Polimenorrea: un trastorno del ciclo

menstrual
Se trata de un trastorno menstrual muy comn caracterizado por un sangrado irregular en el
que las pacientes tienen ciclos breves, con una duracin menor a 21 das.
Polimenorrea: duracin excesiva de los das de menstruacin, aunque en cantidad
normal.
Polimenorrea (reduccin del ciclo menstrual): la duracin de los ciclos es menor
a 25 das, de modo que el periodo llega demasiado pronto. El ciclo puede
acortarse con regularidad o irregularmente.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Englobaran las mencionadas anteriormente:
- Hipermenorrea
- Metrorragia
- Menorragia
- Menometrorragia
- Polimenorrea
Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones menstruales son
comunes en los diferentes periodos de la vida de la mujer. Sin embargo, existen
diferencias etiopatognicas en los diferentes perodos que es preciso analizar por
la repercusin que tienen en la orientacin diagnstica de cada caso.
Genricamente, pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de origen
orgnico y causas funcionales.
Causas orgnicas
1. Relacionados con la gestacin
- Embarazo ectpico
- Amenaza de aborto
- Embarazo molar
2. Endocrinopatas:
- Cushing
- Hipotiroidismo
- Hiperplasia suprarrenal congnita
- Tumores secretores de andrgenos
3. Alteraciones de la coagulacin
- Prpura Trombocitopnica Idioptica
- Enfermedad de Von Willebrand
- Enfermedad de Glanzman
- Anemia de Fanconi

- Talasemia
- Leucemia
4. Iatrogenia
- Cosmticos
- Anabolizantes
- Contraceptivos
- Hormonas esteroideas
5. Tumores de Ovario
- Tecomas
- Tumores de la granulosa
6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)
7. Infecciones
8. Alteraciones del tracto genital
- Leiomiomas
- Endometriosis
- Anomalas congnitas
- Plipos cervicales
Causas funcionales
Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que afectan a
un 10-15% de todas las mujeres que acuden a consulta, aunque el diagnstico es
ms comn en las adolescentes.
Atendiendo a su etiologa pueden clasificarse en:
1. Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los
estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. sta es la causa
ms frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestacin clnica la
menorragia.
2. Ovulatorias
La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo.
La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad
del ciclo, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Suele
manifestarse como acortamiento del ciclo o proiomenorrea, precedido o no por un
pequeo sangrado premenstrual (spotting).
Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de madurez reproductiva
(75%) y en la postmenopausia (100%), mientras que las funcionales predominan
durante la adolescencia y el periodo premenopusico (75%).
Durante la etapa prepuberal, las causas orgnicas ms frecuentes son: las
lesiones vulvovaginales, la presencia de cuerpos extraos en la vagina, la
pubertad precoz y la existencia de algunos tumores raros, pero muy especficos de
esta etapa de la vida.

Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lteo son
mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia ms
tarda que las causadas por los ciclos anovulatorios. A diferencia de lo que ocurre
en la adolescencia, en la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben
con ms frecuencia, al igual que en la premenopausia, a una insuficiencia del
cuerpo lteo que condiciona un descenso precoz de los niveles de estrgenos y
progesterona, induciendo un adelanto de la menstruacin.
En la HUD es importante plantearse hasta dnde llega la fisiologa y dnde
comienza la patologa. Esto depender siempre del impacto que tenga el sangrado
para la mujer tanto a nivel sistmico como de calidad de vida.
En conjunto, las alteraciones menstruales por exceso, sean de causa funcional u
orgnica, constituyen un problema frecuente para la mujer en general y para las
adolescentes en particular, hasta el punto de que las mujeres presentan alguna
alteracin al menos una vez en su vida y muchas otras las tendrn presentes por
diferentes etiologas, en cada una de las etapas de su vida.
Orientacin diagnstica
Ser necesario realizar una anamnesis completa donde adems de precisar con
detalle las caractersticas del sangrado (intensidad, duracin, cronologa, relacin
o no con el ciclo o con el coito), interesa ahondar en los antecedentes familiares,
especialmente en los de cncer de ovario y mama, en la conducta sexual
(relaciones de riesgo para ETS) y en los tratamientos hormonales.
Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica, la causa
probablemente ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, los diagnsticos
ms probables sern:
- prepuberal: cuerpo extrao o vulvovaginitis
- adolescente: gestacin o alteraciones de la coagulacin
- madurez y premenopausia: gestacin, patologa tumoral benigna o patologa
tiroidea
- postmenopasica: patologa endometrial.
La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix junto con la
palpacin abdominal pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico
diferencial. Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del
tiroides y de los genitales internos.
Pueden ser necesarias pruebas y exploraciones complementarias dependiendo de
cada caso:
- determinaciones analticas: test de gestacin, hemograma, pruebas de
coagulacin, analtica hormonal (incluyendo funcin tiroidea), etc.
- ecografa, biopsia endometrial, histeroscopia (estas dos ltimas no
recomendadas en adolescentes)
Tratamiento de las alteraciones por exceso
El enfoque teraputico depende de la intensidad y de la evolucin del cuadro. Si
se trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe considerarse una

