los que tr as vmitos o tos intensa se producen erosiones longitudinales en la unin gastroesofgica que acarrean un sndrome de HDA generalmente autolimitado (80-90% cesa espontneamente), que no sera el caso.
Etiologa
Cuadro clnico
Varices
esofgicas
Cirrosis alcohlica
Cirrosis posthepatitis vrica: B, C y D
Cirrosis biliar primaria
Drogas
Hemocromatosis,
Esofagitis
erosiva
RGE
Custicos
Frmacos (tetraciclinas, doxiciclina,
AINES, propanolol,)
Infecciosas (herpes, cndida,)
Pirosis
Regurgitacin cida
Dolor torcico
Disfagia
Clnica aspirativa
Sd MalloryWeiss
Alcoholismo
Neoplasia
gstrica
Tabaco
H. pylori
Sndrome Lynch
Nitratos
Ahumados
Deleccin p53
Sobreexpresin erb-2 y 3
Sndrome constitucional
Dolor epigstrico
Vmitos
Disfagia
P003
MIR 2004-2005
174
Desgloses
son menos preguntadas. Lo que nos describen es una diarrea postvagotoma. Suele tratarse de una diarr ea explosiva, con aumento de la motilidad ,
que puede ocurrir en cualquier moment o (sin clar a relacin con las c omidas). Es ms habitual si se hiz o vagotoma troncular, como en est e caso. El
tratamiento mdico radica en restringir carbohidratos, lcteos y lquidos en
la dieta. En casos persist entes, pueden emplearse antidiarr eicos, como la
loperamida (no hac en demasiado ef ecto, pero algo a yudan). Si el caso es
incapacitante y refractario, a veces precisan ciruga, pero no es habitual.
P008
MIR 2004-2005
P016
MIR 2004-2005
P234
MIR 2004-2005
Digestivo
P001
MIR 2002-2003
P003
Prevalencia
Localizacin
ms frecuente
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Hemorragia
20-25 %
Ms frecuente
en UD y en <60
aos
HDA
indolora
Endoscpico
Esclerosis
endoscpica
(90% dejan
de sangrar en
8 horas)
Perforacin
7%
UD en pared
anterior del
duodeno
Dolor
epigstrico
intenso +
abdomen
en tabla
Radiogrfico
Ciruga
Penetracin
?
15-20 %
lceras
intratables
UD en pared
posterior
Dolor
variable
dependiendo
localizacin
Endoscpico
Ciruga
Obstruccin
2-4 %
UD crnica
(90%)
Sndrome
obstructivo
Endoscpico
Ciruga
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de la lcera pptica. ste es un tema que hay
que dominar porque es muy preguntado en las ltimas c onvocatorias del
MIR.
MIR 2001-2002
P258
P011
sta es una pregunta sobre la etiopatogenia de la lcera en la que nos preguntan por el principal fac tor responsable de la falta de cicatrizacin. Las
opciones 1, 2 y 3 son causas de gastritis por s mismas y los hbit os dietticos no se han relacionado con la patogenia de la lcera, aunque se recomienda evitar aquellos aliment os que r eproduzcan la clnica ulc erosa.
Efectivamente, el tabac o aumenta la incidencia de la lc era duodenal,
empeora la cicatrizacin de las lceras (opcin 4 correcta) e incrementa el
riesgo de c omplicaciones y la nec esidad de ciruga. Los mecanismos por
los que podra actuar son: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin
de la secrecin pancrtica de bicarbonato, alteracin del flujo sanguneo o
disminucin de la sntesis de prostaglandinas.
MIR 2001-2002
Desgloses
175
Digestivo
P003
MIR 2000-2001
En esta ocasin se nos pregunta sobre las aplicaciones del endoscopio,en partculas referidas al diagnstico de lcera gstrica.Los estudios radiolgicos baritados cumplen una labor bsicamente orientativa.Las lceras mayores de 4 cm
tienen un 62% de posibilidades de malignidad. Otro dato que sugiere malignidad es la presencia de una masa en el estudio baritado.Por el contrario la radiacin de los pliegues desde el margen de la lcera es criterio de benignidad. Sin
embargo, dado que de un 3-7% de las lc eras gstricas con apariencia radiolgica de benignidad son malignas , se r ecomienda hac er siempr e endosc opia
ante la sospecha de lcera gstrica (respuesta 2 incorrecta).
P003 (MIR 00-01) Imagen endoscpica
Por ltimo, sealar que las indicaciones de la endosc opia en los pacientes
con dispepsia se limitan a aquellos pacient es mayores de 45 aos en los
que las posibilidades de un origen or gnico son ma yores (r espuesta 5
incorrecta).
P004
MIR 2000-2001
El objetivo del tratamiento a largo plazo de la lcera pptica es la prevencin de las r ecidivas sintomticas y de las c omplicaciones de la lc era. El
80% de las lceras duodenales y el 50% de las gstricas recidivan en los primeros 12 meses tr as la supr esin del tr atamiento. La ma yora de los
pacientes sufren menos de dos recidivas anuales, que requieren tratamiento a dosis completas. La erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori favorece la cicatrizacin de las lc eras refractarias y reduce intensamente las r ecidivas de las lc eras duodenal y gstrica. Por este motivo, dicho
tratamiento est formalmente indicado en t odo paciente con lcera pptica documentada que t enga evidencia de inf eccin. Asimismo, la supresin de cier tos agentes como los que se exponen a c ontinuacin, puede
contribuir a la reduccin del nmero de recidivas:
176
Desgloses
Tabaco.
Alcohol.
AINEs y frmacos gastrolesivos.
Ansiedad y estrs.
P009
MIR 2000-2001F
Digestivo
Algunos aut ores opinan que no es nec esario c onfirmar la exist encia de
infeccin por H.pylori, ya que al demostrar la existencia de la lcera, sea por
endoscopia o por radiologa, se asume que hay infeccin por esta bacteria
y, por tant o, se tr atar a la v ez que se tr ata la lc era, ahorrando de esta
manera una prueba diagnstica. Asimismo, cuando diagnosticamos
mediante endoscopia, tomaremos biopsia de la lesin a lo largo de la intervencin, lo que nos permitir saber si existe infeccin. Por esto, la respuesta 1 podra resultar dudosa.No obstante, estamos ante un examen tipo test
y se tr ata de elegir la mejor opcin. Es muy impor tante leer las cinc o respuestas con detenimiento...
P222
MIR 2000-2001F
Esta pregunta se basa en el tr atamiento de la lcera pptica en una situacin especial como es el embar azo. Los frmacos en la embar azada es un
tema que se pregunta mucho porque, en general, todos los frmacos estn
prohibidos, se les permiten una serie de frmac os seguros como el hierro,
cido flico, anticidos (respuesta 1 y 3) y par acetamol.
Se conocen cinco categoras en r elacin con la seguridad farmac olgica
durante el embarazo:
Categora A: ausencia de riesgo fetal demostrada en humanos.
Categora B: bien tolerados en estudios animales per o no ha y estudios en seres humanos.
Categora C: carencia de estmulos adecuados tant o en humanos
como en animales.
Categora D: demostrado el riesgo f etal. En determinadas ocasiones
se pueden usar si el cociente riesgo-beneficio es favorable.
Categora X: los riesgos son tan clar amente superiores a los beneficios que no deben usarse dur ante la gestacin.
El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina sinttica E con actividad
antisecretora y pr otectora de la muc osa. Se utiliza en el tr atamiento de la
lcera pptica. No est recomendado durante el embarazo porque puede
estimular las contracciones uterinas y causar hemorragia vaginal daando
la supervivencia fetal.
La c ombinacin de misopr ostol y mif epristona o met otrexate ha sido
usada para la interrupcin voluntaria del embarazo.
Aunque el misoprostol no tiene accin teratognica en las ratas, hay dalos
para pensar que s los tiene en humanos . En las madres embarazadas que
tomaban misoprostol y que no se produjo aborto (pues en un alto porcentaje el embarazo llega a trmino) se asoci a la aparicin de sndr ome de
Moebius (parlisis facial congnita con o sin defectos en los miembros).
P253
MIR 2000-2001F
Para responder esta pregunta, centrada en el tratamiento de la lcera pptica, hay que tener en cuenta el mecanismo de accin de los distint os frmacos que se emplean en esta pat ologa. En el siguiente grfico te recordamos los principales puntos de accin.
Factores agresivos
cido
Pepsinas
Factores defensivos
Moco
Bicarbonato
Flujo sanguneo mucoso
Prostaglandinas
P162
MIR 1999-2000
El caso clnico nos refiere un paciente con lcera gstrica.Dado que sus causas
ms probables son H. pylori (en 60-80% de pacient es con lcera gstrica) o el
tratamiento con AINEs,el hecho de que en el enunciado se descarte a los AINEs
como factor etiolgico hace que la causa ms pr obable sea Helicobacter (lo
cual se confirma mediante el resultado positivo del test de ureasa).
Al hacer la endoscopia, vemos que el sangrado no es activo, lo cual permite
adoptar una actitud teraputica conservadora, no siendo necesarias la escleroterapia ni la reseccin gstrica en ese momento (respuestas 1 y 2 falsas).
En un paciente con lcera gstrica y presencia demostrada de H. pylori est
indicada la erradicacin de la bacteria (respuesta 3 falsa), as como el tratamiento antisecretor para resolver la lcera.
El test de la ur easa se considera suficiente evidencia, por lo que no
es necesario esperar los resultados de la biopsia (respuesta 4 falsa).
Existen muchas pautas de err adicacin vlidas. Se puede utilizar la
asociacin claritr omicina + amo xicilina + omepr azol ( pauta OC A)
siete das , asociando adems un antisecretor (actualmente suele
usarse ranitidina-bismuto coloidal, que adems de antisecretor tiene
propiedad anti-Helicobacter), puesto que es ms difcil erradicarlo en
la lcera gstrica que en la duodenal (r espuesta 5 cierta).
P171
MIR 1999-2000
Para comentar esta pr egunta, vamos a definir los trminos que apar ecen
en las opciones para poder analizar las diferencias que existen entre ellas:
Desgloses
177
Digestivo
P005
MIR 1999-2000F
P019
MIR 1999-2000F
178
Desgloses
P020
Digestivo
MIR 1999-2000F
P041
Dado que la causa ms c omn de hemorr agia digestiva alta es la lc era
pptica, la mayora de aut ores coinciden en que a est os pacientes se les
debe realizar una endoscopia en las primeras 12-24 h. La panendoscopia
oral (respuesta 5) tambin permit e utilizar pr ocedimientos t eraputicos
como la in yeccin de sustancias escler osantes, la ligadura de v arices, etc.
Todo esto, en conjunto, ha demostrado disminuir la mortalidad por hemorragia digestiva alta, la necesidad de ciruga, los requerimientos transfusionales y la estancia hospitalaria.
La arteriografa mesentrica (respuesta 4) no es til, dado que no visualiza
los vasos del tr acto digestivo superior; la ar teriografa se emplea ant e un
sangrado digestivo en el que la endosc opia es negativa, pero no antes.
Las tcnicas con contraste tienen un papel muy limitado en el estudio de
pacientes con hemorragia digestiva (respuestas 2 y 3).
Por ltimo, la colonoscopia total (respuesta 1) sera muy til en el caso
de hemorr agia digestiv a baja (aunque primer o se debe r ealizar tac to
rectal, sigmoidoscopia o r ectoscopia); es decir , en un pacient e c on
hematoquecia. Por ltimo, debemos recordar que la causa ms usual de
hemorragia digestiva baja, exceptuando las hemorroides, son los divertculos colnicos, sobre todo de localizacin derecha, y la angiodisplasia
de colon.
MIR 1998-1999
Desgloses
179
Digestivo
Biopsia
Cultivo
Test de la ureasa
Test respiratorio urea-C13
Ac anti-H. pylori
P044
MIR 1998-1999
Esta pregunta fue anulada en el MIR, pero vamos a aprovechar para repasar el tema de la hemorragia digestiva.
La hemorr agia digestiv a aguda (HDA) del tr acto superior es una de las
urgencias mdicas ms fr ecuentes y su mor talidad se sita alr ededor del
10%. Se define c omo la pr dida hemtica aguda cuy o origen tiene lugar
entre el esfnt er esofgico superior y el ngulo de Treitz. Entre las causas
ms corrientes en Espaa t enemos la lc era pptica, las varices esofagogstricas, el sndrome de Mallory-Weiss y las esofagitis.
P044 (MIR 98-99) Prdidas de volemia: estadios
La valoracin clnica inicial en cuanto a la presencia o no de HDA no ac ostumbra a conllevar grandes dificultades; en algunos casos puede ser necesaria la r ealizacin de un sondaje gstric o ant e la duda de un vmit o
hemtico.
La confirmacin de HDA ha de ir seguida de tr atamiento hospitalario por
las posibles c omplicaciones a lar go plaz o. La gr avedad de la HDA debe
valorarse a la cabec era del paciente con parmetros clnicos que orienten
acerca de la cuanta de la sangre perdida (ver tabla de la columna anterior).
P055
MIR 1998-1999
P011
MIR 1998-1999F
Aqu nos enc ontramos ante un varn de mediana edad y sin ant ecedentes
de inters que llega a urgencias con un cuadro de mal estado general y dolor
abdominal brusco; es decir, un abdomen agudo de localizacin epigstrica.
Para llegar al diagnstic o etiolgic o fjat e en el esquema de la pgina
siguiente. Como puedes v er en l, el cuadro orienta hacia una per foracin
gstrica, a la que adems de los signos ant eriores tambin c orresponde la
desaparicin de la matidez heptica por int erposicin de air e. Ya puedes
suponer que la pr ecocidad de est e diagnstic o es crucial, puesto que la
necesidad de ciruga es urgente.
P014
MIR 1998-1999F
180
Desgloses
Digestivo
P011 (MIR 98-99F) Diagnstico etiolgico del dolor en hemiabdomen superior
P017
MIR 1997-1998
Desgloses
181
Digestivo
P020
MIR 1997-1998
182
Desgloses
Dumping precoz:
- Muy frecuente con el Billroth II.
- Aparece a los 15-20 minutos despus de comer.
- Asocia clnica intestinal y vasomotora.
- Es debido a un v aciado rpido del estmago c on el c onsiguiente
aumento de la osmolaridad y atr accin de agua (pr oduce hipovolemia).
- Se alivia c omiendo alimentos secos, en pequea cantidad , disminucin de la ingestin de lquidos,...
Dumping tardo:
- Aparece entre los 90 minutos y las tres horas despus de las comidas.
- Asocia ya slo clnica vasomotora, no intestinal.
- Son desencadenados por c omida rica en carbohidr atos simples ,
sobre t odo sacar osa, que c onlleva una hiper glucemia primer o y
una hipoglucemia despus, debido a la secrecin excesiva de insulina.
Diarrea postvagotoma: un nmero significativo de pacientes operados sufre diarrea despus de la intervencin, sobre todo cuando se
hace v agotoma tr oncal. Suele pr oducirse dos hor as despus de
comer. El tratamiento mdico suele ser efectivo.
lceras recidivantes debidas a la conservacin del antro: debido
a la hipersecrecin gstrica por estimulacin de clulas antr ales que
no se hayan resecado; el diagnstico diferencial se ha de realizar con
el gastrinoma (recuerda la prueba de la secretina).
Digestivo
P020 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial de la lcera recurrente
lizado ya con estudio radiolgico y no se sospechan complicaciones (situacin similar a la que plant ea la pregunta).
Es primor dial que r ecuerdes tambin las dif erencias en cuant o al seguimiento. Mientras que en el caso de la lcera duodenal no es nec esario
comprobar la cica trizacin, s lo es en la lc era gstrica, debido a la
posible malignizacin de estas ltimas.
Sndrome de asa af erente: se presentar cuando exista asa af erente (en el Billr oth II). El diagnstico diferencial se debe r ealizar con el
reflujo biliar. Te ser fcil distinguirlo con la siguiente tabla.
Tumores gstricos
P016
Carcinoma: ocurre ms usualmente tras reseccin gstrica con gastroyeyunostoma (Billroth II), unos 20 aos despus del procedimiento quirrgico. Otros factores de riesgo son:
- Mntrier.
- Gastritis crnica autoinmune.
- Reflujo biliar.
- Anemia perniciosa.
- H. pylori.
- Dieta.
- Antecedentes familiares.
- Grupo sanguneo A.
P241
MIR 1997-1998
El caso clnico que nos plant ea esta pregunta corresponde a un caso bastante tpico de lcera duodenal; aqu, adems nos dicen que ya haba sido
diagnosticado previamente con tcnicas radiolgicas.
La lcera duodenal es una enfermedad crnica y recurrente que se calcula
que afecta a un 10% de la poblacin.
En el caso de la lcera duodenal, el mtodo diagnstico de eleccin es la
endoscopia, si bien no est justificado hac erla si el diagnstic o se ha r ea-
T12
MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla en la que int entan que confundas la anemia perniciosa, que s predispone al cncer gstrico, con la que mencionan en la respuesta 1, microctica hipocroma, que no supone ningn pr oblema a est e
respecto.
En relacin con el resto de las opciones, cabe decir que las opciones 2 y 4 s
aumentan la incidencia de cnc er gstrico, por la hipoclorhidria que llev an
asociada. Al carecer de cido, las bacterias procedentes de la deglucin (flora
orofarngea, alimentos) sobreviven en el medio gstric o, contribuyendo a la
transformacin de nitr atos alimentarios en nitrit os, con el c onsiguiente
potencial carcinognico.
En cuanto al resto de las opciones, la infeccin por H.pylori ha sido preguntada
en v arias c onvocatorias, as c omo las inmunodeficiencias (no slo la c omn
variable,sino otras alteraciones de la inmunidad humoral,como la enfermedad
de Bruton, predisponen al cncer gstrico).
P138
MIR 2006-2007
Desgloses
183
Digestivo
P138 (MIR 06-07) Ndulo de la hermana Mara Jos
Esta pregunta hace referencia a la epidemiologa y los mltiples fac tores de riesgo del adenocar cinoma gstric o; desde 1930 a 1980 en
Estados Unidos disminuy mucho la tasa de incidencia desde 33 a 10
casos por 100.000 en v arones y de 30 a 5 casos por 100.000 en mujer es
(respuesta 1 falsa). A pesar de est o, el cncer gstrico sigue siendo una
de las principales causas de muer te por cncer en los pases industrializados.
A la hora de clasificar el cncer gstrico, es importante diferenciarlo segn
la histologa y su localizacin.
Tipos histolgicos:
P002
MIR 2004-2005
P180
MIR 2003-2004
Segn localizacin:
Proximal (car dias y unin gastr oesofgica): su incidencia se est
incrementando claramente por el aument o de la incidencia de esfago de Barrett (0,8% se convierten al ao en cncer).
Distal (cuerpo y antr o): es el que r ealmente est disminuy endo. Al
igual que el esfago de Barrett, es considerado un trastorno precursor
del cncer de estmago pr oximal. Existen mltiples cuadr os precursores del cncer distal:
- Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal.
- Anemia perniciosa (aumenta el riesgo dos a tr es veces).
- Gastrectoma distal (aumenta el riesgo 15-20 aos tr as la r eseccin).
- Helicobacter Pylori (aumenta el riesgo tres a seis veces).
- Enfermedad de Mntrier y plipos adenomatosos.
P018
MIR 1998-1999F
El cnc er gstric o pr ecoz o t emprano se describi anat omopatolgicamente c omo enf ermedad que af ecta slo a muc osa y submuc osa; sin
embargo, se describe la existencia de sntomas abdominales vagos y ganglios linfticos positivos en el 3-10% de los casos .
P018
MIR 2000-2001F
La gran mayora de los tumores malignos de estmago son de tipo adenocarcinoma, siendo el segundo tipo en fr ecuencia el linf oma no Hodgk in
gstrico, con una incidencia de tan slo el 5%.
184
Desgloses
A diferencia de ste, el cncer gstrico avanzado pasa ms all de la muscular y en ms del 50% el tumor ya no est localizado al diagnstic
o; a
pesar de ello debe intentarse reseccin curativa siempre que no exista certeza de enfermedad metastsica y muchas v eces es necesario recurrir a la
ciruga paliativa para evitar los problemas que conlleva la obstruccin.
P013
MIR 1997-1998
Digestivo
P067
MIR 1997-1998
P249
T13
MIR 2005-2006
P250
MIR 2004-2005
P249
MIR 2000-2001
Desgloses
185
Digestivo
P249 (MIR 00-01) Absorcin de nutrientes
con ello que la vitamina se absorba. Si amputamos 50 cm de leon, disminuimos la superficie de absorcin del complejo cobalamina-FI y se genera
una anemia megaloblstica por dficit de vitamina B 12.
Diarrea
P193
T14
MIR 2003-2004
P011
MIR 1999-2000F
186
Desgloses
P252
MIR 2000-2001F
La diarrea que se origina en el dficit de lactasa est causada por el acmulo de solutos no absorbibles (la lactasa que no se digiere) en la luz intestinal
que atraen el agua por ef ecto osmtico. El acmulo de agua y solut os produce un aumento de volumen de lquido intr aluminal que supera la capacidad de absorcin del colon, provocando la diarrea (respuesta 4 correcta).
La diarr ea secr etora (r espuesta 2) se car acteriza por un gr an v olumen de ev acuacin f ecal c omo c onsecuencia de un tr ansporte
anormal de lquidos y elec trlitos no r elacionados con la ingestin
de alimentos.
La diarrea del sndrome de Dumping, del sndrome de intestino corto
y del sndr ome de sobr ecrecimiento bac teriano son distint os tipos
de diarrea de carcter osmtico, al igual que el dficit de lactasa (respuestas 1, 3 y 5 falsas).
La medicin de la osmolaridad fecal resulta til para distinguir la diarrea osmtica de la secretora, cuando sta es acuosa.
La osmolaridad medida se compara con la osmolaridad fecal calculada, que es la suma de las c oncentraciones de Na + y K + multiplicada
por dos (para contabilizar los aniones).
El hiato osmtico es la osmolaridad f ecal medida, menos la osmolaridad fecal calculada, y corresponde aproximadamente a la c oncentracin de los solutos mal absorbidos en el agua de las hec es.
La osmolaridad normal de las hec es es de 290 mosmol/kg H20. Un
hiato osmtico fecal mayor de 50 mosmmol/kg H20 resulta significa-
Digestivo
tivo y permit e sospechar una diarr ea osmtica debida a malabsorcin de hidr atos de carbono o ex ceso en la ingestin de laxant es
ricos en magnesio.
P015
MIR 1997-1998
Fjate que todas las opciones son posibles agentes etiolgicos de un brote
de intoxicacin alimentaria de origen bacteriano. Sin embargo, conocer los
perodos de incubacin puede ayudarnos a llegar al diagnstico.
Definimos una diarrea osmtica como la causada por un soluto ingerido por
va oral que no se absorbe por completo en el intestino delgado, de manera
que ejerce un efecto osmtico que atrae agua hacia la luz intestinal.
Nos ofrecen varias opciones de las cuales vamos a ir descartado una por una:
En el sndrome del intestino corto, al existir una disminucin de la
superficie absor tiva se queda solut o sin absorber que atr ae agua
hacia el interior del intestino.
Dficit de disacaridasas: estas enzimas se encuentran en el microvilli intestinal. Es conveniente que r ecuerdes que los dficits de stas
pueden ser tant o primarios (genticas o familiar es) como secundarios (adquiridas). Los dficits ms significativos son:
- Lactasas: estas personas tienen intolerancia a la leche que se manifiesta por clic os abdominales , distensin, diarrea. Tambin desciende el pH de las heces a causa de la produccin de cido lctico
y cidos gr asos de cadena c orta. Por ello , estas personas suelen
tener escozor, eritema e irritabilidad en la z ona anal. Puede ser primaria o asociarse a esprue tr opical y c elaco, enteritis r egional,
infecciones virales y bacterianas del tubo digestivo, giardiasis, abetalipoproteinemia.
- Otros dficits de disacaridasas: dficits de sacar osa e isomaltasa,
que no suelen pr oducir una clnica tan acusada c omo la de la lactosa siendo raros los sntomas de intolerancia especfica.
Con r especto al hidrxido de magnesio , recuerda que es una sal
soluble, pero no absorbible: el ion Mg r etenido en la luz int estinal
acta osmticamente reteniendo agua consigo, por lo que ocasiona
diarrea osmtica. Por eso , se suelen asociar sales de aluminio que
contrarrestan el efecto diarreico.
La isquemia intestinal crnica es debida a la insuficiencia v ascular, produciendo la llamada angina abdominal.Su sntoma ms tpico consiste en dolor sordo intermitente o en forma de clicos en la
parte media del abdomen que apar ece 15-30 minutos despus de
las comidas y que persiste varias horas. No olvides su prueba diagnstica, que es la ar teriografa de la ar teria mesentrica. Como se
halla poc o flujo par a la absor cin de t odo el mat erial alimenticio
del intestino, suelen quedar elementos residuales en el interior que
pueden atr aer agua, produciendo de esta maner a una diarr ea
osmtica.
Con respecto a la r espuesta falsa no olvides que en la hipoalbuminemia se pierde la fuer za onctica de las pr otenas que hac en
salir agua, pero no se produce diarrea por el mecanismo antes descrito, sino por una alt eracin de las fuer zas intr avasculares no
intraintestinales.
P061
MIR 1997-1998
En esta pregunta se nos expone un tpico caso de toxoinfeccin alimentaria: cuadro digestivo que aparece en las personas que han par ticipado de
una misma comida.
Aunque par a esta pr egunta no es nec esario, acostumbra a ser muy til
saber por qu mecanismo acta cada germen, dado que los que tienen un
menor perodo de incubacin suelen tener una neurotoxina preformada.
