Historia clnica neurolgica

IDENTIFICACION:
NOMBRE: dolores morales juarez
Edad: 88 aos
Localidad: Guadalajara. jalisco
Escolaridad: primaria
Religin: Catlica
Raza: mestiza
Tipo de interrogatorio: Directo
Lugar de residencia: avenida primavera #578 haciendas de san jose
Telfono:36-94-36-44
I. MOTIVO DE CONSULTA
II. ENFERMEDAD ACTUAL: diabetes,hipertencion arterial , incontinencia urinaria
la enfermedad inicio hace 10 aos comenz cuando la paciente tenia 45 aos de
edad refiere que mantenia una mala alimentacion
III. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Psicosociales:la paciente es originario de atotonilco jaliso ha tenido 3
casas de residencia actualmente vive en guadalajara jalisco las
condiciones de su vivienda son buenas, su alimentacin es mediante
dieta y recomendaciones del doctor, actualmente vive con su hija y
nietas.
2. Patolgicos: Diabetes, hipertencion arterial, incontinencia renal
3. Quirrgicos: la paciente niega haber tenido alguna operacin quirrgica
4. Hospitalarios: fue hospitalizada 3 veces debido al sntoma de fatiga y mareos
y presion alta No recuerda cual fue su tratamiento mediante la hospitalizacin
5. Ginecoobstetricos: 5 partos naturales, un quiste poliquistico
6. Farmacolgicos y Transfusionales : La metformina, losartan, incurin,
detrusitol
7. Txicos y alrgicos. La paciente no presenta ninguna adiccin
8. Venreos. No presenta
9. Traumticos. No presenta
En neuropediatra se incluyen los antecedentes pre, peri y posnatales.

Estos antecedentes son muy importantes ya que nos ayudan a

establecer factores de riesgo, enfermedades previas, y la condicin del
sistema nervioso en general.
Otros antecedentes en nios son las vacunas, antecedentes alimenticios
y la consanguinidad de los padres.
IV. DESARROLLO PSICOMOTOR su desarrollo fue Bueno No presento
ninguna anormalidad mediante su crecimiento,
V. ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuelos Paternos: abuela muere por
nacimiento de hijo abuelo desconoce su muerte
Abuelos Maternos: abuela muere por infarto, abuelo muere por infarto
respiratorio
Padre: Finado a los 73 aos por Infarto Agudo al Miocardio. Portador de
Diabetes Mellitus tipo 2
Madre: Finada a los 91 aos por diabetes . Niega otro padecimiento
Crnico Degenerativo
Hermanos (6) vivos presentan enfermedades como diabetes,
ipertencion y uno de ellos sobreviviente de cncer
VI. REVISION POR SISTEMAS: Aparato Respiratorio: dificultal al respirar por las
noches
Aparato Cardiovascular: hiertencion arterial
Aparato digestivo: con problemas para salivar, mastica de manera lenta , al tragar no
presenta dolor, ni ninguna otra molestia,menciona que su aliento es mal oliente,sin
datos de regurgitacin,vomito ocasional ,
Hgado y vas biliares: ningun sntoma
Sistema Renal y Urinario: Refiere que orina aproximadamente 7 veces al da
aproximadamente 1 litro al da, no presenta ardor, dolor, urgencia ni esfuerzo, queda
satisfecho al orinar, no presenta goteo terminal, y no ha presentado retencin urinaria,
no se despierta por la necesidad de orinar.
Sistema Endocrino: el paciente presenta mucha sed
Aparato Genital Masculino: no presenta ningn tipo de secrecin uretral, ni
anormalidades aparentes en sus genitales, niega enfermedades de transmisin sexual.
Sistema hematopoytico y linftico: ha presentado episodios con dificultad para
respirar que se agravan cuando realiza alguna actividad, refiere una notable fatiga al
realizar actividades
Piel y anexos:ningun sntoma
Musculoesqueltico:sin sntoma
sistema neurolgico: El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos tres
meses

b. Funciones mentales: El paciente usa lentes exclusivamente para

lectura, no presenta ninguna alteracin en la audicin, el sentido del
olfato se encuentra sin ninguna alteracin, muestra una buena
percepcin de sabores, niega tener ninguna alteracin en la percepcin

tctil, no presenta ningn aumento o disminucin de percepciones

auditivas
c. Lenguaje: no presenta ninguna alteracin
d. Sensibilidad: no presenta ninguna alteracin
e. Motilidad: no presenta ninguna alteracin
f. Equilibrio y Coordinacin motora: a presentado sntomas de
vrtigo
g. Sistema autnomo: el paciente refiere que en ocaciones no pude
tener sueo reparador
h. Sistema neuromuscular: no presenta ninguna alteracin
I. En neuropediatra incluir desarrollo y comportamiento, el
paciente no presenta desorden alguno en su desarrollo y
comportamiento Reservado a Evolucin.