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Neumología

T1

Recuerdo anatómico

P042

MIR 2008-2009

En la lec tura de una r adiografía de tórax, el signo de la silueta es útil par a

localizar topográficamente una lesión pulmonar . En esta pr egunta debe-

mos ser capaces de interpretarlo correctamente.

Existen cinco densidades radiológicas: aire, grasa, agua, calcio y metal, pero

ordinariamente se habla de tr

tórax, la densidad pulmonar es air e. La densidad agua está r epresentada

por el corazón, los grandes vasos y la musculatur a, mientras que la densi-

dad calcio está representada por las costillas y vértebras.

es: aire, agua y calcio . En la r adiografía de

Una masa pulmonar, que es lo que nos describen en esta pregunta, tendría

densidad agua.Cuando dos estructuras de igual densidad están en contac-

to, los límites se difuminan y se c onfunden entre sí. En caso de no c ontac-

tar, se conservarían los bordes que las delimitan. En este caso, si nos dicen

que está borrando el borde derecho de la silueta cardíaca, significaría que

está en contacto con el corazón. Por lo tanto, la masa se localiza en el lóbu-

lo medio derecho, porque es el que contacta con él (respuesta 3 correcta).

Si la masa estuviese ubicada por detrás del c orazón (segmentos posterio-

res del lóbulo inf erior), las imágenes podrían superponerse , pero no se

borrarían los bordes.

P239 MIR

2005-2006

Pregunta anulada por las múltiples v ariaciones anatómicas que existen

El bronquio principal derecho se divide en tres bronquios lobares (supe-

rior, medio e inf erior) que se dividirán en br

onquios segmentarios (uno

para cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmón der

echo son

diez). El bronquio principal izquier do se subdivide en dos br

onquios

lobares (superior e inferior) que igualmente se dividirán en bronquios seg-

mentarios para ir a cada segment o pulmonar, que en el caso del pulmón

izquierdo serán ocho.

Respuestas

Comentadas

P239 (MIR 05-06) D ivisión de la vía aérea inferior
P239 (MIR 05-06) D ivisión de la vía aérea inferior

P248

MIR

1999-2000F

Para contestar esta pr egunta vamos a analizar las diversas opciones que se ofrecen:

• El bronquio derecho es más ancho y corto y tiene una dirección más vertical que el izquier do, siendo más fácil que un cuerpo ex traño o

Desgloses

759

Neumología

las aspiraciones escojan esta vía c omo camino hacia la par te distal

del árbol br onquial y queden atr medio (respuestas 1 y 4).

erior y

apadas en los lóbulos inf

• El conocimiento anatómico de los segment os pulmonares es lo que nos hace interpretar con exactitud la localización de las lesiones en

las r adiografías y también tiene aplicación en cirugía,

ya que cada

segmento pulmonar tiene su nervio, arteria y vena, y los planos situa- dos entre ellos son mar cados por v enas intersegmentarias que nos sirven como guía a la hora de la resección quirúrgica, sin que se alte- re gravemente el tejido circundante (respuestas 2 y 3).

• Los bronquios principales descienden desde la carina a la altura del ángulo esternal hasta dividirse en bronquios secundarios (dos en el izquierdo y tr es en el der echo). La división del br onquio principal derecho se hace antes del hilio en algunas v ariantes anatómicas, de manera que en est os casos son los br onquios secundarios los que acompañan a las arterias pulmonares en el hilio del pulmón.

T2

Malformaciones

P172 MIR

2002-2003

Pregunta fácil sobre el tema de malformaciones pulmonares. El secuestro pulmonar es la única patología preguntada en el MIR dentro de este tema, por lo que es conveniente conocerla.

Por definición, un secuestro broncopulmonar es la presencia de una masa de tejido pulmonar sano, sin comunicación con la vía aér ea, y cuya irriga- ción proviene de una ar teria sistémica. Por consiguiente, la opción correc- ta es la 4. Todas las demás opciones son car acterísticas también presentes en otras malformaciones pulmonares, no específicas del secuestro.

P250 MIR

1999-2000F

Vamos a analizar cada una de las posibles respuestas:

• La cabeza de la c ostilla, que se ar ticula con la vér tebra, se continúa con el cuello para luego dar el cuerpo , que es la zona más extensa y que se curva, prolongándose por el cartílago costal hasta el esternón. De t odo el r ecorrido, el punt o más débil es just o por delant e del

. Las que se fr acturan con

ángulo entre la unión de cuello y cuerpo

mayor asiduidad son las costillas intermedias (respuesta 1).

• La primera costilla es la más ancha y curva de todas y la más c orta de las verdaderas (respuesta 2).

• Los cartílagos costales contribuyen de forma considerable a la elastici- dad y movilidad de la caja torácica, lo que previene las fracturas de cos- tillas y esternón.En el adulto se van calcificando progresivamente,con lo que pierden parte de su elasticidad y se hacen más frágiles (respuesta 5).

• Lo primordial es entender el síndrome de compresión neurovascular.En el triángulo de los escalenos, la presencia de una costilla cervical (malfor- mación relativamente frecuente) puede crear un compromiso de espacio que resulte en una compresión de los elementos del plexo vasculonervio- so del brazo.Pueden aparecer síntomas vasculares (palidez, frialdad y cia- nosis) y más usualment e síntomas nerviosos (parestesias) en los dedos , por compresión del tronco inferior del plexo (respuestas 3 y 4).

760

Desgloses

P250 (MIR 99-00F) Costilla cervical

P250 (MIR 99-00F) C ostilla cervical

Fisiología y fisiopatología

T3

P041

MIR 2008-2009

Una pregunta difícil,ya que exige conocimientos memorísticos, aunque los niveles de gravedad de la EPOC ya habían aparecido en convocatorias pre- vias a ésta.

En primer lugar, no existe ningún dato que nos haga pensar en un tr astor-

no r estrictivo añadido , por lo que la r

entrada. Respecto a las otr as, debes saber que la c onsideración de grave o muy grave depende sobre todo del VEMS (FEV 1 ). Se dice que es grave cuan-

do el VEMS se encuentra entre un 30% y un 50% del esperado, por lo que la

respuesta c orrecta es la 3.

Tiffeneau (FEV 1 /CVF) menor del 40%,dato menos importante para conside- rar la gravedad pero que orienta claramente a un trastorno obstructivo.

espuesta 5 puede descar

tarse de

También nos ofr ecen c omo dat o un índic e de

P233

MIR 2008-2009

El surfactante pulmonar es secretado por los neumocitos tipo II. Su principal misión es impedir el c olapso alveolar durante la espir ación. Químicamente se compone de fosfolípidos, apoproteínas y calcio.Los fosfolípidos producen una disminución de la tensión superficial, por lo que decimos que el sur fac- tante es un agente tensioactivo. No obstante, para que se extiendan correc- tamente es necesaria la presencia del calcio y las apoproteínas. Como conse- cuencia de esto, el surfactante hace que el pulmón sea más dist ensible y se opone a su colapso.

En el pulmón f etal, su síntesis comienza a ser det ectable hacia la semana 34, que puede ac elerarse mediant e la administr ación de c orticoides. Por

este motivo, la prematuridad se relaciona con un déficit de surfactante pul- monar, y por ello, con una mayor incidencia de enfermedad de la membra-

ata pr ecisamente c on sur factante pulmonar , entre

na hialina (que se tr otras medidas).

Neumología

En adultos, un defecto de per fusión pulmonar, la hipoxemia mantenida o los tóxicos, entre otras causas, pueden disminuir su producción (SDRA: sín- drome de distrés respiratorio del adulto). Sin embargo, en este caso no ha demostrado utilidad terapéutica.

P039 MIR

2007-2008

Una pregunta extremadamente sencilla que sólo exige conocer los valores normales para la interpretación de una gasometría (r espuesta 3 correcta). Éstos son:

pH: 7,35-7,45 PaCO 2 : 35-45 mmHg HCO 3 : 21-28

P046 MIR

2007-2008

En esta pr egunta, llama especialment e la at ención el par ecido entr e las opciones 1 y 2. Una vez más se cumple una r egla típica de las pr eguntas test: entre dos opciones muy par ecidas, pero distintas, una de ellas suele ser la respuesta correcta.

Al evaluar un dolor torácico, la primera exploración radiológica que se soli- cita es una Rx de tór ax en inspir ación y en dos pr oyecciones (respuesta 1 correcta). La Rx de tór ax en espir ación va dirigida a un diagnóstic o muy concreto, el neumotórax, que se visualiza mejor en esta posición respirato- ria, cuando es pequeño.

P040 MIR

2006-2007

En una enf ermedad neuromuscular, la capacidad vital estaría disminuida

como c onsecuencia del menor r ecorrido de la musculatur a v entilatoria, incapaz de expandir el pulmón por c ompleto (opción 1 cier ta). La capaci- dad pulmonar t otal, por esta misma r azón, estaría disminuida, porque el llenado aéreo del pulmón está c omprometido. El volumen residual, por el contrario, estaría incrementado, ya que la capacidad muscular espir atoria

sería menor, con lo que quedaría un ma expulsado (respuesta 2 cierta).

yor v olumen que no podría ser

La opción 3 puede plant ear dudas, porque lo más fr ecuente es que no se altere la difusión. Pero si se tr ata de un tr astorno crónico con importante hipoxemia, PUEDE sobreañadirse un componente de vasoconstricción pul- monar, con la consiguiente alteración ventilación/perfusión. Las preguntas donde aparece PUEDE son muy difíciles de negar. ¿Puede volar un burro? Si

lo met es en un a

eguntas hagan cier to

abuso del puede, pero hay que adaptarse al examen, no el examen al opo- sitor, aunque a veces no nos guste.

vión, volaría… Quizá algunas pr

La opción 4 no ofrece dudas: para toser es necesaria cierta fuerza muscular.

Y la desaparición de la t os favorece la aparición de secreciones que pueden sobreinfectarse. En cambio, la opción 5 es claramente falsa. No tiene sentido tratar a un paciente hasta que tenga hipercarbia.Precisamente se buscaría lo contrario:acabar con la hipercarbia,ya que esto traduce hipoventilación,que es lo que intentamos evitar.

P040 (MIR 06-07) Enfermedades respiratorias frecuentes por categorías diagnósticas

P040 (MIR 06-07) Enfer medades respiratorias frecuentes por categorías diagnósticas

P250 MIR

2006-2007

olúmenes pulmonar es, tema pr eguntado

repetidas veces en el MIR. La capacidad vital es el v olumen de gas espir a-

Pregunta fácil ac erca de los v

P250 (MIR 06-07) Volúmenes pulmonares dinámicos

P250 (MIR 06-07) V olúmenes pulmonares dinámicos

Desgloses

761

Neumología

do máximo tras una inspiración máxima, quedando el volumen residual como aire remanente en los pulmones y , por ello, no medible mediant e

espirometría c onvencional. El v olumen tidal o c orriente es el v olumen que mo viliza un individuo r espirando en r eposo. El VRE es el v olumen que se puede espirar después de una espiración normal. El VRI es el volu-

men que se puede inspir

25%-75% o MMEF es la velocidad máxima del flujo mesoespiratorio. Es la

medida más sensible de la obstrucción pr

pequeño tamaño, de modo que suele ser la primera alteración detectada en fumadores.

ar después de una inspir

ación normal. El FEF

eas de

ecoz de las vías aér

P038 MIR

2005-2006

Pregunta fácil por tr atarse de un c oncepto r epetido en otr os exámenes MIR.

Cianosis es la c oloración azulada de la piel, mucosas y lechos unguea-

les, usualmente debida a la existencia de, por lo menos, 5 g% de hemo- globina r educida (opción 4 cier ta) en la sangr e cir culante o de pig-

ohemo-

mentos hemoglobínic os anómalos (metahemoglobina o sulf

globina) en los glóbulos r ojos. La cianosis se clasifica en c

periférica.

entral o en

P038 (MIR 05-06) Causas de la cianosis central y periférica

 

CIANOSIS CENTRAL

CIANOSIS PERIFÉRICA

Disminución de la saturación arterial de O 2

• Disminución del gasto cardíaco.

• Exposición al frío.

- presión atmosférica.

• Redistribución del flujo sanguíneo

- Alteraciones de la función pulmonar:

en las extremidades.

• Obstrucción arterial.

 

> Hipoventilación.

• Obstrucción venosa.

> Alteraciones de la V/Q.

> Alteraciones de la difusión.

-

Cortocircuitos anatómicos:

> Cardiopatías congénitas.

> Fístulas A-V pulmonares.

Alteraciones de la hemoglobina.

 

- Metahemoglobinemia.

- Sulfohemoglobinemia.

- Carboxihemoglobinemia.

- Carboxihemoglobulinemia.

• La cianosis central se produce por desaturación de la hemoglobina

de la sangr

Clínicamente están afectadas la piel y las mucosas.

e ar terial o un deriv

ado anómalo de la misma.

• La cianosis periférica aparece como resultado de la disminución del flujo sanguíneo periféric o y de v asoconstricción. El flujo san- guíneo lento permite que cada hematíe esté en c ontacto con los tejidos durante más tiempo; en consecuencia, se extrae más o xí- geno de la sangr e arterial con el post erior incremento de hemo- globina reducida en la sangre venosa. Se observa, habitualmente, en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies) pudiendo ser generalizada o localizada. (Véase la siguiente figura).

762

Desgloses

P038 (MIR 05-06) D istinción clínica entre los tipos de cianosis

P038 (MIR 05-06) D istinción clínica entre los tipos de cianosis

En esta pregunta es conveniente que te des cuenta de que las opciones 2 y 3 se refieren a lo mismo (el hematocrito), por lo que podrías haberlas des- cartado. Con lo cual, recuerda que cuando sólo te quedan tres opciones lo más aconsejable es que te arriesgues a contestar.

P039 MIR

2005-2006

Pregunta fácil (por ser ampliament e explicada en clase) de un t ema cons-

tante en el MIR.

