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Trastorno obsesivocompulsivo y esquizofrenia:

un trastorno esquizoobsesivo?

Soraya monge diaz

CAECE
2007

11.

ENSEANZA OBTENIDA

La temtica para el trabajo de trastorno obsesivo-compulsivo que utilice es la


recopilacin de informacin de artculos cientficos actualizados y al investigar
llego a la idea de que no hay consenso entre las diferentes teoras acerca de
la comorbilidad o no - comorbilidad de los trastornos obsesivos compulsivos.
Las primeras motivaciones fueron personales, pero al comenzar con el anlisis
de las investigaciones que abordaban el tema a tratar, empec a debatir entre
las diferentes teoras intentando llegar as hasta una conclusin, pero luego
me di cuenta que en lugar de aclarar y unificar

ideas surgieron nuevos

interrogantes que pude intentar dilucidar a la largo de desarrollo del tema


Es simplemente una patologa?
Es determinante que una persona que padece T.O.C. padecer en un futuro
otra alteracin? Entonces, Existe comorbilidad?
Es la sintomatologa del T.O.C. un modo compensatorio de la psicosis?
Con la intencin y la finalidad de dar luz a tanta oscuridad, de responder tantos
interrogantes, es que me

sumerg

en la realizacin de este trabajo.

Para ello, organice el desarrollo con un ndice central, en el cual divid temas
especficos para lograr una buena disposicin, y de esta manera lograr un
mejor entendimiento de la lectura.
Me a balido tanta informacin para poder entender lo que padecen estas
personas en su da a da con la enfermedad. Y cun difcil es cuando no tiene
el apoyo necesario para poder superar este proceso que puede llevar a
problemas mayores.

DEFINICIN DEL
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
El trastorno obseso-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de
pensamientos forzados, intrusos e intiles en una mente dubitativa,
pensamientos que no pueden ser rechazados, juntamente con el deseo fuerte e
imperioso de llevar a cabo acciones mentales o motoras hasta que satisfagan
el componente emocional e intelectual implicado. (Yaryura Tobas , Jos A.;
Neziroglu, Fugen A. Trastorno obseso-compulsivo. Un informe actualizado.
ALCMEON 11. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitria. Fundacin
Argentina de Clnica Neuropsiquitrica).
En nuestro medio

diferenciamos lo que son rituales de las compulsiones.

Llamamos rituales a aquellas conductas que no estn vinculadas a ideas


obsesivas.
Guardamos la palabra compulsin para aquella conducta que se desarrolla con
el fin de suprimir o menguar la Idea Obsesiva. (Rodrguez Lazcano, lvaro.
Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina).
Cuando habla de los rituales y las supersticiones, Discapnet afirma que estn
muy extendidos en la humanidad, y su finalidad parece ser la de dar seguridad
y sensacin de control sobre condiciones de la vida que son impredecibles.
Hay persona muy supersticiosas, que desarrollan conductas rituales asociadas
a acontecimientos fortuitos; muchas de estas personas, si se les pregunta, no
sabrn muy bien por qu lo hacen, pero aun as no quieren dejar de hacerlo. El
trastorno obsesivo-compulsivo es, de alguna forma, una exageracin hasta el
lmite

de

estos comportamientos.

(Discapnet.(2006).

El

portal

de

la

discapacidad. Fundacin ONCE. Fondo Europeo de Desarrollo Regional


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En psiquiatra, las obsesiones son pensamientos que se definen como
intrusivos y parsitos, porque quien los tiene los vive como extraos, no
pensados voluntariamente y no puede desprenderse de ellos a pesar de
considerarlos extremadamente desagradables. Las compulsiones sin embargo,
son actos que realiza la persona para librarse de la ansiedad que producen las

obsesiones, y que aunque podra evitar si quisiera, y de hecho puede ser capaz
de hacerlo, ello le aumenta tanto la ansiedad que al final termina por repetir una
vez ms la compulsin, a pesar de saber que no tiene ningn sentido ni
racionalidad.
Por supuesto, dentro de este trastorno hay grados. Son compulsiones muy
frecuentes las de lavado asociadas a obsesiones de limpieza, o las
compulsiones

de

comprobacin.

(Discapnet.(2006).

El

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la

discapacidad. Fundacin ONCE. Fondo Europeo de Desarrollo Regional


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El contenido del pensamiento del paciente obseso-compulsivo se caracteriza
no slo por la abundancia de ideas obsesivas, sino adems de ideas fijas,
sobrevaloradas y paranoides que se entretejen en un curso del pensamiento
que es, por definicin, rgido y minucioso. (Yaryura Tobas , Jos A.; Neziroglu,
Fugen A. Trastorno obseso-compulsivo. Un informe actualizado. ALCMEON 11.
Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitria. Fundacin Argentina de Clnica
Neuropsiquiatra)
Dentro de los aspectos dinmicos se puede afirmar que, el enfermo que
padece de TOC se caracteriza por tener que controlar todo. A diferencia del
enfermo esquizofrnico, vive su realidad en el mundo exterior. Como
consecuencia es hipervigilante. Este perfil dinmico se adhiere a una gran
necesidad de dependencia, debida principalmente a la dificultad de tomar
decisiones. (Yaryura Tobas , Jos A.; Neziroglu, Fugen A. Trastorno obsesocompulsivo. Un informe actualizado. ALCMEON 11. Revista Argentina de
Clnica Neuropsiquiatra. Fundacin Argentina de Clnica Neuropsiquiatra)
En el TOC la vida de una persona puede verse empobrecida y atrapada en un
sinfn de conductas repetitivas y rituales. (Discapnet.(2006). El portal de la
discapacidad. Fundacin ONCE. Fondo Europeo de Desarrollo Regional
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Define esta patolgica, con las formas clnicas, con un fin estrictamente
pedaggico y se refiere a las tres formas clsicas:

1. Sndrome obsesivo-compulsivo, configurado por la aparicin de uno o ms


de los sntomas descritos y que pueden darse como una dolencia autnoma,

como dependiente de enfermedades orgnicas, entre las que debe destacarse


los sndromes orgnico cerebrales crnicos particularmente vinculados a la
epilepsia y a la demencia, o los que forman parte de cuadros psicopatolgicos
complejos como las depresiones, esquizofrenias y psicosis involutivas.
2. Trastorno obsesivo-compulsivo (ICD-10: F.42): entidad nosolgica cuya
etiologa multifactorial est en proceso de decantacin; cuya evolucin
progresiva est precisada como un cuadro recurrente que tiende a la cronicidad
e invalidez psquica, y cuyo tratamiento tambin ha sido delimitado conforme lo
apreciamos en el acpite correspondiente. El sntoma axial es la angustia
creciente y el sufrimiento interminable que deviene de la tremenda lucha
interna que estos pacientes experimentan, entre las vivencias obsesivo
compulsivas que se les imponen y el deseo de expulsarlas de su vida mental;
esta profunda prdida de la autonoma y libertad aprisionan al paciente, de tal
modo, que todo su quehacer va circunscribindose progresivamente a esta
pertinaz y desigual batalla, anulando en forma gradual su energa y sus
capacidades para enfrentar los problemas cotidianos. Existen grados variables
de compromiso y muy diversas formas de presentacin, dependientes de la
sintomatologa predominante y del contenido o la peculiaridad de la misma.
Confundidos stos con los diferentes tipos de actos, impulsos inslitos
repetitivos y punzantes, la atmsfera de incertidumbre y duda, los
desconcertantes y singulares rituales, constituyen un extrao y multiforme
mosaico de vivencias difciles de sintetizar y homogenizar. Sin embargo, es en
la prctica clnica donde podemos detectar con claridad el mundo del obseso y
establecer fcilmente su diagnstico.
3. Trastorno anancstico de la personalidad (ICD-10: F60.5) o antigua
Personalidad Obsesiva Compulsiva, es un trastorno permanente de la actitud
del individuo frente al mundo y frente a s mismo; constituye un estilo de vida,
una forma de existir caracterizada por una profunda inseguridad que se
manifiesta en la duda iterativa y angustiante, en la enorme dificultad para tomar
decisiones, la excesiva pulcritud en la higiene, el vestido o la imagen, la
imperiosa necesidad de orden y limpieza, la exacta administracin del tiempo y

el meticuloso cumplimiento de las normas, as como una rgida tendencia al


perfeccionismo. (Discapnet.(2006). El portal de la discapacidad. Fundacin
ONCE.

Fondo

Europeo

de

Desarrollo

Regional

Desarrollado

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ETIOLOGA DEL
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

En lo que respecta a la etiologa bio-mdica del TOC, los datos son bastante
controvertidos, ya que, para comenzar, en estudios de gemelos que tratan de
objetivar si hay o no componente gentico, algunos autores responden
afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.
Para el modelo cognitivo-conductual de la psicologa, que es el que mejores
resultados obtiene en la actualidad, se sabe, por ejemplo, que hay una
alteracin en el procesamiento de la informacin -aunque esto tambin es difcil
de objetivar- as como una alteracin en los mecanismos de excitacininhibicin centrales (SNC).
Tambin se han propuesto como etiolgicos, factores de aprendizaje como la
"transmisin de informacin" por cualesquiera de las fuentes que sean
(imgenes vistas en la TV, pelculas, Internet, narraciones sobre otros casos) y
a menudo el comienzo del trastorno se asocia a "eventos estresantes", como el
nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc. No obstante,
tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas,
como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta.