urgencia, exigiendo en muchos casos la hospitalizacin de la paciente y el

legrado hemosttico en casos que no cedan al tratamiento mdico.
Cuando la causa es orgnica, el tratamiento ser el especfico para cada causa.
En los casos de HDU hay varias opciones terapeticas:
Episodio agudo
- Estrgenos
- Anticonceptivos orales
Mantenimiento
- Anticonceptivos orales
- Gestgenos
- cido tranexmico
ESTRGENOS
De primera eleccin en episodios de sangrado agudo. Favorecen el desarrollo
endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actan sobre la
coagulacin aumentando la produccin de fibringeno, factor V y IX y la
agregacin plaquetaria. Son eficaces en ms del 70% de los casos.
Clsicamente se han empleado los estrgenos equinos (Premarin) y el
etinilestradiol inyectable, pero hoy en da estos productos estn retirados del
mercado y han sido reemplazados por los anticonceptivos orales. stos se pueden
usar segn distintas pautas, un ejemplo: 3 - 4 comprimidos diarios durante 10 das
consecutivos.
Una vez interrumpido el efecto hormonal se producir una hemorragia por
deprivacin a partir de la cual se proceder al control de los siguientes 3 6 ciclos
con anticonceptivos orales segn su pauta normal.
En mujeres premenopusicas o con factores de riesgo (trombofilias, fumadoras
mayores de 35 aos, etc.) estos tratamientos no sern de primera eleccin, siendo
preferible el uso de alternativas como gestgenos solos, cido tranexmico, etc.
GESTGENOS
Sobre todo se utilizan como mantenimiento en menorragias levesmoderadas o
posterior a una hemorragia aguda que ha sido controlada.
Su administracin cclica puede usarse para contrarrestar el efecto que ocasiona
sobre el endometrio el exceso de estrgenos en las HUD anovulatorias.
- Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2 hasta el 25 da del ciclo, 3 ciclos
consecutivos.
- Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 da del ciclo.
- Progesterona natural micronizada: 100-200 mg va oral o vaginal del 14 al 26
da del ciclo.
- Sistema de liberacin intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de plstico
con 52 mg de levonorgestrel con tasa de liberacin diaria de 20 mcg directamente
en la cavidad uterina durante 5 aos.

Otros gestgenos como el acetato de medroxiprogesterona o el implante de

etonogestrel no son susceptibles del tratamiento de las menorragias como
consecuencia de las alteraciones del patrn de sangrado que ocasionan.
DANAZOL, ANLOGOS GnRH, GESTRINONA
Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso limitado por
sus efectos a largo plazo.
TRATAMIENTO NO HORMONAL
- AINEs: inhiben la secrecin de prostaglandinas y aumentan el tromboxano A2
(vasoconstrictor). Son ms efectivos que el placebo, pero menos que los
antifibrinolticos.
- Antifibrinolticos: cido tranexmico. Inhibe el paso de plasmingeno a plasmina
ejerciendo un efecto hemosttico y reduciendo el sangrado en ms de un 50% de
los casos.

Amenorrea. Ausencia o interrupcin de la menstruacin. Puede ser primaria (no se ha

producido a los 14-16 aos) o secundaria (ausencia de regla 6 meses o lo equivalente a 3
ciclos normales).

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

La oligomenorrea no tiene importancia clnica, as que en este grupo incluiremos
sobre todo la opsomenorrea y las amenorreas primaria y secundaria.
La opsomenorrea comprende la aparicin de 3 a 6 ciclos por ao a intervalos
mayores de 35 das. La amenorrea se define como ausencia o cese de sangre
menstrual y es la manifestacin clnica de varios trastornos.
La amenorrea primaria es la ausencia de periodos menstruales a los 14-16 aos.
La amenorrea secundaria es la ausencia de 3 ciclos normales o ausencia de
regla durante ms de 6 meses habiendo tenido ciclos menstruales normales
previamente.

