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SAPO - Software para avaliao postural

http://demotu.org/sapo/

Documentao sobre o SAPO - Software para avaliao postural

Duarte M., Ferreira E.A., Maldonado E.P., Freitas A.Z. (2005)

Sumrio
1

Aspectos da tecnologia computacional do programa......................................................................................2


1.1

Sistema aplicativo desktop ___________________________________________________________ 2

1.2

Licena de uso do SAPO _____________________________________________________________ 2

O protocolo SAPO de marcao de pontos ......................................................................................................3

O protocolo SAPO de medidas .........................................................................................................................6

3.1

Convenes: ______________________________________________________________________ 6

3.2

Vista Anterior _____________________________________________________________________ 7

3.3

Vista Posterior ____________________________________________________________________ 7

3.4

Vista Lateral Direita ________________________________________________________________ 7

3.5

Vista Lateral Esquerda (igual direita) __________________________________________________ 8

3.6

Estimativa do centro de gravidade (CG) _________________________________________________ 8

3.6.1

Vista frontal: ........................................................................................................................................8

3.6.2

Vista lateral: .........................................................................................................................................8

Estudos metrolgicos sobre do SAPO ..............................................................................................................9


4.1

Acurcia _________________________________________________________________________ 9

4.2

Preciso ________________________________________________________________________ 10

Tutoriais cientficos sobre avaliao postural e o SAPO ................................................................................11


5.1
5.1.1

Postura humana e avaliao_________________________________________________________ 11


Um breve tutorial sobre a utilizao do SAPO ..................................................................................13

Preparao para Avaliao da Postura (SAPO) ..............................................................................................19


6.1

Procedimento ____________________________________________________________________ 20

6.2

Tutorial para localizao dos pontos anatmicos ________________________________________ 20

6.3

Textos de anatomia _______________________________________________________________ 30

Referncias .....................................................................................................................................................30

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1 Aspectos da tecnologia computacional do programa


1.1

Sistema aplicativo desktop

O SAPO um projeto que visa disponibilizar uma ferramenta livre e de cdigo aberto para procedimentos
cientficos de anlise postural. Alm disso, o projeto SAPO tem como meta a criao de uma base de dados
integrada, de mbito nacional, de anlises posturais da populao brasileira. Isso o caracteriza como um projeto
que deve operar em rede, e por simplicidade, utilizando a Web como base. Entretanto, aplicativos puramente Web
rodam em navegadores, o que impe limites para o acesso aos recursos locais. Dessa forma, escolhemos
desenvolver um aplicativo instalvel (desktop) para o usurio final e um aplicativo Web para a integrao dos
dados.
Como condies necessrias, definimos que o aplicativo deveria ser de fcil instalao e configurao,
independente de plataforma e com recursos avanados de manipulao de imagens, interface com o usurio, rede,
segurana, confiabilidade, entre outros. Como a tecnologia utilizada no poderia incluir nenhum item comercial
(proprietrio), devendo ser de livre distribuio e acesso ao cdigo, a escolha natural foi pela tecnologia Java
(http://java.sun.com/). O kit de janelas para interface com o usurio escolhido foi o padro da Java Foundation
Classes, ou seja o Swing (http://java.sun.com/products/jfc/). Para manipulao de imagens, optamos pela
tecnologia Java Advanced Imaging (http://java.sun.com/products/java-media/jai/), que apesar de livre e aberta,
apresenta todas as caractersticas profissionais desejadas.
Para a persistncia dos dados de forma prtica e confivel para uso clnico e cientfico quotidiano, foi
decidido que um banco de dados local seria a escolha mais adequada (ao invs de manipular arquivos avulsos de
anlises). O banco de dados para utilizao na aplicao desktop foi o HSQLDB (http://hsqldb.org/), que um
excelente banco de dados para aplicaes, utilizado por exemplo na suite OpenOffice.org 2.0, 100% em Java,
livre e aberto, e que utilizado de forma transparente para o usurio. Com a utilizao do HSQLDB no projeto,
um novo patamar de segurana, confiabilidade e facilidade foi incorporado ao SAPO: os usurios podem trabalhar
em seus projetos/anlises sem se preocupar com o salvamento/backup dos dados, pois estes automaticamente so
registrados para uso posterior, mesmo que alguma pane ocorra. Um gerenciador de projetos e anlises foi
desenvolvido na aplicao, de forma que os usurios podem consultar, manipular, acessar, seus projetos de forma
agora bastante verstil.
Os dados de cada projeto/anlise podem tambm ser exportados e salvos em alguns outros formatos. O
aplicativo j disponibiliza exportao (com fotos) para uso em planilhas no formato .xls (Excel), relatrios em
PDF, impresso e para backup e/ou transporte em formato XML.
A ajuda e os tutoriais foram implementados (e esto em constante atualizao) em base Web. Dessa forma,
ao selecionar algum item de interface com esta finalidade, o usurio do programa tem automaticamente seu
navegador aberto na pgina correspondente do portal.
Barras de ferramentas de desenho e de edio de imagens foram incorporadas aplicao, permitindo
diversas operaes sobre as imagens, inclusive deteco de bordas.
A lgica do programa e seus recursos de interface contemplam a calibrao de escala, rotao de imagens
para definio de vertical, ajuste de zoom, medio de ngulos e distncias, marcao livre de pontos e
principalmente a marcao de pontos segundo protocolos, dentre os quais o protocolo principal o Protocolo
SAPO. O programa tambm permite definir novos protocolos, que persistem no banco de dados local, em interface
adequada.
1.2

Licena de uso do SAPO

O SAPO - Software para Avaliao Postural - um software de livre distribuio, que pode ser copiado e
distribudo sob os termos da Licena Pblica Geral GNU, conforme publicada pela Free Software Foundation,
verso 2 da licena ou (a critrio do autor) qualquer verso posterior. O SAPO distribudo na expectativa de ser
til aos seus usurios, porm no tem nenhuma garantia, explcita ou implcita, comercial ou de atendimento a
uma determinada finalidade. Veja o texto da licena de uso do SAPO em http://demotu.org/sapo/.