En este orden de ideas, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak,
1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biolgica

y psicolgica. El estrs elevara la frecuencia, duracin e intensidad de las


cogniciones

intrusivas

que

cabra

considerarlas

como

"estmulos

condicionados" por los factores descritos en el prrafo anterior, y que la


persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o
neutralizaciones (compulsiones) - que no son ms que formas ms o menos
veladas de evitacin/escape.
Para algunos autores como Freeston, (Freeston y Cols, 1996), los errores
fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que estn
sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a
convertirse

en

disfuncionales,

como

por

ejemplo,

las

siguientes:

a) Exagerar la responsabilidad para sucesos que estn ms all del control del
sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.
b) Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres,
es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones
o pensamientos.
c) Creer que la ansiedad, malestar o angustia generados por los pensamientos
son inaceptables y peligrosos.
d) Sobrestimar la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la
fusin del pensamiento y la accin, y el pensamiento mgico (tener un
pensamiento sobre una accin, es como realizar la misma accin).
e) Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de
eventos negativos, como por ejemplo: "no neutralizar cuando una cognicin
intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el dao sobre el que
versa la intrusin". (Chamberlain, Samuel R; Fineberg, Naomi A; Menzies, Lara
A; Blackwell, Andrew; Bullmore, Edward; Robbins, Trevor; Sahakian, Barbara
(2007). Flexibilidad cognitiva e inhibicin motora daada en parientes de primer
grado no afectados, de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.
AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY)

Se dice que se hereda la vulnerabilidad, no la enfermedad o el trastorno en s,


dada la influencia, incluso en aquellos trastornos con componente biolgico
importante, de otros factores, incluidos los psicolgicos. Adems hay que tener
en cuenta que los factores psicolgicos no slo producen sntomas o
somatizaciones sino que producen verdadero dao orgnico, verdaderas
enfermedades. (Peter L. Remijnse; Marjan M. A. Nielen; Anton J. L. M. van
Balkom; Danille C. Cath; Patricia van Oppen; Harry B. M. Uylings; Dick J.
Veltman. . La actividad reducida de Resumen).
"Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos
como una indicacin de que son responsables del dao que les pudiera ocurrir
a ellos mismos o a otros. Esto se debera a haber sido sometidos a
determinadas prcticas de crianza en las que se pusiera mucho nfasis en la
responsabilidad personal. Adems, esa sensibilidad especial habra dado lugar
a la formacin de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho
de fracasar al prevenir un dao, es lo mismo que realizar el dao). Cualquier
creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los
pensamientos intrusivos despus de haberse producido un incidente crtico que
sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Segn Salkovskis
(1989), aunque no es necesario que siempre sea as, con gran frecuencia los
incidentes crticos estarn asociados a un aumento en la responsabilidad de la
persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este
modo, las obsesiones "normales" se convierten en foco de responsabilidad; lo
cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y,
poco a poco, se desarrollarn las conductas neutralizadoras". (Chamberlain,
Samuel R; Fineberg, Naomi A; Menzies, Lara A; Blackwell, Andrew; Bullmore,
Edward; Robbins, Trevor; Sahakian, Barbara (2007). Flexibilidad cognitiva e
inhibicin motora daada en parientes de primer grado no afectados, de
pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. AMERICAN JOURNAL OF
PSYCHIATRY)

El hecho de considerar que una determinada perspectiva nos haya hecho


avanzar en la comprensin del TOC, obviamente no significa que ya
dispongamos de todas las respuestas. "Muchos de los aspectos caractersticos
del trastorno siguen siendo un misterio" (Botella y Robert, 2002).
Se ha elaborado una clasificacin etiopatognica que tiene por objeto mejorar
las proposiciones tericas de los investigadores:
La clasificacin realizada de los trastornos obseso-compulsivos consiste en:
1) Primarios,
b) Formas complejas
3) Trastornos asociados,
Esta variacin responde a los rasgos fenomenolgicos que constituyen el perfil
semiolgico de cada entidad clnica.
Se ha considerado que la clasificacin del DSM III R sobresimplifica la clnica
de estos trastornos, lo que conlleva el riesgo de un diagnstico errneo, con el
subsecuente error en la seleccin de la teraputica, por lo que han realizado el
diagnostico diferencial; el cual consideran que habr que repetirlo una y otra
vez ya que la sintomatologa proteiforme del TOC puede ocasionar errores
diagnsticos.
El diagnstico diferencial se deber hacer con las siguientes enfermedades:
1) Esquizofrenia
2) Psicosis manaco-depresiva
3) Trastornos esquizoafectivos
4) Depresin mayor
5) Trastornos de ansiedad
6) Trastornos fbicos
7) Sndromes cerebrales orgnicos
8) Personalidad obseso-compulsiva.

Es de suma importancia destacar que en el enfermo que padece de TOC el


criterio de realidad siempre permanece intacto. (Yaryura Tobas , Jos A.;
Neziroglu, Fugen A. Trastorno obseso-compulsivo. Un informe actualizado.
ALCMEON 11. Revista Argentina de Clnica).

HISTORIA DEL
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Etimolgicamente la palabra obsesin viene del latn obsidere: asediar,


bloquear. (Rios Carrasco, Rubn. Trastornos obsesivos compulsivos. Captulo
15)
Los Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC) se caracterizan por la inusitada
aparicin de vivencias irracionales, experimentadas como impuestas y extraas
al Yo y que producen angustia, malestar y disgusto. Este trastorno acompaa a
la especie humana desde que se tiene recuerdo escrito. (Rodrguez Lazcano,
lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina)
En casi todas las culturas y perodos histricos se han identificado formas
obsesivas de conducta. Trminos de tipo religioso como obsessio,
compulsio e impulsio vienen utilizndose desde la Edad Media para describir
comportamientos que se asemejan a lo que se entiende en la actualidad por
obsesin.

(Ortodoncia

clnica

(2000).

Revista

Psiquiatra.

27(6):347-

356Facultad Medicina Barna)


Acompaa esta idea Ros Carrasco, cuando en sus investigaciones plantea
que en la Edad Media eran consideradas como indicadores de posesin
demonaca, por el contenido frecuentemente sexual o blasfemo, y tratadas, por
esta razn, con exorcismos o torturas, incluyendo la hoguera. (Ros Carrasco,
Rubn. Trastornos obsesivos compulsivos. Captulo 15)

Varios autores han utilizado trminos como supersticin para reflejar el


pensamiento mgico de dichos sujetos (Boswel, 1791). (Ortodoncia clnica
(2000). Revista Psiquiatra. 27(6):347-356Facultad Medicina Barna)
La palabra obsesin es utilizada por primera vez en su sentido actual por
Wartburg en 1799.
Conceptualizado como intervencin de fuerzas para- normales, fue tratado con
mtodos de tipo religioso (exorcismo, por ejemplo), curiosamente, estos
mtodos determinaban mejoras en algunos pacientes (Jenike, MA).
Poco a poco fue entendindose como un problema mdico. (Rodrguez
Lazcano, lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina.
Argentina)
La definicin del TOC que fue dada por Esquirol, en 1838, dentro de la
literatura cientfica:
Es la idea recurrente o persistente, el pensamiento, la imagen, el sentimiento o
movimiento que es acompaado por un sentido subjetivo de compulsin y un
deseo a resistrselo y el evento es reconocido por el individuo, como ajeno o
extrao a su personalidad y dentro de la anormalidad. De lo cual se di ce que l
tiene conciencia de enfermedad.
Los pensamientos descritos por Esquirol en 1838, fueron relacionados por
mucho tiempo como manifestaciones de melancola y depresin. (Rios
Carrasco, Rubn. Trastornos obsesivos compulsivos. Capitulo 15)
Esta definicin ha persistido con pocas modificaciones; el punto de vista que se
mantiene en el momento es que el paciente con TOC puede pensar
racionalmente sobre sus preocupaciones obsesivas y le es posible reconocer
que stas no tienen sentido.
Fue tambin este autor el que plantea una hiptesis de terreno, en el sentido
mdico, que explicara su aparicin en algunas personas predispuestas. Eran
los Estigmas Psicastnicos de la persona del obsesivo, abulia, escrupulosidad
y duda. (Rodrguez Lazcano, lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad
de Medicina. Argentina)

Morel en 1866 cre el concepto de dlire motif sugiriendo que las emociones
podran intervenir en la etiologa de las obsesiones: no era un trastorno de la
mente sino una neurosis, es decir, una enfermedad de las emociones. Lo que
denomin dlire motif corresponda a un tipo concreto de idea fija y un acto
anormal cuya existencia, sin embargo no implica afectacin de las facultades
intelectuales.
Con las posteriores aportaciones kraepelianas sobre el concepto de psicosis
desaparecera la categora folle avec conscience (Ortodoncia clnica (2000).
Revista Psiquiatra. 27(6):347-356Facultad Medicina Barna)
En Francia, a principios del siglo pasado, el TOC fue considerado como un
trastorno mental parcial como la monomanie de Esquirol, quien introduciendo
ste trmino inaugur el concepto de locura parcial. Esta categora se
distingua de la locura general por la exclusin de delirios entre otros criterios
clnicos. (Ortodoncia clnica (2000). Revista Psiquiatra. 27(6):347-356Facultad
Medicina Barna)
En el siglo pasado, Janet (Psicastenia, 1903 y Schneider (1925) ubicaron
definitivamente el TOC en el terreno de las neurosis, lugar que fue robustecido
por las aportaciones que desde el Psicoanlisis hizo Freud (mecanismo de
formacin de sntomas, el Hombre de las Ratas, el Hombre de los Lobos). (Toro
Martnez, Esteban. (2001). Formas psicticas del trastorno obsesivocompulsivo. Presentacin de casos clnicos. Ao XII, vol. 10, N2)
De esta manera la esencia neurtica del TOC qued resumida en cuatro
caractersticas esenciales:
a) El sentimiento de ser forzado a actuar, pensar o sentir
b) La egodistona
c) La lucha ansiosa del psiquismo
d) La experiencia subjetiva de compulsin
Jaspers (1913) en su Psicopatologa General sentaba las bases para la
diferenciacin clnica entre las ideas delirantes, las obsesivas y las
sobrevaloradas (esta ltima tomada de Wernicke, pero redefinida): las

representaciones obsesivas, ...son aquellas en las que el individuo est


obligado siempre a pensar, mientras que est enteramente convencido de lo
infundado de la idea...; ...existiendo una competencia entre conviccin y saber
lo contrario... que no permitira la vivencia de unidad psquica en el mismo acto
de dudar. De este modo, no slo estableca los lmites con las otras ideas
patolgicas, sino tambin con la duda normal misma. A pesar de la
consolidacin del paradigma de las neurosis en la primera mitad del siglo XX,
aparecieron reportes de pacientes TOC que en su evolucin perdan algunas o
todas de las cualidades mencionadas con anterioridad o que directamente
presentaban sntomas psicticos. (Rodrguez Lazcano, lvaro. Trastorno
obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina)
Janet admita la posible evolucin hacia la Melancola o hacia la Paranoia, Ruth
Mack Brunswick informaba sobre el desarrollo de una Paranoia Hipocondraca
en el clebre Hombre de los Lobos, y numerosos autores anglosajones
continuaron en la misma direccin Los pacientes que no presentaban el
carcter forzado, la egodistona o la experiencia subjetiva de compulsin fueron
considerados como Obsesivos Malignos, Obsesivos Atpicos, Obsesivos sin
insight,

Esquizoobsesivos

Esquizofrnicos

Dubitativos

(Rodrguez

Lazcano, lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina.


Argentina)
La teora intelectualista fue apoyada por varios autores (Tuke, Griesinger,
Wernicke, Magnan), y el mismo Westphal propone una definicin para los
fenmenos obsesivos de relevancia histrica: ideas parsitas, las cuales,
permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o
pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se
atraviesan e imponen al juego normal de las ideas, y son, siempre, reconocidas
por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo. . (Ortodoncia clnica
(2000). Revista Psiquiatra. 27(6):347-356Facultad Medicina Barna)
Otro concepto histrico, que actualmente es poco mencionado en la literatura
internacional es el de la Fobia de Impulsin, esto es el miedo a agredir a un ser
querido con algn objeto (frecuentemente cuchillos), que lleva a la evitacin de
dicho objeto. Este ltimo concepto, pensamos, ingresa ms naturalmente en el

trmino obsesin, que ya hemos definido. (Rodrguez Lazcano, lvaro.


Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina)
Con la demostracin de la permeabilidad de la sintomatologa T.O.C.

la

Clorimipramina, antidepresivo heterocclico, obtenida por Yaryuba-Tobas en


1976, se abri un inmenso campo a la investigacin neuro-biolgica que ha
ubicado en esta disciplina las principales bases de investigacin en estos
ltimos aos. (Rodrguez Lazcano, lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo.
Facultad de Medicina. Argentina)
Actualmente es valido hacer algunas acotaciones:
La psicastenia careca de lmites clnicos bien definidos y consista en un
modelo ms bien explicativo de los trastornos obsesivos basndose en
mecanismos tericos como la reduccin de la tensin o experiencia de un
sentimiento de incompletud.
En neurosis el concepto de las obsesiones se distanciara del dlire motif de
Morel, pero la categora psicastenia seguira siendo una agrupacin artificial
de sntomas que ofrecen un particular aspecto por el predominio de
mecanismos tpicos (causales) (Schwartz, 1955). En efecto, la revisin de los
casos referidos por Janet muestra que no se alejan mucho de los referidos por
Morel: aparte de los TOC, inclua tambin trastornos por angustia, fobias, tics,
estados hipocondracos y confusionales, as como la epilepsia (Berrios, 1995).
Sin embargo, la perspectiva psicolgica de Janet situ definitivamente los
trastornos obsesivos en el territorio de las neurosis que por aquel entonces
comprendan la neurastenia, la histeria y la psicastenia.
Aunque actualmente el Trastorno Obsesivo-Compulsivo constituye una entidad
nosolgica muy bien definida y por consenso bien clasificada, tambin es
verdad que sigue siendo una representacin clnica de un trastorno cuya
etiopatogenia est todava por concretar y que su elevada comorbilidad con
otros trastornos psiquitricos e incluso neurolgicos no resulta concluyente
para su ubicacin nosolgica definitiva a efectos estrictamente cientficos. .
(Ortodoncia

clnica

Medicina Barna)

(2000).

Revista

Psiquiatra.

27(6):347-356Facultad

FACTORES BIOLGICOS DEL


TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Diferentes investigaciones han demostrado la existencia de una base biolgica


en la psicopatologa del trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.), y se explica
desde estudios metablicos, genticos, neurofisiolgicos, neurofisiolgicos y/o
neuroanatmicas.
Estas investigaciones se realizaron midiendo neurotransmisores o sus
metabolitos en sangre total, trombocitos, orina, y lquido cefalorraqudeo de
enfermos con TOC.
Se encontraron niveles significativamente bajos de serotonina en enfermos con
TOC al compararlos con un grupo control de personas normales, mientras que
el triptofano total y libre plasmtico y su catabolito, el cido hidroxiindolactico,
medido en orina de 24 horas de recoleccin, permanecieron normales. A su
vez, los enfermos de TOC que respondieron favorablemente al tratamiento con
clorimipramina presentaron niveles altos de serotonina en el lquido
cefalorraqudeo.
Estudios metablicos
Un trastorno del metabolismo perifrico de la glucosa fue observado en
enfermos de TOC al realizarse la prueba oral de sobrecarga de glucosa.
Debido a que la glucosa participa activamente en los mecanismos reguladores
de la absorcin del triptofano en el cerebro,(28) debe ser considerada la
relacin glucosa serotonina. (Yaryura Tobas , Jos A.; Neziroglu, Fugen A.
Trastorno obseso-compulsivo. Un informe actualizado. ALCMEON 11. Revista
Argentina de Clnica Neuropsiquiatra. Fundacin Argentina de Clnica
Neuropsiquiatra).
Aspectos neurofisiolgicos
Se ha demostrado actividad elctrica anormal y una disfuncin del lbulo frontal
izquierdo con conexiones cngulo-orbitales. Pruebas neuropsicolgicas han
mostrado deficiencias consistentes con un compromiso frontoparietal. (Yaryura

Tobas, Jos A.; Neziroglu, Fugen A. Trastorno obseso-compulsivo. Un informe


actualizado. ALCMEON 11. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitria.
Fundacin Argentina de Clnica Neuropsiquitrica).
Factores Genticos
Existe un componente gentico en el trastrno obsesivo compulsivo, sin
embargo no es posible conocer los genes especficos implicados ni el patrn
hereditario. Las investigaciones realizadas por Lenane, en 1990, prueban la
predisposicin familiar.
Sin embargo, Insel, en 1983, no encuentra la misma incidencia.
Se afirma que esta diferencia es por los diversos criterios manejados (DSMIII y
DSMIIIR), as como tambin al criterio de descarte en el espectro T.O.C.
En estos ltimos aos se han homogeneizados los criterios diagnsticos, las
escalas de gravedad, etc., lo que permitir una mayor precisin en las
investigaciones futuras y resultados ms significativos. (Rodrguez Lazcano,
lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina).
Otros estudios sobre lo gentico en esta patologa apoyan una participacin
hereditaria sealando una clara relacin con el fenotipo A, que configurara una
predisposicin factible de ser movilizada por desencadenantes psicolgicos y
sociales. (Rios Carrasco, Rubn. Trastornos obsesivos compulsivos. Captulo
15).
Hiptesis Neuroqumicas
La importancia de la hiptesis neuroqumica en el trastorno obsesivo
compulsiva se basa en la respuesta a los frmacos, con todo lo que esto
implica.
Los frmacos con accin serotoninrgica tienen efectos anti obsesivos
especficos, esto es, independiente a su accin antidepresiva. Actan
inhibiendo

la

recaptacin

de

serotonina

de

la

hendidura

sinptica.

En la sintomatologa del T.O.C. se puede observar una actividad aumenta de


serotonina. Estos ISRS actuaran regulando a la baja a los receptores
serotoninrgicos. Esto ltimo disminuira la actividad de el neurotransmisor lo
que conllevara la disminucin de los sntomas.
Tanto los niveles de serotonina como los receptores para ese neurotransmisor,
en plaquetas, se correlaciona mejor con alteraciones afectivas en pacientes

portadores de T.O.C. que con la clnica especfica. . (Rodrguez Lazcano,


lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina).
Factores neurofisiolgicos
Se asocian los factores neurofisiolgicos con un electroencefalograma, ya que
es el instrumento por excelencia en esta categora.
El EEG convencional no aporta evidencias concluyentes, sin embargo, el
anlisis espectral del EEG muestra disfunciones temporales izquierdas, as
como tambin trastornos en el sueo con aumento de despertares, menor
duracin del sueo, disminucin del sueo etapa IV, acortamiento de latencia
REM, menor eficacia del movimiento ocular rpido.
Teoras neuroanatmicas
A partir de los estudios descritos referidos a la neuroimagen funcional se
generaron diversas teoras neuroanatmicas implicadas en este trastorno.
Todas ellas parten del circuito descrito en 1986 por Alexander y cols.
Este circuito cortico-subcortical vincula la corteza frontoorbitaria-ncleo
caudado-palido-tlamo.
La corteza frontoorbitaria tendra accin excitatoria glutamatrgica con el
caudado, este inhibira mediante el GABA al Plido, que inhibira mediante el
mismo neurotransmisor al Tlamo, que a su vez excitara la corteza
frontoorbitaria.
Se han atribuido funciones ms o menos especficas a cada estructura
actuante.
La corteza supraorbitaria se vincula a la ansiedad, control de impulsos,
meticulosidad, higiene. El estriado ha sido implicado en la aparicin de
movimientos, sensaciones y cogniciones intrusas. Tambin se le vincula a la
dificultad para cambiar de tareas y al control conciente de conductas
automticas.
Como se puede observar, todos los elementos predominantes estn presentes,
pero el interrogantes es: Dnde est el origen del problema?, Segn Rapoport
en los ganglios basales. La postura de Insel es que se encuentra en la
corteza. (Rodrguez Lazcano, lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad
de Medicina. Argentina).

No se puede obviar que existen algunos casos que son desencadenados por
factores orgnicos (encefalopatas, parkinsonismo, tuberculosis, etc.) o factores
psquicos (problemas sexuales, matrimoniales, duelo, etc.). (Ros Carrasco,
Rubn. Trastornos obsesivos compulsivos. Capitulo 15).

FACTORES PSICOLGICOS DEL


TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Para los psicoanalistas, el origen del T.O.C. es el resultante de una fijacin a


niveles pregenitales y fenmenos regresivos a la etapa anal-sdica, en que un
Yo dbil se enfrenta a un Super Yo muy estricto y cruel, utilizando mecanismos
de anulacin, formacin reactiva, aislamiento y racionalizacin que le permiten
controlar imperfectamente sus pulsiones agresivas. (Rios Carrasco, Rubn.
Trastornos obsesivos compulsivos. Capitulo 15).