Una v ez más en el MIR nos pr

modo de diferenciarlas.Se considera hipoxemia cuando la PaO 2 es menor de 80 mmHg e hipercapnia cuando la PaCO 2 es mayor de 45 mmHg. La insufi- ciencia respiratoria se define con una PaO 2 menor de 60 mmHg y es global si, además, añade una PaCO 2 mayor de 50 mmHg. Existen varios mecanismos que ocasionan disminución del O 2 en la sangr e, que pueden dif erenciarse según el valor de la PaCO 2 , de la D(A-a) y la r espuesta al tratamiento con oxí- geno suplementario. (Ver los esquemas de la página siguient e).

eguntan sobr e las causas de hipo xemia y el

En nuestra pregunta, los datos que nos sir ven para llegar a la causa más probable de hipoxemia del paciente son:

• PaO 2 de 37 mmHg (por tanto, está en insuficiencia respiratoria).

• PaCO 2 de 82 mmHg (es decir, tiene retención de carbónico, así que la insuficiencia respiratoria es global).

• D(A-a)O 2 = 39 mmHg – 37 mmHg = 2 mmHg (normal <15 mmHg).

Tenemos, en consecuencia, un paciente que está hipoventilando y cuya D(A-

a)O 2 es normal (la causa no está en el pulmón).

nos ofrecen que c oncuerda con estos datos es la 5: sobredosis de mor fina (produciría hipoventilación por alteración del centro respiratorio). En el caso de un EPOC r eagudizado (opción 2) o una crisis asmática gr ave (opción 3)

La única opción de las que

Neumología

P039 (MIR 05-06) E squema de patrones espirométricos

P039 (MIR 05-06) E squema de patrones espirométricos

podríamos encontrar retención de carbónico, pero la D(A-a)O 2 estaría eleva- da (el mecanismo r esponsable sería la alt eración en la r elación V/Q). En el caso de la embolia de pulmón ( opción 1), el mecanismo r esponsable tam- bién es la alteración V/Q,pero la PCO 2 estaría disminuida en lugar de aumen- tada por la hiperventilación del paciente.Por último,en la neumonía (opción 4) lo que da lugar a hipoxemia es un mecanismo de shunt y encontraríamos una PCO 2 disminuida por la hiperventilación y una D(A-a)O 2 aumentada.

P039 (MIR 05-06) Algoritmo diagnóstico de la hipoxemia

P039 (MIR 05-06) A lgoritmo diagnóstico de la hipoxemia

Nunca olvides que una D(A-a)O 2 normal es sinónimo de pulmón sano, por lo que se puede descar tar embolia, EPOC, asma, neumonía

P040 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad moderada acerca de la fisiología pulmonar.

Para afrontar el MIR es impr escindible conocer los parámetros que eva-

lúan la función r espiratoria, así c omo los dos principales patr funcionamiento pulmonar anormal.

ones de

En esta pregunta nos presentan a un pacient e con clínica respiratoria desde hace diez años.Lo que más llama la atención en este sujeto es que el FEV 1 está poco alterado en comparación con la CV.En las enfermedades obstructivas,lo habitual es un descenso del FEV 1 proporcionalmente mayor que la CV, por lo que no serían una opción razonable.El siguiente paso sería investigar si lo que tiene el paciente es una enf ermedad restrictiva. Para ello, lo más indicado es medir los volúmenes pulmonares por pletismografía. Recuerda que median- te la espirometría podemos conocer todos los volúmenes y capacidades pul- monares con excepción del VR, la CPT y la CFR, que únicamente se pueden medir mediante la pletismografía. Las enfermedades pulmonares restrictivas, en general,cursan con una disminución de todos los volúmenes pulmona- res (recuerda que se caracterizan por una alteración en el llenado de los pul- mones),por lo que en la pletismografía encontraríamos un VR menor del nor- mal. La única excepción son las alt eraciones extraparenquimatosas con alte- ración en la inspir ación y la espir ación, en las que puede haber un aument o del VR (porque en este caso hay dificultad también para el vaciado pulmonar).

P250 MIR

2005-2006

Pregunta difícil y poc o rentable del t ema de fisiología pulmonar e int er-

cambio gaseoso , ya que r equiere el c onocimiento de la fórmula exac para el cálculo de la presión alveolar de oxígeno.

ta

Conocer la presión alveolar de oxígeno (PAO 2 ), es necesario para calcular la diferencia alveoloarterial de oxígeno, que es un parámetro de interés en el estudio de las enfermedades pulmonares.

Desgloses

763

Neumología

El cálculo de la PAO 2 se hace mediante la siguiente fórmula:

PAO 2 = [FiO 2 * (PB – PH20)] - [PaCO 2 /R]

Donde:

• FiO 2 : concentración fraccionada de O 2 en el aire inspirado; 0,21 en el aire ambiental.

• PB: presión barométrica ambiental (760 mmHg a nivel del mar).

• PH 2 O: presión parcial del vapor de agua en el aire (PH 2 O = 47 mmHg si el aire está totalmente saturado).

• PaCO 2 : presión arterial de CO 2 .

• R: cociente respiratorio 0,8.

Así, sustituyendo en la fórmula, nos queda:

PAO 2 = [0,21 * (760 – 47)] – (P aCO 2 /0,8) PAO 2 = 150 – PaCO 2 /0,8 PAO 2 = 150 – 1,25 PaCO 2

P260 MIR

2004-2005

Esta pregunta es mucho más sencilla de lo que par ece. Lo esencial es que conozcas los distintos mecanismos productores de hipoxemia, y los sepas distinguir entre sí.

Si nos preguntan sobre un paciente cuya saturación de oxígeno no mejo-

ra con oxigenoterapia, el mecanismo pr oductor de la hipo xemia sería un

efecto shunt. La única opción que se ajusta a est

dado que en el SDRA se produce un edema alveolar (no cardiogénico), que es precisamente el causant e de dicho ef ecto. Mantén en la memoria que este síndrome se define gasométricament e como una P aO 2 inferior a 55

mmHg, a pesar de una FiO 2 de más del 50%.

e mecanismo sería la 3,

P221 MIR

2003-2004

Dificultad baja; se puede c ontestar habiendo r epasado las pr eguntas de Neumología del año 2002.

• La respuesta 1 es falsa: las sibilancias son fundamentalmente espira- torias mientras que el estridor es inspiratorio.

• La respuesta 2 es falsa: la cianosis en par tes acras es car acterística- mente periférica.

• La respuesta 3 es falsa: la percusión mate es típica de derr ame pleu- ral. En el neumotórax es típica la percusión timpánica.

• La respuesta 4 es correcta: la respiración bronquial se origina al pasar el aire por el br onquio. Si hay obstrucción endobr onquial no puede haber respiración bronquial.

• La respuesta 5 es falsa: los estertores crepitantes se deben a la pr e- sencia de enfermedad en el intersticio, no en el alveolo.

P230 MIR

2003-2004

764

Dificultad baja,

encontrarás un algoritmo que t e facilitará el diagnóstic o diferencial de la hipoxemia.

pregunta 39,

del t ema de hipo xemia. En el MIR 05-06,

Desgloses

El paciente tiene una P aO 2 de 59 mmHg (insuficiencia r espiratoria) y, tras administrar oxígeno, no corrige la hipoxemia. Esto es indicativo de defecto shunt, que lo provocan las respuestas 2, 3, 4 y 5. La FPI causa hipoxemia por alteración de V/Q y trastornos de la difusión.

P232 MIR

2003-2004

Dificultad media.

La primera opción, al utilizar la palabra todos, no es verdadera. No es nece- sario de entrada medir en todos CPT y VR.

Si como en la opción 2 se sospecha restricción por espirometría se mide CPT, que estará disminuida,y VR,que en restricción extraparenquimatosa con limi- tación inspiratoria y espiratoria será alto, y bajo en el resto de las restrictivas.

P232 (MIR 03-04) Alteraciones de la función ventilatoria

P232 (MIR 03-04) Alter aciones de la función ventilatoria

P160 MIR

2002-2003

En el MIR, uno de los t emas más pr eguntados y que hemos de t ener per- fectamente claro, antes de met ernos con la pat ología, es la fisiología pul- monar, y dentro de ésta, la exploración funcional pulmonar.

El abordaje de esta pregunta es claro: lo primero que tenemos que hacer es identificar qué tipo de enfermedad manifiesta este paciente, y parece

claro que padec e una enf ermedad int ersticial (patrón r eticular en la

radiografía y est ertores cr epitantes en la auscultación).

opciones que nos ofrecen, hay cinco que son características de la explo- ración funcional de las enf ermedades obstructivas: el Tiffeneau <60%, la prolongación del tiempo espir atorio y el aument o de la capacidad r esi- dual funcional (respuestas 1, 3 y 5 descartadas). La capacidad de difusión

está car acterísticamente disminuida en las enf ermedades int ersticiales, de modo que descartamos la 2. En definitiva, la opción correcta es la 4: la

elación

disminución de la capacidad vital es lo que explica que la r FEV 1 /FVC sea <80%.

De t odas las

P161 MIR

2002-2003

Otro tema que se ha de manejar de manera muy fluida:el diagnóstico dife- rencial de la hipoxemia.

Neumología

Lo primero que mir amos es la P aCO 2 : como está desc endida, sabemos

que el paciente está hiperventilando, por lo que descartamos la opción

2 (enf ermedad neur omuscular, el enf ermo hipo ventilaría y la P

subiría). Lo siguiente que nos dic e la pr egunta es que mejor a al admi- nistrarle oxígeno, de manera que descartamos las causas de shunt (ate- lectasia y SDRA, opciones 4 y 5 descartadas). El CO tiene 240 veces más

aCO 2

afinidad que el O 2 en unirse a la hemoglobina, para formar carboxihe- moglobina (COHb), con lo que desplaza al O 2 de su transporte natural,

y es 40 veces superior su afinidad por la mioglobina que la del O 2 . Esto va a originar una situación de hipoxia tisular cuya gravedad dependerá

de la c oncentración ambiental de C

Consecuentemente, la opción c orrecta es la 3;

asmática en la que el pacient e está hiper ventilando, lo que explica la situación de alcalosis respiratoria que presenta.

O y del tiempo de exposición.

se tr ata de una crisis

P170 MIR

2002-2003

Respuesta fácil sobr e semiología del apar

repasan conceptos básicos sobre el soplo tubárico.

ato r espiratorio, en el que se

Deberíamos dirigirnos dir ectamente a la opción 3, puesto que se plant ea una posibilidad que es just o lo contrario que provoca la respiración bron- quial. La c onsolidación de ár eas del pulmón fa vorece la tr ansmisión del sonido provocado por el paso del aire por los bronquios.

Por tant o, es c ondición indispensable la permeabilidad br

hallar soplo tubáric o en la explor ación. En el supuest o pr opuesto en la opción tres de una obstrucción br onquial completa, lo que nos enc ontra- ríamos en la auscultación sería un silencio auscultat orio.

onquial par a

P171 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad baja sobr e el t ema de ev aluación del int ercambio gaseoso.

La capacidad de difusión se estima mediante la determinación de la capa- cidad del monóxido de carbono (DLCO), rondando en situación de norma- lidad alrededor de los 20 ml/min. Con esta prueba se hace una estimación del estado funcional de la membrana alveolocapilar.

La DL CO disminuy e típicament e en el enfisema pulmonar (enf

propia de fumador es), y su disminución se c orrelaciona muy bien c on el grado de la enfermedad. Así pues, la opción correcta es la 1.

ermedad

P022 MIR

2001-2002

Los volúmenes pulmonares es otro de los temas fijos en el examen MIR y bastante rentable, porque las preguntas suelen ser bastant e fáciles, como

ha sido est e año. La propia definición de pat ología obstruc tiva nos da la respuesta: dificultad para el v aciamiento pulmonar, aunque la entr ada de

Así se entiende que aument e el v olumen

aire sea normal o casi normal.

residual (respuesta 2 correcta) y que disminuya la velocidad del flujo espi- ratorio para cualquier volumen pulmonar (repuestas 3, 4 y 5 correctas).

Inicialmente disminuye el FEF 25-75%,y luego el índic e de Tiffeneau (nor-

mal de 0,8).

Luego, la FALSA es la r espuesta 1, dado que se gener a un

aumento del volumen residual con capacidad pulmonar normal o aumen- tada, pero en ningún caso disminuida, que sería lo propio de un trastorno restrictivo, caracterizado por dificultad par a el llenado de air e pulmonar, que origina una disminución de los v olúmenes pulmonares, especialmen- te capacidad pulmonar total y capacidad vital.

Por si no queda claro, has de saber que la capacidad vital disminuye en los cuadros obstructivos por aumentar el volumen residual.

P022 (MIR 01-02) Curvas flujo-volumen. Patrones respiratorios patológicos
P022 (MIR 01-02) Curvas flujo-volumen.
Patrones respiratorios patológicos

P021 MIR

2000-2001

Ésta es una de las pr eguntas clásicas del MIR, donde nos vuelv en a pr e-

guntar por los mecanismos de pr

hipoxemia que pr esente una elev ación de la P aCO 2 , junto c on un gr a- diente alveoloarterial de O 2 normal, siempre conlleva una hipoventilación alveolar (respuesta 1 correcta). Este cuadro hemos de ser capac es de dis- tinguirlo de:

oducción de la hipo

xemia. Ante una

• En la alteración de la r elación V/Q, la PCO 2 no estará elevada, el gra- diente alveoloarterial estará alterado y la PO 2 se puede corregir por medio de la administración de O 2 .

• En la alteración de la capacidad de difusión ocurr e lo mismo que en el caso anterior, ya que la PCO 2 no estará elevada, el gradiente estará alterado y la PO 2 se corrige con oxígeno. Esto es lo que ocurre cuan- do existe una ocupación de los alv eolos o en los c ortocircuitos vas- culares.

Para comentar la última opción, la respiración hiperbárica se utiliza en la intoxicación por monóxido de carbono para prevenir las secuelas que ésta pudiera originar. Consiste en intr oducir al pacient e en una cámar a a gr an presión (a más de una atmósf era de presión, que es la que ha y a nivel del mar), pero con la misma composición de gases.