Etiopatogenia
Podemos distinguir entre amenorreas centrales (hipotalmicas, hipofisarias y
secundarias a hiperprolactinemia), amenorreas gonadales (disminucin de la
reserva folicular y fallo ovrico y secundarias a trastornos endocrinolgicos (SOP))
y amenorreas genitales (patologa orgnica uterina o vaginal).

AMENORREA CENTRAL
Hipotalmica
- Dficit de GnRH (sndrome de Kallman)
- Malformaciones hipotalmicas (Prader Willi, Lawrence Moon Bield)
- Lesiones destructivas del rea hipotalmica (tumores, infecciones, etc.)
- Funcionales (prdida de peso excesiva, psicgenas, etc.)
Hipofisaria
- Sndrome de silla turca vaca
- Adenoma hipofisario
- Hipofisitis linfoctica
- Lesiones postciruga o postirradiacin
- Sndrome de Sheehan

Hiperprolactinemias
AMENORREA GONADAL
Fallo ovrico
- Disgenesia gonadal
- Fallo ovrico precoz
- Ovario refractario
- Tumores ovricos
- Iatrognicas (radiacin, ciruga)
SOP y otras endocrinopatas
AMENORREA GENITAL
Uterinas
- Sndrome de Asherman
- Agenesia uterina o cervical
Vaginales
- Sndrome de Morris
- Sndrome de Rokitansky
- Tabiques vaginales
- Hmen imperforado
Orientacin diagnstica
Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y exploracin
completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia dehirsutismo o
acn, etc.).
Una vez descartado el embarazo, que es la causa ms frecuente de amenorrea,
habr que hacer analticas y exploraciones complementarias:
- Analtica hormonal
- Ecografa: permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia de
folculos, lnea endometrial
- Test progesterona: si es positivo se establece diagnstico de anovulacin. Si es
negativo es preciso seguir el estudio.
- Test de estrgenos y gestgenos: si es positivo confirma la existencia de un
tracto genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotlamohipfisis-ovario. Si
es negativo se confirma que se trata de una amenorrea genital.
- Estudios de neuroimagen
- Cariotipo
- Etc.
Tratamiento de las alteraciones por defecto
AMENORREA PRIMARIA
Si est presente un cromosoma Y, la paciente requiere una gonadectoma para
evitar la posibilidad de malignizacin. Adems, la terapia hormonal sustitutiva con
estrgenos es importante para evitar los efectos a largo plazo del

hipoestrogenismo, a saber, la osteoporosis. Los suplementos de calcio tambin

deben fomentarse.
Cuando se diagnostique agenesia de los conductos de Mller, debe comentarse la
posibilidad de crear una neovagina. Puesto que dichas pacientes mantienen su
funcin ovrica, no es necesaria la sustitucin con estrgenos.
El sndrome de insensibilidad a los andrgenos no requiere la sustitucin de
estrgenos. Debe realizarse una gonadectoma, encontrando gnadas en el
abdomen, pelvis, canal inguinal Estas mujeres suelen presentar el desarrollo de
una vagina en fondo de saco, pero requieren su dilatacin para sentirse cmodas
durante las relaciones sexuales.
La imperforacin del hmen y el tabique vaginal transversal, provocan un dolor
abdominoplvico cclico por la obstruccin menstrual. Estas adolescentes
requerirn la correccin quirrgica para aliviar el dolor que acompaa a esta
alteracin.
El sndrome de Turner requiere una investigacin ms detenida con deteccin de
posibles anomalas asociadas como alteraciones renales o tiroideas.
AMENORREA SECUNDARIA
- Sndrome de Asherman: normalmente se diagnostica por histerosalpingografa
o histeroscopia y en los casos que es posible el tratamiento es quirrgico.
- Insuficiencia ovrica: debe realizarse un cariotipo en las mujeres menores de
30 aos. Debern considerarse trastornos autoinmunes como lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide, etc. Se referirn a la unidad de reproduccin las que
deseen tener hijos en un futuro. La menopausia precoz aumenta el riesgo de
desarrollo de osteoporosis y las mujeres con insuficiencia ovrica prematura
pueden beneficiarse de la sustitucin de estrgenos para prevenirla.
- Anovulacin crnica: las mujeres con hiperprolactinemia pueden tratarse con
un agonista de la dopamina. La correccin quirrgica puede ser necesaria en
algunas mujeres con macroadenoma que afecte a la visin, etc.
La hiperprolactinemia provocada por el uso de medicaciones requiere una
estrategia de colaboracin personalizada, segn cada paciente y si hay frmacos
alternativos disponibles, etc. Las mujeres con hipotiroidismo, sndrome de
Cushing, sndrome de Sheehan y otras alteraciones endocrinas debern remitirse
al endocrinlogo. En los casos de SOP, que puede
manifestarse con amenorrea u opsomenorrea, el tratamiento depender de los
signos y sntomas y de si la mujer desea o no gestacin.
En los casos de amenorreas de causa hipotalmica hay que buscar eltrastorno
subyacente. Las mujeres con trastornos alimentarios requerirn psicoterapia. Las
pacientes en las que la amenorrea sea secundaria a un ejercicio fsico excesivo
sern animadas a reducir la cantidad. En estos dos ltimos grupos son
recomendables suplementos de calcio y vitamina D.
DISMENORREA

