colecistitis aguda: patogenia, caractersticas clnicas y el diagnstico

Autores
Salam F Zakko, MD, FACP
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Editor de la Seccin
Sanjiv Chopra, MD, MACP
Subeditor
Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Literatura actual revisin a travs de: Mayo 2016 | Este tema fue actualizada el 26 de Ago
de 2015.
INTRODUCCIN - colecistitis aguda ocurre predominantemente como una complicacin de la
enfermedad de clculos biliares y por lo general se desarrolla en pacientes con antecedentes
de clculos biliares sintomticos. En una revisin sistemtica, que se observ en 6 a 11 por
ciento de los pacientes con clculos biliares sintomticos durante un seguimiento medio de 7 a
11 aos [ 1 ]. (Ver "La enfermedad no complicada de clculos biliares en adultos", en la seccin
de "historia natural" .)
En este tema se revisar la patogenia, manifestaciones clnicas y diagnstico de colecistitis
aguda. El manejo de la enfermedad sin complicaciones de clculos biliares, colecistitis
alitisica, y el tratamiento de la colecistitis aguda se tratan por separado. (Ver "La enfermedad
no complicada de clculos biliares en adultos" y "colecistitis acalculosa" y "El tratamiento de la
colecistitis aguda litisica" .)
DEFINICIONES - El trmino colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar. Se puede
presentar de forma aguda en asociacin con los clculos biliares (colecistitis aguda) o, con
menor frecuencia, sin clculos (colecistitis) alitisica. Tambin se puede desarrollar con el
tiempo y ser descubierto histolgicamente despus de la colecistectoma (colecistitis crnica).
Colecistitis aguda - colecistitis aguda se refiere a un sndrome de dolor en el cuadrante
superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamacin de la vescula biliar que por
lo general se relaciona con la enfermedad de clculos biliares.
Alitisica colecistitis - alitisica colecistitis es clnicamente idntica a la colecistitis aguda,
pero no se asocia con clculos biliares y por lo general se produce en pacientes crticamente
enfermos. Representa aproximadamente el 10 por ciento de los casos de colecistitis aguda y
est asociada con tasas de mortalidad [alta morbilidad y 2 ]. (Ver "colecistitis acalculosa" .)
Colecistitis crnica - colecistitis crnica es el trmino utilizado para describir la infiltracin
celular inflamatoria crnica de la vescula biliar visto en la histopatologa. Est casi
invariablemente asociada a la presencia de clculos biliares y se piensa que es el resultado de
la irritacin mecnica o ataques recurrentes de colecistitis aguda que termina en fibrosis y
engrosamiento de la vescula biliar [ 3-5 ]. Su presencia no se correlaciona con los sntomas ya
que los pacientes con inflamacin extensa de clulas inflamatorias crnicas pueden tener slo
sntomas mnimos, y no hay evidencia de que la colecistitis crnica aumenta el riesgo de
morbilidad futura [ 6 ]. Por lo tanto, la importancia clnica de esta entidad es
cuestionable. (Ver "enfermedad de clculos biliares no complicada en adultos" .)
Algunos autores utilizan la frase "colecistitis crnica" cuando se refiere a la disfuncin de la
vescula biliar como causa de dolor abdominal [ 7 ]. Es ms apropiado en este caso para
referirse a la condicin basada en el trastorno de la actualidad, tales como el dolor debido a la
enfermedad de clculos biliares, dolor debido a la discinesia biliar (que se atribuye a disfuncin
del esfnter de Oddi), o dolor debido a un trastorno de la vescula biliar funcional ( tambin

llamado vescula biliar discinesia). (Ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de la

