INFORME DE ENTREVISTA A PADRES

1. Ficha de identificacin del nio.

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Tiempo de residencia en la localidad:
Direccin:
Telfono:
Fuente de informacin:
Fecha de aplicacin:
Entrevistador (es):
Nombre del papa que responde:
2. Motivo de Evaluacin o consulta
Nos puede mencionar cual es el comportamiento general?

Cul fue el motivo por el cual acepto usted que se practicara una evaluacin
psicolgica a su hijo?

Considera que su hijo pueda verse afectado por problemas que ocurren en su
entorno?

El nio recibi algn tratamiento anteriormente?

De qu tipo?

Durante cunto tiempo recibi el tratamiento?

Si ( )

No ( )

Cul fue el diagnostico obtenido de ese tratamiento?

3. rea Familiar
Correlacin familiar
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Salud
Situacin
Laboral
Cmo es la relacin que lleva con su hijo?

Ha notado algn cambio en la personalidad de Daniel?

Cul?

Ha considerado a su hijo como un nio conflictivo?

Cmo es considerado dentro de su familia?

Cmo describira las relaciones que tiene su hijo con sus amigos y
compaeros de la escuela?

4. Actividades y socializacin
Qu actividades realiza el nio en un da comn?

Cmo es el comportamiento de su hijo, con las dems personas?

Ha tenido algn problema con sus amigos o alguna otra persona?

Me podra describir Cmo son los principales amigos de su hijo?

Qu actividades desempea con sus amigos?

Dentro de su hogar, Establecen normas para su hijo?

En qu consisten esas normas?

Qu hace el nio o en que pasa el tiempo cuando est de vacaciones?

5. Auto concepto
Cmo cree que el nio se percibe a s mismo?

Cree usted que se acepta tal y como se percibe a s mismo?

Se dar cuenta de que tiene un problema?

Daniel, ha realizado alguna actividad que le cueste trabajo o no pueda

hacer como lo hacen sus amigos?

Ha notado molestia cuando no puede hacer las cosas?

Cree que se sienta diferente al resto del grupo?

Le comento que quera ser cuando fuera grande?

6. Escolaridad
A qu edad comenz a ir a la escuela?

Qu actividades realiza cuando se encuentra en la escuela?

A Daniel le gusta estudiar, a alguna vez le comento lo contrario?

Cul es su nivel de desempeo en la escuela?

En cuales materias tiene un mejor desempeo?

En cuales materias le va mal?

Ha reprobado algn grado?

Cul y cuantas veces?

Qu nos puede decir del cumplimiento de sus tareas?

Cul es la relacin que mantiene con sus profesores?

Algn profesor lo ha reportado por algn problema?

Ha tenido dificultades con sus compaeros de clase?

7. Independencia
En qu actividades depende de usted?

Qu tan regulares son las visitas a su casa?

Cundo est en casa, realiza alguna actividad en especial?

Ayuda Daniel con las actividades laborales en casa?

Le ha platicado su hijo, si ha tenido alguna dificultad para dormir cuando

no est en su casa?

Daniel ha salido de vacaciones con otras personas?

De las actividades que realiza normalmente en cuales ha necesitado

ayuda Daniel de otras personas?

8. Aspectos Sensoriales
Audicin
Daniel ha presentado dificultades para escuchar adecuadamente
si ( ) no ( )
Ha notado que no comprenda alguna instruccin simple?

Alguna vez ha recibido ayuda para escuchar bien?

que tipo de ayuda?

Comunicacin
Cul es la forma de expresarse de Daniel?

Participa en conversaciones familiares?

Desde cundo y

Se interesa o cuestiona por lo que sucede a su alrededor?

Entiende claramente todo lo que usted le dice o le encarga?

Ha notado algn problema al momento de hablar con Daniel?

Cul?

Cmo reacciona Daniel cuando alguien no entiende lo que l est

hablando?

9. Visin
Se acerca mucho a los objetos para poder verlos bien?
Le duelen o lloran los ojos?
Tiene dolor de cabeza frecuentemente?