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2 O protocolo SAPO de marcao de pontos


O protocolo SAPO uma sugesto de pontos de marcao e medidas para avaliao postural. Este protocolo
foi sugerido pela equipe inicial do projeto de desenvolvimento do programa. A escolha desses pontos foi baseada
na relevncia clnica, base cientfica, viabilidade metodolgica e aplicabilidade. Este protocolo utilizado como
padro para avaliao postural que gera os valores para o banco de dados de postura. O SAPO permite que o
usurio defina seu prprio protocolo de marcao de pontos utilizando a funo Define um novo protocolo. Alm
disso, possvel a marcao livre de pontos. possvel ainda para qualquer protocolo definido pular um ponto
ou uma vista inteira. Aps a definio de novo protocolo, feita a marcao de pontos seguindo protocolo e ento
pode ser feita a anlise de pontos marcados seguindo o protocolo padro. O protocolo SAPO baseado na
avaliao do sujeito por quatro vistas fotogrficas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e
lateral esquerda. Para cada uma dessas vistas, pontos especficos foram selecionados. A seguir, todos os pontos
possveis que podem ser selecionados para compor um protocolo qualquer e os pontos do protocolo SAPO so
listados.
Figura 1. Vista Anterior
1. Glabela
2. Trago direito
3. Trago esquerdo
4. Mento
5. Acrmio direito
6. Acrmio esquerdo
7. Manbrio do esterno
8. Epicndilo lateral direito
9. Epicndilo lateral esquerdo
10. Ponto mdio entre a cabea do rdio e a cabea da
ulna direita
11. Ponto mdio entre a cabea do rdio e a cabea da
ulna esquerda
12. Espinha ilaca ntero-superior direita
13. Espinha ilaca ntero-superior esquerda
14. Trocnter maior do fmur direito
15. Trocnter maior do fmur esquerdo
16. Linha articular do joelho direito
17. Ponto medial da patela direita
18. Tuberosidade da tbia direita
19. Linha articular do joelho esquerdo
20. Ponto medial da patela esquerda
21. Tuberosidade da tbia esquerda
22. Malolo lateral direito
23. Malolo medial direito
24. Ponto entre a cabea do 2 e 3 metatarso direito
25. Malolo lateral esquerdo
26. Malolo medial esquerdo
27. Ponto entre a cabea do 2 e 3 metatarso esquerdo

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Figura 2. Vista Posterior


1.
2.
3.
4.
5.

Trago direito
Trago esquerdo
Acrmio direito
Acrmio esquerdo
Interseco entre a margem medial e a espinha da
escpula direita
6. Interseco entre a margem medial e a espinha da
escpula esquerda
7. ngulo inferior da escpula direito
8. ngulo inferior da escpula esquerdo
9. Espinha ilaca pstero-superior direita
10. Espinha ilaca pstero-superior esquerda
11. Epicndilo lateral direito
12. Epicndilo lateral esquerdo
13. Ponto mdio entre a cabea do rdio e a cabea da
ulna direita
14. Ponto mdio entre a cabea do rdio e a cabea da
ulna esquerda
15. Processo espinhoso C7
16. Processo espinhoso T1
17. Processo espinhoso T3
18. Processo espinhoso T5
19. Processo espinhoso T7
20. Processo espinhoso T9
21. Processo espinhoso T11
22. Processo espinhoso T12
23. Processo espinhoso L1
24. Processo espinhoso L3
25. Processo espinhoso L4
26. Processo espinhoso L5
27. Processo espinhoso S1
28. Trocnter maior do fmur direito
29. Trocnter maior do fmur esquerdo
30. Linha articular do joelho direito
31. Linha articular do joelho esquerdo
32. Ponto sobre a linha mdia da perna direita
33. Ponto sobre a linha mdia da perna esquerda
34. Malolo lateral direito
35. Ponto sobre o tendo do calcneo direito na altura
mdia dos dois malolos
36. Malolo medial direito
37. Calcneo direito
38. Malolo lateral esquerdo
39. Ponto sobre o tendo do calcneo esquerdo na altura
mdia dos dois malolos
40. Malolo medial esquerdo
41. Calcneo esquerdo

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Figura 3. Vista Lateral Direita


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Glabela
Trago direito
Mento
Manbrio do esterno
Acrmio direito
Epicndilo lateral direito
Ponto mdio entre a cabea do rdio e a cabea da
ulna direita
8. Processo espinhoso C7
9. Processo espinhoso T1
10. Processo espinhoso T3
11. Processo espinhoso T5
12. Processo espinhoso T7
13. Processo espinhoso T9
14. Processo espinhoso T11
15. Processo espinhoso T12
16. Processo espinhoso L1
17. Processo espinhoso L3
18. Processo espinhoso L4
19. Processo espinhoso L5
20. Processo espinhoso S1
21. Espinha ilaca ntero-superior direita
22. Espinha ilaca pstero-superior direita
23. Trocnter maior do fmur direito
24. Linha articular do joelho direito
25. Ponto medial da patela direita
26. Tuberosidade da tbia
27. Ponto sobre a linha mdia da perna direita
28. Ponto sobre o tendo do calcneo direito na altura
mdia dos dois malolos
29. Calcneo direito
30. Malolo lateral direito
31. Ponto entre a cabea do 2 e 3 metatarso direito

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Figura 4. Vista Lateral Esquerda (mesma que a direita)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Glabela
Trago esquerdo
Mento
Manbrio do esterno
Acrmio esquerdo
Epicndilo lateral esquerdo
Ponto mdio entre a cabea do rdio e a cabea da
ulna esquerda
8. Processo espinhoso C7
9. Processo espinhoso T1
10. Processo espinhoso T3
11. Processo espinhoso T5
12. Processo espinhoso T7
13. Processo espinhoso T9
14. Processo espinhoso T11
15. Processo espinhoso T12
16. Processo espinhoso L1
17. Processo espinhoso L3
18. Processo espinhoso L4
19. Processo espinhoso L5
20. Processo espinhoso S1
21. Espinha ilaca ntero-superior esquerda
22. Espinha ilaca pstero-superior esquerda
23. Trocnter maior do fmur esquerdo
24. Linha articular do joelho esquerdo
25. Ponto medial da patela esquerda
26. Tuberosidade da tbia
27. Ponto sobre a linha mdia da perna esquerda
28. Ponto sobre o tendo do calcneo esquerdo na altura
mdia dos dois malolos
29. Calcneo esquerdo
30. Malolo lateral esquerdo
31. Ponto entre a cabea do 2 e 3 metatarso esquerdo

3 O protocolo SAPO de medidas


O protocolo SAPO de medidas uma sugesto de medidas relacionadas ao protocolo SAPO de marcao
de pontos para avaliao postural. Este protocolo foi sugerido pela equipe inicial do projeto de desenvolvimento
do programa SAPO. Assim como a escolha dos pontos do protocolo SAPO, a escolha dessas medidas foi baseada
na relevncia clnica, base cientfica, viabilidade metodolgica e aplicabilidade. Este protocolo de medidas ser
utilizado como padro para avaliao postural que ir gerar os valores que faro parte do banco de dados de
postura.
Alm das medidas do protocolo SAPO, possvel medir distncias e ngulos livremente.
A seguir, descrevemos as medidas adotadas no protocolo SAPO.
3.1

Convenes:

Na medida de ngulo entre dois segmentos (trs pontos), o ponto do meio o ponto de interseco entre os
dois segmentos;

Se no mencionado, o ngulo medido o ngulo interno (menor dos ngulos);

Se no mencionado, os ngulos so positivos na direo anti-horria.

Os pontos so referidos diretamente pelos seus nmeros.

X: horizontal; Y: vertical.

Mdia entre variveis m, n, ...: MDIA(m;n;...).

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Mdulo de m: |m|.

ndice de assimetria (IA) entre duas variveis m e n (em %): IA(m;n) = (m-n)/((m+n)/2)*100.

