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UNIVERSIDADE LUSADA DE LISBOA

Faculdade de Cincias Humanas e Sociais


Instituto de Psicologia e Cincias da Educao
Mestrado em Psicologia Clnica

A interveno do psiclogo clnico em


contexto neuropsicolgico
Realizado por:
Ana Maria Gil Branco Claro
Supervisionado por:
Prof. Doutora Tlia Rute Maia Cabrita
Orientado por:
Prof. Doutor Manuel Carlos do Rosrio Domingos

Constituio do Jri:
Presidente:
Supervisora:
Arguente:

Prof. Doutora Tnia Gaspar Sintra dos Santos


Prof. Doutora Tlia Rute Maia Cabrita
Prof. Doutor Jos Leonel de Gis Horcio

Relatrio aprovado em:

4 de Dezembro de 2015

Lisboa
2015

N I V E R S I D A D E

U S A D A

D E

I S B O A

Faculdade de Cincias Humanas e Sociais


Instituto de Psicologia e Cincias da Educao
Mestrado em Psicologia Clnica

A interveno do psiclogo clnico em contexto


neuropsicolgico

Ana Maria Gil Branco Claro

Lisboa
Outubro 2015

N I V E R S I D A D E

U S A D A

D E

I S B O A

Faculdade de Cincias Humanas e Sociais


Instituto de Psicologia e Cincias da Educao
Mestrado em Psicologia Clnica

A interveno do psiclogo clnico em contexto


neuropsicolgico

Ana Maria Gil Branco Claro

Lisboa
Outubro 2015

Ana Maria Gil Branco Claro

A interveno do psiclogo clnico em contexto


neuropsicolgico

Relatrio de estgio apresentado ao Instituto de


Psicologia e Cincias da Educao da Faculdade de
Cincias Humanas e Sociais da Universidade Lusada
de Lisboa para a obteno do grau de Mestre em
Psicologia Clnica.
Coordenadora de mestrado: Prof. Doutora Tnia
Gaspar Sintra dos Santos
Supervisora de estgio: Prof. Doutora Tlia Rute Maia
Cabrita
Orientador de estgio: Prof. Doutor Manuel Carlos do
Rosrio Domingos

Lisboa
Outubro 2015

Ficha Tcnica
Autora
Coordenadora de mestrado
Supervisora de estgio
Orientador de estgio

Ana Maria Gil Branco Claro


Prof. Doutora Tnia Gaspar Sintra dos Santos
Prof. Doutora Tlia Rute Maia Cabrita
Prof. Doutor Manuel Carlos do Rosrio Domingos

Ttulo

A interveno do psiclogo clnico em contexto neuropsicolgico

Local

Lisboa

Ano

2015

Mediateca da Universidade Lusada de Lisboa - Catalogao na Publicao


CLARO, Ana Maria Gil Branco, 1965A interveno do psiclogo clnico em contexto neuropsicolgico / Ana Maria Gil Branco Claro ;
coordenado por Tnia Gaspar Sintra dos Santos ; supervisionado por Tlia Rute Maia Cabrita ;
orientado por Manuel Carlos do Rosrio Domingos. - Lisboa : [s.n.], 2015. - Relatrio de estgio do
Mestrado em Psicologia Clnica, Instituto de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade
Lusada de Lisboa.
I - CABRITA, Tlia Rute Maia, 1972II - DOMINGOS, Manuel Carlos do Rosrio, 1953III - SANTOS, Tnia Gaspar Sintra dos, 1977LCSH
1. Psicologia clnica - Prtica profissional
2. Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa. Unidade de Neuropsicologia - Ensino e Estudo (Estgio)
3. Universidade Lusada de Lisboa. Instituto de Psicologia e Cincias da Educao - Teses
4. Teses - Portugal - Lisboa
1. Clinical psychology - Practice
2. Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa. Unidade de Neuropsicologia - Study and teaching (Internship)
3. Universidade Lusada de Lisboa. Instituto de Psicologia e Cincias da Educao - Dissertations
4. Dissertations, Academic - Portugal - Lisbon
LCC
1. RC467.95.C53 2015

Dedicatria

Em primeiro lugar, dedico o meu trabalho ao meu Deus pela inspirao, direo,
motivao e capacidade acadmica.
Em segundo lugar, ao meu marido, por todo o apoio, disponibilidade e incentivo.
Por fim, a todos aqueles que acreditaram em mim e que de alguma forma, direta ou
indiretamente, estiveram ao meu lado nos momentos mais difceis.

Agradecimentos
Ao finalizar este percurso to importante da minha vida, queria expressar o meu
agradecimento, a todos aqueles que estiveram presentes e me apoiaram direta ou
indiretamente nesta caminhada, contribuindo assim para a realizao deste trabalho.
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer Coordenadora de curso de Psicologia
Clnica da Universidade Lusada de Lisboa, Professora Doutora Tnia Gaspar, pela
ilustre dedicao, organizao e coordenao da licenciatura e mestrado em
Psicologia Clnica.
Agradeo Professora Doutora Tlia Cabrita, a orientao, a pacincia e as
sugestes na elaborao do trabalho.
Agradeo ao Professor Doutor Manuel Domingos por ter aceite a superviso do
meu estgio quase a meio do ano letivo, pela disponibilidade, compreenso,
orientao e aconselhamento durante o estgio.
Agradeo minha colega e amiga Damiana Santos, pela dedicao, apoio e
partilha de conhecimentos que abriram os meus horizontes, e pelo seu exemplo.
Agradeo tambm aos meus colegas e amigos, Nuno, Slvia e Helena que sempre
estiveram ao meu lado nas horas mais difceis.
Por fim, agradeo minha famlia, que merece sempre um lugar de destaque na
minha vida, pela pacincia, compreenso e motivao.

H um mundo a ser descoberto nos bastidores da mente humana; um mundo


rico, sofisticado e interessante; um mundo que existe para alm da massificao da
cultura, do consumismo, da cotao do dlar, da tecnologia, da moda, do esteretipo
da esttica. Procurar conhecer este mundo uma aventura indescritvel.
(Augusto Cury, 2007).

Resumo
O presente relatrio tem como objetivo apresentar a aquisio, explorao e o
desenvolvimento de novas competncias inerentes correlao da psicologia clnica
com a neuropsicologia, para a obteno do grau de mestre em psicologia clnica. O
estgio acadmico foi efetuado no centro hospitalar psiquitrico de Lisboa, na unidade
de neuropsicologia (CHPL).
Neste documento, so abordados alguns temas como, a descrio da instituio e
da sua populao alvo, a caraterizao da unidade hospitalar referida e a descrio das
atividades do psiclogo clnico dentro dessa mesma unidade.
So tambm descritos, os instrumentos utilizados na avaliao e na reabilitao
neuropsicolgica dos pacientes, e o modelo terico que serve de base no
acompanhamento psicolgico.
Por fim, esto evidenciadas as principais patologias, que foram abordadas
diariamente, no acompanhamento dos pacientes, inclusive dos dois estudos de caso.
Estes ltimos, esto devidamente documentados e demonstram o que foi a prtica
clnica no terreno, em termos de avaliao, acompanhamento psicolgico e
reabilitao cognitiva.

Palavras-chave: Psicologia Clnica, Neuropsicologia Clnica, Psiclogo Clnico,


Patologia, Paciente, Reabilitao Cognitiva, Avaliao Neuropsicolgica.

Abstract
This document presents the acquisition, exploration and development of new skills
related to the correlation of clinical psychology and neuropsychology, for obtaining a
master's degree in clinical psychology. The academic internship was conducted at the
psychiatric hospital in Lisbon in the neuropsychology unit (CHPL).
This document will also address the characterization of the institution and its target
population and the description of the activities of the psychologist clinic within that
same unit.
The instruments used in the assessment and neuropsychological rehabilitation of
patients and the theoretical model that underlies the counseling are also described.
Finally, the main pathologies that were addressed are discussed in the main in the
daily monitoring of the two case studies. The case studies are properly documented
and demonstrate what was the clinical practice in the field in terms of assessment,
counseling and cognitive rehabilitation

Keywords: Clinical Psychology, Clinical Neuropsychology, Clinical Psychologist,


Pathology, Patient, Cognitive Rehabilitation, Neuropsychological Assessment.

Lista de Tabelas
Tabela 1. Amostra/ Estudos de Caso............................................................................ 84
Tabela 2. Interveno Teraputica nos Estudos de Caso ............................................. 85
Tabela 3. Avaliao/ Reabilitao realizadas durante o Estgio ................................ 85
Tabela 4. Avaliao da presena ou ausncia de Dfice Cognitivo ............................ 92
Tabela 5. Atividades desenvolvidas/ Carga horria (VER APNDICE B)

Abreviaturas
APA- American Psychological Association
CHPL Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa
ECT Eletroconvulsivoterapia
TAC Tomografia
PHDA Perturbao de Hiperatividade Dfice de Ateno
HI Hipoxia Isqumica
AVC Acidente Vascular Cerebral
PDPD Perturbao Depressiva Persistente - Distimia
ISN Inventrio de Sintomatologia Neuropsicolgico
MD01-R Exame Neuropsicolgico Revisto

ndice
Introduo .................................................................................................................... 23
Caracterizao .............................................................................................................. 25
Caraterizao da instituio ..................................................................................... 25
Caraterizao da populao ..................................................................................... 27
Unidade de Neuropsicologia .................................................................................... 27
Enquadramento terico ................................................................................................ 29
Psicologia clnica ..................................................................................................... 29
Resenha histrica ................................................................................................. 29
Definio .............................................................................................................. 30
Objetivo ............................................................................................................... 32
Neuropsicologia clnica ........................................................................................... 32
Atividade do psiclogo clnico e a tica .................................................................. 33
Atividades do psiclogo clnico em contexto neuropsicolgico.......................... 33
A tica .................................................................................................................. 34
Interveno psicolgica ........................................................................................... 35
Terapia cognitiva .................................................................................................. 35
Avaliao psicolgica nfase neuropsicolgica ................................................ 38
Reabilitao Neuropsicolgica ............................................................................ 39
A psicologia/psicopatologia do envelhecimento ...................................................... 41
Psicologia do envelhecimento ............................................................................. 41
Psicopatologia do envelhecimento ....................................................................... 42
Envelhecimento ................................................................................................... 44
Tipos de envelhecimento - normal e patolgico .................................................. 51
Envelhecimento ativo .......................................................................................... 52
Fatores de proteo .............................................................................................. 54
Fatores de risco .................................................................................................... 58
Vnculo inseguro- privao materna no desenvolvimento infantil .................. 58
Isolamento social ............................................................................................. 61
Solido ............................................................................................................. 62
O crebro e a sua maturao ................................................................................ 65
Patologias ................................................................................................................. 68
Patologias neurolgicas ....................................................................................... 68
Demncia ......................................................................................................... 68
Perturbao de hiperatividade/dfice de ateno -PHDA ................................ 70

Hipoxia............................................................................................................. 72
Acidente vascular cerebral ............................................................................... 73
Patologias emocionais .......................................................................................... 75
Depresso ......................................................................................................... 75
Suicdio ............................................................................................................ 77
Distmia ............................................................................................................ 80
Objetivos de estgio ..................................................................................................... 81
Mtodo ......................................................................................................................... 83
Participantes ............................................................................................................. 83
Instrumentos ............................................................................................................. 85
Inventrio da sintomatologia neuropsicolgico - ISN ......................................... 86
MD01 e MD01-Revisto ................................................................................... 87
Escala Clnica da Memria de Weschler (ECMW) ......................................... 88
Trs papis de Pierre Marie ............................................................................. 89
Token Test ........................................................................................................ 89
Sries de Lria ................................................................................................. 90
Prova do Relgio Clock Drawing Test ......................................................... 90
Kettler Laurent Thirreau (KLT) ....................................................................... 91
Mini mental state examination (MMSE) ......................................................... 91
Lista de sintomas de Hopkins (SCL-90) .......................................................... 92
Procedimentos .......................................................................................................... 93
Outras atividades desenvolvidas .......................................................................... 96
Resultados ................................................................................................................ 97
Estudo de caso A .................................................................................................. 97
Identificao ..................................................................................................... 97
Provenincia ..................................................................................................... 97
Motivo .............................................................................................................. 97
Momento "zero" ............................................................................................... 98
Antecedentes pessoais e familiares .................................................................. 98
Dinmica social (Perfil do sujeito como individuo; relaes inter/intrapessoais
e ocupao) ...................................................................................................... 99
Histria clnica ................................................................................................. 99
Terapia farmacolgica .................................................................................... 101
Observao clnica ......................................................................................... 101
Avaliao neuropsicolgica ........................................................................... 102
Concluso ................................................................................................... 103
Hiptese de diagnstico ................................................................................. 103

Plano de interveno ...................................................................................... 105


Prognstico .................................................................................................... 107
Interveno ..................................................................................................... 107
Anlise e evoluo das sesses ...................................................................... 110
Discusso do caso A....................................................................................... 111
Estudo de caso B ................................................................................................ 115
Identificao ................................................................................................... 115
Provenincia ................................................................................................... 115
Motivo do pedido ........................................................................................... 115
Momento "zero" ............................................................................................. 116
Antecedentes pessoais e familiares ................................................................ 116
Histria clnica ............................................................................................... 117
Observao psicolgica ................................................................................. 118
Avaliao neuropsicolgica ........................................................................... 118
Concluso ................................................................................................... 119
Hiptese diagnstica ...................................................................................... 119
Plano de Interveno ...................................................................................... 121
Prognstico .................................................................................................... 123
Interveno ..................................................................................................... 123
Anlise e Progresso das sesses ................................................................... 126
Discusso de caso B ....................................................................................... 129
Concluso................................................................................................................... 135
Reflexo ..................................................................................................................... 137
Referncias ................................................................................................................. 139
Apndice A
Apndice B
Anexo A
Anexo B

A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Introduo
O presente relatrio, insere-se no mbito do estgio acadmico de Mestrado em
Psicologia Clnica, que decorreu na Unidade de Neuropsicologia do Centro Hospitalar
Psiquitrico de Lisboa (CHPL), realizado no ano letivo de 2015.
O estgio curricular um perodo muito desafiante e interessante na vida do
estagirio, pelo facto de permitir a correlao entre os conhecimentos adquiridos ao
longo do seu percurso escolar, e a integrao de novos conhecimentos atravs da
prtica de novas experincias no terreno.
Este relatrio est dividido em quatro seces: a primeira seco comea por
apresentar uma breve abordagem sobre a funcionalidade do Centro Hospitalar
Psiquitrico de Lisboa (CHPL), cujo foco se insere na funcionalidade interna e
externa, em termos de apoio psiquitrico populao adulta, da rea da grande
Lisboa. No seu funcionamento interno, apresentado as suas diversas unidades, em
particular a unidade de neuropsicologia. No seu funcionamento externo, abordado
um apoio psicolgico em contexto neuropsicolgico, no sentido da avaliao e
reabilitao neuropsicolgica aos pacientes recomendados por outras especialidades.
Na segunda seco, abordado todo o enquadramento terico: comeando pela
descrio do aparecimento da psicologia clnica, a sua definio e o seu objetivo; a
importncia dos diversos tipos de atividades exercidas pelo psiclogo clnico, em
contexto neuropsicolgico, desde a sua formao, rigor deontolgico e tico no seu
exerccio; o tipo de interveno psicolgica na relao terapeuta-paciente, onde
abordado o modelo terico de base, utilizado no acompanhamento psicolgico, na
unidade de neuropsicologia; a avaliao psicolgica e as suas tcnicas de interveno
inerentes neuropsicologia; a psicologia e a psicopatologia do envelhecimento, desde

Ana Maria Gil Branco Claro

23

A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

o seu processo normal e ativo ao seu processo patolgico.


Ainda so mencionados os fatores de proteo para um envelhecimento saudvel e
normal, no sentido de proporcionar uma maior qualidade de vida, e os fatores de risco
como, o vnculo inseguro, o isolamento social e a solido; a noo sobre o
desenvolvimento do crebro em termos da normalidade e a sua maturao, ao longo
da vida do ser humano; tambm fornecida uma breve informao sobre as
patologias inerentes aos dois casos clnicos, acompanhados na unidade de
neuropsicologia e por ltimo, os objetivos do estgio.
A terceira seco, contm todo o trabalho experimental, onde se procede
descrio do mtodo utilizado: os participantes, os instrumentos utilizados e os
procedimentos.
Por ltimo, apresentada a discusso entre os resultados obtidos, a reflexo final,
a concluso e a reviso bibliogrfica adquirida.

Ana Maria Gil Branco Claro

24

A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Caracterizao
Caraterizao da instituio
O Hospital Miguel Bombarda, fundado em 1848, foi o primeiro hospital
psiquitrico de Portugal.
Posteriormente, nasceu o hospital Jlio de Matos, dentro do hospital Miguel
Bombarda tendo na sua criao dois grandes impulsionadores, o Mdico Psiquiatra
Jlio de Matos e o empresrio Higino Salgado de Arajo. Este empresrio tinha
passado pela experincia de internamento fora pelos seus scios, no Hospital de
Rilhofes onde percebeu as condies precrias em que viviam os doentes ali
institucionalizados. Sensibilizado, quis contribuir para um melhoramento profundo
dessa mesma realidade, doando alguns dos seus terrenos em testamento, para a
construo de um novo Hospital Psiquitrico. Com a morte de Miguel Bombarda,
Jlio de Matos-mdico psiquiatra residente no Porto, foi chamado a Lisboa, para
juntamente com a doao do empresrio Higino Salgado de Arajo, se procedesse
construo do novo projeto, para um moderno hospital psiquitrico- o hospital Jlio
de Matos. Este nasce em 1913, com a denominao de Novo Manicmio de Lisboa,
cujo objetivo fulcral, era o atendimento de indivduos com patologia psiquitrica.
Atualmente, ainda considerado um dos melhores hospitais da Europa. Ganhou uma
grande dimenso relativamente ao desenvolvimento da medicina, transformando-se
num palco de vrias iniciativas, tais como, a instalao da primeira Unidade de
Psicocirurgia Portuguesa, onde o Professor Egas Moniz acabou por desenvolver as
tcnicas de angiografia cerebral e lobotomia.
Foi tambm palco da primeira Reunio Europeia de Neurocirurgia, e mais tarde
recebeu o Congresso Internacional de Psicocirurgia, presidido pelo norte-americano

Ana Maria Gil Branco Claro

25

A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Walter Freeman, encontro este, onde Egas Moniz foi proposto ser o nobel de
Fisiologia/Medicina, no qual o ttulo lhe foi atribudo em 1949.
Em Outubro de 2007, surge o Centro Hospitalar Psiquitrico de Lisboa (CHPL)
como estabelecimento pblico do Servio Nacional de Sade, sendo constitudo por
33 pavilhes e espaos verdes que ocupam cerca de 20 hectares. O centro hospitalar
psiquitrico de Lisboa designado por um hospital psiquitrico e de sade mental,
criado pela portaria n 1373/2007 de 19 de outubro, resultante da juno entre os
antigos hospitais - Jlio de Matos e Miguel Bombarda- considerado um
estabelecimento pblico de servio nacional de sade -dotado de personalidade
jurdica e autonomia financeira.
A instituio CHPL- regida atravs de valores de humanizao e personalizao
na prestao de cuidados, utilizando como mxima o respeito e a dignidade individual
de cada doente, tendo como objetivo primordial a promoo de sade mental na
comunidade, fazendo a ponte com outras redes sociais de suporte como, autarquias,
segurana social e outras instituies comunitrias. As respostas dadas pelo centro
hospitalar psiquitrico de Lisboa, elaboram-se atravs de dois regimes: regime
ambulatrio e o regime de internamento. O regime de internamento engloba
programas especficos de mbito transversal, orientados por patologia. O
desenvolvimento de redes de servios loca organizados por setores geodemogrficos
incluindo reas funcionais de interveno comunitria e de consultas externas, assim
como tambm o desenvolvimento de programas ao nvel da reabilitao adaptados s
necessidades especficas dos doentes residentes, promovendo desta forma a
desinstitucionalizao.

Ana Maria Gil Branco Claro

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Caraterizao da populao
A populao do novo CHPL, caraterizada por jovens adultos, adultos e idosos
cuja faixa etria, varia entre os 20 e 80 anos, residem tanto na sua rea de influncia
direta, (Lisboa- 1.057.406 habitantes), como na sua rea de influncia indireta (Beja e
Faro - 603.704 habitantes), onde recebem todo o apoio necessrio na rea da sade
mental. Estes pacientes so encaminhados Unidade de Neuropsicologia atravs dos
seus mdicos assistentes (famlia ou psiquiatras) para a realizao de provas de
avaliao neuropsicolgica e de reabilitao neuropsicolgica. Por norma, apresentam
patologias como depresso, bipolaridade, esquizofrenia, hipoxia, hiperatividade,
AVC`s, diversas demncias, entre outras.
Os cuidados especializados de sade mental na unidade so prestados por equipas
multidisciplinares qualificadas, garantindo respostas necessrias a todos os indivduos
de doena mental, durante todo o ciclo da sua doena. Atravs destes cuidados de
sade e do desenvolvimento de diversas atividades, so assegurados os contratosprograma celebrados em articulao com outras Instituies.
Unidade de Neuropsicologia
Dentro desta instituio (CHPL), est inserida a unidade de neuropsicologia, no
pavilho 17A, juntamente com as unidades de electroconvulsivoterapia,
electroencefalografia e neurofisiologia, sendo composta por salas destinadas s
diferentes especialidades de cada servio (secretaria/receo,1 sala de
electroconvulsivoterapia, 1 gabinete para consulta de neurologia, 1 sala para coffee
break, duas salas de realizao de electroencefalograma, 2 wcs e 3 gabinetes de
neuropsicologia). Funciona em regime ambulatrio, dando uma resposta hospitalar
no mdica da psicologia, encontrando-se focada em dois aspetos fulcrais,

Ana Maria Gil Branco Claro

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

nomeadamente, clnica e a investigao, porm o aspeto clnico apresenta-se sempre


com um valor preferencial. constituda por um coordenador clnico neuropsiclogo
e trs psiclogas/neuropsiclogas.
Apesar desta unidade se enquadrar nas consultas externas, a assistncia clnica
oferecida por esta unidade abrange no s pacientes provenientes da consulta externa,
mas tambm os doentes internados no centro hospitalar psiquitrico de Lisboa
(agudos e crnicas residentes), os utentes provenientes do servio de psiquiatria
forense (pedidos de exames periciais mdico-legais), do servio de
electroconvulsivoterapia (quando necessria avaliao neuropsicolgica pr ou ps
tratamento por ECT) e os pacientes provenientes dos cuidados de sade primrios ou
de outros hospitais gerais.

Ana Maria Gil Branco Claro

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Enquadramento terico
Psicologia clnica
Resenha histrica
A psicologia clnica teve a sua origem nos Estados Unidos da Amrica, aps a
Segunda Guerra Mundial, embora o seu termo psicologia clnica j estivesse presente
nas problemticas e nos mtodos de outras especialidades. Deste modo, a psicologia
clnica apareceu num contexto cientfico, cuja noo de clnica j possua uma
qualificao e definio no campo da medicina, onde lhe servia de suporte e fonte de
inspirao. No fim do sculo XVIII, a clnica mdica aparece como uma nova
disciplina, no qual permitiu o abandono dos velhos sistemas de pensamento, devido
nova diferenciao das relaes entre o olhar, o saber e o discurso. (Foucault, 1972
cit. Pedinielli, 1999).
Foi no sculo XIX, que o desenvolvimento da psiquiatria clnica contribuiu para o
surgimento da psicologia clnica. Os autores Pinel, Tuke e Tush, contriburam para a
interpretao psicolgica da loucura, atravs do seu humanismo. Por um lado, foram,
a constituio da individualidade como objeto cientfico, o apagamento dos grandes
sistemas dogmticos e a necessidade de descrever e ordenar os factos antes de os
explicar, que contriburam para o aparecimento de uma psicologia clnica. Por outro
lado, atravs dos psiquiatras que com o seu apelo fulcral, levaram utilizao de
conhecimentos psicolgicos na compreenso da doena mental. Kraepelin, quis
ajustar situao clnica da psiquiatria, uma psicologia aplicada.
Ligtner Witmer (1867-1956), fundou nos Estados Unidos da Amrica, a primeira
psicologia clnica onde apresentou a nova disciplina com um novo mtodo clnico em
psicologia e o mtodo diagnstico no ensino, numa reunio anual da American

Ana Maria Gil Branco Claro

29

A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Psychological Association, APA, no tratamento de crianas deficientes (Garfield,


1965 cit. Isabel Leal). Pierre Janet (1851-1947) mencionou pela primeira vez, o termo
psicologia clnica no incio do volume II de neuroses e ideias fixas.
Definio
A psicologia clnica um campo complexo, tanto em relao ao comportamento
como em relao emoo humana, representa assim um esforo integrado no sentido
de compreender a interao entre os fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, que
conduzem o nosso comportamento (Plante, 2011).
Alguns autores, defendem que a psicologia clnica deveria ser distinta das
atividades que no so congruentes com o termo procedimento clnico ou mtodo
clnico. Outros, mais pragmticos, incluem nela atividades mais concretas, tcnicas e
conhecimentos inerentes a vrios domnios, indo desde a doena s dificuldades de
adaptao. Apesar desta diferenciao, a psicologia clnica tem em simultneo uma
particularidade comum a todas, a de ser uma atividade prtica e de conhecimentos
comuns. Esta dualidade, tem algumas consequncias contrariamente a outras
disciplinas, uma vez que a psicologia clnica mais abrangente e no est restrita a
uma s teoria numa atividade prtica, nem construo de um nico conjunto de
conhecimentos, ou ao raciocnio hipottico-dedutivo (Pedinielli, 1999).
Henri Piron, (1968) definia a psicologia clnica como uma cincia da conduta
humana, na qual o seu foco principal era baseado na observao e na anlise
aprofundada dos casos individuais, normais e patolgicos estendendo-se aos grupos.
(Garfield,1965 cit. Leal, 2008) defendia na mesma poca, que a psicologia clnica era
um ramo da psicologia, no qual se interessava pelos problemas de ajustamento e de
modificao da personalidade. Anos mais tarde, (Shakow, 1975 cit. Leal, 2008),

Ana Maria Gil Branco Claro

30

A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

definia a psicologia clnica, como uma rea do conhecimento e de competncias cujo


objetivo, era ajudar pessoas com desajustamentos comportamentais ou perturbaes
mentais, proporcionando-lhes modos mais satisfatrios de ajustamento pessoal ou de
autoexpresso.
Posteriormente ( Desai, 1967cit. Leal, 2008), num artigo intitulado the concept of
clinical psychology, afirmava que a psicologia clnica em termos de conhecimento e
habilidades, ser ajustada a escola(s) de pensamento psicolgico que lhes sejam
congruentes, o que a torna difcil a sua definio. (MacKay, 1975 cit. Leal, 2008).
Somente a partir dos anos 70, devido a um progresso em termos de
institucionalizao da psicologia em geral e da psicologia clnica em particular,
comearam a desaparecer as diversas definies. Lightner Witmer em 1896,
apresentou numa reunio anual da American Psychological Association (APA), um
novo mtodo de investigao o mtodo clnico em psicologia e o mtodo diagnstico
no ensino (Garfielg, 1965 cit. Leal, 2008).
A APA perentria em afirmar expressamente que:"o campo da psicologia clnica
integra cincia, teoria e prtica para entender, prever e aliviar o mau estar, inabilidade
e desconforto bem como promover a adaptao, o ajuste e o desenvolvimento pessoal.
A psicologia clnica foca-se essencialmente nos aspetos: intelectual, emocional,
biolgico, psicolgico, social e comportamental, durante toda a vida em variadas
culturas e em todos os nveis socioeconmicos. "
(Anzieu, 1983 cit. Pedinielli, 1999), definiu a psicologia clnica com um conceito
mais amplo: " Ela uma psicologia individual e social, normal e patolgica; diz
respeito ao recm-nascido, ao adolescente, ao jovem adulto, ao homem maduro e, por
fim, ao ser que envelhece e que morre."