SINTOMATOLOGA DEL
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Los sntomas principales de este trastorno son las obsesiones y las
compulsiones, trminos que no significan exactamente lo mismo en el lenguaje
psiquitrico que en el coloquial. (Discapnet.(2006). El portal de la discapacidad.
Fundacin ONCE. Fondo Europeo de Desarrollo Regional Desarrollado por
Technosite)
La Fundacin Argentina de neuropsiquiatra enfoca su atencin en los sntomas
primarios, afirmando que el examen clnico del TOC debe ser exhaustivo, ya
que ello permitir encontrar seales que pueden permanecer ocultas por la
intensidad de los signos primarios del TOC.
Estos sntomas son delirios, excitacin manaca, deformacin de la imagen
corporal, disorexia, automutilaciones, hiperquiiesia, hipocondras, clera,
excitabilidad, convulsiones, distonias y trastornos del sistema nervioso

autnomo. La presencia de estos sntomas puede indicar formas subclnicas,


variantes o comorbilidad dentro del espectro clnico del TOC. (Yaryura Tobas ,
Jos A.; Neziroglu, Fugen A. Trastorno obseso-compulsivo. Un informe
actualizado. ALCMEON 11. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquiatra.
Fundacin Argentina de Clnica Neuropsiquiatra).
A su vez, del punto de vista clnico, Rodrguez Lascano sostiene que, se
caracteriza este trastorno por la existencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones son presentadas por el paciente como pensamientos, ideas,
imgenes intrusivas, insistentes, repetidas, no deseadas y odiosas. Otras
veces son sonidos, frecuentemente msica, que el paciente concientemente
desprecia, que escucha sin poder quitrsela del campo de la conciencia,
impidindole realizar otras tareas.
El paciente las identifica como propias, es decir, generadas por el mismo, y
reconocida como tal, no como producto de instancias externas a la persona del
que consulta.
Muchas veces el paciente la siente como ridculas, inmorales o sin sentido y,
por lo tanto, se le dificulta confesrnoslas. Existe, por lo tanto, plena
conciencia de su inadecuacin.
Esta paradoja lleva a aumentar an ms el sufrimiento, creadas por l, l no
puede detenerlas. (Rodrguez Lazcano, lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo.
Facultad de Medicina. Argentina.)
Todas las investigaciones definen bsicamente a la sintomatologa del T.O.C.
con las obsesiones y los rituales caractersticos de esta psicopatologa. Por ello
Rodrguez Lazcano realizo un listado de las obsesiones y otro de las
compulsiones, tomados de Rapoport, JL:
Listado de Obsesiones
* Suciedad y contaminacin
* Algo terrible que est sucediendo (fuego, muerte o enfermedad) a uno mismo
o a un ser querido
* Escrpulos (obsesiones religiosas)
* Preocupacin o disgusto por secreciones corporales
* Nmeros afortunados o desafortunados

* Pensamientos o impulsos sexuales agresivos, prohibidos o perversos


* Miedo a hacer dao uno mismo o a otros
* Preocupacin por la limpieza de la casa
* Sonidos, palabras o msica de carcter intrusiva y sin sentido
Listado de Compulsiones (tomado de Rapopoport, JL)
*Lavarse las manos, ducharse, baarse, limpiarse los dientes o asearse de
forma excesiva o ritualizada
*Rituales repetitivos (ir y volver a travs de una puerta, sentarse y levantarse
en una silla)
*Comprobacin excesiva (puertas, cerraduras, hornos, instrumentos, frenos de
seguridad, mapas, tareas escolares)
*Rituales para evitar el contagio
*Tacto
*Medidas para prevenir el dao propio o a los dems
*Orden u organizacin
*Contar
*Acumular o coleccionar rituales
*Rituales de limpieza del hogar o de objetos inanimados
*Miscelnea de rituales (escribir, moverse o hablar)

(Rodrguez Lazcano,

lvaro. Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina.)


Vemos que, si bien las temticas obsesivas y las compulsiones pueden ser
infinitas, responden a un esquema general que es siempre similar.
No es raro encontrar obsesiones sin compulsiones, esto es, ideas intrusivas y
molestas que no generan conductas tendientes a suprimirlas. Lo contrario
tambin es posible, sobre todo en nios. (Rodrguez Lazcano, lvaro.
Trastorno obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina.)

Ros Carrasco hace una sealacin de los sntomas obsesivos-compulsivos,


siendo estos cinco:

La idea obsesiva, es un pensamiento absurdo y extrao que se introduce en la


vida psquica en contra de la voluntad de la persona causando un sentimiento
de malestar, ansiedad y fastidio. Debe diferenciarse de la idea sobrevalorada
en la cual existe un engarce eutmico entre la idea y la persona, es decir que el
sujeto acepta como comprensible la vivencia y concuerda con ella; as como de
la idea delusiva en la que el individuo tiene plena conviccin de su certidumbre,
mientras que en la obsesiva hay clara conciencia de su condicin de absurdo y
ajeno.
La compulsin, se presenta como un deseo imperioso de realizar un
determinado acto innecesario o absurdo, el cual suscita una actitud de rechazo
y oposicin configurndose una creciente angustia y pugna por controlar el
acto. Se diferencia de la idea obsesiva en que aquella no implica esta pulsin a
actuar; y de los pensamientos impuestos u otros fenmenos psicticos del Yo,
en que stos ltimos son vivenciados en forma pasiva respecto a disposiciones
emanadas del exterior, generalmente de otros seres o personas.
El acto compulsivo, es el desarrollo de diversas actividades que pueden ir
desde gestos, movimientos limitados y pequeos, hasta conductas globales y
complejas que tienen la caracterstica de obedecer a urgentes pulsiones
internas que se imponen al Yo, violando su autodeterminacin y generando
sentimientos desagradables y rechazo. Algunos autores incluyen en este tipo
de sntomas los tics de tipo psicgeno. Se debe diferenciar de los actos
impuestos, la iteracin patolgica o estereotipada y los actos automticos, en
los que no se establece el conflicto ni se presenta la angustia concomitante.
La duda patolgica, es una creciente ansiedad en relacin con la sensacin de
haber efectuado algn acto o pensamiento en forma incorrecta por lo que se
siente la imperiosa necesidad de repetirlo una y otra vez. Tambin se presenta
como un estado de inseguridad ansiosa que hace difcil, y a veces imposible,
tomar una decisin pese a la necesidad de ella. Se diferencia de la duda
normal en que en sta, una vez ratificado o rectificado el acto, el individuo
experimenta una sensacin de conformidad serena; as como en el estado de
inseguridad normal en que examinadas las opciones, se arriba racionalmente a
una decisin que es aceptada plenamente.
El ritual obsesivo, es una serie compleja de movimientos, actitudes y
ceremonias que realiza el individuo para evitar la angustia, experimentndola

como algo imperativo e imprescindible, cargado de una serie de significados


muy peculiares y subjetivos, aparentemente incomprensibles. Se diferencia de
otros tipos de actos rituales en que stos ltimos tienen una significacin
cultural

para

un

determinado

grupo

de

personas

comunidades.

(Ros Carrasco, Rubn. Trastornos obsesivos compulsivos. Captulo 15.)


Yaryura y Neziroglu, en la Fundacin Argentina de neuropsiquiatra plantean
una gama de sntomas secundarios y puntualizan en que si estos son intensos
y frecuentes pueden enmascarar la enfermedad: Los sntomas ms
importantes son la ansiedad, la depresin, las fobias, la conducta agresiva, los
trastornos sexuales y las alteraciones en la percepcin. Sin embargo, la
presencia de la duda obsesiva es una clave diagnstica que se manifiesta
como la incapacidad de tomar decisiones y la tendencia a sobre analizar
situaciones. (Yaryura Tobas, Jos A.; Neziroglu, Fugen A. Trastorno obsesocompulsivo. Un informe actualizado. ALCMEON 11. Revista Argentina de
Clnica Neuropsiquiatra. Fundacin Argentina de Clnica Neuropsiquiatra.)
De este modo, se afirma que el TOC, al afectar el pensamiento, el humor, la
volicin, la percepcin y la actividad motora, produce modificaciones de la
conducta, y con el tiempo, deterioro en la interaccin social y en las relaciones
familiares, y prdida de la capacidad para funcionar, lo que a su vez produce
prdidas econmicas. (Yaryura Tobas, Jos A.; Neziroglu, Fugen A. Trastorno
obseso-compulsivo. Un informe actualizado. ALCMEON 11. Revista Argentina
de Clnica Neuropsiquiatra. Fundacin Argentina de Clnica Neuropsiquiatra.)
Para las personas que padecen el trastorno es muchas veces vergonzoso
hablar de su problemtica. Las temticas de las obsesiones son variadas,
debemos recordar que son sentidas como propias (es decir no generadas por
influencia de instancias exteriores al sujeto), pero indignas, inmorales, ilegales,
irracionales, etc.. Lo que produce una intensa preocupacin por parte del
paciente. Debido a ello realizan conductas para evitar estos pensamientos,
estas conductas pueden ser movimientos repetitivos, juegos mentales, contar,
etc.
Se puede afirmar con esto que, no genera sufrimiento social, sino, ms bien,

sufrimiento y privaciones personales. (Rodrguez Lazcano, lvaro. Trastorno


obsesivo compulsivo. Facultad de Medicina. Argentina.)

DETECCIN PRECOZ DEL


TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El TOC en nios y adolescentes reviste una especial gravedad ya que no slo


les provoca ansiedad, gran angustia y sufrimiento, sino que tambin interfiere
negativamente en sus vidas y puede llegar abocar en depresin, pensamientos
sobre el suicidio, bajo nivel de autoestima, bajo rendimiento intelectual, fracaso
escolar, aislamiento e inadaptacin social.
Esta deteccin tarda del TOC se debe, entre otros motivos, a la dificultad que
tiene un nio para identificar lo que le ocurre y expresarlo de forma lgica:
muchos chicos creen que lo que les ocurre slo les pasa a ellos e, incluso,
llegan a pensar que se estn volviendo locos. El TOC no se suele diagnosticar
a tiempo por el desconocimiento de la existencia de esta enfermedad por parte
de los padres, junto a la reticencia que suelen tener para reconocer que el
comportamiento de su hijo no son "manas" que se le pasarn con la edad, o
que hace lo que hace no porque le de la gana, sino que lo que le sucede es
que sufre un trastorno psquico y necesita la ayuda de un psiquiatra. Por ello, el
Trastorno Obsesivo-Compulsivo tambin se conoce como "la enfermedad
silenciosa". (Atencin al Paciente de ATOC (2001). Nace una asociacin de
ayuda a enfermos con Trastornos Obsesivos Compulsivos. Madrid).
El trastorno obsesivo-compulsivo no es de los ms frecuentes en nios pero s
uno de los ms difciles de detectar y diagnosticar. (Royo Moya, Javier (2001).
El trastorno obsesivo compulsivo afecta a un 4% de adolescentes. Espaa).
En cuanto a los sntomas en esta patologa, stos tienen un inicio temprano, en
la infancia o la adolescencia, y afectan a la mayora de los pacientes durante

toda su vida, requiriendo atencin y tratamiento a largo plazo. Sin embargo


estudios recientes han detectado que ms del 50 por ciento de los adultos con
TOC identifican sus sntomas antes de los 18 aos. Adems, tambin hay que
tener en cuenta que para la mayora de personas con esta patologa, el
empeoramiento de los sntomas est relacionado con el estrs.
El diagnstico precoz de la enfermedad y recibir tratamiento mdico en cuanto
se manifiestan los primeros sntomas de este trastorno psquico, son elementos
clave para lograr mejorar notablemente la calidad de vida del enfermo. De lo
contrario, la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones irn en
aumento y la enfermedad se agravar hasta el extremo de poder anular
totalmente la vida de quien la padece. (Atencin al Paciente de ATOC (2001).
Nace una asociacin de ayuda a enfermos con Trastornos Obsesivos
Compulsivos. Madrid).