Malabsorcin
P006
T15
MIR 2008-2009
Desgloses
187
Digestivo
Entre los factores que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano intestinal, destacan las situaciones de estasis int estinal (est enosis, alteraciones
postquirrgicas, etc). Por ello, la respuesta 4 sera tambin c orrecta. Otras
causas ms o menos fr ecuentes son la hipoclorhidria (anemia perniciosa),
situaciones de inmunodeficiencia (ya sean c ongnitas o adquiridas), la
edad avanzada o la pancreatitis crnica.
El diagnstic o no se basa en una biopsia, donde enc ontraramos dat os
inespecficos (respuesta 1). Por el contrario, se basa en el cultivo cuantitativo de un aspirado duodenal (encontrando ms de 10 5 UFC/mL), o bien en
pruebas respiratorias, como la xilosa-C14.
P260
domisio son impor tantes en la ev aluacin de un pacient e potencialmente celaco. Su sensibilidad y especificidad son muy altas. A este respecto, debes recordar que tambin son muy importantes los antitransglutaminasa tisular tipo IgA.Tal y como explicamos en nuestro Manual,
tanto st os c omo los antiendomisios IgA tienen una sensibilidad y
especificidad prximas al 100%.
R5: la enfermedad celaca, como decamos sobre la respuesta 2, no es
exclusiva de la infancia, por lo que el ser adult o no la excluye.
MIR 2008-2009
P006
MIR 2007-2008
188
Desgloses
P020
MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad media sobr e los anticuerpos tpic os de la enfermedad celaca. Los anticuerpos antimicr osomales no se emplean en el diagnstico de la enf ermedad c elaca, sino en la hepatitis aut oinmune y en
algunas enfermedades tiroideas. El resto de los anticuerpos tienen su utilidad para la enfermedad celaca. Entre ellos, los anticuerpos antiendomisio
y antitransglutaminasa son los ms especficos.
P004
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre las causas de la enfermedad celaca refractaria.Es una pregunta que ha cado varias veces en el MIR que no ofr ece ninguna dificultad.
La enfermedad celaca es una intolerancia intestinal permanente a la gliadina (protena del gluten), contenida en el trigo, cebada, centeno y avena.
Aparece, sobre todo, en blancos y asociado al HLA DQ2 (r egla nemotcnica: los celacos son pe-cu-dos: Q2). Clnicamente cursa c on malabsorcin,
que es ms pat ente en los nios , donde hay falta de medr o, malnutricin,
vmitos, anorexia, irritabilidad, heces grisceas, abundantes y malolient es
(ver figura). En el adulto hay veces que da lugar a cuadros de malabsorcin
especfica de nutrient es, como hierro y calcio , ya que la c eliaqua ataca al
duodeno, que es donde se absorben estos minerales, ocasionando anemia
ferropnica, cuadros de hipocalcemia o una osteomalacia.
Siempre se ha de hac er biopsia de la unin duodeno yeyunal. La lesin no
es especfica, pero es muy caracterstica: se da una atrofia de las vellosidades (o acortamiento) con hiperplasia de las criptas y aument o de mitosis.
En los pacient es no tr atados existen tambin anticuerpos antigliadina de
tipo IgA e IgG y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y anticuerpos antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tienen valor como marcador evolutivo,
puesto que se normalizan con la mejora.
Digestivo
suficientes y normales de tripsina y quimotripsina,se pueden detectar cantidades de estas enzimas inf eriores a lo normal en las hec es. La opcin 3:
comida de prueba de Lundh, es una prueba que se basa en la ingestin de
una comida lquida que c ontiene el 6% de gr asas, 5% de protenas y 15%
de hidratos de carbono , y en la post erior aspiracin duodenal mediant e
intubacin para determinar fundamentalmente la ac tividad tripsina, amilasa y lipasa. La opcin 5: prueba de dilaurato de fluorescena o prueba del
pancreolauril que c onsiste en administr ar una c omida de prueba c on un
marcador que es el dilaurato de fluorescena. En contacto con el jugo pancretico es hidr olizado por la c olesterol-ster hidrolasa, enzima especfica
del pncreas. La fluorescena coloreada y muy soluble en agua se absorbe
y excreta por la orina,que es lo que se mide. Ninguna de ellas alcanza tanta
sensibilidad como la secretina.
P004
MIR 2004-2005
P164
P014
MIR 2005-2006
MIR 2003-2004
P195
MIR 2003-2004
Desgloses
189
P014
Digestivo
MIR 2002-2003
P005
MIR 2000-2001
Nos plantean un caso clnico sobre un paciente anciano que viene con diarrea y pr dida de peso de meses de ev olucin. Lo primero (test de screening) ante un paciente de este tipo es determinar si hay grasas en las heces
en una cuanta ma yor o igual de 7gr/24h, lo que nos indicar si padec e
esteatorrea o no. Se puede realizar este estudio de forma cualitativa con la
tincin de Sudn aunque puede dar falsos negativos cuando la esteatorrea
es leve. Una vez confirmada la presencia de esteatorrea hay que diferenciar
entre malabsor cin y mala digestin, para ello solicitamos una serie de
pruebas como son: una radiografa baritada, unas pruebas de inmunologa
(anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa) y una Dxilosa (para detectar si la par ed intestinal est daada). Si alguna de stas
es positiva, indica malabsorcin y se realizar una biopsia intestinal; si son
negativas, deberemos descar tar si ha y insuficiencia pancr etica (mala
digestin) con el test de la secretina.
No obstante, ante la sospecha de un sobrecrecimiento bacteriano, como es
el caso, se pueden realizar varias pruebas como son: test respiratorio de la
xilosa mar cada c on C 14, test r espiratorio de los cidos biliar es mar cados
con C 14, test r espiratorio de la lac tulosa H 2, test de Schilling y la prueba
diagnstica de c erteza de sobr ecrecimiento, el cultivo del aspir ado yeyunal, donde la pr esencia de ms de 10 5 organismos por mililitr o nos da el
diagnstico.
190
Desgloses
Como la mucosa de estos pacientes est lesionada, puede existir una disminucin de la liberacin de hormonas pancreatotrpicas como la secretina y c olecistoquinina, lo que da lugar a una hipofuncin pancr etica en
respuesta a las comidas (respuesta 1 correcta). Respecto al diagnstico de
enfermedad c elaca, al no existir pruebas especficas , han de t enerse en
cuenta tres criterios:
Signos de malabsorcin.
Biopsia anormal de int estino delgado c on aplanamiento de v ellosidades y alteraciones del epitelio de superficie.
Mejora clnica, bioqumica e histolgica en el 80% de los casos tras la
instauracin de una dieta sin gluten (respuesta 3 correcta).
Slo en casos muy dudosos es nec esario someter al paciente a una prueba de sobrecarga con gluten, que permite hacer el diagnstico en el caso
de provocar rpidamente un aumento de la diarrea y esteatorrea (respuesta 4 incorrecta).
P014
MIR 1999-2000
Digestivo
Los pacientes celacos tienen mayor riesgo de padecer linfoma intestinal que la poblacin general.
La frecuencia del linfoma todava es mayor en pacientes no tratados,
siendo este el caso que nos ocupa.
Nuestro paciente fue diagnosticado de enfermedad celaca hace 15
aos y t odo est e tiempo ha permanecido sin tr atamiento. Ahora
presenta un cuadr o de dolor abdominal clic o, anemia y edemas
en miembros inferiores. Esto puede deberse a que la enf ermedad
vuelva a manifestarse despus de un tiempo asintomtica (aunque
esto es ms fr ecuente durante la adolesc encia), o bien a que pr esente una complicacin, por lo que debemos descartar la presencia
de un linfoma.
P239
MIR 1999-2000F
P006
MIR 1999-2000F
Las lesiones histolgicas que acarrea la enf ermedad celaca en la muc osa
intestinal son una trada:atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas e infiltrado linfocitario T en lmina propia.No son especficas,puesto que pueden aparecer en el esprue tr opical, enteritis por r otavirus, infeccin por Giardia lamblia, intolerancia a las protenas de leche de vaca y gastroenteritis eosinoflica.
P042
MIR 1998-1999
Nos enc ontramos ant e un caso clnic o muy ex tenso per o no t e agobies .
Vamos a intentar sacar algunas ideas claras.
El 80% de los pacient es c elacos r esponden a una dieta sin glut en, pero
existen pacientes que responden tardamente y otros que no lo hacen. No
podemos asegurar que la introduccin de una dieta sin gluten mejorar el
cuadro, por lo que la respuesta 2 es descartable.
Ten en cuenta que siempr e que nos den una cifr a de calc emia debemos
valorar la albmina srica, que en este caso es normal. Si existiese hipoal-
Desgloses
191
Digestivo
Por consiguiente, hasta ahora lo que tenemos es un cuadro de hipocalcemia de curso subagudo-crnico. Vamos a seguir analizando otros datos:
La paciente ofrece tambin una anemia ferropnica (fjate en la siguiente tabla).
P226
MIR 1998-1999
192
Desgloses
No olvides que t odos los sndr omes de malabsor cin presentan atrofia v ellositaria, salvo la enf ermedad de Whipple y la linfangiec tasia
intestinal.
Repasa el algoritmo diagnstico de la enfermedad de Whipple con la figura de la pregunta 14, MIR 99-00.
P002
MIR 1998-1999F
Al ser un caso clnic o largo, vamos a intentar sintetizarlo para poder llegar
al diagnstico. Tenemos a una pacient e de 45 aos que pr esenta diarrea
crnica y sndrome malabsortivo y que acude al ser vicio de urgencias por
un cuadro de tetania, posiblemente hipocalcmica.
Al saber que exist e dficit de hierr o, vitamina B 12 y cido flic o sabemos
que existe afectacin en el mbito de duodeno, intestino proximal y medio
e leon t erminal (por ser st os los distint os lugar es donde se absorben
estas sustancias).
Igualmente, en esta pregunta hay que fijarse muy bien en qu es exactamente lo que piden: la prueba ms especfica par a el diagnstic o
etiolgico, de forma que no ha y que empezar por la prueba de screening (grasa en heces) y debes recordar que la biopsia int estinal slo es
diagnstica en la enf ermedad de Whipple, abetalipoproteinemia e
hipogammaglobulinemia.
Sin embargo, los anticuerpos antiendomisio IgA son los ms especfic os y
sensibles en el diagnstico de la enfermedad celaca del adulto.
La biopsia es impr escindible para el diagnstico de esta enf ermedad, si bien
la histologa es inespecfica. Actualmente, la elevada rentabilidad diagnstica
Digestivo
Clnicamente suele pr esentarse entre la 2-4 dcada c on diarrea malabsortiva, apata, depresin, astenia, inapetencia y disminucin de peso .
Tambin puede pr esentarse de f orma paucisint omtica: molestias gastrointestinales, osteoporosis, estomatitis aftosa recurrente, anemia ferropnica o megaloblstica, artralgias... Si evoluciona sin tratamiento puede llegarse a las crisis celacas, con hemorragias por defectos de vitamina K,tetania hipocalcmica, edemas por hipoalbuminemia, deshidratacin hipotnica y gran distensin abdominal por hipopotasemia.
P249
MIR 1998-1999F
De la biopsia int estinal debes c onocer tres patologas en las que es diagnstica, y otras en las que es caracterstica.
P008
MIR 1997-1998
Nos estn preguntando por causas de malabsorcin (sus sntomas principales son diarr ea, disminucin de peso y malnutricin). Son mltiples las
posibles causas de malabsorcin.
En la insuficiencia exocrina del pncreas se da un dficit de enzimas
pancreticas que producir una alteracin en la digestin de los distintos productos y provocar malabsorcin.
Al existir una falta de cidos biliares, en las hepatopatas no se podr
absorber ni grasa ni vitaminas liposolubles...
En la mucosa intestinal existen en los microvilli enzimas responsables de la digestin de pr otenas, hidratos de carbono , etc., y
si faltan, se dar una alteracin en la digestin (ver pregunta 15
de esta misma convocatoria).
En el esprue tropical parece que existe malabsorcin por un proceso
infeccioso inflamat orio; es por est o que uno de sus posibles tr atamientos son las tetraciclinas.
Con respecto a la opcin 3, recuerda que el sobrecrecimiento bacteriano produce malabsorcin, fundamentalmente por una alt eracin
en la desc onjugacin de los cidos biliar es y st os par ticipan en la
digestin y la absor cin de las gr asas (tambin otr os mecanismos:
daa la mucosa, consumo de vitamina B 12...).
Para el diagnstic o de un sndr ome de malabsor cin, repasa el algoritmo
de la pregunta 14, MIR 02-03.
P249
MIR 1997-1998
La mejor forma de contestar esta pregunta es pensando en el patrn histolgico de cada una de las cinc o opciones:
La biopsia del Crohn se caracteriza por inflamacin transmural crnica, fibrosis, granulomas (similares a los de la sar coidosis), dilatacin y esclerosis de vas linfticas . A veces, tambin hay agregados
linfoides (con centros germinales). Pero aparte, existen otras altera-
Desgloses
193
Digestivo
T16
P010
MIR 2008-2009
194
Desgloses
dra un riesgo menor que en un pacient e anciano, aparte de que su esperanza de vida es mucho ma yor, con lo que tiene ms riesgo de desarr ollar
un adenocarcinoma en algn moment o de su ev olucin. Por tanto, la respuesta correcta sera la 3: plantear una pancolectoma.
P251
MIR 2008-2009
P007
Digestivo
MIR 2007-2008
P017
MIR 2007-2008
Una pregunta que, en realidad, es ms sencilla de lo que par ece. El problema es leerla rpidamente, fijndose slo en las palabr as antibiticos y diarrea, con lo que podemos diagnosticarle, errneamente, de colitis pseudomembranosa. Descartemos opcin por opcin:
R1: la c olitis pseudomembr anosa es altament e impr obable. Date
cuenta de que llev a seis semanas c on el cuadr o. Los antibiticos se
introdujeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya estaba ah.
R2: la c olitis ulc erosa difcilment e r espetara el r ecto. Asimismo, el
aspecto endoscpico sera el de una muc osa granular, con lceras
superficiales y pseudoplipos, que tampoco es lo que aqu nos describen.
R3: no se halla ningn factor epidemiolgico que nos haga pensar en
colitis amebiana, as que est e diagnstic o pier de cr edibilidad.
Recuerda que, en esta entidad, nos describiran las tpicas lceras en
matraz en la colonoscopia, que en este caso no estn presentes.
R4: la respuesta correcta. La enfermedad de Cr ohn suele r espetar el
recto, como en este paciente. Por otra parte, el aspecto endoscpico
coincide con lo descrito (aftas y lceras longitudinales, aparte del respeto rectal). Sera an ms tpic o si, adems, aadiesen la afectacin
parcheada y la mucosa en empedrado, pero con el resto de los hallazgos era suficiente.
R5: a los 25 aos , es muy improbable el diagnstico de colitis isqumica. Suele tr atarse de pacient es ancianos , con bajo gast o (insuficiencia cardaca descompensada). Es caracterstico el r espeto rectal
(hallazgo comn con la enf ermedad de Cr ohn), con especial af ectacin del ngulo esplnico (punto de Griffith).
P019
MIR 2006-2007
Pregunta sobre una enf ermedad muy pr eguntada en el MIR, la enfermedad inflamatoria intestinal. De las distintas opciones, cabe mencionar:
Opcin 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al leon terminal.
La afectacin es continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa normal entre las lceras, dato que s aparece en la enfermedad de
Crohn (afectacin parcheada).
Opcin 2: la colitis por Shigella es difcil de confundir con este cuadro
clnico, porque la estenosis del leon no apoya nada este diagnstico.
La afectacin, por otra parte, tendera a ser difusa en t oda la mucosa
colnica. Si hubiesen hablado del gner o Yersinia, sera posible confundirlo con una enfermedad de Crohn.
Opcin 3: respuesta difcilmente sostenible sin exposicin a antibiticos.
Opcin 4: tener una c olitis isqumica c on 27 aos es altament e
improbable, aparte de que la af ectacin rectal va muy en c ontra de
este diagnstico.
La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clnico encaja con
la enfermedad de Crohn, sobre todo la afectacin parcheada de la mucosa
y la estenosis del leon.
Repasa con la tabla de la pregunta 7,MIR 07-08, las diferencias entre Crohn
y colitis ulcerosa.
Desgloses
195
P006
Digestivo
MIR 2005-2006
Cinco o ms deposiciones/da
<10 g/dl de hemoglobina
>90 lpm
>37C de temperatura
P007
MIR 2005-2006
Nuevamente otra pregunta fcil sobre otra de las complicaciones de la EII que
es la malignizacin. Como ves es necesario el estudio de este tema, ya que es
muy rentable.
Si te das cuenta es una pr egunta muy dir ecta. Nos piden la ac titud teraputica ante una colitis ulcerosa, ya de larga evolucin, en la que el patlogo ha demostr ado reas de displasia gr ave. Otra vez es un caso tpic o,
como todo lo que cae en el MIR. En los pacientes con EII, sobre todo colitis ulcerosa, existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal.
Este riesgo aumenta con la extensin y duracin de la enfermedad, sobre
todo si sta es ma yor de diez aos; se sabe tambin que los pacient es a
los que se les diagnostica la enf ermedad a edades ms jv enes tienen
ms riesgo de desarr ollar tumores. En la enf ermedad de Cr ohn, se sabe
que hay un aumento de adenoma colorrectal si hay colitis granulomatosa, y un aument o de riesgo de adenocar cinoma de int estino delgado ,
sobre todo en los segment os aislados por ciruga o por la pr opia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas.
Para evitarlo se recomienda colonoscopia a partir de los diez aos de evolucin cada uno o dos aos, si no hay displasia, y ms frecuente, si la hay. En
cuanto haya displasia ya documentada o cnc er, se programa ciruga, que
en la c olitis ulc erosa es cur ativa. La ciruga r adical c onsiste en quitar el
colon y el r ecto (proctocolectoma) con reconstruccin con un r eservorio
ileal que hac e las funciones de r ecto y hac er anast omosis entr e dicho
reservorio y el ano.
P232
MIR 2005-2006
Pregunta fcil. Es primor dial que c onozcas las dif erencias entr e la c olitis
ulcerosa y la enf ermedad de Cr ohn. Han sido pr eguntadas en mltiples
ocasiones en el examen MIR. Repasa en la tabla de la pr egunta 7, MIR
07-08, las diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa.
La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflamatoria crnica de etiologa desc onocida (opcin 5 cier ta), que af ecta principalment e al r ecto y
colon izquier do, si bien puede af ectar a t odo el c olon. Prcticamente, en
todos los casos c omienza en el r ecto, extendindose gr adualmente a lo
largo del colon en sentido proximal. Es una lesin continua, a diferencia de
las lesiones salpicadas de la enf ermedad de Crohn. Macroscpicamente, el
colon est ulc erado, hipermico y habitualment e hemorrgic o. La lesin
genera prdida de las clulas epiteliales superficiales, lo que da lugar a mltiples ulceraciones en la mucosa. A diferencia de la enfermedad de Crohn,
las capas pr ofundas situadas bajo la submuc osa no suelen af ectarse. Los
islotes de muc osa en r egeneracin, inflamados y edemat osos, aparecen
como plipos que, al ser de natur aleza inflamatoria, reciben el nombre de
pseudoplipos (aparecen y desapar ecen por que son inflamat orios)
(opcin 2 correcta). El epitelio de las criptas presenta una reaccin inflamatoria con infiltracin de neutrfilos que da lugar a la aparicin de abscesos
crpticos, lesin muy car acterstica aunque no especfica de la c olitis ulcerosa (opcin 1 correcta). Las lceras y los pseudoplipos dan a la mucosa un
aspecto granular en la visin endoscpica. La colitis ulcerosa de larga evolucin puede mostr ar signos de displasia. La gravedad de la displasia y el
riesgo de tr ansformacin en un car cinoma estn en r elacin con la ex tensin y duracin de la enfermedad (opcin 3 cierta).
196
Desgloses
Digestivo
La enfermedad de Cr ohn es una enf ermedad inflamat oria ulc eroconstructiva c on af ectacin car actersticamente transmural (de t odas las
capas del intestino, pudiendo producir incluso serositis), que estn afectadas por un pr oceso gr anulomatoso tpicament e no caseificant e. Puede
afectarse cualquier segment o del tubo digestiv o, desde la boca hasta el
ano, aunque la enf ermedad se localiza pr eferentemente a niv el del leon
terminal, colon o ambos. A diferencia de la c olitis ulcerosa, en el Cr ohn es
caracterstica la af ectacin segmentaria (alternan zonas sanas c on zonas
afectadas) y, frecuentemente, el recto est pr eservado. Segn progresa la
enfermedad el intestino aparece engrosado y se reduce el dimetro de la
luz intestinal provocando su est enosis (opcin 4). Macroscpicamente, la
mucosa adquier e un aspec to car acterstico en empedr ado, debido al
engrosamiento de la submuc osa y ulc eracin lineal de la muc osa. Son
habituales las fstulas y fisur as. La presencia de masas y plastr ones es propia de la enf ermedad de Cr ohn, como reflejo de la inflamacin tr asmural
que incluso se pueden absc esificar. Hay un aument o de riesgo de adenoma colorrectal, sobre todo, si hay colitis granulomatosa y hay un aumento
de riesgo de adenocarcinoma de int estino delgado en r elacin c on los
segmentos aislados por la ciruga.
P006
MIR 2004-2005
Nos plantea un sndr ome disentrico (diarrea con moco y sangr e) en una
paciente joven, acompaada de dolor abdominal. De las cinc o opciones,
encajara en la enfermedad inflamatoria intestinal (ms en la colitis ulcerosa que en el Cr ohn). Sobre el r esto de las opciones , ni la clnica ni la edad
de la paciente encajan con diverticulosis ni angiodisplasia.El divertculo de
Meckel puede producir dolor abdominal y sangrado, pero es una enfermedad fundamentalmente peditrica, siendo muy raro que origine snt omas
por encima de los diez aos de edad . Por ltimo, el adenoma v elloso de
recto puede ser causa de diarrea secretora, pero no es lo ms probable con
la edad de la paciente, y no toda la clnica encaja (no habra dolor abdominal, salvo si causase obstruccin, no tendra por qu haber moco,).
P007
P183
MIR 2003-2004
P183 (MIR 03-04) Criterios del sndr ome de intestino irritable (criterios
de Roma II)
MIR 2004-2005
Ante un brote grave de colitis ulcerosa, el tratamiento inicial sera los corticoides intr avenosos, pasando despus a la va or al una v ez que el br ote
empiece a controlarse. La ciclosporina posee una accin parecida a los corticoides (inhibe la inmunidad celular), as que se podra plantear como tratamiento cuando stos no funcionan (opcin 1 correcta). En caso de que la
ciclosporina no sea til, el siguiente paso es la ciruga.
Entre las opciones que nos ofr ecen, la azatioprina puede haber te confundido. Date cuenta de que nos estn plant eando un BRO TE GRAVE (colitis
ulcerosa severa refractaria a esteroides a dosis altas ,). La opcin 2 no es
correcta porque la azatioprina precisa cierto tiempo para empezar a hacer
efecto. Como su accin es lenta y la de la ciclosporina es rpida, no podemos confiar en la azatioprina si buscamos un ef ecto inmediato.
P235
MIR 2004-2005
El caso clnico que nos exponen hace referencia a una colitis colgena. Esta
entidad es de causa desc onocida, acostumbra a apar ecer en mujer es de
mediana edad y cursa c omo una diarr ea acuosa, crnica y fluc tuante.
Desde el punto de vista endoscpico, destaca la normalidad de la mucosa.
Por este motivo, recibe tambin el nombre de colitis microscpica, ya que
P185
MIR 2003-2004
Desgloses
197
Digestivo
P006
MIR 2002-2003
P016
MIR 2002-2003
P004
MIR 2001-2002
La enfermedad inflama toria in testinal comprende dos pr ocesos inflamatorios crnicos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas
permanecen con una etiologa desconocida, a pesar de una presencia creciente en los S ervicios de Digestiv o y, si bien la ma yora de las v eces se
diagnostiquen por las manif estaciones intestinales que pr ovocan, es muy
importante destacar la existencia de procesos extraintestinales, en algunas
ocasiones mltiples y que han sido repetidamente preguntados en el examen MIR.
198
Desgloses
Digestivo
Cutneas
Oculares
Hepatobiliares
Renales
Musculoesquelticas
Hematolgicas
P006
MIR 2001-2002
Esta pregunta se contesta rpidamente con el M anual, apartado epidemiologa de la enf ermedad inflamatoria intestinal: el tabaco se considera un factor protector para la c olitis ulc erosa y de riesgo par a la enfermedad de Crohn
(respuesta 1 falsa). Las dems opciones, consecuentemente, son verdaderas.
P006 (MIR 01-02) Enfermedad de Crohn ileal
Simbologa:
C+: Manifestaciones que S correlacionan con la actividad de la EEI.
C: Manifestaciones con correlacin inconstante con la actividad de la EEI.
C -: Manifestaciones que NO correlacionan con la actividad de la EII.
EC : Manifestaciones ms frecuentes en la enfermedad de Crohn.
CU: Manifestaciones ms frecuentes en la colitis ulcerosa.
La colangitis escler osante primaria aparece, sobre t odo, relacionada a
colitis ulc erosa y sin guar dar r elacin c on la ac tividad de la enf ermedad
(respuesta 4 falsa).
P005
MIR 2001-2002
Desgloses
199
Digestivo
Existe una agregacin familiar, aproximadamente el 20% de los individuos tiene otr o familiar af ecto. Los familiares en primer gr ado tienen
un riesgo diez v eces superior de padec er la enf ermedad (respuesta 2
verdadera).
En la enfermedad de Crohn se puede afectar cualquier segmento o combinacin de ellos del tr acto digestivo, desde la boca hasta el ano; la ms frecuente es la afectacin del leon terminal y el colon derecho (respuestas 3
y 4 verdaderas). En la colitis ulcerosa slo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en un por centaje pequeo de pacient es c on panc olitis puede
afectarse el leon terminal.
La artritis perifrica constituye la complicacin extraintestinal ms comn.