Ana Maria Gil Branco Claro

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Objetivo
O objetivo da psicologia clnica, avaliar, diagnosticar, ajudar e tratar o
sofrimento psquico do paciente independentemente da sua origem (doena mental,
disfunes, traumatismos, acontecimentos da vida, mal-estar interior...). A sua
atividade baseia-se em mtodos clnicos, inclusive, o estudo de casos, a observao
dos comportamentos e a anlise dos discursos sem utilizar a experimentao (controlo
dos comportamentos atravs da reproduo). Deste modo, a psicologia clnica
designada por uma dualidade, entre um conjunto de conhecimentos validados,
resultantes de um determinado tipo de prtica, sendo que parte desses conhecimentos
derivados do mtodo clnico no so apenas inerentes ao domnio do sofrimento ou
dificuldade, mas sim, da psicologia geral. (Pedinielli, 1999).
Atualmente, tem havido um melhoramento na pesquisa realizada pelos psiclogos
clnicos, no sentido de uma melhor compreenso do impacto da gentica e do
ambiente, relativamente modelagem das perturbaes psicolgicas e no
fornecimento de uma orientao aos terapeutas sobre quais os mtodos de tratamento
que so suscetveis de serem mais eficazes com cada categoria de perturbaes
(Bernstein, Clarke-Stewart, Penner & Roy, 2014).
Neuropsicologia clnica
Resenha histrica
No ano 1870, nasceu a neuropsicologia aps a convergncia da teoria
associacionista e da doutrina das localizaes. O termo neuropsicologia foi atribudo a
Osler (1913). No sculo XX, houve a retoma das teses anti-localizacionistas, mas s
depois da Segunda Guerra Mundial, que a neuropsicologia se constituiu como uma
disciplina do estudo do comportamento-crebro e do desenvolvimento das tcnicas da

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

psicologia experimental (Siksou, 2008).


A neuropsicologia pertence a um dos ramos das neurocincias que estuda a relao
crebro-comportamento. Nela, o termo "comportamento" tem um espectro mais
alargado na medida, em que nele se inclui o estudo das funes mentais superiores e o
estudo da emoo.
O objetivo da neuropsicologia, compreender toda a dinmica dos diferentes
mecanismos cerebrais inerentes s funes cognitivas nomeadamente da linguagem,
da ateno, da memria, da resoluo de problemas, (). Foi atravs da abordagem
da relao crebro-comportamento, que houve a necessidade de emergir um trabalho
interdisciplinar da neuropsicologia com a neurologia, a psicologia cognitiva e a
neuropsiquiatria (Manning, 2012).
Ao contrrio de outros ramos cientficos, a neuropsicologia tem como beneficio o
estudo do pensamento, que conduziu ao atual conceito de organizao cerebral da
funo, independentemente do mtodo utilizado. Assim sendo, a descrio clnica de
um paciente do sculo XIX, baseada na observao e em alguns testes, conserva a sua
pertinncia, mantendo-se vlidos os ensinamentos dessa mesma descrio (McCarthy
& Warrington, 1990). A mestria com o qual se examinam os pacientes e a sua
concluso concisa, so o elemento central tanto na atualidade como h 120 anos atrs
(Manning, 2012).
Atividade do psiclogo clnico e a tica
Atividades do psiclogo clnico em contexto neuropsicolgico
A atividade do psiclogo clnico em contexto neuropsiclogo, engloba no s
fazer a avaliao psicolgica como tambm exercer um acompanhamento de uma
interveno teraputica e de preveno, tanto ao nvel individual como em grupo.
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Estes profissionais de sade, so dotados de uma formao acadmica em psicologia e


de uma especializao profissional ou de investigao. O rigor da formao destes
profissionais implica uma durao superior a 5 ou 8 anos, incluindo estgios em
entidades especializadas (Siksou, 2008).
A tica
As atividades e as concees do psiclogo clnico variam consoante os locais de
trabalho com os doentes, mas de uma maneira geral, elas esto sempre reunidas, alm
da avaliao e do diagnstico, tambm a prtica das terapias ou das reeducaes, o
aconselhamento, a interveno institucional e a atividade de investigao e de
formao de outros psiclogos (Pedinielli, 1999). Complementarmente, o psiclogo
clnico pode exercer um acompanhamento neuropsicolgico, nomeadamente dentro
de uma unidade de neuropsicologia hospitalar. A formao do psiclogo clnico
muito complexa e crucial devido diversidade da Psicologia. Esta corroborada de
divergentes perspetivas tericas e metodolgicas inerentes origem da sua prtica.
Neste sentido, importante para estes profissionais atravs da sua formao,
encontrarem entre si, pontos comuns e consensuais, desenvolvendo uma conscincia
crtica, capacidade de refletir e atuar, sobre a realidade em que esto inseridos (Dutra,
2009).
Um dos aspeto fulcrais e inerentes a todos os profissionais o cumprimento do
cdigo deontolgico em toda a sua atividade profissional.
No campo da Psicologia em geral, o propsito fulcral de um cdigo de conduta
profissional, passa por definir padres de comportamento para psiclogos em relao
aos clientes, colegas e ao pblico em geral. No est cingido somente a estabelecer
um monoplio, um benefcio ou um estatuto social (Francis, 2004).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

O cdigo deontolgico da ordem dos psiclogos portugueses, atualmente tem


como objetivo, integrar os princpios ticos da atividade profissional em psicologia,
em qualquer contexto ou rea de aplicao, no sentido de guiar estes profissionais a
prticas de excelncia, garantindo um exerccio profissional excelente ao invs do
mnimo aceitvel. Eticamente, qualquer profissional incluindo tanto o neuropsiclogo
como o psiclogo clnico, devem respeitar as regras deontolgicas do seu cdigo
profissional, cujos princpios bsicos so por natureza os seus orientadores, no sentido
de os guiar e inspirar para uma atuao centrada nos ideais da interveno
psicolgica. Estes princpios gerais, denominam-se como a moral comum da
psicologia, ou seja, a moral compartilhada pelos/as psiclogos/as portugueses/as,
definindo-se por duas categorias: princpios gerais deontolgicos e princpios
deontolgicos especficos. Os princpios gerais deontolgicos so; o respeito pela
dignidade e direitos da pessoa; a competncia; a responsabilidade; a integridade e a
beneficncia e no maleficncia. Os princpios deontolgicos especficos so; o
consentimento informado; a privacidade e confidencialidade; as relaes
profissionais; a avaliao psicolgica; a prtica e interveno psicolgicas; o ensino,
formao e superviso psicolgica e a investigao e declaraes pblicas. (Dirio da
Repblica, 2011).
Interveno psicolgica
Terapia cognitiva
A Psicoterapia de apoio, est predominantemente presente nas atividades dirias
dos psiclogos e terapeutas, independentemente das suas formaes tericas de base
(Leal, 2008).
Na interveno psicolgica existe uma diversidade de formas de interveno

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

teraputica atravs dos mais variados modelos tericos, um dos modelos utilizados
pelo psiclogo clnico pode ser o modelo cognitivo, cujos pressupostos da relao
teraputica so comuns a todas as terapias, como a empatia, a escuta ativa, no julgar
o paciente, a confidencialidade, o sigilo e a aceitao incondicional.
No caso da terapia cognitiva, esta baseada num mtodo psicoteraputico
fundamentado no modelo cognitivo, no qual a emoo e o comportamento so
influenciados de acordo com a interpretao do individuo, face aos acontecimentos
inerentes. A terapia cognitiva, est mais focada na interao recproca da relao entre
os pensamentos, os estados de humor, comportamentos, reaes fsicas e o ambiente,
embora o elemento central na compreenso dos problemas do individuo seja a
cognio (Greenberger; Padesky, 1999).
No inicio da dcada de 1960, Aaron Beck, desenvolveu esta terapia com o objetivo
de encontrar uma base emprica que fundamentasse a teoria da melancolia de Freud,
no qual, durante a sua experincia com pacientes depressivos, percecionou
minuciosamente as caractersticas negativas do pensamento depressivo. Lentamente
Beck foi estruturando um modelo cognitivo da depresso (Beck, 1967), no qual,
resultou o livro terapia cognitiva da depresso (Beck et al., 1997cit. Cordioli, 2008).
A terapia cognitiva diferencia-se de outras abordagens devido s suas
caractersticas individuais, caracterizando-se por uma abordagem: Ativa- o terapeuta
interage com o paciente, no sentido de este identificar e modificar os seus pacientes;
Diretiva- dirigida aos problemas apresentados no aqui e agora, onde se trabalham os
pensamentos, sentimentos e comportamentos atuais do paciente. Apenas se busca a
sua histria passada para uma maior compreenso das suas crenas; Psicoeducativa- o
terapeuta ensina o paciente o modelo cognitivo, a natureza dos problemas, o processo
teraputico e a preveno de recada; Breve- normalmente aps a 16 e a 20sesses
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

visvel uma melhoria dos transtornos do eixo1. O nmero de sesses variam


consoante a experincia do terapeuta, a gravidade dos problemas e as caractersticas
da personalidade do paciente, utilizam-se tarefas de casa como atividade integrada no
processo teraputico e tcnicas cognitivas-comportamentais para a modificao das
crenas do paciente (Beck, 1997 cit. Rang & Sousa, 2008).
Os elementos bsicos de uma sesso da terapia cognitiva, passam por: uma breve
avaliao do humor e uma verificao do uso da medicao quando aplicvel; fazer a
ponte com a sesso anterior; estabelecimento de agenda, reviso da tarefa de casa;
discusso dos tpicos estabelecidos; indicao de nova tarefa de casa; resumo e
feedback da sesso (Beck, 1997 cit Rang & Sousa, 2008). A eficcia do processo
teraputico, depende assim, da eficincia de um plano conciso de tratamento cujos
tpicos inerentes so: conceptualizao do problema; educao do paciente sobre o
modelo cognitivo; desenvolvimento de uma relao emptica e colaboradora;
motivao do paciente para o tratamento; estabelecer metas; realizao de vrias
intervenes cognitivas e comportamentais e induzir esforos para a preveno de
recadas.
Medeiros (2002), defende a importncia de que na relao teraputica o terapeuta
que deve modelar o comportamento do paciente dentro da sesso, usando tcnicas
exclusivas de reforos naturais e no arbitrrios, caso contrrio, o paciente passa a
controlar o terapeuta quebrando dessa forma a relao entre comportamento e
consequncia.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Avaliao psicolgica nfase neuropsicolgica


A avaliao psicolgica em contexto da neuropsicologia, de extrema importncia
em situaes de diagnstico, na elaborao de um programa de reeducao e no caso
de um longo acompanhamento permite avaliar a evoluo da reabilitao cognitiva
(Siksou, 2008).
A avaliao neuropsicolgica uma avaliao psicolgica mais complexa, porque
exige do profissional no s, a sua formao slida em psicologia clnica como
tambm uma especializao e treinamento especficos, em termos de contexto e
conhecimento do sistema nervoso e suas patologias (Lezark, 1995 cit. Cunha, 2000).
Este tipo de avaliao alm de ser um contributo cientfico, possui um alcance
clnico e social. A atividade de avaliao neuropsicolgica aplica-se a uma grande
diversidade de situaes. Estas prticas englobam pessoas com um funcionamento
com ou sem patologia. No caso de o funcionamento ser normal, temos por exemplo:
crianas com dificuldades escolares, perturbaes de ateno ou de aprendizagem da
leitura. Estas disfunes no indicam necessariamente uma patologia. (Siksou, 2008).
Nestes casos, a avaliao neuropsicolgica permite identificar eventuais dificuldades
e distinguir perturbaes especficas. O mesmo acontece no envelhecimento normal,
em que as estratgias mnsicas adequadas, contribuem para uma melhor adaptao
dos indivduos no seu dia-a-dia. Nestes casos a anlise metacognitiva e a
aprendizagem de estratgias adequadas, minimizam a disfuncionalidade. No caso do
funcionamento patolgico a avaliao neuropsicolgica, permite recolher informaes
sobre as alteraes cognitivas e comportamentais nos mais diversos doentes
(Sikson,2008).
As prticas mais usadas prendem-se s patologias cerebrais por leses, tumores ou

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

traumatismos. No entanto, muitas patologias somticas tm tambm repercusses ao


nvel cerebral, o que seria desejvel a aplicao da avaliao a pessoas com
(hipertenso, dilise, patologias cardacas, hepticas, etc.). Alm de que, a
neuropsicologia clnica permite compreender de outra forma quadros mais crticos
como (paralisia cerebral, atrasos de desenvolvimento, epilepsia e autismo). De acordo
com a tica da neuropsicologia, deveria ser desenvolvida uma avaliao especfica
para recm-nascidos e crianas pequenas, no sentido da preveno e de um tratamento
precoce mais adequado (Siksou, 2008).
Em resumo, no contexto da neuropsicologia, cabe ao neuropsiclogo clnico a
responsabilidade de perceber quais so as reas cerebrais que esto preservadas ou
alteradas, atravs da aplicao do exame neuropsicolgico constitudo por diversas
provas psicolgicas, que avaliam as consequncias cognitivas, emocionais e
comportamentais das leses cerebrais (Manning, 2011).
Reabilitao Neuropsicolgica
A reabilitao neuropsicolgica uma das intervenes do psiclogo clnico, em
contexto neuropsicolgico. definida como um conjunto de tcnicas de interveno
cujo objetivo permitir ao individuo vtima de leso enceflica ou com alguma
perturbao psiquitrica, alcanar maior independncia e qualidade de vida atravs da
melhoria dos seus processos cognitivos, emocionais e sociais (Wilson, 2003 cit.
Rodrigues, 2015).
Neste sentido, existem quatro tipos de abordagens que podero estar na origem de
cada uma das intervenes de reabilitao, como por exemplo: a abordagem holsticaque trabalha o indivduo como um todo - experincia subjetiva do paciente e os seus
sintomas ativos, Prigatano (1999) um dos principais defensores desta abordagem; a

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

abordagem no- holstica- que trabalha apenas a recuperao das aptides cognitivas
em dfices atravs da psicoeducao; a abordagem uni ou multimodal que trabalha
apenas um aspeto cognitivo (por exemplo a ateno) ou intervm em diversos aspetos
cognitivos no mesmo programa de treino; e a abordagem top-down esta abordagem
interessa-se mais pela regularizao do desempenho deficitrio e limitativo do
paciente no seu quotidiano (Rodrigues, 2015).
Apesar dos vrios tipos de interveno, a reabilitao neuropsicolgica
primordialmente possvel devido insero de dois conceitos fundamentais, so eles:
a plasticidade cerebral e o princpio da transferncia. O primeiro, est relacionado
com a capacidade regeneradora que o crebro tem atravs das experincias subjetivas
do sujeito, reformulando as suas conexes em funo dos fatores e das necessidades
do meio ambiente. O segundo, entendido quando um domnio cognitivo, tarefa ou
habilidade no treinada, melhora como o resultado da reabilitao exercida noutro
domnio (Dahlin et al, 2009).
Toda a interveno independentemente do tipo de abordagem, tem metas a curto,
mdio e longo prazo, o que gera a necessidade de estabelecer objetivos bem definidos
para um tratamento mais eficaz. McMillan e Sparkes (1999), defendem quatro
princpios fulcrais para se atingirem os objetivos delineados no plano de reabilitao.
O primeiro, relaciona-se com o paciente, ele dever ser a referncia na definio dos
seus objetivos. Em segundo, as metas devem de ser estabelecidas de acordo com as
caratersticas do paciente. Em terceiro, analisar o comportamento do paciente face ao
acontecimento do objetivo alcanado. Por fim, a existncia de coerncia em relao s
metas especficas, ao alcance dos objetivos e ao prazo definido. Os objetivos devem
de ser especficos, mensurveis, realizveis, realistas e exequveis estimando um
tempo determinado para cada paciente, sendo aconselhvel a realizao de

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

reavaliaes peridicas dessas metas (Wilson, 2009 cit. Rodrigues, 2015).


A reabilitao neuropsicolgica realiza-se atravs de tcnicas de papel e lpis ou
tcnicas informatizadas. As tcnicas informatizadas esto inseridas em um programa
computorizado denominado - Rehacom. Este um programa de treino, aprendizagem,
estimulao e reabilitao cognitiva. Tem como objetivo reduzir a incapacidade
cognitiva do paciente resultante de leses cerebrais, tornando-o progressivamente o
mais autnomo e independente possvel. A terapia neuropsicolgica informatizada
distingue trs reas: restituio de funes, compensao de funes e substituio
atravs de funes inatas. O treino dever ser orientado consoante a especificidade da
disfuno. Este programa composto por um sistema diversificado que permite um
treino especfico dos vrios domnios cognitivos, que so: Ateno/Concentrao,
Ateno distribuda; Capacidade de Concentrao; Vigilncia; Comportamento
reativo; Memria Topolgica; Coordenao visuo-motora; Velocidade de
processamento e exatido de Informao; Coordenao visuo-construtiva; Resoluo
de problemas e desenvolvimento de estratgias. O treino realizado de forma
individualizada e personalizada em conformidade com a disfuno ou dfice
cognitivo. (Magdenburg & Modling, 2000).
A psicologia/psicopatologia do envelhecimento
Psicologia do envelhecimento
A psicologia do envelhecimento define-se pelo termo senescncia". Neste campo
os investigadores anglo-saxnicos usam a abordagem long life-span definida por se
centrar na vida inteira de uma pessoa. Esta abordagem insiste nomeadamente na
observao profunda das modificaes psicolgicas ao longo de toda a vida. Baseia-se
fortemente no principio de Freud, defendendo que toda a estrutura mental se constri

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

durante a infncia no qual, ao longo de toda a vida independentemente do resultado,


aprendemos a viver com. Assim, toda a compreenso do envelhecimento requer
uma abordagem de vida inteira. Em contrapartida, a corrente de psicologia
francfona defende a ideia de que, a evoluo da pessoa se deteriora no fim da
adolescncia, sendo o envelhecimento um fenmeno de involuo ou seja, de regresso
infncia (Rogers Fontaine, 2000).
A psicologia do envelhecimento representa de certa forma, o contributo dos
psiclogos na gerontologia. uma disciplina rica em diversos mtodos e abordagens
com contornos muito complexos. (Reuchlin, 1966 cit. Fontaine, 2000), afirma que no
se deve falar em psicologia mas sim, de psicologias. Segundo o autor, para definir
uma psicologia so necessrios vrios critrios como, a especificidade dos temas que
esta aborda, (trata-se de homens, animais, crianas, jovens, idosos, doentes, pessoas
normais...). A psicologia do envelhecimento foca-se essencialmente no ser humano,
comparando a estrutura e o funcionamento dos diferentes domnios psicolgicos da
criana, do adulto e do idoso: estuda a senescncia (envelhecimento normal) e a
senilidade (envelhecimento patolgico); define as dimenses psicolgicas
(inteligncia, linguagem, memria, personalidade, etc.); e atua em muitos domnios,
tais como, a melhoria do quadro de vida, a adaptao dos postos de trabalho, inclusive
a indstria, a luta contra os efeitos da idade e ainda faz o acompanhamento no
falecimento (Fontaine, 2000).
Psicopatologia do envelhecimento
O estudo das perturbaes do funcionamento psicolgico est inerente
psicopatologia, ou psicologia da anormalidade como muitas vezes denominada. A
sua definio ainda alvo de muita controvrsia e incongruncia nos dias de hoje.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Para alguns autores, a psicopatologia apenas uma questo de desvio estatstico, ou


seja, suporta comportamentos que se afastam da norma em termos de frequncia e de
intensidade. Para outros, os diversos tipos de psicopatologia so designados
qualitativamente diferentes da norma, ou seja, os sintomas so mais significativos do
que meras verses de intensidade ou frequncia de padres ocorrentes de forma
natural. No entanto, de um modo geral, no possvel afirmar que os sintomas
psicopatolgicos representam um padro qualitativamente diferente da norma, devido
a que as situaes integrantes da psicopatologia so muito heterogneas, o que
implica frequentemente nos profissionais de sade mental, uma profunda angstia e
debilitao. (Gleittman, Fridlund & Reisberg, 2011).
Deste modo, qualquer indivduo pode entrar em qualquer momento da sua vida
num processo patolgico o que difere de um estado patolgico (Birren & Renner,
1980 cit. Fontaine, 2000). Segundo estes autores, este processo engloba seis
caratersticas: degradao da autoestima; declnio da adaptao da prpria
representao da realidade; diminuio do domnio do ambiente; perda de autonomia;
aparecimento de desequilbrios na personalidade e o declnio da capacidade de
mudana. (Birren & Renner, 1980 cit. Fontaine, 2000).
De acordo com a autora Alessandra Lemma (1996), definir o termo de
psicopatologia algo minucioso no qual, para se diagnosticar uma psicatologia
necessrio aplicar exames, ter noes de sade mental e respeitar as crenas do
paciente. O termo psicopatologia geralmente refere-se a doentes com comportamentos
desviantes e estados de stresse que interferem com a sua adaptao, Americam
Psychiatrc Association`s (1994). A linha entre a sade mental e a doena mental
muito tnue (Lemma, 1996).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

As perturbaes mentais j existiam desde h muitos milnios, muito antes dos


profissionais de sade mental aparecerem. O documento mdico mais antigo foi o
Papiro de Eber (escrito por volta de 1999 a. c.) referindo-se s doenas mentais como
a depresso (Andressen & Black, 1996 cit. Gleittman, Fridlund, Reisberg, 2011).
Mais tarde, no fim do sculo dezanove, surge a hiptese somatognica - doena
mental como causa orgnica, esta descoberta permitiu conhecer a causa orgnica de
um tipo de psicose, muito frequente e debilitadora - a paralisia geral - declnio geral
das funes fsicas e psicolgicas que culminam com lentido e profundas aberraes
da personalidade. (Dale, 1975).
Envelhecimento
Envelhecer um processo natural inerente a qualquer organismo vivo e neste
contexto esto inseridos a maior parte dos pacientes da Unidade de Neuropsicologia.
O Homem enquanto espcie viva, tambm envelhece, comeando o processo de
envelhecimento desde a gestao, embora a forma como envelhea se distinga das
outras espcies. Nomeadamente, pela influncia da cultura, da sociedade de
referncia, da comunidade, do sentido de pertena e da condio de vida prpria de
cada um. Assim, Envelhecer natural. J o modo de envelhecer, no o . (Toms,
2012 cit. Ramiro, 2013).
Ao longo dos tempos, vrias foram as formas de se encarar a velhice e o idoso. No
oriente por exemplo, o velho tinha estatuto de ancio, era respeitado e venerado pelos
mais novos como fonte de conhecimento e sabedoria (Cruz, Fontes, Santos & Bergo,
2003 cit. por Rodrigues, 2013). Com o passar dos sculos, por todo o mundo se tem
assistido ao desenrolar da cincia e sua conquista sobre os povos, seus hbitos,
costumes e tradies. A sua evoluo tem sido vertiginosa, o que tem propiciado o

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

relegar da sabedoria dos mais velhos para segundo plano (Veras & Caldas, 2004 cit.
Dias, 2013).
Do mesmo modo, o capitalismo nasceu, desenvolveu-se e contribuiu para o
desenvolvimento da cincia. Inundou a humanidade com as suas noes de
produtividade e lucro, distanciando cada vez mais o idoso de um papel social
significativo. As capacidades de quem envelhece diminuem gradualmente, quanto aos
requisitos de produo e competio, e numa perspetiva cruel, nos ltimos anos, os
idosos, tm sido associados a senis, inativos, fracos e inteis para a sociedade
apelidados por alguns de peste branca e cancro social (Rosa, 1993; Martins e
Santos, s/d cit. Dias, 2013). Neste contexto social em que a velhice caraterizada de
forma depreciativa, em que o idoso tido como sinnimo de fracasso, doena e
sofrimento, natural que culmine num idoso excludo, que assimila essas
caractersticas e reage s mesmas de diversas formas, num espectro que varia da
passividade, do comportamento depressivo e do isolamento social, postura
agressiva, rebelde e intransigente (Aranha, 2007 cit. Guerra & Caldas, 2010).
de certa forma irnico, que a progresso da cincia tenha propiciado uma
perspetiva deficitria quanto ao idoso, j que a prpria cincia alcanou o feito de
aumentar o tempo mdio de vida humana em cerca de 30 anos durante o sc. XX
(Veras & Caldas, 2004 cit. Dias, 2013). Diz o provrbio que viver no custa, custa
saber viver, e nesse sentido a cincia ainda no iluminou completamente o caminho
quanto s diretrizes que possibilitem o viver melhor, j que viver mais no
necessariamente o mesmo que viver melhor (Laranjeira, 2007 cit. Dias, 2013). Assim,
as investigaes que focam as condies e sade dos idosos pautam-se da maior
relevncia pelo contributo que podero propiciar ao conhecimento cientfico capaz de
engrandecer os nveis de qualidade de vida aps os 65 anos (Pal, Fonseca, Martn &
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Amado, 2005 cit. Dias, 2013).