Distncia entre m e n: D(m;n) = SQRT((MX-NX)2+(MY-NY)2)

3.2

Vista Anterior

1. Cabea:
1.1. Alinhamento horizontal da cabea: 2-3 e a horizontal.
2. Tronco:
2.1. Alinhamento horizontal dos acrmios: 5-6 e a horizontal.
2.2. Alinhamento horizontal das espinhas ilacas ntero-superiores: 12-13 e a horizontal.
2.3. ngulo entre os dois acrmios e as duas espinhas ilacas ntero-superiores: 5-6 e 12-13.
3. Membros inferiores
3.1. ngulo frontal do membro inferior direito: 14-16-22 (ngulo de fora).
3.2. ngulo frontal do membro inferior esquerdo: 15-19-25.
3.3. Assimetria no comprimento dos membros inferiores: IA(D(12;23);D(13;26)).
3.4. Alinhamento horizontal das tuberosidades das tbias: 18-21 e a horizontal.
3.5. ngulo Q direito: 14-18-17.
3.6. ngulo Q esquerdo: 15-21-20.
3.3

Vista Posterior

1. Tronco
1.1. Assimetria horizontal da escpula em relao T3: IA(|7X -17X|;|8X -17X|).
2. Membros Inferiores
2.1. ngulo perna/retrop direito: 32-35-37 (ngulo de fora).
2.2. ngulo perna/retrop esquerdo: 33-39-41 (ngulo de fora).
3.4

Vista Lateral Direita

1. Cabea
1.1. Alinhamento horizontal da cabea (C7): 2-8 e horizontal.
1.2. Alinhamento vertical da cabea (acrmio): 5-2 e vertical.
2. Tronco
2.1. Alinhamento vertical do tronco: 5-23 e vertical.
2.2. ngulo do quadril (tronco e membro inferior): 5-23-30.
2.3. Alinhamento vertical do corpo: 5-30 e vertical.
2.4. Alinhamento horizontal da plvis: 21-22 e horizontal.
3. Membros Inferiores
3.1. ngulo do joelho: 23-24-30 (ngulo posterior).
3.2. ngulo do tornozelo: 24-30 e horizontal.

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3.5

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Vista Lateral Esquerda (igual direita)

1. Cabea
1.1. Alinhamento horizontal da cabea (C7): 2-8 e horizontal.
1.2. Alinhamento vertical da cabea (acrmio): 5-2 e vertical.
2. Tronco
2.1. Alinhamento vertical do tronco: 5-23 e vertical.
2.2. ngulo do quadril (tronco e membro inferior): 5-23-30.
2.3. Alinhamento vertical do corpo: 5-30 e vertical.
2.4. Alinhamento horizontal da plvis: 21-22 e horizontal.
3. Membros Inferiores
3.1. ngulo do joelho: 23-24-30 (ngulo posterior).
3.2. ngulo do tornozelo: 24-30 e horizontal.
3.6

Estimativa do centro de gravidade (CG)

Para estimativa da posio do CG do sujeito a partir das imagens utilizamos o modelo antropomtrico
proposto por Zatsiorsky e Seluyanov (veja Zatsiorsky 2002) com as adaptaes propostas por de Leva (1996).
O clculo para estimativa do CG descrito a seguir.
Notao para facilitar o entendimento das equaes abaixo: Pi a posio (X ou Y) da marca i.

3.6.1

Vista frontal:

CGX,Y = (P2+P3)/2*m1*r1 + (P5+P6)/2*m2*r2 + (P14+P15)/2*m2*(1-r2) + (P14+P15)*m3*(1-r3) + (P16+P19)*m3*r3 +


(P16+P19)*m4*(1-r4) + (P22+P25)*m4*r4 + (P22+P25)*m5

3.6.2

Vista lateral:

Calcular a frmula abaixo para as duas vistas (direita e esquerda) e fazer a mdia destes valores para cada
uma das direes (X e Y)
CGX,Y = P2*m1*r1 + P5*m2*r2 + P23*m2*(1-r2) + 2*P23*m3*(1-r3) + 2*P24*m3*r3 + 2*P24*m4*(1-r4) +
2*P30*m4*r4 + 2*P30*m5*(1-r5) + 2*P31*m5*r5
Parmetros antropomtricos:

m1 = 0.0681; r1 = 1

m2 = 0.5245; r2 = 0.4395

m3 = 0.1447; r3 = 0.3830

m4 = 0.0457; r4 = 0.4440

m5 = 0.0133; r5 = 0.4215

1. Assimetria entre a projeo do CG e a base de suporte no plano frontal: IA((X22,frontal +X25,frontal)/2;CGX,frontal)


2. Assimetria entre a projeo do CG e a base de suporte no plano sagital: IA(MDIA((X30, v. lat. direita +X31, v. lat.
direita)/2;(X30, v. lat. esquerda +X31,v. lat. esquerda)/2);CGX,lateral)
Representar com um ponto colorido a projeo do CG (dada pelas coordenadas CGX das vistas frontal e
lateral) na figura abaixo.

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A origem dos eixos da figura abaixo corresponde (X22+X25)/2 na direo ltero-lateral e MDIA(X30 v.
lat. direita;X30v. lat. esquerda) na direo ntero-posterior.

Figura 5. Representao da base de suporte e sistema de coordenadas para apresentao da projeo


do centro de gravidade.

4 Estudos metrolgicos sobre do SAPO


O SAPO, do ponto de vista da metrologia, um instrumento de medio da grandeza fsica posio, e a
partir desta grandeza so calculadas as grandezas derivadas distncia e ngulo. Toda medida est sujeita a erro:
erro instrumental, erro na aplicao do teste, variabilidade do que est sendo medido (Morrow et al. 1995,
INMETRO 2003). Para que um instrumento de medio seja reconhecido pela comunidade de potenciais usurios,
em metrologia diz-se que as medidas obtidas com o instrumento devem possuir validade e fidedignidade. Estas
duas propriedades so comumente atribudas como as mais importantes de uma medio. Infelizmente, h vrias
definies diferentes para estas duas propriedades. Boas definies so: Fidedignidade: grau de repetitividade e
reprodutibilidade do resultado de uma medio (preciso). Validade: grau de exatido (acurcia) do resultado de
uma medio (o quanto o resultado se refere ao que se queria medir ou se pensava estar medindo)1. De uma forma
mais ampla e em situaes onde no h uma relao direta e simples entre a grandeza a ser medida e o instrumento
de medio, validade pode ser caracterizada sob diferentes aspectos: lgica, de contedo, de critrio e de
constructo (Morrow et al. 1995). H na literatura diferentes definies destes aspectos que fogem do escopo deste
relatrio. A avaliao da acurcia (validade) das medidas do SAPO se refere ao aspecto de validade de critrio da
medida.
importante ressaltar que o princpio de medio da posio de um ponto trivial do ponto de vista
cientfico e tecnolgico. Estas medidas so baseadas na digitalizao de pontos em imagem previamente calibrada
espacialmente. As possveis fontes de erro devem-se essencialmente resoluo da imagem, inacurcia da
calibrao e erro na digitalizao. A seguir so descritos resultados dos testes simples de preciso (fidedignidade)
e acurcia (validade) das medidas obtidas com o SAPO em condies tpicas de utilizao do mesmo.
4.1

Acurcia

Para avaliar a acurcia das medies obtidas com o SAPO, foram realizadas medidas de distncia e ngulos
de objetos com essas propriedades previamente conhecidas (isto , objetos cujas distncias e ngulos foram
medidos por outro instrumento reconhecidamente acurado). Para tanto, utilizamos o SAPO para medir o
1

Embora acurcia e preciso sejam termos utilizados como sinnimo na liguagem comum, na verdade so dois termos
distintos em metrologia (INMETRO 2003). Acurcia ou exatido de uma medio expressa o grau de concordncia entre o
resultado de uma medio e um valor verdadeiro do mensurando. Exatido um conceito qualitativo. Preciso de medio
expressa o grau de concordncia entre resultados de medio obtidos sob as mesmas condies (repetitividade). Ambos os
conceitos, embora baseados em medidas quantitativas so na verdade qualitativos, isto , o que preciso ou acurado para
algum pode no ser para outra pessoa.