Usa anteojos?

Desde cundo?

Cmo se siente el nio con sus anteojos?

10. Manerismos
Alguna conducta repetitiva que Daniel mantenga con frecuencia?

Lo ha visto morder algn objeto o morderse las uas?

11. Neuromotores
El nio tiene alguna conducta repetitiva?

Con que frecuencia?

Qu hace usted cuando esto pasa?

Hace algunas de las siguientes actividades?

*Se muerde las uas.
*Jala el pelo.
*Rechina los dientes.
*Chupa el dedo.
*Tics
*Balancea
*Gira sobre si mismo
*No hay buena coordinacin
*Se arranca las cejas o pestaas
*Golpea la cabeza
*Huele objetos
*Fija la vista en la luz
*Hace ademanes
*Gestos o muecas
*Muerde
*Movimientos de las manos en los ojos
*Mueve sus manos y sus pies involuntariamente
12. Aspecto emocional
Cmo expresa Daniel sus sentimientos?

Qu le produce alegra?

Qu lo puede poner triste o de mal humor?

Qu lo pone de mal humor?

Cmo expresa su enojo?

Qu tan rpido se le pasa?

Cmo es su carcter generalmente?

Hbleme de los temores A que le tiene miedo?

Algn motivo en especial por el cual tenga este miedo?

13. Desarrollo
Estado fsico
Sabe cunto pesa y mide actualmente?
Ha tenido algn padecimiento o enfermedad recientemente?

Ha sufrido algn accidente que le provocara alguna fractura o ciruga?

Gripas ocasionales, infecciones del odo, alguna enfermedad seria,

hospitalizaciones, accidentes en los ltimos aos?
Toma medicamentos?

De qu tipo?

En qu dosis?

Tiene todas sus vacunas?

Ha padecido algn problema del corazn?

Est usted satisfecha con su desarrollo fsico?

Evolucin del embarazo

Antes de tenerlo, ya haba usted estado embarazada o haba tenido hijos?
A qu edad lo tuvo?
Cmo fue la salud de usted durante el embarazo?

Tuvo control prenatal en el embarazo?

Requiri algn tipo de medicamentos?

Tuvo vmitos, nauseas, o alguna otra molestia?

Parto
Prematuro ( )

Al termino ( )

Demorado ( )

Cmo ocurri el parto? (Normal, con complicaciones, frceps, cesrea,

tiempo).

Se presentaron algunas de las siguientes complicaciones?

*Frceps

*Cesrea
*Trauma obsttrico
*Induccin
*Anoxia
*Cianosis
*Incubadora
*Bajo peso al nacer
*Tipo de anestesia
*Hipoxia
*Llanto retardado
*Sobrepeso
*Oxigeno Cunto tiempo?
Lactancia
De qu tipo?

Alimento
Qu tipos de alimentacin inclua en su dieta durante el embarazo?

Sufri algn accidente el nio durante los primeros 3 aos de vida?

Me podra decir a qu edad aproximadamente pudo sostener la cabeza?

Recuerda la edad cuando comenz el balbuceo, o cuando emiti por
primera vez una palabra?
A qu edad Daniel comenz a caminar?
De nio, sufri algn traumatismo? Dnde?
Recibi alguna atencin mdica?

Cul?

14. Futuro
Hasta qu grado escolar cree que llegue?

Lo ve independiente de los adultos?

Cmo valoran que el nio estudie en una escuela?
Qu tan independiente cree que sea?
Visualiza a Daniel con un trabajo como una forma de ganarse la vida?
Cree usted. Que se casara en algn momento?

15. Da tpico
Qu hace cuando llega de la escuela?
Cules son sus hbitos de sueo, a qu hora se acuesta y se levanta?
Considera que duerme bien su hijo?
Tiene pesadillas o despierta sobresaltado?
Come todo lo que usted le prepara?

Qu es lo que ms le gusta hacer?

Qu le gusta ms?