As pesquisas referentes a esta faixa etria so tambm pertinentes se se considerar
o trajeto do crescimento demogrfico. Verifica-se ao nvel mundial um
envelhecimento demogrfico agudo diminuio drstica do peso das geraes mais
novas a favor das geraes mais velhas (Bandeira, et al., 2012 cit. Ramiro, 2012).
Nos anos 50, calculou-se que haveria cerca de 204 milhes de idosos em todo o
mundo, em 1998 o nmero j ascendia para 579 milhes, e para 2025 a OMS prev
que o mundo ser pisado por 1,2 bilies de pessoas com mais de 60 anos (Carneiro,
Falcone, Clark, Prette & Prette, 2007 cit. Dias, 2013). Bernad 2008 cit. Pereira, 2012)
afirma que a Europa lidera esta tendncia com uma estimativa para 2050 na ordem
dos 33% de populao idosa. Na sua particularidade, Portugal de 1960 a 1998 assistiu
a um decrscimo de 35,1% na populao mais jovem e um aumento de 114,4%
relativamente populao mais velha. Em 2002, haveria j 114 pessoas com mais de
65 anos por cada 100 jovens dos 0 aos 14 anos, e em 2004 constatava-se j uma
populao idosa a representar 16,5% da populao estimando-se que em 2020 possa
atingir os 18,1% (Fonseca & Pal, 2008 cit. Dias, 2013). Contudo, j os Censos de
2011 revelaram uma percentagem de 19,2% de pessoas com mais de 65 anos a viver
em Portugal (INE, s/d cit. por Pereira, 2012).
As Naes Unidas (world population ageing, 1959-2050 economics and social
affairs, 2001 cit. Ramiro, 2012) previram para 2025 uma populao de 1800 pessoas
com mais de 100 anos a viver em solo Lusitano, atingindo as 6400 em 2050. Assim
sendo, prev-se que Portugal seja, em 2060, o 4 pas da Unio Europeia com maior
percentagem de idosos numa proporo de 3 por cada jovem (Fonseca & Pal, 2008
cit. Dias, 2013).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

De acordo com os autores Bartolanza, Krahl e Brasus (2003 cit. Dias, 2013), esta
alterao na estrutura demogrfica portuguesa consequncia da alta fecundidade
ocorrida no passado e, mais recentemente, do ocaso dos ndices de fecundidade,
explicados pelo nvel e tempo de instruo cada vez maiores da mulher, que adia a
idade com que se casam, o que acaba por ter impacto na poca em que tem filhos e
ainda, no nmero de filhos (Ramiro, 2012). Aspeto este suportado tambm, pelo
aumento massivo da utilizao de mtodos contracetivos. Outra varivel de peso na
equao da dinmica demogrfica de Portugal representada pelos avanos
cientficos na medicina, bem como das prticas pr-ativas na sade biopsicossocial
(Bartolanza, Krahl & Brasus, 2003 cit. Dias, 2013), que se refletem no aumento da
esperana mdia de vida (Ramiro, 2012) e na diminuio marcada do nmero de
doenas e mortalidade ao longo da mesma (Oliveira, 2010 cit. Pereira, 2012).
Para Ramos (2003), um dos maiores desafios da humanidade para o sc. XXI,
prende-se com o cuidar de uma populao idosa que ultrapassa os 800 milhes de
indivduos em todo o mundo, a maioria dos quais apresenta um estatuto
socioeconmico baixo e uma elevada prevalncia de doenas crnicas e/ou
incapacitantes. Verifica-se que a populao idosa est a aumentar de forma alarmante,
quer a populao que tem mais de 65 anos, como a populao que tem mais de 80
anos, e que esto reunidas as condies para que esta tendncia se mantenha por
algumas dcadas. Por isso, torna-se necessrio uma interveno mais direta junto
deste grupo de pessoas (Castilho,2010), ao nvel individual e comunitrio, e que a
sociedade esteja preparada para tal, dando resposta s necessidades destes e
promovendo ainda, formas de garantir que as prticas durante o tempo de vida,
individuais e sociais assegurem condies benficas e congruentes pessoa enquanto
ser, (Afonso, Ceclia & Almeida, 2012 cit. Silveira, 2012) que se encontra a caminho

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

de/ou j num novo estdio de desenvolvimento, nomeadamente a velhice


prolongada.
O envelhecimento representa um processo de desenvolvimento que comporta um
conjunto de fenmenos biolgicos e psicolgicos, cujos efeitos transformam o
organismo quantitativa e qualitativamente. Estas alteraes acompanham a pessoa ao
longo de todo o ciclo de vida (Oliveira, 2010; Neri, 2007b; Fontaine, 2000 cit.
Pereira, 2012). Constitui uma experincia comum a todos os que tm o privilgio de
viver vidas longas, sendo no entanto, muito diferenciado de pessoa para pessoa,
influenciada pela natureza individual, pelo contexto de vida (Fonseca & Pal, 2008;
Rebelo, 2007 cit. Dias, 2013) e pela desigualdade de condies de trabalho de cada
um (Papalo, 2002 cit. Ferreira, Maciel, Silva, Santos & Moreira, 2010). Labouvie
(1990 cit. Pereira, 2012) props a distino de 3 fases abrangidas pelo perodo da
velhice. Os idosos jovens (elderly) dos 65 aos 74 anos, os idosos (aged) dos 75
aos 84 anos e os muito idosos (very old) a partir dos 85 anos de idade.
A OMS adotou em 2009 (cit. Pereira, 2012) a idade dos 65 anos como referncia
para a designao de pessoa idosa. Durante o processo de envelhecimento, o
organismo atravessa um desequilbrio sucessivo entre ganhos e perdas motivado
essencialmente pelo declnio dos recursos biolgicos (Schroots, 1995 cit. Gonalves,
Martn, Guedes, Cabral-Pinto & Fonseca, 2006). De tal forma, que possibilitam uma
maior ou menor vulnerabilidade e incidncia dos processos patolgicos, que podem e
efetivamente transportam a pessoa at morte (Carvalho e Papalo, 2006 cit. Ferreira,
Maciel, Costa, Silva & Moreira, 2011).
Ramos (2013) ter afirmado que o principal fator de risco para a mortalidade
continua a ser a idade, j que quanto mais se vive, maior a probabilidade de se

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

morrer. Nem todos chegamos a velhos, e como j se apresentou, a forma e ritmo como
alcanamos esse estdio difere de pessoa para pessoa, o que conota um carcter
subjetivo e pessoal do processo (Sequeira & Silva, 2002 cit. Pereira, 2012).
Neste sentido, nasceram vrias perspetivas na tentativa de explicar o processo de
envelhecimento e o que lhe est associado: A perspetiva ecolgica que defende que o
envelhecimento resulta da interao entre o patrimnio gentico e o ambiente
circundante, fortemente relacionado com o contexto e a forma como a pessoa vive o
seu projeto de vida; a perspetiva gero-dinmica, em que o envelhecimento deve-se a
um conjunto de mudanas no declnio funcional de um rgo ou tecido, que por sua
vez afeta os demais; a perspetiva do desenvolvimento que explica a velhice por meio
das mudanas que ocorrem durante o tempo de vida, constatando a existncia de uma
elevada inter-relao entre o funcionamento sensorial e o funcionamento cognitivo
(Sequeira, 2010 cit. Pereira, 2012). A perspetiva multidimensional procura
compreender o envelhecimento num panorama biopsicossocial, segundo o qual, se
desenrolam um vasto leque de mudanas aos nveis externo e interno da pessoa. Nas
manifestaes biolgicas externas, temos os exemplos da perda progressiva da
elasticidade da pele (rugas e flacidez), a diminuio da mobilidade das articulaes
(com repercusses na fora muscular e agilidade), o surgir dos cabelos brancos, a
lentificao dos reflexos (Sequeira, 2010 cit. Pereira, 2012), a modificao do
esqueleto, o encurvamento postural devido s modificaes na coluna vertebral
(Torres & Marques, 2008 cit. Dias, 2013).
Nas manifestaes biolgicas internas, verificam-se exemplos como a diminuio
da libido e da atividade sexual, o declnio sensorial da acuidade auditiva, gustativa e
visual, problemas cardacos, alteraes quanto qualidade do sono, entre outras. Ao
nvel psicolgico a pessoa tende a perder motivao para planear o futuro, a
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

desenvolver atitudes infantis como forma de receber afetos, novos medos (ex.
sobrecarga de familiares, solido, morte), tendncia ao isolamento, hipocondria e
depresso, que por sua vez repercutem-se em mudanas de pensamento, emoes,
atitudes e comportamentos. Tambm ao nvel cognitivo se averiguam mudanas na
memria de curto-prazo, no desempenho da ateno, na velocidade do raciocnio
(Oliveira, 2010; Bernad, 2008 cit. Pereira, 2012).
Por fim inclui-se na definio, o envelhecer atravs da idade social, em que
predomina a mudana do papel, estatuto e hbitos da pessoa relativamente aos outros
membros da sociedade. Caracterstica esta, fortemente influenciada pela cultura e
histria do pas e que traduz indicadores de sade familiar e social. Resumindo, o
envelhecimento acarreta um conjunto de mudanas progressivas que implicam o
declnio biolgico, psicolgico e social e que concomitantemente apresentam sinais
fisiolgicos, cognitivos e afetivos caractersticos (DGS, 2004 cit. Dias, 2013).
Consequentemente destaca-se uma diminuio gradual da capacidade funcional,
isto , na capacidade para se realizar as atividades bsicas e instrumentais da vida
diria, necessrias e suficientes para uma vida independente e autnoma. A velhice
comporta assim uma maior probabilidade de comprometer a participao e gesto do
cuidar da prpria sade, das atividades prazerosas e das tarefas domsticas (Freitas,
Canado, Doll & Gorzoni, 2006; Guimares & Cunha, 2004 cit. Ferreira, Maciel,
Costa, Silva & Moreira, 2011). Tantas so as mudanas implcitas que acabam por
impor pessoa vrios ajustamentos (DGS, 2004 cit. Dias, 2013).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Tipos de envelhecimento - normal e patolgico


Grandes investigadores do sculo XIX, como Charcot, contriburam para a difuso
de uma imagem negativa do envelhecimento. Definiram-no como, decadncia,
deteriorao ou desestruturao. O sculo passado foi pautado por um grande fascnio
pela patologia sob vrias formas, de natureza orgnica e psicolgica. Freud que
marcou profundamente o nosso sculo atravs das suas ideias revolucionrias, era
apologista de que no havia diferena de natureza, apenas de grau entre o normal e o
patolgico. Foi atravs de Charcot, que apareceu a ideia de continuum, o
envelhecimento passou a ser considerado como um percurso de cada individuo nesse
continuum. (Bernad, 2008; Neri, 2007 cit. Pereira, 2012).
Para estes autores de referncia toda a velhice teria a tendncia a reduzir-se a um
estado patolgico de senilidade ou demncia. Aps a segunda guerra mundial,
numerosos trabalhos realizados nessa poca, mostraram que o envelhecimento poderia
ser uma fonte de inmeras oportunidades de melhorar ou conservar uma boa
qualidade de vida. Ainda assim, algumas pessoas resistem ao envelhecimento
mostrando um melhor desempenho com a idade ao passo, que outras declinam ao
sofrerem um processo patolgico. Se por um lado existem vrios caminhos para se
atingir a idade snior, a forma como se a alcana tambm suscetvel de ser
tipificada. O envelhecimento patolgico no qual a pessoa apresenta doenas tpicas da
velhice ou agravamento das que j possua anteriormente a este estdio (Bernad,
2008; Neri, 2007 cit. Pereira, 2012).
O Envelhecimento dito normal, que pressupe a experincia de um conjunto de
alteraes caractersticas e inevitveis relacionadas com a progresso do organismo
no tempo-espao. No apresenta implicaes de maior nas atividades dirias seno, as

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

que so inerentes prpria idade nomeadamente, as mudanas graduais ao nvel


biolgico, psicolgico e social (Bernad, 2008 cit. Pereira, 2012), mas sem patologias,
segundo Nri & Cachioni (1999 cit. Assis, 2005).
No entanto, estudos revelam como nem sempre idosos portadores de doena
crnica, ficam limitados por essa enfermidade, conseguindo manter um estilo de vida
dentro do normal, com as mesmas controladas e expressando satisfao para com a
vida (Ramos et al.,1993 cit. Ramos 2003), o que consolida a definio de
envelhecimento saudvel, compreendida pela interao multidimensional entre sade
fsica e mental, independncia na vida diria, integrao social, suporte familiar e
independncia econmica (Pereira, Cotta, Franceschini, Ribeiro, Sampaio, Priore &
Cecon, 2006 cit. Dias, 2013).
Pelo que o bem-estar na velhice ou sade num sentido lato, seria o resultado do
equilbrio entre as vrias dimenses da capacidade funcional do idoso, sem
necessariamente significar ausncia de problemas em todas as dimenses (Kane &
Kane, 1981; Fillenbaum, 1984 cit. Ramos, 2003). Por fim, um envelhecimento bemsucedido, apresenta a pessoa com uma baixa probabilidade de incorrer doenas
geradoras de perda de autonomia, um elevado nvel funcional fsico e cognitivo, a
conservao das relaes sociais e um elevado grau de bem-estar subjetivo j em
plena idade avanada (Fontaine, 2000 cit. Pereira, 2012).
Envelhecimento ativo
Este pode ser definido como um processo adaptativo que percorre toda a vida,
visando a manuteno do funcionamento ideal, ao nvel fsico (incluindo a sade),
psicolgico (motor, cognitivo e motivao emocional) e social (FernndezBallesteros, 2002; Rowe e Khan, 1987 cit. Fernndez-Ballesteros, Molina, Schettini &

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Rey, 2012).
Segundo a (OMS 2002 cit. Assis, 2005) reporta-se ao modo como a pessoa otimiza
oportunidades que se refletem em melhores condies de sade, participao e
segurana permitindo atingir melhor qualidade de vida medida que se envelhece.
Assim, a atitude pr-ativa para com a sade, durante o crescimento, desenvolvimento
e envelhecimento, possibilita maior probabilidade de qualidade de vida e autonomia,
para que melhor se aproveite o potencial que a idade avanada reserva (Europa.eu cit.
Silveira, 2012).
Derntl 1996 cit. Assis, 2005) atenta para o conceito de autocuidado como uma
estratgia fundamental para a promoo da sade que deve ser vista como uma das
formas de expresso da autonomia, o que revela o papel ativo da pessoa durante o seu
percurso de vida para que atinja e viva a velhice na melhor das condies possveis.
Esta capacidade para otimizar as oportunidades expressa pelo Modelo SOC de
Baltes & Baltes referenciado por Fonseca (2005 cit. Pereira, 2012). O Modelo
pressupe um equilbrio entre ganhos e perdas resultantes da idade. Primeiro a
Seleo de objetivos ou desejos tendo em conta as alteraes inerentes ao
envelhecimento, depois a otimizao, isto , a utilizao dos meios disponveis e
necessrios obteno do que se deseja, por ltimo a compensao que representa o
esforo para se encontrar respostas funcionais resultando no sucesso adaptativo. Na
ocorrncia de determinada (s) perda (s) que possa (m) colocar em risco os objetivos
ou desejos visados, recorre-se compensao. Segundo Rabelo & Neri (2005 cit.
Pereira, 2012) este equilbrio facilitado ou no, pela maior ou menor adaptabilidade
de cada um e pela capacidade de se conseguir viver com as limitaes que lhe so
prprias, tendo em considerao os recursos de que se dispe, permitindo que se fique
sujeito a menores nveis de stresse.
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Fatores de proteo
Baltes & Baltes (1990 cit. Gonalves, Martn, Guedes, Cabral-Pinto e Fonseca,
2006) consideram que existem limites impostos pela idade quanto capacidade
adaptativa e plasticidade comportamental, que se traduzem num aumento
progressivo de perdas e consequente diminuio de ganhos. Os mesmos autores
referem o bem-estar psicolgico, como fator que viabiliza um processo de
maximizao dos ganhos e minimizao das perdas. Tornando-se ento necessrio que
cada adulto em fase avanada se concentre no seu desenvolvimento pessoal,
contribuindo para que o processo de envelhecimento seja bem-sucedido (Baltes &
Baltes, 1990 cit. Pereira, 2012).
O bem-estar psicolgico influenciado por diversos fatores como a penso, a
sade fsica, a situao conjugal, sexo, idade, autoestima, personalidade, amizades,
nvel cultural e religiosidade (Ramos, Pavo & Simes, 2011; Neri, 2007; Ryff &
Keyes, 1995 cit. Pereira, 2012). Os recursos financeiros surtem forte efeito na
compensao das perdas, j que permitem um melhor acesso sade e ao lazer,
resultando assim em efeitos positivos relativos perceo da autoeficcia (Martins,
Albuquerque, Gouveia, Rodrigues & Neves, 2007 cit. Dias, 2013).
Por sua vez, a crena de autoeficcia elevada relativamente s capacidades para
elaborar e executar comportamentos que se tm como necessrios para o alcance de
um determinado resultado ou objetivo, aumenta a motivao, influencia o pensar e o
sentir, promovendo a ao (Bandura, 1993 cit. Pereira, 2012). Similarmente, as
crenas positivas e uma perceo elevada do controlo da prpria vida, funcionam
como fatores protetores do idoso (Rabelo & Neri, 2005 cit. Pereira, 2012).
Ainda assim, importante ter cautela com imagens excessivamente positivas, j

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

que podem desprezar o facto, de que o envelhecimento se encontra tambm associado


a perdas e ao aumento da probabilidade de se tornar cada vez mais frgil e dependente
de cuidados (Tesch-Rmer & Wurm, 2012). Outro fator de grande relevncia
depreende-se com a demanda pela escolaridade e educao, por facultar no s uma
ocupao pessoal que por sua vez contribui para o estatuto socioeconmico, como
influencia tambm, a sade e todo o repertrio comportamental da pessoa (Bandura,
1987; Staats, 1975 cit. Fernndez-Ballesteros, Molina, Schettini & Rey, 2012), algo j
provado empiricamente (Schaie, 2005a,b; Baltes & Mayer, 1999 cit FernndezBallesteros, Molina, Schettini & Rey, 2012). Na mesma linha, as Naes Unidas
(2002 cit. Fernndez-Ballesteros, Molina, Schettini & Rey, 2012) no 2 plano
internacional para o envelhecimento, classificaram a educao e treino contnuos
como base crucial para uma vida ativa e realizada, estendendo o desenvolvimento at
velhice, assegurando a capacidade produtiva da pessoa. Referente etapa da
terceira idade, um estudo de Moniz-Cook (2008 cit. Silveira, 2012) demonstrou que o
acompanhamento cognitivo retarda o aparecimento de doenas degenerativas. Outra
investigao levada a cabo por Lvdn, Ghisletta e Cinderberger (2005 cit. Guerra e
Caldas, 2010) que conseguiram evidncias de que, nveis mais elevados de
participao social pelos idosos muito idosos, favorecem um desvio positivo em
relao mdia de resultados na performance cognitiva (velocidade de
processamento).
Os idosos muito idosos, que reduziram a sua participao social no mesmo perodo
obtiveram maior declnio nos resultados em relao mdia, tal evidncia suporta que
o estilo de vida ativo associado participao social pode minimizar o declnio
cognitivo na senescncia. Segundo (Rocha, Braga, Tavares, Andrade, Filha, Dias &
Silva, 2009 cit. Pereira, 2012) a participao na sociedade e o reconhecimento da

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

contribuio prestada, tambm participam da promoo de um envelhecimento ativo.


Uma varivel de peso indiscutvel para um envelhecimento saudvel a atividade
fsica. Ser-se fisicamente ativo e no fumador, so duas variveis associadas a uma
melhor sade, funo cognitiva e reduo da mortalidade nos idosos (Etgen et al.,
2010; Lee et al., 2010; Khaw et al., 2008; Haveman-Nies et al., 2002 cit. Shankar,
McMunn, Banks & Steptoe, 2011).
Defende-se inclusive que nenhum grupo etrio beneficia mais da atividade fsica
regular que o do idoso. Manifestando efeitos quanto ao bem-estar fsico, mental e
social, ajuda na preveno de quedas, incapacidade, sarcopenia e doenas crnicas,
como a osteoporose, doenas cardiovasculares e obesidade, demncia e depresso. O
que por sua vez contribui para que as pessoas mais velhas permaneam independentes
por mais tempo (Vellas, 2009; Lautenschlager, Cox, Flicker, Foster, Van Bockxmeen,
Xino et al., 2008; OMS, 2002 cit. Silveira, 2012). Tambm a nutrio tem um papel
inequvoco no desenvolvimento de doenas na idade avanada, com consequncias
devastadoras para a pessoa e seus recursos sade, pelo que, uma alimentao
saudvel conjugada com o exerccio fsico essencial para um envelhecimento ativo
(Vellas, 2009 cit. Silveira, 2012). O suporte social outro fator protetor de extrema
importncia. Os idosos encontram-se mais expostos a situaes de crise, pelo que, a
rede de suporte social aumenta a probabilidade de serem positivamente superadas
(Rabelo & Neri, 2005 cit. Pereira, 2012).
A vulnerabilidade do idoso varia consoante determinados fatores interdependentes,
incluindo acidentes e stressores independentes da idade, doenas e incapacidade,
ambiente fsico (clima, altitude, poluio, radiaes), ambiente social (famlia,
amigos, cultura), estilo de vida (alimentao, lazer, atividade fsica, sexual e de risco),
experincia (aprendizagem, cultura, adaptabilidade, emprego) e a atitude ou
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

perspetiva perante a vida (Pal, 2007 cit. Dias, 2013). Ainda que se considere a
longevidade como um aspeto positivo quanto ao facto de se viver em mdia, mais
anos, predomina, como j foi referido, o aumento da probabilidade de maiores nveis
de dependncia e perda de autonomia (Teixeira, 2010 cit. Ramiro, 2012).
A idade da senescncia, acarreta temores relacionados com a capacidade
funcional, uma vez que o facto de deixarem de conseguir executar determinadas
tarefas dirias com eficcia, pode levar que a sociedade as considere impotentes
(Baltes, 1996 cit. Pereira, 2012).
Muitos idosos encaram esta fase com alguma revolta, porque com a sua autonomia
limitada vm-se obrigados a recorrer famlia ou amigos mais prximos numa
procura por ajuda, correndo o risco de serem excludos, desvalorizados e
desrespeitados (Teixeira, 2010 cit. Ramiro, 2012). A estatstica em Portugal negra,
segundo o Dirios de Notcias (2011 cit. Ramiro, 2012) - numa lista de 53 pases
europeus, da OMS, Portugal est no grupo dos cinco piores no tratamento aos mais
velhos: 39% dos nossos idosos so vtimas de violncia. Os Censos 2011 sondaram
uma populao de cerca de 2,023 milhes de pessoas com mais de 65 anos a residir
em todo o pas das quais 60% vive sozinha. No mesmo ano, tambm em Portugal,
foram encontrados em casa, quase 2900 idosos, dias ou semanas depois de terem
morrido (Rodrigues, 2013).