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10

comprimento de uma rgua com 50,00,1 cm de comprimento nominal e dois ngulos: o ngulo entre os dois
lados de um esquadro que possui um ngulo nominal de 90,00,5 graus e o ngulo de um fio de prumo com a
vertical (o ngulo nominal deveria ser 0 grau). Estas medidas foram realizadas aps os seguintes passos (tpicos
da utilizao comum do SAPO): preparao do ambiente (colocao da cmera fotogrfica digital e definio do
plano da cena a ser fotografada); colocao de um fio de prumo na cena; colocao dos objetos (rgua e esquadro)
na cena; obteno das fotos; passagem das imagens para o computador; utilizao do SAPO para calibrao e
medio com as ferramentas medir ngulos e distncias livremente. As medidas foram efetuadas por dois
avaliadores diferentes que realizaram trs repeties de cada medida. Os valores mdios das medidas para cada
um dos avaliadores so mostrados na Tabela 1.
Tabela 1. Valores nominais, mdia, desvio padro e intervalo de confianas das medidas obtidas com o SAPO
para dois avaliadores diferentes.

Medida

Avaliador

Valor nominal

Mdia e desvio
padro

Intervalo de
confiana

ngulo 1 (o)

90,00,5

89,50,7

88,7 90,3

90,00,5

89,50,3

89,1 89,8

0,30,1

0,2 0,4

0,30,3

-0,1 0,6

50,00,1

49,90,1

49,8 50,0

50,00,1

49,80,2

49,6 50,0

ngulo 2 (o)

Distncia (cm)

Os dois avaliadores apresentaram resultados similares. Os erros relativos das medidas da distncia de 50
cm e ngulo de 90 graus foram inferiores a 1% em relao ao valor nominal. A medida do ngulo de 0 grau
apresentou um erro mximo de 0,3 graus. Estes erros devem-se inacurcia da localizao dos pontos na imagem.
Considerando-se a natureza da medida para que o SAPO tipicamente utilizado, medir distncias e ngulos de
pontos anatmicos sobre os sujeitos, os erros reportados acima so suficientemente pequenos para tal propsito.
4.2

Preciso

Preciso de uma medio pode ainda ser dividida em repetitividade e reprodutibilidade (INMETRO 2003).
Repetitividade expressa o grau de concordncia entre os resultados de medies sucessivas de um mesmo
mensurando efetuadas sob as mesmas condies de medio (por exemplo, o mesmo sujeito sendo avaliado
vrias vezes pelo mesmo avaliador). Enquanto que reprodutibilidade expressa o grau de concordncia entre os
resultados das medies de um mesmo mensurando efetuadas sob condies variadas de medio (por exemplo,
o mesmo sujeito sendo avaliado vrias vezes pelo diferentes avaliadores).
A repetitividade do SAPO foi avaliada num teste onde o mesmo avaliador avaliou dez sujeitos diferentes,
cinco vezes cada um. Dos vrios ngulos obtidos na anlise segundo o protocolo SAPO, escolhemos dois destes
ngulos para o presente teste: o ngulo do alinhamento vertical da cabea e o ngulo de alinhamento horizontal
da plvis na vista lateral direita (veja item O protocolo SAPO de medidas, pgina 6). As imagens continham o
sujeito e as marcas sobre os pontos anatmicos. O avaliador avaliou os dez sujeitos em seqncia e depois repetiu
esse procedimento mais quatro vezes. Para testar a repetitividade entre as avaliaes, utilizamos o teste estatstico
ndice de correlao intra-classe (ICC). O resultado obtido foi ICC igual a 0,98, indicando uma alta repetitividade
entre avaliaes.
Testes de reprodutibilidade ainda esto sendo implementados e os resultados no so mostrados aqui.

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11

5 Tutoriais cientficos sobre avaliao postural e o SAPO


5.1

Postura humana e avaliao

Postura pode ser definida como uma posio ou atitude do corpo, o arranjo relativo das partes do corpo
para uma atividade especfica, ou uma maneira caracterstica de algum sustentar seu corpo (Kisner e Colby,
1987). Porm o termo postura tambm usado para descrever o alinhamento do corpo, bem como a orientao
do corpo no ambiente (Shumway-Cook, 2000).
Em 1954 Brunnstrom j descrevia que a boa postura aquela em que as articulaes que suportam peso
esto em alinhamento e o mnimo de ao muscular necessrio para manter a postura ereta. Gangnet et al.(2003)
descrevem a postura como sendo a composio do posicionamento de todos os segmentos corporais num
determinado momento. Em qualquer exame clnico o estudo das alteraes posturais requer a definio de uma
postura de referncia. Na postura ereta a referncia definida pela relao entre a linha de gravidade e os
segmentos do corpo.
A definio de alinhamento postural proposta por Kendall a referncia utilizada internacionalmente
como padro de postura normal e a fisioterapia considera como alterao da postura qualquer assimetria entre os
segmentos corporais, e a avaliao sistematicamente feita de modo qualitativo. Porm intrigante observar
empiricamente que a simetria no a regra e sim a exceo. O profissional pode ser muito experiente, mas
indiscutvel que este tipo de medida tem menor credibilidade do que uma medida quantitativa (Saxton, 1993).
Kendall (1995) prope o modelo de uma postura idealmente alinhada que em vista lateral, a linha de
prumo dever coincidir com uma posio ligeiramente anterior ao malolo lateral e ao eixo da articulao do
joelho, ligeiramente posterior ao eixo da articulao do quadril, dos corpos das vrtebras lombares, da articulao
do ombro, dos corpos da maioria das vrtebras cervicais, meato auditivo externo e ligeiramente posterior ao pice
da sutura coronal. Na vista posterior a linha de prumo ser eqidistante das faces mediais dos calcanhares, pernas
e coxas, escpulas e coincidir com a linha mediana do tronco e cabea. Na vista anterior e posterior o alinhamento
dos segmentos do corpo ser analisado observando a simetria entre as metades direita e esquerda divididas pelo
plano sagital. Nas vistas laterais a referncia ser o alinhamento dos segmentos corporais da parte anterior e
posterior dividido pelo plano frontal. Modelo semelhante foi proposto por Basmajian e De Luca (1985) apud in
Shumway-Cook e Woollacott, 2000).
O alinhamento postural esttico transfere a fora gravitacional entre as estruturas adaptadas para suportar
peso. O ideal que haja o mnimo de esforo e sobrecarga para os msculos e ligamentos (Kendall, 1995;
Kuchera, 1997).
A nfase na discusso do alinhamento postural justifica-se pelo conceito de que o estresse mecnico tem
repercusses clnicas, gera conseqncias no tecido conjuntivo, nos msculos e nas articulaes. O mau
alinhamento corporal pode alterar a distribuio de carga, a distribuio de presso nas superfcies articulares,
contribuindo assim para a degenerao articular e tenses musculares inadequadas (Harrison, 1996; RieggerKrugh e Keysor, 1996; Freres e Mairlot, 1997).
A avaliao postural o passo inicial para qualquer tratamento fisioteraputico. A partir do alinhamento
dos segmentos corporais cria-se uma hiptese de distribuio de carga e solicitao mecnica para estruturas
como msculos, ligamentos e articulaes. O tratamento edificado tendo como objetivo conduzir o paciente ao
padro mais prximo possvel do padro de referncia considerado como ideal.
A observao emprica denuncia que o padro de referncia postural simtrico proposto por Kendall
(1995) no ocorre na populao. Mesmo pessoas que no referem nenhuma dor no sistema msculo-esqueltico
apresentam alteraes na postura. A falta de um padro que se aproxime da realidade em termos de alinhamento
postural gera problemas, como por exemplo, a dificuldade de poder comparar os dados advindos de uma
avaliao precisa da postura do paciente e da evoluo do tratamento fisioteraputico com um padro de
referncia plausvel.
Gangnet et al. (2003) estudaram a variabilidade da postura ereta em 34 sujeitos saudveis. No estudo foi
utilizada a plataforma de fora combinada com uma tcnica radiogrfica para avaliar a geometria e localizao
tridimensional da coluna e pelve em relao linha da gravidade. O centro da base do sacro pareceu ser o ponto
mais prximo da linha de Gravidade (17 10 mm) e a cabea e o topo da curvatura torcica foram os pontos
que apresentaram maior variabilidade.