DETECCIN PRECOZ DE LA
ESQUIZOFRENIA

En psiquiatra, de denomina deteccin precoz a toda accin cuyos resultados


llevan al descubrimiento de un cuadro psicopatolgico en sus primeros estadios
o justo antes de su inicio. Es, por tanto, un trmino relacionado con la
prevencin primaria.
Otro concepto relacionado con ste es el de Deteccin Precoz referida a la
deteccin de los trastornos psiquitricos en los estadios iniciales de la vida. No
sera la deteccin precoz de una psicopatologa del nio (fuera luego la que
fuera) sino la deteccin de un trastorno especfico en los estadios precoces del
desarrollo vital (por ejemplo, todos los problemas relacionados con las
esquizofrenia de inicio precoz, o de inicio muy precoz, o la deteccin de
Trastornos Obsesivo-Compulsivos (TOC) antes de 7-10 aos. (Jos Ramn
Gutirrez Casares, Jos Ramn; Prez Rodrguez, Aida; Deteccin Precoz de

los Trastornos Psicopatolgicos de la Infancia. Unidad de Psiquiatra Infantil.


Hospital Infanta Cristina. Fundacin Sorapn de Rieros. Para la Prevencin de
los Trastornos Psiquitricos del Nio y del Adolescente. Badajoz).
Las actividades preventivas pueden realizarse con los tres tipos de poblacin y
actuaran sobre los factores de proteccin y de riesgo o sobre los
predisponentes, desencadenantes y mantenedores y se basan en la hiptesis
de que antes de la aparicin de una enfermedad apareceran una serie de
signos de alarma que nos ayudaran a la realizacin de una deteccin precoz,
con la consiguiente mejora del pronstico y del control de la enfermedad.
En general, podramos decir que estos signos de alarma estn relacionados
con la no consecucin de los fines asociados y esperados para la edad de ese
nio.
Signos de alarma asociados con cada rea de desarrollo seran:
- En el rea del crecimiento, el peso y la comida: que el nio pequeo no gane
peso o se mantenga, no crecimiento estatural, no adelante en su capacidad
para alimentarse (comer solo comida lquida durante el 2 ao de vida),
rechace la comida o vomite con frecuencia.
- Temperamento/Carcter: llore ms de 3 horas diariamente; est la mayor
parte del tiempo alborotado; est constantemente irritable; si el nio es difcil de
calmar y no tiene paciencia. Nio con temperamento dificultoso
- Relaciones y comunicacin: no conecta con los que tiene alrededor y no
responde, no sonre, no mantiene contacto ocular.
- Emocional: historia de un evento traumtico (violencia domstica), est
hipervigilante, ansioso, excesivamente preocupado, o congelado en el tiempo;
parece triste o sin energa, muestra poca alegra.
- Sueo: se despierta muchas veces en la noche despus de los 6 meses;
presenta parasomnias, terrores nocturnos o sonambulismo excesivos.
- Lenguaje: no intenta imitar palabras o frases, despus del ao no seala o no
usa apropiado lenguaje corporal, dificultad en identificar gestos, no usa las
palabras con intencin comunicativa.
- Sensitivo: se le ve hipertnico, rgido y tenso, es demasiado sensible a ruidos,
a ser tocado; no focaliza o est constantemente inquieto, se muestra
desorganizado durante las comidas o en otras muchas actividades.

Otros signos de alarma estaran relacionados con el ambiente del nio. Con
respecto a la relacin padres-hijos que puede ser observada en la consulta son
llamativos la presencia de clera hacia ellos, declaraciones negativas de sus
hijos, atribuciones de malas intenciones de la conducta del nio, manejo rudo,
prdida de la paciencia, hablarle colricamente o sin empata. (Jos Ramn
Gutirrez Casares, Jos Ramn; Prez Rodrguez, Aida; Deteccin Precoz de
los Trastornos Psicopatolgicos de la Infancia. Unidad de Psiquiatra Infantil.
Hospital Infanta Cristina. Fundacin Sorapn de Rieros. Badajoz).
A la luz de la denominada Teora del Neurodesarrollo, ha saltado a
consideracin de la comunidad cientfica la necesidad de detectar la
enfermedad ya sea antes de que se manifieste, a travs de los estados
premrbidos caractersticos como la esquizotaxia, la esquizoidia y la
esquizotipia, o lo ms rpidamente posible, con el objeto de evitar el deterioro
propio de la enfermedad.
Se postula la necesidad de abandonar la tendencia a abordar la enfermedad
ante la descompensacin psictica aguda y tratar de intervenir en forma ms
precoz, dado que existe clara evidencia de la presencia de sntomas precoces
cuya adecuada configuracin permitirn, en el futuro, identificar a los sujetos en
riesgo e intervenir en forma ms rpida. (M. G Cetkovich-Bakmas (2003). El
diagnstico precoz de las Psicosis Esquizofrnicas. VERTEX, Vol. XIV - N 53)
Los indicadores tempranos de esquizofrenia observados en estudios
retrospectivos revelan que en general, se pueden observar alteraciones
motoras desde la ms temprana infancia que luego se silencian.
En cambio, las alteraciones cognitivas comienzan en la infancia y persisten
durante la adolescencia.
Las alteraciones de la sociabilidad se expresan luego de la pubertad. Dada la
baja especificidad de los indicadores tempranos hallados hasta ahora, an no
puede predecirse con eficiencia la esquizofrenia. (E. A. Leiderman (2003)
Indicadores tempranos de esquizofrenia Podremos predecir la enfermedad?.
VERTEX, Vol. XIV - N 53)

Al estudiar diferentes parmetros de curso temprano en pacientes con un


primer brote de esquizofrenia, Larsen et al encontraron diferentes importancias
de gnero: sus pacientes masculinos tenan una frecuencia significativamente
mayor de estado civil soltero, bajo nivel educacional, edad temprana de inicio
de esquizofrenia y funcionamiento global peor antes de la hospitalizacin.
Asimismo encontraron que la duracin del perodo psictico sin tratamiento era
superior en varones y que se correlacionaba con pobre funcionamiento laboral,
social y global en el ao anterior al ingreso, con un debut ms insidioso y con
mayor presencia de sntomas negativos en el primer brote, aunque no con la
edad de inicio.
Aplicando una escala de ajuste premrbido, estos mismos autores encontraron,
adems, un peor funcionamiento y deterioro ms rpido en varones, lo que
sugiere que existe un periodo de formacin del dficit previo al debut y
desarrollo de sntomas activos, sobre todo en hombres. (M. G CetkovichBakmas (2003). El diagnstico precoz de las Psicosis Esquizofrnicas.
VERTEX, Vol. XIV - N 53)
Otro factor que parece influir en el debut de la esquizofrenia es el abuso de
drogas, habiendo encontrado Addington et, que los antecedentes de consumo
de drogas se asociaban con un debut ms temprano de esquizofrenia y
aquellos pacientes que consuman drogas en el momento del debut, tenan un
peor nivel de vida y menor incidencia de sntomas negativos, llegando a
proponer que se inicie el tratamiento de la esquizofrenia incluso antes de poder
descartar el diagnstico de psicosis inducida por drogas. (Jimnez Surez, O.;
Diguez lvarez J.; Castro lvarez, E. Deteccin e intervencin precoces en la
esquizofrenia. Resea de Revistas. Actualizacin bibliografa.
Psiquitrico Jos Germain. Legans. Madrid).

SNTOMAS OBSESIVOS

Instituto

EN LA ESQUIZOFRENIA

La psiquiatra actual tiende a considerar a la personalidad esquizoide como


formando parte del espectro o continuo esquizofrnico en una posicin de
grado previo a la enfermedad. Los rasgos esquizoide-esquizotpicos de
personalidad pre-mrbida se encuentran con mayor frecuencia en la
esquizofrenia que en los desrdenes afectivos.
Segn otras concepciones, los esquizotpicos forman parte del sndrome
borderline con caractersticas similares a la esquizofrenia latente. Adems, los
esquizotpicos pueden ser incluidos en la esquizofrenia seudoneurtica, y en la
esquizofrenia ambulatoria. Los rasgos esquizotpicos y la esquizofrenia tienen
caractersticas en comn. Siguiendo un criterio prctico, los desrdenes
esquizotpicos, esquizoafectivos y paranoides pueden ser considerados dentro
del espectro esquizofrnico. La personalidad anormal aparece como una
extensin de la parte fundamental del fenotipo para la esquizofrenia. La
esquizotipa es una variante de la esquizofrenia.
Existe una tendencia, adems, a considerar determinados elementos clnicos
ligados estrechamente con la esquizofrenia, los sntomas negativos, con las
caractersticas esquizoide esquizotpicas (aislamiento y deterioro de la
funcin social) de personalidad. En trabajos anteriores hemos sostenido la
relacin directa entre rasgos de personalidad esquizoide esquizotpicos con
aspectos esenciales de la patologa esquizofrnica, en particular con los
sntomas negativos
Las caractersticas personales esquizoides pueden ser englobadas dentro de
una entidad denominada esquizoidismo, el que conforma un cuadro clnico
cercano al de la esquizofrenia, una especie de forma frustra que surge de un
genotipo

compartido

con

la

enfermedad

desarrollada

plenamente. El

esquizoidismo como continuo es desarrollado, tambin, por Eysenck en su


concepcin de la dimensin de psicoticismo (normalidad anormalidad
psictica). El esquizoidismo es, entonces, un cuadro clnico incompleto de
esquizofrenia y cuya descripcin se basa en las siguientes caractersticas
personales:

a) faltos de expresividad emocional


b) distantes
c) evitan los contactos sociales
d) inclinados a la introversin
e) tienen preferencia por la fantasa privada
En definitiva, aunque no se han precisado estrictamente sus lmites debido,
aparentemente, a los diferentes puntos de vista en su estudio, los rasgos o
caractersticas esquizoides son los que se destacan, histricamente, en la
consideracin clnica y psicopatolgica. No obstante esto, se encuentran otros
rasgos de personalidad que no pertenecen al espectro esquizofrnico y que se
relacionan de alguna forma con la enfermedad. Los estudios actuales de
comorbilidad sobre patologa de personalidad dan cuenta de que los trastornos
esquizotpicos de personalidad se superponen con uno o ms desrdenes de
personalidad diferentes. Por otra parte, existe una asociacin entre rasgos
esquizotpicos y obsesivo compulsivos.
Las caractersticas de la personalidad plantean solo un aspecto de la
heterogeneidad de la esquizofrenia, el resto de elementos clnicos detectables
son las dimensiones de sntomas:
1) Sntomas psicticos positivos
2) Sntomas Negativos
3) Sntomas de Desorganizacin
4) Deterioro en el funcionamiento social e interpersonal.
5) Defecto cognitivo de diverso alcance.
La importancia de los sntomas negativos.
En el intento de sealar los lmites de la esquizofrenia dentro del espectro del
que forma parte,

los sntomas negativos aparecen como principal

representante del proceso patolgico esencial, debido a su mayor estabilidad


en el tiempo comparados con los sntomas positivos, y a su relacin con un
pronstico malo Por otra parte, los sntomas negativos aparecen como los ms
importantes productores de discapacidad social.