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Fatores de risco
Vnculo inseguro- privao materna no desenvolvimento infantil
Um dos fatores de risco, que contribui para diversas patologias na fase adulta, o
vnculo inseguro desde a primeira infncia. Durante sculos, a criana era vista como
um pequeno adulto incompleto com capacidade de entender e compreender as
relaes e o mundo. Atualmente, estudos tm provado que as crianas da primeira
infncia ainda no desenvolveram as suas capacidades mentais e emocionais para
elaborarem e entenderem o mundo como um adulto. A criana apenas percebe o
mundo de acordo com as ferramentas primrias com o qual tem vnculo, como por
exemplo, o som, os toques, os seus sentidos e as suas primeiras interaes (Monteiro,
2003).
John Bowlby (1907-1990), desenvolveu a teoria do apego, considerando o vnculo
me-beb fundamental e fulcral para o desenvolvimento humano como qualquer outra
necessidade fisiolgica (Carvalho, Politano & Franco, 2008).
Bowlby, defende que a relao precoce entre o cuidador e o beb a base para as
suas relaes futuras, contribuindo para a construo da interao de ambos. Deste
modo, necessrio que o cuidador neste caso a me, deseje cuidar e corresponder s
solicitaes do seu beb permitindo que ele se sinta protegido e seguro. Esta
segurana na primeira infncia a base de um vnculo seguro que vai conduzir de
forma positiva os aspetos de desenvolvimento emocional e social no futuro, o
contrrio originar o desenvolvimento de um vnculo inseguro que levar a resultados
negativos na vida do individuo (Monteiro, 2003).
Todas as experincias vivenciadas entre me-beb contribuiro para os alicerces
das caratersticas emocionais do adulto, as memrias vivenciadas e gravadas sero

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registadas de forma a reger os seus comportamentos e interaes no futuro.


Sendo que o apego seguro prediz resultados melhores de desenvolvimento e o
apego inseguro prediz dificuldades de comportamento e de relacionamento.
Descobrimos tambm que um apego seguro um fator importante de proteo para
crianas que funcionam de maneira competente mesmo diante de adversidades,
(Egeland, 2011).
Uma vinculao segura, permite criana pequena ser mais socivel com os seus
pares e com adultos desconhecidos do que a criana com vinculao insegura
(Elicker, Englund, & Sroufe, 1992; Main, 1983). Entre os 18 e os 24 meses, as
crianas seguras interagem com os seus pares de forma mais positiva proporcionando
uma maior aceitao por parte dos pares. (Fagot, 1997), Dos 3 aos 5 anos, estas
crianas so mais curiosas, competentes, empticas, resilientes e autoconfiantes, o que
lhes permite terem facilidade em criar relaes mais prximas e melhores (Arend,
Gove, & Sroufe, 1979; Elicker et al., 1992; Jacobson & Wille, 1986; Waters,
Wippman, & Sroufe, 1979; Younggblade & Belsky, 1992).
As suas interaes com os pais, as educadoras no jardim-de-infncia e os pares, so
muito positivas e tm uma maior capacidade de resolver conflitos (Elicker, et al.,
1992). No perodo pr- escolar conseguem ter uma autoimagem mais positiva
(Elicker, et al., 1992; Verschueren, Marcoen, & Shoefs, 1996). As vantagens de uma
vnculao segura mantm-se no perodo escolar e na adolescncia (Sroufe, Carlson,
& Shulman, 1993).
Donald W.Winnicott (1896-1971), pediatra e psicanalista relatou que a me a
pessoa mais importante e qualificada para cuidar e responder s necessidades do beb,
mais do que qualquer outro cuidador devido a esta desenvolver durante a gravidez,

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parto e puerprio, sentimentos distintos e um estado psicolgico denominado


preocupao materna primaria.
O desenvolvimento emocional, inicia-se desde o ventre atravs do desejo dessa
me pela gestao e expetativa criada em torno desse mesmo filho. Caso a gravidez
no seja desejada, esta ser marcada por emoes fortes e conflituosas que poder
desencadear uma gestao de stresse no beb e um parto complicado que ir afetar
tanto a sade emocional do beb como a privao de uma relao saudvel entre
ambos. Para alm do papel da me ser importante, o ambiente onde a criana cresce
um fator determinante para o desenvolvimento saudvel da criana, sendo atribudo
aos pais essa responsabilidade de o manter harmonioso e seguro (Winnicott, 1983).
Winnicott, defende que a ausncia materna e a falta de apego produz na criana a
necessidade de uma busca por um objeto transitrio, apresentando comportamentos
desajustados como, insnia, roubos, comportamentos de agresso, tendncia
antissocial, carncia e um propenso para a delinquncia (Winnicott, 1985).
Efetivamente, tambm Bowlby defende que essencial para a criana ter uma
vivncia ntima e contnua na relao com a me, caso contrrio, ela vivenciar a
privao parcial ou seja, quando ambas vivem na mesma casa mas no existe uma
relao de prestao dos cuidados bsicos (Bowlby, 2002).
Respetivamente sua teoria do apego Bowlby, diferencia ainda apego do
comportamento do apego, atravs de sete caratersticas do comportamento do apego
primordiais, que se iniciam desde a vida uterina e se vo desenvolvendo ao longo de
todo o processo de desenvolvimento da criana, so elas nomeadamente: a
especificidade; durao; o envolvimento emocional; a ontogenia; a organizao e a
funo biolgica. A criana biologicamente, desde que nasce comea por se dirigir a

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uma pessoa especfica em busca de segurana e proteo, procurando algum que


supra as suas necessidades. Este comportamento do apego varia de intensidade ao
longo de toda a vida, sendo imprescindvel a proximidade da criana com o outro para
que ela desenvolva as suas capacidades de adaptao com o meio (Carvalho, Politano
& Franco, 2008).
Isolamento social
Definida como uma abstinncia de contactos com outras pessoas (Victor,
Scrambler & Bond, 2009 cit. Hawton, Green, Dickens, Richards, Taylor, Edwards,
Greaves & Campbell, 2011). Para alguns autores, a conceptualizao do termo,
compreende duas dimenses distintas Estrutural e Funcional. A Estrutural tem uma
conotao objetiva caracterizada pelo tamanho da rede social das pessoas ou sua
frequncia de contacto, a Funcional apresenta uma conotao subjetiva que respeita
perceo da qualidade dessas relaes por parte da pessoa (Victor, Scrambler & Bond,
2009; Wenger e Burholt, 2004 cit. Hawton et al., 2011). A esta componente funcional,
outros autores definem-na como Solido, sendo que isolamento social representa a
faceta passvel de ser objetiva e quantitativamente mensurvel, e solido
representada pela avaliao subjetiva da pessoa quanto s suas expectativas
individuais e satisfao para com a frequncia, qualidade e proximidade dos contactos
(Gierveld & Havens, 2004 cit. McMunn, Banks & Steptoe, 2011).
Como expectvel, os sentimentos de solido esto relacionados com o isolamento
social, contudo, alguns estudos com idosos, apontam para uma relao fraca a
moderada. (Cornwell & Waite 2009a cit. Shankar, McMunn, Steptoe & Banks, 2011)
sugerem que tal premissa pode ser verdadeira para os adultos mais velhos, onde a
relao ainda mais dissociada, devido expectativa de uma maior preparao para

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

as alteraes na sua rede social, medida que envelhecem. Como resultado, para este
grupo etrio uma menor rede pode no significar necessariamente uma maior solido.
Outras correlaes foram estudadas, os autores OLuanaigh et al. (2011)
examinaram diversos artigos, apurando que o isolamento social tem um efeito
prejudicial na funo cognitiva e que aumenta o risco de se desenvolver demncias.
Hawton et al. (2011) na sua pesquisa analisou a relao entre isolamento social e
algumas dimenses do estado de sade e encontrou associaes com auto perceo de
sade, falta de sade fsica, mobilidade restrita e limitaes nas atividades da vida
diria.
McMunn, Banks & Steptoe (2011) numa reviso bibliogrfica, concluram que as
pessoas solitrias so menos ativas e tm maior propenso para fumar, manter dietas
menos saudveis, consumos elevados de bebidas alcolicas e menor atividade fsica;
que indivduos com menor integrao social esto mais propensos a reportar mltiplos
comportamentos de risco relativos sade; e que a rede social est associada a
comportamentos saudveis como deixar de fumar e abstencionismo de lcool. Em
suma, tanto a solido como o isolamento social tm sido associados a um aumento de
risco de se desenvolver problemas de sade, hospitalizaes, pobre funo cognitiva e
mortalidade;
Solido
A solido outro dos fatores de risco no adulto. Vrias so as definies atribudas
solido ao longo dos tempos. Para (Moustakas 1961 cit. Neto & Barros, 2001)
uma experincia que surge inevitavelmente da separao da existncia humana.
(Peplaw & Pealman 1982 cit. OLuanaigh et al., & Lawlor, 2011) definem-na como
um estado emocional aversivo subjetivamente experienciado e que est relacionado

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

com a perceo das necessidades ntimas e sociais no cumpridas. O conceito solido


descrito por (Neto, 2000 cit. Rodrigues, 2013) como, um sentimento penoso que a
pessoa sente quando existe uma discrepncia entre o tipo de relaes sociais que
pretende e o tipo de relaes que efetivamente detm.
O autor (Neto, 2000 & 1992 cit. por Dias, 2013) afirma que o termo Solidocarece de uma definio mundial, mas que no geral parece apontar para 3 itens
comuns: a) experincia objetiva que pode no estar associada ou isolamento objetivo;
b) psicologicamente desagradvel para o sujeito; c) resulta de uma forma de
relacionamento deficiente. Um dos maiores problemas da pessoa idosa a solido,
fruto da viuvez, perda de amigos e reforma. (Queiroz & Netto, 2007 cit. Guerra &
Caldas, 2010) destacam como forma de combater os efeitos da solido o recorrer ao
contacto social, ao desenvolvimento de novas capacidades e procura de realizaes
pessoais. Alm da solido estar intrinsecamente associada ao envelhecimento, este
parece estar tambm associado a um aumento dos fatores de risco que levam
solido, como a deficincia fsica e a viuvez (Golden et al., 2009 cit. Losada et al.,
2012).
A pesquisa parece suportar claramente que a solido funciona como fator de risco
para a morbilidade e a mortalidade, especialmente quanto aos idosos que,
relativamente a outras populaes, como minorias ou pobres, parecem sofrer as mais
severas consequncias por parte desta, ao nvel da sade (Cacioppo et al., 2002 cit.
Losada et al., 2012). Como corroboram (Jaremka, Fagundes, Glaser, Bennet,
Malarkey & Kiecolt-Glaser 2013 cit. Rodrigues, 2013) a solido repercute efeitos ao
nvel do sistema imunolgico, deixando-o debilitado, e consequentemente
contribuindo para o aumento de doenas crnicas, dos nveis de stresse, diminui a
autoestima e pode desencadear sintomas depressivos.
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

normal ao Homem ter sentimentos de tristeza em alguns momentos da vida,


normal por vezes sentir-se fraco, fsica e psicologicamente, desgastado, sem esperana
ou motivao. No entanto, os sintomas depressivos da depresso inclusivamente no
individuo que sofre de solido, transcendem o conceito de tristeza, uma tristeza
patolgica, uma perturbao do humor que afeta o funcionamento fsico, mental e
social (Beck & Alfrod, 2011; Penninx, Deeg, Van Eijk, Beekman & Guralnik, 2000
cit. Rodrigues, 2013). uma condio clnica que pode afetar a pessoa numa certa
fase da vida, seja como humor transitrio, ao sentir-se mais abatida ou melanclica,
seja sob uma forma mais severa (Oliveira, Gomes & Oliveira, 2006 cit. Dias, 2013).
Na perspetiva fenomenolgica, a depresso consiste num estado de vazio afetivo, de
perda de energia vital, do interesse, do entusiasmo, da motivao e da vontade de
viver. Do ponto de vista cognitivo, afeta o desempenho mental ao nvel das funes
do pensar, perceber, lembrar, sentir, raciocinar, responder a estmulos externos,
memria e concentrao (Nunes, 2008 cit. Dias, 2013). Dados relativos a 2008,
apontam para cerca de 14% de sintomas depressivos em idosos a viver na
comunidade, se se contabilizar os idosos institucionalizados, os valores sobem para
uma percentagem que flutua entre os 25% e os 73% (Martins, 2008 cit. Rodrigues,
2013).
verdadeiramente alarmante tendo em considerao que o nmero de casos de
suicdios relacionados com a depresso na faixa etria acima dos 65 anos ronda os
80% (Ames, Chiu, Lindesay & Shulman, 2010 cit. Rodrigues, 2013). Segundo (Chan,
Chiu, Chien, Thompson & Lam, 2006 cit. Dias, 2013) a perturbao com mais
prevalncia na vida tardia, apontando as previses para a possibilidade de se tornar a
principal causa de incapacidade em todo o mundo j em 2020. Dentre os principais
fatores de risco associados depresso encontram-se a idade, estado civil,
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

institucionalizao, escolaridade, profisso, acontecimentos de vida, apoio familiar e


rede social, sade (existncia ou no de doena fsica, crnica e/ou deficincia). Dos
quais os que tm maior correlao com a depresso so, o estar-se solteiro, vivo ou
divorciado, viver em instituies, ter uma baixa escolaridade e um baixo rendimento
social (Vaz, 2009 cit. Rodrigues, 2013).
Outros fatores implicados na depresso, ou em sintomas depressivos no idoso e que
deste modo podero afetar a sua qualidade de vida, relacionam-se com perdas
inerentes prpria condio da idade, a sada do mercado de trabalho, que acarreta
perdas quanto aos laos scio laborais, perda da posio social aps a reforma,
diminuio da acuidade visual, auditiva e mobilidade (Beck & Alfrod, 2011 cit.
Rodrigues, 2013). Investigaes prvias indicam que tanto o isolamento social como a
solido esto relacionados com a depresso (Cacioppo, Hawkley & Thisted, 2010;
Golden et al., 2009; Heritage, Wilkinson, Grimaud & Pickett, 2008; Russell, 1996 cit.
Shankar, McMunn, Banks & Steptoe, 2011) e que os indivduos deprimidos esto
mais propensos a apresentar comportamentos mais pobres relacionados com a sade
(Allgower, Wardle & Steptoe, 2001 cit. Shankar, McMunn, Banks & Steptoe, 2011).
O crebro e a sua maturao
As funes intelectuais apelidadas de complexas, cognitivas ou superiores so as
principais responsveis pela diferenciao entre a supremacia humana e as outras
espcies de mamferos primatas. Deste modo, o estado mental de um indivduo
integra uma diversidade de componentes como a conscincia, a memria, a ateno, a
orientao, a linguagem, a agnosia, a praxia, o contedo do pensamento ou o estado
de humor. desta interao que o individuo perceciona a ligao do seu passado com
o futuro, da relao entre a sua pessoa, o seu ambiente e os outros, ou seja, todo o

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

comportamento relacional (Almeida, 2010).


Inerente a este processo de desenvolvimento est intrnseca a maturao do
crebro, que se carateriza pela migrao das clulas nervosas, do crescimento dos
axnios, da formao das dendrites, das sinapses e pela mielinizao. Deste modo, dse o desenvolvimento do sistema nervoso a partir do ectoblasto.
A maioria das sinapses formam-se depois do nascimento, sendo a regresso das
terminaes nervosas e a morte celular, processos do desenvolvimento normal.
Estima-se que 50% da perda sinptica acontea entre o nascimento e a idade adulta.
No entanto, o meio externo determinante para esse desenvolvimento cerebral em
termos de alterao ou facilitao. A maturao da estrutura cerebral atinge o seu auge
aquando da terminao da mielina. O processo d-se durante os primeiros 15 anos,
mas, segundo alguns autores este processo continua at aos 60 anos de idade. Apenas
as reas sensoriais e motoras so parcialmente mielinizadas durante o perodo prnatal. (Siksou, 2008).
A utilizao da imagiologia cerebral permite mostrar atravs dos seus trabalhos,
que a atrofia cortical relacionada com a idade no homognea em todas as estruturas
do crebro. Verifica-se uma diminuio da substncia branca, na substncia cinzenta e
sinais de desmielinizao. Ao nvel celular observa-se uma produo das
modificaes dos recetores dopaminrgicos, neurotransmissores e vesculas de
armazenamento. No registo da atividade cerebral observa-se atravs de alguns exames
neurolgicos, que com a idade existe uma restrio da especificidade do recrutamento
cerebral. A este fenmeno d-se o nome de desdiferenciao (Park & col., 2001 cit.
Siksou, 2008).
De acordo com dados experimentais recolhidos, ao longo do desenvolvimento do

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envelhecimento normal e no decurso de diferentes patologias, verifica-se que o


crebro uma estrutura dinmica que reage experincia. Estudos sobre o
desenvolvimento do crebro confirmam a sua plasticidade ou a ausncia dela. Logo
aps o nascimento, os neurnios so impossibilitados de migrar para outras reas,
apenas nos perodos crticos (sensveis) so modificadas as conexes corticais locais.
Estes perodos crticos provam que durante essa fase s existe uma construo de um
circuito sinptico, caso haja estimulao. (Hubel, & Wiesel, 1962 cit. Siksou, 2008). A
aprendizagem intensiva e precoce extremamente importante para que haja
modificao da extenso das reas cerebrais implcitas (Schlaug, 2001 cit. Siksou,
2008).
Posteriormente interveno sobre os recetores perifricos ou sobre os nervos, h
uma reorganizao dos mapas corticais somatotpicos (Merzenich, 1988; Kaas, 2004
cit. Siksou, 2008). A mesma plasticidade cortical observvel no sistema auditivo
(Recanzone, 1993 cit. Siksou, 2008) e visual (Gilbert & Wiesel, 1990 cit. Siksou,
2008). Esta reorganizao deve-se ao facto, de as aferncias secundrias se tornarem
funcionais. De acordo com dados experimentais, a prtica e o exerccio intensivo
que alteram essa organizao neuronal (Maguire, 2000 cit. Siksou, 2008). Atravs da
imagiologia cerebral, foi possvel observar que o recrutamento das redes de neurnios
nos sujeitos jovens e idosos no so equivalentes na realizao da mesma tarefa. Esta
tica leva os autores a debruarem-se sobre a questo da desdiferenciao e da
compensao no sentido de apurar se se trata de mecanismos neuronais da mesma
natureza (Cabeza).
Relativamente a existir uma disfuncionalidade cerebral, a sua recuperao est
inerente a diversos fatores, relacionados com o doente e a patologia. No caso do
doente, temos os fatores individuais que esto implcitos com a idade, o gnero, a
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

dominncia manual e o nvel sociocultural pr-mrbido. Estes podem atuar em


conformidade entre si. Em relao patologia, os fatores associados esto inerentes
etiologia e forma do seu aparecimento. O crebro humano comparvel a uma
mquina complexa no qual se pode estudar como outra mquina qualquer (analisando
a forma como ambas as partes se interligam, testando o que cada uma deles faz), esta
ideia foi primeiramente suscitada pelo filsofo francs Ren Descartes, (Dcartes,
1959-1650 cit. Siksou, 2008). Atualmente a sua ideia ainda uma reflexo para os
nossos investigadores.
Para Descartes, qualquer ao humana ou animal era considerada uma reao a um
evento do mundo exterior. Este evento estimula os nossos sentidos, ou seja, estimula
um nervo que transmite a excitao para cima, nomeadamente para o crebro, no qual,
este a transmite para baixo, para o msculo. Deste modo a excitao dos sentidos
provoca a contrao do msculo desencadeando uma reao ao acontecimento
externo, o que se conclui que a energia vinda do exterior se reflete de volta pelo
sistema nervoso. Assim sendo, todas as aes humanas ou animais poderiam ser
comparadas s de uma mquina. (Descartes, 1662, cit. Glettman, Fridlund &
Reisberg, 2011).
Patologias
Patologias neurolgicas
Demncia
A demncia carateriza-se por mltiplos dfices cognitivos, que incluem uma
diminuio da memria. Segundo o DSM-V a demncia classifica-se de acordo com a
sua etiologia. Deste modo, existem vrios tipos de Demncias: Demncia do tipo

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Alzheimer; Demncia Vascular; Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos


Gerais (por exemplo, doena HIV, traumatismo craniano, doena de Parkinson,
doena de Huntington); Demncia Persistente Induzida por Substncias (devido a uma
droga de abuso, a um medicamento ou exposio a txicos); Demncia Secundria a
Mltiplas Etiologias ou Demncia Sem Outra Especificao se a etiologia for
indeterminada (Figueira, Sampaio & Fernandes, cit. Fernandes, 2006).
A demncia, alm de ser um declnio cognitivo, distingue-se das alteraes
cognitivas do envelhecimento normal, no qual, se d a juno das perturbaes do
comportamento e da personalidade. Progressivamente, h um agravamento dos
dfices com a evoluo da patologia. Ao longo do envelhecimento normal, as
perturbaes da memria esto relacionadas com as estratgias de codificao e de
recuperao da informao. De acordo com o modelo "Hera" de Tulving (1994), as
regies pr-frontais especializadas, seriam situadas: direita a recordao das
informaes episdicas e esquerda a sua codificao e a recordao das informaes
semnticas. Com este modelo verifica-se que esta assimetria se acentua com a idade
cronolgica (Grady, 1995 cit. Siksou, 2008).
Autores como Eustache & col. (1999), observaram que a associao da anlise
cognitiva e metablica permitia a distino entre o inicio da doena de Alzheimer e o
envelhecimento normal, o que congruente com os dados atuais do envelhecimento
cerebral- diminuio do nmero do tamanho dos neurnios do crtex-frontal (West,
1996 cit. Siksou, 2008), e a diminuio do nmero de sinapses (Golgman-Rakic &
col., 1981 cit. Siksou, 2008).
Para alm, das demncias atrs referidas, existem ainda outros tipos de demncia,
como por exemplo: a doena de Pick caraterizada por alteraes do comportamento

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

social e da personalidade; a doena dos corpos de Lewy implicada noutro tipo de


sinais como os sinais parkinsonianos, alucinaes, dfices da fluncia verbal e das
capacidades viso-espaciais e por fim, temos as demncias vasculares que esto
implcitas nos casos de enfartes mltiplos, caraterizando-se por uma amnsia ntero e
retrgrada e por flutuaes na evoluo sintomatolgica (Sikson, 2008).
Perturbao de hiperatividade/dfice de ateno -PHDA
O termo hiperatividade, est relacionado com um dos distrbios de
comportamento caraterizado por um excesso da atividade motora, crnica com dfice
de ateno e falta de autocontrolo. Este distrbio mais frequente na idade escolar.
(Neves, 2005).
A hiperatividade em si no uma doena , geralmente, um sintoma de algum
distrbio como TDAH (Transtorno de Dfice de Ateno e Hiperatividade), alguns
tipos de DDA (Distrbio de Dfice de Ateno), TOC (Transtorno Obsessivo
Compulsivo) e outros distrbios de aprendizagem ou comportamento(Neves, 2005).
A PHDA, assim uma desordem de dfice de ateno cujas causas podem ser
devido a fatores genticos ou ambientais (Farone, Sergeant, Gillberg & Biederman,
2003). Entre os fatores ambientais esto relacionadas as complicaes perinatais,
como a hipxia-isqumica neonatal (HI) (Biederman, Mick & Faraone, 2000; Hart,
Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995).
Perante um estudo de investigao testado em ratos expostos HI, no sentido de
perceber se a hipoxia isqumica contribua para o desenvolvimento de caratersticas
relacionadas com a PHDA, os resultados revelaram haver uma correlao entre a HI e
a PHDA, aps observarem ao fim de algum tempo, que os animais submetidos HI
manifestaram deficincias cognitivas em aquisio de tarefa, dfices na ateno
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

sustentada e aumento da impulsividade e compulsividade, em resposta manipulao


de tarefas. Desta forma, concluiu-se que a HI neonatal um dos fatores ambientais
que pode contribuir para o desenvolvimento de caratersticas comportamentais
observadas em PHDA (APA, 2015).
De acordo com Smith e Strik (2001), alm dos fatores ambientais tambm existem
os fatores biolgicos que podem ser agrupados em quatro categorias gerais: a leso
cerebral, deformaes no desenvolvimento cerebral, desequilbrio neuroqumico e
hereditariedade. Alm destes fatores, tambm durante a gravidez podem ocorrer
leses cerebrais devido a certas patologias como: a diabetes, a doena renal, o
sarampo, e a exposio pr-natal a drogas. Esta ltima est associada fortemente a
dificuldades de aprendizagem como, dfices cognitivos, dfices de ateno,
problemas de memria e hiperatividade (Smith & Strik, 2001).
Relativamente ao transtorno de aprendizagem como o dfice de
ateno/hiperatividade (TDAH), este tambm pode ocorrer atravs de desequilbrios
neuroqumicos no crebro da criana. Uma criana com esse distrbio ter um
amadurecimento cerebral mais lentificado, ficando comprometida a perceo e a
capacidade de aprendizagem (Smith & Strik, 2001). O desequilibro neuroqumico dse assim da seguinte forma:
As clulas cerebrais comunicam-se umas com as outras por meio de
mensageiros- qumicos chamados de neurotransmissores. Qualquer mudana no
clima qumico delicadamente equilibrado do crebro pode interferir nesses
neurotransmissores e prejudicar a capacidade do crebro para funcionar
adequadamente (Smith & Strik, 2001).