disfuncin del esfnter de Oddi" y "trastorno de la vescula biliar funcional en los adultos" .)
PATOGNESIS - La colecistitis aguda se produce en el contexto de la obstruccin del
conducto cstico. Sin embargo, en contraste con el clico biliar, el desarrollo de la colecistitis
aguda es no explica completamente por obstruccin del conducto cstico solo. Los estudios
sugieren que se requiere un irritante adicional (posiblemente lisolecitina) para desarrollar la
inflamacin de la vescula biliar. Una vez que comienza la inflamacin de la vescula biliar, los
mediadores inflamatorios adicionales son liberados, propagar an ms la inflamacin de la
vescula biliar. En muchos pacientes, la infeccin del sistema biliar tambin est implicado en el
desarrollo de colecistitis aguda.
Los estudios en animales han demostrado que la ligadura del conducto cstico por s solo no
resulta en la colecistitis aguda [ 8,9 ]. Sin embargo, la colecistitis aguda puede ser producido
mediante el bloqueo del conducto cstico, seguido por la irritacin deliberada de la mucosa de
la vescula biliar (ya sea mecnicamente con un catter permanente o por infusin de un
irritante).
Uno de tales irritante utilizado en modelos experimentales, lisolecitina, se produce a partir de
lecitina, un componente normal de la bilis. La produccin de lisolecitina de la lecitina es
catalizada por la fosfolipasa A, que est presente en la mucosa de la vescula biliar. Esta
enzima puede ser liberado en la vescula biliar despus de un trauma a la pared de la vescula
biliar de un clculo impactado [ 9 ]. En apoyo de esta hiptesis es la observacin de que
lisolecitina (normalmente ausente en la bilis) es detectable en la bilis de la vescula biliar en
pacientes con colecistitis aguda [ 10 ].
Los mediadores inflamatorios son liberados en respuesta a la inflamacin de la vescula biliar y
se propagan an ms la inflamacin [ 11 ]. Las prostaglandinas, que estn implicadas en la
contraccin de la vescula biliar y la absorcin de lquidos, probablemente juegan un papel
central en este proceso. En modelos experimentales utilizando tejido de la vescula biliar
humana, los principales prostaglandinas sintetizadas por microsomas humanos de la vescula
biliar inflamada se prostaglandina E2 y 6-ceto-prostaglandina F1 alfa, las concentraciones de
los cuales se aumenta cuatro veces superior a lo normal [ 12 ]. La hiptesis de la
prostaglandina es apoyado por la observacin de que los inhibidores de la prostaglandina
aliviar el clico biliar y pueden reducir la presin intraluminal qustica [ 13-15 ].
La infeccin de la bilis en el sistema biliar probablemente tiene un papel en el desarrollo de la
colecistitis; Sin embargo, no todos los pacientes con colecistitis han infectado a la bilis. Esta
observacin se puso de manifiesto en un estudio de 467 sujetos en los que se obtuvieron
muestras de bilis de la vescula biliar y el conducto biliar comn para el cultivo aerbico y
anaerbico [ 16 ]. Se incluyeron pacientes con una variedad de enfermedades hepatobiliares y
un grupo de control sano. Los pacientes con clculos biliares, colecistitis aguda, y la vescula
biliar hidrpica tuvieron tasas similares de cultivos positivos en la vescula biliar y el conducto
biliar comn, de entre 22 y 46 por ciento; culturas fueron generalmente estril en sujetos
sanos. Las principales especies aisladas fueron Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella y
Enterobacter.
Los cambios histolgicos de la vescula biliar en la colecistitis aguda pueden variar desde leve
edema y la inflamacin aguda a la necrosis y gangrena. De vez en cuando, la retencin
prolongada de una piedra en el conducto cstico puede llevar a una vescula biliar distendida
que se llena de lquido incoloro, mucoide. Esta condicin, conocida como un mucocele con

biliares blanco (hidropesa), se debe a la ausencia de entrada de la bilis en la vescula biliar y la

absorcin de toda la bilirrubina dentro de la vescula biliar.
Manifestaciones clnicas - Las manifestaciones clnicas de la colecistitis aguda pueden ser
prolongados (ms de cuatro a seis horas), firme, severa cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico, fiebre, defensa abdominal, signo de Murphy positivo, y leucocitosis.
Historia - Los pacientes con colecistitis aguda tpicamente se quejan de dolor abdominal, con
mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o epigastrio. El dolor puede irradiarse hacia
el hombro o la espalda derecha.Caractersticamente, el dolor colecistitis aguda es constante y
grave. Sntomas asociados pueden incluir fiebre, nuseas, vmitos y anorexia. A menudo hay
una historia de ingestin de alimentos grasos una hora o ms antes de la aparicin inicial de
dolor. El episodio de dolor normalmente se prolonga (mayor de cuatro a seis horas).
El examen fsico - Los pacientes con colecistitis aguda generalmente se enferma
apareciendo, febril, y taquicardia, y se encuentran todava en la mesa de examen debido a la
colecistitis se asocia con cierto parietal local de la inflamacin peritoneal que se agrava por el
movimiento. La exploracin abdominal por lo general demuestra defensa voluntaria e
involuntaria. Los pacientes con frecuencia tienen un signo positivo de Murphy. (Ver 'signo de
Murphy' a continuacin).
Los pacientes con complicaciones pueden tener signos de sepsis (gangrena), peritonitis
generalizada (perforacin), crepitus abdominal (colecistitis enfisematosa), u obstruccin
intestinal (leo biliar). (Ver "complicaciones" a continuacin y "sndromes de sepsis en adultos:
Epidemiologa, definiciones, presentacin clnica, diagnstico y pronstico", seccin
"sepsis" y la seccin "Epidemiologa, caractersticas clnicas y diagnstico de obstruccin del
intestino delgado mecnica en adultos" en 'Los clculos biliares o cuerpo extrao " y "
Epidemiologa, clnica y diagnstico de obstruccin del intestino delgado mecnica en adultos ",
en la seccin' 'Las presentaciones clnicas .)
Evaluacin de laboratorio - Los pacientes suelen tener una leucocitosis con un mayor
nmero de formas en banda (es decir, una desviacin a la izquierda). La elevacin en el total
de las concentraciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina en suero son no comunes en
colecistitis aguda no complicada ya que la obstruccin biliar se limita a la vescula biliar; si est
presente, se deben plantear preocupaciones sobre las condiciones que complican tales como
colangitis, coledocolitiasis, o el sndrome de Mirizzi (un clculo impactado en el conducto cstico
distal causando la compresin extrnseca del conducto biliar comn) ( imagen
1 ). (Ver "sndrome de Mirizzi" .)
Sin embargo, ha habido informes de elevaciones leves en las aminotransferasas sricas y
amilasa, junto con hiperbilirrubinemia e ictericia, incluso en ausencia de estas complicaciones
[ 17 ]. Estas anormalidades pueden ser debido al paso de pequeas piedras, lodo, o pus.
En los pacientes con colecistitis enfisematosa, de leve a moderada hiperbilirrubinemia no
conjugada puede estar presente debido a la hemlisis inducida por la infeccin por
clostridios. (Ver 'colecistitis enfisematosa' a continuacin).
DIAGNSTICO - colecistitis aguda se debe sospechar en un paciente que se presenta con el
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, fiebre y leucocitosis. Un signo de Murphy
positivo apoya el diagnstico [ 18 ]. Sin embargo, la historia, el examen fsico y pruebas de
laboratorio hallazgos no son suficientes para establecer el diagnstico. La confirmacin del
diagnstico requiere la demostracin de engrosamiento de la pared de la vescula biliar o
edema, signo de Murphy ecogrfico, o el fracaso de la vescula biliar para llenar durante

