BK-01 [1/2016]

KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016
e-BR1M
0$./80$73(02+21
Nama :
(seperti MyKad)

SAHAMIDAN BIN ABD HADI

No. MyKad :

730602065325

Tarikh Lahir :

02/06/1973

Jantina :

LELAKI

Alamat e-Mel :

Status Perkahwinan :

BUJANG

Alamat Surat Menyurat Terkini :

Nama Bank :

MAYBANK

No Akaun Bank :

156057553030

(Akaun Persendirian)

Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan :

1028 KAMPUNG PENGKALAN JAYA

LEBAK

(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

0179573137

Pekerjaan :

PENGGAJIAN (MAKAN GAJI /

UPAH)

Poskod :

28000

Bandar / Daerah :

TEMERLOH

Negeri :

PAHANG

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
SENDIRI

730602065325

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

Nama
( seperti dokumen pengenalan)

SAHAMIDAN BIN ABD HADI

800

PASANGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

800

MAKLUMAT WARIS
Hubungan
( Pasangan / Ibu /
Bapa / Anak )

No. MyKad / MyPR

/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport

LAIN - LAIN

940125065845

No. Telefon

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

MOHAMAD HAFIZZUDIN BIN ROMLI

01129222741

AKUAN
Saya

SAHAMIDAN BIN ABD HADI

No. MyKad

730602065325

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016.
Tarikh Cetak: 16/12/2015 10:27:27 AM

Tarikh :

16/12/2015