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Harrison et al.(1996) propuseram um mtodo de avaliao para a posio da cabea e do ombro no plano
sagital. O mtodo tem como referncia o alinhamento da cabea e pescoo em relao ao malolo lateral e utiliza
como material uma parede, um fio de prumo, uma rgua mtrica com nvel e um gonimetro. O estudo concluiu
que o mtodo de avaliao proposto adequado para a clnica e que h diferena estatisticamente significante
entre o gnero feminino e masculino, sendo que os homens tendem a ter a cabea posicionada mais posteriormente
em relao ao malolo lateral e menor ngulo de inclinao do pescoo. Os autores tambm ressaltam que a
postura ideal talvez no seja a postura normal e que os postulados de Kendall usados como referncia nas escolas
de fisioterapia, necessitam de reviso, h a necessidade de estudos que abordem outros segmentos corporais e
uma casustica maior sem histria relevante de problemas musculoesquelticos, o que poderia auxiliar na
discusso do padro de referncia para postura.
O tamanho da amostra um ponto relevante quando o tema postura. Raine et al. (1997) realizaram um
estudo para avaliar a posio da cabea e ombro em 160 sujeitos assintomticos. A autora ressalta a dificuldade
em quantificar o alinhamento postural da cabea e do ombro e a necessidade de mais trabalhos. Na avaliao do
alinhamento dos ombros foi utilizado o processo coracide como referncia e estabelecido que 180 graus com a
horizontal seria o padro esperado. Na avaliao da inclinao da cabea em vista anterior foi utilizada a medida
de alinhamento entre os dois lbulos da orelha.
A localizao correta de pontos anatmicos um pr-requisito importante para garantir a
reprodutibilidade e confiabilidade da anlise postural. Algumas regies, como a coluna vertebral, por exemplo,
oferecem maior dificuldade ao examinador.
Billis et al. (2003) realizaram um estudo para investigar a reprodutibilidade e confiabilidade na localizao
de nveis espinhais. Os autores observaram pobre reprodutibilidade entre terapeutas em todos os nveis vertebrais
pesquisados e boa confiabilidade intra-terapeutas, sendo que a palpao do processo espinhoso de L5 foi a mais
difcil para os trs grupos.
Fedorak et al. (2003) verificaram a confiabilidade intra e entre avaliadores na avaliao visual da lordose
cervical e lombar. Vinte e oito terapeutas com formao em quiropraxia, fisioterapia, fisiatria, reumatologia e
cirurgies ortopdicos, foram recrutados para avaliar a postura de sujeitos fotografados (com e sem dor lombar).
Cada profissional classificou a lordose lombar e cervical como normal, diminuda e aumentada. Os profissionais
avaliaram fotografias de 36 indivduos, 17 com dor lombar e 19 sem dor, sendo que no foram utilizados
marcadores nos sujeitos fotografados. No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre as
avaliaes dos cinco grupos de profissionais. Os autores concluram que a avaliao visual da lordose cervical e
lombar no foi confivel e sugerem que somente o uso da avaliao visual no recomendado para examinar a
postura do paciente, particularmente na comparao entre profissionais.
Outro estudo que abordou a questo da confiabilidade foi o de Bryan et al.(1990) que avaliou a habilidade
visual de fisioterapeutas na execuo da avaliao postural usando fotografias de indivduos com roupa justa e a
eficcia do uso do fio de prumo. O estudo focou a avaliao da lordose lombar e comparou os achados visuais
com as medidas radiolgicas da curvatura. Os autores fazem referncia ao padro de normalidade proposto por
Kendall. Participaram do estudo 48 fisioterapeutas com tempo mdio de experincia profissional de 14,6 anos.
Dos entrevistados 37 (77%) declararam tratar de pacientes musculoesquelticos e 20 (42%) disseram que
sempre e 22 (46%) disseram que habitualmente realejavam avaliao postural. O mtodo utilizado foi avaliar
fotografias com e sem a utilizao de um plstico com uma linha que representava o fio de prumo. O uso do fio
de prumo no aumentou a acurcia das medidas. Houve forte tendncia em perceber o aumento da lordose lombar
devido proeminncia dos glteos. Os resultados indicaram baixa validade na avaliao subjetiva da lordose
lombar em fotografias de indivduos com roupa justa evidenciando a necessidade de um padro objetivo para
realizar este tipo de anlise.
Muitas variveis esto envolvidas na anlise postural. A determinao da base de suporte, ou seja, o
posicionamento dos ps uma delas. A maior dvida para os fisioterapeutas sobre pedir ou no ao sujeito para
assumir uma posio confortvel ou formatar a base sugerindo a aproximao dos ps.
Saxton (1993) em seu estudo comparou os dados da avaliao do alinhamento sagital referente curvatura
vertebral e pelve em trs grupos com idade entre 15 e 34 anos, mulheres, mulheres grvidas e mulheres com dor
lombar. Aps a primeira, novas avaliaes foram realizadas quatro, oito, doze dias e 16 e 24 meses depois. Os
resultados demonstram que em termos de curvatura espinhal e inclinao plvica, um alinhamento postural
consistente assumido quando o indivduo solicitado a permanecer na postura ereta de forma confortvel. No
grupo que no apresentava dor o alinhamento postural manteve-se por dois anos sem diferena estatisticamente
significante. A inclinao plvica apresentou diferena significativa entre a primeira avaliao e a realizada 16