colescintigrafa ( algoritmo 1 ). En la mayora de los casos, el diagnstico se puede confirmar

con una ecografa abdominal. Si el diagnstico no est claro, colecistogammagrafa se puede
obtener.
Signo de Murphy - Los pacientes con colecistitis aguda con frecuencia tienen un "signo de
Murphy" positivo. Para comprobar si hay signo de Murphy, se le pide al paciente que inspire
profundamente mientras que el examinador palpa la zona de la fosa de la vescula biliar, justo
debajo del borde del hgado. Inspiracin profunda hace que la vescula biliar a descender hacia
y presiona contra los dedos que examinan, que en los pacientes con colecistitis aguda
comnmente conduce a aumento de las molestias y el paciente para controlar su respiracin.
En un estudio, el uso de colescintigrafa como el patrn oro, la sensibilidad y la especificidad
del signo de Murphy positivo fueron 97 y 48 por ciento, respectivamente [ 19 ]. Sin embargo, la
sensibilidad puede verse disminuida en las personas de edad [ 20 ].
Los estudios de imagen - El examen fsico por s solo no puede determinar qu vsceras
abdominales es la fuente de la inflamacin y el dolor. Por lo tanto, los pacientes que presentan
los signos clnicos sugestivos de colecistitis aguda deben someterse a las imgenes
abdominales para confirmar el diagnstico. La ecografa es generalmente la primera prueba
obtenida y, a menudo puede establecer el diagnstico. Colescintigrafa nuclear puede ser til
en casos en los que el diagnstico sigue siendo incierto despus de la ecografa.
La ecografa - La presencia de clculos en la vescula biliar en el mbito clnico de dolor
abdominal en hipocondrio derecho y fiebre apoya el diagnstico de colecistitis aguda, pero no
es diagnstica. Caractersticas ecogrficas adicionales incluyen:
engrosamiento de la pared de la vescula biliar (mayor de 4 a 5 mm) o edema (signo de
doble pared) ( imagen 2 ).
Un "signo de Murphy ecogrfico" es similar al signo de Murphy provocada durante la
palpacin abdominal, excepto que se observa la respuesta positiva durante la palpacin
con el transductor de ultrasonidos. Esto es ms precisa que la palpacin mano porque
puede confirmar que es de hecho la vescula biliar que est siendo presionado por el
transductor de formacin de imgenes cuando el paciente coge su respiracin.
Varios estudios han evaluado la precisin de la ecografa en el diagnstico de colecistitis aguda
[ 18,21-26 ]. Una revisin sistemtica particularmente informativa resume los resultados de 30
estudios de ultrasonografa para los clculos biliares y colecistitis aguda [ 23 ]. La sensibilidad
ajustada y especificidad para el diagnstico de colecistitis aguda fue del 88 por ciento (95%
intervalo de confianza [IC] 0,74 a 1,00) y el 80 por ciento (IC del 95%: 0,62 a 0,98),
respectivamente.
La sensibilidad y especificidad de la ecografa para la deteccin de clculos biliares son de
aproximadamente 84 (CI 95%: 0,76 a 0,92) y 99 por ciento (IC 95%: 0,97 a 1,00),
respectivamente [ 23 ]. La ecografa puede no detectar pequeas piedras o lodo como se ilustra
con un estudio que compar la ecografa percutnea con mini-endoscopia directa en los
pacientes que haban sido sometidos tpica disolucin de clculos biliares [ 27 ]. La ecografa
fue negativa en 12 de 13 pacientes en los que la endoscopia demostr 1 a 3 mm piedras o
fragmentos ( cuadro 1 ) [ 27 ].
En los pacientes con colecistitis enfisematosa, el informe de ultrasonido puede sealar
errneamente la presencia de "gas intestinal suprayacente hacer una adecuada visualizacin
de la vescula biliar difcil", cuando en realidad, esto refleja aire en la pared de la vescula
biliar. (Ver 'colecistitis enfisematosa' a continuacin).