P022

MIR

2000-2001

Nos encontramos ante una cuestión directa en la que nos preguntan sobre la utilidad de la pulsio ximetría. Es un método útil y no in vasivo para tener una idea de la satur ación arterial de oxígeno. No nos debemos olvidar de

Desgloses

765

Neumología

la relación que existe entre la saturación de O 2 y la PO 2 (como nos mues- tra la curva de disociación de la oxiHb):

P022 (MIR 00-01) Curva de disociación de la hemoglobina
P022 (MIR 00-01) Curva de disociación de la hemoglobina

Cuando la PO 2 es igual a 60 mmHg , encontramos que la satur ación de la hemoglobina es del 90%. El inconveniente que tiene es que por encima de

este niv el, el pulsio xímetro es poc o sensible a las v Hemos de tener en cuenta que:

ariaciones de P aO 2 .

• La posición de la cur va puede variar dependiendo de la t emperatu- ra, el pH y la concentración eritrocitaria de 2,3-DPG.

• El oxímetro nos mide otras formas de hemoglobina, como puede ser la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.

En cuanto al resto de las opciones:

• La frecuencia cardíaca se puede medir t omando el pulso en la ar te- ria radial, en la carótida o con el ECG (respuesta 1 incorrecta).

• La medida de la PO 2 y la PCO 2 en sangre arterial, requiere la punción de una arteria.Ten en cuenta que no se miden dir ectamente las canti-

dades de O 2 y CO 2 (respuestas 2 y 4 incorrectas). El contenido de O 2 en

sangre ar terial, se calcula sumando la cantidad de O

hemoglobina más la cantidad de O 2 disuelto en el plasma (PO 2 ).

2 presente en la

P250 MIR

2000-2001

Un cálculo útil par a valorar la o xigenación es la dif erencia alveoloarterial de O 2 (PAO 2 -PaO 2 ), comúnmente denominado gr adiente alv eoloarterial

de O 2 (o gradiente A-a). Este cálculo se basa en el hecho que la

PO 2 del

alveolo y, en consecuencia, la PaO 2 arterial puede cambiar en función de la ventilación alveolar, reflejada por la PCO 2 arterial.

PAO 2 = FiO 2 x (PB-PH 2 O) – PaCO 2 / R PAO 2 = 0,21 aire ambiente x (760 a nivel del mar – 47 a 37 gr ados) – PaCO 2 / 0,8

766

Desgloses

Para determinar la dif erencia alveolar-arterial hay que calcular primer o la PO 2 alveolar o PAO 2 (respuesta 3 correcta, respuesta 2 falsa).

La diferencia de O 2 alveoloarterial puede calcularse entonces restando la PaO 2 medida de la PAO 2 calculada. En un individuo joven y sano, res-

pirando air e, la PAO 2 –PaO 2 es normal si es menor de 15 mmHg (r

puesta 1 falsa), y aumenta con la edad y puede ser de hasta 30 mmHg en los ancianos, aumentando 3 mmHg cada decenio a partir de los 30 años.

es-

P029 MIR

2000-2001F

Los patrones de función anormal son insist entemente preguntados en el MIR, de modo que estamos obligados a c onocerlos muy bien. No olvides que guiándonos por las alteraciones en los volúmenes pulmonares estáti- cos y dinámicos podemos dividir las alteraciones ventilatorias en obstruc- tivas y restrictivas. Repasa la tabla de la pregunta 232, MIR 03-04.

En general, recuerda que las alt eraciones obstructivas se car acterizan por una dificultad par a el vaciamiento pulmonar, aunque la entr ada del air e sea normal o casi normal, mientras que las alt eraciones restrictivas repre- sentan una dificultad para el llenado pulmonar.

Recuerda que en las alt eraciones obstructivas, lo que inicialment e dismi- nuye es el FEF 25-75%, siendo ésta la medida más sensible que se det ec- ta con la espirometría.

P035 MIR

2000-2001F

En est e caso clínic o podemos utilizar tant o la clínica c omo las pruebas

complementarias para ir descar tando las distintas opciones . Ya la clínica

permite descar tar la

falsa), puesto que en ésta suele existir una hist oria de contactos con un agente orgánico. Pese a que quizás sea lo menos específic o de todo, una

radiografía normal nos debe alejar de la sospecha de una

intersticial pulmonar (respuesta 3 falsa),

por hipersensibilidad, si bien no podemos descartar del todo la opción.En

preguntas MIR, hemos de c onsiderar que hipercapnia es sinónimo de

emos, entre las opciones , aquellas

patologías que pr oduzcan dicha hipo ventilación, siendo la enfermedad neuromuscular el más clar o ejemplo de los c ontenidos en las opciones (respuesta 1 correcta).

hipoventilación, por lo que buscar

enfermedad

neumonitis por hipersensibilidad

(respuesta 4

e incluso de una neumonitis

La existencia de hiper capnia lleva asociada f orzosamente la hipo xemia, y ante una hipoxemia con PaCO 2 , elevada y gradiente alveolo-arterial de oxí- geno normal, el algoritmo diagnóstic o nos c onducirá directamente a las enfermedades neuromusculares.

P036 MIR

2000-2001F

Esta pregunta se puede enfocar como la anterior, siendo aquí lo más desta- cado los datos espir ométricos. Debes saber que una disminución de la capacidad vital y del v olumen residual son datos típicos de las enfermeda- des restrictivas, con lo que podemos ya empezar a descar tar las opciones obstructivas, como el broncoespasmo y el enfisema (respuestas 3 y 4 falsas).

Neumología

Para descartar la opción 2, la neumonía aspirativa, nos valemos de la clí- nica. Una aspiración sería un acontecimiento agudo y de gravedad con fie- bre, datos que no aparecen en la historia de nuestra paciente.

En cuanto a los embolismos pulmonares, hemos de tener en cuenta que suelen producir disnea brusca y taquipnea,y muchas veces existe una his- toria de trombosis venosa profunda y no es típic o que demuestre altera- ciones en la espir ometría (r espuesta 1 falsa), con lo que nos quedamos

con la opción 5 (fibr osis pulmonar), donde además son típicas las alt era-

ciones r adiológicas en las bases pulmonar

artritis reumatoide asocia una enfermedad intersticial hasta en un 20% de los casos.

es. Recuerda también que la

P039 MIR

2000-2001F

Ésta es otra pregunta acerca de la hipoxemia y de su etiología.

P039 (MIR 00-01F) Algoritmo diagnóstico de la hipoxemia

P039 (MIR 00-01F) A lgoritmo diagnóstico de la hipoxemia

ya un colapso alveolar o

los alveolos estén ocupados , será difícil c orregir la hipo xemia con oxíge- no, dado que por mucho o xígeno que intr oduzcamos, no será capaz de llegar al lugar donde se r ealiza el paso desde alv eolos a capilares (opcio- nes 1, 4 y 5 falsas). Por otro lado, la hipoxia que ocurre en la CIV es por un shunt D--I que se origina al mez clar sangre arterial con sangre venosa, de manera que la administr ación extra de oxígeno no solucionará tampoc o nuestro pr oblema (opción 2 falsa) siendo , por tant o, correcta la opción número 3.

Ten en cuenta que en las situaciones donde ha

P051 MIR

1999-2000

La esclerosis lateral amiotrófica (EL A) es una enf ermedad neurológica en la que se lesionan la primer a y segunda mot oneuronas, sin afectación de la sensibilidad.

La enfermedad, como ocurre en el caso clínico de la pregunta, puede afec- tar a las motoneuronas que dirigen la actividad del diafragma, producien- do hipoventilación e insuficiencia respiratoria crónica.

La hipoventilación crónica conlleva una serie de alteraciones en los inter- cambios gaseosos:

• Se produce hipoxemia (PaO 2 < 80 mmHg), en consecuencia, la res- puesta 2 es falsa.

• La diferencia alv eoloarterial de o xígeno (PAO 2 -PaO 2 ) es normal

(respuesta 1 c orrecta), lo que indica que el int

escala alveolar es correcto, y sugiere que el problema está situado en un paso anterior, en la ventilación.

• La PaCO 2 está elevada, lo que indica que el mecanismo causante es

aCO 2 fuera

normal (en un pacient e c on hipoxemia y gr adiente alveoloarterial

ercambio gaseoso a

la hipo ventilación (r espuesta 3 falsa).

Fíjate que si la P

normal) habría que orientar el diagnóstic en la concentración de O 2 inspirado.

o hacia una disminución

El

tratamiento de elección es la ventilación asistida durante todo el día

o

gran parte de él, puesto que no hay tratamiento médico eficaz (respues-

tas 4 y 5 falsas).En el caso de que estuvieran intactas las neuronas motoras

inferiores frénicas, se podría emplear un marcapasos diafragmático.

P057 MIR

1999-2000

En este paciente, la disnea nos puede ser vir como síntoma guía que nos

lleve al diagnóstico. Realizados los pertinentes análisis, se demuestra hipo- xemia. Fíjate en el algoritmo de la pr egunta 39, MIR 00-01F, ya que nos v a

a ser muy útil.

La gasometría muestra una hipoxemia importante. La PaCO 2 es normal, lo que descarta la hipoventilación como la causa del cuadr o. El gradiente alveoloarterial de O 2 está elevado, lo que indica que ha y un problema en

el intercambio gaseoso en el ámbit o pulmonar. El dato de que la hipo xe-

mia no mejore con oxigenoterapia es muy v alioso, dado que orienta el diagnóstico hacia la presencia de un shunt intrapulmonar (respuesta 2).

Con respecto al resto de las opciones:

• Las alt eraciones de la

pared torácica (r espuesta 1) pr ovocan hipo-

ventilación, que cursa con PaCO 2 elevada y gradiente alveoloarterial

normal.

• La obstrucción de la vía aér ea (respuesta 5), la patología vascular

ología intersticial (respuesta 3) pr oducirían

hipoxemia con gradiente elevado que sí mejor a con la administr a-

(respuesta 4) y la pat

ción de O 2 .

Para terminar el comentario, queremos recordarte que un paciente con cirro- sis descompensada puede tener una hipoxemia por diversos mecanismos:

Desgloses

767

Neumología

• Anastomosis arteriovenosas pulmonares.

• Ascitis a tensión o derrames pleurales.

• Disminución de la difusión pulmonar.

• Disminución de la afinidad por el o xígeno de los glóbulos rojos.

• Hipertensión pulmonar.

P059 MIR

1999-2000

La insuficiencia r espiratoria se define , desde un punt o de vista t eórico, como la presencia en la gasometría arterial de una PaO 2 <60 mmHg en un individuo que respira aire ambiente a nivel del mar (respuestas 1 y 4 falsas). Se habla de insuficiencia r espiratoria parcial o hipoxémica pura cuando la presencia de la P aO 2 <60 mmHg se ac ompaña de niv eles normales de PaCO 2 . La insuficiencia respiratoria será global cuando la PaO 2 <60 mmHg coincide, además, con valores de PaCO 2 >45 mmHg (hipercapnia).

P059 (MIR 99-00) Tipos de insuficiencia respiratoria

P059 (MIR 99-00) Tipos de insuficiencia respiratoria

Dependiendo de cuánt o tiempo emplee par a desarr ollarse, puede ser aguda o crónica, dato éste de importancia, puesto que en las formas cróni- cas se desarr ollan mecanismos de c ompensación que permit en tolerar la hipoxemia.

Existen varios mecanismos de producción. Aquí, basta con señalar que el mecanismo más habitual lo c onstituyen las alteraciones en la r elación ventilación/perfusión (respuesta 2 cierta).

No obstante, en la insuficiencia respiratoria el gradiente alveoloarterial de oxígeno (PAO 2 -PaO 2 ) puede estar normal o aumentado.

P024 MIR

1999-2000F

La insuficiencia r espiratoria se puede sospechar por los dat

pero el diagnóstico firme se basa en la medición de los gases ar

(PaO 2 y PaCO 2 ), junto con el pH. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es aquella que se instaura en un breve período de tiempo sin que se puedan poner en mar cha los mecanismos c ompensadores: retención de bicarbo- nato, poliglobulia, etc. Se define por la pr esencia de P aO 2 <60 mmHg, en

reposo y r espirando aire ambiente (FiO 2 = 0,21), pudiendo estar ac ompa-

ñada o no de hiper

insuficiencia respiratoria global o parcial.

os clínic os,

teriales

capnia (PC O 2 >45 mmHg), hablándose ent onces de

La diferencia alveoloarterial de oxígeno varía en función de cuál sea la etiología concreta de la IRA; por ejemplo, ésta será normal si se respira aire pobre en o xígeno o exist e hipo ventilación, y estará muy elev ada en los trastornos de ventilación/perfusión, difusión o por cortocircuitos en la cir-

768

Desgloses

culación. En todos los trastornos en los que existe alteración del gradiente

alveoloarterial, salvo en los que exist

intrapulmonar o intracardíaco, atelectasias u ocupación de los alveolos por líquido), se produce mejoría en la saturación de la hemoglobina si se admi- nistra oxígeno a mayor concentración.

shunt (cortocircuito v ascular

e un

En todos los casos de insuficiencia r espiratoria aguda, sea cual sea su causa, es prioritaria la oxigenoterapia para revertir la hipoxemia y sus consecuencias, ya sea de modo tr adicional (mascarilla de o xígeno) o mediante ventilación mecánica. El objetivo es asegurar una PaO 2 >60 mmHg para garantizar una saturación de la hemoglobina por encima del 90%.

P029 MIR

1999-2000F

El aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos se denomina hipoxia. Esto

puede suceder por:

• Una baja PO 2 en sangre arterial causada, por ejemplo, por una enfer- medad pulmonar ( hipoxia hipóxica ). En cuadr os crónic os se des- arrolla policitemia como mecanismo compensador.

• Una capacidad disminuida de tr ansporte de o xígeno en la sangr e, como en la anemia o en la int oxicación por monóxido de carbono.

• Una disminución del flujo sanguíneo en los t

generalizada, como en el shock, o por obstrucción local (hipoxia cir- culatoria). En este tipo de hipoxia la diferencia arteriovenosa de oxí- geno aumenta.