Si bien los rasgos esquizoides son importantes en la evaluacin del pronstico,


adems deberan ser tenidos en cuenta los rasgos obsesivos. Hay una relacin
entre obsesin esquizoidismo y esquizofrenia.
La consideracin de la obsesin dentro de la patologa mental grave es antigua
en la psiquiatra ya sea como perteneciente al mundo de la insania psictica o
a las neurosis. La ntima relacin entre obsesin y locura es una observacin
de larga data en la historia de la psiquiatra francesa. Pinel en 1809 se refiere a
la obsesin como manie sans delire, luego la monomanie raisonnante de
Esquirol en 1839 y el delire sans delire de Guislain en 1852 son algunos
ejemplos de ello. Un poco ms tarde la psiquiatra alemana insina la inclusin
de las obsesiones dentro del clsico concepto de las neurosis, Griessinger y
luego Kraepelin sobre finales del siglo XIX se refieren a la mana de cavilar
(Grbelnsucht) y a la neurosis compulsiva (Zwangsneurose) respectivamente.
No obstante es Heilbronner en 1889 quien describe una Psicosis Obsesiva.
Es la psicopatologa psicoanaltica de la mano de S. Freud la que desplaza
definitivamente a la obsesin al terreno de las neurosis de transferencia
susceptibles de la aplicacin de la tcnica psicoanaltica a diferencia de las
psicosis no analizables. Sin embargo la pertenencia de las obsesiones al
terreno de las neurosis se discute aun dentro del mbito psicoanaltico.
Abraham considera a los rasgos obsesivos en relacin con la melancola y las
psicosis bipolares como elementos clnicos muy marcados en los intervalos
libres; as como Pious, por su parte, relaciona a la obsesin con el inicio de la
esquizofrenia.
Respecto de la esquizofrenia, la relacin que mantiene con la obsesin, en
general, es planteada a partir de su comparacin con los Trastornos Obsesivos
Graves (TOC). Los modelos acerca de dicha relacin se podran separar en
dos grupos. Dentro del primero se agrupan los que consideran que la obsesin
es una patologa diferente y separada de la esquizofrenia, es decir que los
pacientes obsesivos con caractersticas psicticas no son esquizofrnicos.
El agregado de sntomas obsesivo compulsivos dentro del cuadro de
esquizofrenia tiene una repercusin negativa para el pronstico de sta. La
gravedad se relacionara por la suma de procesos patolgicos en la que se
incluye el deterioro cognitivo propio de los pacientes que sufren de TOC. En

pacientes obsesivos compulsivos se encuentra un dficit cognitivo relacionado,


principalmente, con la memoria de fijacin. Por otra parte, se puede encontrar
una relacin cuantitativa de grado entre la obsesin y la esquizofrenia,
fundamentalmente en el terreno del pensamiento, ya que las ideas obsesivas y
las delirantes forman parte de un espectro donde es difcil establecer un lmite
claro. Por otra parte, los sujetos con rasgos esquizotpicos pueden sufrir de
patologa obsesiva grave. Adems existe el clsico criterios de Bleuler acerca
de que la obsesin constituye una esquizofrenia latente.

Aqu no se tiene en cuenta a la obsesin como trastorno sino como rasgo


caracterial, es decir como aspectos de la personalidad en relacin con
mecanismos adaptativos. La Fenomenologa descriptiva resalt la anormalidad
de los rasgos en trminos cuantitativos y estadsticos. La personalidad
anancstica de Kurt Schneider es un ejemplo de ello. Para este autor lo ms
destacable es la anormal intensidad de la vivencia de la propia inseguridad y de
las representaciones compulsivas. Es el modelo psicoanaltico el que destaca
una dinmica mental de los rasgos obsesivos. As es como el orden, la
pulcritud, la tacaera y la pertinacia constituyen rasgos del carcter que surgen
en un sujeto como producto de los avatares en los primeros aos de vida, en
particular en lo que se refiere a la poca de la educacin del control
esfinteriano. La patologa de dichos rasgos depende de la psicodiamia al
servicio de la que se encuentran, es decir que este modelo resalta el papel que
juegan en el contexto del funcionamiento mental del sujeto. Los rasgos de
personalidad cumplen un papel en el funcionamiento mental e interactan con
los sntomas. En este trabajo se plantea su eventual relacin con la patologa
clnica de la esquizofrenia
En este trabajo hemos observado en pacientes esquizofrnicos la presencia de
rasgos obsesivos que se presentan en conjunto con una menor intensidad de
sntomas deficitarios y menor deterioro cognitivo. Esta conjuncin no se registr
con los otros rasgos de personalidad hallados. Esto invita a la especulacin
sobre un supuesto papel de proteccin que ejercen dichos rasgos obsesivos
ante los sntomas deficitarios y el deterioro cognitivo. Vale decir que la
deteccin precoz de rasgos obsesivos de personalidad podra influir sobre la

valoracin del pronstico y vulnerabilidad en sujetos jvenes en el comienzo de


la enfermedad, y sobre la elaboracin de programas de rehabilitacin en
pacientes esquizofrnicos crnicos. (Donnoli, Vicente Felipe; Bonanni, Matas;
Cristiani, Pablo. El Significado de los Rasgos Obsesivos de Personalidad en la
Vulnerabilidad y Pronstico de la Esquizofrenia. Centro de Investigacin Clnica
y Psicopatolgica en Esquizofrenia (CICPE) del Hospital Jos T. Borda. Buenos
Aires. Repblica Argentina).
Otros

autores

postulan

los

Sntomas

obsesivos-compulsivos

en

la

esquizofrenia, y con ello que a pesar de la irracionalidad e incompresibilidad


de algunos fenmenos obsesivos, de la transicin de cierto nmero de
trastornos obsesivos hacia cuadros esquizofrnicos (3-4% en las estadsticas
clsicas y 1-16% en la revisin reciente de Fenton, 1986) y de la presencia de
sintomatologa obsesiva en el seno de la esquizofrenia (1-3,5% segn datos de
Fenton,1986), conviene diferenciar las verdaderas obsesiones de las ideas
delirantes.
Tambin agregan que: lo cierto es que en ocasiones la esquizofrenia se inicia
con una apariencia obsesiva, pero en otras se trata de autnticos trastornos
obsesivos de larga evolucin que acaban en una psicosis esquizofrnica. Ms
rara vez, se producen fluctuaciones entre el trastorno obsesivo y un estado
paranoide, durante

el

cual

emergen

ideas delirantes y

palidece

la

sintomatologa obsesiva, que reaparece con la remisin del delirio sin que se
produzca el deterioro de la personalidad propio de la esquizofrenia procesal.
De cualquier forma, en las autnticas obsesiones faltan la conviccin e
identificacin morbosa con la idea que caracteriza al delirio. Adems, en la
esquizofrenia, las obsesiones son menos coloreadas, ms nebulosas y
extravagantes, presentan

menor carga afectiva y se viven con cierta

indiferencia y sin conciencia de enfermedad, por lo que el paciente las acepta


pasivamente, a diferencia del autntico obsesivo, que lucha contra la idea
morbosa.
* La fachada obsesiva-compulsiva en la esquizofrenia
El desarrollo del campo del psicoanlisis ha permitido lograr cierto
conocimiento de la estructura de un amplio grupo de pacientes que la

psiquiatra clnica denomina fronterizos y, ms recientemente, esquizofrenia


pseudoneurtica, tambin fueron llamados, psicticos latentes. Entre ellos,
un grupo relativamente numeroso

despliega una sintomatologa obsesivo-

compulsiva que puede desaparecer con el anlisis, y revelar entonces el ncleo


psictico oculto.
En esta estructura de personalidad la organizacin yoica infantil permanece en
su forma arcaica original, con escasas modificaciones. Las caractersticas
especficas de esta estructura yoica exigen mecanismos de defensa y pautas
de reaccin especficos, y se ven desplegados en la sintomatologa de estos
pacientes. Cuando las defensas fracasan en el cumplimiento de su funcin, las
pautas de reaccin tanto originales cuanto secundarias se ponen de manifiesto
en la actuacin compulsiva. Esta puede asumir la forma de desviaciones
psicticas.
Diversos autores explican muy bien porque los sujetos que padecen
esquizofrenia tienen sntomas obsesivos compulsivos:
Es muy raro encontrar un esquizofrnico que no sufra soluciones neurticas a
sus problemas conflictivos. En tales circunstancias, difcilmente podemos evitar
lo obvio. Antes del desarrollo de cualquier psicosis el paciente puede
experimentar toda gama de conflictos neurticos con una amplia variedad de
impulsos que enfrentan una amplia variedad de defensas, lo que resulta en un
enorme margen de sntomas neurticos.
Se encuentra un cuadro similar al seguir el comienzo de una esquizofrenia.
Como ha demostrado Bychowski, con el desarrollo de estados yoicos cada vez
ms arcaicos, con la liberacin de deseos poderosos, sexualizados y
agresivos, y energas no neutralizados, se hacen particularmente urgentes la
necesidad de una reflexin defensiva de estos impulsos y la consiguiente
formacin de sntomas neurticos.
La perplejidad y el pensamiento obsesivo en los pacientes esquizofrnicos van
unidos. Surgen del esfuerzo repetitivo por recordar objetos, relaciones objetales
y la identidad. La preocupacin obsesiva de muchos pacientes esquizofrnicos
por preguntas tales como quin soy?,, qu soy?, quin eres?, son de
carcter restitutivo y se acercan mucho ms al desastre psquico fundamental

que ha ocurrido, que las preocupaciones ms neurticas que los defienden de


los impulsos y deseos inaceptables.