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Hipoxia
A funo cerebral normal prejudicada pelo abastecimento de oxignio e glicose
que perturba o ambiente inico dos processos da glia e clulas de neurniosencefalopatias metablicas. A hipoxia carateriza-se por uma diminuio de oxignio
no crebro. Cerca de 85% da glicose usada pelo crebro adulto oxidada atravs do
CO2, ou atravs do ciclo do cido ctrico Krebs, ou aps a converso para
aminocido, principalmente glutmico e cido asprtico. No caso dos bebs
corresponde a 10% de glicose, comparado com o crebro do adulto. O crebro dos
recm-nascidos tem um menor consumo de oxignio cerebral (Menkes, Sarnat, 2000).
As taxas metablicas cerebrais para o oxignio, variam entre 0,4 a 1,3 ml / 100g
por minuto em recm-nascidos de termo e sem leses neurolgicas, e 0,006 para 0, 54
ml/ 100g por minuto em bebs aparentemente normais com uma gestao de 26 a 32
semanas. Estes valores, refletem a capacidade glicoltica aumentada no crebro
imaturo e a reduo das demandas de energia. Esta reduo pode explicar algum grau
de resistncia relativamente ao crebro do recm-nascido, causado pela hipoglicmia
e a hipoxia. De acordo com (Tyler e Clark), os distrbios cerebrais so encontrados
quando a saturao de oxignio arterial de 60% ou inferior. No caso da anoxia
cerebral, esta tambm pode resultar de uma reduo do fluxo sanguneo ao crebro
(Menkes, Sarnat, 2000).
O fluxo cerebral, depende de dois fatores: a presso na cabea (a diferena entre a
presso arterial e venosa) e a resistncia ao fluxo de sangue atravs da vasculatura
cerebral, o que pode originar sintomas neurolgicos particularmente convulses e
sncope (Menkes. Sarnat, 2000). Uma das consequncias inerentes hipoxia a
hemorragia cerebral que corresponde a um fator etiolgico, a hipertenso arterial,
quase sempre constante. Ocorrendo atravs da extravaso de sangue para fora dos
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vasos sanguneos, que originam um derrame intracerebral, pode ser circunscrito ou


mais difuso (Habib, 2003).
Deste modo, a hipoxia isqumica contribui para a mortalidade neonatal, deixando
sequelas neurolgicas a longo prazo como a epilepsia, movimentos desordenados,
comportamentos cognitivos entre outras desordens neurolgicas anormais (LuEmerson & Koth 2010; Perlman, 1997; Van Handel, Swaab, de Vries, & Jongmans,
2007). (Marlow, Rose, Rands, & Draper, 2005).
Acidente vascular cerebral
As doenas vasculares cerebrais constituem um dos problemas mais graves de
Sade Pblica no nosso pas, causando a morte ou a incapacidade e representa na
maioria dos casos uma tragdia pessoal e familiar, onde as suas consequncias se
alastram afetando um crculo de pessoas e a sua respetiva dinmica. Estas doenas,
advm de inmeros fatores de risco como a hipertenso, a diabetes, o tabagismo, a
idade, o lcool, entre outros, tornou-se na doena neurolgica com maior
potencialidade ao nvel da preveno, isto porque, controlando certos fatores de risco
podemos reduzir a sua incidncia e, dessa forma, as suas consequncias (Sousa, 2009;
Auclair & Jacamb, 2011).
Estas doenas caraterizam-se por um conjunto de patologias enceflicas,
originadas por anomalias no traumticas da circulao pr-cerebral ou cerebral,
representando um espetro alargado que vai desde leses silenciosas, passando por
patologias com carcter transitrio e incio agudo ou mais alargado onde se enquadra
dos acidentes vasculares cerebrais (AVCs) (Sousa, 2009).
Um AVC definido como um sndrome neurolgico de instalao rpida,
causado por uma disfuno da circulao cerebral tendo como consequncia

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alteraes vasculares focais ou globais (Sousa, 2009; Rohkamm, 2011).


O AVCs isqumicos resultam da obstruo de um vaso sanguneo que tem como
objetivo o fornecimento de sangue ao crebro, muitas vezes, a causa subjacente o
desenvolvimento de depsitos de gordura que revestem as paredes dos vasos
sanguneos, ou seja, a arteriosclerose (ASA, 2013; Auclair & Jacamb, 2011).
Segundo a American Stroke Association (ASA) estes depsitos de gordura podem
causar dois tipos de ocluso, a trombose cerebral que se refere a um cogulo de
sangue que se desenvolve a partir do vaso obstrudo, e a embolia cerebral, que
geralmente se forma noutro local do sistema circulatrio tais como no corao ou em
grandes artrias da parte superior do peito e pescoo, viajando para ao crebro at
atingir vasos to pequenos onde j no consiga passar, condicionando a necrose
(morte) dessa mesma rea e originando um enfarte cerebral (ASA, 2013; Sousa,
2009).
No caso do trombo se desfazer sozinho e o fluxo sanguneo se restabelecer de
forma rpida poder no haver necrose cerebral e sucessivamente o paciente deixa de
ter sintomas, desaparecendo estes, ao fim de alguns minutos ou no mximo uma hora.
Nesta situao, estamos perante um Acidente Isqumico Transitrio (AIT), onde no
possvel verificarem-se leses atravs de exames imagiolgicos (Sousa, 2009; Aulcair
& Jacamb, 2011).
Assim que se estabilize a fase aguda do AVC deve ser iniciada, de imediato, a
reabilitao do paciente, consistindo em diferentes tcnicas que, em conjunto, visam a
melhor recuperao possvel da funo possuda anteriormente. As tcnicas
selecionadas para integrarem o plano de reabilitao dependem das sequelas deixadas,
no crebro, pelo AVC. Por exemplo, a reabilitao motora, no caso de apresentar
paralisias, terapia da fala se estivermos perante alteraes da linguagem, reabilitao
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neuropsicolgica se o doente apresentar dfices a nvel do funcionamento cognitivo,


como desorientao, dfices mnsicos, de ateno e concentrao, entre outros
(Cancela, 2008).
Ribeiro (2005), afirma haver trs formas possveis de o indivduo portador de leso
cerebral poder recuperar as funes cerebrais perdidas, em primeiro lugar, h a
possibilidade de recuperar espontaneamente, em segundo lugar, a restituio da
funo, e em terceiro lugar, a compensao da funo perdida. A reabilitao torna-se
possvel devido capacidade que o crebro possui para a aprendizagem e para a
mudana, esta capacidade est presente devido neuroplasticidade, ou seja, clulas
saudveis de outras reas do crebro, facilmente podem assumir as funes realizadas
pelas clulas localizadas nas reas afetadas (Cancela, 2008).
Patologias emocionais
Depresso
De acordo com o DSM-V, a depresso uma patologia do foro psicolgico que
est inserida nas perturbaes do Humor. Esta perturbao designada por diferentes
episdios de alterao do humor (Episdio Depressivo Major, Episdio Manaco,
Episdio Misto, Episdio Hipomanaco). Existem diversas perturbaes de Humor
(como por exemplo, a Perturbao Depressiva Major, a perturbao Distmica e a
Perturbao Bipolar I). Todas tm em comum a mesma sintomatologia mas o que as
difere a variao do tempo, da intensidade e da gravidade. Os sintomas mais comuns
so, humor depressivo, diminuio do interesse ou prazer, perda ou aumento de peso,
insnia ou hipersnia, fadiga ou perda de energia, diminuio da capacidade de
pensamento ou da concentrao ou indeciso, pensamentos recorrentes de morte.
(Fernandes, 2006).

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As sndromes depressivas atualmente so uma problemtica prioritria de sade


pblica. Segundo o relato da OMS, a depresso Major considerada a primeira causa
de incapacidade entre todos os problemas de sade - incapacidade definida como uma
varivel composta por durao do transtorno e uma srie de 22 indicadores de
disfuno e sofrimento (Murray; Lopez, 1996 cit. Dalgalarrondo, 2008). Do ponto de
vista psicopatolgico, os elementos mais salientes nestas sndromes so o humor triste
e o desnimo (Pino, 2003 cit. Dalgadarrondo, 2006). Alguns dos fatores mais
significativos nos quadros depressivos, so nomeadamente biolgicos, genticos e
neuroqumicos. As sndromes e as reaes depressivas surgem com mais frequncia
aps perdas significativas: de pessoas muito queridas, de emprego, moradia, status
socioeconmico, ou de algo puramente simblico.
Do ponto de vista psicolgico, estas sndromes tm uma relao fulcral com as
experincias de perda (Hofer, 1996; Pino, 2003 cit. Dalgadarrondo, 2006). Outros
fatores igualmente significativos que podem levar mais tarde um indivduo
depresso, passam pelas circunstncias da parentalidade, (o momento da tomada de
deciso, se o nascimento foi planeado ou acidental, se a gravidez foi desejada ou no,
se ocorreu de forma natural ou extraordinria, se os pais so casados ou no, que
idade tinham quando conceberam a criana, a cultura em que o casal se insere promove ou no a natalidade...) estes podem ter grandes consequncias na vida de
uma criana (Papalia, Olds, Feldman, 2001).
Nas pessoas deprimidas as alteraes de humor podero divergir em diversas
formas, num eixo de gravidade que vai desde a tristeza patolgica persistente ao
delrio de "pequenez" (Pedinielli & Bernoussi, 2006). Bruder, refere ainda para o
facto de existir uma ligao entre as assimetrias percetivas, notrias em doentes
deprimidos e certos traos clnicos (comorbilidade associada a ansiedade, subtipo

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diagnstico e resposta ao tratamento antidepressivo) (Siksou, 2008).


Atualmente ainda um desafio pisco-patolgico permanente, a ordenao da
depresso em vrios subtipos (Porto, 2000; Dubovsky & Dubovsky, 2004 cit.
Dalgadarrondo, 2006). Os subtipos de sndromes e transtornos depressivos mais
utilizados na prtica clnica so: Episdio ou fase depressiva e transtorno depressivo
recorrente; Distimia; Depresso atpica; Depresso tipo melanclica ou endgena;
Depresso psictica; Estupor depressivo; Depresso agitada ou ansiosa e Depresso
secundria ou orgnica.
Suicdio
De acordo com os dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), o
comportamento suicida est entre as trs maiores causas de morte, distinguindo-se
atravs do impacto e dos nmeros de suicdio, tendo maior prevalncia nas faixas
etrias dos 15-20-30 anos. As pesquisas dos ltimos anos tm mostrado haver um
aumento da mortalidade global nos grupos mais jovens, entre os 15 a 45 anos. Nesta
faixa etria o suicdio a sexta causa que provoca maior incapacidade, afetando
psicologicamente, emocionalmente e socialmente uma mdia de cerca de 5 a 6
pessoas que esto ligadas ao falecido (Nogueira, 2012).
O suicdio uma das comorbilidades da depresso sendo esta uma patologia que
obriga a um tratamento especializado. Na base da depresso est tambm a ansiedade
patolgica. De acordo com Cerezer & Rosa (1970) & Barbosa (2004), a ansiedade
carateriza-se pela sensao de perigo iminente, de angstia e a uma ao permanente
do sistema nervoso simptico. Esta considera-se patolgica quando desproporcional
em relao inexistncia de um estmulo aliciador especfico ou situao que a
desencadeou. A pessoa ansiosa foca a sua ateno apenas no meio externo com o

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

objetivo de controlar apenas as ameaas, desgastando em demasia as suas energias na


tarefa de lutar, esquivar e controlar a sua prpria ansiedade (Bonfim, 2014)).
Nesta situao, importante que os adultos mais prximos deste tipo de vtimas
com caratersticas relevantes como: perdas recentes; perdas de figuras parentais na
infncia; dinmica familiar conturbada; datas importantes; reaes de aniversrio;
personalidade com traos significativos de impulsividade; agressividade e humor
lbil, tenham uma ateno redobrada aos aspetos psicolgicos que predispem o
suicdio, ajudando-as a procurar ajuda psicolgica ou psiquitrica (Nogueira, 2012).
de salientar que o individuo deprimido sente um desespero absoluto que o pode
levar ao ato de suicdio, sendo um risco bem real. Kay Jamison descreve a seguinte
citao: "Acordava profundamente cansado todos os dias e com um sentimento que
me era totalmente estranho aborrecido ou indiferente para com a vida. Depois, uma
preocupao cinzenta e glida com a morte, o morrer e o declnio tudo nasce para
morrer e a convico de que era melhor morrer imediatamente do que sofrer as
penas da espera (Jamison, 1995).
Recentemente, os avanos no tratamento da depresso tm alertado os mdicos
para a preveno do suicdio ao nvel bsico da sade primria, sensibilizando os
mdicos a no desvalorizarem os sintomas da depresso, avaliando o risco de suicdio,
que muito das vezes ignorado e negligenciado por estes profissionais de sade.
importante, estes profissionais procurarem o apoio de colegas de sade mental sempre
que forem confrontados com este tipo de pacientes. Por vezes, estes pacientes revelam
uma calmaria enganosa pelo facto de j terem tomado a deciso de se suicidarem
(Nogueira, 2012).
O risco de suicdio na fase profunda da depresso por um lado baixo, pelo facto

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

de tanto a tristeza como a apatia estarem no seu nvel mximo, ainda que pensem em
cometer o ato, no o fazem. No entanto, medida que o paciente vai saindo da
depresso e deixa de ter os cuidados especializados, aumenta o risco de suicdio,
principalmente aps ter alta mdica ou durante as sadas de fins-de-semana (Beck,
1967). Ainda assim, este risco maior para as pessoas com perturbao bipolar na
fase de depresso do que para os que sofrem apenas de uma depresso. Cerca de 20%
das pessoas bipolares acabam por cometer suicdio, no entanto raro cometerem-no
na fase manaca (Andreasen & Black,1996).
Desta forma, importante reconhecer alguns sinais de alerta exibidos pelas pessoas
deprimidas com inteno suicida, para se intervir de forma eficaz e se poder ajudar a
salvar vidas, como por exemplo: sofrimento psicolgico (tristeza intensa); perda de
autoestima; constrio (reduo dos horizontes a um simples tudo-ou-nada);
isolamento (sensao de vazio e de falta de amparo); desesperana; mudanas rpidas
de humor; egresso (fuga como nica soluo para acabar com a dor intolervel) e a
impulsividade. Esta ltima permite a rapidez de passar do pensamento ao ato. Na
maioria dos casos a inteno da pessoa no pr termo vida, mas sim, acabar com a
dor (Nogueira, 2012).
Borges (2005), afirma que existem trs categorias diferentes na classificao do
comportamento suicida, so elas: ideao suicida, tentativa de suicdio e suicdio
consumado. Deste modo importante no negligenciar a ideao suicida.
Por fim, os autores Mello, Miranda & Muskar, (2005), defendem que possvel a
modificao deste tipo de comportamento em qualquer ser humano, evitando que
tanto os fatores (genticos, orgnicos e ambientais), como os determinantes proximais
(carncias, ambientes empobrecidos e conflituosos), afetem o ser humano de forma

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

irreversvel (Nogueira, 2012).


Distmia
A Distimia designa-se por uma depresso crnica, geralmente de intensidade leve,
mas muito duradoura. Tem incio na idade adulta e persiste durante vrios anos. Os
sintomas desta perturbao devem estar presentes de forma ininterrupta durante pelo
menos dois anos. So eles, diminuio da autoestima, fatigabilidade aumentada,
dificuldades em tomar decises ou de concentrao, mau humor crnico, irritabilidade
e sentimento de desesperana (Dalgadarrondo, 2006).
De acordo com o DSM-V, esta perturbao denomina-se perturbao depressiva
persistente- distimia e tem um incio precoce e insidioso (isto , na infncia,
adolescncia ou no inicio da idade adulta) tendo uma evoluo crnica. Os sujeitos
portadores desta perturbao tm frequentemente sobreposta uma Perturbao
Depressiva Major, que habitualmente a razo que os leva a procurarem tratamento.
No caso da Perturbao Distmica preceder o incio da Perturbao Depressiva Major,
a probabilidade de uma recuperao completa e espontnea entre os episdios
frequentes muito menor (DSM-V, 2013).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Objetivos de estgio
Aps uma reunio com o orientador do Estgio, foram definidos alguns objetivos a
serem cumpridos ao longo do mesmo, como por exemplo: integrao na equipa da
unidade atravs da colaborao e empatia com a mesma; apoio incondicional e
empatia com os pacientes, desenvolvimento de novas experincias atravs das
tcnicas de avaliao e reabilitao cognitiva e articulao do conhecimento terico
com novos conhecimentos atravs da prtica clnica.
Desta forma, os objetivos deste estgio, permitiram uma aprendizagem
aprofundada de todas as tcnicas de diagnstico e interveno neuropsicolgica,
abrangendo a aplicao e a cotao das provas neuropsicolgicas utilizadas, a
construo de relatrios das avaliaes e a familiarizao das tcnicas de reabilitao
computorizadas e de papel e lpis.
O contacto visual e verbal com pacientes foi muito gratificante bem como, com os
seus familiares que muitas vezes se sentem perdidos e exaustos. Foi possvel tambm
explicar aos vrios intervenientes o que feito dentro da unidade e ensinar todo o tipo
de estratgias que podem ser utilizadas em casa, reforando assim todo o trabalho
para uma melhoria mais rpida e eficaz do doente.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Mtodo
O Mtodo constitudo pelos participantes, os instrumentos e os procedimentos
desenvolvidos no local de estgio. Nos participantes esto inseridos todos os casos
inclusive, os dois estudos de casos, acompanhados na avaliao e interveno na
unidade de neuropsicologia do CHPL
Nos instrumentos esto descritos apenas os que foram utilizados com os pacientes
da unidade.
Nos procedimentos est inserida toda a dinmica da prtica clnica em contexto
hospitalar na unidade de neuropsicologia, em termos de avaliao e interveno
clnica.
Participantes
Os participantes apresentados neste relatrio, fazem parte de uma amostra que est
subdividida em duas partes: a primeira parte, corresponde a dois sujeitos que
constituem os estudos de casos (A e B), sendo a sua avaliao e interveno descrita e
explorada de forma mais exaustiva. A segunda parte, corresponde aos resultados dos
pacientes que tenho acompanhado diariamente na consulta de neuropsicologia da
unidade.
A descrio dos estudos de casos (A e B), referem-se aos dois indivduos do sexo
masculino, com idades entre os 10 e 50 anos. O caso (A) descreve a avaliao e o
acompanhamento psicolgico de um homem portador de uma perturbao depressiva
persistente- Distmica e o caso (B) descreve uma criana portadora da Perturbao de
Hiperatividade com Dfice de Ateno.
Na segunda parte da amostra referenciada a mdia de casos avaliados e

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

acompanhados por mim ao longo do estgio acadmico. Estes casos so


maioritariamente, adultos e idosos com as seguintes patologias: Depresso e
Ansiedade, Bipolaridade, Hiperatividade, Demncias, Dfices Cognitivos ligeiros
(DCL), Avc` e alguns Traumatismos Crnio-Enceflicos (TCE`s).
Tabela 1. Amostra/ Estudos de Caso

Caso/Nome

Idade Motivo/Pedido

Avaliao
Psicolgica / n
de Sesses

Problema Instituio
Inicial

Dificuldades na
Entrevista Clnica
ateno
Caso A

e Avaliao
50

Quadro

sustentada /

Miguel

Hospital
Neuropsicolgica depressivo

concentrao
1 Sesso
e na memria
Perturbao

Caso B

Dfice de

Entrevista Clnica de

ateno e

e Avaliao

Dificuldades de

Neuropsicolgica ade com

Aprendizagem,

1 Sesso

Hiperativid

10
Lucas

Hospital
Dfice de
Ateno

Nota. Estes dois casos sero devidamente explorados neste documento devido, no s
sua riqueza ao nvel de informao, como tambm ao seu interesse clnico.

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Tabela 2. Interveno Teraputica nos Estudos de Caso

Caso/Nome

Provas de Avaliao

N de
Sesses

Inventrio Sintomatologia
Neuropsicolgica
MD01-R

Caso A
Miguel

Inventrio Sintomatologia
Neuropsicolgica
MD01-R

Caso B
Lucas

22

12

Resultados Teraputicos
Verificou-se uma ligeira
melhoria do estado depressivo,
nomeadamente, na ateno
sustentada e na memria verbal.

Verificaram-se ligeiras melhorias


ao nvel da ateno sustentada,
da compreenso da linguagem
oral e escrita, da compreenso de
ordens complexas da repetio, e
da nomeao.

Nota. Estes dois casos sero devidamente explorados neste documento devido, no s,
sua riqueza ao nvel de informao, como tambm, ao seu interesse clnico.
Tabela 3. Avaliao/ Reabilitao realizadas durante o Estgio
Avaliaes /
Reavaliaes

Reabilitao
Neuropsicolgica

30

15

Patologias mais frequentes


Demncias;TEC's; Avc's; PHDA;
Depresso; Ansiedade; Pert. Bipolar

Nota. A Reabilitao Neuropsicolgica realizada de forma alternada entre os vrios


profissionais disponveis para o acompanhamento dos casos no momento.

Instrumentos
Ser feita a descrio dos instrumentos utilizados como medidas de avaliao dos
estudos de casos selecionados, tendo como critrios: a objetividade, a fidelidade e a
validade, no pretendendo ser um manual de prova, mas sim, ser uma descrio
sucinta das mesmas.

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Entrevista clnica
A entrevista clnica considerada a tcnica mais importante na recolha de dados.
Permite desta forma, recolher toda a informao inerente histria de vida, passada e
atual do paciente. Permite tambm, criar uma boa relao teraputica conduzindo o
paciente na definio de objetivos intrnsecos interveno e definir um plano
ajustado s necessidades de cada utente (Beck, 2013). A entrevista clnica utilizada na
unidade estruturada de acordo com a base terica do modelo cognitivo de Aron
Beck.
Observao clnica
A observao clnica um dos instrumentos mais poderosos na prtica da
psicologia clnica, onde permite a recolha de dados valiosos e fundamentais no
desenvolvimento de planos teraputicos, sendo estes, avaliados posteriormente pelos
diversos modelos. A observao clnica no se restringe somente ao sentido da viso
mas abrange todos os demais sentidos, permitindo assim, uma recolha mais fiel e
alargada de dados atravs da observao direta. (Ferreira & Mousquer, 2004).
Inventrio da sintomatologia neuropsicolgico - ISN
O ISN uma entrevista semiestruturada, que permite a recolha exaustiva de
informao sobre a histria pessoal, familiar e clnica do paciente acerca do seu
funcionamento global. Este inventrio sintomatolgico foi elaborado pelo
Coordenador da unidade de neuropsicologia, Professor Doutor Manuel Domingos.

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MD01 e MD01-Revisto
So exames neuropsicolgicos utilizados para a avaliao do indivduo,
consistindo numa compilao de vrias provas psicolgicas e neuropsicolgicas, tais
como, Kettler Laurent Thirreau (KLT) que permite avaliar a ateno sustentada; 15
perguntas que permitem avaliar a orientao autopsquica, temporal e espacial,
apresentando 5 perguntas para cada orientao; uma prova de clculo mental; Escala
Clnica de Memria de Weschler (ECMW) que permite avaliar a memria imediata,
com interferncia, associativa e visual; Trs papis de Pierre Marie, que permitem a
avaliao da compreenso udio-verbal param ordens simples; Token Test, que avalia
a compreenso udio-verbal para ordens complexas; Nomeao, onde so
apresentados 8 objetos e pede-se para a pessoa os nomear; Repetio, onde se pede
que a pessoa repita 9 palavras; Prova de Linguagem escrita, onde se pede que a pessoa
leia em voz alta a frase escrita numa olha e que de seguida faa o que o papel diz, e
pedimos que escreva uma frase completa com sujeito, verbo e predicado; Provas de
avaliao das reas pr-frontais, constitudo pelas Sries de Lria (avaliando a
programao grafomotora) e Crtica a Situaes Absurdas; Provas para a avaliao de
Prxias e Gnosias, sendo que o exame MD01-Revisto, apresenta provas mais extensas
permitindo uma avaliao mais aprofundada; Prova do relgio (Clock Drawing Test),
que avalia a capacidade de organizao visuo-grafo-espacial e para finalizar, a anlise
do discurso.
O MD01-Revisto apresenta ainda algumas provas complementares tais como, a
Prova de Dgitos, que avalia a ateno udio-verbal atravs da repetio verbal da
ordem direta e indireta; a avaliao de Praxias visuo-construtivas; houve um aumento
de ordens para a avaliao das Praxias Buco-Linguo-Faciais, Ideomotora e Ideativa;
Autopognosia; Gnosia para Cores; Gnosias Somestsicas (Estereognosia, Grafestesia,

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Digitognosia e Transfer); nas Provas de Clculo, acrescentou-se, a Identificao de


algarismos e sinais, a Noo de quantidade, e o Clculo escrito; e para finalizar, uma
prova que avalia a Dinmica verbal semntica.
Escala Clnica da Memria de Weschler (ECMW)
Prova construda por David Weschler em 1945, destina-se a avaliar com rapidez a
capacidade mnsica, aplicando-se individualmente e a sujeitos a partir dos 20 anos.
Apresentando-se como uma escala simples e de rpida administrao, permite uma
avaliao extremamente satisfatria do plano cognitivo do sujeito. composta por 7
subtestes que avaliam dimenses, tais como, informao geral, orientao imediata,
controlo mental, memria lgica, memria de dgitos, memria visual e memria
associativa. Na unidade de neuropsicologia, foram retiradas trs provas desta escala
para inclurem o MD01/MD01-Revisto, a memria verbal com interferncia, em que
so ditas ao sujeito 5 palavras (Gato/Bola/Ma/Blusa/Cravo), de seguida realiza-se
uma tarefa de interferncia (contar de 20 at 0), por cada palavra certa so atribudos
3 pontos, sendo que esta prova tem um total de 15 pontos, no caso de ser necessrio se
dar uma primeira pista (por exemplo, a primeira palavra era um animal) sero dados
apenas 2 pontos, caso se tenha de recorrer segunda ajuda (por exemplo, a primeira
palavra era um Pombo/Co/Gato) ser apenas atribudo 1 ponto, se mesmo assim a
pessoa no se conseguir recordar sero dados 0 pontos; na prova de memria
associativa, so lidas 3 vezes uma lista de pares de palavras, seis pares considerados
fceis visto as palavras fazerem ligao (por exemplo, Metal-Ferro), e 4 pares
considerados difceis (por exemplo, Acidente-Escurido), alm de avaliar a memria
associativa, avalia tambm a existncia ou no do efeito de aprendizagem, Total =
(Fceis/2) +Difceis, sendo que o total mximo corresponde a 21 pontos; para

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

finalizar, temos a memria visual em que se pede pessoa que preste ateno figura
e explicamos que de seguida ser escondida e que ter de desenh-la atravs da
memria, o score mximo desta prova so 5 pontos.
Trs papis de Pierre Marie
Nesta prova so colocados em frente ao sujeito trs papis, um pequeno, um mdio
e um grande. dito ao paciente que ser pedido a realizao de trs instrues, em
primeiro lugar pedido que ponha o maior de lado, de seguida pedido que d o
mdio ao tcnico, e por ltimo que o paciente guarde para si o pequeno. Cada
instruo vale 1 ponto, sendo que o total da prova corresponde a 3 pontos.
Token Test
O Token Test apresenta vrias variantes, e utilizado para a avaliao da
compreenso verbal e execuo de ordens complexas, permitindo o despiste de
distrbios do desenvolvimento que afetem esta dimenso da fala. O paciente tem sua
frente 20 peas quadrados e crculos grandes e pequenos que variam entre o preto,
branco, amarelo, vermelho e verde. Adaptando as instrues da prova consoante o
tipo de linguagem que o sujeito apresenta ser pedido a execuo de vrias ordens em
que o sujeito fornecer uma resposta gestual, podendo variar do mais simples Aponte
um crculo para algo mais complexo como Ponha o crculo branco sobre o quadrado
vermelho.
Caso a pessoa execute a ordem primeira tentativa obtm 1 ponto, caso isso
acontea segunda tentativa tem 0,5 pontos, se no conseguir realizar a ordem obtm
0 pontos. A pontuao mxima desta prova de 22 pontos.