• Una cuarta causa es alguna sustancia tóxica que af ecte la capaci- dad de los tejidos para utilizar el oxígeno disponible (hipoxia his-

totóxica), cuyo ejemplo típic o es la int oxicación por el cianur o,

ocromo o xidasa utilic e el o xígeno. En est e

caso, el contenido de oxígeno de la sangre arterial y venosa puede ser alto y el consumo de oxígeno en los tejidos extraordinariamen- te bajo.

ejidos, que puede ser

que impide que la cit

En la hipoxia anémica vamos a encontrar una disminución en la capacidad

del tr ansporte del o xígeno, pero si la hemoglobina es de car

normales, conserva toda su capacidad par a unirse al o xígeno, de manera que la saturación no se ve afectada.

acterísticas

P033 MIR

1999-2000F

La capacidad de difusión alv eolar (DLCO) indica el estado funcional

de la barr era alv eolocapilar; es decir , la capacidad de difusión de los gases por la par ed alv eolar. Para poder v alorarla se emplea el t est de monóxido de carbono, midiendo la diferencia entre la fracción inspirada

y espirada de CO.

Podemos encontrar disminuida la DLCO en las enf ermedades intersticia- les por la disminución del área alveolocapilar que supone la fibrosis de las unidades de int ercambio gaseoso. En el enfisema también hay disminu- ción de la DLCO por dilatación y destrucción de las paredes alveolares (res- puesta 1 falsa). En los embolismos recurrentes y en la hipertensión pulmo- nar primaria se gener a disminución del ár ea tr ansversal pulmonar y del lecho v ascular; esto también se manifiesta c omo una disminución de la capacidad de difusión.

Neumología

La elevación de la DL

Goodpasture (hemorragia alveolar). La hemoglobina capturada en el inte- rior del alv eolo se une al monóxido de carbono , con lo que disminuy e el volumen de CO espirado. La insuficiencia car díaca congestiva aumenta el volumen capilar pulmonar; esto se manifiesta con un aumento del atrapa- miento del C O. Sin embargo, si aparece el edema pulmonar , disminuye la difusión y la DLCO.

CO se asocia típicament

e c on el síndr

ome de

P035 MIR

1999-2000F

La capacidad pulmonar total (CPT ) es el volumen de gas que c ontienen los pulmones en la posición de máxima inspir ación.

Toda capacidad se c onstituye por la suma de v olúmenes. El volumen resi- dual (VR) es el volumen que contienen los pulmones después de una espi-

ración máxima y la capacidad vital (CV

máximo tr as una inspir ación máxima. Está c onstituida por la suma del volumen corriente ( VC), volumen de r eserva inspiratoria ( VRI) y v olumen

) es el v olumen de gas espir ado

de reserva espiratoria ( VRE). Haciendo las per tinentes sumas, como se v e en el dibujo, la respuesta correcta es la número 4.

P035 (MIR 99-00F) Volúmenes pulmonares estáticos
P035 (MIR 99-00F) Volúmenes pulmonares estáticos

Con respecto al resto de las respuestas:

• El volumen de air e que permanec e atr apado en los pulmones tr as una espiración normal es la suma de VR y VRE.

• En las neumopatías intersticiales suele disminuir, mientras que en las obstructivas puede aumentar.

• La cuantía de CPT está alr ededor de seis litr os. El concepto de l/min implica flujos y no capacidades o v olúmenes.

• El aire que el parénquima pulmonar muev e en un minut o es la v en- tilación pulmonar por minut o. Recuerda que la CPT es un c oncepto de exploración estática en la que no int erviene el flujo temporal.

P037 MIR

1999-2000F

El cambio de volumen producido en el pulmón con relación al cambio de presiones transpulmonares se c onoce c omo dist ensibilidad, adaptabili-

dad o compliance pulmonar. La distensibilidad del pulmón humano es de

Por contra, a presiones expansivas altas el pul-

món es más rígido y su dist ensibilidad disminuye.

unos 200 ml/cm de agua.

P037 (MIR 99-00F) Distensibilidad y patología pulmonar

P037 (MIR 99-00F) Dist ensibilidad y patología pulmonar

La distensibilidad disminuye si la presión venosa pulmonar aumenta y el pulmón se ingurgita de sangre. Esto mismo ocurre con el edema alveolar o si el pulmón se encuentra hipoventilado durante largos períodos, debido a que se f orman at electasias de algunas unidades pulmonar es. La fibr osis pulmonar idiopática también cursa c on disminución de la dist ensibilidad pulmonar.

La distensibilidad del pulmón aumenta con la edad y c on el enfisema, en ambos casos, por alteración del tejido elástico del pulmón.

Finalmente, recuerda que la dist ensibilidad del pulmón depende de su tamaño. El cambio de v olumen por unidad de cambio de pr esión es más grande en un pulmón humano que en uno de r atón.

P049 MIR

1999-2000F

La palabra cianosis significa color azulado de la piel. Este color se debe a la presencia de cantidades ex cesivas de hemoglobina r educida o de deriv a- dos de la hemoglobina en los vasos sanguíneos cutáneos. En general apa- rece cianosis clara en todos los casos en que el contenido de hemoglobina reducida de la sangr e arterial supera los 5 g/dl, sea cual sea su causa (r es- puesta 3 cierta).

La cianosis se puede subdividir en:

Central: se produce por desatur ación de la hemoglobina de la san- gre arterial o un deriv ado anómalo de la misma. Clínicamente están afectadas la piel y las mucosas.

Periférica: se debe a un enlent ecimiento del flujo de la sangr

e en

una zona determinada, con extracción anormalmente alta del oxíge- no de la sangre arterial, la cual tiene una saturación normal. La causa

Desgloses

769

Neumología

más usual es la v asoconstricción generalizada por exposición al air e

o agua fríos . Clínicamente, las mucosas no están af ectadas. No obs-

tante, hay que t ener en cuenta que la distinción mediant e la clínica entre cianosis centrales y periféricas no siempr e es sencilla y exist en

patologías que cursan con ambos tipos de cianosis a la v ez.

P049 (MIR 99-00F) Causas de cianosis central y periférica

 

CIANOSIS CENTRAL

CIANOSIS PERIFÉRICA

Disminución de la saturación de O 2

• Disminución del gasto cardíaco.

- presión atmosférica.

• Exposición al frío.

- Alteraciones de la función pulmonar:

• Redistribución del flujo sanguíneo

 

> Hipoventilación.

en las extremidades.

> Alteraciones de la V/Q.

• Obstrucción arterial.

> Alteraciones de la difusión.

• Obstrucción venosa.

-

Cortocircuitos anatómicos:

> Cardiopatías congénitas.

> Fístulas A-V pulmonares.

Alteraciones de la hemoglobina.

- Metahemoglobinemia.

- Sulfohemoglobinemia.

- Carboxihemoglobinemia.

- Carboxihemoglobulinemia.

Con respecto al resto de las opciones:

• La insuficiencia cardíaca (respuestas 1 y 2) puede procurar cianosis. Ésta sería cianosis periférica y aparecería no en cualquier grado de

graves por v asoconstricción

insuficiencia car díaca, sino en casos

cutánea compensadora.

• La disminución grave de la función pulmonar puede pr oducir cia-

nosis que, en este caso, sí es central, pero no todas las cianosis cen- trales son causadas por pat ología pulmonar, de modo que las r es-

pero no c ondición indispensable

para la aparición de cianosis central.

puestas 4 y 5 podrían ser causa,

P223 MIR

1999-2000F

La espirometría es una medición de la función v entilatoria mediante un

registro de v olúmenes pulmonar es en función del tiempo

determinar dos tipos distintos de volúmenes: estáticos y dinámicos.

. Se pueden

• Los volúmenes pulmonares estáticos miden el volumen de gas que contiene el pulmón en diversas posiciones de la caja torácica. Son:

- Capacidad pulmonar total (CPT): es el volumen de gas que contie- nen los pulmones en la posición de máxima inspir ación.

- Capacidad vital (CV ): máximo volumen espirado tras una inspir a- ción máxima.

- Volumen c orriente ( VC): volumen que se mo viliza habitualment e respirando en reposo.

- Volumen residual espiratorio (VRE): volumen que se puede espir ar tras una espiración normal.

- Volumen residual inspiratorio (VRI): volumen que se puede inspirar tras una inspiración normal.

- Capacidad inspiratoria (CI): volumen máximo inspirado.

770

Desgloses

- Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que contienen los pulmones tras una espiración normal.

- Volumen residual (VR):volumen que contienen los pulmones después de una espiración máxima. Es el volumen al que se refiere esta pregunta.

Como ves, el VR es la CPT menos la CV . El VR no se puede medir c on el espirómetro convencional, se ha de hac er con una técnica de dilución de helio o con pletismografía corporal.

Para ver un esquema de los v olúmenes y capacidades pulmonar es, acude

a la pregunta 35, MIR 99-00F.

• Volúmenes pulmonares dinámicos: son los v olúmenes espiratorios

forzados. El paciente inhala hasta la CPT y luego r

ción forzada. Son dos volúmenes principales:

- VEF 1 : volumen de gas espir ado en el primer segundo de la espir a- ción forzada.

- FEF 25-75% es el flujo espir

ealiza una espir a-

ado entr e el 25-75% de la CVF

. Es la

medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respirato-

rias, sobre todo de las de pequeño tamaño.

Todos los v olúmenes medidos se

valores correspondientes a la edad, talla, sexo y raza del paciente. Se consi-

deran normales los v alores comprendidos entre el 80-120% del v alor de referencia.

interpretan comparándolos c on los

P001 MIR

1998-1999

En este caso clínico se nos pr esenta un hombre sano con una gasometría francamente patológica (pH 7,37, PO 2 41 mmHg, PCO 2 46 mmHg, sat. O 2

74%). Ten en cuenta que en el MIR,

muchas preguntas la da la clínica y no los dat

Un

paciente asintomático, con explor ación anodina y r adiografía de tór ax normal, hace sospechar un err or analítico con toma de sangre venosa en vez de arterial. Repasa la siguiente tabla:

encontramos c on una c ontradicción entr e la clínica y la gasometría.

como en la vida r eal, la r espuesta a

os de labor atorio. Aquí nos

P001 (MIR 98-99) Valores normales de la gasometría

 

Sangre arterial

Sangre venosa

PO2

95

mmHg

40

mmHg

PCO2

40

mmHg

45

mmHg

pH

7,4

7,35

Bicarbonato

25

mEq/l

28

mEq/l

alores que t oma el o xígeno en sangr e ar terial y

venosa son muy diferentes, mientras que los de PCO 2 , pH y bicarbonato son más parecidos. No pienses que una gasometría v enosa no tiene ninguna utilidad. Ciertamente, el conocer la PO 2 venosa no aporta información váli- da; sin embargo, la PCO 2 , el bicarbonato y el pH sí que tienen cier ta aplica- ción en las unidades de vigilancia intensiva. En éstas, para tener adecua- damente vigilado a un pacient e, puede ser nec esario conocer datos gaso- métricos a int ervalos regulares, lo cual implicaría r ealizar varias punciones

Date cuenta de que los v

Neumología

arteriales al día, y esto se evita t omando muestras venosas. Lo esencial en estos casos es la evolución de los parámetros más que su valor absoluto.

Fíjate que el hecho de que el paciente no presente clínica hace poco pro- bable el diagnóstico de embolia de pulmón. Asimismo, es más característi- ca la hipoxemia moderada sin retención de CO 2 .

La EPOC, en sus dos variantes (bronquitis crónica y enfisema), sí podría jus- tificar esta gasometría; no obstante, la hipoxemia moderada implicaría un grado de obstrucción lo suficient emente importante como para producir sintomatología.

En la neumonía severa puede existir hipoxemia marcada, pero no es típica la hipercarbia. Además, la radiografía de tórax normal va en contra de este diagnóstico.

P009 MIR

1998-1999

Los patrones espirométricos son una de las preguntas clásicas del MIR.

P009 (MIR 98-99) Fisiopatología del impulso respiratorio

P009 (MIR 98-99) F isiopatología del impulso respiratorio

Se pueden distinguir dos patrones espirométricos anormales:

Patrón obstruc tivo (bronquitis crónica, enfisema, fibrosis quística, asma, etc.): existe un mecanismo v alvular en la vía r espiratoria que permite la entrada de aire en inspiración, pero no permite la salida en espiración (índice de Tiffeneau disminuido). Al quedar más aire de lo normal dentr o del pulmón tr as la espir ación, aumenta el v olumen residual y, consecuentemente, también la capacidad pulmonar total.

Patrón restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la pared torácica, obesidad): la capacidad del pulmón para distenderse

en inspiración está restringida. A diferencia de la alt eración obstruc- tiva, aquí el problema es que el air e no entra bien y, por tanto, todos los volúmenes pulmonares están disminuidos, pero fíjate que el índi- ce de Tiffeneau está normal o aumentado.

En la pregunta que nos plantean, nos piden la opción que no cursa con una

o inspir atoria c omo espir atoria).

Todas las enfermedades que nos exponen cursan con un pa trón mixto de insuficiencia respiratoria, excepto la parálisis diafragmática, ya que el diafragma es un músculo ex clusivamente inspiratorio. (Ver la figur a de la columna anterior).

insuficiencia r espiratoria global (tant

P010

MIR

1998-1999

En esta pr egunta nos pr esentan a una mujer de edad a

cuadro de obnubilación y cianosis progresiva sin ningún antecedente que

lo explique, salvo la toma de medicamentos (opción 3).

vanzada c on un

Tanto el TEP (opción 1) como el SDRA o el embolismo gr aso acostumbran

TVP, sepsis,

fracturas

va y de comienzo más agudo, con disnea e hiperventilación que no apare- ce en nuestro caso.

a t ener ant ecedentes objetiv os que expliquen su aparición (

En todas ellas suele haber una clínica r espiratoria más llamati-

).

En cuant o al

suele cursar con clínica respiratoria manifiesta (disnea, utilización de mús-

acompañada de una exploración característica (sibilan-

cias). Cierto es que, en los casos más gr aves, el paciente se agota, perdien- do sus mecanismos de c ompensación ante la hipo xemia (músculos acc e-

sorios, taquipnea

llegar a ser mortal si no se interviene rápidamente.

culos accesorios

broncoespasmo, podríamos decir algo similar

)

, dado que

),

pudiendo entrar en un estado c omatoso que puede

Por tant o, únicamente nos quedaría la opción de

sedantes, que parece la más c ongruente con nuestro caso. Vemos que la

paciente está r ecibiendo tratamiento con benzodiazepinas por su estado

ansioso-depresivo, y que es posible que un ex

lugar a un cuadr o de int oxicación en el que la c onfusión y la hipo ventila- ción son características.

hipoventilación por

ceso de dosis ha ya dado

La pregunta fue anulada por haber sido mal transcrito el enunciado, ya que aparecen dos datos diferentes de PCO 2 y ninguno de PO 2 .

