INSTITUTO TECNOLGICO DE TOLUCA

DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN

OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
FORMATO NICO
I. DATOS PERSONALES Nombre: (2)
Fecha:
(5)
Lugar: (6)
(8)
CURP: (7)
IFE:
Telfono casa: (10)
Domicilio: (11)
Telfono celular:

(12)

C.P.:

Folio Pltica: (3)

Clave:
Correo
electrnico:

(13)

II. ESCOLARIDAD
No. de control:
(15)
Carrera: (16)
III. COMPROMISO DEL/DE LA ESTUDIANTE

Foto (1)

Sexo:(4)

(9)

(14)

Perodo: (17) Semestre: (18)

TCC (19) PTCC: (20) %

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artculo 5 Constitucional relativo al ejercicio de
profesiones, me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educacin
Superior Tecnolgica y llevarlo a cabo en el lugar y perodos manifestados, as como, a participar con mis conocimientos e
iniciativa en las actividades que desempee, procurando dar una imagen positiva del Instituto Tecnolgico de Toluca en la
instancia, de no hacerlo as, quedo enterado(a) de la cancelacin respectiva, la cual proceder automticamente.
En la ciudad de Metepec, Estado de Mxico, el da
(21) del mes de
(22)
de (23)
.

Conformidad
(24)
Firma del/de la estudiante
IV. DATOS DEL PROGRAMA Programa: (25)
Domicilio: (28)
Titular:
(30)
Puesto: (31)
Domicilio:
(33)
Responsable: (34)
Puesto: (35)

Actividades:

Modalidad (26)

Instancia: (27)
C.P.:
Telfono:

(32)

Telfono
(36)
Horario: (38)
Lun
Mar
Mier

1. (37)
2.
3.
4.
5.

Vier

Sb

Dom

Fecha de terminacin (42)

Fecha de inicio (39)

(40)
(41)
Firma del/de la Responsable / Sello de la Instancia

(43)

(44)

Firma del/de la Responsable / Sello de la Instancia

V. PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO

Aceptado:

( ) Si ( ) No

Motivo:

Fecha de recepcin

Fecha de recepcin

Firma del/de la Responsable

ITTOL-VI-PO-002-01

Firma del/de la Responsable

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DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL Y DESARROLLO COMUNITARIO
FORMATO NICO

INSTRUCTIVO DE LLENADO
Nmer
o

Descripcin

I. Datos Personales
1
Pegar fotografa reciente tamao infantil (30x25mm) blanco/negro o a color del/de la Prestante de Servicio Social.
Nombre completo del/de la Prestante de Servicio Social, empezando por el Apellido Paterno, Apellido Materno y
2
Nombre(s).
3
Nmero de folio que fue asignado en la Pltica de Induccin a el/la Prestante de Servicio Social.
Colocar las siglas segn sea el caso:

F para Femenino,
4

M para Masculino.
Fecha de nacimiento del/de la Prestante de Servicio Social (DD/MM/AAAA, donde DD corresponde al da del mes,
5
MM al nmero de mes y AAAA al ao).
6
Lugar de nacimiento del/de la Prestante de Servicio Social (Municipio y Estado de la Repblica).
7
Clave nica de Registro de Poblacin (CURP) del/de la Prestante de Servicio Social.
8
Nmero de folio de la credencial para votar del Instituto Federal Electoral del/de la Prestante de Servicio Social.
9
Clave de elector de la credencial para votar del Instituto Federal Electoral del/de la Prestante de Servicio Social.
Nmero de telfono de casa a diez dgitos (incluyendo clave de larga distancia) del/de la Prestante de Servicio
10
Social.
Domicilio del/de la Prestante de Servicio Social (Calle, nmero exterior, nmero interior, Colonia/Fraccionamiento,
11
Municipio, Estado).
Nmero de telfono celular a diez dgitos (incluyendo clave de larga distancia) del/de la Prestante de Servicio
12
Social.
13
Cdigo Postal del Domicilio del/de la Prestante de Servicio Social.
14
Correo electrnico del/de la Prestante de Servicio Social.
II. Escolaridad
15
Nmero de control del/de la Prestante de Servicio Social.
En relacin a la carrera que est cursando el/la Prestante de Servicio Social, colocar las siglas segn sea el caso:

ISC para Ingra. en Sistemas Computacionales,

IQ para Ingra. Qumica,

IIND para Ingra. Industrial,

IEME para Ingra. Electromecnica,

16

IE para Ingra. Electrnica,

MECA para Ingra. Mecatrnica,

LA para Licenciatura en Administracin,

IGE para Ingra. en Gestin Empresarial,

ILOG para Ingra. en Logstica.