Es una artropata seronegativa, de comienzo agudo, poliarticular, recurrente y asimtrica, que en un 50% de los casos tiene carc ter migratorio, con
predominio de las grandes articulaciones, especialmente rodillas y tobillos.
Va junto con exacerbaciones de la enfermedad intestinal.
P007
MIR 2000-2001
Una de las complicaciones ms destacadas de la enfermedad inflamatoria intestinal, en especial de la colitis ulcerosa, es el aumento de riesgo de
padecer un adenocarcinoma colorrectal (respuesta 3 incorrecta). Este riesgo se c orrelaciona c on la ex tensin y dur acin de la enf ermedad, sobre
todo si sta es mayor de diez aos, siendo tambin frecuente en pacientes
con afectacin extensa de la muc osa o panc olitis (respuesta 1 y 2 c orrectas). Sealar que los pacientes con proctitis ulcerosa no tienen mayor riesgo de padecer cncer.
Debido a esta gr ave c omplicacin, se r ecomienda r ealizar c olonoscopias
de control a par tir de los diez aos de ev olucin de la enf ermedad, repitindolas cada uno o dos aos si no ha y displasias o ms fr ecuentemente
si stas aparecen (respuesta 5 correcta).
En la enfermedad de Crohn puede haber un aument o de la incidencia de
adenomas c olorrectales si c oexiste c on una c olitis gr anulomatosa; existe
tambin un aumento del riesgo de adenocar cinoma de intestino delgado
en aquellos segmentos aislados por la ciruga o por la pr opia enfermedad
mediante fstulas enteroentricas.
El adenocarcinoma colorrectal que aparece en el seno de una enfermedad
inflamatoria intestinal muestra significativas diferencias con el que apar ece en la poblacin general. En estos enfermos, la distribucin de los tumores es uniforme a lo largo de todas las regiones del colon, mientras que en
los enfermos sin c olitis la ma yora de los tumor es son r ectosigmoideos y
alcanzables con el sigmoidosc opio. Asimismo, en los pacient es con colitis
el nmero de tumor es mltiples es ma yor y st os acostumbran a ser planos e infiltrantes con mayor grado de malignidad.
P008
MIR 2000-2001
200
Desgloses
P010
MIR 2000-2001F
P011
Digestivo
MIR 2000-2001F
P011 (MIR 00-01F) Dif erencia en tre enf ermedad de Cr ohn y la c olitis
ulcerosa
P174
MIR 1999-2000
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia a multitud de manif estaciones extraintestinales. Algunas de ellas se deben a causas desc onocidas (autoinmunes). Otras son consecuencias de la inflamacin int estinal y
un tercer grupo son secundarias a la t oxicidad del tratamiento.
Repasa con la tabla de la pregunta 4,MIR 01-02,las manifestaciones extraintestinales de la EII.
Como puedes c omprobar, la nica manif estacin, de las que apar ecen
entre las opciones, que no se asocia a la EII es la retinitis (respuesta 5), que
no es propia de esta enfermedad.
P175
MIR 1999-2000
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier punto del tracto digestivo, aunque lo ms normal es la lesin del leon t erminal.
Otra forma de responder esta pregunta es comparar las principales caractersticas de la enfermedad de Crohn y las de la colitis ulcerosa, repasando
la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08:
P012
MIR 2000-2001F
Esta pr egunta hac e r eferencia a la enf ermedad inflamat oria int estinal
en una paciente con deseos de quedarse embarazada. En esta enfermedad no ha y disminucin de la f ertilidad; sin embar go, tienen una
gran probabilidad de presentar complicaciones (30-50% de las pacientes tienen un br ote dur ante el embar azo). Es primor dial educar a las
pacientes jvenes para que planifiquen cundo quier en tener familia.
Si la c oncepcin se pr oduce cuando la enf ermedad inflamatoria intestinal est quiescente, se ofrecen garantas para que el embarazo no se
complique.
En un hipottic o br ote en embar azada, se pueden utilizar esteroides y
sulfasalazina. No se recomienda utilizar durante el embarazo ni metronidazol ni inmunosupr esores (met otrexate pr oduce malformaciones del
SNC y de las extremidades). En cada caso, el tratamiento ha de ser adaptado de forma individual.
P015
MIR 2000-2001F
P004
MIR 1999-2000F
El cuadro clnico ante el que nos encontramos es, con probabilidad, un sndrome del intestino irritable (SII).Nos presentan a una mujer (predominio
femenino 2:1) c on dolor abdominal y cambios en el ritmo int estinal c on
perodos de estr eimiento y perodos de diarr ea, que es la clnica tpica.
Ante esta sint omatologa lo prioritario es descartar una lesin or gnica,
as que se ha de hac er un estudio completo. La normalidad del estudio (en
este caso: el anlisis de sangr e y la c olonoscopia) excluye otras patologas
con sintomatologa parecida a la del SII, con las que hay que hacer diagnstico diferencial y nos debe hacer pensar en esta enfermedad. Otros datos a
favor del diagnstico de SII son la cronicidad del cuadro (cinco aos de evolucin) y el que no cause r epercusin nutricional ni malabsorcin.
Ante la normalidad de los resultados del estudio se hace el diagnstico de
exclusin de SII. Por tanto, la respuesta 3 es correcta.
La sintomatologa de la coledocolitiasis no se suele confundir con el SII. La
lcera pptica y el cnc er de pncr eas son diagnstic os diferenciales del
SII cuando la clnica pr edominante es el dolor epigstric o o periumbilical
(esto no ocurre en el caso que nos ocupa).
Desgloses
201
Digestivo
P021
MIR 1999-2000F
P047
P007
MIR 1998-1999F
MIR 1998-1999
Ten en cuenta que exist e un aument o del riesgo de adenocar cinoma colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa y este riesgo se correlaciona con
la extensin de la enfermedad y con la duracin de la misma, sobre todo si
sta es mayor de diez aos . Sin embargo, en la enfermedad de Cr ohn el
principal riesgo de degener acin maligna se r elaciona con los segmentos
intestinales aislados por ciruga o por la propia enfermedad mediante fstulas enteroentricas y, mayoritariamente, en intestino delgado.
Debido a est o es nec esario realizar colonoscopias anualmente en aquellos
pacientes con pancolitis y siet e aos de ev olucin de la enf ermedad, y tambin en aqullos con colitis del hemicolon izquierdo y diez aos de evolucin.
202
Desgloses
Digestivo
nuevos compuestos como la budesonida o el dipropionato de beclometasona con menos efectos secundarios. Es de vital importancia recordar que
los corticoides NUNCA forman parte del tratamiento de mantenimiento de
la enfermedad de Crohn.
Cuando existe enfermedad perianal, y a veces en la afectacin del colon, se
usa metronidazol como coadyuvante.
Repasa el algoritmo del tr atamiento de la enfermedad de Crohn que aparece en la pregunta 6, MIR 02-03.
P006
MIR 1997-1998
En esta pr egunta nos plant ean el diagnstic o dif erencial entr e la c olitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Puedes repasarlo con la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08.
La diarrea es un sntoma frecuente en ambos procesos; el dolor abdominal
y las est enosis, an siendo ms habituales en la enf ermedad de Cr ohn,
pueden observarse en ambos cuadros, lo mismo que sucede con las hemorragias rectales, pero en este caso van a favor de la colitis ulcerosa. La masa
palpable, sin embargo, aparece en la enfermedad de Crohn exclusivamente, as que es la respuesta correcta.
P246
MIR 1997-1998
Enfermedad diverticular
P008
T17
MIR 2008-2009
P020
MIR 2007-2008
Fiebre.
Dolor en hipogastrio o fosa ilaca izquierda.
Signos de irritacin peritoneal.
Cambios del ritmo int estinal, que pueden c onstar tant o en diarr ea
como en estreimiento.
En un 25% de los casos puede haber hemorr agia, pero casi siempr e es
microscpica, no en forma de rectorragia (respuesta 5 falsa).
Los divertculos sangrantes acostumbran a ser los que apar ecen en c olon
derecho y c onstituyen un cuadr o distinto (sangran sin inflamacin asociada, es decir, no existe diverticulitis). Son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Lo habitual es que el sangrado cese espontneamente, sin recidivas, en cuyo caso no se nec esita tratamiento adicional. No
obstante, en un 20% de los casos se pr ecisara ciruga o embolizacin.
P022 MIR
2007-2008
Una segunda pr egunta sobr e la enf ermedad div erticular en una misma
convocatoria. Sin duda, merece la pena pr ofundizar en ella de car a a los
aos siguientes.
El tratamiento de una diverticulitis se basa en reposo intestinal, reposicin
hidroelectroltica y antibiot erapia. Los antimicrobianos han de gar antizar
Desgloses
203
Digestivo
P018 MIR
2005-2006
P177 MIR
2003-2004
204
Desgloses
P012 MIR
2002-2003
Digestivo
opcin 4 porque el absceso est en el tamao lmite, pero se puede descartar porque las cefalosporinas de tercera generacin no cubren anaerobios,
por lo que sera una respuesta incompleta.
P008 MIR
2001-2002
P007 MIR
brotes alternantes de estreimiento y diarrea que se alivian con la defecacin o la expulsin de gases . El tratamiento es conservador mediante restriccin alimenticia, anticolinrgicos y una ligera sedacin. Puedes repasar
lo expuesto en la figura de la siguiente pgina.
1999-2000F
Abdomen agudo
P136 MIR
T18
2008-2009
P017 MIR
2006-2007
P017 MIR
2004-2005
P016 MIR
2001-2002
Estamos clar amente ant e una perforacin aguda , dado que c ontamos
con los antecedentes personales de la edad (70 aos),el uso regular y mantenido de AINEs (fac tor de riesgo) y la clnica espec tacular que sufr e el
paciente, indicativa de per foracin: dolor violento, atroz, de brusca pr esentacin descrita como en pualada. Suele localizarse en epigastrio (es
nuestro caso) y es transfixiante. Intensidad c ontinua c on t endencia a
generalizarse en pocas horas.
Desgloses
205
Digestivo
P007 (MIR 99-00F) Divertculos digestivos. Localizacin. Clnica. Tratamiento
206
Desgloses
Digestivo
P016 (MIR 01-02) Perforacin simple de la cara anterior
fiesta dolor abdominal selec tivo a la palpacin de la f osa ilaca der echa
con Blumberg positivo (dolor de rebote con la descompresin). El signo
de Blumberg positivo es un claro signo de irritacin peritoneal localizada o gener alizada, caracterstica de muchas ur gencias abdominales ,
como la vsc era per forada, el absc eso intr aabdominal, una apendicitis
aguda o un infar to int estinal. Otros signos de irritacin perit oneal son
hipersensibilidad, defensa y rigidez. Por tanto, lo primero que hemos de
pensar es que tiene irritacin peritoneal en el pun to doloroso (respuesta 3 correcta).
Hemos visto que son mltiples las causas que pueden pr oducir irritacin
peritoneal; en consecuencia, el siguiente paso ser buscar la causa responsable. Por la localizacin del dolor en f osa ilaca der echa bien podra ser
una apendicitis aguda (opcin 1); por la edad y sex o mujer de nuestr a
paciente, la opcin 2 (folculo ovrico roto o embarazo extrauterino) podra
ser otra posibilidad.
Un dato significativo es el leo paraltico, ya que desde el comienzo del cuadro de la per foracin existe detencin del trnsit o intestinal, sin emisin de
gases o hec es. El abdomen apar ece inmvil a la inspeccin, descubrindose
una contractura muscular al principio localizada que al poco tiempo da lugar
al vientr e en tabla gener alizado. Puede darse dolor de r ebote (signo de
Blumberg). Por si no encajara suficientemente el cuadro descrito en la perforacin, nos cuentan tambin el anlisis de sangr e, que suele mostrar aumento del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis. Si sta se acompaara de neutrofilia y desviacin izquierda, pensaramos en una peritonitis.
El enunciado nos dic e que las pruebas de imagen no son c oncluyentes,
pero si lo fueran mostraran el signo tpico del neumoperitoneo, en forma
de semiluna, por acmulo de air e entr e el hemidiafr agma der echo y el
hgado. Eso s, su ausencia no permite excluir el diagnstico.
Pues bien,una vez diagnosticado el seor, hemos de tomar una decisin teraputica al respecto.La respuesta 5 es incorrecta,dado que nos habla de apendicectoma, y lo ms pr obable es que se tr ate de una per foracin gstrica y
que el apndic e lo t enga per fectamente. Por esta r azn, tambin descar tamos la respuesta 3, ya que la incisin de M cBurney se utiliza para las apendicectomas y no permitira un abordaje adecuado de la zona perforada.
Luego nos t oca elegir entr e tr atamiento mdic o y quirr gico. Pues bien,
debemos saber que el tr atamiento de la per foracin aguda es quirr gico
de urgencia salvo raras excepciones. As, la respuesta 4 es la correcta y, adems, sin demora. La respuesta 1 es vlida, pero slo en estas indicaciones:
Perforaciones cubiertas (aquellas en que el orificio es ocluido por la
adherencia de vsceras vecinas), pero siempre con una estrecha vigilancia por si requirieran ciruga urgente.
Cuando la ciruga est contraindicada.
Cuando la evolucin est tan avanzada que existe mal estado general y unas condiciones que no soportaran una laparotoma.
La respuesta 2 es incorrecta, incluso como tratamiento conservador.
P251 MIR
2001-2002
Nos encontramos ante una pregunta en la que hay que elegir una opcin
como ms cier ta que las dems . Se trata de una mujer jo ven que mani-
El tacto rectal es un punto imprescindible en la exploracin de un paciente con dolor abdominal; el tacto rectal puede ser la clave diagnstica en la
apendicitis de localizacin plvica y es impr escindible en la enf ermedad
inflamatoria plvica (opcin 4).
La ecografa abdominal y el hemogr ama son dos pruebas que habr que
hacer en el proceso de orientacin diagnstica del paciente con signos de
irritacin peritoneal (opcin 5).
As pues, si bien cualquier a de las opciones pudier a ser cier ta, como nos
estn diciendo qu deberamos pensar en primer lugar, la opcin correcta
es la 3.
Peritonitis
P019 MIR
T19
1998-1999F
En este caso la dificultad de la pregunta viene dada por el trmino primitiva, que significa que no exist e per foracin de vsc eras abdominales que
expliquen el paso de bac terias a la cavidad abdominal, por eso el traumatismo abierto ha de ser considerado fuera de este contexto.
De todas formas, las causas ms fr ecuentes de perit onitis bac teriana son
las asociadas a apendicitis, diverticulitis, lceras ppticas, etc.
Una forma importante a r ecordar dentro del grupo de las primitiv as es la
peritonitis bacteriana espontnea del paciente cirrtico, que se caracteriza
por la existencia de >500 leucocitos/mm3 en lquido asctico (o mejor >250
PMN/mm3) y viene definida por la infeccin de una ascitis preexistente en
ausencia de infeccin intraabdominal obvia. Su principal mecanismo etiopatognico es la va hematgena de bac terias intestinales (E. coli), lo que
explica que en su tr atamiento se utilice cefotaxima o ampicilina + aminoglucsidos. Algunos pacientes estn ms pr edispuestos a esta c omplicacin, como los que sufr en HDA, episodios previos o pr esentan un lquido
asctico c on pr otenas bajas , estando indicada, en est e caso , la pr ofilaxis
con norfloxacino.
Desgloses
207
Digestivo
T20
Apendicitis aguda
P004 MIR
2008-2009
Una mujer jo ven c on dolor abdominal en f osa ilaca der echa y fiebr e
podra padecer una apendicitis aguda,pero habra muchas ms posibilidades en el diagnstico diferencial. Podra tratarse de una enfermedad inflamatoria plvica, la rotura de un f olculo de D e Graaf en la mitad del ciclo
menstrual, u otros procesos ginecolgicos.
Aunque el diagnstic o de apendicitis aguda es clnic o en el 80% de los
casos, en los casos en los que exist e duda, puede recurrirse a pruebas de
imagen. Aunque la TC es ms sensible , en nios y mujer es jvenes se prefiere c omenzar por la ec ografa, ya que es una tcnica que no emplea
radiaciones ionizant es. Recuerda, por otr a par te, que la r adiografa de
abdomen ms frecuente en la apendicitis aguda es una Rx normal.
P012 MIR
2008-2009
P008 MIR
2002-2003
P189 MIR
2003-2004
208
Desgloses
P019 MIR
2000-2001
En esta pregunta nos presentan a un paciente que lleva cinco das con dolor en
fosa ilaca derecha y que a la exploracin encontramos un plastn apendicular.
Digestivo
Un absc eso apendicular ha de ser dr enado, sin int entar en ese moment o la
apendicectoma,ya que se corre el riesgo de contaminar la cavidad abdominal.
El plastn se beneficia de la int ervencin urgente cuando llev a menos de
cinco das de evolucin y en situaciones especiales como en el caso de nios,
ancianos y mujeres embarazadas.
Cuando se trata de adultos y con ms de cinco das de evolucin, lo mejor
es realizar una apendicectoma de intervalo o demorada, como nos dice
el caso clnico, la cual se llevar a cabo dos o tres meses despus del episodio de apendicitis.
P189 MIR
2000-2001F
La apendicitis aguda es la patologa quirrgica abdominal ms frecuente, aunque su incidencia est disminuyendo.
Para su diagnstico, podemos basarnos en los siguientes datos:
P012 MIR
1998-1999F
Desgloses
209
Digestivo
T21
No orgnicas (funcionales)
Orgnicas:
- Intestinales
- Enfermedad de Hirschprung
- Estenosis anal-rectal
- Vlvula
- Pseudoobstruccin
- Chagas
- Medicamentosas: - Narcticos
- Antidepresivos
- Psicoactivos (toracina)
- Vincristina
- Metablicas:
- Deshidratacin
- Fibrosis qustica
- Hipopotasemia
- Acidosis tubular renal
- Hipercalcemia
- Neuromusculares: - Ausencia de msculos abdominales
- Distrofia miotnica
- Lesiones de mdula sea
- Amiotona congnita
- Psiquitricas:
- Anorexia nerviosa
Obstruccin intestinal
P021
1997-1998
Desgloses
T22
MIR 2007-2008
Una pregunta muy r elevante, puesto que dos c onvocatorias antes (20052006), apareci una pregunta muy parecida, con lo que era previsible.
leos
P009 MIR
210
En la ac tualidad, la causa ms fr ecuente de obstruccin del int estino delgado en la poblacin gener al son las adher encias postquirr gicas (r espuesta 3 correcta). En el caso c oncreto de los pacient es sin ciruga pr evia,
s seran las hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales, seran los
tumores, la intususcepcin intestinal, los vlvulos, la fibrosis qustica, etc.
P253
MIR 2006-2007
Pregunta muy fcil.Se intuye que por inmovilizacin, al no usar los msculos
corporales, d lugar a amiotr ofias, lceras por decbit o por ec tasia venosa,
neumonas o atelectasias pulmonares por no mo vilizacin del aire y depresin debido a las limitaciones de estar en cama. Lo que no es una complicacin es la diarr ea, ya que pr ecisamente el guar dar cama pr oduce el ef ecto
opuesto, el estreimiento debido a una disminucin de peristalsis.De hecho,
nos enc ontramos un cuadr o denominado sndr ome de O gilvie, que cursa
como una pseudoobstruccin en este tipo de circunstancias.
P017
MIR 2005-2006
Digestivo
causa en pacientes sin ciruga),tumores (intrnsecos y extrnsecos), intususcepcin, vlvulo, EII, estenosis y fibrosis qustica.
P020
MIR 2005-2006
P019
MIR 2000-2001F
sta es una pregunta directa cuya contestacin requiere conocer las diversas etiologas de la obstruccin int estinal mecnica y la frecuencia de
cada una de ellas.
La hernia incarcerada es la causa ms habitual de obstruccin intestinal en
pacientes que no han sido sometidos a int ervencin quirr gica sobr e el
abdomen previamente.
P046
MIR 1998-1999
La pseudoobstruccin intestinal crnica es una enfermedad caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal sin que haya datos radiogrficos de obstruccin mecnica. Presta at encin a la tabla siguient e, que
refleja las etiologas que pueden dar lugar a esta pat ologa.
Sobre el carcinoma pulmonar de clulas pequeas has de saber que es el
tumor que ms fr ecuentemente produce sndromes par aneoplsicos
(tiene grnulos neurosecretores en las clulas). Es cierto que la pseudoobstruccin intestinal no es uno de los ms usuales,pero s es posible,apareciendo con ms frecuencia en este tipo de tumor que en el r esto de los que nos
presentan.
Ten cuidado con la opcin 1,porque es cierto que los linfomas primarios
de intestino delgado (ms frecuentes en leon) son causa de obstruccin
intestinal, pero por invasin directa, no dentro de un cuadr o paraneoplsico.
P017
MIR 2002-2003
Desgloses
211
Digestivo
mera exploracin complementaria a realizar es una radiografa de abdomen en bipedestacin, donde se v en los hallazgos lgic os ant e una
caera taponada : las asas se dilatan hasta el lugar de la obstruccin,
aparecen niv eles hidr oareos c omo expr esin del acmulo de gas y
heces con sus distintas densidades y disminucin del gas distal a la obstruccin. No olvides que un dimetr o cecal mayor de 12 cm indica riesgo de perforacin.
Ten pr esente que los sndr omes par aneoplsicos son normales en los
pacientes con cncer de pulmn y pueden ser el hallazgo de presentacin
o el primer signo de r ecidiva. Su correcta interpretacin puede, por tanto,
llevarnos a un diagnstic o ms pr ecoz del cnc er o a evitar tr atamientos
inadecuados al confundirlos con clnica de enfermedad metastsica.
P013
MIR 1998-1999F
Aqu tienes otra pregunta de caso clnico, pero te dan todos los datos clnicos tpicos de la obstruccin intestinal, as que es fcil llegar al diagnstico:
dolor clico (orienta a vsc era hueca); incapacidad para la ev acuacin de
gases y heces, indicando que algo impide la progresin correcta en el tubo
digestivo, lo que acaba por provocar sensacin de hinchazn abdominal y
vmitos que tpicament e son biliosos si la obstruccin est en int estino
proximal y fecaloideos si est en el distal.
El siguient e paso es la explor acin, en la que enc ontraremos dist ensin abdominal c on aument o del peristaltismo y ruidos metlic os,
como consecuencia de la lucha para superar el obstculo, que progresa hacia una fase de ausencia de ruidos una v ez que el int estino ha
sido vencido.
Vamos a recordar las causas ms frecuentes e importantes de obstruccin
intestinal segn la localizacin:
Intestino delgado: bridas o adherencias, generalmente consecuencia
de una lapar otoma pr evia. La segunda causa son las hernias (que
son la primera causa si no existe ciruga abdominal previa).
Intestino grueso: cncer (sobre todo si se localiza en el colon descendente o el recto). Otras causas son las diverticulitis, los vlvulos,...
P016
MIR 1998-1999F
212
Desgloses
P017
MIR 1998-1999F
Ya hemos c omentado en pr eguntas anteriores la etiologa, clnica y diagnstico de la obstruccin int estinal, vamos ahor a a c omentar su manejo
teraputico (ver esquema siguiente).
Digestivo
P017 (MIR 98-99F) Tratamiento de la obstruccin intestinal segn su causa
Vlvulos de colon
P197
MIR 2003-2004
P248
Aunque esta pr egunta puede intimidarnos a primer a vista, ya que la anatoma no es una asignatur a muy pr eguntada en el MIR, podra haberse
resuelto por sentido c omn. Las respuestas 1, 2, 4 y 5 mencionan ar terias
que irrigan estruc turas que estn clar amente por debajo del diafr agma.
Por tanto, su nacimiento debe ser , forzosamente, por debajo de st e. Sin
embargo, para irrigar la cara superior del diafragma, no tiene mucho sentido que una ar teria se origine por debajo de st e, por lo que resulta lgico
contestar la 3, aun sin saberlo con seguridad
P010
T23
T24
Enfermedades
vasculares intestinales
MIR 2008-2009
MIR 2006-2007
Este caso clnico es de una dificultad media-alta y puede r esolverse por descarte de las opciones 1, 2, 3 y 4. El cncer de colon difcilmente se manifiesta
mediante una hemorr agia tan abundant e, y adems las c olonoscopias han
sido normales dur ante los ltimos aos , No par ece que el cnc er sea la
"intencin" de la pregunta. La opcin 2 no se puede plant ear tampoco: no es
el paciente tpico y, aparte de la presencia de factores de riesgo cardiovascular, no nos apoya este diagnstico (ni la colonoscopia normal). La colitis pseudomembranosa (respuesta 3) no se plant ea sin el ant ecedente de t oma de
frmacos. Por ltimo , la opcin 4 (c olitis ac tnica) r equiere la exposicin a
radioterapia u otras fuentes de radiacin, de las que carece, y no suele manifestarse como una rectorragia aguda.
P016
MIR 2006-2007
Desgloses
213
Digestivo
P021
MIR 2004-2005
Se trata de la foto tpica de una isquemia mesentrica aguda. Se caracteriza por la aparicin de dolor brusc o, en un paciente normalmente anciano,
con fibrilacin auricular (FA). La FA origina mbolos que se encla van en la
arteria mesentrica superior, de ah la nec esidad de pr acticar una ar teriografa, que detectar un obstculo al llenado de esta ar teria.
Desde el punt o de vista clnic o, se gener a un int enso dolor abdominal.
Inicialmente, no existen signos de irritacin peritoneal. No obstante, si pasa
el tiempo suficient e, se pr oduce necr osis y per foracin int estinal, apareciendo entonces estos signos.
P018
MIR 2000-2001
P173
MIR 1999-2000
214
Desgloses
P049
MIR 1998-1999
Digestivo
Respecto a su tratamiento, la mayora de los pacientes responden al tratamiento conservador, que se basa en mantener al enfermo bien hidratado
por va parenteral y en dieta absoluta.