P221 MIR

1998-1999

Además de los niveles absolutos de la ventilación y la perfusión pulmona-

res, el intercambio gaseoso depende, de forma crucial,de la apropiada con- cordancia de ambas. Fíjate en el esquema de la página siguiente y observa

cómo v arían las posibles r unidad alveolocapilar:

elaciones v entilación/perfusión ( V/Q) en una

• Cero, cuando la v entilación está t otalmente ausente y la unidad se comporta como un cortocircuito (shunt). En este caso, la sangre que abandona esa unidad tiene la c omposición de la mez cla de sangr e

venosa que entr a en los capilar

mmHg y PCO 2 = 45 mmHg.

es pulmonar es, es decir , PO2 = 40

• Infinito, cuando falta totalmente la perfusión y la unidad se compor-

Desgloses

771

Neumología

ta como un espacio muerto. Este es el caso de la pregunta, en que la pequeña cantidad de sangr e que abandona la unidad tiene unas presiones parciales de O 2 y CO 2 próximas a la c omposición del air e inspirado (PO 2 = 150 mmHg, PCO 2 = 0 mmHg).

Recuerda que la r elación V/Q es ma yor en los vér tices que en las bases; esto no ha de c onfundirte y hac erte pensar que la v entilación es ma yor en los vértices. Tanto la ventilación como la perfusión son mayores en las bases, pero c omo es mucho ma yor est e aument o par a la per fusión, el gradiente V/Q es menor en las bases .

P222 MIR

1998-1999

En estado normal, aproximadamente el 97% del o xígeno es tr ansportado de los pulmones a los t ejidos en combinación química con la hemoglobi- na de los glóbulos rojos de la sangre; el 3% restante es transportado disuel- to en el agua del plasma y de las células . Por consiguiente, en condiciones normales el oxígeno es transportado a los tejidos casi completamente por la hemoglobina.

Fíjate en la siguiente fórmula:

Contenido de oxígeno en sangre normal (37º, pH 7,4) = 1,34 x hemoglobina x saturación + 0,0031 x PaO 2

Así, cada gramo de hemoglobina saturada transporta 1,34 ml de O 2 , y hay 0,0031 ml de O 2 disueltos por decilitro de sangre por mmHg de PaO 2 .

Mirando la curva de saturación de la hemoglobina,que te mostramos en la pregunta 22, MIR 00-01, podemos aproximar la saturación con la PaO 2 que nos da el problema.

Supongamos que la muestra A tiene una saturación de aproximadamente el 80% y la muestr a B del 100%. Ahora ya podemos calcular el c ontenido total de oxígeno en las dos muestras:

muestra A = 1,34 x 15 x 0,8 + 0,0031 x 50 = 16,23 muestra B = 1,34 x 7,5 x 1 + 0,0031 x 100 = 10,36

Para repasar la curva de saturación de la hemoglobina,repasa la ilustración de la pregunta 22, MIR 00-01, en el tema 3.

P034 MIR

1998-1999F

La hipoxemia es una manifestación común de una serie de enf ermedades pulmonares y del apar ato respiratorio. Los cuatro mecanismos básicos de la hipoxia son: 1) disminución de la PO 2 en el aire inspirado; 2) hipoventila- ción; 3) cortocircuito, y 4) discordancia V/Q.

• La hiper capnia viene pr

oducida por una inadecuada v

entilación

alveolar para la cantidad de CO 2 producido.

• Un cuadro de hipoxemia con hipercapnia orienta a un síndr ome de

al sist ema neur o-

muscular r espiratorio o al apar ato r espiratorio. Cuando el pacient e hipoventila no obtiene suficient e cantidad de o xígeno y, asimismo,

hipoventilación al c entro r espiratorio en el SNC,

P221 (MIR 98-99) Intercambio gaseoso

P221 (MIR 98-99) Interc ambio gaseoso

772

Desgloses

Neumología

no le da tiempo

intacta. De esto se deriva que un paciente con hipercapnia tiene for-

zosamente hipoxemia, puesto que el C O 2 difunde mucho mejor (20

veces mejor) que el O 2 por la membrana alveolocapilar.

a despr enderse del C O 2 , si bien la membr ana está

• La disminución de PC O 2 arterial es el estímulo más impor tante del centro regulador de la respiración, de modo que si aumenta la PC O 2 aumenta la v entilación y vic eversa. La disminución de la PO 2 es un estímulo menos importante, salvo en casos de hipoventilación cróni- ca donde el c entro respiratorio se adapta a la PC O 2 elevada y es la

espiración. Este

hecho explica por qué, en la clínica, la corrección de la hipoxemia en

los pacientes retenedores de carbónic o se hac e progresivamente y comenzando con FiO 2 muy bajas (24%).

disminución de la PO 2 el estímulo principal de la r

P035 MIR

1998-1999F

Las vibraciones vocales resultan de la tr ansmisión de las vibr aciones de la voz a tr avés de los pulmones . En c ondiciones pat ológicas pueden estar aumentadas o disminuidas.

Aumentadas: se necesitan tres condiciones: a) condensación del teji- do pulmonar que facilit e la pr opagación de las vibr aciones; b) per- meabilidad bronquial hasta el foco consolidado; c) continuidad entre el foco y la pared torácica.

Disminuidas: se da en dos casos: a) no entra aire en el pulmón (at e- lectasia obstructiva); b) el pulmón está separado de la pared torácica

opagación (derr ame pleur al,

por una pat ología que dificulta la pr neumotórax y paquipleuritis).

La auscultación de la v oz en condiciones normales suele ser un murmullo confuso, lejano. En condiciones patológicas podemos enc ontrar variacio- nes de la resonancia:

ed t orácica ha y

interposición pleural aislante (derrame pleural, neumotórax, paqui- pleuritis).

Aumentada: se denomina br oncofonía y c onsiste en la per cepción del habla más intensamente y con tonalidad más aguda,pero apenas

Debilitada o ausen te: entre el pulmón y la par

articulada. Se manifiesta en los casos de c

(neumonía lobar, bronconeumonía, tumores sólidos).

ondensación pulmonar

Alterada:

- Egofonía o v oz de cabr a: sonido t embloroso c on timbr e nasal y agudo. Se da en la par te alta del derr ame pleural por obstrucción intermitente del bronquio.

- Pectoriloquia: parece que la v oz se produce superficialmente en el sitio donde se ausculta. Se percibe perfectamente articulada. En un hallazgo de cavernas pulmonares, consolidación pulmonar y par te alta de los derr ames. Una forma especial es la pec toriloquia áfona, que consiste en percepción clara de la voz cuando el enfermo habla con voz baja (normalmente no se oye nada).Es hallazgo de conden- sación pulmonar.

P153 MIR

1997-1998

Ante un paciente con hipoxemia (Pa0 2 <80 mmHg) lo que hay que plante-

arse es lo que se expone en el esquema de la pr

egunta 39, MIR 00-01F,

donde se recoge el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con hipoxemia.

El CO 2 difunde muy bien mediant e la membrana alveolocapilar (20 veces

mejor que el O 2 ). Así, una situación que ocasiona hipoxemia (por ejemplo, una fibrosis intersticial) tiene que producir una alteración muy extensa de la membrana para que, igualmente, produzca hipercapnia, siempre y cuan- do el paciente ventile correctamente.

Sin embargo, si el pacient e hipoventila (por ejemplo , enfermedad de los músculos intercostales) acaba t eniendo hipoxemia e hiper capnia porque no le da tiempo a desprenderse del CO 2 , aunque la membrana esté intacta. De aquí se deriva que un paciente con hipercapnia tiene forzosamente hipoxemia, porque si no es capaz de despr enderse del CO 2 (que difunde muy fácilmente) menos lo será de captar el O 2 del alveolo.

Por otr o lado, la PC O 2 arterial es el estímulo más impor

regulador de la r espiración, de modo que si aumenta la PC O 2 aumenta la

ventilación y viceversa.

tante del c entro

La disminución de la PO 2 es un estímulo menos impor tante para la ven-

tilación, excepto en un caso:

(por ejemplo , un EPOC tipo br onquitis crónica), el c entro r egulador se

acostumbra a la PCO 2 elevada, convirtiéndose la PO 2 en el estímulo prin-

erapéuticas muy significativ as,

pues si corregimos bruscamente la hipoxemia en estos pacientes, les qui- tamos el único estímulo que tienen para ventilar y entonces, paradójica- mente, retienen todavía más CO 2 . Por esta razón, ante un EPOC r eagudi- zado, debemos comenzar con fracciones inspiratorias de O 2 (FiO 2 ) muy bajitas (24%).

cipal. Este hecho tiene implicaciones t

si un pacient e hipo ventila crónicament e

P154

MIR

1997-1998

La función pulmonar se puede estudiar mediante dos tipos de volúmenes pulmonares: estáticos y dinámicos.

• Los estáticos miden el volumen que contiene el pulmón en distin-

tas posiciones de la caja torácica. De ellos, nos interesan el volumen residual (v olumen que c ontienen los pulmones después de una

espiración máxima) y la capacidad pulmonar t

contienen los pulmones en inspiración máxima). Para medir el VR y todos los volúmenes que lo c ontengan (CFR, CPT), se utiliza la ple- tismografía o la técnica de la dilución de helio . No basta, pues, con la espirometría.

• Los volúmenes dinámicos introducen el fac tor tiempo y se miden

con el espirómetro. Residen en inspirar hasta la CPT y r ealizar luego una espiración forzada. De éstos, nos interesan la capacidad vital for-

otal (v olumen que

zada (CVF) y el v

FEV 1 ). El c ociente entr e ambos (FE Tiffeneau.

olumen inspir ado en el primer segundo (

V 1 /CVF) se llama índic

VEMS o

e de

Para ver un esquema de los v olúmenes y capacidades pulmonar es, acude

a la pregunta 35, MIR 99-00F, en este mismo tema.

Basándonos en est o, hemos de c onocer los anormales:

patrones espir ométricos

Desgloses

773

Neumología

): existe un meca-

nismo valvular en la vía respiratoria que permite la entrada de aire en

inspiración y obstruye su salida en espiración (Tiffeneau disminuido). Al quedar más air e de lo normal tr as la espiración, aumenta el volu- men residual (VR) y, consecuentemente, la capacidad pulmonar total (CPT).

• Patrón restrictivo (enfermedades intersticiales, enfermedades de la pared torácica): en este caso, la capacidad del pulmón par a disten- derse en inspiración está restringida. Por eso, aquí el problema es que

• Patrón obstructivo (bronquitis crónica, enfisema

el aire no entra bien y esto implica que t odos los volúmenes pulmo-

nares están disminuidos

(FEV 1 /CVF) está normal o aumentado.

Tiffeneau

. No obstant e, el índic e de

La DLCO (capacidad de difusión alveolocapilar) mide la integridad de la superficie de intercambio. Cuando se altera puede estar:

• Aumentada si el alveolo se ocupa por sangre, dado que el CO se une

a la Hb . El ejemplo típic o es la hemorr agia alv eolar (síndr ome de Goodpasture).

disminución del ár ea

alveolocapilar (enfermedad intersticial) o trastornos vasculares (TEP).

• Disminuida si exist e destrucción (enfisema),

Teniendo en cuenta todo esto, está claro que la respuesta correcta es la 2, pues nos habla de un patrón obstruc tivo con aumento del VR y disminu- ción de la DLCO.

T4

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

P041

MIR

2007-2008

La hiperinsuflación pulmonar det ectada en condiciones pasivas se magni- fica cuando aumentan las demandas v entilatorias de los pacient es, como sucede con la práctica de ejercicio físico. En dichas situaciones, la espiración deja de ser un pr oceso pasivo, precisando la c ontracción de los músculos espiratorios. Esto, en sujetos sanos produciría una disminución del volumen pulmonar teleespiratorio, ya que no habría pr oblema para la expulsión del aire. Sin embargo, en un pacient e con EPOC, existe una limitación al flujo espiratorio (recuerda que se tr ata de una enf ermedad obstruc tiva…). Por esto, desarrollan un acusado incremento del volumen pulmonar teleespira- torio,alcanzando un nuevo punto de equilibrio a un nivel superior a la capa- cidad residual funcional. A este fenómeno, se le denomina hiperinsuflación dinámica. Como la respiración tiene lugar a ma yores volúmenes pulmona- res, se incrementa el trabajo respiratorio, porque los músculos respiratorios tienen que hac er un mayor esfuerzo para llenar los pulmones , puesto que ya estarían muy llenos. Por ello, la hiperinsuflación dinámica contribuye sig- nificativamente a la sensación de disnea de los pacient es con EPOC.

P253 MIR

2007-2008

774

Es poco probable que este paciente padezca en realidad una EPOC.A pesar

de que es fumador

paquetes/año). Para padecer esta enfermedad, se estima que el pr omedio necesario es el equivalente a 20 paquetes/año (es decir, una cajetilla diaria

o

,

sólo fuma cinc

o cigarrillos diarios (cinc

Desgloses

durante 20 años, o dos cajetillas diarias dur ante diez años). Por otra parte, la normalidad de la auscultación pulmonar también iría en c ontra de este diagnóstico. La pr esencia de disnea y edemas podría ser explicada por otras patologías (cardiopatías, hipertensión pulmonar…), de manera que convendría reenfocar el estudio de est e paciente y no tr atarlo dando por hecho que es una EPOC (respuesta 2 falsa).

P042 MIR

2006-2007

Pregunta de dificultad considerable, puesto que los grados de obstrucción

de GOLD nunca han sido pr

GOLD está basada en criterios espirométricos y los grados que plantea son:

eguntados en el examen.