La dismenorrea se define como el dolor plvico que se produce antes y durante el

ciclo menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de las mujeres en
edad frtil.
Aunque la principal caracterstica de la dismenorrea es el dolor, los sntomas
acompaantes son nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia, diarrea, letargo,
vrtigo, sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y alteraciones del
estado de nimo.
Los sntomas de dismenorrea por definicin aparecen o empeoran con la
menstruacin o en torno a ella.
La dismenorrea se ha dividido clsicamente en dos tipos: primaria y secundaria.
La primaria se presenta poco despus de la menarquia y por definicin no va
acompaada de un proceso plvico orgnico. Por el contrario, la dismenorrea
secundaria se puede atribuir a una patologa de la pelvis, puede tener un
comienzo rpido o ser un proceso crnico y puede producirse en cualquier
momento durante la vida de la paciente. Las causas de dismenorrea secundaria
pueden ser endometriosis, adenomiosis, infeccin crnica y lesin estructural del
tero.
Como la dismenorrea secundaria se deber a patologas varias, en esta clase nos
centraremos especialmente en la dismenorrea primaria como alteracin menstrual.
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es un trastorno que afecta a la mayora de las
adolescentes en los primeros aos que siguen a la menarquia. Aunque no es un
problema potencialmente grave, s que puede tener repercusiones importantes en
cuanto a sntomas fsicos, efectos negativos en el entorno familiar y coste
econmico para la sociedad (absentismo escolar y laboral, coste sanitario, etc.).
Hay pocos factores de riesgo absoluto de la dismenorrea primaria. Los
antecedentes familiares y genticos pueden ser de inters, puesto que es ms
probable que una mujer sufra dismenorrea primaria si su madre o sus hermanas la
han padecido. Las mujeres ms activas fsicamente comunican menos
dismenorrea y en las que la experimentan, el dolor es menos intenso.
Los antecedentes ginecolgicos y menstruales de la mujer influyen en los
sntomas de dismenorrea. Los factores ginecolgicos que protegen frente a sta
incluyen una menarquia ms tarda, un parto vaginal anterior, periodos
menstruales breves y el uso de anticonceptivos hormonales.
Aunque no est del todo clara la causa esencial de la dismenorrea primaria, hoy
se piensa que est en relacin con una produccin excesiva o desequilibrada de
prostaglandinas. Se ha afirmado que existe alguna interaccin de regulacin entre
los cambios hormonales del ovario, la produccin de prostaglandinas y sus efectos
en la presin intrauterina. Las hormonas ovricas y las prostaglandinas tienen
efectos locales y sistmicos.