Colescintigrafa (HIDA) - colescintigrafa usando cido iminodiactico 99mTc-heptica

(denominado genricamente como una exploracin HIDA) se indica si el diagnstico es incierto
despus de la ecografa. Tecnecio iminodiactico heptica marcada (HIDA) se inyecta por va
intravenosa y luego es absorbido selectivamente por los hepatocitos y excretada en la bilis. Si
el conducto cstico es patente, el trazador entrar en la vescula biliar, lo que lleva a su
visualizacin sin la necesidad de concentracin. El escn tambin es til para demostrar la
permeabilidad del conducto biliar comn y la ampolla. Normalmente, la visualizacin de
contraste dentro del conducto biliar comn, la vescula biliar y el intestino delgado se produce
dentro de 30 a 60 minutos ( imagen 3 ). La prueba es positiva si la vescula biliar no
visualiza. Esto ocurre debido a la obstruccin del conducto cstico, por lo general de edema
asociado con colecistitis aguda o una piedra que obstruye ( imagen 4 ).
Colecistogammagrafa tiene una sensibilidad y especificidad para la colecistitis aguda de
aproximadamente el 90 a 97 por ciento y el 71 a 90 por ciento, respectivamente
[ 23,26,28,29 ]. Obstruccin del conducto cstico con una piedra o un tumor en ausencia de
colecistitis aguda puede causar un resultado positivo falso. Las condiciones que pueden causar
que los resultados falsos positivos a pesar de un conducto cstico no obstruida incluyen:
Enfermedad heptica grave, que puede conducir a la captacin anormal y la excrecin
del trazador.
pacientes en ayunas que reciben nutricin parenteral total , en los que la vescula biliar
ya est llena al mximo debido a la falta de estimulacin prolongada.
esfinterotoma biliar, lo que puede resultar en una baja resistencia al flujo de la bilis, lo
que conduce a la excrecin preferencial del trazador en el duodeno sin llenar de la
vescula biliar.
hiperbilirrubinemia, que puede estar asociada con una alteracin de la depuracin
heptica de compuestos de cido iminodiactico. Los agentes ms nuevos usados
comnmente en colecistogammagrafa (diisopropilo y cido iminodiactico mbromotrimethyl) generalmente han de superar esta limitacin [ 30 ].
Los resultados falsos negativos son poco comunes ya que la mayora de los pacientes con
colecistitis aguda tienen obstruccin del conducto cstico. Cuando se producen, que pueden
deberse a la obstruccin del conducto cstico incompleta.
La morfina colecistogammagrafa - una versin modificada de la exploracin HIDA se ha
descrito en el que los pacientes reciben intravenosa de morfina durante el examen. La morfina
aumenta esfnter de Oddi presin, lo que provoca un gradiente de presin ms favorable para
el trazador radioactivo para entrar en el conducto cstico. Esta modificacin se cree que es
particularmente til en pacientes crticamente enfermos, en los que la exploracin estndar
HIDA puede estar asociado con resultados falsos positivos [ 31,32 ]. Sin embargo, la prueba no
ha sido bien estandarizados y no ha ganado una amplia aceptacin.
Magntica colangiorresonancia - colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) es una tcnica no invasiva para la evaluacin de los conductos biliares intra y
extrahepticas ( imagen 5 ). Su papel en el diagnstico de colecistitis aguda se evalu en una
serie que incluy a 35 pacientes con sntomas de colecistitis aguda que se sometieron a la
ecografa y la CPRM antes de la colecistectoma [ 7 ]. CPRM fue superior a la ecografa para la
deteccin de clculos en el conducto cstico (sensibilidad 100 frente a 14 por ciento), pero fue
menos sensible que la ecografa para detectar engrosamiento de la pared de la vescula biliar
(sensibilidad 69 frente a 96 por ciento). En la actualidad, su papel en el diagnstico de la
colecistitis aguda debe permanecer dentro de los ensayos clnicos. Sin embargo, la CPRM