COMORBILIDAD
Siempre se ha considerado el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) una
neurosis, pero esto no es tan claro en la realidad clnica, donde con mucha
frecuencia se observan la coexistencia de sntomas obsesivo-compulsivos con
sntomas psicticos, que muchas veces hacen muy difcil la delimitacin de
ideas obsesivas e ideas delirantes.
Por ello es que hoy hay varios autores postulando sus posturas, pero no se ha
llegado a un acuerdo total.
Segn Dost ngr cuando se est ante un paciente en el que coexisten
sntomas psicticos y obsesivos, se debe pensar en una esquizofrenia con
sntomas obsesivo-compulsivos o en un TOC con sntomas psicticos. No
obstante, otros versados en el tema, como Alexandra Bottas hablan de que el
problema es mucho ms complejo y las acciones que se deben valorar son:
Si los sntomas obsesivo-compulsivos ocurren en el contexto de una psicosis,
con lo cual se traslapan con la fenomenloga psictica y represen tan una
forma frustrada de psicosis.
Si los sntomas obsesivo-compulsivos ocurren slo en la fase prodrmica de
la esquizofrenia.
Si los sntomas obsesivo-compulsivos o TOC son inducidos por neurolpticos.
Si la sintomatologa obsesivo-compulsivos o TOC franco ocurren al tiempo
que la esquizofrenia. (Cetkovich Bakmas, Marcelo (2005). Seminario de
Actualizacin en Psicofarmacologa. Buenos Aires, Argentina)
Un dato de suma importancia es que se observa cmo en el TOC existen
grados de conciencia de enfermedad dentro de la validacin de sus creencias,
que se extienden desde lo puramente obsesivo hasta llegar a una intensidad

delirante. (Salazar, Lus Fernando; Rincn Salazar, David Andrs. Trastorno


obsesivo-compulsivo y psicosis: un trastorno esquizo-obsesivo?)
El grupo ms importante que est estudiando la existencia o la coexistencia de
TOC en pacientes esquizofrnicos o la comorbilidad, o el espectro obsesivocompulsivo-esquizofrnico es un grupo israel, que est haciendo un estudio
seleccionando pacientes y evaluando las variables psicopatolgicas de forma
sistemtica.
La edad de comienzo de estas patologas es baja (se trata de pacientes
jvenes), con un score significativamente ms bajo tanto en los trastornos
formales del pensamiento como en el aplacamiento afectivo, lo cual los hace
reflexionar sobre la posibilidad del efecto protector de los sntomas obsesivoscompulsivos; como si la presencia de estos evitara que los pacientes tuvieran
ms alteraciones del pensamiento y mayor aplanamiento efectivo.
En realidad la evidencia es ms bien en contra. Los pacientes comrbidos con
esquizofrenia y TOC tienen una evolucin ms trpida y se deterioran ms.
La conclusin a la que llega este grupo, de Poyurovsky y col., es (en base a un
estudio epidemiolgico que incluy a gran cantidad de familiares de primer
grado de pacientes esquizofrnicos con o sin comorbilidad, para ver la
incidencia de TOC con esquizofrenia, TOC de la personalidad y slo TOC) que
esta variante, con sntomas obsesivos compulsivos, es ms frecuente en este
grupo de pacientes.
Eso quiere decir que, pareciera ser que el fenotipo esquizofrenia + TOC sera
especial, que tiene una distribucin epidemiolgica separada.
Los autores de este trabajo consideran que esto les permite afirman que el
constructo que ellos proponen, que es la entidad diagnstica trastornos
esquizo-obsesivos tiene datos epidemiolgicos que avalan su existencia. (Toro
Martnez, Esteban. (2001). Formas psicticas del trastorno obsesivocompulsivo. Presentacin de casos clnicos. Ao XII, vol 10, N2)

Otro estudio plantea lo siguiente:

Cuatro principales regiones cerebrales se han implicado reiteradamente en la


fisiopatologa del trastorno compulsivo obsesivo. El presente examen describe
el neuroimaging los estudios sobre la esquizofrenia, pertinente a estas
regiones cerebrales. Nuestro trabajo hiptesis es que tales regiones cerebrales
comunes, si disfuncional en el esquizofrnico pacientes, sera candidatos a una
red neural que subsirve el recin emergente el sndrome del trastorno esquizoobsesivo. (Bruto-Isseroff R, Hermesh H, Zohar J, Weizman A. Communality de
Neuroimaging entre la esquizofrenia y obsesivo compulsivo trastorno: una
supuesta base para el trastorno schizoobsesivo. Centro de Salud Mental de
Geha. Israel)
Por otra parte, Poyurovsky y col. postulan que el trastorno esquizo-obsesivo,
se caracteriza por: tener una validez epidemiolgica los pacientes tienen
menos sntomas positivos se describen dos subgrupos:
*Con sntomas obsesivo compulsivos independientes de la esquizofrenia
*Con sntomas obsesivos compulsivos que se superponen con los sntomas
positivos de la esquizofrenia los subgrupos con sntomas TOC independientes
de la esquizofrenia tienen ms sntomas de todo el espectro obsesivocompulsivo (trastornos dismrficos, tics, etc.) mayor incidencia de tratamiento
con ISRS y/o clozapina
Hablamos entonces de TOC esquizofrnicos, esquizofrenia psictica o
trastorno esquizo-obsesivo. (M Poyurovsky, Kriss V, Weisman G, Faragian S,
Kurs R, Schneidman M, Fuchs C, Weizman A, Weizman R. (2003).
Comparacin de las caractersticas y comorbilidad clnica en los pacientes con
esquizofrenia

con

sin

trastorno

obsesivo-compulsivo:

sntomas

esquizofrnicos y de la O.C. en la esquizofrenia. Unidad de Investigacin, Tirat


Carmel Mental Health Center, Tirat Carmel, Israel.)

Torio Martnez hace un planteo ms complejo aun, en donde postula no solo


que hay comorbildad, sino tambin, que la hay en 3 grupos de pacientes
comorbidos:
1.- Pacientes esquizofrnicos con sntomas obseso-compulsivos, que:
Se observa en varones solteros
Tienen una evolucin crnica con un pobre rendimiento psicosocial
Ambos mundos (el obsesivo y el esquizofrnico) se mantienen separados
No hay conversin delirante del fenmeno obsesivo y
Hay una falta de correlacin cognitiva de la actividad ritualstica (los pacientes
tienen rituales que no tienen un componente cognitivo muy marcado)
En estos pacientes se recomienda agregar anti-TOC
2.- Pacientes obseso-compulsivos que hacen episodios psicticos transitorios,
que son las formas reactivas transitorias:
Se trata de pacientes que de forma brusca y transitoria pierden la resistencia al
sntoma y el insight,
Con probable evolucin hacia formas melanclicas y paranoides
En estos casos se recomienda ms que adicionar antipsicticos optimizar el
tratamiento anti-TOC
3.- Los TOC sin insight (que seran los esquizo-obsesivos), que se caracterizan
por:
Las obsesiones tienen un carcter bizarro, con mucho pensamiento mgico
Mucha incidencia de personalidad esquizotpica
De mal pronstico en el largo plazo, porque se trata de pacientes rebeldes que
trabajan mal en psicoterapia, no toman la medicacin, etc.
(Toro Martnez, Esteban. (2001). Formas psicticas del trastorno obsesivocompulsivo. Presentacin de casos clnicos. Ao XII, vol 10, N2)
Otra investigacin formula que los datos epidemiolgicos actuales, segn
Poyurovsky, plantean una serie de semejanzas, que son:
Afectan a ambos sexos por igual
Tanto la esquizofrenia como el TOC tienen un inicio juvenil y una evolucin
crnica.

Ambos son trastornos del neurodesarrollo desde el punto de vista


neurobiolgico.
Hay superposicin de regiones involucradas (la corteza prefrontal, el cngulo
anterior, el caudado y el tlamo). No obstante, no son iguales.
Entonces, la propuesta que hacen Poyurovsky y Torio Martnez es estudiar por
un lado los TOC combinados con trastornos del espectro esquizofrnico y por
otro lado los esquizofrnicos con rasgos TOC.
Ellos proponen un espectro TOC-esquizofrenia que va desde lo ms TOC
posible (que es el TOC puro), pasando por el TOC con bajo insight y rasgos
psicticos, por el TOC con rasgos esquizotpicos de personalidad, y dentro del
mundo de los esquizofrnicos, pasando por las esquizofrenias con sntomas
TOC, esquizofrenia con TOC y la esquizofrenia pura, como si hubiera una lnea
conductora.
Por lo tanto, el fenmeno obsesivo es:
Un sntoma que puede estar presente en muchas patologas
Un sndrome que puede estar asociado con la enfermedad esquizofrnica o
Es una enfermedad que se puede dar en comorbilidad
Entonces, si hacemos semiologa recordemos que existen fenmenos
estereotipados que no son obsesiones, que son las estereotipias y los
manierismos.
La ritualizacin vaca y vagamente simblica de los estereotipias propias de
ciertos cuadros catatnicos muy frecuentemente producen confusin con
fenmenos obsesivos-compulsivos; al igual que los manierismos (movimientos
parsitos), que muy frecuentemente producen confusin semiolgica.
El muro que separ siempre a las neurosis de las psicosis siguiendo a
Jaspers- fue el insight, la autocrtica, la conviccin y la vivencia de enfermedad.
Aparentemente, de acuerdo a diferentes estudios, bajo ciertas condiciones los
pacientes obseso-compulsivos podran perder este muro y haciendo una
transicin por sobre la idea sobrevalorada, las ideas obsesivas adquirir carcter
delirante. (Cetkovich Bakmas, Marcelo (2005). Seminario de Actualizacin en
Psicofarmacologa. Buenos Aires, Argentina).

Silvano Arietti encontr una relacin particular psicopatolgica entre los


sntomas catatnicos y los obsesivos, considerando que la indecisin, la
obstinacin, el negativismo y el temor a la incertidumbre eran complejos
sintomticos compartidos. (Toro Martnez, Esteban. (2001). Formas psicticas
del trastorno obsesivo-compulsivo. Presentacin de casos clnicos. Ao XII, vol
10, N2).
Variados autores abordaron la cuestin de la relacin con la Catatona. Es
interesante observar que hasta los aos 1980, a excepcin de Leonhard, se
haba impuesto la nocin que los sntomas obsesivos constituan una buena
noticia en la evolucin de la esquizofrenia (de las esquizofrenias), puesto que
preservaba la desintegracin de la personalidad (Stengel)
De hecho existe un trabajo en la actualidad que sostiene que la presencia de
sntomas obsesivos en el primer brote (no en el prdromo) atempera la
gravedad de los sntomas positivos (trastornos formales del pensamiento) y los
sntomas negativos (el aplanamiento del afecto), especulando nuevamente con
la idea del efecto protector sobre la psicosis.
Sin embargo esta idea ha sido categricamente refutada por numerosas
investigaciones que han demostrado que los pacientes esquizofrnicos con
sntomas obsesivos compulsivos presentan, cuando se los compara con
pacientes esquizofrnicos sin sntomas obsesivos, un curso clnico ms grave,
una peor respuesta al tratamiento, un mayor deterioro en las funciones
ejecutivas (prefrontales) y un mayor deterioro biopsicosocial. (Toro Martnez,
Esteban. (2001). Formas psicticas del trastorno obsesivo-compulsivo.
Presentacin de casos clnicos. Ao XII, vol 10, N2)
Uno de los puntos sobre los cuales se superponen el TOC y la esquizofrenia
tiene que ver con la neurobiologa.
Todos sabemos que hay una serie de hallazgos que se han hecho con respecto
a la neurobiologa del TOC y hoy en da sabemos que es un trastorno mucho
ms orgnico de lo que siempre creamos. De ah que sea tan difcil su
tratamiento.