Adems de causar dolor menstrual, se piensa que provocan sntomas

perimenstruales no deseados, como cefalea y diarrea. Se ha comprobado que los
niveles de prostaglandinas son mayores en la fase ltea del ciclo y que las
mujeres con dismenorrea presentan mayores niveles iniciales de prostaglandinas
que las controles sin dolor menstrual.
La ovulacin desencadena la produccin de progesterona que activa la fosfolipasa
A2 que transforma los fosfolpidos en cido araquidnico que posteriormente se
descompone en prostaglandinas o leucotrienos. Los leucotrienos provocan la
inflamacin, vasoconstriccin y contracciones uterinas, causando sntomas como
la dismenorrea. Las prostaglandinas son potentes uterotnicos y
vasoconstrictores. Se ha comprobado que su nivel srico es mayor en mujeres
con dismenorrea.
Se piensa que otros mecanismos contribuyen a la dismenorrea. Las mujeres con
dismenorrea muestran mayor percepcin del dolor a diversos estmulos
ginecolgicos y no ginecolgicos que las que no la padecen. Una alteracin del
procesamiento del dolor puede ser secundaria a un aumento de la sensibilidad
neural basal a las prostaglandinas o quiz un efecto de la estimulacin persistente
de los estmulos nocivos. Tambin se ha mostrado un mayor nivel de vasopresina
en mujeres con menstruaciones dolorosas.
Adems, como ya mencionamos, los leucotrienos tambin pueden contribuir a la
dismenorrea.
Evaluacin
Una historia clnica pormenorizada del dolor debe incluir informacin sobre el
momento y la duracin, la gravedad y factores de alivio y reagudizacin. Se
recomienda adems una exploracin fsica detallada para descartar causas
orgnicas.
Se ha de establecer una relacin temporal del dolor con la menarquia y la
menstruacin. Es importante recabar informacin sobre la calidad, distribucin,
intensidad y patrn de irradiacin del dolor y los sntomas relacionados.
La dismenorrea primaria suele comenzar con el inicio de la menstruacin o poco
despus del flujo menstrual. La secundaria, por otra parte, puede comenzar entre
varios das y una semana antes de la hemorragia menstrual.
La dismenorrea secundaria normalmente persiste durante todo el ciclo, pero la
primaria suele disminuir en los primeros das del flujo. El dolor suele ser agudo o
de tipo clico y suele ser ms pronunciado en hipogastrio y fosas iliacas.
Puede irradiar hacia la espalda, la parte superior del muslo y las piernas.
Deben investigarse los sntomas acompaantes del dolor. La dispareunia indica
causa orgnica. Se han de evaluar los sntomas relacionados como depresin,
fatiga, irregularidades menstruales y sntomas sistmicos. Se ha de prestar
atencin a los sntomas coincidentes con el dolor que afecten a los sistemas

locomotor, neurolgico, urolgico o gastrointestinal, ya que hay procesos que

afectan a estos sistemas como el sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial
y cefalea migraosa que se sabe que presentan reagudizaciones cclicas con la
menstruacin. Tambin habrn de revisarse las cirugas anteriores, los
antecedentes obsttricos, las infecciones plvicas previas, etc.
En cuanto a la exploracin fsica y las pruebas de imagen y de laboratorio, han de
realizarse igualmente para intentar descartar una patologa orgnica que provoque
los sntomas y, en los casos de dismenorrea primaria, sern todas normales.
TRATAMIENTO
Existen una serie de modalidades para el tratamiento de la dismenorrea.
El de primera lnea est dirigido a bloquear la produccin y reducir los efectos de
las prostaglandinas. Otras alternativas mdicas incluyen regmenes hormonales.
Por ltimo, en casos resistentes o graves de dismenorrea primaria puede que sea
necesaria una evaluacin quirrgica para descartar definitivamente una causa
secundaria.
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs: se han estudiado a fondo
para el tratamiento de la dismenorrea primaria. Estudios bioqumicos confirman los
menores niveles de prostaglandinas en el fluido menstrual y el menor tono del
tero en las mujeres tratadas con estas medicaciones.

Los que han mostrado una mayor eficacia son el naproxeno, ibuprofeno y cido
mefenmico. Una vez comenzado el tratamiento, la mayora de las mujeres con
dismenorrea primaria notan un beneficio bastante rpido, aunque la eficacia total
de estos frmacos puede tardar varios meses en lograrse. Se recomienda que la
paciente empiece el tratamiento cuando comiencen realmente lo sntomas,
aunque en mujeres con una menstruacin previsible o con sntomas
premenstruales, puede ser de utilidad comenzar el tratamiento como profilaxis
antes de la aparicin de stos.

En principio, debe tratarse a las pacientes con la dosis mnima efectiva.