Debemos c ontrolar el hemat ocrito y tr asfundir al pacient e cuando sea
necesario. Se recomienda prescribir lo antes posible antibiticos intravenosos de amplio espec tro par a disminuir el riesgo de sobr ecrecimiento
bacteriano.
La ciruga queda r eservada par a las f ormas gr aves necrticas y par a las
secuelas estenticas intestinales.
P116
MIR 1997-1998
P169
MIR 1999-2000
P255
MIR 1999-2000F
Las estimaciones del porcentaje de cnceres humanos causados por infecciones virales varan, segn los estudios, entre el 10-20%:
Se cree que la ma yora de carcinomas hepatocelulares se deben a
la infeccin por el virus de la hepatitis B o C.
Casi t odos los carcinomas de cuello uterino estn causados por
cepas de alto riesgo del virus del papiloma genital (HPV 16,18).
Casi todos los carcinomas anaplsicos nasofarngeos se deben a
infeccin por el VEB.
La ma yora de los linfomas/leucemias de clulas T cutneos del
adulto se relacionan con infeccin por VLTH-I.
El VEB se ha implicado tambin en enf ermedades linfoproliferativas
en pacientes inmunodeprimidos, en algunos pr ocesos malignos de
linfocitos B y T, en algunos cnceres gstricos, en tumores musculares
en pacientes con SIDA y en un por centaje significativo de casos de
enfermedad de Hodgkin.
El virus herpes tipo 8 podra causar el sarcoma de Kaposi.
Helicobacter pylori es un impor tante agente etiolgico en la enf ermedad ulcerosa pptica y tumor es malignos gstricos (linfoma gstrico MALT).
La angiodisplasia de colon hasta el momento actual no se ha relacionado con agentes infecciosos.
T25
P233
T26
MIR 2007-2008
Desgloses
215
Digestivo
(GastroIntestinal Stromal Tumour) aparece en el examen MIR. Presta atencin a lo que v amos a explicar a c ontinuacin, de cara a las prximas c onvocatorias.
P015
MIR 2001-2002
En esta pregunta vuelve a tener validez la frase que tanto se oye que en el
examen MIR, los siempre y los nunca, las afirmaciones categricas, son muy
difciles de sostener y que casi siempre las podemos eliminar de las opciones a tener en cuenta. Aqu le toca a la r espuesta 5, en que nos dic en con
toda probabilidad, y encima nos hablan de maligno , acotando an ms la
opcin sin ningn dato que ayude a sostener tal afirmacin. Ya sabis que
para hablar de benigno o maligno habra que t ener, por lo menos , una
biopsia con su correspondiente histologa (respuesta 5 incorrecta).
Si se tr atara de un pr oceso intr aabdominal (masa de origen gstric o),
debera moverse con la inspiracin profunda y, desde luego, no alcanzara
a transmitir el latido de la aor ta (respuesta 1 falsa).
Elegir entre las tres opciones restantes es cuestin de lgica, y de fijarse en
que una de las tres engloba a las otras dos, con lo que no podremos equivocarnos si la elegimos, adems de ser ms fiable porque no emite ningn
diagnstico de presuncin. As, deberamos contestar la respuesta 4 como
correcta y considerar falsas la 2 y la 3.
T27
P138
MIR 2008-2009
216
Desgloses
P246
MIR 2007-2008
P015
MIR 2006-2007
Pregunta relativamente difcil,puesto que las opciones 3,4 y 5 no han sido muy
preguntadas an. No obstante, est claro que el cnc er de colon y el periampular s se relacionan estrechamente con este tipo de tumor (opciones 1 y 2).
El cncer de pncreas puede entenderse como una opcin lgica,dado que es
un cncer digestivo (opcin 4). Se encuentran trabajos que han r elacionado
ciertas mutaciones del gen APC con el carcinoma papilar de tiroides, as que la
opcin 3 no es la solucin.En cambio, el cncer de pulmn no muestra asociacin con la poliposis colnica familiar (al menos, de momento).
P231
MIR 2006-2007
P136
MIR 2005-2006
Digestivo
Esta paciente tiene un sndrome de Lynch tipo II, en el que adems de cncer de c olon, existe riesgo de tumor es en otr as localizaciones , como el
endometrio, estmago y vas urinarias; el gen mutante que ms frecuentemente se encuentr a af ectado es el hMSH2 y el hMLH1, implicados en la
reparacin del ADN, pese a que se han descrito otras mutaciones.
En el sndrome de Lynch tipo I slo se afecta el colon.
Recuerda que , a dif erencia de la poliposis c olnica familiar en la que se
hace colectoma profilctica, en ste slo se hace cuando se detecta malignidad en el tratamiento.
De los sndr omes de poliposis , el que has de saber , porque lo pr eguntan
con ms frecuencia, es, sin duda, la poliposis colnica familiar.
De las otr as opciones que plant ea la pr egunta, acurdate que los genes
BCRA 1 y 2 se r elacionan con el cncer de mama y que el gen p53 se r elaciona con el retinoblastoma, entre otros.
P176
Cuando nos plant ean una pr egunta sobre los sndr omes relacionados con
cncer de c olon debemos t ener claros algunos c onceptos, a saber: hay tres
grandes grupos que son los sndr omes de poliposis her editarias, el carcinoma hereditario no asociado a poliposis y los sndromes de poliposis no hereditarios. Hemos de saber que los primeros afectan al colon en su parte distal
al ngulo esplnic o invariablemente (tambin pueden af ectar el r esto del
colon) y se transmiten con herencia autosmica dominante (excepto el sndrome de Turcot), y el no asociado a poliposis lo hac e de f orma proximal a
dicho ngulo y tambin de f orma autosmica dominante. sta es la f orma
ms habitual de cncer colorrectal hereditario, constituyendo un 5-10%
de todos los cnceres colorrectales.Se pueden distinguir dos sndromes:el
sndrome de Lynch y el de Muir-Torre,siendo el primero mucho ms frecuente.Para que se trate de un sndrome de Lynch tienen que cumplirse una serie
de car actersticas: que ha ya uno o ms familiar es c on cnc er c olorrectal
antes de los 50 aos , que haya dos gener aciones consecutivas afectadas y
que tres o ms familiares tengan cncer colorrectal (uno de los cuales debe
ser un familiar de primer gr ado de los otr os dos). Como ves, en este caso se
cumplira esta situacin, y dado que es el cuadro de cncer colnico hereditario ms corriente, la respuesta estara clara. No te dejes engaar por el plipo extirpado al hermano: en los cuadros asociados a poliposis , stos son
muy numerosos,en general ms de cien,en todos los afectos.Es ms,un plipo aislado ira en contra de estos cuadros,
Hay que t ener en cuenta a la hor a de hac er el screening que todos estos
sndromes pueden asociar otr as manif estaciones ex tracolnicas adems
de las lesiones del colon.
MIR 2004-2005
El car cinoma c olorrectal her editario no asociado a poliposis r ecibe tambin el nombre de sndrome de Lynch. Supone por s mismo entre el 5 y el
10% de todos los cnceres de colon, por lo que es r elativamente frecuente. Dentro del sndrome de Lynch, existen dos variantes: Lynch I y Lynch II.
En la primer a, slo apar ece el cnc er de c olon. En cambio, en el L ynch II
tambin se incr ementa el riesgo de car cinoma en otr as localizaciones ,
como las vas urinarias, el ovario o el endometrio.
P236
MIR 2003-2004
P015
MIR 2002-2003
P009
MIR 2000-2001
Los plipos de colon pueden clasificarse, desde el punto de vista histolgico, en hiperplsicos, inflamatorios y adenomatosos (que presentan cierto grado de displasia epit elial y, por tanto, son los nicos verdaderamente
neoplsicos, por lo que la respuesta 2 incorrecta).
Desgloses
217
Digestivo
P009 (MIR 00-01) Anatoma patolgica de los plipos intestinales
Los plipos adenomat osos a su v ez se subdividen en tr es tipos hist olgicos: tubulares (con frecuencia poseen un tallo delgado , de ah el nombr e
de pediculados), tubulovellosos y v ellosos. La incidencia de car cinoma
infiltrante en los plipos adenomatosos mayores de 1,5 cm de dimetro es
del 10%, siendo del 0,1% para el resto de los plipos.
Si el epit elio atpico queda r estringido a la membr ana basal, sin invadir la
submucosa ni el eje fibrovascular, se trata de un carcinoma in situ y, en consecuencia, no infiltrante (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). En caso contrario,
se tratar de un carcinoma infiltrante (respuesta 3 correcta).
P229
MIR 2000-2001
P014
MIR 2000-2001F
P158
MIR 1999-2000
Para responder esta pregunta hay que conocer los principales datos epidemiolgicos, de tamao, localizacin, etc., sobre todos los plipos intestinales. Por eso, te los resumimos en la siguiente tabla.
Como ves, el cuadro es compatible con el diagnstico de plipo hiperplsico; el paciente est asintomtico (es un hallazgo generalmente); los plipos son de 3-5 mm (<5 mm es lo habitual) y situados en r ectosigma. No
obstante, existe cierta controversia con respecto a los dat os epidemiolgicos. Algunos autores consideran que los plipos no neoplsicos (principalmente hiperplsicos) representan el 90% de los plipos epit eliales en
el intestino grueso. Segn otros autores, los plipos hiperplsicos constituyen el 10-30% de t odos los plipos de pequeo tamao que se identifican en material de autopsia. Esta controversia explicara la anulacin de
la pregunta.
218
Desgloses
Los plipos de pequeo tamao (entre 2-3 cm) pueden ser extirpados por va endoscpica (r espuesta 4), mientras que los de mayor
tamao requieren extirpacin quirrgica.
Segn el resultado del estudio anatomopatolgico:
- Si se trata de un adenoma velloso, habr que asegurarse de que
la extirpacin es completa.
Digestivo
- Si se encuentr a un carcinoma in situ, no es pr eciso ningn tr atamiento ms , siempre que la ex tirpacin sea c ompleta, pero s es
necesario el seguimiento.
- Si resulta un carcinoma infiltrante, debe tratarse como si fuera un
carcinoma colorrectal.
Cuando los plipos son menores de 1 cm y aspecto benigno, suele
ser suficient e c on la obser vacin y seguimient o, pero a v eces se
necesita extirpacin simple.
P161
MIR 1999-2000
P166
MIR 1999-2000
P020
MIR 1998-1999F
P245
MIR 1997-1998
Tumores malignos
del intestino grueso
P013
T28
MIR 2008-2009
Desgloses
219
Digestivo
P018
MIR 2008-2009
P008
MIR 2007-2008
Los plipos adenomat osos son muy pr evalentes a par tir de los 60 aos ,
apareciendo apr oximadamente en un t ercio de la poblacin a par tir de
esta edad . Por eso, no tiene nada de ex traordinario enc ontrar uno en el
paciente de la pregunta. Cuando mayor es el tamao de un plipo adenomatoso, es ms probable su malignizacin. En este caso, el anlisis histolgico slo revela displasia de bajo grado, lo que incrementa el riesgo de que
esto ocurra, pero no exist e enfermedad invasiva. En atencin a lo cual, no
hay r azones par a pensar en una poliposis c olnica familiar (t enemos un
solo plipo), en un sndr ome de L ynch (no exist e cncer ni ant ecedentes
familiares) ni en enf ermedades par ecidas. Por est o, no son nec esarias
determinaciones genticas ni colonoscopias anuales.
En est e caso , basta seguir las r ecomendaciones de la American C ancer
Society, tal c omo explicamos en el captulo de M edicina P reventiva de
nuestro Manual:
Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos.
Sangre oculta en heces, anual a partir de los 50 aos.
Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a par tir de los 50 aos (r espuesta 2 correcta).
P134
MIR 2007-2008
Una pregunta de dificultad media sobr e el cnc er de c olon, un tema primordial dentro del bloque de Digestivo y Ciruga General.
220
Desgloses
P007
MIR 2006-2007
P012
MIR 2006-2007
Pregunta bastante sencilla que puede r esolverse por puro razonamiento lgico. El TNM incluye tres parmetros: T ( Tumor), N (Nodes, ganglios
linfticos), M (M etstasis). Una tcnica c omo la endosc opia no puede
explorar los ganglios linftic os ni las metstasis a distancia. Para est o,
sera nec esaria la prc tica de otr as tcnicas de imagen (Rx de tr ax,
TAC,).
P005
MIR 2004-2005
P019
MIR 2004-2005
Pregunta anulable. El tamao tumoral no condiciona directamente el pronstico. En tumores de gr an tamao, es habitual que , adems, exista un
mayor grado de infiltracin, pero lo que marca el pronstico es esto y no
el tamao en s. No obstante, la opcin 1 es tambin inc orrecta. La elevacin del CEA tiene utilidad par a el seguimiento (su elevacin despus de
la ciruga sugiere recidiva tumoral). En cambio, la elevacin preoperatoria
tiene un valor pronstico muy discutido.
Digestivo
P019 (MIR 04-05) Factores pronsticos en cncer colorrectal
Hepatitis vricas
Estadiaje
Sntoma de presentacin
- Invasin de la pared
- Perforacin tumoral
- Adenopatias
- Obstruccin
- Metstasis a distancia
Grado de diferenciacin
La respuesta correcta es la 3,obtenindose una supervivencia tras la reseccin de alrededor del 30 al 50% en la ma yora de las series.
P019
MIR 2002-2003
P196
MIR 2003-2004
En cualquier caso , sea B2 o C2, este paciente tendra indicacin de tr atamiento adyuvante que, por la localizacin, se tendra que hac er con quimioterapia exclusivamente (lo que ex cluye las opciones 1, 2 y 4). El protocolo clsico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de supervivencia a largo plazo incluye la utilizacin de 5-FU.
P251
MIR 2003-2004
P007
MIR 2001-2002
Desgloses
221
Digestivo
P017
MIR 2001-2002
222
Desgloses
P020
MIR 2000-2001F
En est e caso clnic o nos exponen una serie de dat os c on el fin de que
nosotros deduzcamos el diagnstico para preguntar despus: qu prueba confirmara nuestra sospecha.
Los datos de prdida de peso y cambios del hbito in testinal nos hacen
pensar en un cncer, y dado que el adenocar cinoma de c olon es el cnc er
ms frecuente del tubo digestivo,que tiene un pico de incidencia sobre los 70
aos y puede producir rectorragia, debemos pensar en l como diagnstico.
Es importante recordar que la clnica que origina el cncer de colon depende de su localizacin:
En ciego y colon asc endente: anemia por sangr ado ocult o. Pocas
veces obstruye, si bien puede alcanzar un gr an tamao por que las
heces a este nivel an son lquidas.
En colon transverso: sntomas obstructivos e incluso perforacin.
En descendente, rectosigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.
Digestivo
visto que el riesgo de cnc er empieza a aumentar a par tir de los diez
aos de evolucin.
La pancolitis tiene ms riesgo que f ormas de af ectacin menos
intensas, mientras que la pr octitis ulc erosa no tiene ms riesgo de
cncer (incluso aunque lleve ms de diez aos de ev olucin).
Patologa perianal
P011
T29
MIR 2008-2009
P022
MIR 2008-2009
P016
MIR 1997-1998
P223
MIR 2008-2009
Desgloses
223
Digestivo
Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que
se originan en el tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras
que el resto desemboca directamente en la circulacin sistmica.
P021
MIR 2006-2007
Pregunta poco significativa y bastante difcil, puesto que los grados de las
hemorroides nunca haban sido preguntados en el MIR. stos son:
Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano.
Grado II: prolapso a tr avs del ano cuando el pacient e puja, pero se
reducen espontneamente.
Grado III: prolapso por el ano cuando el pacient e puja. La reduccin
requiere ayuda manual.
Grado IV: prolapso persistente.
P019
MIR 2005-2006
Pregunta fcil si has asistido a clase por que si bien es cier to que la patologa anal no es impor tante en el estudio del MIR, el profesor coment en
clase justamente una pregunta idntica a sta.
224
Desgloses
P019
T30
MIR 2008-2009
Digestivo
recordar que la amilasemia tampoc o guarda una c orrelacin con la gr avedad de la pancreatitis, dato anlogo al que nos preguntan aqu.
El resto de los parmetr os s tienen impor tancia para valorar la gr avedad,
puesto que r epresentan el det erioro de div ersas funciones del hgado ,
como la ex crecin de bilirrubina (opcin 1), la produccin de fac tores de
coagulacin (opcin 2), la depuracin de sustancias nitr ogenadas y otr os
productos txicos (opcin 3) y la gluc oneognesis (opcin 4).
P247
MIR 2007-2008
P238
MIR 2004-2005
P012
MIR 1999-2000F
P005
MIR 1998-1999F
En los pacient es cirrticos con deterioro del niv el de c onciencia, la determinacin de amonio en sangr e no tiene utilidad par a el diagnstic o de
encefalopata heptica, dado que hasta en un 10% de ellos los niv eles son
normales, y muchos hepatpatas pr esentan amoniemia elevada sin encefalopata. Por esto, los niveles de amonio en sangre son tiles en los pacientes c on enc efalopata de causa desc onocida que no son hepatpatas
conocidos, para hacer una primera aproximacin diagnstica.
Por consiguiente, ante un c oma de causa no aclar ada, se realiza de f orma
sistemtica una analtica de bioqumica sangunea par a descartar encefalopatas metablicas, txicas, por frmacos, etc. Las alteraciones ms usuales son electrolticas, del calcio, glucosa, BUN, osmolaridad plasmtica y disfuncin heptica (amoniemia). Otras pruebas usadas son la TC/RM, el EEG
o la puncin lumbar.
Como hemos dicho , muchos de los pacient es con encefalopata heptica
presentan niveles elevados de amoniaco en sangre y sus concentraciones
descienden cuando mejora la encefalopata. De hecho, el tratamiento de la
encefalopata heptica va encaminado a:
1. Eliminar los factores desencadenantes:
Aumento del aporte de nitrgeno: hemorragia digestiva alta (lo ms
frecuente), exceso de pr otenas en la alimentacin, hiperazoemia y
estreimiento.
Desequilibrio elec troltico y metablic o: hipopotasemia, alcalosis,
hipoxia e hiponatremia.
Frmacos: opiceos, tranquilizantes, sedantes, diurticos.
Varios: infeccin, ciruga, hepatopata aguda sobreaadida, enfermedad heptica progresiva.
Desgloses
225
Digestivo
2. Disminuir la amoniemia:
Si existe HDA,eliminacin de la sangre del intestino mediante laxantes.
Disminucin de las pr otenas de la dieta y evitar el estr eimiento.
Administracin de lac tulosa (ac ta c omo laxant e osmtic o, disminuye pH int estinal lo que fa vorece el paso de amoniac o a amonio ,
que es menos absorbible , y disminuye la produccin bacteriana de
amonio).
Disminucin de la flor a intestinal productora de amoniaco por antibiticos no absorbibles (paramomicina).
P254
MIR 1997-1998
Nos han dado dos element os caractersticos de una enf ermedad hepatobiliar: la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltr anspeptidasa (GGT ). Estos
parmetros tpicamente se elevan ante la presencia de colestasis, pero no
slo con ella.
Dentro de las enzimas de c olestasis, se agrupan la fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa y la 5-nucleotidasa. La ms utilizada es la f osfatasa alcalina, que se usa, fundamentalmente, como marcador de colestasis
intra y extraheptica.
La 5-nucleotidasa se utiliza nicamente para confirmar que una elevacin de la fosfatasa alcalina es de origen heptico.
La GGT es un mar cador muy sensible de enf ermedad biliar, pero
es muy poco especfico y est influida por la toma de alcohol, frmacos,...
No olvides que la prueba principal inicial para el diagnstico de cualquier patologa heptica incluida la c olestasis es la ecografa. Si se
observa dilatacin de las vas biliar es se puede hac er una c olangiografa tr ansparietoheptica, y si no lo estn, puede r ealizarse una
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
La fosfatasa alcalina es una enzima derivada de la membrana celular cuya funcin fisiolgica no es c onocida. En ausencia de enfermedades seas (P aget, osteomalacia, metstasis) o de embar azo, otras
causas de su elevacin suelen reflejar una alteracin de la funcin del
rbol biliar. Las elevaciones ms llamativas de la fosfatasa alcalina se
producen en las obstrucciones ex trahepticas del rbol biliar de origen mecnico y en las c olestasis intrahepticas de origen funcional
(por frmacos en la cirrosis biliar primaria).
Se debe corregir en funcin de la edad y el sex o, y no olvides que una fosfatasa alcalina normal es un firme argumento en contra de la presencia de
colestasis.
Respecto a la GGT, se detecta en tejido heptico y, adems, en otros tipos
de tejidos. En las hepatopatas, la GGT suele ir paralela a la FA y es el ndice
ms sensible de enfermedad del rbol biliar.
El aument o de GGT no es ex clusivo de enf ermedad heptica, sino que
tambin apar ece en enf ermedades pancr eticas, cardacas, renales, pulmonares,...
Otros posibles parmetr os a v alorar en enf ermedades hepat obiliares
son: factores de c oagulacin, albmina y globulinas, amonio sanguneo,
226
Desgloses
P009
T31
MIR 2007-2008
Digestivo
Hepatitis vricas
P010
T32
MIR 2007-2008
Cuando veas dos enunciados muy parecidos pero distintos en algo, la respuesta correcta suele corresponder a uno de ellos . Un claro ejemplo es lo
que aqu sucede con las respuestas 1 y 2.
P178
MIR 2003-2004
ste es un caso clnico tpico que ya han preguntado varias veces en el MIR
en aos anteriores.
Se trata de un individuo jo ven, asintomtico, con elevacin de la bilirrubina no conjugada. En ausencia de hemlisis, la enfermedad ms normal que
causa este cuadro es el sndrome de Gilbert que, adems, cursa con bioqumica heptica normal, caractersticamente la bilirrubina no super a los 5
mg y se suele manif estar en la segunda dcada de la vida.
Las dems
opciones se pueden eliminar fcilmente:
El tratamiento de una hepatitis B puede conllevar una respuesta viral sostenida, con negativizacin del DNA, sin que ello implique la cur acin de la
infeccin viral. De hecho, la curacin, entendiendo como tal la negativizacin del HBsA g, slo se pr oduce en un 10% de los casos . En la ma yora de
estos pacientes, lo que se consigue es un paso de fase replicativa a no replicativa, es decir, la seroconversin anti-e. Por consiguiente, la respuesta falsa
es la 2. Respecto al virus C, has de saber que la dur acin del tratamiento es
variable en funcin de la cepa: un ao para el genotipo 1,y seis meses en los
genotipos 2 y 3 (en pacientes inmunocompetentes). Si se consigue una respuesta viral mantenida (negativizacin del ARN), se considera curacin de
la infeccin viral. Recuerda que el tr atamiento se apoya en la c ombinacin
de IFN pegilado c on ribavirina. Como dice la respuesta 3, si no se c onsigue
una negativizacin del RNA a los tr es meses, est justificada la r etirada del
tratamiento, puesto que es muy improbable que se produzca despus.
P010 (MIR 07-08) Evolucin natural de la infeccin por VHB
P004
MIR 2000-2001F
Desgloses
227
P229
Digestivo
MIR 2007-2008
P004
MIR 2006-2007
P005
MIR 2005-2006
228
Desgloses
screening AFP+ecografa
BUEN PRONSTICO
Joven (mayor reserva heptica)
Mujer
RNAviral
GPT (respuesta fisiolgica indemne)
Genotipos 2 y 3
MAL PRONSTICO
>40 aos
Hombre
RNAviral
GPT
Genotipos 1a, 1b y 4*
P009
MIR 2005-2006
Pregunta algo compleja sobre los mecanismos de transmisin de la hepatitis C. Como ves es importante el estudio de la pat ologa heptica para el
MIR, y en c oncreto de las hepatitis crnicas (en est e mismo examen ha y
otra pregunta de la hepatitis C). No obstante, esta pregunta poda haberse
acertado viendo la redaccin de la misma.
La hepatitis C tiene c omo principal mecanismo de tr ansmisin la va
parenteral. Constituye el 90% de las hepatitis postr
ansfusionales. Sin
embargo, el antecedente de transfusin slo explica un pequeo por centaje de las inf ecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas
con exposicin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los
drogadictos por va intravenosa, siendo el mayor porcentaje dentro de las
personas de riesgo conocido (70% ADVP son VHC+). La transmisin sexual
es rara, aunque probablemente existe, siendo importante en VIH positivos,
alta viremia o pr omiscuidad. Las infecciones en c ontactos familiares tambin son raras. La transmisin perinatal es r ara, pero existe y ocurre sobre
todo si la madr e es VIH positiva o presenta alta viremia. Estos dos ltimos
casos no suponen ms de un 5% de los c ontagios.
Por ello, en la pr egunta, son medidas ac onsejables para evitar la tr ansmisin no donar sangr e (opcin 5), no compartir objetos de aseo personal
(opcin 3), vacunarles de la hepatitis A (opcin 1) como en cualquier hepatitis crnica para evitar una posible hepatitis fulminant e si contrae el VHA,
la lactancia materna (opcin 2),pero no exigiramos utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja (opcin 4 falsa: respuesta vlida): primero porque el riesgo de infeccin es bajo, segundo porque es una pareja heterosexual estable y no seropositiva, y tercero porque
en caso de uso de mt odos de barrera, quedara a su eleccin. Por eso, es
una pregunta que de primer as parece ms c ompleja de lo que es , ya que
recuerda que en el MIR las opciones c on siempre, nunca no suelen ser las
vlidas.
P005
Digestivo
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobr e el t ema de las hepatitis vricas que por su fr ecuencia
de pr eguntas en los ltimos exmenes MIR es un t
ema que debemos
dominar.
En la pregunta habla de la serologa de un paciente que tiene una hepatitis aguda (reflejada en el aument o de ms de 20 v eces los valores normales de transaminasas). Ante una serologa tenemos que prestar atencin si
la Ig que tiene positiva es IgM o IgG, esto nos va a orientar sobre el tiempo
de ev olucin de la inf eccin vrica (IgM: aguda; IgG: crnica o pasada).