La clasificación de

 

VEMS (FEV 1 ) % del valor teórico

Índice de Tiffeneau

Riesgo de EPOC

Mayor o igual a 80

Mayor o igual de 0,7

EPOC leve

Mayor de 80

Menor de 0,7

(Grado I)

EPOC moderada

50-80

Menor de 0,7

(Grado II)

EPOC grave

30-49

Menor de 0,7

(Grado III)

EPOC muy grave (Grado IV)

Menor de 30 o menor de 50 con IRC

Menor de 0,7

Observa que el parámetr o más destacado par a valorar la gr avedad de la

EPOC es el

VEMS (FE V 1 ). Si bien es v erdad que , según el VEMS, nuestro

paciente se incluiría en el gr ado III, la existencia de insuficiencia car díaca derecha (complicación de la EPOC) lo coloca en grado IV.

P044 MIR

2006-2007

Pregunta bastante difícil sobre la cirugía de resección pulmonar. No te pre-

ocupes si la has fallado . La opción incorrecta es la 2, porque los pacientes con trastornos obstructivos padecen EPOC en la mayoría de los casos. En la EPOC, por la hipoxemia crónica, se instaura poco a poco hipertensión pul- monar. Una resección pulmonar disminuiría el lecho v ascular pulmonar y

agravaría aún más esta hiper

enfermedades r estrictivas. Existe una ex cepción, que es el pacient e c on enfisema muy localizado en vértices pulmonares, pero en la mayoría de los casos lo que ocurre es lo que te hemos explicado.

tensión, así pues suele t

olerarse mejor en

El resto de las opciones son correctas. Recuerda lo que dice la opción 3:por

debajo de 800 cc de

padecer c omplicaciones car diopulmonares, por lo que la cirugía se c traindica en tales pacientes.

on-

VEMS pr edicho post operatorio, sería muy pr obable

P049 MIR

2006-2007

La clínica de la EPOC se r eitera en el examen MIR, y esta pregunta es típi- ca. La presencia de acropaquias es un hecho posible, pero muy poco pro- bable, de modo que la falsa es la 3. Sí es frecuente la presencia de acropa- quias en otras enfermedades, como las bronquiectasias, la fibrosis pulmo-

nar idiopática y otr as int ersticiales. Los edemas periféric os no apar ecen

salvo si exist e cor pulmonale

mucho más c omún que las acr opaquias. La opción 4,

crónico c omo c omplicación, pero est o es

disminución del

Neumología

murmullo vesicular, aparece en una de las dos v enfisema pulmonar.

ertientes de la EPOC:

el

P051 MIR

2006-2007

El tratamiento de la EPOC es bastant e preguntado en el MIR. Uno de los pilares del tratamiento son los anticolinérgicos, como el bromuro de tiotro- pio, que disminuyen las secr eciones y, además, son broncodilatadores. La ausencia de tiotropio en el tratamiento descarta las opciones 1 y 3. Aparte, se aconseja el uso de broncodilatadores betaagonistas.

El fallo de la opción 4 reside en que no se emplean sesiones ambulatorias de v entilación mecánica no in vasiva de f orma pautada (no es c omo un

enfermo r enal que se dializa tr

incorrecta, porque no está indicado el tratamiento antibiótico fuera de las

reagudizaciones, puesto que cr earía r esistencias antibióticas de f innecesaria.

orma

es v eces por semana…).

La opción 5 es

P051 (MIR 06-07) M anejo terapéutico de la EPOC

P051 (MIR 06-07) M anejo terapéutico de la EPOC

P042 MIR

2005-2006

Pregunta fácil ac erca de un t ema insist entemente explicado en clase:

oxigenoterapia crónica domiciliaria.

la

Las únicas medidas que han demostr ado aumentar la super vivencia en el enfermo con EPOC son el abandono del hábit o del tabaco y la o xige- noterapia crónica domiciliaria (r ecuerda que el tr asplante pulmonar no ha demostrado aumentar la supervivencia, pese a que mejora claramen-

te la calidad de vida).

oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD), ya que es una cuestión esen- cial de cara al MIR.

Es fundamental que domines las indicaciones de

La OCD mejor a la super vivencia en det erminados pacient es c on EPOC,

siempre que se utilic e un

periodos de sueño . Se administra mediante gafas nasales , a flujos de 1-2 litros/minuto. Se indica cuando el pacient e realiza correctamente el trata- miento br oncodilatador c ompleto, se encuentr a en situación estable , ha abandonado el hábit o del tabac o y la P aO 2 , respirando aire ambiente, es

menor o igual a 55 mmHg . También está indicado si la P aO 2 está entre 55-60 mmHg y existe una de las siguientes situaciones:

mínimo de 16 hor as diarias , incluyendo los

• Hipertensión pulmonar.

Cor pulmonale.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Trastornos del ritmo cardíaco.

• Policitemia (hematocrito >55%)

• Reducción del intelecto.

Con est os dat os podemos descar tar t odas las demás opciones . Quizá t e puede plantear algún problema la opción 1; no obstante, es necesario que recuerdes que una saturación de oxígeno del 90% corresponde a una PaO 2 de 60 mmHg . A partir de est e valor, si disminuye la satur ación, la PaO 2 lo hace t odavía más pr onunciadamente, es decir , una satur ación del 85% corresponderá a una PaO 2 menor de 55 mmHg, de manera que sería indi- cación de oxigenoterapia. El valor del hematocrito se tiene en cuenta sola- mente para PaO 2 entre 55 y 60 mmHg (debe ser ma yor del 55% para con- siderarse indicación de oxigenoterapia), por lo que en este caso no hemos de fijarnos en este dato.

P040

MIR

2004-2005

La respuesta que fue apr obada por el M inisterio (respuesta 4) no es , en realidad, la correcta. El índice de Tiffeneau es la relación entre el FEV 1 y la capacidad vital f orzada (CVF). Se considera que el índic e de Tiffeneau es anormal cuando FEV 1 /CVF es menor de 0,7. En esta pregunta, el valor que nos plantean es de 0,78. Podemos estar de acuerdo en que el Tiffeneau es normal… ¿Pero qué ocurre con el FEV 1 ? ¿Alguien puede sostener que un FEV 1 de menos del 60% es normal? Por supuesto, no lo es. El FEV 1 normal oscila del 80 al 120%, y en este caso tenemos un desc enso evidente.

En la EPOC,

el

mejor parámetr o espir ométrico par a pr edecir el pr onóstico es pr ecisa-

mente el FE V 1 . Sabiendo esto, ¿daríais como normal un FE V 1 menor del 60%? Está claro que no… De hecho, observa la clasificación de Gold para la valoración de la gr avedad de la EPOC (c omentario de la pr egunta 42, MIR 06-07).

que es la enf ermedad pulmonar obstruc tiva más usual,

Atendiendo al FEV 1 , ya estaríamos ante una EPOC moderada. Queda por entender un detalle . ¿Por qué, teniendo un FEV 1 de menos del 60%,

puede ser normal el índic

Como sabes, el índice de

Tiffeneau es igual a FE V 1 /CVF. En una enfermedad obstructiva, en princi- pio sería menor de 0,7… Pero existe una excepción. Recuerda que, en las enfermedades obstructivas, el volumen residual tiende a ir en aument o. Cuando el volumen residual crece demasiado, la capacidad vital forzada (CVF) disminuye en proporción (ver espirometría de la siguiente página, línea curva superior). El índice de Tiffeneau incluye la CVF en el denomi-

fuera de lo normal,

e de Tiffeneau? Esto es una cir cunstancia

pero tiene su explicación.

nador (IT = FEV 1 /CVF). Si la CVF está muy disminuida, el Tiffeneau puede darnos un valor cercano a la normalidad , pese a que exista un gr ado de

Desgloses

775

Neumología

obstrucción c onsiderable. Por est o, la r espuesta c orrecta no sería la 4, porque exist e obstrucción (FE V 1 disminuido). Lo que ocurr e es que el Tiffeneau sale normal por que el v olumen residual se come la capacidad vital forzada.

P040 (MIR 04-05) Comparación del índice de Tiffeneau entre paciente sano y paciente con EPOC

P040 (MIR 04-05) Comparación del índice de Tiffeneau entre paciente sano y paciente con EPOC

P042

MIR

2004-2005

Nos describen una exac erbación de la EPOC.

indicados los broncodilatadores de acción corta (betaagonistas y anticoli- nérgicos). Habría también que administr ar un antibiótic o, puesto que la

reagudización tiene aspec

esputo, que además es purulent o). Por último, también habría que indicar ventilación mecánica no in vasiva, dada la pr esencia de acidosis r espirato- ria aguda. De las otras opciones, podríamos decir:

Por c onsiguiente, estarían

to de inf ecciosa (aument o del v olumen del

• Respuesta 1: las lentillas nasales no son la mejor opción en una rea- gudización.

• los br oncodilatadores que nec esita son de acción

Respuesta 2:

inmediata.

• Respuesta 3: falta el antibiótic o. No hay indicación de c orticoides inhalados, sino sistémic os (es una r eagudización, no está en fase estable).

• Respuesta 5: falta el tr atamiento br oncodilatador. Por otr a par te,

con una EPOC tan grave (FEV 1 25%) sería difícil de considerar como un paciente de UCI.

En la pregunta 51, MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo tera- péutico de la EPOC.

P258

MIR

2004-2005

Sólo dos medidas disminuyen la mortalidad en la EPOC hasta la f echa. Son el abandono del tabac o y el O 2 domiciliario (pero debe cumplir las c ondi-

776

Desgloses

ciones que ahora veremos). Ha de utilizarse un mínimo de 16 hor as diarias, incluyendo el período del sueño . Está indicada en el estadio IV cuando el paciente r ealiza c orrectamente el tr atamiento br oncodilatador c ompleto, se encuentra en situación estable, ha abandonado el hábito del tabaco y la PaO 2 , respirando aire ambiente, es menor o igual a 55 mmHg . También se aconseja si la P aO 2 está entre 55-60 mmHg y exist e una de las siguient es situaciones: hipertensión pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia cardía- ca congestiva, trastornos del ritmo car díaco, policitemia (hematocrito >55%) y reducción del intelecto.

P168 MIR

2002-2003

Pregunta de nivel medio sobre la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca, presentada en forma de caso clínico y en la que nos preguntan sobre la actitud terapéutica en un broncópata descompensado.

La oxigenoterapia sería obligada en est e caso, ya que el pacient e ofrece una hipoxemia de 48 mmHg de PO 2 .

El salbutamol es un agonista beta 2 adrenérgico de acción rápida que con-

lleva br oncodilatación dir ecta al ac tuar sobr e el músculo liso br

Asocian un cier to poder antiinflamat orio en casos de inflamación aguda (como sería este caso), por lo que estarían indicados.

onquial.

La principal causa de desc

infección pulmonar bacteriana (75%), sospechándola ante un aumento de la disnea y del volumen de la expectoración, que a su vez se torna purulen- ta. En nuestro paciente estaría indicado el tr atamiento antibiótico ante la sospecha de neumonía bacteriana, y el amoxi-clavulánico sería uno de los antibióticos que nos deberíamos plantear.

ompensación del pacient e br oncópata es la

Los corticoides inhalados son poco efectivos en el tratamiento crónico de la EPOC. No obstant e, en caso de agudización puede estar indicado un ciclo corto de corticoides por vía sistémica, como sería el caso.

Consecuentemente, la opción que deberíamos señalar es la númer o 5; en

este caso no está indicado administr

que tiene un pH de 7,28, ya que lo que muestr a es una acidosis r espirato-

ria y no metabólica;

condiciones ventilatorias del paciente.

ar bicarbonat o intr avenoso, pese a

la situación pr obablemente r evertirá mejor ando las

En la pregunta 51, MIR 06-07, puedes repasar el algoritmo de manejo tera- péutico de la EPOC.

P023 MIR

2001-2002

La EPOC es una enfermedad muy habitual, causa de muerte en ascenso en los países desarr ollados, con un fac tor de riesgo clar amente definido: el tabaco. Así, existe una relación dosis-respuesta con el número de paquetes de tabaco consumidos al año . Aproximadamente el 90% de los pacient es con EPOC son o han sido fumadores.El tabaquismo no es el único factor ais- lado que con más frecuencia causa obstrucción crónica de las vías r espira- torias, sino que se suma a los ef ectos de todos los demás fac tores coadyu- vantes, como la contaminación atmosférica, profesión e infecciones. Dentro de las alt eraciones genéticas r elacionadas c on la EPOC, sólo el déficit de alfa-1 antitripsina se ha asociado con la aparición de la forma enfisematosa.

Neumología

La enfermedad acostumbra a comenzar en la quinta década y con frecuen- cia aparece como una t os productiva o una enf ermedad trófica aguda. A medida que la enf ermedad pr ogresa, las r eagudizaciones se hac en más graves y más frecuentes.

En esta pregunta nos piden que conozcamos las indicaciones de oxigeno- terapia a domicilio, si bien lo primero que hay que destacar es el abando- no del hábit o del tabac o como medida esencial del tr atamiento. Una vez hecho esto, ya se puede hablar del resto de tratamientos. El que nos ocupa ha demostrado que revierte la policitemia secundaria, mejora el peso cor-

poral, alivia la cardiopatía pulmonar, mejora la función neuropsiquiátrica, la

tolerancia al ejer cicio y las ac tividades de la vida diaria.

que se pr oduce un beneficio en la super

número de hor as diarias de administr ación de o xígeno, relacionándose este hecho con la estabilización de la hemodinámica pulmonar. La necesi- dad de o xigenoterapia a lar go plazo debe demostr arse con una gasome- tría en reposo, confirmándola con otra gasometría separada después de 30 a 90 días de tratamiento óptimo.

También par ece

vivencia, que aumenta c on el

Pues bien, aquí vienen las indicaciones que hay que conocer, entre las que

encontramos la nec esidad de o xígeno domiciliario cuando la P

entre 55-60 mmHg y existe cor pulmonale, como es nuestro caso (respues- ta 5 c orrecta), o hipertensión pulmonar, o insuficiencia car díaca congesti- va, o hematocrito mayor de 55%. Por supuesto, cuando la PaO 2 respirando

aire ambiente es menor o igual a 55 mmHg c

correcto, también está indicado . Así, las tr es primer as r espuestas que

on un tr atamiento médico

aO2 está

ponen NO son incorrectas, y también lo es la 4, que aunque afirmativa, lo

restringe a las exac erbaciones, cuando se pone al menos 16 hor todos los días.

as al día

P024 MIR

2001-2002

Estamos ante un supuesto caso de bronquitis crónica, con un hombre de mediana edad, de hábito pícnico, fumador, con coloración cianótica de los labios. Conociendo por los datos presentados en el enunciado el diagnós- tico, y con el c omentario de la pr egunta anterior, es relativamente fácil la elección de la respuesta.