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meses depois, porm isto no apareceu na comparao da primeira com as outras medidas realizadas quatro, oito,
doze dias e 24 meses depois, o que foi interpretado como variabilidade ocasional. O autor salienta que com base
neste dado pode-se afirmar que alteraes da curvatura da coluna ou do posicionamento da pelve ocorridas durante
o tratamento fisioteraputico podem ser atribudas especificamente ao tratamento que normalmente dura menos
que dois anos.
A avaliao da postura qualitativa realizada essencialmente pela observao, tem apresentado pouca
reprodutibilidade. Assim nas ltimas dcadas, um grande nmero de instrumentos diagnsticos tem sido utilizado
no campo da reabilitao, como por exemplo, o dinammetro isocintico e a posturografia computadorizada. Estes
instrumentos so vistos atualmente, como a forma mais objetiva de avaliar o paciente (Clark et al., 1997).
A necessidade e o desejo de quantificar as variveis relacionadas avaliao postural antigo, e
atualmente o desenvolvimento tecnolgico tem possibilitado o uso de ferramentas relativamente simples e que
oferecem boa resposta. Atualmente a utilizao de fotografias na avaliao postural um procedimento
relativamente comum, mas importante que alguns cuidados sejam tomados. Normalmente observamos
assimetrias pequenas que podem ser mal interpretadas se no houver alguns cuidados na aquisio e interpretao
da foto.

5.1.1

Um breve tutorial sobre a utilizao do SAPO

A seguir apresentado um breve tutorial exemplificando uma utilizao tpica do SAPO para avaliao
postural. Para uma compreenso mais rpida do funcionamento do SAPO, vrias caractersticas sero omitidas.
Para maiores detalhes, aconselhamos instalar o programa a partir do endereo acima. Como o propsito aqui
apenas ilustrar o funcionamento do SAPO, utilizaremos imagens de um boneco criado por ns, mas obviamente
essa demonstrao vlida tambm para fotos de sujeitos.
O primeiro passo para utilizao do SAPO obviamente sua instalao. A instalao simples, o que
feita a partir dos trs passos apresentados em http://demotu.org/sapo/.
Aps a instalao e execuo do programa, a tela inicial dele mostrada na Figura 6.

Figura 6. Tela inicial do programa SAPO.

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A partir da tela inicial possvel selecionar na caixa de dilogos as opes Ver Projetos, Novo Projeto,
Ver Licena e Ver Tutoriais.
Para o caso de primeira vez de utilizao do SAPO, a opo Novo Projeto selecionada e a tela mostrada
na Figura 7 apresentada. Na caixa da esquerda na Figura 7 so digitadas informaes sobre o sujeito em anlise.
Na caixa da direita, seleciona-se as imagens a serem analisadas. A seleo das diferentes imagens com cada vista
(frontal, lateral direita, lateral esquerda e posterior) feita separadamente, uma por vez. Aps a primeira seleo
de imagem, as outras imagens so selecionadas a partir da opo Abrir Imagem no menu Imagem.
Figura 7. Tela do programa SAPO aps a opo Novo Projeto.

Aps as quatro imagens terem sido abertas ( possvel selecionar e analisar de uma a dezenas de imagens
num nico projeto), a tela do SAPO ser similar da Figura 8.

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Figura 8. Tela do programa SAPO com quatro imagens abertas.

Deve-se agora proceder calibrao das imagens. Este procedimento ajustar a direo vertical da imagem
e a transformao de distncias na imagem em pixels para distncias reais do obejto (medidas em metro ou outra
subunidade). Para tanto, pode-se utilizar um fio de prumo pendurado do teto que tambm fotografado com o
sujeito, como ilustrado na imagem da esquerda da Figura 8. Neste fio de prumo so afixadas duas marcas com
distncia conhecida entre elas. A opo de calibrao (que deve ser feita para cada imagem) selecionada a partir
do menu Anlises, Calibrar Vertical e Escala (2D). A tela para calibrao apresentada na Figura 9.

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Figura 9. Tela do programa SAPO para calibrao da imagem.

Aps a calibrao das imagens, as mesmas esto prontas para anlise. Supondo que utilizaremos o protocolo
SAPO para marcao dos pontos (veja item O protocolo SAPO de marcao de pontos, pgina 3), esta opo
iniciada a partir do menu Anlises, Marcao de Pontos Seguindo o Protocolo e a seguinte tela apresentada
(Figura 10). Como discutido no item O protocolo SAPO de marcao de pontos (pgina 3), possvel para o
usurio definir seu prprio protocolo de marcao de pontos ou ainda usar a ferramenta de marcao de pontos
livremente.

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Figura 10. Tela do programa SAPO para marcao de pontos seguindo protocolo.

A imagem da esquerda na Figura 10 se refere ao protocolo SAPO de marcao de pontos e serve como
Wizard na marcao de pontos da imagem da direita. Note o pequeno quadrado com contorno laranja em torno
do trago direito na imagem da esquerda, aps este ponto ser selecionado na imagem da direita, este quadrado ir
mostrar a localizao do prximo ponto, e assim por diante, at o final da marcao.
Aps a marcao dos pontos nas quatro imagens (seguindo os passos descritos no pargrafo anterior), podese proceder anlise dos pontos. Se for realizada a marcao de pontos seguindo o protocolo SAPO, h tambm
o correspondente protocolo SAPO de medidas (veja item O protocolo SAPO de medidas, pgina 6). A anlise
segundo este protocolo pode ser obtida a partir do menu Anlises, Gerar Relatrio de Anlises. A Figura 11
mostra as primeiras trs pginas do relatrio gerado.

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Figura 11. Tela do programa SAPO com as trs primeiras pginas do relatrio.

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A partir da tela do relatrio selecionar dentre os vrios resultados mostrados o que se deseja imprimir.
Embora no tenhamos mostrado todos os detalhes dos passos envolvidos na avaliao postural utilizando
o SAPO, o breve tutorial anterior mostra que a utilizao do SAPO simples e os resultados podem ser obtidos
rapidamente.