puede ser apropiada si existe la preocupacin de que el paciente puede tener una piedra en el
conducto biliar comn. (Ver "La colangiopancreatografa por resonancia magntica" .)
La tomografa computarizada - abdominal de tomografa computarizada (TC) no suele ser
necesario en el diagnstico de colecistitis aguda, aunque se puede demostrar fcilmente
edema de la pared de la vescula biliar asociada a la colecistitis aguda ( imagen 6 ). Otros
hallazgos de la TC incluyen trenzado pericolecstico y fluida, y alta atenuacin de la bilis
[ 33,34 ]. Sin embargo, la TC puede no detectar clculos biliares porque muchas piedras se
isodensa con la bilis ( imagen 7 ) [ 35,36 ]. La TC puede ser til cuando se sospechan
complicaciones de la colecistitis aguda (como la colecistitis enfisematosa o perforacin de la
vescula biliar) o cuando se estn considerando otros diagnsticos. (Ver "complicaciones" a
continuacin).
Colecistografia Oral - colecistografa oral tiene ningn papel en el diagnstico de colecistitis
aguda, ya que no puede mostrar edema de la pared de la vescula biliar y requiere das en
completarse. (Ver "La enfermedad no complicada de clculos biliares en adultos", en la seccin
'colecistografa oral' .)
Diagnstico diferencial - El mayor desafo inicial en el diagnstico de colecistitis aguda es la
distingue de la condicin ms benigna de clico biliar. El clico biliar es generalmente causada
por la contratacin de la vescula biliar en respuesta a una comida rica en grasas, al pulsar una
piedra a la salida de la vescula biliar o la apertura del conducto cstico. Esto resulta en un
aumento de la presin intra-vescula biliar y el dolor. Al igual que en la colecistitis aguda, clico
biliar causa dolor en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, a diferencia de la colecistitis
aguda, el dolor es totalmente visceral en origen, sin verdadera inflamacin de la pared
vesicular, por lo que los signos peritoneales estn ausentes. Adems, los pacientes con clico
biliar son afebril con los estudios de laboratorio normales. A medida que la vescula biliar se
relaja, las piedras caen a menudo detrs de el conducto cstico. Como resultado, el ataque
alcanza un crescendo durante un nmero de horas y luego se resuelve por completo. (Ver "La
enfermedad no complicada de clculos biliares en adultos", en la seccin 'El clico biliar' ).
La mayora de los pacientes que desarrollan la colecistitis aguda han tenido episodios previos
de clico biliar, lo que puede confundir an ms el diagnstico o llevar a los pacientes a retrasar
la bsqueda de atencin mdica.Las siguientes caractersticas pueden ayudar a distinguir un
ataque de clico biliar de colecistitis aguda. Sin embargo, estos pacientes por lo general
requieren estudios de imagen para ayudar a establecer el diagnstico:
El dolor del clico biliar normalmente alcanza un crescendo, y luego se resuelve por
completo. Resolucin dolor se produce cuando la vescula biliar se relaja, permitiendo
piedras para caer de nuevo desde el conducto cstico. Un episodio de dolor en
hipocondrio derecho que dura ms de cuatro a seis horas debe plantear la sospecha de la
colecistitis aguda.
Los pacientes con sintomatologa general, como fiebre y malestar son ms propensos a
tener la colecistitis aguda.
Los sntomas que no son sugestivos de una etiologa biliar incluyen intolerancia a los alimentos
grasos no en forma de dolor, las nuseas no asociados con el dolor, el dolor slo unos minutos
despus de una comida, los hbitos intestinales irregulares, o eructos [ 37,38 ].
Una variedad de otras condiciones puede dar lugar a sntomas en el abdomen superior, que
pueden confundirse con el clico biliar o colecistitis aguda. stas incluyen:
La pancreatitis aguda.

La apendicitis.
La hepatitis aguda.
La enfermedad ulcerosa pptica.
dispepsia no ulcerosa.
enfermedad del intestino irritable.
trastorno de la vescula biliar funcional.
esfnter de Oddi.
Las enfermedades del rin derecho.
Neumona del lado derecho.
sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (Perihepatitis causada por la infeccin gonoccica). Dolor
en el cuadrante superior derecho con fiebre e incluso un posible signo positivo de Murphy
en pacientes con alto riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual deben
plantear esta posibilidad. El escn suele ser negativa, pero el fluido pericolecstico puede
confundirse con colecistitis aguda ( imagen 8 ).
subheptico o absceso intraabdominal.
vscera perforada.
La isquemia cardaca.
Negro araa viuda envenenamiento [ 39 ].
Estas condiciones por lo general pueden ser diferenciados por el contexto clnico en el que se
producen y por la obtencin de los estudios de diagnstico apropiados.
COMPLICACIONES - se deja sin tratamiento, los sntomas de la colecistitis se puede abatir
en 7 a 10 das. Sin embargo, las complicaciones son comunes, por lo que los pacientes con
sospecha de colecistitis aguda requieren tratamiento definitivo (por ejemplo, la
colecistectoma). La complicacin ms comn es el desarrollo de la gangrena de la vescula
biliar (hasta 20 por ciento de los casos) ( imagen 9 ) con perforacin posterior (2 por ciento de
los casos) [ 40 ]. (Ver "El tratamiento de la colecistitis aguda litisica" .)
La gangrena - gangrenosa colecistitis es la complicacin ms comn de la colecistitis, sobre
todo en pacientes de edad avanzada, pacientes con diabetes, o aquellos que retrasan la
bsqueda de la terapia [ 40 ]. La presencia de una imagen similar a la sepsis, adems de los
otros sntomas de la colecistitis sugiere el diagnstico, pero no la gangrena puede sospechar
antes de la operacin. (Ver "sndromes de sepsis en adultos: Epidemiologa, definiciones,
presentacin clnica, el diagnstico y el pronstico", seccin "Sepsis" .)
Perforacin - Perforacin de la vescula biliar por lo general se produce despus de que el
desarrollo de la gangrena. A menudo es localizada, lo que resulta en un absceso pericolecstico
( imagen 10 ). Con menos frecuencia, la perforacin es libre en el peritoneo, lo que conduce a
una peritonitis generalizada ( imagen 11 ). Tales casos se asocian con una alta tasa de
mortalidad.
Fstula colecistoentrica - Una fstula colecistoentrica puede ser consecuencia de la
perforacin de la vescula biliar directamente en el duodeno o yeyuno. Formacin de fstulas es
ms a menudo debido a la necrosis de muchos aos de presin de las piedras que a colecistitis
aguda [ 41 ].
Clculo biliar leo - El paso de un clculo biliar a travs de una fstula colecistoentrica puede
conducir al desarrollo de una obstruccin intestinal mecnica, por lo general en el leon terminal
(leo biliar) ( imagen 12 ) [ 42 ].(Ver "clculos biliares leo" y "Epidemiologa, caractersticas
clnicas y diagnstico de obstruccin del intestino delgado mecnica en adultos", seccin