Se han encontrado alteraciones estructurales diversas y enfermedades


neurolgicas que pueden cursar con TOC, como injurias, traumatismos,
lesiones del cuerpo estriado, enfermedad de Hamington, sndrome de Tourete y
parkinsonismo post-encefaltico.
Hay un trabajo muy interesante donde se compara desde el punto de vista
neurocognitivo una poblacin de pacientes esquizofrnicos versus pacientes
con y sin TOC, para lo cual utilizaron entre otros estudios un test de toma de
decisiones, que en trminos generales evala el rendimiento de la corteza
frontal orbitaria anterior.
Lo que ellos mostraron fue que los pacientes comrbidos tenan un rendimiento
en la corteza rbito-frontal que estaba alterado.
Los pacientes obseso-compulsivo tuvieron un muy buen rendimiento y el
rendimiento de la corteza rbito-frontal es mejor que en los esquizofrnicos y
en los pacientes comrbido. En estos ltimos hay una alteracin.
Lo que se postula es que las alteraciones de la corteza rbito-frontal sera lo
que diferencia al TOC de la esquizofrenia o el punto por el que hay que buscar
para encontrar las diferencias. Ac cito a Kleist, quien deca que la hebefrenia
es una enfermedad de la corteza orbitaria:
Diferentes hallazgos muestran la organicidad del TOC y los sistemas frontales
comprometidos en dicho trastorno:
La corteza rbito-frontal: cuya funcin es la modulacin de conductas
socialmente apropiadas. Su deterioro produce conductas impulsivas, sin tacto y
desinhibidas. La hiperfuncin produce el tpico sntoma de la serie anascstica.
La corteza fronto-medial: tiene que ver con la motivacin, la persistencia y
compromiso con el entorno. (Cetkovich Bakmas, Marcelo (2005). Seminario de
Actualizacin en Psicofarmacologa. Buenos Aires, Argentina)
Existe, adems, la Neurobiologa del subgrupo de esquizofrenia-TOC
La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores que han figurado
consistentemente

como

los

principales

en

ambos

trastornos.

En

la

esquizofrenia, la hiptesis dopaminrgica se ha relacionado ampliamente como


la clave neuroqumica fundamental.

Esto, igualmente, est sustentado por el hecho de tener una respuesta exitosa
con el uso de antagonistas de los receptores de dopamina. Sin embargo, la
eficacia superior de los antagonistas de los receptores de dopamina-serotonina
en el tratamiento de la esquizofrenia respalda adicionalmente la importancia del
sistema serotoninrgico en la pato fisiologa de este trastorno y puede reflejar
que existe una modulacin de los sistemas dopaminrgicos por la serotonina.
El circuito funcional implicado en la patofisiologa del TOC se ha credo que
involucra un circuito crtico-estriatal-tlamo-cortical. Las estructuras especficas
implicadas en esta va incluyen los ganglios basales, la corteza orbitofrontal y la
corteza cingulada anterior. En la esquizofrenia, el circuito de la corteza
prefrontal dorsolateral contiene sus tratos anatmicos similares a los circuitos
orbitofrontales del TOC.
Los

sitios

neuroanatmicos

especficos

identificados

en

estudios

de

neuroimagen estructurales y funcionales de esquizofrenia y TOC muestran una


considerable coincidencia en las estructuras implicadas de cada trastorno,
entre ellas ganglios basales, tlamo, cngulo anterior, corteza orbitofrontal y
regiones de la corteza temporal. (Salazar, Lus Fernando; Rincn Salazar,
David Andrs. Trastorno obsesivo-compulsivo y psicosis: un trastorno
esquizo-obsesivo?)
Desde el plano de la respuesta farmacolgica, existieron sntomas positivos
con el agregado de clomipramina, que avalaron tambin el diagnstico, puesto
que el agravamiento est descrito.
La Psiquiatra norteamericana ha tenido problemas para resolver esta cuestin.
Esta planteara que podran existir al menos tres alternativas:
1) Comorbilidad de dos trastornos (TOC y Esquizofrenia)
2) Un subtipo de esquizofrenia (que como se ha visto no constituye una
novedad porque ya fue muy bien descrita en los ltimos 100 aos)
3) Sndromes asociados a Esquizofrenia.
Esta ltima si bien ha eludido en trminos pragmticos la cuestin nosolgica y
etiolgica, permiti que la mencionada escuela pudiera contemplar la presencia
de sntomas obsesivos en Esquizofrenia, lo cual en la serie de los DSM-III
estaba prohibido porque los diagnsticos mayores se excluan.

Los pacientes esquizofrnicos con sntomas obsesivos-compulsivos que se


caracterizan por presentar estos sntomas desde antes o en forma simultnea
al inicio de los sntomas psicticos mayores. Son en su mayora hombres
solteros,

cuyas

dos

dimensiones

sintomticas

principales

marchan

independientemente, siendo infrecuente la posibilidad de transformacin


esquizofrnica de los sntomas obsesivos. Estos pacientes presentan un curso
crnico con un marcado deterioro psico-socio-laboral.
El tratamiento farmacolgico debera consistir primariamente en la indicacin
de drogas antipsicticas a las cuales se deber agregar inhibidores de
recaptura de Serotonina siguiendo una titulacin lenta, para alcanzar la dosis
mnima efectiva que no produzca el agravamiento de los sntomas psicticos.
En el caso de utilizarse Antipsicticos atpicos, debern ser titulados
lentamente y en el caso en que aparezcan sntomas obsesivos compulsivos, se
deber disminuir su dosis o agregar antidepresivos serotonrgicos. (Toro
Martnez, Esteban. (2001). Formas psicticas del trastorno obsesivocompulsivo. Presentacin de casos clnicos. Ao XII, vol 10, N2)
Varios estudios proponen basados en la evidencia epidemiolgica,
neurobiolgica y clnica que los pacientes con la comorbilidad TOC y
esquizofrenia puedan representar una categora especial entre los pacientes
con esquizofrenia, por ello proponen denominarla trastorno o esquizofrenia
esquizo-obsesiva.
Esto, indudablemente, establecera para el mdico tratante un reto clnico y,
ms que todo, semiolgico, ya que entrara en la discusin de determinar y
aceptar en tal caso un nuevo concepto de idea obsesiva, que pueda implicar
poca conciencia de enfermedad donde no se considere la idea obsesiva como
excesiva.
El reconocer esta variante o tipo de esquizofrenia es reconocer, a su vez, que
se estar enfrentando a un nuevo tipo de paciente, que si bien para ciertos
autores representa un paciente protegido de la desintegracin psictica por
compartir los sntomas obsesivos durante las fases tempranas de la
esquizofrenia, realmente se est enfrentando segn diversos hallazgos a
un paciente con un pronstico ms sombro, debido a su mayor deterioro
cognoscitivo, resistencia a tratamiento y recadas.

Es importante aportar por medio de esta revisin un enfoque ms preciso a la


hora de ofrecer un alivio teraputico a este tipo de pacientes, donde
llamativamente dentro de los antipsicticos atpicos la clozapina ha mostrado
ser el de mayor tendencia a desencadenar o a deteriorar los sntomas
obsesivos, sin excluir de este efecto otros antipsicticos atpicos. Como idea
general se concibe que un enfoque que adopte una terapia mixta entre
antipsicticos y antiobsesivos es la opcin ms aceptada.
Por ltimo, estamos ante un nuevo tipo de esquizofrenia, que ha sido
documentada por mltiples clnicos desde principios del siglo pasado, y a pesar
de no haber sido incluida en las clasificaciones diagnsticas actuales, no nos
exime de su reconocimiento y estudio dirigido a su manejo. (Lpez Gonzlez,
Francisco Javier (2006) Consideraciones sobre la etiologa y los tratamientos
del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) Centro Clnico Hlice. Alicante,
Espaa)

CONCLUSON

Finalizamos nuestro trabajo considerando que se deberan realizar en todos los


pacientes con sintomatologa de T.O.C. algn tipo de anlisis cognitivo para
saber si debe tenerse en cuenta a la esquizofrenia en el diagnostico, siendo
esta el rea mayoritariamente afectada en todos los sujetos con esquizofrenia.
Algo para considerar, a su vez, es que los pacientes que sufren el trastorno
obsesivo compulsivo viven la enfermedad de manera egodistonica, llamndose
a si mismos locos. Ocurre justamente lo contrario en las personas que
padecen psicosis, son egosintnicos, ya que consideran su realidad como la
realidad misma.
A travs de las investigaciones que abordamos pudimos determinar las
correspondientes historias cronolgicas de las patologas abordadas en esta
tesina, sus definiciones, las posturas etiolgicas, psicolgicas y biolgicas de
cada una de ellas, y la sintomatologa que manifiestan los pacientes que
padecen cualquiera de estas dos enfermedades, ya sea el trastorno obsesivo
compulsivo o la psicosis.
Sin embargo no podemos aseverar de igual modo la comorbilidad o no
comorbilidad de ambas psicopatologas.
Al no existir un nico consenso con respecto a la comorbilidad entre el
trastorno obsesivo compulsivo y la psicosis, y la gama de posibilidades que en
la actualidad se plantean es amplia, no pueden omitirse las posibilidades
existentes:
Si bien existe la posibilidad de que un enfermo con T.O.C. pueda culminar con
esquizofrenia, no puede afirmarse que esto suceda siempre.
Otra posibilidad que debe tenerse en cuenta es que la sintomatologa del
T.O.C. sea una mascara que encubra la psicosis, es decir, un modo
compensatorio que tiene la psicosis de manifestarse.

Del mismo modo, un paciente que padezca esquizofrenia, no necesariamente


debe manifestar la sintomatologa caracterstica del trastorno obsesivo
compulsivo.
A partir de la informacin recopilada, consideramos que todo profesional de la
salud que trabaje con alguno de estas personas debe tener en cuenta estos
datos, conociendo todas las posibilidades planteadas, sin olvidar que se esta
trabajando con sujetos que son nicos e irrepetibles.

BIBLIOGRAFA

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NDICE
Introduccin 1
Definicin del trastorno obsesivo compulsivo ..2
Etiologa del trastorno obsesivo compulsivo .6
Historia del trastorno obsesivo compulsivo ... 10
Factores biolgicos en el trastorno obsesivo compulsivo 15
Factores psicolgicos en el trastorno obsesivo compulsivo ... 18
Sintomatologa del trastorno obsesivo compulsivo ................. 18
Deteccin precoz del trastorno obsesivo compulsivo .. 23
Deteccin precoz de la esquizofrenia . 24
Sntomas obsesivos en la esquizofrenia 27
Comorbilidad 34
Conclusin 44
Bibliografa 46

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