6 Preparao para Avaliao da Postura (SAPO)


Descrio: A avaliao postural til no diagnstico do alinhamento dos segmentos corporais de um indivduo e
amplamente utilizada pelos profissionais de sade, podendo ser uma ferramenta para a avaliao e tratamento
clnico e prescrio de atividade fsica. Atravs do registro de fotografias de corpo inteiro do indivduo em
diferentes planos e determinao da posio relativa de referncias anatmicas possvel determinar de forma
quantitativa os possveis desvios posturais atravs de ngulos articulares e distncias.
Objetivo: quantificar os alinhamentos posturais.
Mtodo: uma cmera fotogrfica digital, um computador, trip, software para avaliao da postura (SAPO).
Mais especificamente, para realizar a avaliao com o SAPO so necessrios:
1. Um computador com acesso internet (para instalao do SAPO). O SAPO, por ser um aplicativo JAVA, pode
ser instalado praticamente em qualquer sistema operacional (Microsoft Windows, Unix, Linux, Mac OS, etc.).
2. Para um computador com Windows, os requisitos mnimos so: Processador Pentium III ou equivalente,
espao em disco rgido de 50 Mb (e mais espao para os arquivos de fotos), memria RAM de 256 Mb e algum
modo de transferir as fotografias para o computador (com uma cmera digital esta transferncia feita
facilmente com uma conexo USB).
3. Uma cmera fotogrfica ( mais prtico que esta cmera seja digital e com resoluo mnima de 2 Megapixels);
4. Um trip;
5. Um fio de prumo pendurado no teto (o fio de prumo pode ser comprado em qualquer casa de materiais de
construo). Sobre o fio de prumo devem ser colocadas duas marcas (por exemplo, duas bolas de isopor) a

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uma distncia conhecida (sugerimos 1 metro e estas duas marcas devem poder ser vistas na foto) para realizar
a calibrao da imagem no SAPO;
6. Marcas para colocar sobre os pontos anatmicos no sujeito (pequenas bolas de isopor e fita dupla face so uma
boa soluo);
7. Um espao mnimo com cerca de 4 x 1 m (para posicionamento do sujeito e espao para enquadrar o sujeito
na fotografia).
6.1

Procedimento

Fotografias
Para tirar as fotos dos sujeitos:
1. Pendure o fio de prumo no teto no espao apropriado;
2. Posicione o sujeito de tal modo que o fio de prumo e o sujeito fiquem num mesmo plano perpendicular ao
eixo da cmera;
3. Posicione a cmera a no mnimo 3 metros de distncia do sujeito e a uma altura de cerca da metade da estatura
do sujeito;
4. Enquadre a imagem do sujeito com o fio de prumo (que deve aparecer ao lado do sujeito) na cmera e deixe
na imagem cerca de meio metro acima e abaixo do sujeito;
5. Se voc quiser garantir a mesma base de sustentao nas fotografias nas diferentes vistas (o que necessrio
para o protocolo SAPO), pode ser utilizado um tapete de borracha preto no qual o indivduo posiciona-se
livremente para a primeira tomada de fotografia. O comando verbal dado pode ser "voc vai ficar em p neste
tapete preto numa posio que te seja familiar e confortvel, posicione seus ps do jeito que for mais
confortvel para voc";
6. A seguir, desenhe com um giz o contorno do p direito e do p esquerdo do sujeito no tapete;
7. Aps a tomada da foto em determinada vista, rode o tapete em 90 graus e oriente o sujeito a posicionar-se em
cima do tapete com os ps em cima do desenho feito com giz;
8. Tire a outra foto;
9. Repita esses procedimentos quantas vezes forem necessrias;
10. Transfira as fotos para o computador e voc est pronto para comear a avaliao.
6.2

Tutorial para localizao dos pontos anatmicos

A exata localizao dos pontos anatmicos determinante para uma boa avaliao postural e tambm
para que as medidas obtidas com o SAPO sejam mais confiveis. O software realiza anlises a partir das
coordenadas dos pontos marcados pelo usurio, de modo que a marcao inadequada dos pontos anatmicos gera
informaes incorretas e conseqentemente um relatrio inconsistente.
Alm de uma breve descrio, para alguns pontos, so apresentadas fotos com a localizao anatmica
no modelo sseo e humano. O objetivo deste tutorial auxiliar o usurio na localizao dos pontos onde sero
colocados os marcadores, e assim minimizar o erro das medidas. Sugere-se ao usurio a consulta a um atlas de
anatomia ou livros de anatomia palpatria (uma lista de textos dada no fim deste tutorial).

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Figura 12. Trago: situado no pavilho da orelha externa, identificado prximo insero deste em
relao face.

Figura 13. Glabela: ponto entre as duas sobrancelhas

Figura 14. Mento: Localizar o ponto mdio na regio do mento sobre a mandbula posicionando o
mento do sujeito entre o polegar e o terceiro dedo da mo do examinador, e com o dedo indicador
encontrar o ponto mdio na regio.

Figura 15. Manbrio do esterno: situa-se na regio superior do esterno. Sugere-se a colocao do
marcador na margem superior do manbrio, abaixo da incisura jugular, mais especificamente no ponto
mdio entre as duas articulaes esternoclaviculares.

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Figura 16. Acrmio: o acrmio de fcil localizao na escpula, porm uma estrutura ssea extensa, sendo
necessrio determinar em que regio do acrmio deve-se colocar o marcador. Sugere-se a colocao do
marcador na margem lateral do acrmio.
O examinador pode percorrer a clavcula a partir do esterno em direo ao ombro. A primeira salincia ssea
importante a ser palpada a extremidade acromial da articulao acrmioclavicular, em seguida um pouco mais
abaixo a prxima estrutura ssea facilmente palpvel a margem lateral do acrmio.
importante no confundir com o tubrculo maior do mero, e um teste simples a ser realizado, manter o
dedo do examinador no ponto sseo e pedir para que o examinado realize rotao lateral do brao com o
antebrao em flexo. Se o examinador sentir que a estrutura ssea move-se durante o movimento do brao,
localizou o tubrculo maior do mero e no a margem lateral do acrmio.

Figura 17. ngulo inferior da escpula: o ponto de transio entre a margem medial e lateral da
escpula. Normalmente tem aspecto arredondado um pouco saliente.

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Figura 18. Ponto de transio entre a margem medial e a espinha da escpula: para localizar este
ponto sugere-se identificar com uma das mos a espinha da escpula e com a outra a margem medial
da escpula. Percorrer as duas estruturas at o ponto de encontro entre elas.
Na regio de insero das fibras descendentes do msculo trapzio e prximo ao ombro o
examinador encontrar uma crista ssea que a espinha da escpula, percorrendo-a at o final, em
direo coluna vertebral, deve-se colocar o marcador no ponto de transio da espinha com a margem
medial da escpula.
A localizao da margem medial pode ser facilitada pedindo ao sujeito que mobilize ativamente
a regio escapular, isto ajudar a diminuir a tenso muscular na regio evidenciando a margem medial.

Figura 19. Epicndilo lateral: localiza-se na face lateral da epfise distal do mero, lateralmente ao
olcrano. uma estrutura de fcil identificao, principalmente quando feita a flexo do antebrao.
Pode-se pedir para que o sujeito realize o movimento de flexo do antebrao, localize o epicndilo
lateral, mantendo o dedo do avaliador no local e quando o indivduo voltar para extenso do antebrao,
colocar o marcador na protuberncia ssea mais evidente palpao.

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Figura 20. Processo estilide do rdio: protuberncia ssea localizada na extremidade distal do rdio.

Figura 21. Ponto mdio entre o processo estilide do rdio e a cabea da ulna: o processo estilide
do rdio e a cabea da ulna so estruturas sseas salientes, respectivamente na regio lateral e medial
do punho. Sugere-se ao examinador apoiar seu polegar na cabea da ulna e o terceiro dedo no processo
estilide do rdio, de modo que com o dedo indicador seja fcil localizar um ponto mdio entre as duas
estruturas citadas anteriormente. Este ponto deve estar alinhado com o terceiro dedo da mo do sujeito.