"Presentaciones clnicas" y "Epidemiologa, caractersticas clnicas y diagnstico de obstruccin

del intestino delgado mecnica en adultos", seccin sobre 'Los clculos biliares o cuerpo
extrao' ).
Enfisematosa colecistitis - enfisematosa colecistitis es causada por una infeccin
secundaria de la pared de la vescula biliar con organismos que producen gases (como el
Clostridium welchii) ( imagen 13 ) [ 43,44 ]. Otros organismos que pueden ser aislados incluyen
Escherichia coli (15 por ciento), estafilococos, estreptococos, Pseudomonas, Klebsiella y [ 44 ].
Los pacientes afectados son a menudo los hombres en su quinta a sptima dcada [ 44 ], y
aproximadamente un tercio a la mitad tienen diabetes [ 44-46 ]. Los clculos biliares estn
presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Al igual que otros pacientes con colecistitis aguda, los pacientes con colecistitis enfisematosa
generalmente se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos y
fiebre de bajo grado. signos peritoneales son generalmente ausente, pero crepitacin en la
pared abdominal adyacente a la vescula biliar pueden detectarse raramente. Cuando tales
crepitacin est presente, es una clave importante para el diagnstico. Leve a moderada
hiperbilirrubinemia no conjugada puede estar presente (causada por la hemlisis inducida por
la infeccin por clostridios). El informe de ultrasonido puede sealar errneamente la presencia
de "gas intestinal suprayacente hacer una adecuada visualizacin de la vescula biliar difcil",
cuando en realidad, esto refleja aire en la pared de la vescula biliar.
Colecistitis enfisematosa menudo anuncia el desarrollo de la gangrena, perforacin y otras
complicaciones [ 44-46 ]. En una revisin de 20 pacientes con colecistitis enfisematosa,
perforacin de la vescula biliar se produjo en siete, absceso pericolecstico en nueve, y la bilis
de peritonitis en los tres [ 46 ].
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics
estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responda a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos
artculos son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren,
materiales de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de
educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede
localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: Los clculos biliares
(The Basics)" y "Informacin para el paciente: la extraccin de la vescula biliar
(colecistectoma) (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: Los clculos
biliares (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

colecistitis aguda se refiere a un sndrome de dolor en el cuadrante superior derecho,