No se debe superar la mxima dosis diaria recomendada. Cuando proceda, puede
que sea necesario probar distintos frmacos para averiguar cul es la mejor
tolerada y ms eficaz para cada paciente, e incluso pueden combinarse varios
frmacos a la vez.
Frmaco

Dosis

Dosis diaria mxima

Ibuprofeno*

200-800 mg vo 3-4 veces al da

250-500 mg vo 2 veces al da o 750-1000
mg 1 vez al da
500 mg iniciales.
Despus 250 mg cada 6 horas
400 mg iniciales.
Despus 200 mg vo 2 veces al da.

3200 mg

Naproxeno*
cido mefenmico*
Celecoxib
* 1 opcin terapetica

1350 mg
1500 mg
400 mg

Inhibidores de la COX-2: bloquean antes la conversin de cido araquidnico

en prostaglandinas que los inhibidores de las prostaglandinas tradicionales.
Van acompaados de menos efectos secundarios gstricos y pueden tomarse
una vez al da. Actualmente slo el celecoxib est indicado para el tratamiento
e la dismenorrea primaria y el dolor cclico relacionado con la endometriosis.
Estos frmacos son caros y deben reservarse para las pacientes que no
respondan a los AINEs, no los toleren o presenten contraindicaciones.
Anticonceptivos orales: cuando la paciente no responda o tenga una respuesta
subptima, el tratamiento hormonal suele ser el paso siguiente en su
tratamiento. Los anticonceptivos orales combinados reducen el dolor menstrual
suprimiendo la ovulacin, reduciendo el grosor del endometrio y, en
consecuencia, acortando la duracin del flujo menstrual. Igual que con los
AINEs, el beneficio puede que no se observe hasta pasados varios meses de
iniciado el tratamiento.
Progestgenos: al igual que los anticonceptivos combinados, los
progestgenos inhiben la ovulacin y disminuyen el crecimiento endometrial y
los niveles de prostaglandinas.
Ciruga: la evaluacin y el tratamiento quirrgico debe reservarse a las
pacientes con sntomas graves o atpicos y en quienes no respondan a los
tratamientos tradicionales. Tambin en las pacientes con signos de alteraciones
en la exploracin o en los estudios radiolgicos que indican causas
secundarias del dolor.
La laparoscopia puede ofrecer beneficios tanto para el diagnstico como para
el tratamiento de las mujeres con dismenorrea atpica grave. Por definicin, las
mujeres con dismenorrea primaria deben presentar una pelvis normal, pero
incluso aunque el procedimiento no ofrezca ninguna explicacin para la
dismenorrea, no debe considerarse superfluo: el conocimiento de que no hay
alteraciones es posible que tranquilice a la paciente y le aporte una sensacin
de bienestar. Algunas tcnicas como la reseccin del nervio uterosacro o la
neurectoma presacra se han utilizado para el tratamiento de la dismenorrea
primaria, aunque los resultados de los estudios acerca del beneficio de estas
tcnicas son limitados y contradictorios.
Tratamientos alternativos: el tratamiento conductual y la enseanza de
mtodos de relajacin se han usado con xito, adems de la modificacin en la
actividad fsica.
El uso de calor ha demostrado ser beneficioso, aunque no se sabe muy bien el
mecanismo por el que funciona. La alteracin del umbral del dolor, efectos
directos en la contractilidad del tero y una sensacin general de bienestar son
teoras que explican su eficacia.
Otros mtodos no mdicos como la acupuntura han demostrado tambin su
eficacia.
SNDROME PREMENSTRUAL
Las mujeres con sndrome premenstrual o trastorno disfrico premenstrual
experimentan un conjunto de sntomas que aparecen en la fase ltea y remiten
en la fase folicular. Estos sntomas no pueden explicarse por otro trastorno
psiquitrico o mdico. Los sntomas relacionados son afectivos (irritabilidad,
cambios de humor, depresin y hostilidad), somticos (meteorismo, mastalgia,
cambios en el apetito, sofocos, insomnio, cefalea y fatiga), cognitivos