Basndonos en lo dicho, podemos deducir del enunciado que el pacient e
no tiene una inf eccin aguda por virus VHA ni VHB, puesto que las IgM
correspondientes son negativas. Asimismo, si nos fijamos, la IgM anti-D es
positiva, por lo que t endr una inf eccin aguda por dicho virus . La IgG
positiva para el CMV slo nos indica una inf eccin pasada par a el CMV. El
AgHBs positivo nos habla de que est e paciente est infectado por el VHB,
y al no ser agudo , deber ser de f orma crnica. Igualmente, nos descar ta
que sea una crnica r eplicante por que el ADN del virus B es negativ o.
Respecto al virus VHC nos dic e que tiene anticuerpos c ontra el mismo , lo
que nos delata una hepatitis C crnica o pasada. En atencin a lo cual, con
estos datos podemos deducir que el paciente tendra una infeccin crnica por VHB y VHC y que se ha sobreinfectado con un virus VHD (que como
sabemos es un virus def ectivo del VHB, es decir , necesita de st e par a
poder infectar).
P005 (MIR 02-03) Serologa de la hepatitis B
misin ira,sobre todo, por vas no percutneas, destacando el contacto personal estrecho.
Las otr as tr es opciones nos hablaran de grupos en riesgo de c
infeccin por VHB aguda.
P007
ontraer
MIR 2000-2001F
P160
P012
MIR 2001-2002
En esta pregunta ha existido debat e en cuanto a la distribucin epidemiolgica de la infeccin por el virus de la hepatitis D y su tr aduccin en cuanto a los grupos ms fr ecuentemente afectados. Tambin es cier to que c on
los ltimos movimientos migratorios y los cambios en las conductas humanas se han desdibujado un poc o los lmit es ms o menos definidos que
existan acerca de los brotes de la hepatitis D. Lo cierto es que en z onas no
endmicas, entre las que se enc ontrara Espaa segn la r espuesta vlida
del Ministerio, la infeccin aguda por el VHD est restringida a personas con
exposicin fr ecuente a la sangr e y a sus pr oductos, destacando especialmente dr ogadictos y hemoflic os (r espuesta 4 c orrecta). Luego, en otr as
zonas, la infeccin sera endmica en los sujet os con hepatitis B y su tr ans-
MIR 1999-2000
Desgloses
229
Digestivo
P168
MIR 1999-2000
P001
MIR 1999-2000F
En la hepatitis aguda por virus B , adems de la clnica pr opia de la hepatitis, pueden sur gir otras manif estaciones e xtrahepticas debidas al
depsito de inmunoc omplejos (Ag-Ac) en v arias estruc turas del or ganismo, entre las que encontramos:
P163
MIR 1999-2000
Para resolver esta pr egunta se deben analizar los marcadores serolgicos de inf eccin por virus hepat otropos, los cuales dan la cla ve par a
encontrar la r espuesta correcta y permit en descar tar el r esto (queremos
recordarte que en el c omentario de la pr egunta 160, MIR 99-00, hay un
algoritmo diagnstico):
HBsAg (+): puede aparecer en hepatitis aguda y crnica.
HBeAg (+) : puede apar ecer en hepatitis aguda, pero desapar ece
pronto o de lo c ontrario indicar hepatitis crnica de alta inf ecciosidad por replicacin viral.
Anti-HBc IgM (+): la existencia de estos anticuerpos da el diagnstico de hepatitis B aguda (r espuesta 1 correcta).
Anti-VHD (-): descarta la exist encia de hepatitis por virus D , dado
que al existir IgM HBc deberan estar ya pr esentes los anti-VHD para
poder confirmar una coinfeccin o superinfeccin B-D (respuestas 2
y 5 falsas).
La ausencia de marcadores de VHC en el enunciado nos imposibilita el diagnstico de infeccin por virus C (respuestas 3 y 4 falsas).
230
Desgloses
Artralgias y artritis.
Exantema cutneo urticariforme (respuesta 1).
Panarteritis nodosa (respuesta 2).
Pleuritis exudativa.
Acrodermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti.
Crioglobulinemias (las crioglobulinas tipo II y algunas de tipo III se
asocian a infeccin por virus de la hepatitis C, pero tambin se pueden asociar al virus de la hepatitis B , respuesta 3).
Neurolgicas
- Polineuritis
- Guillain-Barr
- Encefalitis
Reumatolgicas
- Artralgias, Artritis
- Polimialgia reumtica
- Lesiones vasculticas
- Crioglobulinemia
Hematolgicas
- Linfocitosis
- Anemia aplsica
- Trombopenia
- Agranulocitosis
Renales
- Glomerulonefritis (ms frecuentes en
infecciones crnicas)
Otras
- Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis
y ascitis exudativa
Digestivo
Sabiendo que, tanto la infeccin aguda como la infeccin crnica por VHB,
implica positividad del HBsA g y t eniendo en cuenta lo ant eriormente
expuesto, excluimos las respuestas 1, 2, 3 y 5.
La CBP (r espuesta 4) se asocia ms a enf ermedades autoinmunes que a
enfermedades infecciosas.
P013
MIR 1999-2000F
P122
MIR 1999-2000F
P051
MIR 1998-1999
El interfern alfa es un antivric o e inmunomodulador. Su efecto secundario ms fr ecuente es el sndrome pseudogripal, que aparece hasta en el
90% de los casos. Se previene tomando 500 mg de paracetamol una hora
antes del tratamiento.
Desgloses
231
Digestivo
P051 (MIR 98-99) P redictores de buena r espuesta al IFN en la hepa titis
crnica B
P004
MIR 1998-1999F
Vamos a establec er el diagnstic o de una hiper transaminasemia asint omtica, comentando despus algunas opciones teraputicas.
Ante un aumento de las transaminasas en sangre hay que descartar en primer lugar las afectaciones vricas, alcohlicas, por txicos y frmacos (estas
dos ltimas, sobre todo si es aguda). En este caso, por la anamnesis podemos descartar los tres ltimos grupos, debiendo ahondar en el estudio de
las hepatitis vricas . Ya que nos dan la ser ologa de la hepatitis B , vamos a
estudiar la inmunidad frente a sta.
Fjate que el mar cador de la hepatitis aguda es IgM anti-HBc y r ecuerda
que el anticuerpo pr otector (y, por consiguiente, el que adquirimos c on la
vacunacin) es el anti-HBs.
Si miras la tabla de la pregunta 5, MIR 02-03, puedes repasar los marcadores de las diferentes formas de hepatitis B y v ers que nos hallamos en el
caso de infeccin pasada y, por tanto, no podemos atribuir al VHB el hallazgo analtico. No te extraes por la ausencia de clnica, puesto que el 75%
de las hepatitis B son subclnicas y el 90% evolucionan a la curacin, cronificando slo en el 10% de los casos .
Si buscamos otros datos, vers que se da el antecedente de ADVP, es decir,
riesgo de infecciones de transmisin parenteral, por lo que estara indicado el estudio del VHC (que cronifica en un 80%).
Para diagnosticarlo se pide el anti-VHC (que , a diferencia de la hepatitis B
no es un anticuerpo protector), si bien el mejor marcador diagnstico de la
infeccin por VHC es el ARN-VHC, pero no se solicita de rutina,dado que es
mucho ms caro.
P005
MIR 1997-1998
Con r especto a la ser ologa del VHD t enemos que t ener pr esente lo
siguiente: el virus VHD es un virus def ectuoso, que nec esita al VHB par a
infectar. Es un virus ARN unicat enario al que est asociado el antgeno
delta y t odo ello r ecubierto por el HBsA g del VHB. La inf eccin aguda
puede ser una coinfeccin o sobreinfeccin con distintas caractersticas:
Coinfeccin: existe una inf eccin simultnea entr e el VHB y VHD.
Parece que existe un aumento en la incidencia de las hepatitis fulminantes per o no de su ev olucin a cr onicidad (por centaje similar si
existe infeccin de VHB aislada o asociada a VHD).
Sobreinfeccin: existi inicialment e una inf eccin por VHB que se
cronific y, posteriormente, una exposicin al VHD. Su caracterstica
232
Desgloses
Digestivo
pacientes con infeccin crnica por VHB, pero aun as la inf eccin puede
recurrir en el injerto.
P080
MIR 1997-1998
T33
P050
Frmacos e hgado
MIR 1998-1999
Para responder a esta pr egunta, has de saber que la ingestin de paracetamol por par te de pacient es alc ohlicos crnic os supone un pr oblema
importante.
El alcohol acarrea una induccin de los sistemas microsomales hepticos
y una deplecin de glutation, sobre todo si se ac ompaa de malnutricin.
En este contexto, dosis menores que las c onsideradas peligrosas pueden
llegar a producir una forma de fallo heptico agudo, denominado sndrome alcohol-acetaminofn (alcohol-paracetamol).
Tras la ingestin de par acetamol aparecen nuseas y vmit os; posteriormente existe una mejora y , al tercer o cuar to da, comienza a pr esentar
los sntomas de fallo heptico, con unos niveles de transaminasas muy elevados (media de 9.000 UI/l).
Puede ser muy difcil pr edecir el pr onstico de est os pacient es, incluso
midiendo niv eles de par acetamol en sangr e. Ante la mnima sospecha
debemos administr ar N-acetilcistena. De est e modo , conseguimos
supervivencias muy altas (superior es al 80%), aunque ocasionalment e
puede ser necesario llegar a realizar un trasplante heptico.
Los factores ms importantes son los que estn enumer ados en esta lista.
La respuesta 5 puede crear dudas, ya que su influencia es menos conocida
e importante, pero ante una respuesta como la 4, carga viral baja, no debe
existir ninguna duda, porque de hecho es el fac tor predictor ms importante. Recuerda que, el da del Examen MIR,no tendrs un libro que consultar, ni una conexin a Internet. Slo dispondrs de tus conocimientos, que
son limitados , y cuando st os no abar can las cinc o opciones , sentido
comn.
P011
P009
T34
Hepatitis crnica
P009
MIR 2008-2009
Una pr egunta dir ecta, por lo dems bastant e sencilla, sobre los fac tores
predictores de buena r espuesta al interfern en las hepatitis crnicas por
VHB. stos seran:
MIR 2005-2006
MIR 2004-2005
Desgloses
233
Digestivo
P012
MIR 2004-2005
La negatividad para virus y la presencia de ANAs y anticuerpos antimsculo liso orientan a hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en los datos
clnicos, la hipergammaglobulinemia (obser va que en est e caso est pr esente) y la ex clusin de otras hepatopatas, aparte de los aut oanticuerpos
ya citados. Lo que nos falta para que la valoracin sea completa es la biopsia heptica.
El tr atamiento de eleccin de esta enf ermedad son los est eroides, que
pueden asociarse a azatioprina, pero no debe instaur arse tratamiento si
el diagnstic o an no se ha c onfirmado hist olgicamente (r espuesta 2
correcta).
P012 (MIR 04-05) Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
HAI tipo 1
- Antinucleares (ANA)
- Anti-msculo liso (AML)
HAI tipo 3
- Anti-Ag soluble heptico (SLA)
- Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
HAI tipo 2
- Anti-LKM 1
- p-ANCA
- Anti-citosol heptico 1
Otros autoanticuerpos
- Antirreceptor de la asialoglicoprotena
especfica heptica
P260
PTI
Paniculitis
Diabetes mellitus
Sndrome hipereosinfilo
Diabetes inspida
Sndrome de Sjgren
Enfermedad celiaca
Enf. mixta del tejido conectivo
Polimiositis
MIR 2003-2004
234
Desgloses
P011
MIR 2001-2002
Lo primero que hemos de hacer en esta pregunta es identificar la enfermedad que padece la joven en cuestin,para lo que nos dan varios datos relevantes como ahora veremos. La edad, 19 aos, que habla a fa vor de una
hepatitis vrica o una aut oinmune, y el sex o, mujer, que inclina la balanza
hacia la segunda opcin contemplada.
El enunciado nos descar ta el origen vir al con la negatividad de los mar cadores para virus A, B y C, y lo que tambin es significativo, nos informan de
que la chica no consuma ningn medicamento, lo que nos permite descartar una causa ms de hepatitis, la farmacolgica. Con todo este razonamiento y la pr esencia de manif estaciones ex trahepticas (ar tralgias), tenemos
bastante definido el proceso que sufre la enferma: hepatitis autoinmune.
Se caracteriza este cuadro por la presencia de autoanticuerpos no organoespecficos, elevacin notable de la gammaglobulina (y aqu exist e
hipergammaglobulinemia) y fenmenos sistmicos; afecta, sobre todo, a
mujeres jvenes y es mucho menos comn que la originada por virus. Una
vez hecho el diagnstic o, podemos eliminar las dos ltimas opciones , por
no tener sentido un VHD sin su correspondiente VHB (respuesta 4 falsa), y
no tratarse la hepatitis por VHE de un cuadr o con la sint omatologa que
nos relatan y tampoco su duracin (respuesta 5 falsa).
Nos quedan, pues, tres posibilidades. El factor reumatoide como ya sabis
es un anticuerpo dirigido contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG. El ms comn es el de tipo IgM. Se encuentra en la poblacin
sana y aumenta su positividad con la edad. Lo ms caracterstico es su existencia en la artritis reumatoide, y ms raramente en otras situaciones, con lo
que parece razonable no tenerla en cuenta (respuesta 1 falsa).
Los anticuerpos antimitocondriales son bastante caractersticos de la cirrosis biliar primaria,y esto es lo verdaderamente importante. As, se hallan en
el 90-95 % de las cirrosis biliares primarias y slo en el 20% de las hepatitis
crnicas autoinmunes (respuesta 2 falsa).
Digestivo
P226
MIR 2000-2001
El diagnstico de hepatitis crnica precisa siempre de una biopsia heptica para ser establecido. No se da correlacin entre las manifestaciones clnicas y el patrn histolgico.
P218
MIR 2000-2001F
Hepatopata alcohlica
P011
T35
MIR 2004-2005
En este caso clnico, la presencia de telangiectasias faciales debe hacerte pensar en alguna causa crnica. Los virus quedan descartados ante la
serologa negativ a y niega el c onsumo de dr ogas intr avenosas. Dado
que es una mujer jo ven, podra encajar c on una hepatitis aut oinmune,
pero exist en algunos dat os que orientan ms hacia un posible origen
alcohlico:
GOT (AST ) > GPT (ALT) (315 y 110,): este patrn de tr ansaminasas
es el tpic o de la hepatitis alc ohlica. En la ma yora de las otr as, es
justo al revs, GPT > GOT.
Hipertrigliceridemia, que no t endra por qu apar ecer en la aut oinmune y, sin embargo, s que se relaciona con el alcohol.
Patrn hiper ecognico en el hgado: bastante inespecfic o, pero
encaja con un posible componente de hgado graso alcohlico.
Histolgicamente, en la hepatitis alcohlica existen hallazgos tpicos,
como el infiltr ado inflamatorio polimor fonuclear (no linf ocitos) y la
hialina de Mallory.
P011 (MIR 04-05) Diagnstico diferencial entre hepatitis aguda vrica
y alcohlica
Hepatitis vrica
Hepatitis alcohlica
- Degeneracin balonizante
P184
MIR 2003-2004
Desgloses
235
P246
Digestivo
MIR 2001-2002
P156
MIR 1999-2000
P015
MIR 2000-2001
En esta pregunta nos presentan a un paciente alcohlico, confuso y agitado, con signos de intoxicacin etlica. Las manifestaciones neurolgicas de
la hepatitis alcohlica pueden ser difciles de distinguir de las pr opias de
la intoxicacin etlica o del sndrome de abstinencia. La posibilidad de que
sea una hepatitis alc ohlica se plant ea ant e un pacient e que ha estado
bebiendo gr andes cantidades de alc ohol, que pr esenta ic tericia, fiebre,
hgado agrandado o doloroso y ascitis (como el caso que nos ocupa). Con
frecuencia, la sospecha clnica se ve reforzada por la alteracin de las pruebas de funcin heptica y de otr as explor aciones de labor atorio. En la
hepatitis alcohlica grave suele detectarse leucocitosis viral y la AST suele
236
Desgloses
P229
Digestivo
MIR 1998-1999
El espectro de lesiones hepticas pr oducidas por el alc ohol es muy v ariable y depende de la cantidad diaria de alc ohol consumida, el tiempo de
consumo y la susceptibilidad individual.
Hgado gr aso alc ohlico (estea tosis): con la ingesta mant enida de
alcohol, los triacilglicridos se acumulan en forma de grandes gotas de
grasa (macrovesiculares) en las clulas del parnquima heptico, sobre
todo en las zonas centrolobulillares. Los hepatocitos estn distendidos
por grandes vacuolas citoplasmticas de grasa que desplazan el ncleo
a la periferia. Macroscpicamente, el hgado est hipertrofiado (hasta 6
kg) y tiene un color plido-amarillento.
La hepatitis alc ohlica es el paso siguient e. Es un pr oblema ms
serio, que incluy e degener acin de las clulas hepticas , necrosis
con infiltr ados neutr oflicos y fibr osis sinusoidal y periv enular. Los
cuerpos de Mallor y son acmulos perinuclear es de un mat erial
intensamente eosinfilo constituido por un agregado de filamentos
intermedios. Son muy sugestivos de hepatopata alcohlica, aunque
no especficos y, adems, pueden estar ausentes en ms del 50% de
los casos . Un dat o de mal pr onstico es el depsit o de c olgeno
alrededor de la v ena centrolobulillar y reas presinusoidales, denominado necrosis hialina esclerosante, y que indica un alt o riesgo de
evolucin a cirrosis.
Cirrosis alc ohlica: la f orma final e irr eversible de enf ermedad
heptica alcohlica suele evolucionar de manera insidiosa. Radica
en una amplia fibrosis que conecta los espacios por ta y las venas
centrales, con formacin de ndulos de regeneracin. En estadios
iniciales, la cirr osis alc ohlica es in variablemente micr onodular,
pero cuando la enfermedad avanza puede verse un patrn mixto,
micro y macronodular.
Esta pr egunta ha sido impugnada por que en la hepat opata alc ohlica las
mitocondrias pueden adquirir f ormas extremadamente grandes y anormales
(megamitocondrias).Recuerda que el citoplasma lleno de HbsAg da el aspecto esmerilado a los hepatocitos en la hepatitis crnica persistente por VHB.
P001
MIR 1998-1999F
P247
MIR 1997-1998
La hialina o cuerpos de Mallory son agregados de material amorfo, eosinoflico, de localizacin perinuclear cuya pr esencia es altamente sugestiva de enfermedad heptica alcohlica. Sin embargo, no es nada especfica de esta enfermedad, pues se puede ver en otras muchas situaciones,
algunas de ellas muy habituales:
Dficit de vitamina A.
Dficit de alfa-1-antitripsina.
Enfermedad de Wilson.
Cirrosis biliar primaria.
Situaciones de colestasis prolongada.
Resecciones masivas de intestino delgado.
Diabetes mellitus.
Tratamiento prolongado con esteroides.
Esteatohepatitis no alc ohlica (una de cuyas causas es la t oxicidad
por amiodarona).
Cirrosis
P010
T36
MIR 2004-2005
Las causas ms frecuentes de cirrosis son el alcohol y los virus, por este orden.
Durante mucho tiempo, puede ser asintomtica e incluso no descompensarse nunca o no ser diagnosticada si el pacient e fallece antes por otr a causa
(opciones 1 y 2 correctas).El diagnstico definitivo de cirrosis se establece histolgicamente, siendo definida por fibr osis y ndulos de r egeneracin (respuesta 5 cier ta). Existen muchas enf ermedades que pueden desencadenar
una cirrosis heptica. Pese a que no es una causa fr ecuente, la esteatohepatitis no alcohlica puede producirla a largo plazo (respuesta 3 correcta).
La respuesta falsa es la 4. Por supuesto, la presencia de ascitis es un elemento pronstico. Nunca olvides la clasificacin de Child para la valoracin
funcional del cirrtic o, cuyos parmetr os incluy en la pr esencia de ascitis
(ver tabla siguiente).
P010 (MIR 04-05) Valoracin funcional de la cirrosis
P251
MIR 1999-2000F
La clasificacin de Child-Pugh valora la funcin heptica de los pacientes con cirrosis. No hace falta conocerla con detalle, basta con saber cu-
Desgloses
237
Digestivo
les son los elementos que se emplean y t ener una idea apr oximada de
cundo las cifras son claramente patolgicas. La utilidad de esta clasificacin es de tipo pronstico, ya que a mayor grado de Child-Pugh se asocia
mayor mortalidad.
Puedes repasar la clasificacin de Child-P ugh que aparece en la pr egunta
10, MIR 04-05.
T37
P002
Complicaciones de la cirrosis
MIR 2008-2009
El pacient e de la pr egunta padec e dos pr oblemas fundamentales: infeccin por VIH y cirr osis heptica. Desde el punt o de vista clnic o, cada problema se asocia a una o v arias opciones:
La lipoatrofia facial aparece en relacin con el tratamiento antirretroviral, siendo un efecto secundario tpico de los inhibidores de la proteasa (respuesta 1).
La cirr osis heptica explicara la ginec omastia (pot enciada por la
espironolactona), las ar aas v asculares y los edemas maleolar es.
Estos ltimos traduciran probablemente una hipoalbuminemia.
Sin embargo, el reflujo hepatoyugular es el que se pr oduce al hac er presin sobre el abdomen, de medio a un minuto, de forma que se ingurgitan
las v enas yugular es. Este signo es orientativ o de insuficiencia car daca
derecha, no de cirrosis heptica.
P014
MIR 2008-2009
238
Desgloses
P021
MIR 2008-2009
P011
MIR 2007-2008
Ante una hemorr agia digestiva alta por v arices esofgicas, el tratamiento
inicial es no quirr gico (frmacos, endoscopia, taponamiento,). Cuando
estas medidas fallan, podemos decidir entre tcnicas quirrgicas o la realizacin de un shunt portosistmico transyugular intraheptico ( TIPS). Esta
decisin se basa en la puntuacin de Child (ciruga para Child A;TIPS cuando se trata de un Child B o C, como en este caso).
Los TIPS consisten en la c olocacin de una prt esis metlica aut oexpandible
entre la vena heptica y una rama intraheptica de la porta. Recuerda que, con
estos dispositiv os, se ocasiona una disminucin de la pr esin por tal, pero a
cambio aumenta el riesgo de padecer encefalopata heptica,ya que facilitan el
paso directo de sangre portal hacia el sistema cava,eludiendo el paso heptico.
P011 (MIR 07-08) TIPS
P008
Digestivo
MIR 2006-2007
Pregunta sobre un tema muy repetido en el examen MIR,la peritonitis bacteriana espontnea. La presencia de ascitis en un cirrtico puede obedecer
a otras causas, pero existe un dato que nos ayuda mucho en esta pr egunta: la presencia de 500 leucocitos en lquido asctico, de los que el 85% son
PMN. Superando los 250 neutrfilos, es la opcin que debes plant earte en
primer lugar.
No debe sorprenderte la ausencia de fiebre y dolor abdominal.Este cuadro
puede ser muy poc o expresivo, a diferencia de las perit onitis secundarias,
donde habra mayor dolor, signos de irritacin peritoneal, etc.
P008 (MIR 06-07) Diagnstico bacteriano heptico (PBE)
P008
MIR 2005-2006
La hemorragia por varices es la causa ms frecuente de HDA en los cirrticos. Se desarrolla en un 10-15% de los mismos cada ao . La incidencia de
hemorragia es variable segn el grado de enfermedad heptica, pero an
con un manejo ptimo, suele presentarse durante los dos primeros aos y
un 25-50% de los pacient es puede morir dur ante su primer episodio . Son
factores de riesgo para el sangrado: alcohol, estadio de Child, varices grandes (como el caso), puntos rojos, varices gstricas, cambios en la velocidad
del flujo por tal y persist encia o desarr ollo de ascitis . Adems, durante el
episodio no slo hay una elevada mortalidad, sino que se deteriora la funcin heptica y aumenta el riesgo de sepsis y PBE (que pr evenimos dando
norfloxacino) y de enc efalopata (que pr evenimos administrando lactulosa oral o en enemas).
Desgloses
239
P010
Digestivo
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad bsica ac erca de la perit onitis bacteriana espontnea. Como ves, vuelven a caer otra vez las complicaciones de la cirrosis, por
lo que es un tema muy rentable de cara al MIR.
La pregunta nos pide el diagnstic o diferencial entre la perit onitis bacteriana espontnea (PBE) y la peritonitis secundaria a favor de esta ltima. La
peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una infeccin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Sucede en cirrticos y su etiologa suelen ser gramnegativos y de ellos, el ms frecuente es
el E. Coli. Es muy necesario su estudio para el MIR. La peritonitis secundaria
se origina por diseminacin bac teriana desde una vsc era o desde una
fuente externa por penetracin, siendo los grmenes causales anaerobios.
En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que los pacient es refieran dolor
abdominal y fiebre. Este dato es comn tanto en la PBE como en la peritonitis secundaria (con lo que la opcin 1 no v a a favor de nada).
El diagnstico definitivo de PBE lo da el cultivo, pero como tarda, nos basamos en otros parmetros para establecer el diagnstico de sospecha e iniciar el tr atamiento emprico. Lo ms til es la medicin de leuc ocitos en
lquido asctico: si son >500/mm 3; o lo que es mejor, el nivel de neutrfilos
es >250/mm3, establecemos el diagnstico de sospecha y tr atamos empricamente (por ello la opcin 2 v a a favor de PBE y no es vlida).
En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria:
leucocitos >10.000/mm 3, protenas en lquido asctic o >2,5 g/dl, LDH
>225, glucosa <50 mg/dl o cuando en los cultivos hay mltiples patgenos, sobre todo si hay anaerobios. Con esto, la opcin 5, que se refiere a
la baja c oncentracin de pr otenas en el lquido asctic o, y la opcin 3
(flora monomicr obiana al gr am) v an a fa vor de PBE; y as, la opcin 4,
nivel de glucosa en lquido asctico menor que en plasma (o <50 mg/dl
ms en concreto), es la vlida, ya que es la que nos habla de perit onitis
secundaria.