fiebre y leucocitosis asociada con la inflamacin de la vescula biliar y por lo general se
relaciona con la enfermedad de clculos biliares. (Ver "Definiciones" ms arriba).
Los pacientes con colecistitis aguda tpicamente se quejan de dolor abdominal, con
mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o epigastrio. El dolor puede irradiarse
hacia el hombro o la espalda derecha.Caractersticamente, se prolonga el dolor colecistitis
aguda (ms de cuatro a seis horas), constante y grave. Sntomas asociados pueden
incluir nuseas, vmitos y anorexia. (Ver '' Las manifestaciones clnicas ms arriba).
La colecistitis aguda se debe sospechar en un paciente que se presenta con el
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, fiebre y leucocitosis. Un signo de Murphy
positivo apoya el diagnstico. Sin embargo, la historia, el examen fsico y pruebas de
laboratorio hallazgos no son suficientes para hacer el diagnstico. La confirmacin del
diagnstico requiere la demostracin de engrosamiento de la pared de la vescula biliar o
edema, signo de Murphy ecogrfico, o el fracaso de la vescula biliar para llenar durante
colescintigrafa ( algoritmo 1 ). (Ver "diagnstico" ms arriba).
colecistitis aguda debe distinguirse de la condicin ms benigna de clico biliar, que
presenta con el mismo tipo de dolor. La mayora de los pacientes que desarrollan la
colecistitis aguda han tenido episodios previos de clico biliar. Las siguientes
caractersticas pueden ayudar a distinguir un ataque de clico biliar de colecistitis aguda,
aunque estos pacientes por lo general requieren estudios de imagen para ayudar a
establecer el diagnstico (ver "diagnstico diferencial" arriba y "enfermedad de clculos
biliares no complicada en adultos", seccin "clico biliar ' ):
El dolor del clico biliar normalmente alcanza un crescendo y luego se resuelve por
completo. Resolucin dolor se produce cuando la vescula biliar se relaja,
permitiendo piedras para caer de nuevo desde el conducto cstico. Un episodio de
dolor en hipocondrio derecho que dura ms de cuatro a seis horas debe plantear la
sospecha de la colecistitis aguda.
Los pacientes con sintomatologa general, como fiebre y malestar son ms
propensos a tener la colecistitis aguda.
Los pacientes con clico biliar no presenta signos de peritonitis en la exploracin y
tienen pruebas de laboratorio normales.
Si no se trata, los sntomas de la colecistitis se puede abatir en 7 a 10 das. Sin
embargo, las complicaciones son comunes, por lo que los pacientes con sospecha de
colecistitis aguda requieren tratamiento definitivo (por ejemplo, la colecistectoma). La
complicacin ms comn de la colecistitis aguda es el desarrollo de la gangrena de la
vescula biliar (hasta 20 por ciento de los casos) con perforacin posterior (2 por ciento de
los casos).(Ver "complicaciones" arriba y "El tratamiento de la colecistitis aguda litisica" .)
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Tema 666 Versin 21.0

GRFICOS
Ultrasonido de un paciente con colecistitis aguda y sndrome
de Mirizzi

La ecografa transabdominal de un paciente con colecistitis aguda y sndrome de

Mirizzi. El paciente se present con dolor en hipocondrio derecho e ictericia. colecistitis
aguda y sndrome de Mirizzi son confirmadas por los resultados de la ecografa de seal
de un ecogrfico de Murphy positivo (dolor con la compresin de la vescula biliar por la
sonda de ultrasonido), una gran piedra sombreado impactado en el infundbulo de la
vescula biliar (flecha), colestasis con lodos (pequea punta de flecha), y un conducto
heptico comn dilatada (grandes puntas de flecha en B).
Grfico 86878 Versin 2.0

Algoritmo para el diagnstico de colecistitis aguda

GB: la vescula biliar; T / S: ultrasonido.

Grfico 50032 Versin 4.0

colecistitis aguda con lquido pericolecstico visto en la

ecografa

(A) Imagen longitudinal de la vescula biliar que muestra pequeas piedras de

sombreado en la parte dependiente de la vescula biliar (flecha). El ultrasonido tambin
muestra una pared engrosada en tanto la proyeccin longitudinal (pequea punta de
flecha) y la proyeccin transversal (B).
(B) Una pequea cantidad de lquido pericolecstico se observa (punta de flecha
grande).
(C) El estudio Doppler muestra un aumento en la sangre fluir a la pared (flecha
discontinua) que recuerda a la hiperemia de un proceso inflamatorio. Estos resultados
son consistentes con colecistitis aguda litisica.
Grfico 83042 Versin 3.0

Percutnea endoscpica de la vescula biliar mostrando

Percutnea endoscpica de la vescula biliar muestra un pequeo clculo biliar que no

fue detectada en la ecografa.
Cortesa de Salam Zakko, MD, FACP.
Grfico 65714 Versin 2.0

exploracin normal HIDA

Este es un ejemplo de un cido iminodiactico 99mTc-heptica normal (HIDA) escanear

y muestra llenado precoz de la vescula biliar a los 15 minutos (flecha) y el llenado
completo en 25 minutos (punta de flecha), lo que indica un conducto cstico de la
patente.

Grfico 59241 Versin 4.0

HIDA en un paciente con colecistitis aguda

El cido iminodiactico (HIDA) heptica es anormal y muestra ausencia de llenado de la

vescula biliar, lo que indica una obstruccin del conducto cstico. El duodeno empieza a
llenar con radioistopo en alrededor de 20 minutos (flecha blanca). El radioistopo fluye
directamente en el duodeno (flecha blanca) a partir de 20 minutos. La vescula biliar no
se llene en el curso del examen 60 minutos. Estos resultados son consistentes con el
diagnstico de colecistitis aguda.
Grfico 86879 Versin 1.0