Figura 22. Trocnter maior do fmur: palpvel na regio supero-lateral da coxa. Para localiz-lo
posicione o polegar horizontalmente, alinhado com a linha inguinal. O avaliador deve apoiar a mo na
regio lateral da coxa do sujeito, o terceiro dedo da mo deve automaticamente posicionar-se prximo
ao trocnter maior do fmur. Em caso de dvida pea para o sujeito apoiar a mo no examinador, retirar
levemente o p do solo e realizar rotao lateral e medial da coxa, se o examinador estiver com seu
dedo no trocnter sentir a estrutura ssea movendo-se durante os movimentos de rotao da coxa.

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Figura 23. Espinha ilaca ntero-superior: uma estrutura ssea de fcil palpao localizada
anteriormente, na extremidade anterior da crista ilaca. A identificao do ponto pode ser obtida de
duas formas:
a)
o examinador posiciona-se anteriormente ao avaliado e apia a regio entre o polegar e o
indicador de suas mos nas cristas ilacas do sujeito, a ponta dos polegares direcionadas inferiormente
devem localizar um ponto sseo saliente de cada lado. So as espinhas ilacas ntero-superiores.
b)
o examinador posiciona-se posteriormente ao examinado, apia a regio entre o polegar e o
indicador de suas mos nas cristas ilacas e com o terceiro dedo das duas mos deve localizar
anteriormente duas estruturas sseas proeminentes que so as espinhas ilacas ntero-superiores direita
e esquerda.

Figura 24. Espinha ilaca pstero-superior: o ponto sseo onde termina posteriormente a crista
ilaca. Apesar de ser uma estrutura subcutnea, sua identificao facilitada por apresentar
normalmente uma depresso cutnea na superfcie. Isto ocorre em funo da pele e fscias subjacentes
estarem ligadas a esta estrutura ssea.

Figura 25. Linha articular do joelho: para a colocao do marcador sugere-se primeiro a localizao
da cabea da fbula na regio lateral do joelho e aproximadamente 5 centmetros superiormente ao
ponto mais saliente desta estrutura ssea est a linha articular do joelho. Sugere-se a colocao do
marcador na linha articular, num ponto alinhado com a cabea da fbula.

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Figura 26. Tuberosidade da tbia: uma proeminncia ssea facilmente palpvel que fica
aproximadamente 5 centmetros distal ao pice da patela. Esta estrutura separa os cndilos medial e
lateral da tbia.

Figura 27. Patela: primeiramente identificar a base e o pice da patela, bem como as margens lateral
e medial, delimitando assim o osso. A seguir localizar um ponto no centro da patela.

Figura 28. Malolo medial: uma estrutura ssea proeminente da tbia localizada na regio medial do
tornozelo

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Figura 29. Malolo lateral: uma estrutura ssea proeminente da fbula localizada na regio lateral
do tornozelo. O malolo lateral prolonga-se mais distalmente (1-2 cm) e mais posteriormente do que a
extremidade do malolo medial.

Figura 30. Ponto entre a cabea do 1 e 2 metatarsal: colocar o marcador no ponto entre a cabea
do 1 e 2 metatarsal.

Figura 31. Calcneo: palpar a regio posterior, medial e lateral do calcneo e posicionar o marcador
na regio posterior do osso, alinhado com o tendo calcneo

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Figura 32. Ponto mdio da perna na altura dos dois malolos: localizar os malolos medial e lateral
e colocar o marcador na regio posterior da perna no ponto mdio entre as duas estruturas sseas.

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Figura 33. Processos espinhosos de C7, T1, T2, T3, T5, T6, T7, T9, T11, T12, L1, L3, L4, L5 e S1:
A localizao correta dos processos espinhosos no muito fcil e requer ateno e prtica. Junqueira
(2004) descreve a importncia clnica da palpao dos processos espinhosos torcicos, mas salienta que
o fato de estarem situados profundamente musculatura paravertebral dificulta seu reconhecimento.
Tipicamente os processos espinhosos torcicos so longos e inclinam-se inferiormente sobrepondo a
vrtebra abaixo. A partir de T4 ou T5 e at T7 ou T8 a inclinao dos processos espinhosos bem
pronunciada, sendo possvel palpar no mesmo alinhamento horizontal, um pouco lateralmente a
margem inferior ou o processo transverso da vrtebra subjacente.
O caminho mais fcil para palpao dos processos espinhosos, e sugerido por este tutorial, localizar
primeiramente C7 de maneira precisa, e a partir dela as outras vrtebras, lembrando que a partir de T4
o aumento do tamanho das vrtebras progressivo em funo da necessidade de suportar o peso. Pode
ocorrer variao no nmero de vrtebras torcicas, lombares ou sacrais sem que isso implique em
sintomas ou doenas. Estas variaes ocorrem em cerca de 5% das pessoas sem anomalias.
Verificar o alinhamento das vrtebras com outras estruturas anatmicas til para averiguar a
assertividade do mtodo, mas vale ressaltar que so somente indicaes de alinhamento anatmico e
no regras absolutas. Com o intuito de auxiliar o usurio seguem abaixo alguns comentrios e
referenciais topogrficos sobre alguns dos processos espinhosos
Processo espinhoso de C7: normalmente de rpida localizao porque bem proeminente. Em
algumas pessoas basta observar e palpar a regio para encontr-lo. Uma maneira de facilitar sua
identificao pedir para o sujeito fazer o movimento de flexo da cabea; isto evidenciar o processo
espinhoso de C7 e o examinador dever posicionar o dedo no local e acompanhar o movimento de
retorno para marcar o ponto no indivduo com a cabea na posio neutra.
Deve-se tomar cuidado para no confundir C7 com T1, o que pode ser evitado realizando o
movimento passivo de extenso da cabea a partir da posio neutra; durante este movimento C7 tende
a mover-se mais anteriormente do que T1, o que pode ser verificado mantendo o dedo apoiado no ponto
que foi identificado pelo examinador como C7. Outra possibilidade sentir a mobilizao dos processos
espinhosos durante o movimento de extenso combinado com a rotao da cabea; espera-se sentir
maior mobilidade em C7.
Processo espinhoso de T1: alinha-se com o ngulo superior da escpula.
Processo espinhoso de T3: alinha-se com a extremidade medial da escpula. O ponto de transio
entre a espinha da escpula e a margem medial da escpula, pode ser considerado como o ponto mais
medial da escpula.
Processo espinhoso de T7: alinha-se com os ngulos inferiores das escpulas.
Processo espinhoso de L4: alinha-se com uma linha horizontal traada a partir dos pices das cristas
ilacas direita e esquerda (plano supracristal). Se o examinador colocar os dedos indicadores nas cristas
ilacas direita e esquerda posicionar os polegares no espao interespinhoso de L4/L5.
Processo espinhoso S1: no h referncia especfica sobre ele, mas sabe-se que S2 est alinhada com
uma linha que une as depresses cutneas que caracterizam as espinhas ilacas postero-superiores.

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6.3

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