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Sries de Lria
As sries de Lria permitem a avaliao do estado da programao grafo-motora
do sujeito onde apresentado ao paciente um incio de sequncia, por exemplo,
tringulo-quadrado-tringulo-quadrado, e pedido que continue a sequncia at ao
fim da linha sem que movimente a folha, caso a sequncia esteja toda correta dado 1
ponto, caso apresente alguma falha dado 0 pontos, porque no foi capaz de
programar ao longo do tempo.
Prova do Relgio Clock Drawing Test
Esta prova aplicada em adultos e permite a avaliao das capacidades visuoespaciais, visuo-construtivas e pode, tambm, contribuir para a avaliao da funo
executiva e memria. Existem vrias verses desta prova, variando na natureza das
instrues dadas ao paciente, no sistema de cotao e na quantidade de estrutura
fornecida pelo material.
Na Unidade de Neuropsicologia utilizado o seguinte procedimento, pedido ao
examinado que desenhe o mostrador do relgio em forma de crculo e que coloque
todas as horas no mesmo, assinalando de seguida, com os ponteiros 11h e 10 min.
A pontuao distribuda da seguinte forma: desenho do mostrador (1 ponto);
nmero 12 no topo (3 pontos); colocao dos ponteiros (2 pontos); os restantes
nmeros na posio correta (2 pontos) e para finalizar, sinalizao da hora correta (2
pontos), apresentando um total de 10 pontos. Uma pontuao entre 0 e 6 indica a
presena de uma disfuno cognitiva, e de 7 a 10 indica uma funo cognitiva normal.
Ter de se ter em ateno a escolaridade e a idade do paciente.

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Kettler Laurent Thirreau (KLT)


Esta prova tem como objetivo avaliar a ateno sustentada e faz parte do Screening
neuropsicolgico da Unidade de Neuropsicologia do CHP. apresentada ao paciente
por uma folha A4 composta por 12 linhas com 20 quadrados cada uma, estes
quadrados distinguem-se pela orientao de um trao exterior, podendo ser
direcionado por uma das oito direes da rosa-dos-ventos, existindo em cada uma das
linhas cinco quadrados de cada tipo. O paciente instrudo a traar o maior nmero
possvel de quadrados iguais ao modelo (trs smbolos), apresentado na parte superior
da folha de prova, linha a linha da esquerda para a direita como se estivesse a ler,
durante um tempo limite de quatro minutos. No final da prova, contabiliza-se o
nmero de quadrados assinalados corretamente (C), o nmero de quadrados omitidos
(O) e o nmero de quadrados assinalados incorretamente (E). Cotao = C- (E+O)
/90x100, de seguida avalia-se o nvel de disperso atravs da subtrao do valor rcio
a 100%.
Mini mental state examination (MMSE)
O Mini mental uma prova psicolgica cujo objetivo avaliar o estado mental do
paciente e particularmente utilizado em pessoas de mais idade.
O MMSE uma pequena bateria de avaliao cognitiva constituda por itens que
avaliam a orientao autopsquica-espao-temporal, a capacidade de reteno de trs
palavras, a ateno e clculo, a capacidade de evocao de trs palavras, a linguagem,
e a habilidade construtiva.
um teste de fcil aplicao e cotao sendo provavelmente o teste mais utilizado
para a demncia, contudo no pode por si s servir de diagnstico, sendo que no
substitui o exame neuropsicolgico que conduz a obteno de um diagnstico.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

A nota mxima 30 e os resultados obtidos esto relacionados com o grau de


escolaridade e com a idade do sujeito: indivduos com mais escolaridade tendem a
obter resultados mais elevados comparativamente aos de menor escolaridade e os
resultados tendem a diminuir com a idade.
Tabela 4. Avaliao da presena ou ausncia de Dfice Cognitivo
Escolaridade

Valor obtido

Analfabetos

<=15

1 a 11 anos de escolaridade

<=22

Escolaridade superior a 11 anos

<=27

Lista de sintomas de Hopkins (SCL-90)


Este inventrio avalia nove sintomas de desajustamento emocional. A Hopkins
Symptom Distress Checklist 90, Revised (SCL-90) um inventrio de 90 itens para a
autoavaliao de sintomas de desajustamento emocional. Tem como objetivo avaliar a
psicopatologia em termos de nove dimenses primrias de sintomas e trs ndices
globais. Os ndices globais so: o ndice Sintomtico Geral (GSI), o Total de Sintomas
Positivos (PST) e o ndice de Stress dos Sintomas Positivos (PSDL). Estes ndices
constituem as nove dimenses primrias: a Somatizao, as Obsesses-Compulses, a
Sensibilidade Interpessoal, a Depresso, a Ansiedade, a Hostilidade, a Ansiedade
Fbica, a Ideao Paranide e o Psicoticismo. Cada item do SCL-90-R avaliado
numa escala de 5 pontos que variam entre: 0 Nunca e 4 - Extremamente. Na
folha de cotao anotam-se os valores obtidos para cada item, de 0 a 4 pontos.
Somam-se os valores em cada so valores e depois dividem-se pelo nmero de itens

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

dessa dimenso. Os valores inferiores a 2 esto dentro dos parmetros normais, os


valores entre 2 e 2,5 so valores borderline e os valores iguais ou superiores a 2,5 so
considerados patolgicos. Em termos psicomtricos, este inventrio tem apresentado
nveis adequados tanto de consistncia interna como de fidelidade teste-reteste, tendo
Derogatis, Dickels e Rock (1976), encontrado valores de coeficiente alfa que variam
entre:77 e .90. Derogatis (1977) encontrou coeficientes de teste-reteste que variam
entre:78 e .90.
Procedimentos
O estgio acadmico foi iniciado a 19 de Janeiro de 2015, na unidade de
neuropsicologia do CHPL. Durante uma reunio com a equipa da unidade foram
delineadas todas as diretrizes do funcionamento interno da instituio para o decorrer
do estgio.
Inicialmente, o coordenador do estgio apresentou um exemplar de todas as provas
psicolgicas e neuropsicolgicas dos pacientes, incluindo as respetivas cotaes para
que se adquirisse um conhecimento mais aprofundado das mesmas. Seguidamente, o
coordenador exemplificou todo o procedimento e estratgias das provas de acordo
com o tipo de paciente ou situaes inerentes. De seguida, foi tambm entregue um
modelo de relatrio estandardizado para treinar a sua execuo.
Deste modo, na primeira semana, foram efetuadas observaes e leitura exaustiva
dos processos dos pacientes, para uma maior compreenso da descrio das sesses,
das avaliaes das reavaliaes, dos relatrios elaborados e das tcnicas de papel e
lpis, aplicadas a cada caso. Com o consentimento dos pacientes houve a
oportunidade de se proceder observao das avaliaes e reabilitaes atravs do
programa computorizado Rehacom, utilizado na reabilitao neuropsicolgica.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Aps a segunda semana de observao, o coordenador de estgio deu pela primeira


vez, a oportunidade de se realizarem as provas e acompanhar os pacientes na
reabilitao, ainda com superviso. Inicialmente era percetvel alguma ansiedade, mas
depressa se gerou um ambiente de empatia entre a equipa e os pacientes.
Durante o perodo de adaptao, surgiu a oportunidade de se aprender a elaborar os
relatrios dos pacientes, tendo sido facultada a ajuda dos colegas mais experientes da
unidade juntamente com o Coordenador. Ao fim de trs semanas, foi possvel sentir
uma maior segurana e capacidade para realizar as avaliaes e as reabilitaes sem
superviso.
de salientar, que ao contrrio do que era habitual, houve um aumento gradual do
nmero de novos pacientes nas consultas da unidade, como reflexo da situao em
que se encontra a sociedade. Cada vez mais apareciam pessoas enviadas dos seus
mdicos de famlia, para fazerem avaliaes cognitivas na unidade do CHPL. Em
algumas situaes os pacientes chegavam muito perturbados, extremamente ansiosos
devido mudana radical das suas vidas (perda de emprego, divrcio, perda de
familiares, perda gradual da memria devido ao stresse ). Em algumas situaes os
pacientes no estavam em condies psicolgicas e emocionais para serem avaliados,
sendo a sesso direcionada para um acompanhamento psicolgico adaptado a cada
caso, permitindo ao paciente fazer a sua catarse e fornecer-lhe algumas estratgias de
coping como, tcnicas de relaxamento, seta descendente e reestruturao cognitiva.
Para alm da avaliao neuropsicolgica, do apoio psicolgico e da terapia de
reabilitao cognitiva atravs do Rehacom e de tcnicas de papel e lpis, utilizaram-se
tarefas de casa, como atividades integradas no processo teraputico e tcnicas
cognitivo-comportamentais, para a modificao das crenas do paciente.

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De um modo geral, as sesses das consultas eram realizadas durante 30 minutos


cada, exceto no caso das avaliaes que demoravam entre 60 a 90 minutos,
dependendo da capacidade do paciente. Eram consultados, em mdia, cerca de 13 a 15
pacientes por dia. Por norma, aps a 16 e a 20 sesso, j era visvel uma melhoria
dos transtornos do eixo 1.
Relativamente interveno clnica especfica dos estudos de caso A e B, o
procedimento baseou-se tambm na utilizao das mesmas tcnicas anteriormente
referidas. Em ambos os casos (A e B), a terapia de apoio foi a terapia cognitiva, que se
carateriza por uma abordagem ativa, diretiva, Psicoeducativa e breve. Os elementos
bsicos da interveno passaram por uma breve avaliao do humor e uma verificao
do uso da medicao quando aplicvel, pelo estabelecimento da agenda, por fazer a
ponte com a sesso anterior, pela discusso dos tpicos estabelecidos, pela reviso da
tarefa de casa, pela indicao de nova tarefa de casa e por fim, por fazer o resumo e
feedback da sesso.
Em ambos os casos clnicos, a interveno comeou com a observao clnica, a
entrevista semiestruturada (ISN) e a aplicao do exame neuropsicolgico (MD01-R).
A observao clnica permitiu recolher dados, tais como, a aparncia, a postura, o
discurso e o comportamento verbal e no-verbal. A entrevista clnica teve como
objetivo a recolha de dados mnsicos que permitiram fazer o diagnstico e a
elaborao do plano de teraputico mais vivel problemtica do paciente. O MD01R permitiu avaliar as diversas funes cognitivas, como a ateno/concentrao, a
memria, o raciocnio lgico (). Gradualmente, ao longo das sesses, foram-se
verificando ligeiras melhorias nos pacientes, ao nvel psicolgico, emocional e
comportamental.
Durante todo o processo teraputico, foi possvel o estabelecimento da empatia
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

com todos os pacientes, o que permitiu obter uma boa relao teraputica. A eficcia
deste processo teraputico passou pela eficincia de um plano conciso de tratamento,
como por exemplo, o desenvolvimento de uma relao emptica e colaboradora,
motivao do paciente para o tratamento, conceptualizao do problema, realizao
de vrias intervenes cognitivas e comportamentais, estabelecimento de metas e
fortalecimento dos recursos internos do paciente, atravs da induo de esforos para
a preveno de uma recada.
Ao longo de todo este perodo, foi visvel durante o processo teraputico
compreender que cada caso individual e complexo na sua especificidade, logo,
necessrio da parte dos tcnicos desenvolverem alguma sensibilidade e competncias
tericas e prticas que se ajustem a cada situao.
Outras atividades desenvolvidas
Alm das atividades realizadas dentro da unidade da instituio, foram tambm
realizadas atividades extras, praticadas no local de estgio. So elas:

Apresentao de uma comunicao cientfica, em formato poster, com o ttulo


Psicologia do Crebro no VI Congresso Internacional de Psicologia da
Criana e do Adolescente, realizado na Universidade Lusada de Lisboa em
Abril de 2015

Participao no Primeiro Congresso de Neuropsicologia Portugus

Participao em uma formao em neuropsicologia realizada pelo


Coordenador Doutor Manuel Domingos, dentro da Instituio Psiquitrica
(CHPL).
(Ver tabela de atividades em anexo).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Resultados
Relativamente interveno clnica, sero apresentados dois casos clnicos
acompanhados na Unidade de Neuropsicologia do CHPL. De acordo com o Cdigo
deontolgico (Lei 57/20089), e de forma a respeitar a confidencialidade e sigilo
profissional, os nomes dos pacientes so fictcios e a descrio pormenorizada de
algumas sesses e relatrios inerentes aos casos, ser colocada em anexo apenas nas
cpias entregues aos arguentes.
Estudo de caso A
Identificao
Miguel (nome fictcio), 50 anos, casado, nascido a 12 de Junho de 1965, de
nacionalidade portuguesa e reside em Lisboa. A sua escolaridade a 4 classe (antiga)
e a sua profisso era cantoneiro (reformado).
Provenincia
O paciente foi encaminhado consulta de neuropsicologia pelo seu Psiquiatra para
fazer uma avaliao neuropsicolgica.
Motivo
O paciente apresenta queixas mnsicas e sintomatologia depressiva com episdios
psicticos, os quais se tm agravado nos ltimos dois anos, inclusive, tem
frequentemente pensamentos de suicdio. Queixa-se de uma tristeza generalizada
"apertos no peito, tristeza incessante e perda de interesse"(tristeza e anedonia), sendo
a sua principal preocupao a falta de memria. Refere ainda, grandes dificuldades de
mentalizao e elaborao mental, falta de concentrao, e dificuldades de
compreenso das ordens complexas.
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Momento "
zero"
O paciente tem uma aparncia cuidada. O seu discurso fluente, organizado e
coerente sem alteraes do pensamento ou da perceo. orientado no espao e no
tempo em todas as referncias. Apresenta um olhar cabisbaixo com raro contacto
visual, expresso facial triste, ateno captvel, mantida e mobilizvel. O humor
deprimido com afetos congruentes com o humor, sinais de ansiedade e de ideao
suicida estruturada.
Antecedentes pessoais e familiares
Percurso escolar
O paciente teve um percurso curto mas regular na escola, foi bom aluno mas no
teve oportunidade de continuar os estudos.
Estrutura e dinmica familiar
A estrutura familiar do Miguel foi muito frgil, refere que teve uma infncia muito
triste. Foi abandonado pelos pais aos nove meses de idade, sendo encontrado sozinho
pelos bombeiros numa casa que estava a arder. Mais tarde ficou aos cuidados de uma
senhora que j tinha treze filhos.
Aos quatro anos de idade a me biolgica foi busc-lo tendo uma conduta para
com ele de maus tratos fsicos e psicolgicos - o que originou momentaneamente a
perda da fala. Mais tarde, voltou para o acolhimento da me adotiva onde viveu at
idade adulta. Durante estes anos a me biolgica esporadicamente aparecia para o
ameaar. O pai nunca o conheceu. Tem oito irmos biolgicos sendo que no tem
qualquer tipo de relacionamento devido a estes terem sido criados longe dele, na casa
pia. O paciente relata que os meus irmos tentavam contactar-me mas eu nunca quis

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

falar com eles. Considera ainda que apesar de todo o sofrimento vivido durante a sua
infncia, teve uma adolescncia dita normal, com alguns amigos que foi adquirindo
ao longo da sua vida com os quais mantinha um bom relacionamento, relata.
Casou aos vinte e dois anos de idade e tem dois filhos desse casamento, relata que
tem sido feliz com a sua esposa. Atualmente faz vinte e cinco anos de casado, ama a
sua famlia e pela mesma, que tem resistido aos pensamentos suicidas recorrentes
que o assombram desde h oito anos.
A famlia nuclear o seu porto seguro e o seu grande apoio: no o vamos deixar
desistir, estamos aqui para o ajudar a conseguir vencer relata a esposa.
Percurso Profissional
Relativamente ao seu percurso profissional, o paciente trabalhou durante 30 anos
como cantoneiro. No exerceu outra profisso.
Dinmica social (Perfil do sujeito como individuo; relaes inter/intrapessoais e
ocupao)
O paciente apresenta alguns problemas nas relaes inter e intrapessoais, que o
leva a ter dificuldades em estabelecer uma rede social estvel. Descreve que perdeu
tambm o interesse por qualquer atividade que lhe dava prazer no tenho pacincia
para estar com os meus amigos e prefiro ficar sozinho em casa Relata.
Histria clnica
O paciente h oito anos que anda em Psiquiatria onde o seu mdico lhe
diagnosticou um quadro de depresso Major com episdios psicticos em contexto de
perturbao da personalidade. Em 2013, o paciente foi internado pela primeira vez
num hospital psiquitrico, aps ter sido encontrado pela famlia a deambular com uma

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

faca. Refere que no se recorda muito bem do sucedido, afirmando "era uma faca
grande...foi para matar a minha mulher e o meu filho, ia para o caf mas continuei
em frente depois o meu filho tirou-me a faca, mas eu j tinha dado vrias voltas
aquilo que eu penso, fao". (SIC). O doente ainda descreve outros episdios
semelhantes e episdios com intencionalidade autoagressiva, referindo sempre no se
recordar de nenhum deles. O episdio mais recente foi em 2014, quando pretendeu
pegar fogo s suas pernas. Deste ato, resultou um internamento na unidade de
queimados, desde a apenas so descritos episdios de heteroagressividade que
ocorrem aps ser negado internamento quando necessrio, estes episdios facilmente
so controlados pelo filho. Anteriormente, o paciente apenas tinha tido alguns
comportamentos que poderiam sugerir ideao de autodestruio, estando sempre
acompanhado por terceiros. Perante este quadro clnico, o seu psiquiatra referenciou
que foram excludas a existncia de patologia cerebral e de patologias associadas a
estados alterados do pensamento, perceo, humor e energia, referindo-se
nomeadamente a alguns breves episdios de ansiedade.
Posteriormente, o paciente foi encaminhado pelo seu Psiquiatra ao servio de
Neuropsicologia do CHPL no dia 15/05/2014, onde foi submetido pela primeira vez a
uma avaliao neuropsicolgica para avaliar as funes cognitivas.
Regressou unidade aps um ano (2015), devido a vrios internamentos em
Psiquiatria, onde foi novamente submetido a uma reavaliao e de seguida insero
no programa de reabilitao.
Atualmente, o paciente queixa-se que nos ltimos dias se tem sentido pior,
relatando "ando muito desanimado e com ideias de me fazer mal". Refere ainda, que
desde h um ms tem vindo a sentir-se pior, com muita tristeza, ideias de suicdio e
sem vontade de fazer qualquer atividade, nega alteraes do sono e do apetite. Refere
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

constantemente pensar em desaparecer e s no concretiza o ato, porque pensa no


sofrimento que poderia causar aos filhos. Nega perodos de ilao do humor,
desinibio ou gastos excessivos.
Terapia farmacolgica
O paciente quando chegou Unidade de Neuropsicologia estava a tomar a seguinte
medicao:
Clozapina 100mg (deitar)
Mirtazapina 100mg (deitar) mais (1 em SOS caso necessite)
Sinvastatina 10mg (jantar)
Em 2013, o paciente foi submetido a ECTs, a AP de lcera gstrica,
hipercolesterolemia, sendo medicado com pantoprazol e sinvastatina. Tem sido
internado diversas vezes em psiquiatria, sendo que, no ltimo internamento o doente
manteve-se assintomtico, tendo sido iniciada uma diminuio da teraputica
farmacolgica.
Observao clnica
No espao avaliativo o paciente apresenta alguns sinais de ansiedade, deprimido,
fragilizado, inibido e com um olhar e postura cabisbaixa. Revela um discurso pouco
fluente mas organizado, um pensamento lentificado e negativo, deseja apenas morrer
para acabar com o sofrimento. Veio consulta apenas a pedido da famlia e do seu
mdico assistente.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Avaliao neuropsicolgica
O Miguel foi submetido a um exame neuropsicolgico - MD01-R constitudo
pelas seguintes provas psicolgicas: Trs papis de Pierre Marie; Token Test; Mini
Mental Test; Toulouse Piron (KLT); Sries de Lria; Escala de Memria Wchsler
(WMS); Prova do Relgio e a prova SCL-90. Esta avaliao precedida de um
nventrio de sintomatologia neuropsicolgica- NSI.
Da anlise dos dados registaram-se os seguintes resultados: um discurso fluente e
desorganizado, com abundantes segmentos psicticos e confusionais e ainda
alteraes articulatrias; perturbao da compreenso audio-verbal de ordens simples
(P. Trs Papeis de Pierre Marrie = 0/3) e de ordens complexas (Token Test = 3/22;
nomeao, Repetio e Linguagem escrita bastante comprometidas; desorientao
autopsquica, temporal e espacial (ECMW = 2/15); ateno sustentada caraterizada
por um elevado grau de disperso (KLT N. D. = 32%, V. Norm> 50%, ID = 68%, V.
Norm = 0% a 14%); acentuadas alteraes do Clculo mental; capacidade mnsica
caraterizada por graves alteraes da memria verbal imediata (Prov. (WMS fig. =
4/15, memria verbal com interferncia (Prov. 5 Pal. = 2/15), memria associativa
(3/21) e da memria visual (0/ 5); quadro apraxo-agnsico generalizado; disfuno
Pr-Frontal grave (capacidade de sequenciao da ao / Sries de Lria = 0/2 e
componente orbitria / Crtica a situaes Absurdas = 0/2); acentuadas alteraes ao
nvel da capacidade de organizao visuo-grafo-espacial, ateno / Prova do relgio =
2/9) e uma alterao significativa nas seguintes escalas do SCL-90 (> 2.00):
Somatizao (1,70);Depresso (1.98); Ansiedade (1.70).