Por ltimo, recordar que el tratamiento de la PBE se apo ya en cefalosporinas de t ercera gener acin c on administr acin de albmina intr avenosa
para pr evenir desarr ollo de insuficiencia r enal. Para el tr atamiento de la
peritonitis secundaria tenemos: cefalosporina + metronidazol, clindamicina + aminoglucsido, imipenem,...
Repasa el algoritmo de la PBE que apar ece en la pregunta 8, MIR 06-07.
P181
MIR 2003-2004
El sndrome de Budd-Chiari es una causa infrecuente de ascitis e hipertensin portal. sta es una pregunta de dificultad media-alta.
Hemos de recordar que la ascitis que apar ece en procesos que obstruyen
el dr enaje v enoso supr aheptico (insuficiencia car daca c ongestiva, pericarditis constrictiva o el sndrome de Budd-Chiari) se caracterizan por una
elevada concentracin proteica.
La causa ms habitual es la tr ombosis de las v enas hepticas (gener almente en el c ontexto de una policit emia vera), la hemoglobinuria par o-
240
Desgloses
P191
MIR 2003-2004
Es una pregunta difcil,esencialmente semiolgica,que no se engloba fcilmente en ningn captulo.Requiere una ponderacin compleja de los datos clnicos.
Se trata de una mujer de 62 aos de cuy os antecedentes resalta el ant ecedente de transfusiones. Muestra una exploracin con semiologa de lquido
intraabdominal encapsulado a niv el del mesogastrio (no es ascitis libr e), lo
cual explica la inalterabilidad de la percusin y la oleada concomitante.
En este contexto podra ser una carcinomatosis peritoneal muy compartimentada o bien un quist e simple de o vario. Las opciones 4 y 5 se descar tan inmediatamente y la 2 no explicara la semiologa (aunque esa mnima hepatomegalia parece querer despistarnos hacia una cirrosis,pero 3 cm es realmente banal).
La opcin 3 par ece poco probable. Por otro lado, aunque parezca que 62
aos es edad avanzada para un quiste ovrico, no es raro que existan quistes voluminosos en torno a los 60 aos, sobre todo tras histerectoma.
P007
MIR 2002-2003
P013
MIR 2002-2003
Digestivo
P020
MIR 2002-2003
P009
P013
MIR 2000-2001
lcera pptica.
Gastritis erosiva.
Varices.
Desgarro de la mucosa esofagogstrica.
MIR 2001-2002
Desgloses
241
Digestivo
P020
MIR 2000-2001
El caso clnico nos muestra a un paciente con cirrosis y una serie de datos clnicos y de laboratorio que nos llevan a clasificarlo en la categora C de Child-Pugh
(ver tabla siguiente),la ascitis (no especifican cuanta),la albmina de 2,3 g/dl,la
actividad de protombina del 40% y la bilirrubina indirecta 4,8 mg/dl).
Se presenta en urgencias por una hematemesis. El primer paso que debemos realizar es siempre el control de la hemorragia aguda. Para ello, se utiliza la escleroterapia a la vez que se administra somatostatina o glipresina;
como la funcin heptica en nuestro caso es muy mala (Child B o C),se programar TIPS o trasplante heptico (respuesta 3 verdadera).
La PBE es una inf eccin seria que af ecta aproximadamente al 19% de los
cirrticos con ascitis. A pesar de que exista un diagnstico y un tratamiento
precoz, la mortalidad oscila entre el 30-70%. En torno al 70% de los pacientes que sobrevivieron al primer episodio presentaron un segundo episodio
en el primer ao . El factor predictivo ms impor tante para el desarrollo de
PBE es una c oncentracin pr oteica en liquido asctic o menor de 1 g/dl
(debido a la baja actividad opsnica del lquido asctico-LA).
El diagnstico de PBE puede ser r ealizado por el anlisis de lquido asctico si el recuento de linfocitos en el LA es superior a 250-500 clulas/mm 3.
Se debe considerar la posibilidad de un falso positiv o, por lo que se debe
inocular el lquido asctico en las botellas de hemocultivos.
El tratamiento de eleccin de la PBE es una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima: respuesta 5 correcta). Alternativas a este
tratamiento son la amo xicilina-clavulnico, ampicilina sulbac tam o
licarcilina-clavulnico.
La profilaxis de la PBE se r ealiza con norfloxacino y ha demostrado su utilidad en pacientes con un episodio previo de PBE (profilaxis secundaria), y
en pacientes cirrticos de alt o riesgo c omo son aquellos c on hemorragia
digestiva alta y aquellos c on pr otenas t otales en lquido asctic o < 1g/dl
(profilaxis primaria).
A c ontinuacin puedes enc ontrar las car actersticas de algunos tipos de
peritonitis para comparar con PBE.
P005
MIR 2000-2001F
242
Desgloses
P008
Digestivo
MIR 2000-2001F
Este caso clnico nos ofrece a un paciente con artritis reumatoide y colestasis que padece una hemorragia digestiva por varices esofgicas, de lo
cual se deduc e la exist encia de hipertensin portal (HTP); de forma que
para resolver la pr egunta, debemos reconocer la causa de la HTP en est e
paciente en concreto.
Recuerda que la causa ms c omn de HTP es la cirrosis, la cual podemos
descartar en est e caso, dado que no exist en ndulos de regeneracin ni
fibrosis en la biopsia (respuesta 2 falsa).
La permeabilidad de la vena porta nos permite descartar las causas de HTP
preheptica (respuesta 1 falsa).
La negatividad de los marcadores tumorales habla en c ontra de la existencia de procesos neoplsicos (respuesta 3 falsa).
De esta manera, slo nos quedan dudas entre las opciones 4 y 5 y nos inclinaremos por esta ltima debido a la descripcin anat omopatolgica: la
hiperplasia r egenerativa nodular c onsiste en una alt eracin difusa del
hgado, con hepalocilos hinchados , rodeados de clulas atr oncas, en
ausencia de fibrosis. Esta entidad puede asociarse al trasplante de mdula
sea y a la cirrosis biliar primaria.
La siguiente tabla trata de resumir los aspectos etiolgicos de cada subtipo de hipertensin portal y sus consecuencias:
cha y anteriormente con respecto a la columna y un poco inferior a la bifurcacin de la aorta. Va a ascender verticalmente hasta la altura de la primera vrtebra lumbar para inclinarse hasta un huec o que hay en la car a diafragmtica del hgado, atravesarlo y desembocar junto a la cara superior en
la aurcula derecha.
Son colaterales de la vena cava inferior:
Venas lumbares.
Venas renales, que a su vez reciben a las venas suprarrenales inferiores, y en el caso de la renal izquierda, tambin reciben a las suprarrenales media y a la vena espermtica y ovrica izquierda.
Venas suprarrenales medias.
Venas testiculares y ovricas derechas.
Venas frnicas.
Venas hepticas, que van a conducir toda la sangre que viene desde
el hgado, que a su v ez ha llegado mediant e la v ena por ta. La vena
porta se forma de la fusin de la v ena mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior (respuestas 1, 3 y 5 correctas).
Con respecto a las otras contestaciones:
La v ena gastr oepiplica u omental inf erior es una de las mltiples
venas que desembocan en la vena esplnica (respuesta 2 correcta).
Las v enas hemorroidales superior es drenan en la mesentrica
inferior, mientras que los plexos venosos medio e inferior lo hacen
en la ilaca (respuesta 4 falsa).
P206
MIR 2000-2001F
Desgloses
243
P110
Digestivo
MIR 1999-2000
En el tratamiento farmacolgico de la hemorragia aguda por varices esofgicas, se utilizan compuestos que disminuyen el flujo esplcnico y portal,
como glipresina, somatostatina, octretide o vasopresina.
La vasopresina produce, de manera colateral, vasoconstriccin sistmica, lo que causa muchos ef ectos secundarios deriv ados de la
isquemia de r ganos (r espuesta 2 cier ta). Por est o, el tr atamiento
con v asopresina est c ontraindicado en pacient es car dacos o
hipertensos.
Por estas r azones, los frmacos de eleccin para el tr atamiento inicial son la somatostatina y el octretide (respuesta 5 cierta), ya que
mantienen el ef ecto v asoconstrictor esplcnic o, pero c on menos
efectos colaterales que la vasopresina (respuesta 2 cierta).
La glipresina es el nico frmaco con el que se ha demostr ado una
P110 (MIR 99-00) Varices esofgicas: algoritmo teraputico
244
Desgloses
El esquema ter aputico resumido del sangr ado por v arices esofgicas
puedes verlo en la parte inferior de la pgina.
P157
MIR 1999-2000
Digestivo
P245
MIR 1999-2000
precisamente, por la infeccin de ese lquido asctic o sin que existan focos infecciosos intr aperitoneales que lo justifiquen. Son
especialmente susc eptibles los enf ermos c on hepat opata muy
avanzada.
Opcin 2: el diagnstico de seguridad se basa en la demostracin de
ms de 500 leucocitos/microlitro, especialmente si hay ms de 250
polimorfonucleares/microlitro en el lquido asctico. La positividad
del cultiv o del lquido no es una c ondicin indispensable par a el
diagnstico. Ten en cuenta que detectar bacterias mediante una tincin de Gram puede resultar suficiente.
Opcin 3: como apar ece en pacient es c on enf ermedad heptica
avanzada, no es r aro que t enga una importante mor talidad. Por
eso, en cuanto se sospeche el diagnstic o instauraremos tratamiento emprico con cefalosporinas de 3 generacin porque en la mayora de los casos se identifican bacilos entricos gramnegativos (E. coli
es el ms frecuente). Con menor frecuencia, se debe a neumococos o
a otras bacterias grampositivas.
Opcin 4: nos remitimos a lo comentado en la opcin anterior.
Opcin 5: aunque los datos clnicos caractersticos residen en fiebre de comienzo brusco con escalofros y dolor abdominal difuso
con rebote, en un nmer o significativo de casos slo exist e clnica de deterioro de la funcin heptica,siendo los signos de infeccin mnimos o inexistentes. En consecuencia, esta opcin es la
correcta.
P255
MIR 1998-1999F
P039
MIR 1998-1999
En esta pregunta nos piden la opcin c orrecta sobre un caso de peritonitis bac teriana espon tnea. Vamos a int entar descar tar cada
opcin:
Opcin 1: la peritonitis bacteriana espontnea es una complicacin
especfica de los pacient es cirrticos con ascitis y se car acteriza,
Desgloses
245
Digestivo
P170
MIR 1997-1998
Antecedentes de PBE.
Pacientes hospitalizados con ascitis.
Niveles bajos de protenas en el lquido asctico.
Hemorragia digestiva.
Ante una PBE debe hac erse diagnstic o dif erencial c on la perit onitis secundaria y la bac terascitis monomicrobiana no neutroflica, basndose en
los hallazgos de la paracentesis y el cultivo del lquido asctico.
Repasa el algoritmo de la PBE que apar ece en la pregunta 8, MIR 06-07.
Colestasis crnicas
P003
MIR 1997-1998
246
Desgloses
P001
T38
MIR 2006-2007
P002
Digestivo
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre un tema muy reiterado en el MIR,que es el de la cirrosis biliar primaria (CBP). Nos cuentan un caso clnic o de una pacient e
mujer con la f osfatasa alcalina elev ada y anticuerpos antimit ocondriales
positivos, datos que son muy tpicos de la enfermedad que nos ocupa.
hipocondrio der echo y ast enia). El ant ecedente de c olitis ulc erosa y la
negatividad de los anticuerpos antimitocondriales, que son positivos en el
95% de los casos de CBP, hacen que nos inclinemos por el diagnstic o de
colangitis esclerosante primaria (respuesta 4 correcta).
P012 (MIR 00-01) Principales diferencias de la CBP y la CEP
Inmunidad humor al: IgM (es car acterstica una incapacidad par a
pasar de A c IgM a IgC despus de una inmunizacin). AMA + en el
90% de los casos . Son IgC fr ente a pr otenas mitocondriales. Tienen
una especificidad del 98%.
Inmunidad celular: linfocitos T.
La hist ologa de la CBP se divide en cuatr o estadios; concretamente, la
paciente que nos comentan se encuentra en un estadio inicial en el que el
infiltrado se encuentra rodeando los conductos biliares sin sobrepasar los
espacios porta. En esta situacin, el tratamiento indicado que se considera
ms eficaz es el ur osodiol o cido ursodeso xiclico (respuesta 1), aunque
se ha ensa yado c on div ersos frmac os c omo la c olchicina, metotrexate,
azatioprina o ciclosporina. No obstante, esta pregunta es polmica porque
se dio como correcta no dar ningn frmaco (respuesta 5), en contra de la
bibliografa de referencia.
P012
MIR 2000-2001
Para repasar las dif erencias de estas dos enf ermedades, fjate en la tabla
anterior.
P006
MIR 2000-2001F
Desgloses
247
Digestivo
Descripcin anat omopatolgica de la lesin; existen cuatr o estadios de la enfermedad, que vienen definidos por los hallazgos en la
biopsia. La lesin car acterstica es una colangitis destruc tiva no
supurativa crnica (infiltrado linfoplasmocitario del espacio porta
con destruccin de conductillos biliares intrahepticos).
Astenia y prurito son los snt omas ms usuales al diagnstic o.
Tambin aparece ictericia.
Existe elevacin de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes.
Las transaminasas suelen elev arse poco. La bilirrubina se elev a a medida
que progresa la enfermedad y su nivel se correlaciona con el pronstico de
la enfermedad.
En cuanto al tratamiento, el cido ursodesoxiclico (respuesta 1 correcta)
se considera el ms eficaz. En fase IV (cirrosis franca), se recurre al trasplante heptico.
P008
MIR 1997-1998
MIR 1999-2000F
248
P001
Desgloses
P012
T39
MIR 2007-2008
P009
Digestivo
MIR 2006-2007
P194
MIR 2003-2004
P124
MIR 2002-2003
P010
MIR 1999-2000F
La prueba que se emplea habitualmente en el diagnstico de la hemocromatosis es la cuantificacin de hierro en la biopsia heptica (respuestas 1,
2 y 4 falsas). Se aconseja ante una clnica que nos sugier a hemocromatosis
(cirrosis heptica, diabetes e hiperpigmentacin cutnea) o una prueba de
laboratorio que nos indique un aumento de los depsitos tisulares de hierro
(concentracin plasmtica de f erritina). La biopsia nos permitir adems el
clculo del ndice de hierro heptico (microgramos de hierro/gramo de peso
seco)/56 x edad. Con el ndice de hierro heptico podremos diferenciar precozmente a los sujetos homocigticos de los heterocigticos.
Dado que la hemocr omatosis primaria es una enf ermedad de her encia
autosmica recesiva, el diagnstico de un caso nos debe llev ar a hacer un
estudio de los miembros de la familia. Para esto, se puede hacer medicin
de ferritina y biopsia heptica, pero tambin se puede usar una prueba
gentica. Si sabemos cul es el gen de la hemocr omatosis y la mutacin
que provoca la enfermedad en ese gen, podremos hacer el diagnstico. El
gen lo c onocemos y se localiza prximo al locus HLA-A en el cr omosoma
6. Se denomina HFE y sintetiza una pr otena, MHC, con 347 aminocidos .
La mutacin tambin la conocemos; se trata de una sustitucin homocigota Cys282Tyr (una sustitucin de cistena por tirosina en la posicin 282) en
la protena.Tambin sabemos que es ms frecuente en los pases nrdicos.
Por consiguiente, la respuesta cierta es la 5.
P260
MIR 1998-1999
Desgloses
249
Digestivo
En los adult os jvenes, el hipogonadismo puede ser la f orma de pr esentacin; es habitualment e hipogonadotropo, resultado del depsit o de
hierro a nivel hipotlamo-hipofisario. La miocardiopata hemocromatsica puede iniciarse de forma sbita o progresiva, existiendo con frecuencia
alteraciones del ritmo y alt eraciones c ongestivas o r estrictivas c on fallo
cardaco, que se hac e rpidament e r efractario, llevando a la muer te al
paciente si no se le tr ata.
En cuanto al diagnstico, ste se establece ante la sospecha clnica, siendo
la determinacin combinada de la saturacin porcentual de transferrina
y los niveles sricos de ferritina, el mtodo ms sencillo y adecuado para
la deteccin selectiva de la hemocr omatosis, incluida la fase pr ecirrtica
de la enf ermedad. Si se obser va una anomala de cualquier a de estas dos
pruebas, hay que ef ectuar una biopsia heptica , ya que es la prueba
diagnstica definitiva de la hemocromatosis. Otras pruebas que nos pueden ayudar son el clculo de los depsit os de hierro susceptibles de quelacin mediante desferroxamina, la TC o bien la RM hepticas.
La sider osis car daca pr oduce arritmias , alteraciones en la c onduccin y miocardiopata restrictiva, que se puede diagnosticar pr ecozmente mediante ecocardiografa.
El depsito de hierr o en el hgado lesiona los hepat ocitos, pero con
muy poca inflamacin, de modo que los niveles de transaminasas se
elevan muy discretamente en la mayora de los casos.
Tumores hepatobiliares
P007
P260 (MIR 98-99) Hemocromatosis: evolucin
T41
MIR 2008-2009
P091
MIR 1997-1998
250
Desgloses
P134
MIR 2008-2009
Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del hgado, siendo
hasta 20 v eces ms fr ecuentes que los tumor es malignos primitiv os.
Digestivo
Cualquier tumor puede pr oducir metstasis hepticas , pero son ms fr ecuentes las metstasis de adenocar cinomas y los car cinomas indiferenciados que los tumor es de clulas escamosas . Los ms fr ecuentes son los
tumores de apar ato digestiv o, fundamentalmente del cnc er c olorrectal,
seguidos por pulmn, mama, melanoma y afectacin por linfomas. En cambio, son raras las metstasis de tiroides y prstata (respuesta 4 correcta).
Alcoholismo
Posthepatitis vrica: hepatitis B, C y D
Drogas (metotrexate)
P013
MIR 2007-2008
P003
MIR 2007-2008
P014
MIR 2006-2007
P005
MIR 2006-2007
P006
MIR 2006-2007
P012
MIR 2005-2006
Pregunta compleja por ser una patologa heptica muy especfica y realmente poco preguntada en MIR pr evios. No te preocupes en ex ceso, ya
que es puramente terica.
La pregunta te habla sobre los hemangiomas hepticos. El hemangioma es
el tumor heptico benigno ms fr ecuente, si bien hay autores que lo c onsideran ms bien una malformacin vascular (opcin 3 correcta). La preva-
Desgloses
251
Digestivo
P022
MIR 2005-2006
Pregunta muy tpica sobre el manejo del cncer de hgado. Es un tema que
cae repetidas veces y de forma similar, as que la dificultad es baja.
P020
MIR 2004-2005
Este caso nos orienta hacia un adenocar cinoma de la segunda por cin
duodenal. La int olerancia a la ingesta c on vmit os alimentarios sugier e
cierto grado de obstruccin a est e nivel. Al estar localizado en la segunda
porcin duodenal, se tr atara de un tumor periampular . El tr atamiento
curativo de todos estos tumores es la intervencin de Whipple, es decir, la
duodenopancreatectoma ceflica.
P020 (MIR 04-05) Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de
Whipple) con preservacin pilrica
La pregunta es un caso de un paciente joven con una hepatitis C muy descompensada con ascitis, encefalopata y con un hepatocarcinoma de 3 cm
en el lbulo heptic o der echo. En pacient es c on un hepat ocarcinoma
menor de 5 cm o tr es tumores menores de 3 cm sin evidencia de in vasin
ganglionar o metstasis en un pacient e no candidato a ciruga por insuficiencia heptica pr evisible (estadios B y C de Child), se realiza trasplante
heptico.
Resumimos el estado actual del tratamiento del hepatocarcinoma:
Trasplante heptico: tumor menor de 5 cm (o tr es tumores menores
de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en
un paciente no-candidato a ciruga r esectiva por insuficiencia heptica previsible (fundamentalmente Child B o C).
Candidatos a ciruga: ndulos nic os, unilobares, resecables, sin
enfermedad extraheptica, con buena reserva heptica y sin evidencia de tr ombosis por tal (in vasin v ascular). El no cumplimient o de
alguno de estos criterios contraindica la reseccin quirrgica.
Alcoholizacin con etanol per cutneo intratumoral, radiofrecuencia
y criociruga: resultado similar a la ciruga en ndulos menor es de 34 cm.
Embolizacin ar terial: tumores en estadios int ermedios, encapsulados y con aporte arterial elevado. Puede ser paliativa o prequirrgica.
P135
MIR 2005-2006
P022
MIR 2004-2005
Ante est os dat os, es poc o pr obable que a est e pacient e le quede una
buena funcin heptica si r ealizamos una segment ectoma c on amplio
margen de r eseccin, como dic e la r espuesta 2. Por est e motiv o, habra
que plantear un trasplante heptico (respuesta 5 correcta).
252
Desgloses
P179
MIR 2003-2004
P018
Digestivo
MIR 2002-2003
P010
MIR 2001-2002
Esta pregunta se poda c ontestar de manera relativamente fcil, aun sin conocer las frecuencias relativas de cncer en cada una de las distintas opciones .
Nada menos que en tres de las respuestas nos hablan de cirrosis y cito textualmente el Manual: subyace a la mayora de los carcinomas hepatocelulares, pero no a todos. Aqu el virus de la hepatitis C es claramente oncognico (respuesta 2 correcta), la hemocromatosis eleva el riesgo relativo por
encima de 200 (r espuesta 4 c orrecta), y el alcohol favorece el car cinoma
hepatocelular c omo fac tor etiolgic o de cirr osis ms impor tante en
Europa y Estados Unidos (respuesta 5 correcta).
La infeccin crnica por virus de la hepatitis B tambin est en la mente
de todos como precursora de cncer de hgado por el f enmeno de integracin de ADN-VHB en la clula heptica y la ac tivacin de onc ogenes
(respuesta 3 correcta).
As, nos queda la hepatitis autoinmune como respuesta a sealar. Ahora
bien, como aclaracin de lo previamente expuesto y para no llevar a error
por el razonamiento seguido, destacar que es raro el carcinoma hepatocelular en cirrosis secundaria a cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson
o hepatitis autoinmune.
P020
MIR 2001-2002
P250
MIR 2001-2002
P016
MIR 2000-2001
La obstruccin mecnica de la va biliar suele deberse a clculos , tumores o estenosis. Si analizamos las contestaciones que nos presentan en la
pregunta, las respuestas 1 y 2 son incorrectas, dado que no implican una
obstruccin de la va biliar y , por tant o,estas enf ermedades no cursan
tpicamente con ictericia.
Las otras opciones f orman par te del grupo de los tumores periampulares, que incluyen, por orden de frecuencia: tumor de la cabeza de pncr eas, ampuloma, coldoco distal y duodeno periampular . Se personan c on
mayor fr ecuencia en la sptima dcada de la vida. En las personas ms
jvenes suelen asosicarse a poliposis c olnica familiar. Todos estos tumores se manifiestan clnicamente con la aparicin de ictericia obstructiva. El
adenocarcinoma de la cabeza del pncreas en general provoca una ictericia de aparicin insidiosa y pr ogresiva, que suele ir ac ompaada de un
sndrome gener al y una v escula biliar palpable (signo de C ourvoisierTerrier, as que la r espuesta 3 es inc orrecta). El colangiocarcinoma extraheptico se suele detectar tarde, ya que la ic tericia no aparece hasta que
la obstruccin del heptico comn es completa. Los ampulomas sulen causar una ic tericia intermitente, cuya resolucin se asocia c on episodios de
melenas (respuesta 4 correcta).
P009
MIR 1999-2000F
Desgloses
253
Digestivo
La cirrosis.
La infeccin crnica por VHB y VHC.
Hepatopatas crnicas: alcohlica, hemocromatosis, dficit de alfa 1antitripsina, tirosinemia.
Aflatoxina B1: carcingeno producido por Aspergillus flavus.
Esquistosomiasis.
Drogas: andrgenos, anticonceptivos orales, cloruro de vinilo , dixido de torio.
P009
MIR 1998-1999F
sta es de r espuesta dir ecta. Fjate que el hgado es uno de los r ganos
donde son ms frecuentes las metstasis que los tumores primarios. Entre
los tumores primarios, el ms frecuente es el hepatocarcinoma, y entre los
metastsicos los del tr acto digestiv o, sobre t odo los c olorrectales y despus los gstricos.
La tcnica diagnstica de primera eleccin es la ecografa, donde se visualizan la mayora de lesiones ocupantes de espacio; incluso es posible hacer
biopsia dirigida por ecografa para tipificar el tumor.
El tratamiento curativo es la extirpacin quirrgica en pacientes no cirrticos
que lo puedan tolerar (Child A). La alcoholizacin (menor de 2 cm), la criociruga (mayor de 2 cm y la r adiofrecuencia pueden ser cur ativos en tumores
pequeos (menores de 3 cm) par a pacientes no candidat os a r eseccin. Se
puede realizar trasplante en tumores irresecables por la condicin heptica,
de menos de 5 cm y sin ex tensin tumoral extraheptica. Tambin cuando
hay un mximo de tres tumores todos ellos inferiores a 3 cm.
En el caso de las metstasis no se suele indicar ciruga; sin embargo, en
las de cncer colorrectal con el tumor primario c ontrolado y sin signos
de enf ermedad sistmica, la ciruga c onsigue aument o de la super vivencia. (Vase figura de la siguiente columna).
P004
MIR 1997-1998
En esta pregunta es indispensable tener en cuenta que nos piden la exploracin inicial para el diagnstico precoz del hepatocarcinoma. La respuesta correcta es la ec ografa abdominal, lo cual no implica que las opciones
2, 3 y 5 no t engan indicacin en determinadas situaciones del estudio del
hepatocarcinoma, pero como prueba inicial, debido a su eficiencia, utilizaramos la ecografa (respuesta 4). La fosfatasa alcalina (respuesta 1) es una
enzima que indica colestasis y no es especfica del hepat ocarcinoma.