Perodo que actualmente est cursando (Ene-Jun AAAA o Ago-Dic AAAA), donde AAAA corresponde al ao
17
actual.
Nmero ordinal de semestre que actualmente est cursando el/la Prestante de Servicio Social. En caso de haber
18
concluido la carrera, colocar: Eg.
Total de crditos cubiertos es el nmero de crditos cubiertos por el/la Prestante de Servicio Social, en base a
19
crdex del semestre anterior al que se presenta este formato.
Porcentaje del total de crditos cubiertos en base al crdex del/de la Prestante de Servicio Social vs. su retcula
20
(Ej: 275 / 392 x 100 = 70%) o (Ej: 280 / 400 x 100 = 70%).
III. Compromiso del/de la Estudiante
21
Colocar el nmero de da del mes en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
22
Nombre del mes en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
23
Ao a cuatro dgitos en el que el/la Prestante de Servicio Social presenta el formato.
24
Colocar su firma tal y como aparece en la credencial de elector.
IV. Datos del Programa
25
Programa que corresponda de acuerdo a las actividades que realizar el/la Prestante de Servicio Social,
colocando las siglas segn sea el caso:

ECR para Educacin, Cultura y Recreacin,

AEA para Alfabetizacin y Educacin para Adultos,

CCRMA para Cuidado, Conservacin y Rescate del Medio Ambiente.

En caso de que las actividades por realizar no correspondan a alguna de las anteriores, se deber consultar con

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la Oficina de Servicio Social y Desarrollo Comunitario.

Colocar, segn sea el caso:

I para Interno, es decir realizar el Servicio Social dentro del ITTOL, o

E para Externo, realizar el Servicio Social fuera del ITTOL.

Nombre de la organizacin (Pblica o A.C.) en la que se ubicar el/la Prestante de Servicio Social.
Domicilio en el cual se encuentra ubicada la Instancia (Calle, nmero exterior, nmero interior,
Colonia/Fraccionamiento, Municipio, Estado).
Cdigo Postal del Domicilio de la Instancia.
Nombre completo del titular de la Instancia, antecedido por su ttulo profesional (en caso de que proceda).
Nombre del puesto del titular de la Instancia.
Nmero de telfono del titular de la Instancia a diez dgitos (incluyendo clave de larga distancia).
Domicilio en el cual realizar su servicio social (Calle, nmero exterior, nmero interior, Colonia/Fraccionamiento,
Municipio, Estado).
Nombre completo del responsable del programa de Servicio Social en la Instancia, antecedido por su ttulo
profesional (en caso de que proceda).
Nombre del puesto del responsable del programa de Servicio Social en la Instancia.
Nmero de telfono del responsable del programa de Servicio Social en la instancia a diez dgitos (incluyendo
clave de larga distancia).
Describir brevemente las actividades que realizar el/la Prestante de Servicio Social (una actividad por rengln,
mximo cinco).
Colocar en cada campo a dos dgitos con guin en medio el horario en el que el/la Prestante de Servicio Social
realizar sus labores en la Instancia; en caso de ser discontinuo el horario colocar una coma sin dejar espacio y
anotar a dos dgitos con guin en medio (Ej: 13-15,17-19). Si no aplica horario en algn da de la semana, colocar
una letra x.
Fecha en la que el/la Prestante de Servicio Social iniciar sus actividades en la Instancia, la cual no puede ser
anterior a la fecha de compromiso (Ej: 07 de Febrero de 2012).
Colocar la firma del/de la responsable tal y como aparece en la credencial de elector.
Colocar el sello de la instancia (suprimir la leyenda sello de la instancia).
Fecha en la que el/la Prestante de Servicio Social terminar sus actividades en la Instancia, la cual no puede ser
menor de seis meses (Ej: 09 de Agosto de 2012).
Colocar la firma del/de la responsable tal y como aparece en la credencial de elector.
Colocar el sello de la instancia (suprimir la leyenda sello de la instancia).

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