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Fecha
I.
___________________
DATOS DE FILIACION :
Nombre y Apellidos:
__________________________________________________________________________
Edad: ______Lugar y Fecha de Nacimiento ____________________________________________
Sexo: (F) (M)
Direccin: _________________________________________________Procedencia:
_______________________
Cambio de residencia ________________________________________Telfono:
_______________________
Centro Educativo: ___________________________________Grado o Nivel de Instruccin
__________________
Derivado Por: ______________________________________Evaluado
Por_______________________________
II.
PROBLEMA ACTUAL
Motivo de Consulta:
Se encuentra actualmente bajo atencin especializada?
SI ( )
No ( )
Con quin ?
_________________________________________________________________________________
Consultas y tratamientos anteriores:
Duracin: _____________
Si ( )
No ( )
Fecha: _____________
___________________________________________________________________________________________
III.
DATOS FAMILIARES
1. PADRE
Nombre: _______________________________________Edad:_______ Lugar de Nac:
_____________________
Nivel de Estudios: Primaria ( ) Secundaria ( )
Superior
( )
Ocupacin:_______________________
Estado Civil:
Casado
( ) Conviviente (
)
Divorciado ( )
2. MADRE
Nombre: _______________________________________Edad:_______ Lugar y Fecha de Nac:
_______________ Nivel de Estudios: Primaria ( ) Secundaria ( )
Superior
( )
Ocupacin: ______________________
Estado Civil:
Casado
( ) Conviviente (
)
Divorciado ( )
Situacin conyugal y de la familia actual:
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
Compromiso anteriores del padre: Si ( )
No ( )
de la madre: Si ( )
No ( )
Hijos de anteriores y/o posteriores compromisos del padre: N (
)
Componentes de la constelacin familiar:
) de la Madre N (
________
________
________
________
________
EDAD
OCUPACION
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
A) Alimentacin :
Lactancia natural: Si ( ) No ( )
Mixta: Si ( ) No ( )
Artificial: Si ( ) No ( )
Reflejo de succin: Si ( ) No ( )
Clicos de gases: Si ( ) No ( )
Vmitos: Si ( ) No ( )
Hasta cundo tomo mamadera? ________________ Cundo se retiro ?
__________________________
Actualmente _________________________
B) SUEO: Caractersticas inciales _________________Hasta cundo durmi con los
padres ?___________
Uso algn objeto para dormir? Si ( ) No ( ) ___________Por qu se lo dio?
____________Hasta qu edad ?_________ le dio algn nombre especial ?
__________________Quin y cmo lo haca dormir de bebe? _____________________Cmo
y con quien duerme el nio actualmente?______________________ Necesita compaa? Si
( ) No ( )
Horas de sueo __________
Pesadillas Si ( ) No ( )
Temores nocturnos _____________________ Transpiracin: Si ( ) No ( )
Rechinar
de dientes: Si( ) No( )
Sonambulismo: Si ( ) No ( )
Otros
_______________________________________________
C) CUIDADOS
Tuvo niera o ama? : Si ( ) No ( )
Hasta cundo?_________ La madre
trabajaba: Si ( ) No ( )
A partir de qu edad la madre reinicia su trabajo ?_____________________ horarios
__________________
Con quin se quedaba el nio ?_________________ Hubo cambios de personas? Si
( ) No ( )
Actualmente Quin se ocupa del nio ?
_______________________________________________________
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
Primera sonrisa________ Fijacin de la cabeza _______ Cundo pudo darse vuelta por s
mismo?________
Cundo se sent sin ayuda?_________ Cundo gateo? ________________
Cuando se levanto y se sostuvo de pie ?__________ Cundo empez a andar ?
______________________
Tuvo problemas al empezar a andar? : Si ( ) No ( )
Pie plano: Si ( ) No (
)
Empleo de aparatos ortopdicos: Si ( ) No ( ) Tiene habilidad en actividades de
control grueso? Si ( ) No ( )
Futbol: Si ( ) No ( )
Voleyball: Si ( ) No ( )
Carreras: Si ( ) No ( )
Saltar: Si ( ) No ( )
Tiene habilidad en actividades de control fino? Pintar: Si ( ) No ( )
Recortar: Si ( ) No ( )
Escribir: Si ( ) No ( )
Rompecabezas: Si ( ) No ( )
Emplea cubiertos? Si ( ) No ( )
Vasos: Si ( ) No ( )
Desde
cundo:____________________
Cundo aprendi a sentirse solo ?_______ Sabe abrocharse botones: Si ( ) No( )
Usar cierre: Si ( ) No ( )
Hacer lazos: Si ( ) No ( )
Como lo hace ___________________ Es diestro o
zurdo? ________________
E) DESARROLLO DEL LENGUAJE
Cundo empez a hablar?__________
Si ( ) No ( )
Su lenguaje era? Claro: Si ( ) No ( )
__________________
Palabras: Si ( ) No ( )
Correcto: c Cmo evoluciono?
Frases:
HISTORIA DE SALUD
Ha padecido de:
sarampin
Rubeola
Varicela
Tos
convulsiva
Difteria
Alergias
Diarrea o clicos
Paperas
Traumatismos craneanos
Traumatismos
Otras enfermedades
_____________________
Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( ) toma alguna medicacin?
______________________________
Hospitalizacin: Si ( ) No ( )
Intoxicaciones Si ( ) No ( )
Fiebres
altas Si ( ) No ( )
Accidentes: Si ( ) No ( )
Otros
___________________________________________________
Ha presentado problemas neurolgicos? Dolor de cabeza
Ausencias
Convulsiones
Perdida de conocimientos
Visin doble
Entumecimiento
Debilidad
Perdida de equilibrio
Audicin
Si ( ) No ( ) Se ah efectuado algn chequeo?
_______________________________________
Hay antecedentes de dificultad en la familia? Si ( ) No ( ) Visin: Si ( ) No ( )
Se ah efectuado algn chequeo? _____________ Hay antecedentes de dificultad
en la familia? Si( ) No( )
VII.
HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a una guardera o cuna infantil? Si ( ) No ( ) Edad __________
Duracin ___________
Tuvo dificultades ?______________ Edad que ingreso al jardn y reaccin del nio
____________________
Duracin ___________ Postulo al colegio? Si ( ) No ( )
Cmo reacciono frente a
ello ?______________
A cul ingreso?________________ Edad en que ingreso al colegio?_________