No olvides, sin embargo, que la prueba que nos da el diagnstico de certeza es la biopsia heptica.
254
Desgloses
El carcinoma hepatocelular incluye varios tipos histolgicos que se car acterizan por lo siguiente:
P004 (MIR 97-98) Carcinoma hepatocelular
T42
P019
Digestivo
Trasplante heptico
MIR 2001-2002
P015
MIR 1999-2000F
T43
P022
Enfermedades de la vescula
biliar y los conductos biliares
MIR 2006-2007
colangitis. Esto viene apoyado por la ec ografa, que muestra una va biliar
dilatada y un clculo en el c oldoco, aparte de la clsica trada de Char cot
(ictericia, fiebre, dolor). Dado que se trata de una infeccin biliar, habra que
pensar en anaerobios y gramnegativos, por lo que la opcin inc orrecta es
S. aureus, que habitualmente no coloniza esta regin anatmica.
P013
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el manejo de una colelitiasis. La patologa de la vescula biliar es un t ema que en clase se explica muy bien y en el M anual est
muy resumido, con lo cual ya vers que no te ofrecer ningn problema.
La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el
estudio de ITU de r epeticin mediant e una ec ografa en una mujer
mayor de 67 aos , que est asintomtica. En general, los pacientes asintomticos no se deben tr atar. No obstante, se recomienda colecistectoma, hoy de eleccin va laparoscpica en algunos casos, pese a que sean
asintomticos:
Clculos de gran tamao (>2,5 cm).
Anomalas congnitas en la va biliar.
Enfermos diabticos (por su ma yor mortalidad en caso de c olecistitis: 20%) en discusin.
Anemia falciforme.
Si vas a hac er otr as cirugas digestiv as incluida la ciruga baritrica
(obesidad mrbida) en discusin.
Calcificacin vesicular (vescula en porcelana) en discusin.
La paciente de nuestr a pregunta no tiene indicacin de ciruga (opcin 2
vlida). De todas formas, la opcin 1 tienes que descar tarla, puesto que te
estn pr oponiendo una c olecistectoma de ur gencia y la pacient e no
muestra datos de gravedad. La opcin 4 es poco coherente porque por ser
mujer no vas a operar una vescula, no es indicacin. La opcin 3 t e habla
de prevenir el cncer de vescula que a da de hoy todava no se saben los
factores determinantes que lo causan. Adems por qu no le v as a hacer
una colecistectoma laparoscpica, con lo que est de moda? Esta opcin
tampoco sera de las primeras a tener en cuenta. Y por ltimo, la opcin 5:
hacer esfinterotoma para prevenir coledocolitiasis, qu mejor para prevenir la coledocolitiasis que eliminar todos los clculos con una colecistectoma? Adems, ni siquiera tiene clnica de c oledocolitiasis (dolor en HCD e
ictericia) par a hac er esfint erotoma. Por eso, concluimos que la pr egunta
era de fcil solucin.
P016
MIR 2005-2006
Desgloses
255
Digestivo
cursan as). Por est o, vemos niv eles hidr oareos, patrn en esc alera del
intestino delgado y aire en la va biliar que penetra desde el intestino por
la fstula (aerobilia).
El tratamiento de eleccin es la ent erolitotoma: localizacin del clculo y
extraccin. La c olecistectoma c oncomitante estar det erminada por el
estado gener al del pacient e y la dificultad del gest o quirr gico, empero
son muchos los autores que la desaconsejan. La mortalidad, en general, es
elevada por la dificultad diagnstica y la edad a vanzada.
P016 (MIR 05-06) Patogenia del leo biliar
P224
MIR 2001-2002
Las sales biliar es son pr oducidas por las clulas hepticas a par tir del
colesterol procedente de la dieta o sint etizado en las mismas dur ante el
metabolismo de las gr asas. Las sales biliares tienen dos ac tividades destacadas en el aparato gastrointestinal. En primer lugar, tienen una accin
detergente sobre las par tculas grasas de los aliment os, lo que disminuye la t ensin superficial de stas y permit e que su agitacin, dentro del
intestino, desintegre los glbulos de gr asa hasta un tamao minsculo .
Esto es lo que se llama funcin emulsionante o detergente de las sales
biliares.
En segundo lugar, incluso un aspecto ms importante que la funcin emulsionante: las sales biliar es ayudan a la absor cin de cidos gr asos,
monoglicridos, colesterol y otros lpidos. Lo hacen formando con ellos
complejos minsculos, que se llaman micelas y son muy solubles gracias a
las cargas elctricas de las sales biliares.
Los lpidos se tr ansportan de esta f orma hacia la muc osa, en la que se
absorben. En ausencia de sales biliares, se pierde por las heces hasta el 40%
de los lpidos y la persona desarr olla a menudo un dficit metablico causado por esta prdida de nutrientes.
Aproximadamente el 94% de las sales biliares se reabsorben por transporte activo mediante la mucosa intestinal en el leon t erminal y va por ta se
dirigen al hgado . Al llegar a st e, las sales biliar es se absorben casi por
completo durante su primer paso por los sinusoides venosos, y a continuacin se secretan de nuevo hacia la bilis. De esta manera, alrededor del 94%
de todas las sales biliares son recirculadas en la bilis, completando todo el
circuito 18 veces antes de eliminarse por las hec es. Esta red de circulacin
se llama circulacin enteroheptica.
P021
P013
MIR 2004-2005
El 10-15% de los pacient es con colelitiasis sintomtica tienen c oledocolitiasis. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque pueden
formarse de novo, asociados a una obstruccin o inf eccin de la va biliar .
Por consiguiente, aunque la paciente haya sido colecistectomizada, la coledocolitiasis sigue siendo posible.
El mejor mtodo diagnstico es la c olangiografa retrgrada endoscpica
(CPRE), pues nos permite visualizar las vas biliopancreticas, extraccin de
clculos y esfint erotoma endoscpica. La c olangiografa per cutnea
(CPTH) es una alternativa si la va biliar est muy dilatada,con el fin de descomprimirla, pero no es el caso.
MIR 2000-2001F
Por otra parte, actualmente la colangiorresonancia magntica ofrece imgenes tan buenas c omo la CPRE. Tiene la desv entaja de que no permit e
realizar maniobras teraputicas.
256
Desgloses
Digestivo
Estenosis de va biliar.
Estenosis o discinesia del esfinler de O ddi.
Sndrome del mun cstico.
Colangitis: infeccin de la va biliar tr as c oledocolitiasis, estenosis
benignas o tumorales (producen remanso de bilis e infeccin).
Su clnica tpica conforma la trada de Charcott (ictericia, dolor en hipocondrio y fiebre intermitente).
Su tratamiento radica en administrar antibiticos y realizar descompresin
de la va biliar.
Analizando ahor a nuestr o caso c oncreto, podemos deducir de lo dicho
que el tratamiento adecuado es el que nos pr opone la opcin 5, es decir,
reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y drenaje biliar para la colangitis y esfint erotoma endoscpica (por CPRE) par a ex traer el clculo de
coldoco.
P167
MIR 1999-2000
Se denomina leo a la detencin del trnsito digestivo independientemente de su causa. El leo biliar es un tipo de obstruccin int estinal causado
por un clculo que se forma en la vescula biliar.
Para que el clculo pase al tubo digestiv o es nec esario que se pr oduzca
una fstula bilioentrica (comunicacin entre vescula biliar e int estino)
que comunique el intestino con la va biliar. La creacin de la fstula tiene
dos consecuencias:
Se permite el trnsito del clculo al duodeno. El clculo avanza por la
va digestiva hasta que se impacta en la vlvula ileocecal, la obstruye y produce el leo.
Tambin puede pasar aire desde el intestino a la va biliar. Este aire
aparece en la radiologa en forma de aerobilia (respuesta 5 cierta).
P010
MIR 1998-1999F
P015
MIR 1998-1999F
sta es una pr egunta sencilla, puesto que cualquier alt eracin heptica-biliar
tiene como prueba de primera eleccin la ecografa.sta es una zona fcilmente visible por esta tcnica y tiene un menor coste que la TC que,sin embargo,es
bastante ms sensible para visualizar el pncreas o la regin baja del abdomen.
Otra tcnica posible es la c olecistografa oral, en desuso hoy en da por su
mayor agresividad. Si hacemos una Rx simple de abdomen, slo se veran
los clculos calcificados (10-15% del total).
El manejo de la c olelitiasis, una vez diagnosticada, depende de la clnica y
de cier tos fac tores que podran modificar su ev olucin. En el siguient e
esquema puedes ver un resumen del manejo de la colelitiasis.
Desgloses
257
P014
Digestivo
MIR 1997-1998
En la clnica del caso de la pr egunta se obser va un sndr ome postcolecistectoma complicado. Fjate en tres sntomas: fiebre elevada en agujas, ictericia intensa y dolor en hipocondrio derecho (trada de Charcot). Estos tres
sntomas te deben sugerir la pr esencia de una c olangitis como complicacin de una coledocolitiasis residual (sndrome postcolecistectoma).
Ante un sndr ome postcolecistectoma, la pregunta que ha y que hac erse
es de naturaleza extrabiliar o biliar? Para el diagnstico la prueba de eleccin es la CPRE.
Recuerda que la etiologa extrabiliar suele ser ms frecuente (generalmente por que se atribuy de f orma equiv ocada la clnica a pat ologa biliar).
Entre los verdaderos causantes de los sntomas tenemos que citar:
Estenosis biliar.
Clculos biliares retenidos.
Sndrome del mun del conducto cstico.
Estenosis o discinesia del esfnter de Oddi.
Diarrea o gastritis inadecuada por sales biliar es.
Con la clnica descrita, junto con la idea fundamental de que tr as una colecistectoma se pueden dejar clculos en la va biliar entr e un 1-5%, piensa
en que, en este caso, se producen los siguientes acontecimientos sucesivos:
Colecistectoma coledocolitiasis residual colangitis. En la mayora se
consigue un control con antibiticos. Si no es as, se debe realizar una descompresin quirr gica salvo en enf ermos debilitados y ancianos , que se
tratan con una CPRE y esfinterotoma endoscpica.
Existe una c olangitis ms gr ave que es la c olangitis supurativa, que se da
en >70 aos y que adems de la trada de Char cot asocia shock y obnubilacin, y cuy o tr atamiento de eleccin es la desc ompresin quirr gica o
endoscpica de entrada junto a antibiticos.
T44
P020
Pancreatitis aguda
MIR 2008-2009
Caso clnico tpico, puesto que la ac titud hacia el pseudoquist e pancretico ya se haba pr eguntado en c onvocatorias pr evias. Los pseudoquist es
son f ormaciones de c ontenido lquido no r ecubiertas del epit elio de los
conductos pancr eticos, que tampoc o tienen una cpsula pr opiamente
dicha y que se pr oducen por el acmulo de secr eciones pancreticas tras
agresiones diversas en el seno del t ejido pancr etico, en su ma yora por
pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreticos.
258
Desgloses
P016
MIR 2007-2008
Digestivo
Este caso clnico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolucin,
con impor tante leuc ocitosis, fiebre de 39C y fr acaso multior gnico.
Ante un caso as, habra que plantearse la posibilidad de una pancr eatitis aguda necrohemorrgica, en las que es muy corriente la infeccin de
las reas necrticas. Cuando la sospecha diagnstica es sta, el diagnstico de la infeccin se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizndose tincin de Gr am y cultiv o de la muestr a (respuesta 5 c orrecta). Si se
confirma, la solucin sera la necr osectoma quirr gica (r espuesta 1
incorrecta).
P019
MIR 2007-2008
Tal y como explicbamos sobre la pregunta 16 de esta misma c onvocatoria, si se demuestr a infeccin (cultivo positivo o grmenes visibles c on la
tincin de Gr am), el pacient e sera tributario de int ervencin quirr gica:
desbridamiento o necrosectoma (respuesta 3 correcta).
Ten cuidado con la respuesta 1. En la pancreatitis aguda grave, se aconseja
el uso de antibiticos, pero de forma profilctica (especialmente recomendable el imipenem). En caso de demostr arse una inf eccin de un r ea
necrtica, que es lo que nos plant ean en esta pr egunta, es muy impr obable que el antibitic o alcance concentracin suficiente en los t ejidos desvitalizados, de ah la necesidad de intervencin quirrgica.
P011
MIR 2006-2007
P013
P015
MIR 2005-2006
Pregunta fcil que haba cado en el MIR prcticamente igual en aos previos.
Otra vez vuelve a caer patologa del pncreas y es una pregunta muy sencilla.
Nos hacen una pregunta directa sobre cmo diagnosticar mediante pruebas de imagen una necr osis pancr etica, complicacin que empeor a el
pronstico de una pancr eatitis aguda. Recuerda que la TC visualiza mejor
el pncreas y su entorno. La TC dinmica (con contraste i.v.) nos da el grado
de extensin de necrosis que se mostr ar como reas de inflamacin que
no captan contraste. Esta tcnica se realiza si cumple tres o ms criterios de
Ranson (ver tabla siguiente) y la evolucin clnica es mala o de gr avedad.
Cuando hay una importante necrosis y la evolucin no es buena, la TC permite guiar la puncin de las r eas afectadas para obtener muestra microbiolgica. En la pancreatitis con necrosis se acepta la profilaxis antibitica
de gran espectro como imipenem.
P015 (MIR 05-06) Criterios de R anson
MIR 2006-2007
Pregunta dudosa sobre el manejo de est e tipo de pacient es. Cuando aparece un pseudoquist e de ms de 6 cm, es poc o pr obable su r esolucin
espontnea. Por otra parte, en este caso clnico es an ms improbable, por
haber pasado seis meses desde la int ervencin. En estos casos, la tcnica
ideal sera la int ervencin quirrgica para establecer un dr enaje interno.
De las opciones que nos ofrecen, ninguna dice exactamente esto, de modo
que la validez de esta pregunta es dudosa. La opcin 2 no puede considerarse vlida, puesto que la RESEC CIN del pseudoquist e se r eserva par a
casos muy concretos, localizados en la c ola del pncreas, dato que no nos
ofrecen. En cambio, la opcin 1, al ser ms c onservadora, sera ms lgica
para el caso clnico que nos plantean.
P014
MIR 2004-2005
Ten cuidado con la pregunta, dice primera medida. En todas las pancreatitis agudas, leves o graves, se instaurar dieta absoluta (opcin 2 correcta).
Desgloses
259
Digestivo
La aspiracin nasogstrica no se usa en pancr eatitis leves, salvo si se complica con leo paraltico o con vmitos. En casos graves, s est indicado su
uso sistemtico.
La administracin de antibiticos slo se hace en casos graves con necrosis, por el alto riesgo de inf eccin que ello implica. Tambin se proporcionan ante la evidencia de infeccin.
Existen controversias en los distint os estudios acerca del uso de somat ostatina u octretido. En algunos trabajos se ha observado un aumento de la
supervivencia, pero en otros no se ha llegado al mismo r esultado. El motivo de usarlos sera disminuir la liber acin de enzimas pancr eticas, de
forma que se produzca una menor autodigestin por parte de la glndula.
El uso de omeprazol persigue el mismo objetivo (inhibe la acidez gstrica,
aumenta el pH y est o lleva a una menor liber acin de enzimas pancr eticas). No obstante, insistimos que la verdadera utilidad de estas medidas no
est universalmente aceptada.
P015
MIR 2004-2005
Los niveles de amilasa elevados sin amilasuria son propios de la macroamilasemia. Esta entidad se car acteriza porque la pr otena transportadora de
amilasa en sangr e alcanza un peso molecular demasiado elev ado. Esto
impide su filtracin a nivel renal, con lo que aumenta la amilasa srica, sin
ningn tipo de patologa subyacente.
No olvides que la pancr eatitis aguda secundaria a hiper trigliceridemia
puede alterar la amilasa (v alores falsamente normales, cuando la hiper trigliceridemia es muy importante). Esto ha sido preguntado en el MIR 2007.
P182
P004
MIR 2002-2003
MIR 2003-2004
Es una pregunta tipo caso clnico en la que los datos clave estn al final del
enunciado. Dificultad baja.
El caso clnico puede resumirse en paciente varn de 45 aos con clnica y
analtica compatibles con pancreatitis aguda. Igualmente, cabe destacar la
evidencia de coledocolitiasis (imagen que deja sombra en el coldoco distal) con dilatacin de la via biliar e hiperbilirrubinemia.
Dados estos hallazgos es indicacin de CPRE para extraccin del clculo y,
posteriormente, una vez resuelto el cuadro agudo de pancreatitis, colecistectoma programada.
La opcin 2 sera menos c orrecta, ya que lo lgico es realizar la colecistectoma una vez resuelto el episodio agudo.
P186
MIR 2003-2004
260
Desgloses
P014
MIR 2001-2002
Digestivo
P014 (MIR 01-02) Factores pronsticos de la pancreatitis aguda
P023
MIR 2000-2001F
P022
MIR 2000-2001F
P172
MIR 1999-2000
El pseudoquiste pancretico es la complicacin ms corriente de la pancreatitis aguda (aunque su causa ms c orriente es la pancreatitis crnica).
Desgloses
261
Digestivo
Consiste en una coleccin lquida sin cpsula que cursa clnicamente como una masa abdominal. En el dibujo adjunto a la pregunta puedes ver la posicin de un pseudoquiste y sus relaciones con las
estructuras circundantes, a las que comprime.
Analticamente destaca la presencia de hiperamilasemia.
En el 85-90% de los casos , se localiza en el cuerpo y la c ola del
pncreas.
Repasa el manejo diagnstic o y t eraputico del pseudoquist e pancretico con el algoritmo adjunto.
La rotura y la hemorragia del pseudoquiste constituyen sus dos principales causas de muerte. Con la rotura casi siempre se produce shock (con una
mortalidad del 14%, llegando hasta el 60% si se asocia la hemorr agia a la
rotura).
P172 (MIR 99-00) Manejo del pseudoquiste pancr etico
P043
Coledocolitiasis residual.
Estenosis de va biliar.
Estenosis y discinesia del esfnter de Oddi.
Sndrome del mun del conducto cstico.
MIR 1998-1999
La pregunta trata sobre un cuadro de pancreatitis aguda de origen litisico. Ten en cuenta que las causas ms usuales de pancr eatitis aguda son
el alcohol y la litiasis biliar.
Su cuadro ms frecuente de presentacin es el dolor abdominal intenso a
nivel epigstrico con nuseas y vmitos.
La pancreatitis aguda secundaria a litiasis se origina por la impactacin de
un clculo en la ampolla de Vater que obstaculiza el flujo pancr etico. Sin
embargo, es raro encontrar el clculo enclavado en la papila de pacientes c on pancr eatitis y c olelitiasis; la emigr acin del clculo sin encla vamiento permanente es el factor responsable habitual, y as puede ceder el
cuadro. Por consiguiente, la opcin 1 es falsa.
Estos clculos suelen pr oceder de la pr opia vescula biliar, pero con menor
frecuencia se forman en el interior de las vas biliares dilatadas por clculos
262
Desgloses
P053
MIR 1998-1999
Digestivo
cia de los quist es verdaderos, carece de cpsula. Su imagen radiolgica concuerda perfectamente con lo que muestra la pregunta.
Es importante que sepas que la complicacin ms comn de la pancreatitis aguda es el pseudoquist e y que la causa ms fr ecuente de pseudoquiste pancretico es la pancr eatitis crnica. La localizacin habitual es el
cuerpo o la cola del pncreas.
La ECO es una tcnica fiable par a el diagnstic o, y los estudios seriados
indican si ste se ha r esuelto. La TC completa el estudio, sobre todo cuando el pseudoquiste se infecta.
La pancreatitis aguda se debe sospechar ante un cuadro de dolor abdominal epigstrico que se irr adia en cinturn y que suele aliviarse cuando el
paciente se sienta con el tronco flexionado y las piernas encogidas. Pueden
existir vmitos y distensin abdominal.
En la exploracin es habitual la febrcula, taquicardia e hipotensin. Existen
otros hallazgos menos fr ecuentes c omo el sndr ome de M irizzi (ic tericia
por compresin del coldoco debido a edema), la necrosis grasa subcutnea, el derrame pleural izquierdo, y en casos graves necrotizantes, el signo
de Cullen (coloracin azul plida periumbilical) y de Turner (en los flancos).
Puede ser tan grave que lleve al shock.
Visto esto y fijndote en que la pregunta te pide la actitud inmediata, puedes descartar las opciones 1, 2, 3 y 5, dado que todas ellas suponen un tratamiento intervencionista que no est justificado hasta que no v eamos la
evolucin de este proceso.
P259
MIR 1998-1999F
P006
MIR 1998-1999F
En este examen insisten mucho en las pancr eatitis agudas y crnicas (tr es
preguntas), as que vamos a repasarlas (lo mismo ha ocurrido ms r ecientemente, en el MIR 07-08).
Obesidad.
Lquido peritoneal hemorrgico.
Puntuacin en APACHE II >12.
Indicadores de disfuncin multiorgnica.
Desgloses
263
Digestivo
T45
P015
Pancreatitis crnica
MIR 2007-2008
P188
P251
MIR 2002-2003
MIR 2003-2004
P190
MIR 2003-2004
264
Desgloses
P013
MIR 2001-2002
Digestivo
Cuando el deterioro del tejido pancretico supera el 90% de la glndula, empieza el exceso de grasa en heces (esteatorrea) (respuesta 5 falsa).
Esto es, que la est eatorrea se origina en una fase muy a vanzada de la
enfermedad, cuando ya las crisis dolor osas son inexistentes o lar vadas,
y no al principio, cuando el dolor es intenso pero la reserva pancretica
es ms que suficient e para realizar la funcin sin que apar ezcan manifestaciones patolgicas como la diarrea grasa (respuesta 2 correcta). Ya
sabemos que la esteatorrea aparece cuando el 90% de la glndula est
destruida.
De momento y mientras se perfeccionan otras tcnicas, sigue siendo necesario el anlisis de las heces para el diagnstico fiable de la esteatorrea, con
la llamada tcnica de Van de Kamer, la ms sensible y especfica para cuantificar la excrecin de grasa fecal. Una cantidad superior a seis gr amos/da
se considera patolgica (respuesta 1 correcta).
La aparicin de diabet es en una pancr eatitis crnica indica un estadio
avanzado, con lo que no es de ex traar que se asocie a la est eatorrea,
que precisa ms del 90% del t ejido pancretico destruido (r espuesta 4
correcta). Por ltimo, el tratamiento dispone en la ac tualidad de preparados de enzimas pancreticas de administracin oral, acidorresistentes,
que se darn con las comidas para alcanzar una dosis de unas 30.000 UI
en cada comida. As se disminuye el nmero de deposiciones y la esteatorrea, con mejora del peso y los parmetr os nutricionales (respuesta 3
correcta).
P010
MIR 2000-2001
P011
MIR 2000-2001
Para contestar esta pregunta necesitamos conocer los aspectos ms significativos y bsicos de la pancreatitis crnica (muy preguntados en las ltimas convocatorias MIR).
En cuant o a la etiologa, en nuestr o medio la causa ms fr ecuente en
adultos es ef ectivamente el c onsumo de alc ohol, a diferencia de la pancreatitis aguda, cuya causa ms normal es la litiasis biliar. En nios, la causa
ms c orriente de pancr eatitis crnica es la fibr osis qustica (r espuesta 2
correcta).
Desgloses
265
Digestivo
P040
MIR 1998-1999
La pregunta te est presentando una clnica tpica de pancreatitis crnica. Fjate en el dolor epigstrico irradiado a espalda , puesto que es un
dato muy tpic o. A menudo aumenta c on la ingesta y c on el alc ohol.
Tambin te hablan de la prdida de peso y de heces abundantes, grasientas, espumosas y que flotan sobre el agua, todos ellos datos de malabsorcin secundaria a la prdida paulatina de la funcin exocrina del pncreas
por dficit de enzimas pancreticas. Esta clnica, junto con los antecedentes de etilismo del paciente, llevan al diagnstic o de pancr eatitis crnica
(recuerda que su causa ms frecuente es el alcohol). La imagen radiolgica
que ofrecen ratifica nuestra sospecha y ambas , clnica e imagen, son ms
que suficientes para el diagnstico.
Pese a todo lo dicho, lo que realmente has de recordar es que el diagnstico de pancreatitis crnica es fundamentalmente clnico.
Para el diagnstico diferencial de la pancreatitis crnica dentro de las causas de malabsorcin, fjate en el esquema de la pr egunta 13, MIR 01-02.
P008
MIR 1998-1999F
266
Desgloses
Digestivo
La tcnica quirr gica indicada, el Whipple modificado (duodenopancr eatectoma que conserva ploro), obtiene resultados satisfactorios en el 80%
de los casos. El principal problema de estos procedimientos es la posibilidad de diabetes mellitus postoperatoria.
La prt esis slo sera vlida si la est enosis fuer a local (y aun as, existen
dudas).
P018
MIR 1997-1998
La pregunta expone una clnica que , junto con los ant ecedentes de etilismo del pacient e, nos debe hac er sospechar una pancr eatitis crnica
(recuerda que su causa ms comn es el alcohol). La imagen que nos ofrecen no hace otra cosa que ratificar que se trata de este proceso. Ambas (clnica e imagen) son ms que suficiente para el diagnstico.
Un dato clnico muy tpico es el dolor epigstric o que se irradia a espalda.
A menudo aumenta con el alcohol y la ingestin de comidas pesadas. Son
frecuentes la prdida de peso, las heces anormales y otros sntomas y signos sugerentes de malabsorcin.
Con respecto a las calcificaciones pancreticas difusas, stas indican que se
ha producido una lesin significativa, lo que evita la nec esidad de realizar
la prueba de la secretina. Las calcificaciones no son exclusivas de pancreatitis crnica por alc ohol, sino que puede apar ecer tambin por malnutricin calrica proteica grave, pancreatitis hereditaria, postraumtica, hiperparatiroidismo, etc.