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Concluso
Perante estes resultados, a avaliao revelou um quadro neuropsicolgico
acentuadamente difuso, caraterizado por graves alteraes da ateno, orientao,
memria, linguagem, praxias, gnosias e processos pr-frontais e uma depresso
patolgica severa. Esta situao compatvel com o sndroma demencial devido ao
facto do paciente nunca ter feito reabilitao neuropsicolgica. O quadro supracitado,
de contornos crnicos e resistente a todas as medidas teraputicas incompatvel com
qualquer desempenho de carter profissional, havendo forte dependncia de terceiros
para a execuo das atividades quotidianas.
Sugere-se a insero do paciente no Programa de Reabilitao da Unidade de
Neuropsicologia. A reabilitao permitir ao paciente diminuir o risco de uma
demncia, minimizar os sintomas depressivos inclusive a ideao suicida recorrente,
no sentido de evitar o agravamento do seu quadro clnico.
Hiptese de diagnstico
De acordo, com a observao e avaliao da sintomatologia, a hiptese de
diagnstico do quadro clnico do Miguel insere-se de acordo com o DSM-V, na
Perturbao Depressiva Persistente-Distimia, pelo facto de os critrios de diagnstico
A, B, estarem presentes durante a maior parte do dia, mais de metade dos dias, pelo
menos durante dois anos.
300.4 (F34.1) - Perturbao depressiva persistente (distmia)
Esta perturbao representa a fuso da Perturbao Depressiva Major crnica e da
Perturbao Distmica, definidas no DSM-V.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Critrios de diagnstico do DSM-V congruentes com a perturbao do Miguel:


a) Humor depressivo durante a maior parte do dia, mais de metade dos dias,
durante pelo menos 2 anos, indicado pelo relato subjetivo ou pela observao dos
outros; b) presena, enquanto deprimido, de 2 (ou mais) dos seguintes sintomasapetite diminudo ou aumentado, insnia ou hipersnia, baixa energia ou fadiga, falta
de concentrao ou dificuldade em tomar decises e sentimentos de desesperana; c)
durante um perodo de dois anos (1 ano para crianas ou adolescentes) da perturbao,
o individuo nunca esteve sem sintomas dos Critrios A e B por mais de dois meses de
cada vez; d) os critrios para perturbao depressiva major podem estar
continuamente presentes durante 2 anos; e) nunca existiu um episdio manaco ou um
episdio hipomanaco e nunca foram preenchidos os critrios para a perturbao
ciclotmica. (...); f) a perturbao no mais bem explicada por uma perturbao
esquizoafetiva persistente, esquizofrenia, perturbao delirante ou perturbaes do
espectro da esquizofrenia com outra especificao ou no especificada ou por outras
perturbaes psicticas; g) os sintomas no so atribuveis aos efeitos fisiolgicos de
uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou a outra
condio mdica (por exemplo, hipotiroidismo) e h) os sintomas causam mal-estar
clinicamente significativo ou dfice social, ocupacional ou em qualquer outra rea
importante do funcionamento.
As especificidades da perturbao so: caratersticas melanclicas e com mal-estar
ansioso; remisso parcial; incio tardio; episdio depressivo major persistente e
gravidade atual grave.
Os indivduos que sofrem de perturbao depressiva major ou perturbao
depressiva persistente- distimia, por norma tm como comorbilidade associada

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

patologia, a perturbao da personalidade. De acordo com o DSM-V, juntamente com


a hiptese de diagnstico do Miguel, esto reunidos todos os critrios de diagnstico
que caraterizam os grupos B e C da perturbao da personalidade.
Plano de interveno
A equipa do Servio de Neuropsicologia do CHPL delineou um plano de
interveno para uma reabilitao mais ajustada possvel perante a elaborao da
avaliao e estruturao da histria clnica do paciente para trabalhar de forma mais
eficaz e eficiente as reas cognitivas mais afetadas. Foi-lhe explicado todo o
procedimento em termos de objetivos a alcanar, apoio psicolgico, expectativas em
termos de resultados, possvel acompanhamento psicolgico e teraputico e metas a
curto, mdio e longo prazo para atingir esses objetivos. O paciente mostrou-se
recetivo e colaborante.
Desta forma, iniciou-se a reabilitao do paciente a partir da estimulao da
ateno sustentada atravs das tcnicas informatizadas do programa Rehacom
designadas por ateno/concentrao e Memria Verbal. Por fim, foi disponibilizado
apoio psicolgico sempre que o paciente necessitasse. O Miguel iniciou assim, o seu
plano teraputico na unidade durante vrias sesses semanais cujo objetivo era
trabalhar os objetivos a curto e longo prazo para minimizar as suas limitaes tanto
cognitivas como psicolgicas e emocionais.
Objetivos a curto prazo:
a) Construo da relao teraputica;
b) Definio de regras e limites;
c) Diminuir a rigidez/inflexibilidade.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

d) Promover e facilitar a expresso emocional;


e) Aumentar a permeabilidade perspetiva do outro.
Objetivos a longo prazo:
a) Desenvolver competncias de relacionamento interpessoal;
b) Gerir as mudanas de rotina ou ambiente de forma mais adaptada;
c) Reduzir a frequncia e intensidade dos comportamentos de poder e controlo;
d) Aumentar as expresses das emoes.
Estratgias:
a) Empatia, confiana;
b) Explorao do mundo;
c) Tcnicas de negociao;
d) Insero da perspetiva do outro.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Prognstico
O paciente apresenta um diagnstico ainda pouco favorvel, mas expectvel.
Interveno
O Miguel comeou a ser acompanhado na Unidade de Neuropsicologia do CHPL,
a partir do dia 15/01/2015 ao longo de 22 sesses com durao de 30 minutos cada
uma, durante sete meses.
1 Sesso
Foi feita uma avaliao neuropsicolgica atravs da observao clnica, da
entrevista semiestruturada e do exame neuropsicolgico, cujo objetivo foi a recolha
dos seus dados mnsicos. Mostrou-se apreensivo, porm colaborante com os objetivos
propostos na terapia.
2 Sesso
O Miguel iniciou a sua reabilitao atravs da primeira tcnica do RehacomAteno/concentrao. Esta tcnica, ao estimular a ateno sustentada, permitiu
trabalhar o dfice de concentrao do Miguel causado pela depresso. Esta tcnica
composta por vrios painis de diversas figuras em que uma serve de modelo, no qual,
o paciente tem que se focar na sua diferenciao. Realizou esta tarefa de forma
positiva no revelando grandes dificuldades de aprendizagem.
3, 4 e 5 Sesso
O paciente realizou a mesma tarefa sempre com um olhar cabisbaixo, um pouco
aptico mas determinado em alcanar o melhor resultado possvel na reabilitao. Por
norma, pouco falador contudo educado. Dificilmente sorri, a no ser quando se
brinca com ele...ento Sr. Miguel pronto para mais uma batalha...ento j viu que at

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

o computador o ajuda. SIC.


6 Sesso
O paciente iniciou a segunda tcnica de reabilitao cognitiva - Memria Verbal esta tcnica estimula a memria verbal ajudando o paciente a desenvolver a leitura e a
memorizao. Consiste na leitura de vrios textos em que o paciente tem que
selecionar e memorizar o contedo mais relevante, como por exemplo, nomes, datas e
nmeros inerentes sequncia das respostas que se sucedem. Durante a sesso
mostrou-se muito interessado nesta tarefa e quis continuar o programa.
7 Sesso at 12 sesso
O paciente manteve o mesmo registo, humor triste, aptico e s sorria se se
interagisse com ele. de salientar que este tipo de reabilitao requer silncio
absoluto dentro do gabinete para que o paciente se consiga concentrar na tarefa. Ainda
assim, durante a sesso a esposa trocava algumas impresses com o tcnico para
melhor compreender o comportamento do Miguel em contexto familiar e ocupacional.
Foi-lhe fornecido todo o esclarecimento e apoio necessrio.
13 Sesso
O Miguel vinha muito deprimido, aptico, olhar cabisbaixo e pouco interativo
devido ao facto, de ter tido uma crise psictica e ter sido internado temporariamente
em Psiquiatria. A sesso foi nesse sentido, direcionada para o apoio psicolgico do
paciente e da famlia.
14 Sesso
Reiniciou o mesmo programa (memria verbal) mas como estava ainda muito
fragilizado a tarefa no foi to produtiva. No conseguiu manter o nvel em que se
encontrava e ficou desanimado. Por norma, os pacientes no gostam de manter o nvel
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

nem descer de nvel, como foi o caso do Miguel durante algumas sesses.
15 18 sesso
Foi o perodo mais difcil para a sua reabilitao. Sempre que o Miguel tem uma
crise psicolgica, descompensa de tal forma, que s pensa em querer morrer. Neste
perodo, as sesses realizaram-se apenas atravs de apoio psicolgico ao Miguel e
famlia (esposa e filha).
19 Sesso
Comeou a reabilitao informatizada e, progressivamente, foi adquirindo
novamente interesse pela tarefa. O seu semblante revelava alguma progresso interna,
como por exemplo, alguma esperana de superar, mais uma vez, o impacto da crise
psicolgica e emocional.
20, 21 e 22 sesso
O Miguel j estava ligeiramente mais animado e confiante na sua reabilitao. J
era visvel algum progresso ao nvel da concentrao e da memria. Nesta fase,
conseguiu completar os nveis da primeira tcnica e metade dos nveis da segunda
tcnica. Apesar, de continuar a aumentar a motivao para fazer a terapia de
salientar que a qualquer momento da sua vida o Miguel pode descompensar e ter que
recomear tudo de novo. Neste sentido, o acompanhamento psicolgico
determinante para a sua recuperao psicolgica e emocional, evitando o agravamento
da sua patologia.
Durante a maior parte das sesses, o seu estado de humor manteve-se deprimido e
desmotivado, havendo progressivamente de sesso para sesso, uma pequena
melhoria significativa dos sintomas depressivos. O paciente relatava,
esporadicamente, que se sentia deprimido e sem interesse pela vida desde h oito

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

anos, queria apenas morrer "no ando c a fazer nada, quero morrer, ainda no o fiz
para no fazer sofrer a minha famlia".
Anlise e evoluo das sesses
Apesar da angstia permanente e das limitaes psicolgicas, fsicas e emocionais,
o Miguel, gostava de vir s sesses e fazer a reabilitao. Sentia uma grande empatia
por toda a equipa que o apoiava incondicionalmente estabelecendo com ele uma
relao de empatia, confiana e sigilo absoluto. Durante as sesses, havia a
alternncia entre o apoio psicolgico e a reabilitao cognitiva para o ajudar a
reestruturar-se cognitivamente atravs de estratgias de coping como por exemplo,
tcnicas de relaxamento para baixar os nveis de ansiedade, fazer a seta descendente
para reestruturar os seus pensamento automticos e a reabilitao informatizada do
Rehacom. fortalecendo assim, os seus recursos internos, estimulando as reas
cognitivas mais alteradas como, a ateno e a memria. As fases mais complexas
foram aquelas a seguir ao internamento do paciente, no qual este, costumava vir muito
debilitado e desmotivado, psicolgica e emocionalmente. Frequentemente, relatava
que "queria morrer e que no sente alegria pela vida". Deste modo, eram canalizados
os esforos necessrios para trabalhar a sua autoestima e a motivao, o que era
sempre um grande desafio. Se se conseguir ajudar o Miguel a sair com um sorriso,
j se conseguiu cumprir objetivo teraputico. SIC
Durante as sesses houve uma prestao de cuidados clnicos em reeducar a
famlia, cujo impacto da doena do Miguel tem sido muito desgastante e exaustivo
durante estes ltimos anos.
Entre as sesses o Miguel descompensou duas vezes tendo sido internado em
Psiquiatria num hospital da rea de Lisboa devido ao agravamento dos sintomas

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

depressivos e psicticos.
Ao longo deste tempo teraputico foi notvel de sesso para sesso, uma ligeira
melhoria ao nvel psicolgico (menos triste e raramente tem os pensamentos suicidas)
e neuropsicolgico (menos ansioso, mais concentrado e motivado). Neste momento o
seu estado emocional est estvel. De todos os objetivos propostos na interveno
teraputica, apenas se conseguiu cumprir dois dos objetivos a curto prazo- promover e
facilitar a expresso emocional e o estabelecimento da relao teraputica. O caso do
Miguel muito complexo, sendo cada sesso um grande desafio para toda a equipa da
unidade de neuropsicologia.
Discusso do caso A
Tendo em conta o abandono parental do Miguel e posteriormente ter sido criado
por uma me adotiva longe dos seus irmos, poder afirmar-se que o Miguel
desenvolveu um vnculo inseguro. Este comentrio vem de encontro com a afirmao
dos autores (Papalia, Olds & Feldman, 2001) que defendem que toda a deciso,
momento e circunstncias da parentalidade podem ter grandes consequncias para o
desenvolvimento de uma criana. So vrios os fatores que determinam o tipo de
vnculo entre a criana, os pais ou os seus cuidadores, como por exemplo, se foi
planeada ou acidental, desejada ou no, se ocorreu de forma natural ().
Deste modo, este vnculo inseguro desencadeou no Miguel uma grande ansiedade
ao longo da sua vida tornando-o em uma pessoa ansiosa. A corroborar esta ideia est a
opinio da autora Bonfim (2014), que defende que o individuo ansioso est somente
focado no meio externo e s tem um objetivo, controlar apenas as ameaas
desgastando ao mximo as suas energias.
A ansiedade desproporcionada gerou mais tarde no Miguel uma Depresso Major

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

recorrente que se agravou no tempo contribuindo para uma Perturbao Depressiva


Persistente- Distimia com episdios psicticos, pelo facto de o mesmo relatar que
desde h oito anos que sente uma tristeza incessante e uma grande falta de prazer por
qualquer atividade, desesperana e pensamentos e atos suicidas. A confirmar esta
situao esto os autores, (Dalgadarrondo, 2006 & Fernandes, 2006) que definem esta
perturbao como uma depresso crnica, geralmente de intensidade leve, mas muito
duradoura em termos de sintomatologia. Tem incio na idade adulta e persiste durante
vrios anos. Os sintomas desta perturbao esto em conformidade com os do Miguel,
a confirmar este quadro sintomatolgico esto tambm os autores (Beck e Alfrod,
2011; Penninx, Deeg, Van Eijk, Beekman e Guralnik, 2000), onde afirmam que a
Depresso transcende o conceito de tristeza, uma tristeza patolgica que afeta o
funcionamento fsico, mental e social.
De acordo com os autores (Birren e Renner, 1980), todo o indivduo pode
descompensar e entrar num processo patolgico em um momento da sua vida. Esta
afirmao vem corroborar com a situao do Miguel visto que o mesmo desenvolveu
a patologia h cerca de oito anos.
Perante a sua histria clnica que incluem alguns episdios psicticos, o paciente j
tentou o ato suicdio diversas vezes tendo sido sempre hospitalizado devido
gravidade das leses. A confirmar este relato temos a afirmao dos autores (Kay
Jaminson,1995 e Back, 1967) "O indivduo deprimido sente um desespero absoluto
que o pode levar ao suicdio, sendo um risco bem real. Perante os pensamentos e
tentativas de suicdio do Miguel, o autor Borges (2005), confirma ainda que estes
factos se agrupam em trs tipos de categorias diferentes: ideao suicida; tentativa de
suicdio e suicdio consumado.
Apesar de todo o seu sofrimento, o Miguel tem ainda o apoio incondicional da
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

mulher e dos filhos, que tudo fazem para o ajudar a superar os seus problemas.
Nogueira, (2012), corrobora esta afirmao, relatando que importante que os adultos
mais prximos deste tipo de vtimas com caratersticas relevantes como: perdas
recentes, perdas de figuras parentais na infncia; dinmica familiar conturbada; datas
importantes; reaes de aniversrio; personalidade com traos significativos de
impulsividade; agressividade e humor lbil, tenham uma ateno redobrada aos
aspetos psicolgicos que predispem o suicdio, ajudando-as a procurar ajuda
psicolgica ou psiquitrica.
Por fim, importante fazer o diagnstico diferencial de acordo com o DSM-V,
relativamente correlao entre a hipottica patologia do Miguel e as perturbaes
com sintomas similares. Neste sentido, o diagnstico de perturbao depressiva
persistente s se deve realizar no caso de existir humor deprimido juntamente com 2
ou mais sintomas que preencham os critrios para episdio depressivo persistente
durante pelo menos dois anos, o que o difere dos episdios de depresso com menos
de dois anos.
Em primeiro lugar, comeo por diferenciar as Perturbaes psicticas crnicas da
patologia do Miguel (Perturbao depressiva persistente- distimia), Estas podem ter
associados os sintomas depressivos (como por exemplo, perturbao esquizoafetiva,
esquizofrenia, perturbao delirante), mas o diagnstico da Perturbao depressiva
persistente no dever ser feito acaso os sintomas s ocorram durante o curso da
perturbao psictica (incluindo as fases residuais).
No caso das Perturbaes depressivas ou bipolares e outras perturbaes
relacionadas devidas a outra condio mdica, a perturbao depressiva persistente
dever ser distinguida destas perturbaes. S devero ser diagnosticadas as
perturbaes depressivas bipolares e outras perturbaes relacionadas devidas a outra
Ana Maria Gil Branco Claro

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

condio mdica, caso a perturbao de humor seja baseada na histria clnica, exame
fsico ou achados laboratoriais, atribuveis aos efeitos fisiolgicos diretos de uma
condio mdica especfica crnica (por exemplo, esclerose mltipla), caso contrrio,
o registo de uma perturbao mental primria (por exemplo, perturbao depressiva
persistente) sendo a condio mdica considerada concomitante (por exemplo,
diabetes mellitus).
A perturbao depressiva persistente distingue-se das perturbaes depressivas ou
bipolares induzidas por substncias/medicamento, no caso de uma substncia (por
exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou uma toxina) estar relacionada
etiologicamente com a perturbao do humor.
Tambm a perturbao depressiva persistente normalmente est correlacionada
com uma perturbao da personalidade. Sempre que os critrios de ambas as
perturbaes estejam reunidos devero ser feitos os dois diagnsticos.
Os indivduos com Perturbao Depressiva Persistente, apresentam um risco mais
elevado de comorbilidades psiquitricas comparados com os indivduos com
Perturbao Major. A PDPD est fortemente associada s perturbaes da
personalidade dos Grupos B e C do DSM-IV.
Perante toda esta problemtica imprescindvel a reabilitao neuropsicolgica no
paciente para minimizar a sintomatologia e desenvolver as competncias cognitivas
atravs das tcnicas de reabilitao e reestruturao cognitivas evitando desta forma
um quadro demencial. A confirmar esta afirmao temos o autor Wilson (2003), que
designa a reabilitao neuropsicolgica como um conjunto de tcnicas de interveno
cujo objetivo permitir ao individuo vtima de leso enceflica ou com alguma
perturbao psiquitrica, alcanar uma maior independncia e qualidade de vida

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

atravs da melhoria dos seus processos cognitivos, emocionais e sociais.


Estudo de caso B
Identificao
Lucas (nome fictcio), de 10 anos, solteiro, nascido a 21 de Fevereiro de 2005, de
nacionalidade portuguesa e reside em Lisboa. Frequenta ao 4 ano de escolaridade.
Com quem vem consulta: Com a me e o av materno
Provenincia
O Lucas foi encaminhado para a consulta de Avaliao Neuropsicolgica pelo seu
pediatra B por apresentar dificuldades de aprendizagem e queixas dos pais por no
conseguir dormir sozinho.
Motivo do pedido
O Lucas referido na escola como um aluno com muitas dificuldades de
aprendizagem, os seus resultados escolares em geral so insatisfatrios, com muitas
dificuldades nas reas de portugus e matemtica. considerado um aluno distrado,
pouco empenhado nas suas aprendizagens, necessitando de superviso e constante
acompanhamento da professora. Esta relata que o Lucas tem uma enorme dificuldade
em prestar ateno aos pares e aos adultos, sendo necessrio e muito persistentemente
situ-lo no discurso de conversas, debates, exposies de ideias e tcnicas. Tambm
evidencia que a durao de concentrao curta em trabalhos de escrita,
interpretao, clculo e resolues de situaes problemticas.
Ficou retido o ano passado no 3 ano do 1 ciclo. Queixa-se de discriminao por
parte dos colegas da escola devido s suas incapacidades intelectuais. De acordo com

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

o relato da me, o Lucas no ano anterior deixou de ter a professora do ensino especial,
sendo esta, substituda por uma professora do ensino normal, o que dificultou ainda
mais a situao. Atualmente est no 4 ano do 1 ciclo e sente-se mais confiante com a
nova turma e a nova professora.
Momento "
zero"
O paciente apresenta-se com uma aparncia cuidada. O seu discurso coerente
mas pouco fluente. Revela ser uma criana simptica, muito afvel e comunicativa,
com competncias relacionais. A sua colaborao nas tarefas teve uma adeso
constante e foram sempre realizadas com grande entusiasmo. Mostrou-se muito
entusiasmado com os programas do Rehacom programa informatizado de
reabilitao neuropsicolgica.
Antecedentes pessoais e familiares
Percurso escolar
O Lucas tem um percurso escolar muito complicado devido s suas limitaes
cognitivas que lhe dificultam a aprendizagem. Ficou um ano retido no 3 ano do 1
ciclo. um aluno desmotivado e desinteressado pela escola. Atualmente encontra-se
no 4 ano de escolaridade.
Estrutura e dinmica familiar
O Lucas filho nico e foi muito desejado pelos pais, vive com estes e com o av
materno e tem uma ligao muito forte com ambos, sendo sempre um menino muito
acarinhado.
Desde que nasceu que teve muitos problemas de sade, o que originou muita
proteo por parte da famlia, principalmente pela me que contribuiu bastante para a

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

sua dependncia e falta de autonomia. A me relata que sempre fez as tarefas do


Lucas por pensar nas suas dificuldades e incapacidades devido ao seu problema de
sade, o que originou uma forte manipulao por parte dele. Atualmente a me
reconhece que nunca soube distinguir a diferena entre a incapacidade e a preguia do
Lucas.
A primeira ansiedade de separao do Lucas em relao famlia deu-se quando
este iniciou a pr-primria, aos dois anos e meio. Aos seis anos comeou o percurso
escolar e a partir desta fase os problemas agravaram-se no sentido em que a ausncia
da me gerou uma grande ansiedade e insegurana devido ao excesso de proteo
maternal. Na escola ele tinha de ser autnomo.
Histria clnica
Desde a gestao que comearam os problemas de sade do Lucas. Com uma
semana de gestao foi detetada uma anemia no embrio devido me ser anmica o
que gerou graves problemas ao beb durante todo o percurso gestacional. Teve que
nascer de urgncia s 33 semanas de cesariana porque o seu batimento cardaco estava
muito fraco, o que revelou o beb ter estado em sofrimento durante 7 horas antes do
parto. Tudo se complicou e o Lucas nasceu com uma anemia aguda, o que originou
uma hemorragia cerebral aps o parto. Durante os primeiros meses de vida, o Lucas
passou por sete operaes consecutivas devido gravidade da situao. Tinha muitos
cogulos no crebro e os ventrculos estavam muito grandes devido hemorragia.
Esteve internado dois meses nos cuidados neonatais. O prognstico foi o pior
possvel, o Lucas iria ficar um vegetal. A situao ao fim de sete meses agravou-se e o
Lucas sofreu uma septicemia, no qual ficou em coma, obrigando-o a um internamento
de quinze dias num hospital da grande Lisboa. Sobreviveu com algumas sequelas,

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

uma delas foi comear a andar sozinho somente aos vinte meses de idade, devido a
uma elevada dificuldade de equilbrio. Alm disso, dormia muito pouco e tinha
grandes dificuldades de aprendizagem ao longo das fases do seu desenvolvimento
infantil.
Atualmente, o Lucas uma criana com poucas sequelas, sendo as mais notveis
ao nvel da ateno e da concentrao, com alguma dificuldades de aprendizagem e
alguma lentido na execuo das tarefas.
Observao psicolgica
O Lucas apresenta uma aparncia cuidada, um pensamento coerente, um discurso
pouco fluente mas organizado e um comportamento ansiognico. orientado no
tempo e no espao e tem um humor contagiante, afvel e congruente com a sua idade
cronolgica.
Avaliao neuropsicolgica
No sentido de traar um perfil das competncias do Lucas, foi efetuada uma
avaliao neuropsicolgica atravs do exame neuropsicolgico- MD01-R, constitudo
pelas seguintes provas psicolgicas: O Kettler Laurent Thirreau (KLT); o Mini Mental
State Examination (MMSE); a Escala Clnica de Memria de Weclsler (EMW). o
Token Test e o Desenho do Relgio, onde se registaram os seguintes resultados:
Discurso pouco fluente mas organizado, com ausncia de segmentos psicticos,
confusionais, alteraes disrtricas ou disfsicas; manuteno da compreenso udioverbal de ordens simples (P. Trs Papeis de Pierre Marie = 3/3 e de ordens
complexas (Token Test = 22/22; ausncia de alteraes na Nomeao, Repetio e
Linguagem escrita; orientao autopsquica, temporal e espacial mantidas (ECMW =

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

15/15); elevado grau de disperso da teno sustentada (KLT N. D. = 30%, V.


Norm> 50%; ID = 70%, V. Norm = 0% a 14%); ausncia de alteraes do Clculo
mental; a capacidade mnsica revelou ligeiras alteraes da memria verbal imediata
(Prov. 5 Pal. = 13/15, da memria visual (WMS fig. = 4/5, da memria verbal com
interferncia (Prov. 5 Pal. = 12/15 e acentuadas alteraes da memria associativa
(16/21); e ausncia de alteraes prxicas ou gnsicas; bom desempenho nas
atividades, Pr-Frontal (capacidade de sequenciao da ao/sries de Lria = 1/1 e
componente orbitaria/Crtica a Situaes Absurdas = 2/2.
Concluso
Perante estes resultados concluiu-se que o paciente revelou um quadro
neuropsicolgico caraterizado por uma elevada disperso ao nvel da ateno
sustentada e de uma acentuada alterao da memria associativa. Verificaram-se
tambm ligeiras alteraes da memria verbal imediata, da memria verbal com
interferncia, da memria visual e da capacidade de clculo mental simples. Sugeriuse ao paciente a insero no programa de reabilitao neuropsicolgica da Unidade de
neuropsicologia.
Hiptese diagnstica
De acordo, com a anamnese do Lucas e com o critrio A, do DSM-V, os dados
remetem para uma hiptese de diagnstico congruente com a Perturbao do
Neurodesenvolvimento - Perturbao de Hiperatividade com Dfice de Ateno,
devido a estarem reunidos todos os sintomas do critrio (1) inerentes a esta
perturbao.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Perturbaes do Neurodesenvolvimento - Perturbao de Hiperatividade/ Dfice


de Ateno (69)
314.00 (F90.0) Apresentao predominantemente de desateno
Critrios de Diagnstico:
A. A Perturbao de Hiperatividade/Dfice de Ateno definido como um padro
persistente de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade que tem impacto no
funcionamento ou desenvolvimento, sendo caraterizado por (1) e/ou (2) critriosdesateno, hiperatividade e impulsividade.
1. Desateno: 6 (ou mais) dos seguintes sintomas persistem pelo menos durante
seis meses a um nvel que inconsistente com o nvel de desenvolvimento e que tem
impacto negativo, direto nas atividades sociais e acadmicas/ocupacionais:
Os sintomas no so apenas uma manifestao de comportamento de oposio,
desafio, hostilidade ou falhas na compreenso de tarefa ou instrues. Para
adolescentes mais velhos e adultos (17 e mais), so necessrios pelo menos 5
sintomas; a) frequentemente falha em prestar ateno aos pormenores ou comete erros
por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou outras atividades (por exemplo,
negligncia, ou perda pormenores, o trabalho impreciso); b) frequentemente, tem
dificuldades em manter a ateno no desempenho de tarefas ou atividades (por
exemplo, tem dificuldades em manter-se concentrado durante as aulas, conversas ou
leitura prolongada); c) frequentemente, parece no ouvir quando se lhe fala
diretamente (por exemplo, parece estar com o pensamento noutro assunto, mesmo na
ausncia de uma distrao bvia); frequentemente, no segue as instrues e no
termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (por
exemplo, inicia as tarefas mas depressa perde a concentrao e facilmente

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

desviado); frequentemente tem dificuldades em organizar tarefas e atividades (por


exemplo, dificuldade em gerir tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e
pertences em ordem; trabalho confuso e desorganizado; tem uma pobre gesto de
tempo; falha em cumprir prazos); frequentemente, evita, no gosta ou est relutante
em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido (por exemplo,
trabalhos escolares ou de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparar
relatrios, completar formulrios, rever textos longos); frequentemente, perde objetos
necessrios para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais escolares, lpis, livros,
ferramentas, carteiras, chaves, documentos, culos, telemveis); frequentemente,
facilmente distrado por estmulos alheios (para adolescentes mais velhos e adultos
podem-se incluir pensamentos no relacionados) e esquece-se com frequncia das
atividades quotidianas (por exemplo, efetuar tarefas, fazer recados; para adolescentes
mais velhos e adultos, devolver chamadas, pagar contas, manter compromissos).
Especificadores:
O quadro patolgico da Perturbao de Hiperatividade/ Dfice de Ateno do
Lucas, indicador de uma apresentao predominantemente de desateno 314.00
(F90.0). Este quadro encontra-se em remisso parcial com uma gravidade atual
ligeira.
Plano de Interveno
A equipa do Servio de Neuropsicologia do CHPL delineou um plano de
reabilitao o mais ajustado possvel perante a elaborao da avaliao e estruturao
da histria clnica do Lucas para trabalhar de forma mais eficaz e eficiente as reas
cognitivas mais afetadas. Foi explicado aos pais e ao Lucas todo o procedimento em
termos de apoio psicolgico, expectativas em termos de resultados, possvel

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

acompanhamento psicolgico, neurolgico e teraputica. O Lucas mostrou-se recetivo


e colaborante. Desta forma, o paciente iniciou a reabilitao atravs das tcnicas da
ateno/concentrao e da Memria verbal do programa Rehacom e atravs de
tcnicas de papel e lpis. Desta forma, deu-se incio ao seu plano teraputico atravs
de vrias sesses semanais cujo objetivo, foi trabalhar o melhor possvel as suas
limitaes cognitivas (psicolgicas, emocionais e comportamentais).
Objetivos a curto prazo:
a) Construo da relao teraputica;
b) Definio de regras e limites;
c) Diminuir a rigidez/inflexibilidade;
d) Promover e facilitar a expresso emocional;
e) Aumentar a permeabilidade perspetiva da outro.