(confusin y falta de concentracin) y de la conducta (retraimiento social,

hiperfagia y discusiones). Los sntomas suelen comenzar entre 1 y 2 semanas
antes de la menstruacin.
Diagnstico
Los sntomas aparecen tpicamente en fase ltea, es decir, tras la ovulacin. Si
no siguen este patrn habr que pensar en otros trastornos.
Es importante distinguir bien el sndrome premenstrual de trastornos del estado
de nimo como depresin, distimia, trastorno bipolar, etc., ya que tpicamente
las mujeres que sufren de stos, experimentan un empeoramiento en fase
ltea.
La evaluacin diagnstica debe incluir 2 citas separadas por dos ciclos
menstruales. En la primera se evalan los sntomas y se establece un
diagnstico diferencial. Despus la mujer realizar un diario de sntomas que
se estudiar en la segunda cita establecindose un plan teraputico.
No existen pruebas analticas que confirmen el diagnstico y las
determinaciones hormonales son intiles, ya que las concentraciones de las
mujeres con sndrome premenstrual no difieren de las que no lo presentan.
TRATAMIENTO
Debe basarse en 2 principios: que se trata de un problema crnico que
normalmente no se resuelve hasta la menopausia y que la intensidad de la
estrategia terapetica habra de depender de la gravedad de los sntomas
percibida por la mujer.
La mayora de las mujeres buscan ayuda por las alteraciones del estado de
nimo, as que la mayora de tratamientos estn dirigidos a estos sntomas.
Sin embargo, con la mayora de estos tratamientos se consigue mejorar
tambin los sntomas fsicos.
En la mayora de estas mujeres es razonable recomendar ejercicio, cambios
alimentarios y suplementos dietticos como tratamiento inicial. En las mujeres
que no responden con estas medidas tras 2-3 ciclos est indicado eltratamiento
con ISRS. En las mujeres con sndrome premenstrual, la respuesta a los ISRS
se hace evidente a las 24-28 horas, a diferencia de los trastornos depresivos
que requieren semanas. Esto hace que sea posible usarlos de forma
intermitente en lugar de continua, tomndolos slo en fase ltea. La dosis
inicial ser: 20 mg de fluoxetina o 50 mg de sertralina. Se empezar a tomar
cuando aparezcan los sntomas dejndolo el primer da de menstruacin.
Si el tratamiento intermitente no es suficiente deber probarse con tratamiento
continuo al menos 2 meses. Han de probarse al menos 3 ISRS distintos para
determinar que no existe respuesta.
Las pacientes que no responden a ninguno de estos sntomas pueden probar la
supresin de la ovulacin con acetato de medroxiprogesterona. Los
anticonceptivos combinados son eficaces contra los sntomas fsicos, pero no
as con los sntomas afectivos. Los agonistas de la GnRH son otra alternativa,
pero son caros y se deben dar estrgenos suplementarios para evitar la
prdida de masa sea.
BIBLIOGRAFA
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http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ciclo_menstrual_trastornos(3).pdf

2. Acin P, Quereda F, Martnez JC, Merino G, Matalln P, Mill A. Tratado de Obstetricia y

Ginecologa. 2 ed. Alicante, 2001.
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Granada (2010). Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital
Virgen de las Nieves. Granada, 2010.
6. Moreno D, Fernndez J. Anovulacin: diagnstico y tratamiento. Clases de Residentes,
Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Chiquinquira, 2015.

FISIOLOGA

DEL

CICLO

MENSTRUAL

Durante el ciclo menstrual normal, hay produccin cclica ordenada de hormonas y proliferacin
paralela de la capa interna del tero (endometrio), como preparacin para que se implante el
embrin. Las alteraciones del ciclo menstrual y, de manera semejante, los de la fisiologa
menstrual pueden ocasionar diversos estados patolgicos, entre ellos esterilidad, aborto de
repeticin
y
lesiones
malignas.
Las alteraciones de la menstruacin son uno de los motivos ms frecuentes por los que las
mujeres solicitan asistencia mdica (1). Aunque de utilidad para formular un diagnstico o un plan
teraputico, las anomalas especficas del flujo menstrual no estn relacionadas directamente con
causas nicas.
(1) Definiciones de las irregularidades del ciclo menstrual
Oligomenorrea: Hemorragias poco frecuentes y de aparicin irregular que suelen ocurrir a
intervalos de ms de 35 das.
Polimenorrea: Hemorragias frecuentes pero de aparicin regular que suelen ocurrir a intervalos de
21 das o menos.
Menorragia: Hemorragias de aparicin regular que son excesivas (<80 ml) y de duracin
prolongada del flujo (> 5 das)
Metrorragia: Hemorragia de aparicin irregular.
Menometrorragia: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero
irregulares.
Hipomenorrea: Hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida.
Hemorragia intermenstrual: Hemorragia (por lo general no en cantidad excesiva) que se produce
entre ciclos menstruales por lo dems normales.