La resonancia magntica (RM) y la colangiopancreatografa

por resonancia magntica (CPRM) en un paciente con
colecistitis aguda

imgenes de resonancia magntica y CPRM de un paciente con colecistitis

aguda. Realzada con contraste (A) y grasa de imgenes ponderadas en T2 saturado (B)
revelar una pared de la vescula hipermica (puntas de flecha). piedras pequeas se
observan mltiples mintiendo dependiente en la base de la vescula biliar (flecha). La
CPRM en las proyecciones coronales (C y D) revela acumulacin de lquido
pericolecstico (flechas discontinuas). Estos resultados son consistentes con el
diagnstico de colecistitis aguda.
Grfico 86864 Versin 3.0

tomografa computarizada (TC) de un paciente con colecistitis

aguda

La TC muestra una vescula biliar distendida con una pared edematosa y hipermica
(flecha gruesa) e induracin inflamatoria en la grasa que rodea la vescula biliar (puntas
de flecha).Una piedra calcificada es visible mentira dependiente en la base de la vescula
biliar (flecha fina).

Grfico 77336 Versin 3.0

tomografa computarizada (TC) y la ecografa en un paciente

con colecistitis aguda

La tomografa computarizada (A y B) muestra una vescula biliar de pared gruesa y

distendido (flecha) con induracin pericolecstico (pequeas puntas de flecha). Sin
embargo, no revela los clculos biliares. El diagnstico diferencial radiolgico incluye
litisica aguda y colecistitis alitisica. El ultrasonido (C y D) confirma la presencia de
una vescula biliar distendida (flecha) con piedras (punta de flecha grande), y la
presencia de lodos tumefactive (flecha discontinua). La flecha gruesa muestra una
pequea cantidad de lquido en la fosa de la vescula biliar. Estos resultados son
consistentes con colecistitis aguda litisica.
Grfico 86866 Versin 2.0

El sndrome de Fitz-Hugh Curtis

Una imagen de la tomografa axial computarizada (izquierda) de una mujer joven con el
sndrome de Fitz-Hugh Curtis. Nota la vescula biliar se contrajo en el centro dando la
apariencia de un clculo biliar y la gran cantidad de lquido pericolecstico alrededor de
ella. La imagen por ultrasonido (derecha) confirma la vescula contrada con el signo de
doble pared.
TC: tomografa computarizada.
Cortesa de Salam F Zakko, MD, FACP.
Grfico 65754 Versin 4.0

gangrena de la vescula biliar en la ecografa transabdominal

La ecografa transabdominal de una vescula biliar gangrenosa que muestra evidencia de

la mucosa necrtica y despojada. La vista longitudinal de la base de la vescula biliar (A)
muestra una vescula biliar distendida, con mltiples piedras dentro de los lodos de la
vescula biliar (flecha amarilla delgada) que emitan un sombra acstica (flecha gruesa
amarilla). La vista longitudinal del fondo de ojo (B) demuestra mucosa denudada (punta
de flecha amarilla), lo que indica la necrosis temprana de la pared de la vescula biliar.
Grfico 86863 Versin 1.0

absceso heptico que complica la colecistitis aguda

Tomografa computarizada (TC) en un paciente con colecistitis aguda complicada con la

formacin de la perforacin y absceso heptico.
(A) La TC muestra una piedra biliar (flecha amarilla), rodeada por una acumulacin
irregular de fluido con un borde hipermica (punta de flecha amarilla).
(B) el lquido se puede ver que se extiende desde la vescula biliar de la fosa en el
parnquima del hgado (punta de flecha amarilla).
(C) de aspiracin percutnea de pus confirm la presencia de un absceso y se coloc un
drenaje (flecha amarilla). Despus del drenaje del absceso, se inyect una pequea
cantidad de contraste en la cavidad descomprimido.
Grfico 86867 Versin 1.0

Contenida perforacin de la vescula biliar en un paciente con

colecistitis aguda

exploracin por tomografa computarizada (TC) que muestra una perforacin sellado de
la vescula biliar. Transversal (A) y reformateado proyecciones coronal (B) de la
tomografa computarizada demuestran una acumulacin focal de fluido cerca del fondo
de la vescula biliar (punta de flecha blanca) con induracin significativa en la grasa
pericolecstico (flecha amarilla). En la ciruga se identific una vescula biliar necrtico y
perforada.

Grfico 86865 Versin 1.0

El leo biliar se ve en la tomografa computarizada (TC)

Tomografa computarizada de una mujer de 75 aos de edad con obstruccin del

intestino delgado debido a leo biliar. Panel izquierdo: Libre de aire se ve en el rbol
biliar y la vescula biliar (flecha). Panel derecho: dilatacin de asas de intestino delgado
con gran clculo biliar con un borde calcificada (flecha) impactado en el leon terminal.
Cortesa de Nezam Afdhal, MD.
Grfico 80522 Versin 5.0

colecistitis enfisematosa visto en la tomografa axial

computarizada

(A) Una imagen axial de un contraste de tomografa computarizada (TC) la

demostracin de aire dentro del lumen de la vescula biliar (flechas) mejorada.
(B) Un cambio de formato de la corona de un TC con contraste demostrando aire dentro
de la pared de la vescula biliar (flecha).