Así, la gasometría basal es determinante para valorar las alt eraciones de la v entilación/perfusión, controlando hipo xemia, hipercapnia, D(A-a)O 2 , etc. y erigida c omo fundamental ant es de pensar en la o xigenoterapia domiciliaria (respuesta 1 correcta).

El estudio de la función pulmonar

ayuda a valorar la gravedad; la espirometría muestra un típico patrón obs-

tructivo (respuesta 4 correcta).

establece el diagnóstic o de EPOC y

El hemograma es sencillo de r ealizar, y da inf ormación de la posible poliglobulia presente, otro dato a tener en cuenta a la hor a de la oxige- noterapia domiciliaria y del control clínico de la enfermedad (respuesta 5 correcta).

La polisomnografía daría la pista diagnóstica par a el SA OS, muy posible en este varón con el morfotipo habitual en esta enfermedad, y que habría que descartar, caso de un aumento del hematocrito, por ejemplo (respues- ta 2 correcta).

La alfa-1 antitripsina sería la respuesta FALSA, dada su rareza como factor causal y lo t endríamos en la r eserva como estudio a r ealizar cuando todo lo demás fuera negativo, o bien existieran datos a su favor, como la coexis- tencia de enfermedad hepática.

P252

MIR

2001-2002

El c onsumo de cigarrillos es , sin duda, el principal fac tor de riesgo de la EPOC. El consumo de tabaco altera la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y origina hiperplasia e hipertrofia glandular , así como incremento importante de la resistencia de la vía aérea por cons- tricción muscular lisa de origen vagal.

El hábito del tabac o ocasiona tos y e xpectoración, sobre todo matutina, que precede en v arios años al desarr ollo de otr os síntomas típicos de la EPOC.

El c onsumo crónic o de tabac o altera también las pruebas

pulmonar. En un pacient e con EPOC el estudio de función pulmonar no sólo establece el diagnóstico, sino que además valora la gravedad.

de función

El flujo espiratorio forzado de aire en la par te media de la espir ación, es decir, entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF 25-75%) es la medida más sen- sible de la obstrucción precoz de las vías r espiratorias, sobre todo de pequeño tamaño, así pues suele ser la primera alteración detecta- da en fumador es. Otra prueba par a detectar obstrucción pr ecozmente es la determinación del volumen de cierre pulmonar mediante el lavado de N 2 .

Los fumadores de cigarrillos tienen una tasa de disminución anual del FEV 1 (volumen de gas espirado en el primer segundo de una espiración forzada) mayor y una pr evalencia más alta de EPOC que la población general. Los hijos de padr es fumadores tienen una ma yor prevalencia de síntomas y enfermedades respiratorias, e incluso de ciertas deficien- cias en los tests funcionales, lo cual puede presagiar una futura hiperre- actividad bronquial, si bien no está clar a su c ontribución en el futur o desarrollo de EPOC.

El abandono del tabac o no llev a consigo una r ecuperación de la función pulmonar perdida, pero se produce un retardo de la caída anual del FE V 1 .

P026

MIR

2000-2001

Dentro de la

enfermedades: por un lado el enfisema,que es un concepto anatomopato- lógico a diferencia de la bronquitis, que es un concepto clínico.

enfermedad obstruc tiva crónica , has de distinguir dos

En la pregunta nos piden conocer las características principales del enfi- sema, para lo cual es útil que te las aprendas y las compares con las de la bronquitis. El enfisema se diagnostica más tarde, sobre los 60 años. La clí- nica predominante es la disnea, apareciendo más tarde la tos (respuesta 3 correcta).

En la Rx de tór ax encontramos una hiperinsuflación c on dilatación de los espacios aéreos distales al br onquio terminal, junto con una destrucción de las paredes (respuesta 2 correcta).

Desgloses

777

Neumología

P026 (MIR 00-01) Fenotipos de la EPOC

P026 (MIR 00-01) F enotipos de la EPOC

La cianosis, al igual que la poliglobulia, es más característica en la bronqui- tis que en el enfisema.Lo mismo sucede con la alteración de los gases (res- puesta 4 correcta). La capacidad de difusión de los gases está disminuida en el enfisema, mientras que en el br onquítico está normal o liger amente disminuida (respuesta 5 correcta).

La respuesta incorrecta es la 1, puesto que el cor pulmonale es una compli-

cación corriente de la br onquitis, no siéndolo del enfisema (donde el pulmonale aparece en fases terminales).

cor

Has de pr estar at ención al esquema que t

siguiente, donde t e r esumimos las principales dif erencias que enc ontra- mos en la clínica de la bronquitis crónica y del enfisema (todos los años se preguntan en el MIR.

e mostr amos en la página

P027

MIR

2000-2001

La causa más habitual de infección bronquial en los pacientes con EPOC es vírica. Sin embargo, los gérmenes que c on más fr ecuencia son r esponsa- bles de las infecciones bac terianas en una EPOC son H. influenzae y S. pneumoniae. Estas infecciones aparecen clínicamente como un incremen- to de las secr eciones, que se vuelven más purulentas. Ante estas situacio- nes se debe tr atar al pacient e con amoxicilina-clavulánico de siet e a diez días.

La Pseudomona aeruginosa puede pr oducir neumonía, tanto por aspir a- ción como por vía hematógena.La primera aparece en pacientes con EPOC hospitalizados y tr aqueotomizados. En los pacient es con fibrosis quística, el patógeno que con más frecuencia origina infecciones respiratorias es la Pseudomona aeruginosa.

778

Desgloses

P027 (MIR 00-01) Diferencias clínicas de los tipos de EPOC

P027 (MIR 00-01) Difer encias clínicas de los tipos de EPOC

Neumología

P027 (MIR 00-01) P rincipales gérmenes asociados a las enf ermedades pulmonares

• Bronquitis aguda infecciosa

• Virus respiratorio sincital

• Espondilitis anquilopoyética con enfermedad apical fibrobuyosa

• Aspergilosis

 

Nocardia

• Proteinosis alveolar

M. avium

Pseudomona aeruginosa

• Silicosis

M. tuberculosis

• Aspergilosis broncopulmonar

Aspergillus fumigatus

 

Pseudomona aeruginosa

• Fibrosis quística

S. aureus

B. cepacea

La Klebsiella conlleva, ante todo, neumonía en pacientes alcohólicos.También puede producirla en diabéticos y pacientes con EPOC.La clínica que manifies- ta es la de una neumonía típica,aguda y grave,con esputo marrón oscuro difí- cil de expectorar. Se afecta con más frecuencia los lóbulos superior es, exten- diéndose con facilidad. En la Rx de tór ax aparece típicamente con abomba- miento de la cisura. Es frecuente la cavitación y abscesificación.

El Mycoplasma pneumoniae causa neumonía atípica en pacient es jóvenes y brotes en poblaciones cerradas: residencias, cuarteles, etc. Se une a com- plicaciones características como miringitis bullosa, hemólisis intravascular, eritema exudativo multiforme y mielitis transversa.

La Chlamydia pneumoniae también produce neumonías atípicas en adul- tos jóvenes.

P030 MIR

1999-2000F

Dentro de la EPOC distinguimos dos cuadros clínicos polares: la bronquitis crónica y el enfisema. El enfisema es un concepto anatomopatológico: dis- tensión de los espacios aér eos distales a los br onquiolos terminales, con destrucción de los tabiques alv eolares. Existen varios tipos que ahor a t e recordamos:

P030 (MIR 99-00F) Variantes de enfisema

P030 (MIR 99-00F) Variantes de enfisema

Centroacinar: destrucción pr edominante en la z

ona c entral del

acino, el bronquiolo, respetando los alv eolos. Típicamente predomi-

na en lóbulos superiores y se relaciona con el consumo de tabaco.

Panacinar: afecta a las por

ciones c entral y periférica del acino

Predomina en las bases y se asocia c on el déficit de alfa-1-antitripsi-

na. El enfisema c entroacinar y el panacinar pueden c

mismo pulmón.

oexistir en el

.

Pericicatrizal: afecta a los tabiques alveolares que rodean una lesión

cicatrizal.

Paraseptal: afecta a los bordes de los acinos, a los alveolos próximos

a los tabiques de t ejido conectivo que separan los lobulillos pulmo-

nares. Estas lesiones son las responsables de los neumotórax en jóve-

nes por la rotura de bullas apicales subpleurales.

No olvides que todos los tipos de enfisema,debido a la destrucción del tejido

intersticial, cursan con disminución de la capacidad elástica del pulmón, o lo

que es lo mismo, con aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance).

P007

MIR

1998-1999

En esta pregunta presentan a un varón con EPOC, estable, con tratamien- to correcto y PaO 2 basal de alrededor de 52 mmHg . Ingresa, actualmente,

por fibrilación auricular rápida. Nos proponen realizar tratamiento de la misma con fármacos frenadores de la frecuencia cardíaca, ya que no se ha

Pero, además, en est e pacient e está

conseguido r evertir a ritmo sinusal.

indicada la oxigenoterapia domiciliaria, pues, como verás, reúne criterios.

Indicación de oxigenoterapia domiciliaria en la EPOC:

• PaO 2 <55 mmHg a nivel del mar.

• PaO 2 entre 55 y 60 mmHg y además:

- Hipertensión arterial pulmonar.

- Cor pulmonale crónico.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Arritmias.

- Hematocrito >55%.

Este tratamiento se ac onseja cuando el pacient e no fuma, se encuentra en situación estable y está recibiendo tratamiento broncodilatador completo

y tiene una PaO 2 menor de 55 mmHg a nivel del mar. Nuestro paciente cum- ple estas condiciones, con lo que ha de ser tr atado con oxígeno domiciliario, de forma continua e incluyendo los períodos nocturnos, durante un mínimo de 15-16 horas.Como la mayoría de los pacientes con obstrucción crónica de las vías respiratorias, sobre todo aquellos en los que predomina la bronquitis, muestran una disminución significativ a de la P aO 2 durante el sueño , más notable en la fase de mo vimientos oculares rápidos, se ha sugerido la admi- nistración nocturna de oxígeno. Un estudio clínico cooperativo, que compa- raba la administración nocturna de O 2 con la continua en pacientes con hipo- xia grave, ha demostrado que la administración continua se junta a una tasa de mortalidad significativamente menor. En ambos grupos , los pacient es mejoraban hemodinámica y psic ológicamente, por tant o, en los pacient es gravemente enfermos, es muy recomendable la administración nocturna de oxígeno, pero la administración continua es todavía mejor que la nocturna.

A continuación te recordamos los beneficios que aporta el suplemento de

oxígeno en el paciente con EPOC que cumple criterios para llevarlo a cabo:

• Mejora la tolerancia al ejercicio.

• Mejora la función neuropsicológica.

Desgloses

779

Neumología

• Alivia la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha.

• En pacient es c on hipo xemia gr ave, disminuye la fr ecuencia de los ingresos hospitalarios y aumenta la esperanza de vida.

• Disminuye la poliglobulia.

El tratamiento prolongado con oxígeno mejora la función cognitiva, la calidad de vida y la r esistencia al ejercicio, pero todavía no ha pr olongado la supervi- vencia de los enfermos con hipoxemia menos grave y sin cor pulmonale.

P011

MIR

1998-1999

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como aque- lla afección en la que existe una obstrucción crónica al flujo aér eo.

Dentro de la EPOC, se distinguen dos variedades:

• La bronquitis crónica (BC): es un pr oceso asociado a una ex cesiva producción de moco traqueobronquial, suficiente para producir tos con expectoración al menos tres meses al año durante más de dos años consecutivos. En consecuencia, el diagnóstico es clínico.

• El enfisema se define c omo la dist ensión permanente de los espa- cios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de los tabiques alveolares. El diagnóstico de enfisema es anatomopa- tológico, y también se puede diagnosticar c on certeza mediante la TC de alta resolución.

En la tabla de la pr egunta 26, MIR 00-01, te mostramos las car acterísticas más notables de cada uno de los dos , pero hay que t ener en cuenta que , generalmente, los pacientes muestran características mixtas. Esta división es, muchas veces, más didáctica que real.

P037

MIR

1998-1999F

Hay demostrada una lenta e inexorable disminución de la función ventilato- ria en los pacient es con EPOC que ex cede con mucho los cambios debidos

al en vejecimiento normal.

aumenta cuando el FEV 1 disminuye por debajo del 25% del valor normal de

lo pr evisto, y la mor talidad intr ahospitalaria de est os episodios tiene una media del 30% para cada episodio aislado, con una supervivencia a los cinco

años después del episodio inicial de sólo el 15-20%.

extremadamente importante para determinar el pronóstico a corto y largo plazo (peor en los pacientes con predominio de enfisema).La única interven- ción terapéutica que aumenta la super vivencia es la oxigenoterapia crónica domiciliaria,porque mejora la tolerancia al ejercicio,la función neuropsicoló- gica, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha.

El síndrome clínico es

El riesgo de insuficiencia r

espiratoria aguda

T5

Asma

P048

MIR 2008-2009

Los agonistas beta-adrenérgicos son broncodilatadores por acción directa en los r eceptores beta-2. De este modo ac túan sobre el músculo liso que existe desde la tráquea a los bronquiolos terminales (respuesta 3 correcta).

780

Desgloses

Aparte, poseen ef ectos adicionales menos impor tantes, como pr evenir la liberación de mediador es de las células c ebadas y disminuir la ex travasa- ción vascular tras la exposición a mediadores. Esto les confiere cierto poder antiinflamatorio en la inflamación aguda, pero no parecen tener efecto en la inflamación crónica.Por ello, en realidad la respuesta 4 podría considerar- se correcta, si somos estrictos. Pero, ante una respuesta como la 3, que hace referencia a su efecto principal, está claro cuál debería elegirse. De hecho, el Ministerio de Sanidad, con buen criterio, no impugnó la pregunta.