Recuerda la idea principal y fundamental: el diagnstic o de pancr eatitis
crnica es fundamentalmente clnico.
T46
P005
MIR 2008-2009
P257
MIR 2006-2007
P016
MIR 2000-2001F
La pregunta nos plantea el caso tpico de cncer de pancreas, ya que el adenocarcinoma ductal en cabeza supone el 70% de ellos. Sin embargo, has de
recordar que la ciruga en pocas ocasiones es cur ativa, al contrario que en
nuestro caso, puesto que suele haber metstasis al diagnstico (excepto en
algunos de cabeza que se descubren precozmente gracias a que producen
ictericia temprana y signo de Courvoisier-vescula palpable).
En general, se requiere la misma preparacin antes de cualquier ciruga de
reseccin por cncer de pncreas, pero la intervencin en s variar segn
la localizacin y extensin del cncer.
Tal como dice esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas es
la siguiente:
Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda.
Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz).
En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede pr oducir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices gstricas
y esofgicas. Otro dato tpico que debes r ecordar sobre este tumor es el
sndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria.
P142
MIR 2008-2009
P017
MIR 1999-2000F
En el estudio de un pacient e con ictericia, el primer paso a dar es dif erenciar si se debe a obstruccin de la va biliar (ictericia obstructiva) o a alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina (ictericia no obstructiva). A veces,
ayuda la explor acin clnica, ya que es orientativ o palpar una v escula distendida, propia de la obstruccin de la va biliar . Ms fr ecuentemente, la
Desgloses
267
Digestivo
En est e caso clnic o, en la explor acin enc ontramos una vescula biliar
distendida, lo que sugier e obstruccin de la va biliar . En el diagnstic o
diferencial se han de distinguir las litiasis de las neoplasias .
La ausencia de dolor va en c ontra de que se tr ate de un clic o heptico
simple o de una c olecistitis crnica (r espuestas 3 y 5 falsas). En el primer
caso el dolor sera agudo, penetrante, con fases de espasmo y en el segundo caso, el paciente contara un dolor ms sor do en hipocondrio derecho,
por inflamacin crnica, probablemente c on fases de r eagudizacin. La
coledocolitiasis cursara con clnica de clic o heptico (es su causa principal), por lo que la respuesta 2 tambin es falsa.Asimismo, la colecistitis crnica hace poco distensible la vescula biliar.
La presencia de sndrome constitucional apoya la hipt esis de etiologa
neoplsica. Si se tratara de un carcinoma vesicular, a la palpacin encontraramos una masa dur a en hipoc ondrio derecho con desestructuracin de
la anatoma vesicular, adherida e infiltrante y no una dist ensin de la vescula (respuesta 1 falsa).
El carcinoma de cabeza de pncr eas, sin embargo, explica todos los sntomas: la ic tericia, por obstruccin del c onducto c oldoco al englobarse
dentro de la masa tumor al; la dilatacin del c oldoco se tr ansmite retrgradamente al heptico, al cstico y a la vescula sana, que se distiende por
acmulo progresivo de bilis r etenida (al hallazgo de una masa dist endida
correspondiente a la v escula distendida en el c ontexto de un cnc er de
pncreas se le denomina signo de Courvoisier) y el sndrome constitucional de anorexia y prdida de peso. La respuesta correcta es, por tanto, la 4.
Sin embargo, hay una puntualizacin ms que hemos de hacer para no llevarnos a error: el hecho de que hablemos de una vescula distendida indolora no quier e decir que el cnc er de pncr eas no curse c on dolor . De
hecho, ste es su snt oma ms usual, siendo similar al que experimentan
los pacientes con pancreatitis crnica.
P022
MIR 1999-2000F
P019
MIR 1997-1998
268
Desgloses
Digestivo
T47
P132
Cicatrizacin
MIR 2006-2007
P251
MIR 1998-1999F
El proceso fisiolgico de la cicatrizacin se r ealiza en cuatr o fases fundamentales que se pueden ordenar cronolgicamente.
A las pocas hor as de producirse la herida, el espacio lesionado se llena de
un exudado inflamatorio muy rico en clulas, compuesto de leucocitos, eritrocitos, protenas plasmticas solubles y bandas de fibrina. No se conoce
con exactitud la funcin precisa de cada tipo celular, pero s se sabe que la
cicatrizacin progresa de forma normal incluso en ausencia de linfocitos y
granulocitos. Por el contrario, debe haber monocitos para la produccin de
fibroblastos normales.
En las primer as 24 hor as la epidermis inmediatament e vecina a la herida
comienza a engr osarse; las clulas basales prximas al bor de de la herida
inician una serie de rpidas divisiones mitticas y las clulas hijas emigr an
a lo largo de las bandas de fibrina hasta cubrir t otalmente la superficie de
la herida en unas 48 hor as. Este proceso constituye la segunda fase de la
cicatrizacin.
La tercera fase o celular viene definida por dos hitos: por un lado el aumento, a partir del 2-3 er da, del nmero de fibroblastos, que se convierten en
la poblacin dominante al cabo de diez das; por el otro, el endotelio vascular empieza a proliferar y las yemas vasculares van avanzando detrs de
los fibroblastos.
Complicaciones postoperatorias
generales
P121
T48
MIR 2008-2009
Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que se contesta de forma
inmediata con el Manual.
La pr ofilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica. En ningn
caso debera prolongarse ms all de 48 horas, aunque las recomendaciones ac tuales seran de una dur acin inf erior a 24 hor as (r espuesta 3
correcta). De hecho, este tema haba sido preguntado durante convocatorias previas, que encontrars clasificadas en el captulo 48.
Si analizas el resto de las opciones, vers que se administra los antibiticos
en momentos distintos a la induccin,o que se utilizan pautas de 48 horas,
lo que va en contra de lo explicado.
P133
MIR 2008-2009
Aunque no c onozcas det erminados crit erios c on exac titud, ante un examen como ste, no se puede ser cuadriculado y hay que intentar adaptarse a la intencin de cada pregunta.
La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando ms prximos estemos al infar to agudo de miocar dio, ms probable ser el r einfarto
perioperatorio, y por ello el primer mes ser ms peligroso que los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma lnea, pero es menos precisa, porque los
seis primeros meses no son iguales entre s en lo referente a este riesgo.
Respecto a la opcin 1, que suscit bastant es dudas entr e los oposit ores,
hay que saber que las int ervenciones quirr gicas no ur gentes deberan
posponerse, siempre que sea posible . Por ello, se considera contraindicacin relativa el perodo de 6 meses despus de un infarto (no 9, como dice
la respuesta en cuestin).
P258
MIR 2008-2009
La 4 fase de la cicatrizacin es una ev olucin de la fase anterior: hacia la 45 semana disminuye notablemente el nmero absoluto de fibroblastos en
la herida. Tambin la rica r ed capilar queda r educida a unos poc os sistemas
de capilares bien definidos. Las fibras de colgeno se convierten en el rasgo
anatmico dominante a medida que disminuye el nmero de fibroblastos.
Desgloses
269
Digestivo
P121
MIR 2007-2008
P139
MIR 2006-2007
270
P131
Desgloses
MIR 2006-2007
Pregunta atpica de anest esia acerca de la clasificacin ASA. Esta clasificacin se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia segn el diferente estado clnico de los pacientes.
Clase I
Clase II
Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no inca pacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la inter vencin.
Clase III
Clase IV
Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se
puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias
cardaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina
persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada
con complicaciones severas en otros rganos, etc.
Clase V
MIR 2007-2008
Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la ciruga, no te preocupes si la has fallado. No obstante, podras haber luchado esta pregunta con
sentido comn (que en realidad es la asignatura ms importante del MIR).
P018
P021
MIR 2005-2006
Pregunta difcil y muy terica que es poco razonable. No te preocupes porque con la informacin del M anual esta pregunta la hubieras resuelto sin
dificultad.
La literatura cientfica slo demuestr a como nico beneficio de la pr ofilaxis antibitica en la ciruga electiva del aparato digestivo reducir la tasa de
infecciones postoperatorias de las heridas quirr gicas (opcin 3 correcta).
No ha demostrado nada, ni en abscesos abdominales, ni en dehiscencia de
anastomosis. La infeccin de la herida quirr gica es la segunda causa de
infeccin en los servicios quirrgicos. La profilaxis antibitica se inicia en la
induccin anestsica y no debe pr olongarse, en ningn caso , ms all de
48 horas (lo habitual es que dur e menos de 24 hor as). Suele usarse la va
parenteral, excepto en el caso de ciruga digestiv a, que tambin puede
usarse la va oral con antibiticos que no se absorban en el tubo digestivo.
P141
Digestivo
MIR 2005-2006
P218
MIR 2005-2006
despus de la intervencin el paciente ha recuperado los movimientos intestinales, con varias deposiciones, aunque escasas, y aparece un cuadro febril sin
foco definido y c on un inicio de af ectacin sistmica, reflejada como oliguria.
La tensin arterial y la frecuencia cardaca son normales. A la hora de hacer el
diagnstico, debemos pensar en un proceso infeccioso y buscar el origen.
Descartamos la peritonitis aguda al ser incompatible con un abdomen no doloroso. La exploracin objetivara una palpacin dolorosa,
con defensa y Blumberg +.
Por otr o lado , no t enemos signos que nos hagan sospechar una
endocarditis, como soplos de reciente aparicin y cambiantes, arritmias, pericarditis, insuficiencia mitral y artica aguda con IC, fenmenos emblicos, etc.
Una infeccin de la herida se manif estara c omo dolor e inflamacin locales, colecciones o supur acin activa, caractersticas que no
aparecen en este caso.
Tampoco nos enc ontramos fr ente a una sepsis, puesto que sta
implica un fr acaso multiorgnico, con hipotensin, oliguria y disminucin del nivel de conciencia.
Las dehiscencias de las anastomosis ocurren, generalmente, a la
semana de la ciruga, con riesgo mximo en las anastomosis esofgicas con intestino delgado y en las r ectales. Su clnica ms caracterstica es la de absc eso plvico o intr aabdominal sin abdomen agudo ,
con lev e dist ensin abdominal, dolor sor do localizado y fiebr e. No
obstante, el derrame del contenido al peritoneo puede originar tambin una peritonitis que puede comprometer la vida del paciente.
Se previene mediante una buena pr eparacin pr eoperatoria, una
tcnica quirrgica adecuada (cuidar de que los bor des de la anast omosis estn limpios y bien v ascularizados, evitando la pr esencia de
pus o contaminacin fecal) y la utilizacin de antibioterapia profilctica postoperatoria.
P113
MIR 1998-1999
Quemaduras
P131
P016
MIR 1999-2000F
T49
MIR 2008-2009
Desgloses
271
Digestivo
P251
MIR 2006-2007
cuenta que para ajustar las necesidades de lquidos hay que basarse en las
quemaduras de 2 y 3er grado y corregir por el peso del paciente, debido a
que son los que provocan prdida de fluidos.
La clave de esta pregunta es que nos piden valorar pronstico y tratamiento, y para eso NO cuentan las quemadur as de primer grado. Si la pregunta
fuera superficie corporal total quemada, la respuesta sera 36%.
P021 (MIR 98-99F) Clasificacin de las quemadur as en funcin de su
profundidad
Las quemaduras elc tricas pueden originar gr andes daos int ernos con
apenas lesiones ex teriores. Una pequea escar a necrtica puede ocultar
debajo una gr an cantidad de t ejido desvitalizado (r espuesta 1 cier ta). La
lisis muscular hac e que se liber e mioglobina, lo que r epercute negativamente sobr e el rin, pudiendo desembocar en una insuficiencia r enal
aguda (respuesta 3 cierta). Tambin pueden producirse lesiones a distancia por c ompresin de v asos y ner vios secundariament e al edema (r espuesta 5 cierta). Una descarga elctrica no slo puede producir quemaduras, sino tambin fr acturas y luxaciones . De hecho, la luxacin post erior
del hombro ha sido preguntada en el MIR en relacin con descargas elctricas (respuesta 4 cierta).
El tejido ner vioso y los msculos apenas ofr ecen resistencia; ms bien al
contrario, son buenos conductores de la corriente elctrica, al contrario de
lo que dice la respuesta 2.
P021
MIR 1998-1999F
Pared abdominal
P240
T50
MIR 2006-2007
Pregunta que se puede intuir hasta cier to punto. La regin inguinal est
dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio
(tambin llamado arco crural), que es un cordn fibroso que se origina en
la cresta ilaca ant erosuperior y se inser ta en la snfisis pbica. Sus fibras
pertenecen al oblicuo ex terno del abdomen. Delimita por encima una
regin que permite la salida de estruc turas que viajan hacia los genitales ,
por lo que r ecibe el nombr e de r egin inguinoabdominal o c onducto
inguinal, y por debajo, un rea por donde salen las estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina regin inguinocrural.
P018
MIR 2004-2005
P237
MIR 2000-2001
272
Desgloses
Digestivo
P237 (MIR 00-01) Hernia inguinal directa e indirecta
P198
MIR 2000-2001F
Desgloses
273
P023
Digestivo
MIR 1998-1999F
P258
MIR 2007-2008
Una pregunta que podra resolverse fcilmente, por simple lgica. Ante un
caso as, habra que realizar una rpida v aloracin cardiorrespiratoria, que
adems nos ofr ecen como dato en el enunciado . Desde el punt o de vista
circulatorio, el pulso carotdeo est presente, Pero observa lo que ocurre
con la r espiracin: existe esfuer zo respiratorio, pero con movimientos de
lucha. Ante este hallazgo, antes de pr oceder a la r espiracin boca a boca,
es nec esario v alorar la pr esencia de un ev entual cuerpo ex trao que
pudiera estar interrumpiendo el flujo areo (respuesta 3 correcta).
P094
MIR 2001-2002
El paciente politraumatizado es aquel que muestra dos o ms lesiones traumticas graves (perifricas o viscerales) que comprometen su supervivencia.
En este tipo de pr eguntas MIR sobr e el pacient e politraumatizado es muy
importante seguir al pie de la letra el ABCDE, acrnimo de va area, respiracin, circulacin, dao visceral y, por ltimo, extremidades, pelvis y columna
vertebral, a pesar de lo aparatosas que nos puedan parecer las lesiones.
P094 (MIR 01-02) Esquema teraputico del paciente politraumatizado
T51
P091
Manejo inicial
del politraumatizado
MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prcticamente lo nico que preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A
continuacin, resumimos su significado:
A: Airway (va area).
B: Breathing (respiracin).
C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos,).
D: Disability (lesiones neurolgicas).
E: Exposure (exposicin). Estriba en la exposicin completa del paciente, desvistindole y dndole la vuelta, as como la pr evencin de la
hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante manta elctrica
y la infusin de sueros calentados, para evitar la trada de hipotermia,
coagulopata y acidosis.
274
Desgloses
Airway (va area): en el servicio de urgencias las medidas bsicas iniciales son la ex traccin de cuerpos ex traos y la aper tura de la va
area, que deben ir seguidas de la intubacin si el pacient e presenta
ausencia de r espiracin, dificultad r espiratoria o cianosis . Nuestro
paciente presenta un grave compromiso respiratorio, por lo que una
medida prioritaria sera la intubacin (opcin 2 inc orrecta).
Breathing (respiracin): nuestro paciente, adems de un grave compromiso respiratorio, manifiesta un murmullo v esicular inaudible en
hemitrax derecho, lo cual nos debe hacer sospechar un neumotrax
Digestivo
P087
tensin puede caer si cae cualquiera de los factores, y segn el que se afecte, podemos diferenciar los tipos de shock; el otro fac tor suele aumentar
intentando compensar.
Una vez controladas las alteraciones circulatorias, debemos valorar el dao
visceral (D), pero el enunciado nos expone que la TC craneal y abdominal
son normales y que no tiene heridas sangrantes, por lo que debemos pasar
a v alorar las ex tremidades; es decir, la opcin que r ene las ac tuaciones
prioritarias es la 3: reposicin de volemia (para tratar el shock de tipo hipovolmico que presenta el paciente debido al sangr ado por las fr acturas) y
estabilizacin inmediata de las fracturas.
P090 (MIR 00-01F) Patrones hemodinmicos de los principales tipos
de shock
MIR 2000-2001
P090
MIR 2000-2001F
sta es una pregunta clsica del MIR en la que es muy importante manejar
con soltura el ABCDE de prioridades en el politr aumatizado (A: Airway; B:
Breathing; C: Circulation; D: Dao visceral; E: Extremidades).
La pregunta tpica sola presentar un paciente grave en el que era necesario
abrir la va ar ea, sin embargo en este caso nos c omentan que respira adecuadamente, por lo que podemos c oncluir que los pasos A y B ya han sido
atendidos y tenemos que centrarnos en el C, ya que a las dos horas del accidente el pacient e pr esenta signos de shock (frialdad, sudoracin, palidez,
hipotensin y taquicar dia). El tema del shock est adquiriendo gr an importancia en las ltimas c onvocatorias. Es impor tante c onocer el mecanismo
que lo desencadena para poder clasificarlo y tomar decisiones teraputicas.
Shock o choque significa hipoperfusin desencadenada por hipotensin.
La t ensin ar terial viene definida por el pr oducto del gast o car daco o
volumen minuto cardaco por resistencias (TA = VMC x R), de modo que la
P099
MIR 1999-2000F
Desgloses
275
Digestivo
El cuadro es un shock neurognico por disregulacin del sistema nervioso autnomo desencadenado, en este caso, por el dolor int enso y mantenido durante, al menos, dos horas de proceso diagnstico en las cuales no
se ha administrado ningn calmante.
La quinta opcin se puede descar tar rpidamente. En primer lugar, el sndrome de embolia gr asa no suele apar ecer hasta pasadas bastant es hor as o
incluso das desde el tr aumatismo. Igualmente, la clnica de la embolia gr asa
es la de un sndrome de distrs respiratorio acompaado de alteraciones fluctuantes del nivel de conciencia, petequias y una analtica con hipoxemia, anemia y trombocitopenia. Claramente, no es sta la que nos estn describiendo.
P099
MIR 1998-1999
sta es otra de las preguntas tpicas del MIR y has de r ecordar el orden de
prioridades ante un politraumatizado:
Va area.
Respiracin: incluido el neumotr ax abier to. Para su tr atamiento
debemos cubrir urgentemente las heridas responsables con un apsito adherido a la pared torcica slo por uno de sus bor des (taponamiento parcial), que es lo que muestra la opcin 1.
Circulacin: en este caso, debemos comprimir las heridas para evitar
la hemorragia, en espera del traslado.
Lesiones visc erales: deben diagnosticarse y tr atarse las lesiones
torcicas, neurolgicas y abdominales no tratadas hasta ahora.
Extremidades: todo miembro con fractura o luxacin debe alinearse e inmo vilizarse, al menos de f orma tr ansitoria. Las fr acturas c on
lesin v ascular, las fr acturas abier tas, las fr acturas v ertebrales c on
lesin neur olgica inc ompleta pr ogresiva, los sndr omes c ompartimentales y las luxaciones requieren tratamiento urgente.
Fjate que slo la opcin 1 r espeta est e or den (aunque c omience por el
segundo punto), con los procedimientos ms correctos.
P108
MIR 1998-1999F
276
Desgloses
Traumatismos torcicos
P088
T52
MIR 2008-2009
P164
MIR 2002-2003
P063
MIR 1998-1999F
Digestivo
P164 (MIR 02-03) Rx Tx: neumotrax derecho
P145
MIR 1997-1998
localiza en el 95% de los casos en el istmo artico y suele permanecer limitada a esta z ona (aorta descendente justo despus de la salida de la ar teria subclavia izquierda). Esta zona se halla fijada a la ar teria pulmonar por
el ligamento arterioso, siendo ms mviles las z onas circundantes favoreciendo un mecanismo de cizalla.
Mscara
equimtica
Menos usual es la rotura en aorta ascendente supravalvular (donde se suelen originar las disecciones de aor ta) y ex cepcionalmente en aor ta distal.
En un 10% de los casos se encuentr a ms de un desgarro.
Para su diagnstico es necesario sospecharla en el seno de un politraumatizado. Son tpicos el ensanchamiento mediastnico de la Rx de trax, y en
el 30%, la pseudoc oartacin (hiper tensin de miembr os superior es c on
disminucin del pulso f emoral). La arteriografa es la tcnica diagnstica
de eleccin, aunque la ec ografa tr ansesofgica es muy til. La TC es
menos til que las anteriores.
Desgloses
277
Digestivo
T53
P182
Traumatismos abdominales
MIR 2001-2002
Estamos ante un caso de tr aumatismo abdominal cerrado. Ante un abdomen traumtico, la estabilidad hemodinmica es un requisito indispensable previo a la evaluacin del paciente por mtodos de imagen. Por otro
lado, ante una situacin dudosa,en la que no sabremos si habr que someter al paciente a una intervencin quirrgica en las prximas horas, se procede a c olocar fluidoterapia i.v . y man tener al pacien te en a yunas
durante las siguientes horas.
Entre los pr ocedimientos para evaluar a un pacient e con un tr aumatismo
abdominal, tenemos la ecografa (se puede efectuar sin necesidad de traslado del enf ermo), que permit e c omprobar la exist encia de lquido libr e
intraperitoneal y la presencia de hematomas en el interior o por debajo de
la cpsula de r ganos slidos. La TC requiere el traslado del enfermo y es
ms valiosa en la exploracin de rganos retroperitoneales. Ambos procedimientos estn desplazando a la puncin-lavado peritoneal.
P010
El hgado es el segundo rgano que, con mayor frecuencia, resulta lesionado por tr aumatismo no penetr ante, tras el baz o, y es la vsc era slida que
ms a menudo sufr e lesin por tr aumatismo penetrante (la vscera hueca
ms usualmente lesionada es el intestino delgado).
Las c omplicaciones tempranas son el fallo pulmonar y la hemorragia,
que puede ser debida a hemostasia insuficiente, coagulopata o hemobilia,
que consiste en una hemorragia arterial de las vas biliares. La hemobilia se
puede manifestar horas o das (puede ser tar da) despus de la agr esin,
siendo car acterstica la HDA, la ic tericia y el dolor clic o. Se diagnostica
mediante la arteriografa selectiva, que permite tratarla mediante embolizacin; la ltima c omplicacin temprana es la ictericia, que suele ser por
prdida de masa heptica y por la pr esencia de trombos, y es ms pr ecoz
que la sepsis.
Entre las c omplicaciones tardas encontramos la hemobilia, la fstula
biliar externa, la necrosis heptica (que se diagnostica por TC y puede
necesitar necrosectoma) y la sepsis (7-12%, la ms comn).
La causa ms fr ecuente de muer te tr as el tr aumatismo heptic o es la
hemorragia, seguido de la sepsis.
MIR 1997-1998
Traumatismos
del aparato genitourinario
P101
T54
MIR 2007-2008
Laparoscopia
P017
T55
MIR 2008-2009
Una pregunta difcil sobr e la ciruga lapar oscpica del c olon. Para obtener
una ma yor perspec tiva de lo que r epresenta esta tcnica, sus v entajas e
inconvenientes, te recomendamos que revises la pregunta 12,MIR 08-09 y su
comentario correspondiente. La encontrars clasificada en el t ema 20, por
tratarse de una apendicitis aguda.
Una de las v entajas que ofr ece la lapar oscopia respecto al abor daje convencional es una visin ms amplia del campo quirr gico, sobre todo en
pacientes obesos . Esto permit e que la diseccin ganglionar que puede
obtenerse no tenga por qu ser ms limitada que a tr avs de una lapar otoma (respuesta 2 falsa).
278
Desgloses
Digestivo
P101 (MIR 07-08) Manejo de los tr aumatismos urolgicos
Otros temas
P135
MIR 2008-2009
Una pregunta muy difcil. Hasta este momento, nunca se haba realizado
ninguna pregunta en el examen MIR sobr e este tema. De todas formas,
fue anulada por el M inisterio de Sanidad , al no existir ninguna opcin
correcta.
P018
MIR 2001-2002
Un injerto es un tejido que se obtiene de un lugar det erminado, siendo llevado a otr a regin, sin vascularizacin propia. Es decir, esperamos que se
produzca una nueva vascularizacin a partir del lecho donde es injer tado.
Un colgajo, por el c ontrario, es un element o colgante, y lo hac e desde un
pedculo vascular, desde el que recibe su vascularizacin. En el colgajo, igual
que en un injer to, un tejido es tr asladado de un lugar a otr o, pero con un
pedculo vascular propio.
Sabiendo esto, veamos opcin por opcin:
Con los dos prrafos anteriores ya podamos elegir la opcin 2 como correcta, que queda asegurada conociendo lo siguiente: una laparoscopia permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99 % de los casos. Si estamos
ante un abdomen agudo quirr gico, se indica la lapar otoma, aunque
dependiendo de la experiencia laparoscpica del cirujano y de la naturaleza
de la lesin (algunas formas de apendicitis agudas, abdomen agudo ginecolgico,...), la intervencin puede c ontinuar por va lapar oscpica. Por todas
estas razones, la respuesta correcta es la 2.
R1: claramente falsa. Existen injertos que aportan varios tipos de tejido
(injertos compuestos, que incluyen piel y car tlago, cartlago y hueso ,
etc). Se utilizan c on cier ta fr ecuencia en la r econstruccin nasal, con
nimo de restaurar en lo posible la mor fologa inicial.
R2: el concepto de injerto excluye la posibilidad de que exista un pedculo v ascular. En tal caso , se hablara de un c olgajo, por lo que esta
opcin es incorrecta.
El colgajo libre es un colgajo en isla,cuyos vasos habran sido seccionados, para tr asponerlo a otr a r egin anatmica distant e (r eceptora)
Desgloses
279
Digestivo
mediante revascularizacin del mismo , por anastomosis microquirrgicas de sus vasos a los receptores.
280
Desgloses