Objetivos a longo prazo:


a) Desenvolver competncias de relacionamento interpessoal;
b) Gerir as mudanas de rotina ou ambiente de forma mais adaptada;
c) Reduzir a frequncia e intensidade dos comportamentos de poder e controlo;
d) Aumentar as expresses das emoes.
Estratgias:
a) Empatia, confiana;

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

b) Explorao do mundo;
c) Tcnicas de negociao;
d) Insero da perspetiva do outro.
Prognstico
O paciente apresenta um diagnstico favorvel.
Interveno
O paciente iniciou o programa de reabilitao no dia 25/02/ 2015, onde foram
realizadas 12 sesses com uma durao de 30 minutos cada, atravs de uma
teraputica elaborada pela equipa da unidade de neuropsicologia do hospital CHPL.
1 Sesso, foi feita uma avaliao neuropsicolgica atravs da observao clnica,
da entrevista semiestruturada e do exame neuropsicolgico, para a recolha de toda a
informao inerente sua histria de vida, juntamente com a me. Este mostrou-se
muito recetivo e colaborante. Teve um bom desempenho na realizao das provas e
estava muito motivado.
2 Sesso, o Lucas chegou um pouco desmotivado porque a me o obrigou a vir
consulta. Foi-lhe explicado a importncia da terapia. De seguida, iniciou a tcnica
informatizada da Ateno/concentrao. Esta tcnica permitiu a estimulao da sua
ateno sustentada uma vez que o seu problema fulcral era o Dfice de Ateno.
composta por 24 nveis, sendo que o paciente s sobe de nvel se obtiver um bom
desempenho, para isso necessrio ter muita concentrao. No entanto, ele ficou
muito entusiasmado e quis logo iniciar o programa. Nesta sesso conseguiu subir 4
nveis, o que o levou a no querer parar. Saiu da sesso muito animado e cheio de
vontade de voltar.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

3 Sesso, o Lucas vinha mais animado e com vontade de ir para o Rehacom,


queria subir os nveis todos. Inicialmente, queria fazer tudo muito depressa devido
ansiedade manifestada, que o levou a cometer muitos erros e a descer de nvel.
Devido sua falta de concentrao, tinha muita dificuldade em focar-se nos
pormenores dos painis do programa. Nesse momento, foi-lhe explicado que
depressa e bem no h quem, era importante se focar em cada pormenor, de forma a
conseguir discernir as diferenas entre as figuras para no errar, caso contrrio no
conseguiria atingir os objetivos. Ele compreendeu e apesar das dificuldades comeou
a fazer um esforo para se concentrar melhor na tarefa. Foi-lhe dado algumas
instrues em relao respirao para conseguir baixar os nveis de ansiedade.
As primeiras sesses foram mais complicadas em termos de motivao e
concentrao, mas ao longo do tempo foi havendo uma ligeira melhoria. Na maioria
das sesses o Lucas levava trabalhos para fazer em casa atravs de tcnicas de papel e
lpis (como por exemplo, resoluo de problemas, atividades de interpretao de
textos, sequncias lgicas e atividades de lngua portuguesa), no sentido de reforar a
reabilitao neuropsicolgica informatizada. Era pedido me para o incentivar a
fazer as tarefas sozinho, uma vez que ele a tentava sempre manipular.
4, 5 e 6 Sesses, o Lucas manteve o programa da Ateno/concentrao, altura
em que j se evidenciavam alguns sinais positivos na concentrao. Completou os 24
nveis deste programa de forma muito eficiente e eficaz.
Neste sentido, foi decidido juntamente com o Lucas iniciar na prxima sesso o
programa da Memria Verbal do Rehacom. Esta tcnica estimula a memria verbal e
composta por textos em que o paciente tem de os ler, memorizar a informao mais
relevante e de seguida responder a uma srie de perguntas inerentes aos mesmos. Esta

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

tcnica foi usada na teraputica do paciente visto que um dos problemas mais
evidente na sua dificuldade de aprendizagem a sua incapacidade de selecionar a
informao mais significativa do texto.
7 Sesso, o Lucas comeou ento a monitorizao da tcnica de memria verbal.
Durante esta sesso, foi-lhe pedido que comeasse a ler o texto. Inicialmente olhava
para o texto e lia-o em silncio. Como o tempo de leitura era limitado, foi-lhe
sugerido que o lesse em voz alta para uma melhor compreenso. De vez enquanto, era
interpelado j comeaste a ler, Lucas? No se est a ouvir nada... Ele sorria e
comeava a ler em voz alta. De seguida, era-lhe facultada alguma ajuda para perceber
melhor o contedo do texto inerente s perguntas que se seguiam. Normalmente, ele
olhava para o teto enquanto pensava no que lhe era dito. De vez enquanto, era
necessrio uma interveno mais simptica para ele descontrair Lucas parece que o
texto est escrito no ecr do computador e no no teto, o que que achas? Ele sorria
e focava-se no ecr do computador. Sucessivamente ia sendo criada uma empatia com
ele para no perder a motivao de cumprir a tarefa e desta forma permitir a aquisio
das suas competncias cognitivas.
Ao longo das sesses seguintes (da 8 12), foi notvel uma melhoria significativa
em termos da concentrao, da interpretao dos textos, da seleo do contedo mais
relevante do texto e da memorizao dessa mesma informao.
A me chegou a relatar que j notava alguma evoluo nas tarefas domsticas e
escolares, (como por exemplo, mais concentrado e menos preguioso na leitura e mais
autnomo). Em termos de autonomia, durante as sesses foi tambm trabalhada a sua
relao familiar nomeadamente a relao de dependncia com a me. "Sempre vivi a
ansiedade do problema do Lucas. Da fazer sempre as tarefas por ele". Relatou a me.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Anlise e Progresso das sesses


Caso B
Relativamente progresso das sesses, estas sero descritas em termos de
dificuldade e evoluo psicolgica e comportamental do paciente.
1 Sesso
O Lucas, na 1 sesso, vinha um pouco apreensivo e curioso mas facilmente se
motivou para vir s sesses seguintes. Na primeira sesso, colaborou muito bem com
o que lhe foi proposto e queria comear a terapia. Teve uma preferncia imediata pelo
Rehacom, pelo facto de este ter uma dinmica similar aos jogos eletrnicos, sendo
muito atrativa para os jovens. O Rehacom tem uma diversidade de tcnicas
informatizadas e muito atrativas. O Lucas ainda fez um pequeno treino com a tcnica
da Ateno/concentrao.
2 Sesso
Na 2 sesso, o Lucas ainda evidenciava sinais de ansiedade e desmotivao.
Quando comeou a terapia sentia alguma impacincia, com vontade de acelerar a
tarefa para termin-la rapidamente.
Durante as primeiras sesses o Lucas revelou alguma dificuldade em se focar nos
painis do programa, acelerando os exerccios, de forma a conseguir acabar o mais
depressa possvel. Foi-lhe explicado que o tempo da sesso era o mesmo
independentemente se fizesse depressa ou devagar, mas que o importante era
conseguir fazer o melhor possvel.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

4, 5 e 6 Sesses
Nestas trs sesses, o Lucas continuou o mesmo exerccio de forma menos ansiosa.
J conseguia ficar mais atento aos painis do programa conseguindo, dessa forma,
resultados mais satisfatrios, como por exemplo, terminar os 24 nveis do programa.
A sua motivao era evidente e queria muito concluir a tarefa. Estava mais calmo e
concentrado. Progressivamente, era notria uma ligeira evoluo do seu estado
emocional e comportamental.
7 Sesso
Nesta sesso, introduzimos a tcnica da Memria verbal no sentido de
trabalharmos as reas cognitivas mais afetadas (a ateno e a memria). Esta segunda
tcnica exige um maior esforo cognitivo em termos de concentrao e capacidade de
memorizao. Selecionmos esta tcnica em simultneo devido ao facto de o Lucas
ter grandes dificuldades na leitura e na interpretao de textos. Neste tipo de
exerccio, mostrou-se um pouco preguioso na leitura, na interpretao e
memorizao do texto devido s suas limitaes. Com o apoio da terapia de
reabilitao, o Lucas foi melhorando as suas dificuldades ao nvel do relaxamento, da
concentrao, da leitura e da memria. Inicialmente, ele tinha mais dificuldade em ler
o texto dentro do tempo limite, no sabia tirar do texto o que era relevante (como
nomes, datas, locais, nmeros e eventos), para memorizar e responder s questes
seguintes.
Nas sesses seguintes (8,9 e 10), foi trabalhando as mesmas reas cognitivas
atravs do mesmo programa informatizado e das tcnicas de papel e lpis (textos
infantis e vrios exerccios de clculo), que levava como trabalho de casa. Estas
tcnicas de papel e lpis permitiam reforar a mesma estimulao exercitada atravs

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

das tcnicas informatizadas. Aps estas sesses, o Lucas revelava um comportamento


mais ajustado a nvel emocional (menos ansioso e mais concentrado) e psicolgico
(melhoria das funes cognitivas).
12 Sesses
Nesta sesso, o Lucas j apresentava uma evoluo significativa. J conseguia ler
os textos sozinho, memorizar e responder s perguntas dos mesmos, sem ajuda do
tcnico. Chegou ao nvel 20, do programa de Memria - Verbal, o que foi muito
positivo em virtude do grau de exigncia deste nvel.
Anlise psicolgica do paciente
O Lucas teve uma evoluo significativa durante as sesses, a nvel psicolgico
notou-se uma melhoria na ateno e concentrao, a nvel emocional e
comportamental- apresentou-se mais calmo, confiante, motivado, colaborante e
interativo. A me chegou a relatar que j via melhorias significativas em relao a ele
estar mais calmo e concentrado na escola e mais interessado na realizao dos
trabalhos de casa, sem requisitar a sua ajuda. Aps esta melhoria, o Lucas deixou de
comparecer nas consultas, interrompendo assim a Terapia. Concluindo apenas 12
sesses.
Ao longo das sesses, os objetivos teraputicos a curto e a longo prazo, foram
trabalhados de forma processual, conseguindo alcanar apenas alguns dos objetivos
estabelecidos.
Curto prazo
Conseguiu melhorar alguns relacionamentos com os colegas, uma vez que o Lucas
era discriminado na escola pelos pares. Relatava que este ano letivo tinha dois novos
amigos. Em relao famlia, foram definidas regras e limites, uma vez que devido

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

doena do Lucas, toda a famlia se deixava manipular por ele. Houve uma diminuio
da rigidez /inflexibilidade do Lucas, devido ao facto de estar habituado a no ceder s
regras e limites impostos; foi possvel promover e facilitar a sua expresso emocional
atravs da interao emptica terapeuta-paciente e aumentar a permeabilidade do
outro, dando-lhe a entender o seu limite em relao aos pares, para que possa fazer
novas amizades.
Longo prazo
A longo prazo trabalharam-se as competncias de relacionamento interpessoal
atravs de trabalhar a dinmica familiar visto que esta estava codependente das
vontades do Lucas. Neste sentido, o Lucas aprendeu a gerir mudanas de rotina ou de
ambiente de forma adequada, atravs da reeducao e execuo de diferentes tarefas e
diminuir comportamentos de poder e controlo a que estava habituado a exercer
principalmente sobre a me.
Discusso de caso B
O Lucas uma criana com algumas sequelas neurolgicas causadas por uma
anemia grave durante a sua gestao o que originou uma hipxia isqumica neonatal,
ficando com graves leses neurolgicas. A confirmar esta afirmao os autores
Menkes, Sarnat (2000), defendem que apesar do crebro dos bebs consumir menos
oxignio do que o dos adultos, a diminuio significativa de oxignio pode levar a
consequncias graves como a hipxia isqumica. Do mesmo modo tambm o autor
Habib (2003), relata que a hemorragia cerebral origina um derrame intracerebral no
qual, ao extravasar o sangue para fora dos vasos sanguneos provoca um derrame. No
caso do Lucas a hemorragia cerebral que o afetou um AVC squmico. De acordo com
a opinio dos autores Asa (2013); Auclair e Jacamb, (2011) existem dois grupos de

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

hemorragia cerebral, AVC isqumico e o AVC hemorrgico. Estes resultam da


obstruo de um vaso sanguneo responsvel pelo fornecimento de sangue.
Como resultado das sequelas neuronais, o crebro do Lucas no teve um
desenvolvimento sequencial e autnomo ficando com dfices cognitivos como a
ateno e a memria devido morte celular como consequncia do derrame. Nesta
situao muito importante a estimulao cognitiva como meio facilitador da sua
reabilitao. O autor Cancela (2008), corrobora esta afirmao relatando que a
reabilitao neuropsicolgica fundamental nos doentes que apresentam dfices
cognitivos como a desorientao, dfices mnsicos, alterao da ateno e da
concentrao.
Com o tempo algumas das sequelas do Lucas foram desaparecendo devido a vrias
cirurgias e vrios tratamentos, no entanto, ainda de salientar de acordo com o relato
da professora e da me, a evidncia de algumas dificuldades de aprendizagem
nomeadamente, na leitura e na escrita e dfice de ateno. Estas evidncias so
congruentes com os critrios do DSM-V (2013), confirmando que os sintomas do
Lucas so inerentes a uma perturbao do neurodesenvolvimento perturbao de
hiperatividade /dfice de ateno.
Neste campo, existem vrios fatores biolgicos e ambientais associados
hiperatividade, no entanto de acordo com um estudo recente, um dos fatores
ambientais relacionados com esta patologia a hipoxia. A confirmar esta afirmao
est uma investigao da APA (2015), que atravs de um estudo realizado com ratos,
concluiu que a HI neonatal um dos fatores ambientais que pode contribuir para as
caratersticas comportamentais observadas na PHDA. Alm dos fatores ambientais,
existem tambm alguns fatores biolgicos que podem contribuir para esta patologia
(PHDA). Estes fatores biolgicos podem ser agrupados em quatro categorias, como a
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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

leso cerebral, a deformao no desenvolvimento cerebral o desequilbrio


neuroqumico e a hereditariedade (Smith & Strik, 2001). O caso clnico do Lucas est
tambm em conformidade com esta afirmao, pelo facto de as suas sequelas
neurolgicas terem sido derivadas de vrias leses cerebrais aps a hemorragia
cerebral ps natal.
Apesar de todos os problemas de sade do Lucas, este tem uma relao forte com a
me. De acordo com esta afirmao est o autor Winnicott (1896-1971), que relatou
que a me a pessoa mais importante e qualificada para cuidar e responder s
necessidades do beb, mais do que qualquer outro cuidador devido a esta desenvolver
durante a gravidez, parto e puerprio, sentimentos distintos e um estado psicolgico
denominado preocupao materna primria.
Por fim, importante fazer o diagnstico diferencial em relao s outras
perturbaes, cujos sintomas sejam idnticos patologia do Lucas. Neste contexto
sero descriminadas da PDPD as seguintes perturbaes:
Perturbao de Oposio; estes sujeitos por norma recusam executar tarefas
laborais ou escolares e tm dificuldade em aceitar as exigncias dos outros. Tm um
comportamento caraterizado por negatividade, hostilidade e desafio sendo importante
diferenciar estes sintomas da averso escola ou a tarefas que obrigam a um esforo
mental mais exigente ou da impulsividade dos sujeitos com PHDA. O diagnstico
diferencial desta perturbao torna-se complicado quando os indivduos com PHDA
desenvolvem atitudes de oposio secundrias relacionadas com essas mesmas
tarefas.
Perturbao explosiva intermitente; Tanto a PHDA como a Perturbao explosiva
intermitente caraterizam-se por elevados nveis de comportamentos impulsivos. O que

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

as difere em termos de comportamento que os sujeitos da Perturbao explosiva


intermitente revelam uma maior agressividade em relao aos outros, facto que no se
verifica nos indivduos com PHDA, no se verificando tambm o problema do dfice
de ateno observado na PHDA. Simultaneamente, a perturbao explosiva
intermitente raramente diagnosticada na infncia mas pode ser diagnosticas em
conjunto com a PHDA.
Outras perturbaes do neurodesenvolvimento; necessrio destingir a atividade
motora aumentada inerente PHDA dos comportamentos motores repetitivos que
caraterizam a perturbao de movimentos estereotipados e alguns casos de
perturbao do autismo. No caso da perturbao de movimentos estereotipados
geralmente o comportamento motor fixo e repetitivo (por exemplo, balanar o
corpo, morder-se a si prprio), ao invs da PHDA em que a agitao e inquietao so
generalizadas. Temos ainda a perturbao de Tourette em que os mltiplos tiques
podem ser confundidos com a inquietao generalizada da PHDA, sendo necessrio
fazer a diferenciao dos mesmos.
Perturbao de aprendizagem especfica; As crianas com esta perturbao
apresentam desateno e falta de interesse devido frustrao e s suas limitaes.
Mas esta falta de ateno no incapacitante nas tarefas acadmicas nos indivduos
sem PHDA.
Incapacidade intelectual (Perturbao do desenvolvimento intelectual); O
diagnstico de PHDA realizado nas crianas com incapacidade intelectual s
necessrio caso se verifique uma desateno e hiperatividade excessivas para a idade
mental e se os sintomas da PHDA se mantiverem tanto nas tarefas acadmicas como
fora delas.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Perturbao do espectro do autismo; Tanto os indivduos com PHDA com os


indivduos com PEA apresentam os mesmos sintomas (por exemplo, desateno,
disfuno social e dificuldades em controlar o comportamento), no entanto deve-se
despistar a disfuno social e a rejeio dos pares da PHDA da falta de envolvimento
social, isolamento e indiferena s pistas faciais e tonais de comunicao evidenciadas
nos indivduos com espectro de autismo. Enquanto uma criana com PEA apresenta
birras devido intolerncia da mudana, uma criana com PHDA, pode ter birras
devido impulsividade e autocontrolo pobre.
Perturbao reativa de vinculao; Estas crianas podem apresentar desinibio
social, falta de relacionamentos duradouros mas no incorporam os restantes sintomas
da PHDA.
Perturbaes de ansiedade; Ambos os indivduos (PHDA e PA), revelam
desateno. Os primeiros, tm uma desateno devido ao fascnio por estmulos
externos, novas atividades ou preocupao com atividades do seu agrado. Os
segundos, tm uma desateno devido associada preocupao e ruminao
observadas nas perturbaes de ansiedade.
Perturbaes depressivas; Estes indivduos apresentam normalmente uma
concentrao pobre mas s se manifesta durante o episdio depressivo.
Perturbao bipolar; Estes indivduos apresentam desateno, concentrao pobre,
atividade e impulsividade aumentadas, acompanhadas por um humor elevado de
grandiosidade e outras caratersticas especficas da perturbao somente durante os
seus episdios. Enquanto as crianas com PHDA tm oscilaes significativas de
humor em um s dia.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Concluso
Durante o perodo de estgio, foi possvel perceber que para alm de todo o
conhecimento terico adquirido, a prtica clnica fundamental para olhar para o
paciente como pessoa e nunca como um conjunto de sintomas de diagnstico. No
possvel na relao com o paciente ser indiferente ao seu sofrimento subjetivo.
Ao longo deste perodo, foi possvel cumprir os objetivos propostos, tanto a nvel
da aplicao dos conhecimentos tericos adquiridos, como dar resposta de forma
prtica no mbito da Psicologia Clnica e da Neuropsicologia.
As atividades desenvolvidas ao longo deste perodo decorreram no mbito da
psicologia clnica e da neuropsicologia, procurando responder s necessidades do
servio da unidade de Neuropsicologia, bem como s diretrizes propostas pela
Universidade.
A anlise das necessidades do local e das exigncias do ambiente em que este se
insere, tornou imprescindvel definir os objetivos da ao do psiclogo clnico em
contexto hospitalar, integrado no servio de neuropsicologia, de forma a orientar e
direcionar o seu trabalho colmatando as carncias desse mesmo meio.
O papel do psiclogo clnico como tcnico de problemas relacionais, tem um papel
de mediador entre os vrios intervenientes do meio hospitalar, tentando uma
interveno que no se centre apenas na pessoa mas que tente abranger outras
dimenses dos pacientes, como a famlia, a comunidade e os sistemas em que esto
inseridos, de uma forma reflexiva e articulada. Desta forma, foi importante o trabalho
ativo nos pacientes em parceria com os seus familiares e cuidadores, orientando-os
para um objetivo comum, o bem-estar psicossocial do sujeito.
Durante o estgio acadmico, foram ainda realizadas reunies em equipa, as quais

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

possibilitaram a troca de informaes, ideias e outros conhecimentos acerca dos casos


clnicos discutidos, bem como os programas de interveno cujo foco foi sempre o
cuidado de considerar a pessoa segundo uma perspetiva holstica e de forma a
potenciar o seu desenvolvimento num sentido integral e adaptativo.
Como concluso, para alm da formao prtica adquirida durante o perodo de
estgio, foi essencial que esta fosse complementada com formao adicional, atravs
da participao em conferncias, cujos objetivos foram direcionados quer para as
funes, quer para as competncias adquiridas, proporcionando uma riqueza tanto ao
nvel acadmico como pessoal, recordando cada situao como uma etapa no percurso
de aprendizagem.

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

Reflexo
Considero a realizao deste estgio de sete meses, uma vivncia muito rica em
termos psicolgicos e emocionais, tendo-me sido proporcionado o conhecimento e
desenvolvimento de novas competncias tericas e prticas. Tive a oportunidade de
consolidar os conhecimentos adquiridos atravs de trabalhar a capacidade de anlise e
reflexo.
O local de estgio foi particularmente rico pela diversificao de casos clnicos que
tive a oportunidade de acompanhar diariamente, o que se revelou um desafio
constante. Desta forma, foi muito gratificante para mim, articular a prtica clnica
atravs da avaliao psicolgica e do acompanhamento dos pacientes com toda a
teoria inerente.
No que diz respeito interveno com pacientes de vrias faixas etrias, pude
percecionar no contacto com os mesmos, o quanto estes sofrem diariamente com os
reflexos das suas vivncias traumticas passadas. Estes aspetos, acentuam a
importncia da interveno do psiclogo clnico, tendo em vista a promoo das
capacidades pessoais e relacionais de cada paciente, no sentido de os capacitar para a
tomada de decises e resoluo dos seus problemas.
Considero pessoalmente que foi uma experincia valiosa e enriquecedora, que me
permitiu refletir e compreender a responsabilidade de ser psiclogo, bem como, os
valores, os limites e a adequao, envolvidos no exerccio profissional. Permitiu-me
tambm adquirir a capacidade de ver o mundo do paciente atravs dos seus olhos,
sabendo-o ouvir sem o julgar, tendo como mxima, compreender, fortalecer e aliviar o
seu sofrimento subjetivo.
Estou ciente de que a minha aprendizagem ficou mais aprofundada e enriquecida

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A interveno do Psiclogo Clnico em contexto neuropsicolgico

devido ao apoio de toda a equipa de profissionais com quem tive o privilgio de


trabalhar.
Posso resumir que considero toda a experincia uma mais-valia ao nvel pessoal e
profissional que me ir acompanhar no meu percurso futuro.

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