Otros efectos de estos fármacos son el aumento del aclaramiento mucoci- liar. Sin embargo, no inhiben la secr eción glandular (esto lo harían los fár- macos anticolinérgicos) y mejoran la resistencia de los músculos fatigados.

Los fármacos más usados de acción c orta (duración 4-5 horas) son el salbuta- mol, la terbutalina y el f enoterol, y de acción pr olongada (duración 12 hor as) son el salmeterol y formoterol.La vía inhalatoria es de elección,ya que los efec- tos colaterales son menos probables y el comienzo del efecto es muy rápido.

La administración por vía sistémica pr oduce más ef ectos colaterales y no

aporta beneficios . Los ef ectos c olaterales (el más c

muscular) están en r elación con la dosis , debido a la estimulación de los receptores beta ex trapulmonares, para los que exist e t olerancia, sin que parezca existir par a el ef ecto broncodilatador. Su uso r egular y t emprano no parece alterar la progresión de la EPOC,por lo que se indican cuando se necesitan, para tratar los síntomas.

emblor

omún es el t

P040 MIR

2007-2008

El asma leve persistente se define clínicamente de la siguiente manera:

• Más de una crisis semanal, pero menos de una diaria.

• Más de dos crisis nocturnas al mes.

• A veces, existe limitación de la actividad y del sueño.

• Situación basal: PEF o VEMS >80% del teórico.

• Variabilidad >30%.

Para su tratamiento,se emplean corticoides inhalados en dosis bajas de base (respuesta 4 correcta), así como un betaadrenérgico de acción corta para la aparición de síntomas (no más de 3-4 veces al día).Si aparecen síntomas noc- turnos, podría añadirse un broncodilatador de acción prolongada.

P044 MIR

2007-2008

La r adiografía de tór ax más usual en una crisis asmática es normal (r

puesta 3 correcta). La presencia de signos de hiperinsuflación (diafragmas aplanados, horizontalización costal, hiperclaridad) sólo se da en las crisis graves. Recuerda que, en el tromboembolismo pulmonar, también es posi- ble encontrar una Rx de tórax normal,si bien sería más frecuente encontrar alteraciones radiológicas, aunque leves e inespecíficas (at electasias lami- nares, pequeños derrames, elevación de un hemidiafragma…).

es-

P187 MIR

2007-2008

Una pregunta sencilla y directa sobre el manejo del paciente asmático. Éste es un tema de moda en el bloque de Neumología, por lo que debes pr es- tarle mucha atención.

Neumología

Todo pacient e asmátic o debe ser v

incluso en sus f ormas más lev es (r espuesta 1 c orrecta). Recuerda que las infecciones del tracto respiratorio pueden precipitar y/o agravar crisis asmá- ticas, por lo que deben ser tr atadas (respuesta 2 correcta). Lo mismo ocurre con las sustancias irritant es y c on los alér genos, que habrá que evitar (r es- puesta 4 c orrecta). Por supuest o, todo paciente asmátic o debe c onocer el concepto de peak-flow y saber cómo medirlo, ya que es uno de los paráme- tros empleados para valorar la gravedad de las crisis (respuesta 3 correcta).

acunado anualment e c ontra la gripe ,

La opción falsa es la 5. El tratamiento del asma moderada persistente con- siste en:

• Corticoides inhalados en altas dosis.

• Broncodilatador de acción prolongada.

• Broncodilatador de acción corta, de rescate, si aparecen crisis.

P043 MIR

2006-2007

El asma br

Neumología. En el estudio de est os pacientes, las pruebas de provocación

son peligr osas, y se utilizan en casos muy c

La

determinación de la IgE sólo se indica en caso de sospechar asma alérgico,

y podrían complementarse con los prick test (respuesta 4 falsa).

onquial es un t

ema impor tante dentr o del bloque de

oncretos (opción 3 falsa).

La característica fundamental del asma es el carác ter reversible de la obs- trucción br onquial. Esto se evidencia mediant e espir ometría pr e y pos- broncodilatador. Si existe hiperreactividad bronquial, se observa una mejo- ría del FEV 1 del 15% o más.

La gasometría arterial no sirve para diagnosticar el asma, sino para valorar

la gravedad de las crisis . No olvides que la pr esencia de hiper capnia sería

criterio de ingreso en UCI (respuesta 1 falsa). Por último, los eosinófilos en

el esputo carecen de valor diagnóstico. De hecho, en algunos asmáticos no están presentes, sobre todo si toman corticoides.

P188 MIR

2006-2007

Pregunta que hac e referencia al asma infantil.

hablando de la definición de asma, que es una obstrucción reversible de la vía aér ea, ya sea de maner a espontánea o c on la a yuda de tr atamiento. Dentro de los pacientes que han padecido bronquiolitis y procesos de sibi- lancias recurrentes, desarrollarán hiperreactividad de las vías aér eas hasta en un 20% de los casos. La respuesta falsa es la 4; en las exacerbaciones de asma, el tratamiento con glucocorticoides se ha demostrado eficaz asocia- do a br oncodilatadores. Los antagonistas de leuc otrienos se han demos- trado eficaces sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes de ato- pia/alergia, así como para disminuir las dosis de betaagonistas.

La primera opción t e está

P221 MIR

2006-2007

Pregunta de dificultad baja ac erca del tr atamiento del asma. Los antago-

nistas de los r eceptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast), además de la acción antiinflamatoria, bloquean la respuesta aguda broncoconstric- tora, siendo útiles en el asma inducida por el esfuer zo. Se administran vía

oral. No están bien definidas sus indicaciones;

persistente moderado para reducir las dosis del corticoide inhalado, siem- pre que se mantenga el control de la enfermedad.

la más clar a es en el asma

P041 MIR

2005-2006

Pregunta fácil, pero con un error ortográfico que hizo que se anulase.

El tratamiento del asma es un tema muy preguntado en el MIR y que debe dominarse a la per fección. Se basa por un lado en una serie de medidas preventivas (evitar alérgenos específicos, irritantes inespecíficos y fárma- cos nocivos), y por otro, en la utilización de ciertos fármacos. Existen varios escalones terapéuticos en función de la gravedad del asma:

• Como tratamiento de r escate en los ataques agudos de asma,

se

utilizan betaadr enérgicos inhalados de acción c

(asma intermitente: menos de un episodio a la semana y menos de dos crisis nocturnas al mes con período intercrítico asintomático).

orta a demanda

• Cuando la clínica es más persistente, tiene que introducirse un trata- miento de base del asma: corticoides inhalados a dosis baja.

e tr atamiento c ontinúan los sínt omas o apar ecen

• Si a pesar de est

síntomas noc turnos, se añaden betaadr acción larga.

enérgicos inhalados de

• on sínt omas, se aumenta la dosis de c

Si aun así sigue c

orticoides

inhalados.

• El último escalón, para casos de asma persist ente severo, se utilizan corticoides sistémicos.

Además, en cada escalón se pueden añadir otr os fármacos como los anti- leucotrienos, antialérgicos, cromoglicato o inmunot erapia. Es nec esario que recuerdes que al pasar de un escalón a otr o se van añadiendo los fár- macos a los que el pacient e estaba tomando previamente (no se sustitu- yen unos por otros).

En esta pr egunta nos plant

Repasa la clasificación clínica del asma en la pr

Según lo comentado anteriormente, lo adecuado sería instaurar un trata- miento de base con corticoides inhalados a dosis bajas. Asimismo, aña- diríamos un betaagonista de acción corta a demanda o de acción larga si persistier an los sínt omas noc turnos pese al tr atamiento. Por tant o, la única opción que podría ser válida sería la 1,si en lugar de betaantagonis- ta pusiera betaagonista. Un consejo: ante una pr egunta como ésta, en la que claramente se puedan descar tar todas las demás opciones , lo mejor que puedes hac er es c ontestar la opción 1 (aunque sepas que no está bien escrita), puesto que si no impugnaran la pregunta tendrías un punto más a tu favor.

asma persisten te le ve. egunta 173, MIR 02-03.

ean un caso de

P041 MIR

2004-2005

Pregunta relativamente sencilla sobr e el tr atamiento del asma. Recuerda que los broncodilatadores de acción corta se emplean a demanda (opción 1 falsa). Por otra parte, no existe indicación de emplear antibiótic os, dado que no tiene signos de infección (respuestas 3 y 4 falsas). El uso de predni- sona por vía oral no estaría justificado sin intentarlo antes por vía inhalato- ria, y menos en est e caso, que hasta ahora no ha sido tr atada con esteroi- des (respuesta 5 falsa).

En este caso clínico, que encaja en el asma moder ado persistente, el trata- miento incluye un betaagonista de acción corta a demanda,uno de acción larga tipo formoterol, y corticoides inhalados (opción 2 correcta).

Desgloses

781

Neumología

P225 MIR

2003-2004

Pregunta sencilla sobre asma bronquial si se sabe que el ac etaminofén es lo mismo que el paracetamol.

El paracetamol es el analgésico de elección en casos de asma bronquial. La aspirina y AINES, al igual que los betabloqueant es, se han descrit o como inductores de ataques agudos de asma.

P173

MIR

2002-2003

Pregunta fácil sobre el tema de tratamiento del asma crónico, preguntado anteriormente en dos ocasiones.

El asma persistente moderado se caracteriza por la presencia de síntomas

continuos, con más de una crisis nocturna a la semana,limitación de la acti- vidad y del sueño, con un VEMS basal del 60-80% del teórico, y una variabi- lidad del PEF mayor del 30%.El tratamiento más adecuado para los pacien- tes con este grado de asma son los corticoides inhalados a altas dosis aso- ciados a agonistas beta-2 adrenérgicos de acción larga, añadiendo agonis-

tas de acción c

paciente de la pr egunta podría ser adecuado par

a un asma persist ente

leve, pero se queda c orto par a nuestr o caso. Esta pr egunta fue anulada, porque ninguna de las opciones pr opuestas es correcta, ya que la opción 2 sería la correcta en caso de que hiciera referencia a agonistas, y no a anta- gonistas, como es el caso.

orta en las exac

erbaciones. El tr atamiento que tiene el

P173 (MIR 02-03) Clasificación clínica del asma

P173 (MIR 02-03) C lasificación clínica del asma

782

Desgloses

P021 MIR

2001-2002

Los criterios de gr avedad del asma han sido pr eguntados en las últimas

convocatorias MIR, siendo, así, un tema relevante que debe ser c onocido.

Aquí nos hablan de div

enfermedad, tres de ellas clínicas y dos pruebas diagnósticas.Ya hemos de

saber que el asma es una enf ermedad traicionera, y que las crisis más gr a- ves se dan muchas v eces con escasez de signos clínic os, ya sea por fatiga de los músculos, por estrechamiento excesivo de las vías respiratorias, obs-

de maner a que los tr es primer os

trucción gr ave por tapones muc osos,

enunciados pueden ser descar tados. De los otr os dos , la r adiografía de tórax tampoco es muy fiable, dada la poca sensibilidad que aporta para un trastorno de la ventilación pulmonar y lo grosero de sus apreciaciones.

ersas cuestiones par a v alorar la sev eridad de la

Así, podemos escribir: la hipoxia es un dato constante durante las exacerba-

ciones agudas, pero es poco frecuente la insuficiencia ventilatoria franca. La mayoría de los asmátic os tienen hipocapnia y alcalosis r espiratoria. En los pacientes con enfermedad aguda el hallazgo de una presión arterial de dió-

xido de carbono normal tiende a asociarse a niv

de obstrucción y , por consiguiente, cuando se encuentr a este dato en un paciente sintomático, debe considerarse un signo de insuficiencia r espira-

toria inminente y tratarse como tal. De la misma forma, la presencia de aci-

dosis metabólica en un cuadr

grave. En general, no existe un c orrelato clínico con las alter aciones de los gases sanguíneos.Tampoco tienen gran valor los signos atribuibles a la

retención de dióxido de carbono c

ampliación del pulso, o a la acidosis, como la taquipnea,ya que son frecuen- tes en los pacientes con ansiedad que presentan formas más moderadas de la enfermedad. Por todo esto, tratar de juzgar el estado v entilatorio de un paciente agudo basándose únicamente en los datos clínicos es extremada- mente arriesgado y no se debe c onfiar en ellos c on mucha seguridad . Por tanto, si se sospecha una hipoventilación alveolar hay que medir las presio- nes de los gases en sangre arterial. La respuesta correcta es la 4,gasometría.

eles bastante acentuados

o de asma agudo indica una obstrucción

omo la sudación,

la taquicar dia y la

P023 MIR

2000-2001

Los estímulos que aumentan la r eactividad de las vías r espiratorias y que actúan como desencadenantes de las crisis asmáticas son:

• Estímulos alergénicos: asma alérgica.

• Estímulos farmacológicos: aspirina, colorantes, tartracina, antagonis- tas betaadrenérgicos.

• Estímulos ambientales:ozono, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre.

• Estímulos laborales: polvo de madera, de vegetales.

• Estímulos infecciosos:es el estímulo que con más frecuencia provoca exa- cerbación aguda. Los principales agentes implicados son los virus, desta- cando en los niños el virus sincitial r espiratorio y el virus parainfluenzae, mientras que en los adultos son los rinovirus y el virus de la gripe.

• El ejercicio.

• Emocionales.

Si tenemos en cuenta las opciones que nos expone la pr egunta, podemos comentar:

• Las crisis que se desencadenan durante el reposo nocturno forman parte de los criterios de clasificación clínica del asma (respuesta 1 correcta).

Neumología

• Las infecciones respiratorias, el ejercicio físico, los colorantes y preser- vantes de los alimentos, como ya hemos comentado, sí actúan como desencadenantes.

• Con relación a los baños t ermales, esta opción es inc orrecta, porque cuanto más seco y más frío sea el air e del ambiente, más fácil es que se produzca una crisis de asma. En los baños termales, se supone que el ambiente es húmedo y cálido , condiciones que no facilitan la apa- rición de una crisis asmática.Por este motivo algunos pacientes asmá- ticos utilizan humidificadores para minimizar el número de crisis.

Repasa la clasificación clínica del asma en la pr egunta 173, MIR 02-03.

P025 MIR